SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE PS-SSOMA - F - 013

EMISIÓN

CHECK LIST DE VEHICULOS LIVIANOS REVISIÓN

FECHA PROYECTO CONTRATA

HORA
CLIENTE INSPECCIÓN INTERIOR MINA SUPERFICIE

TIPO DE VEHICULO PLACA

NOMBRE CONDUCTOR/ DNI KM

ARTICULOS PARA REVISAR Y/O OBSERVACIONES Apto No Apto No Aplica OBSERVACIONES

RESTRICCIONES MEDICAS

LICENCIA DE CONDUCIR

TARJETA DE PROPIEDAD (Antigüedad del vehículo No mayor 4 años)*

**Antigüedad sujeto a requerimiento del Cliente

SOAT

PROTECCION ANTE IMPACTO AIR BAG

ESPEJOS (Retrovisor y Laterales)

NIVEL DE ACEITE, NIVEL DE AGUA

COMBUSTIBLE (Nivel de Tanque)

LUCES (circulina roja o azul , pértiga ambar , neblineros)

SISTEMA ANTIVUELCO

FRENOS

ALARMA DE RETROCESO

EXTINTOR DE INCENDIOS (PQS 6kg)

BOTIQUIN (alcohol, agua oxigenada, algodón, apositos, vendas,guantes quirurgicos, parche ocular, mascarillas,
esparadrapo impermeable, termometro oral, curitas, tijera punta roma, libreta de apuntes, lapicero, manual de primeros
auxilios)

INDICADORES (tablero de consola)

CABLE BATERIA

CABLE REMOLQUE

MONITOREO DE GASES (Presentar certificados)

TACOS DE SEGURIDAD (02)

LLAVE DE RUEDAS, HERRAMIENTAS (Juego completo para cambio de llantas)

CONOS DE 80CM (02) Y TRIANGULOS (2)

CINTURON DE SEGURIDAD (Originales)

LLANTAS

LLANTA DE REPUESTO

PLUMILLA LIMPIA PARABRIZA

CLAXON

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (Casco, lentes contraimpacto,chaleco con cinta reflectiva, guantes y zapatos con
punta de acero).

CINTA REFLECTIVA EN EL VEHICULO

KIT DE EMERGENCIA : Paños absorbentes (05), salchichas absorventes (02), Trapos industriales (05), bolsas
plásticas negras/ rojas para residuos peligrosos (05) , libreta de notas, pico, lampa.

GATA 2TN

FAROS
IDENTIFICAR DETALLES ADICIONALES CON UNA ASPA (Ej: Si existe daños en la carrocería, etc) Y/O REALIZAR ANOTACIONES EN CASO DE SER NECESARIO.

FIRMA DEL CONDUCTOR: NOMBRE Y APELLIDOS DEL INSPECTOR SSOMA AUTORIZADO POR DPTO. COMPRAS Y TRANS
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PS-SSOMA - F - 013

Jan-24

01

SUPERFICIE

OBSERVACIONES

) Y/O REALIZAR ANOTACIONES EN CASO DE SER NECESARIO.

AUTORIZADO POR DPTO. COMPRAS Y TRANSPORTE