S.C.

M ATACAMA KOZAN
Sub Gerencia General
Departamento de Prevención De Riesgos

CHECK LIST DE AUTORIZACIÓN VEHICULOS LIVIANOS

FO-PRYMA-007-0
DATOS DEL VEHICULO
EMPRESA FECHA AREA
VEHICULO MARCA MODELO AÑO
PATENTE COLOR CODIGO KILOMETRAJE
ULTIMA MANTENCION GRAL FECHA KILOMETRAJE
DOCUMENTAL
PERMISO DE CIRCULACION FECHA DE VENCIMIENTO
REVISION TECNICA FECHA DE VENCIMIENTO
SOAP FECHA DE VENCIMIENTO
VEHICULO
OK NO CUMPLE N/A OBSERVACIONES
LUCES BAJAS
LUCES ALTAS
LUCES DE RETROCESO
LUCES INTERMITENTES
LUCES DE FRENO
LUCES DE ESTACIONAMIENTO
FOCOS FAENEROS (DOS)
BALIZA AMBAR
CUBRE BALIZA
SISTEMA DE FRENOS
SISTEMA DE SUSPENSIÓN
SISTEMA DE DIRECCION
FRENO DE MANO
LIMPIA PARABRISAS
ESTRUCTURA DEL VEHIVULO
ESPEJOS RETROVISORES
PARABRISAS
VIDRIOS LATERALES
ALARMA DE RETROCESO
BARRA ANTIVUELCO
CUÑAS (DOS)
PORTA CUÑAS
EXTINTOR PQS 6 KG (PICK UP)
TRIANGULOS
LLAVE DE RUEDA
GATA MECANICA
BOTIQUIN
CHALECO REFLECTANTE
LOGOS (DOS) Y CODIGO (TRES)

ADMINISTRADOR DE CONTRATO SOLICITANTE APR QUE REALIZA CHECK LIST

NOMBRE NOMBRE
RUT RUT
FECHA FECHA

FIRMA FIRMA

AUTORIZA VEHICULO APRUEBA PREVENCION DE RIESGOS AK

NOMBRE NOMBRE
RUT RUT
FECHA FECHA

FIRMA FIRMA

SCM Atacama Kozan -Parcela Los Olivos SN, Tierra Amarilla. Fono: (56) (52) 203800