GERENCIA REGIONAL DE GESTION DE PROYECTOS SSOMA-FO-028

INSPECCIÓN DE PRE-USO DE VEHICULO VERSIÓN: 00

N° DE REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR
ACTIVIDAD N° TRABAJ.
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO
ECONÓMICA CENTRO LABORAL
AV. TOMASA TTITO ACTIVIDADES DE LA
CONDEMAYTA NRO. S/N INT. S/N ADMINISTRACIÓN
GOBIERNO REGIONAL CUSCO 20527147612 (AL LADO COLEGIO MARIA DE LA PÚBLICA EN
MERCED) CUSCO - CUSCO - GENERAL
WANCHAQ
OBRA/PROYECTO FECHA HORA ÁREA DE LA INSPECCIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE TERCERIZACIÓN

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA

DATOS
EQUIPO PLACA DE RODAJE
MARCA NÚMERO DE SERIE DEL EQUIPO
MODELO NÚMERO DE SERIE DEL MOTOR
AÑO DE FABRICACIÓN CÓDIGO INTERNO
TARJETA DE PROPIEDAD KILOMETRAJE/HORÓMETRO
NÚMERO NÚMERO
REVISIÓN
SOAT TÉCNICA
VIGENCIA VEHICULAR VIGENCIA

CRITERIOS CRÍTICOS VERIFICACIÓN (*) CRITERIOS NO CRÍTICOS VERIFICACIÓN (*)

Luces Bajas Asientos
Luces Altas Vidrios de ventanas
Luces de Freno Guardabarro
Luces de Retrocesos Baliza
Intermitentes Suspensión
Foco Faenero Faro pirata
Interior Cabina Circulina
Luces de freno Válvulas
Luces direccionales Escalera a tolva/tanque
Luz de retroceso Acoples – sistema eléctrico
Luces de peligro Puntos de anclaje
Limpiaparabrisas Licencia de Conducir
Alarma de retroceso Caja de Herramientas
Parabrisas Logo Empresa
Espárragos y tuercas Llanta de Repuesto
Aro y pestaña Cables de Arranque
Claxon Logo de Empresa

Espejos Pintura General

Panel de control (velocímetro,
Amortiguación Delantera
combustible)
Extintor Amortiguación Trasera
Botiquín Barra Antivuelco
Estribos/escaleras Gato
Tacos (cuñas) Tubo de Escape
Cono/Triángulo de seguridad Portalón
Compresora – sistema de aire Seguro y Chavetas
Descarga a tierra
Cruceta
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INSPECCIÓN DE PRE-USO DE VEHICULO VERSIÓN: 00

Funcionamiento de Pedales
(*) Conforme: C, No Conforme: NC, No Aplica: -
CONDICIONES PARA OPERAR: LOS CRITERIOS CRÍTICOS DEBEN ESTAR OPERATIVOS AL 100%
OBSERVACIONES

OPERADOR
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE LICENCIA FIRMA

RESPONSABLES
ING. SEGURIDAD / PREVENCIONISTA ING. RESIDENTE ING. SUPERVISOR