CX-06-19-V2 Embolectomia Ok

GUIA DE PRACTICA CLINICA
HOSPITAL
PROCESO AL QUE PERTENECE: HOSPITALARIO
NOMBRE: EMBOLECTOMIA
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
CÓDIGO DEL DOCUMENTO: CX-06-19-V2 CG-05-27-V2
1. APROBACIÓN
JERARQUÍA NOMBRE CARGO FECHA FIRMA
YORYANY BUSTAMANTE ESPECIALISTA EN CIRUGÍA

ELABORO 15-12-2014
SERPA VASCULAR Y ANGIOLOGÍA
VALIDO CONSENSO DE MÉDICOS CIRUJANOS 22-12-2014
APROBO JAMES JUNIOR EASTMOND SUBGERENTE CIENTIFICO 29-12-2014
2. OBJETIVO DE LA GUÍA
1. Identificar los pacientes con isquemia aguda de la extremidad.
2. Conocer las indicaciones y beneficios de la Embolectomía.
3. Estandarizar las indicaciones para su utilización.
3. METODOLOGÍA
Búsqueda En Pubmed, en Cochrane, en plataformas de investigación y en textos reconocidos de formación de cirujanos vasculares.
4. DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La isquemia aguda de las extremidades se produce cuando la extremidad queda privada del flujo sanguíneo suficiente; cuando ocurre en forma aguda sospechamos
de una embolia o una trombosis in situ. En más del 90 % de los casos las embolias proceden del corazón y suelen alojarse en las bifurcaciones arteriales, pero a raíz
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revisión: elaboración.
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4. DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

del descenso de la cardiopatía reumática, ha disminuido la proporción de las enfermedades embolicas en favor de las tromboticas. Actualmente las embolias son
causadas por fibrilación auricular e infarto agudo de miocardio por desprendimiento de trombos de la pared auricular o ventricular.
Las embolias se caracterizan por:
1. comienzo agudo de tal forma que el paciente puede señalar el momento en que se produjo el evento
2. Antecedentes de embolismo
3. Foco embolígeno conocido como arritmia cardiaca
4. Ausencia de antecedentes de claudicación intermitente
5. Pulsos y estudios doppler previos normales en la extremidad afectada.
A diferencia de las embolias las trombosis arteriales son menos dramáticas y los síntomas dependen de la magnitud del flujo colateral alrededor del sitio de la oclusión.
El grado de isquemia está directamente relacionado con la localización de la lesión y el flujo colateral. Independiente de la etiología el resultado final es la acumulación
de residuos tóxicos en el lecho isquémico como radicales libres, salida de proteínas y líquidos desde el lecho capilar y la formación de edema, este lleva a que la
presión extravascular supere la presión endovenosa y se perpetúe el ciclo llevando a un síndrome compartimental.
5. DIAGNOSTICO
El diagnostico de isquemia aguda es clínico.
Los pacientes refieren entumecimiento y dolor en la extremidad que evoluciona a perdida motora y rigidez muscular.
El paciente se presenta con parestesias, palidez, dolor, ausencia de pulsos, parálisis y poiquilotermia. El dolor puede ser constante o provocado por movimientos
pasivos.
La anamnesis incluye: duración, localización, intensidad, forma de comienzo del dolor y modificaciones en el tiempo.
En los antecedentes se debe investigar: episodios de claudicación intermitente, derivaciones o intervenciones vasculares en las piernas, arritmias cardiacas,
aneurismas aórticos, así mismo como factores de riesgo de ateroesclerosis como tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidemia, antecedentes familiares
cardiacos y vasculares.
La Society for Vascular Surgery / International Society for Cardiovascular Surgery publicó los criterios de Rutherford

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5. DIAGNOSTICO
Clase 1 Extremidad es viable y permanece así sin intervención terapéutica alguna
Clase 2 La extremidad está amenazada y requiere revascularización para su salvación
2 A Cuando la amenaza no es inmediata
2 B Cuando está gravemente amenazada y requiere intervención urgente
Clase 3 Isquemia irreversible , ha desarrollado infarto y no es posible salvarla
El dúplex arterial nos permite definir la extensión anatómica, documentar el flujo en las arterias de menor calibre.
El índice tobillo – Brazo se caracteriza por presentar un descenso súbito y dramático
La arteriografía es la prueba de referencia pero por ser invasiva su uso debe limitarse a los pacientes en los que se plantea una intervención quirúrgica.
6. TRATAMIENTO
A diferencia de la enfermedad arterial oclusiva crónica por la ausencia de circulación colateral las manifestaciones clínicas son más graves.
Si la isquemia no supone amenaza para la extremidad es decir clasificación 1 o 2 A de Rutherford la anticoagulación plena con un bolo de 5000 U de Heparina no
Fraccionada seguida de infusión a 1000U hora está indicada, con el objetivo de mantener el PTT en limites terapéuticos. Esto permite reducir el riesgo de propagación
del trombo y en el caso de una oclusión embolica prevenir la repetición de la embolia.
En Los pacientes con clase 2 B se necesita una intervención para evitar la progresión de la enfermedad, la evolución hacia una isquemia irreversible y la perdida de la
misma. La arteriografía precoz debe realizarse en todos los pacientes excepto en aquellos que por la gravedad de la situación se decide llevarlos de inmediato a
embolectomía en cuyo caso se realizará intraoperatoria de finalización para descartar la presencia de material trombotico retenido. Una vez hecha la arteriografía el
cirujano debe decidir si realizar terapia trombolítica con catéter localizado en el sitio de la lesión, con activadores de plasminogeno (RTPa, Urokinasa, estreptoquinasa),
realizar trombectomia mecánica o tromboembolectomia con catéter de fogarty.
A diferencia de la trombosis en la embolia arterial el tratamiento ideal es la embolectomía quirúrgica con catéter de fogarty.
En las extremidades inferiores los émbolos alojados en la bifurcación iliaca se pueden tratar con una incisión inguinal y arteriotomia femoral transversa. La técnica
más frecuente para embolectomía consiste en la introducción de un catéter fogarty en sentido proximal y distal para lo cual es fundamental tener en cuenta el tamaño

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6. TRATAMIENTO
adecuado, el catéter que mejor se adapta laos iliacos es el numero 5 mientras que el número 4 es adecuado para los vasos femorales; en la trombo embolectomía
poplítea y de la arteria femoral profunda se usan numero 3 o 4 y en los vasos tibiales número 2 o 3. Se realizan varias pasadas hasta que dejen de extraerse
fragmentos de trombo. Es importante que el mismo cirujano infle y desinfle el catéter para tener control de la magnitud de la tracción, la presión ejercida y así evitar
una lesión vascular iatrogénica. Siempre hay que examinar el trombo extraído: un trombo afilado y liso indica que la extracción ha sido adecuada pero un trombo
fragmentado significa que queda trombo retenido. Tras una embolectomía satisfactoria debe inyectarse solución heparinizada (1000 u en 100 cc SSN ) antes de cerrar
la arteriotomia
En el caso de los vasos poplíteos el abordaje sigue siendo motivo de discusión muchos autores prefieren el abordaje inguinal sin embargo la extracción adecuada de
material trombo embolico de los vasos tibiales puede ser problemática .El abordaje más eficiente es la exposición directa de la arteria poplítea distal y cada una de sus
ramas tibiales
En caso de tromboembolia tibial distal el abordaje poplíteo es una buena opción pero no es raro que queden trombos en la circulación tibial sobre todo si la
intervención fue retrasada En estos vasos puede requerirse incisiones en el tobillo arteriotomía transversa e introducción de catéter fogarty número 2. No obstante, la
arteriotomia de pequeños vasos predispone a la trombosis y a la reoclusion postoperatoria por eso debe considerarse el tratamiento con trombolíticos.
7. RECOMENDACIONES DIETETICAS, TERAPEUTICA, LABORATORIO CLÍNICO E IMÁGENES DIAGNOSTICAS
Dieta baja en grasas y carbohidratos. Estimular el consumo de frutas, vegetales y carnes blancas.
8. EDUCACIÓN
Suspender tabaquismo. Control médico de comorbilidades como hipertensión arterial, arritmias, enfermedad coronaria, diabetes mellitus, síndromes de
hipercoagulabilidad, síndrome anti-fosfolípidos. Dieta. Ejercicio regular.
Es importante que el paciente conozca los síntomas dado que el tratamiento precoz es incuestionable y el retraso del mismo cambia en forma importante el
pronóstico. El porcentaje de salvamento de la extremidad en las primeras doce horas es del 93 % pero pasado este tiempo llega al 70 % y la tasa de mortalidad se
eleva en un 31 %

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9. CUIDADO Y ALERTAS EN CASA

Parálisis, parestesias, paresias, palidez, dolor, poiquilotermia en forma aguda ir a urgencias de inmediato, Cambios de coloración en piel, rigidez parálisis motora son
signos de mal pronóstico y posible pérdida de la extremidad.
Vigilar infección postoperatoria y la presencia de claudicación.
10. FLUJOGRAMA
Criterios de Rutherford.
CATEGORIA Descripción RETORNO PARALISIS PERDIDA DOPPLER DOPPLER

CAPILAR MUSCULAR SENSORIAL ARTERIAL VENOSO
I Viable No amenaza inmediata Intacto Ninguna Ninguna Audible Audible
II A Amenazada Salvable con tratamiento Lento Ninguna Parcial Inaudible Audible
IIB Amenazada Requiere tratamiento Lento- Ausente Parcial Parcial Inaudible Audible
inmediato
III Irreversible Frecuentemente se Ausente Completa Completa Inaudible Inaudible
requiere amputación
primaria

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11. BIBLIOGRAFIA
1) Rutherford R. Flannigan D, Gupta S Suggested standards for reports dealing for reporting. Semin Vasc Surg 5 : 4 1992
2) Hospital El Tunal. Manual de Cirugía. 2003
3) Cronenwett, Gloviczky, Johnston, Krupski,Ouriel Rutherford Cirugia Vascular Sexta edicion Elsevier 2006.


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1. Identificar los pacientes con isquemia aguda de la extremidad.

2. Conocer las indicaciones y beneficios de la Embolectomía.

3. Estandarizar las indicaciones para su utilización.

4. DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

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4. DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Las embolias se caracterizan por:

3. Foco embolígeno conocido como arritmia cardiaca

4. Ausencia de antecedentes de claudicación intermitente

5. Pulsos y estudios doppler previos normales en la extremidad afectada.

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Clase 2 La extremidad está amenazada y requiere revascularización para su salvación

2 A Cuando la amenaza no es inmediata

2 B Cuando está gravemente amenazada y requiere intervención urgente

Clase 3 Isquemia irreversible , ha desarrollado infarto y no es posible salvarla

El índice tobillo – Brazo se caracteriza por presentar un descenso súbito y dramático

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7. RECOMENDACIONES DIETETICAS, TERAPEUTICA, LABORATORIO CLÍNICO E IMÁGENES DIAGNOSTICAS

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9. CUIDADO Y ALERTAS EN CASA

Vigilar infección postoperatoria y la presencia de claudicación.

CATEGORIA Descripción RETORNO PARALISIS PERDIDA DOPPLER DOPPLER

II A Amenazada Salvable con tratamiento Lento Ninguna Parcial Inaudible Audible

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2) Hospital El Tunal. Manual de Cirugía. 2003

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