− Antecedentes de hipoglucemia.

Hipoglucemia − Pobre nutrición.

La hipoglucemia constituye la urgencia endocrina
más frecuente,
debido al gran número de pacientes diabéticos
sometidos
a terapéutica hipoglucemiante, pero a pesar de
que los no diabéticos
que sufren esta situación contribuyen en forma
escasa a
incrementar su prevalencia, su importancia es
notoria. En esta
condición lo más importante es privar al sistema
nervioso de su
principal sustrato energético: la glucosa.
Concepto
La hipoglucemia no es una enfermedad, sino una
manifestación
de un trastorno de la homeostasis de la glucosa
por causas
diversas. Para su diagnóstico clínico se necesita
cumplir con la
triada de Whipple:
1. La disminución en la sangre de la glucosa
verdadera por
debajo de 2,2 mmol/L (40 mg/dL) en menores de
60 años
y de 2,8 mmol/L (50 mg/dL) en mayores de esa
edad.
2. La presencia de síntomas y signos compatibles
con este
diagnóstico.
3. El alivio de síntomas y signos con la
normalización del nivel
de la glucosa en sangre.
Etiología
Las causas de hipoglucemia son:
En individuos enfermos o medicados:
− Drogas:
Insulina o secretagogo de insulina.
Alcohol, propanolol, salicilatos.
Otras.
− Enfermedades críticas:
Hepática, renal, o insuficiencia cardiaca.
Sepsis (incluyendo malaria) y shock endotóxico.
Inanición.
− Déficit hormonal (baja producción de glucosa):
Hipopituitarismo.
Cortisol.
Glucagón y epinefrina (en diabetes mellitus
insulinodeficientes).
− Tumor de células no-islotes.
En individuos de aspecto normal:
− Hiperinsulinismo endógeno (mayor consumo de
glucosa):
Insulinoma.
Trastornos de células funcionales
(nesidioblastosis).
Hipoglucemia pancreatogénica por no-
insulinoma.
Hipoglucemia después de bypass gástrico.
Hipoglucemia por insulina
autoinmune.Anticuerpo a la insulina.
Anticuerpo al receptor de insulina.
Secretagogo de insulina.
Otros.
− Hipoglucemia accidental, subrepticia o maliciosa.
En los ancianos se presentan las siguientes causas
de hipoglucemia:
− Edad avanzada.
− Enfermedades múltiples.
− Polifarmacia (más de cinco medicamentos).
− Insuficiencia hepática o renal.
− Ingreso hospitalario reciente.
− Uso de sulfonilurea o insulina.
− Enfermedad aguda.
− Hipoglucemia inadvertida.
− Respuesta contrarreguladora deficiente.
Los siguientes fármacos pueden provocar
hipoglucemia (no
antihiperglucémicas ni el alcohol).
Calidad de evidencia moderada:
− Cibenzolina.
− Gatifloxacina.
− Pentamidina.
− Quinina.
− Indometacina.
− Glucagón (durante endoscopia).
Calidad de evidencia baja:
− Sulfonamida de cloroquino-oxalina.
− Artesunate/artemisin/artemeter.
− Litio.
− Propoxifeno/dextropropoxifeno.
Calidad de evidencia muy baja (fármacos con 25 causas
identificadas de hipoglucemia):
− Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina.
− Antagonistas del receptor de angiotensina.
− Antagonistas del receptor adrenérgico.
− Levofloxacina.
− Mifepristona.
− Disopiramida.
− Trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol).
− Heparina.
− 6-Mercaptopurina. Los fármacos
hipoglucemiantes pueden ser causa de
hipoglucemia
clínica, por lo que a continuación se muestran
algunas
en el cuadro 167.1 que exhiben el por ciento de
riesgo de hipoglucemia.
Cuadro 167.1. Riesgo de hipoglucemia de las drogas
hipoglucemiantes
Drogas hipoglucemiantes % de
hipoglucemias
Sulfonilurea 1-2
Metformina 1-2
Inhibidor de la glucosidasa 0,5-0,8
Tiazolidinediona 0,5-1,4
Glinida 0,6-1,9
Inhibidor de la peptidil-peptidasa 4 0,5-1,5
Insulina 1,5-3,5
La hipoglucemia severa alcanza una frecuencia de
0,4 episodios
por paciente por 100 años en aquellos con diabetes
mellitas
tipo 2 y 1,5 episodios por paciente por 100 años en
los tratados
con insulina. En diabéticos en general fue de 1,4
%, 1,23 %
en mayores de 65 años y 24 % en el grupo de 70-
74 años. En
general, las hipoglucemias más frecuentes que se
presentan en
individuos no diabéticos son casi siempre
producidas por un exceso
de insulina (hipoglucemia espontánea por
hiperinsulinismo
funcional), en pacientes habitualmente inestables,
dinámicos,
tensos y ansiosos; a los que se les asocian
manifestaciones de
hiperactividad del sistema nervioso autónomo,
como hiperacidez
e hipermotilidad intestinal. Los síntomas aparecen
de dos a cuatro
horas luego de la ingestión de alimentos.
Los tumores de las células β del páncreas
(insulinomas)
producen la hipoglucemia por secreción exagerada de glucosa plasmática constituye un aspecto
de insulina. esencial de
Son benignos o malignos y la hipoglucemia se la homeostasis, que es el resultado de dos
produce antes procesos fisiológicos:
del desayuno o de dos a cuatro horas después de −Los que adicionan glucosa a la sangre como la
una comida. absorción de
Los errores del metabolismo llevan a la carbohidratos, la gluconeogénesis y la movilización
hipoglucemia por de la
déficit absoluto o relativo en la producción de glucosa a partir del glucógeno (glucogenólisis).
glucosa y son −Los que sustraen glucosa de la sangre porque la
más frecuentes en niños, mientras que la utilizan,
hipoglucemia por el como el músculo, el tejido adiposo, el hígado, el
alcoholismo, casi siempre se asocia al ayuno que cerebro
acompaña al y otros órganos; modificada de acuerdo con las
consumo de bebidas. necesidades
Fisiopatología hísticas, el grado de actividad física y del control
Después de la ingestión de alimentos se hormonal.
diferencian dos La hipoglucemia espontánea es la consecuencia de
periodos, el posprandial y el postabsortivo (6 h alteraciones
después de la del sistema regulador del nivel sanguíneo de
alimentación). El periodo posprandial se glucosa, que
caracteriza por un aumento dan como resultado un exceso de sustracción de
en la sangre de la glucosa y de hormonas glucosa a la
intestinales que sangre, mayor que el aporte de esta.
provoca la secreción de insulina, la que suprime la Al producirse la hipoglucemia se ocasiona también
glucogenólisis una descarga
y la neoglucogénesis e incrementa la utilización de adrenérgica (epinefrina y norepinefrina), que
la glucosa posteriormente
por el hígado y los tejidos periféricos. Durante este es seguida por una descarga hormonal
periodo el contrainsular que
hígado fabrica una reserva de glucosa que deposita trata de normalizar los niveles de glucosa en la
en forma sangre (glucagón,
de glucógeno. cortisol, hormona del crecimiento). De todas
En el periodo postabsortivo los niveles de glucosa formas, los umbrales
disminuyen de regulación de estas hormonas reguladoras son
en el organismo y aparecen cambios hormonales superiores al
adaptativos, como umbral para la sintomatología, por lo que
son las secreciones de glucagón, cortisol, comienzan a liberarse
catecolaminas y hormona con niveles de 3,3-2,8 mmol/L, mientras que los
del crecimiento. En estado de reposo, la glucosa se síntomas
metaboliza a aparecen con niveles de glucosa en sangre de 3-
razón de 2 mg/kg/min y su consumo viene 2,8 mmol/L. En
determinado por los los pacientes diabéticos estos niveles pueden estar
tejidos insulinodependientes (músculo, grasa, etc.) alterados e
como por los no inclusive presentarse una disfunción cognoscitiva,
insulinodependientes (tejido nervioso, hematíes y sin percibir
médula renal). las manifestaciones de hipoglucemia (hipoglucemia
Esta glucosa procede fundamentalmente de la inadvertida).
glucogenólisis y la Regulación normal de la glucosa
neoglucogénesis hepática, aunque el tejido La glucosa es el combustible metabólico obligado
muscular también provee del cerebro
de sustrato para la nueva producción de glucosa. en condiciones fisiológicas. Como el cerebro no
El 50 % de la glucosa producida es consumida por puede sintetizarla,
el cerebro, requiere de una fuente continua de glucosa desde
y su transporte a través de la barrera la circulación,
hematoencefálica es y de hecho, requiere del mantenimiento de glucosa
facilitado por proteínas transportadoras, además plasmática
de la difusión en la concentración necesaria para que el
simple por el gradiente de concentración. Ya en el transporte de la
interior de la glucosa al cerebro sea una función directa de la
célula nerviosa, el metabolismo de ella y el concentración
consumo del oxígeno plasmática de glucosa. En caso de hipoglucemia
están estrechamente ligados. esto se resuelve
Si se realiza un ayuno de más de 24-72 h, la por respuestas jerárquicamente organizadas:
concentración disminución de la
de insulina y de glucosa en la sangre disminuyen, concentración de insulina cuando la glucosa
lo que limita disminuye de su
el consumo de esta última por los tejidos nivel fisiológico (4,5 mmol/L); un aumento de la
insulinodependientes; concentración
mientras que el tejido nervioso lo limita a 1 de glucagón o en su ausencia, un aumento de la
mL/kg/min y obtiene secreción de
el resto de sus necesidades energéticas del epinefrina. El cortisol y la hormona de crecimiento
metabolismo de los aumentan si
ácidos grasos y de los cuerpos cetónicos. la hipoglucemia es prolongada.
Se puede resumir que el mantenimiento de un La reducción resultante de la captación periférica
nivel constante de glucosa
y el incremento de la glucosa producida por el
hígado, terminan
la declinación de la glucosa y previene casi
totalmente que la
hipoglucemia se haga presente.
La caída de la insulina intraislotes parece que tiene
un efecto
significativo en la respuesta del glucagón a la
hipoglucemia,
al aliviar su efecto supresivo en las células-α
pancreáticas y
permitir la liberación del glucagón. La liberación
del glucagón
y la adrenalina se acelera cuando la glucosa cae
por debajo
de 3,8 mmol/L. Ambas promueven la producción
hepática de
glucosa por estimulación de la glucogenólisis y la
gluconeogénesis.
Además, la adrenalina inhibe la toma periférica de
la
glucosa, con lo que contribuye a la movilización de
precursores
gluconeogénicos. Aun así, la adrenalina no es
normalmente
crítica si la respuesta al glucagón está intacta. El
cortisol y
la hormona de crecimiento se liberan en respuesta
a la hipoglucemia
prolongada, pero tienen una baja significación en
la
contrarregulación aguda de la glucosa. Los valores
plasmáticossíntomas de aviso autonómico
mediados por el sistema nervioso
central (SNC) como hambre, sudoración y
palpitaciones que
resultan fundamentales para hacer consciente la
advertencia
a la hipoglucemia. Estos síntomas provocan el
comer y pueden
considerarse como un recurso antes que la
neuroglucopenia se
desarrolle y decline la función cognoscitiva, pues
ambos reflejan
la deprivación de glucosa del SNC. La insulina se
suprime casi
totalmente con niveles por debajo de 3 U/mL (18
pmol/L), si el
péptido C está debajo de 0,6 ng/mL (0,2 nmol/L),
y los niveles
de proinsulina están debajo de 5,0 pmol/L.
Los niveles de glucosa a los que ocurren estas
repuestas
regulatorias se conocen como umbrales
glucémicos, son reproducibles
en individuos sanos y pueden alterarse a niveles
superiores
por la hiperglucemia crónica o inferiores por
hipoglucemia repetida.
La magnitud de la respuesta regulatoria tiende a
disminuir
con la edad y es más prominente en hombres que
en mujeres
premenopáusicas.
Anatomía patológica
En el cerebro se encuentran lesiones de necrosis
isquémica,
sobre todo a nivel del centro vasomotor. Existe
tendencia a la
producción de alteraciones importantes de la
corteza cerebral,
los ganglios basales y del hipocampo.
Particularmente en las
crisis agudas aparecen petequias diseminadas,
congestión y
edema de las células nerviosas, que
experimentarán después
una serie de transformaciones degenerativas con
desaparición
posterior, incluso, de cierto número de neuronas
sobre todo
en la zona laminar. Se observan numerosas áreas
de reacción
glial y desmielinización y encefalomalasia. Además,
es común
una degeneración nerviosa periférica. Aunque casi
siempre las
lesiones neurológicas de la hipoglucemia se
producen en el cerebro,
conducen también al infarto del miocardio, sobre
todo en
diabéticos de edad avanzada.
Manifestaciones clínicas
La hipoglucemia puede presentarse en personas
sanas
sometidas a un ejercicio extremo, así como en
aquellas que se
exponen a un hipoglucemiante en forma
accidental, criminal o
suicida. En las expuestas a hipoglucemiantes las
manifestaciones
clínicas iniciales son con alguna frecuencia
inesperadas, o no son
reconocidas a tiempo, lo que agrava el cuadro
clínico.
En pacientes que reciben tratamiento con insulina
el riesgo
de hipoglucemia se incrementa con el ejercicio, la
ingestión de
alcohol, en caso de gastroparesia o
hipopituitarismo y durante el
periodo del posparto inmediato. Entre los
hipoglucemiantes orales
que provocan un mayor riesgo se encuentran la
clorpropamida
y la gliburida. Los factores de riesgo de la
hipoglucemia en la
diabetes mellitus se presentan a continuación:
Factor de riesgo convencional – exceso de insulina absoluto
o relativo:
− La insulina o las dosis del secretagogo de
insulina son
excesivas, fuera de tiempo o de tipo equivocado.
− El transporte de glucosa exógena está
disminuido (p. ej.:
por pérdidas de comidas o durante el ayuno
nocturno).
− La utilización de glucosa está aumentada (p. ej.:
durante
el ejercicio).
− La producción endógena de glucosa está
disminuida
(p. ej.: ingestión de alcohol).
− La sensibilidad a la insulina está aumentada (p.
ej.: después
de la pérdida de peso, por incremento del ejercicio
regular o el aumento del control glucémico y
durante la
media noche).
− El aclaramiento de la insulina está disminuido (p.
ej.: insuficiencia
renal).
Factores de riesgo de hipoglucemia por falla autonómica
asociada:
− Deficiencia absoluta de insulina endógena.
− Antecedentes de hipoglucemia severa,
hipoglucemia inadvertida
así como antecedentes recientes de hipoglucemia,
previa al ejercicio o del sueño.
− Terapéutica glucémica agresiva per se (disminuye
la
hemoglobina glucosilada HbA1C, los objetivos de − Cortical: Somnolencia, sudoración, hipotonía,
control temblor.
de la glucemia o ambos). − Diencefalosubcortical: Pérdida del conocimiento,
La percepción de los síntomas de hipoglucemia movimientos
puede estar primitivos (succión, muecas, asimiento),
enmascarada por el uso del alcohol, sedantes y crispamiento, quietud, espasmos tónicos,
agentes bloqueadores respuestas
betaadrenérgicos. exageradas al dolor, hipertonía simpática
Aunque la hipoglucemia es a veces relativamente (taquicardia,
asintomática, eritema, sudoración, midriasis).
existe un patrón de manifestaciones clínicas − Mesencefálica: Espasmos tónicos, desviaciones
propias de cada oculares
individuo, sin una correcta correspondencia entre no conjugadas, babinski.
ellas y el nivel − Premiencefálica: Espasmos de los extensores. La
de glucosa sanguíneo. rotación
Los síntomas de hipoglucemia se categorizan como de la cabeza origina espasmo extensor del lado
neuroglucopénicos hacia el que apunta la barbilla y espasmo flexor del
(resultado de la deprivación cerebral de glucosa per lado
se) opuesto.
y neurogénicos o automáticos (resultados de la − Miencefálica: Coma profundo, respiración
percepción de superficial,
cambios fisiológicos por la descarga simpático bradicardia, ausencia de respuesta pupilar a la luz,
adrenal desencadenada hipotermia, atonía, hiporreflexia, ausencia de
por la hipoglucemia). reflejo
Los homocigotos para la glicina en el codón 16 corneal.
(GliGli) del
receptor beta2-adrenérgico (Arg16Gly), alteran la
sensibilidad
de dicho receptor a la estimulación crónica; por lo
que ello ha
sido implicado en la patogénesis de la
hipoglucemia inadvertida.
Esta resulta fundamentalmente de síntomas
neurogénicos que
son en su origen simpaticoneurales más que
adrenomedulares.
Algunos síntomas neurogénicos tales como
palpitaciones, temblor
y ansiedad al despertar son adrenérgicos, mientras
que otros;
sudoración, hambre y parestesias son colinérgicos.
Los síntomas
neuroglucopénicos alcanzan desde cambios del
comportamiento,
fatiga y confusión a convulsiones y pérdida de
conciencia, por
falla funcional cerebral. Después que el nivel de
glucemia se eleva
todos los síntomas y signos se recuperan
totalmente como regla,
aunque en raras ocasiones se demora la
recuperación neurológica.
La hipoglucemia intensa y prolongada puede
provocar la
muerte cerebral. Los signos tales como diaforesis y
palidez son
a menudo sutiles, aunque las manifestaciones
neuroglucopénicas
sean a menudo observables.
El cuadro clínico resulta proteico e inespecífico y
los síntomas
más importantes de la entidad son debidos tanto a
la hipoglucemia
del sistema nervioso (neuroglucopenia), como a la
adrenergia
acompañante (cuadro 167.2).
Los síntomas neuroglucopénicos se manifiestan en
dependencia
del origen filogenético de las estructuras nerviosas,
de
forma tal que en las más tardíamente
desarrolladas, aquellos
aparecerán primero.
Algunos síntomas y signos de distintas fases de la
hipoglucemia
son: