FUNDAMENTOS DE

EPIDEMIOLOGÍA

Claudia Bernal

EJE 1
Conceptualicemos
 vHistoria y evolución de la epidemiología 5

Paradigmas del proceso salud-enfermedad 9

La visión ontológica 9

El paradigma mágico-religioso 9

El paradigma miasmático 12

La visión dinámica 12

El paradigma microbiológico 13

El paradigma de la caja negra 13

El paradigma social 14

El paradigma ecológico 14

Objeto y usos de la epidemiología 15

Historia natural de la enfermedad, periodos y niveles de prevención 16

Periodos de la enfermedad 18

Periodo prepatogénico 18

Periodo patogénico 18

Estrategias y niveles de prevención 19

Prevención primaria 20

Prevención secundaria 20

Prevención terciaria 20
ÍNDICE

Concepto de causa, definiciones, teorías de causalidad, criterios de

causalidad 20

Historia del concepto de causa 21

Criterios de la causalidad 21

Tipos de relaciones causales 22

Modelos de causalidad 23

Concepto de riesgo, factor de riesgo, evento y factores protectores 24

 Las nociones sobre salud – enfermedad han sufrido cambios de perspectivas a
través de las diferentes culturas; es decir, en cada época surgen elementos teóricos
que contribuyen con la interpretación de estos conceptos, a partir de los plantea-
mientos de filósofos, pensadores y hombres de ciencia, sujetos a una determinada
circunstancia. Por tanto, cada avance en el conocimiento consolidó cambios de
paradigmas, teniendo en cuenta una serie de factores sociales, económicos y cul-
turales acerca del aprendizaje sobre dichos fenómenos.

En este sentido, la salud a través de la historia ha tenido diferentes significados.

Inicialmente se interpretó como una alteración del orden de la naturaleza; se ha-
INTRODUCCIÓN

blaba entonces de elementos del cosmos, de sustancias esenciales del cuerpo, de

la armonía de cualidades asimétricas, señalando que la no armonización de una de
ellas podía causar la enfermedad; posteriormente, durante el siglo II d. C., se pen-
saba que la naturaleza del universo disponía que el hombre enfermara. En dicho
contexto, el griego Galeno, hacia el año 160, con sus investigaciones científicas de
los fenómenos fisiológicos, enalteció la doctrina y conceptos hipocráticos sobre la
salud y la enfermedad, escuela que defendía la concepción de la enfermedad como
la consecuencia de un desequilibrio entre los llamados humores líquidos del cuerpo;
es decir, la sangre, la flema, la bilis amarilla o cólera y la bilis negra o melancolía,
teoría que prevaleció hasta el siglo XVI.

Por consiguiente, en el ámbito de la salud, desde la Edad Media y hasta el siglo

XIX, los árabes, persas y judíos promovieron la medicina griega con su teoría de
los cuatro humores; sin embargo, desde la fundación de la Escuela de Salerno,
en el año 850, se comenzó a trabajar con mayor ahínco sobre los conceptos de
higiene en la atención de los enfermos. Luego, durante el Renacimiento se mira la
afinidad entre los procesos fisiológicos y los eventos patológicos, en términos de
la naturaleza de los elementos químicos. También, hacia el siglo XIX, Claude Ber-
nard, introdujo la medicina experimental y con ella da una explicación de la salud
que relaciona el mundo interno de los seres vivos, el funcionamiento armónico de
los órganos y el intercambio, en condición de equilibrio, con el ambiente externo o
agentes exógenos.

En concordancia con lo anterior, el concepto contemporáneo de salud explora el

ámbito individual de las enfermedades en su relación con los determinantes socia-
les; quiere decir esto que la salud depende del equilibrio armónico de los elementos
que conforman la sociedad. Otras corrientes de pensamiento, hacia mediados del
siglo XX, comenzaron a formular que la salud no se refiere solo a la ausencia de la
enfermedad, sino a una actitud positiva y a una aceptación gozosa de las obliga-
ciones que la vida le impone al ser humano (Vega-Franco, 2002).
 En estas circunstancias, la Organización Mundial de la Salud, constituida el 7 de
abril de 1948, define la salud como el estado completo de bienestar físico y social
de una persona, y no solo la ausencia de enfermedad. Así, dicha definición plantea
que el bienestar humano trasciende lo puramente físico, por lo que la salud general
alberga tres componentes básicos: la adaptación al medio biológico y sociocultu-
ral; la alimentación o estado fisiológico de equilibrio; y las relaciones familiares y
hábitos o dimensiones biológica y social. Es decir, el desequilibrio de estos compo-
nentes puede conducir a una enfermedad, en donde se asocian el huésped o suje-
to, el agente o síndrome y el ambiente o los factores. Teniendo presente el abordaje
histórico de la epidemiología nos planteamos la siguiente pregunta ¿Cómo definir
INTRODUCCIÓN

la salud – enfermedad a partir de la comprensión de los paradigmas, conceptos y

discursos que se han construido históricamente?
Historia y evolución
de la epidemiología
 La epidemiología es la rama de la salud
pública que tiene como propósito describir
y explicar la dinámica de la salud poblacio-
nal. El término “Epidemiología” proviene de
tres palabras griegas: epi que significa “acer-
ca de”, “sobre”; demos que significa “pobla-
ción”; y logos que significa “el estudio de”. Es
decir, esa rama del saber se puede entender
como el “Estudio de todos aquellos eventos,
fenómenos y hechos que ocurren en la po-
blación y que la afectan” (Pareja, 2011, p.5).
Bajo estos parámetros, dicha disciplina estu-
dia los patrones de ocurrencia de la enferme-
dad, de sus causas, y de los determinantes de
su frecuencia.

Desde este enfoque, la epidemiología fue

en sus inicios una disciplina médica, pero aún
se debate si puede ser considerada como una
ciencia, debido a la carencia de algunos ele-
mentos epistemológicos que le den solidez a
su objeto y a su método (Ardila, 1999). Du-
rante este proceso, las primeras descripcio-
nes de padecimientos que afectaron a las
poblaciones se refieren a enfermedades de
carácter infeccioso, tal como lo demuestra la
evidencia en El Papiro de Ebers, del año 2000
a. C., en donde se describe el padecimiento
de fiebres pestilentes; igualmente, los libros
sagrados de los diferentes cultos, en algunas
poblaciones de la China y la India, hacen re-
ferencia a plagas y a medidas preventivas de Figura 1. Papiro de Ebers
la época. Fuente: Shutterstock/57611752

Cabe recordar que Hipócrates (460 – 385 a. C) fue el primero en hablar en términos
de epidemia y endemia, mostrando preocupación por la relación que existía entre la en-
fermedad humana con el ambiente que lo rodea. En su libro Epidemias afirma que toda
enfermedad tiene su propia naturaleza y se origina por causas externas; también en su
texto Aires, aguas y lugares hace referencia a la relación de los factores ambientales con
la aparición de las enfermedades (López-Moreno, 2000).

Bajo este parámetro, cuatro conceptos claves marcaron la transformación concep-

tual de la epidemiologia, como lo señala Vega-Franco (2012); primero, David Sacke-
tt, (1969) la entendió como el estudio de los determinantes de la distribución de las

Fundamentos de epidemiología - eje 1 conceptualicemos 6

enfermedades en el ser humano; segundo,
MacMahon – Pugh (1970) la comprende
como el estudio de la distribución y de los
determinantes de la frecuencia de la enfer-
medad en el hombre, concepto con el cual
se consideró que la enfermedad se produce
por múltiples causas y que no ocurre ni se
distribuye al azar; tercero, la define Mervyn
Susser (1973) como el estudio de las distri-
buciones y determinantes de los estados de
salud en poblaciones humanas, quien pro-
puso además que las relaciones estableci-
das entre las condiciones participantes en
el proceso, denominadas causas o efectos
según su lugar en la red, son tan complejas,
que forman una unidad imposible de cono-
cer completamente; y cuarto, Terris (1985)
entiende a la epidemiología como el estu-
dio de la salud de las poblaciones.
Por otra parte, según Cortés (2012) la
definición que puede englobar los cua-
tro parámetros mencionados, podría ser:
“Epidemiología es el estudio de las distri-
buciones y los determinantes de los esta-
dos o eventos relacionados con la salud, en
poblaciones específicas y la aplicación de
este estudio al control de los problemas de
salud” (p.176). En este concepto se esbo-
zan todos los elementos que caracterizan
actualmente a la ciencia epidemiológica,
con la cual se prioriza uno de sus proce-
dimientos, consistente en el estudio de la
distribución de los problemas de salud,
como aspecto básico de su objeto de es-
tudio. Ahora bien, dentro de su evolución
histórica se conocen dos etapas de la epi-
demiología: La Epidemiología centrada
en las enfermedades infecciosas y la Epi-
demiología ampliada a enfermedades no
infecciosas.
En el ámbito de la Epidemiología centra-
da en las enfermedades infecciosas se re-
únen diferentes aportes médicos, como la
observación de plagas, pestes y epidemias
que atacaron grandes grupos urbanos y
devastaron a amplios sectores de la po-
blación. En este sentido, a finales del siglo
XVIII y mediados del Siglo XIX, se obtiene
un gran avance metodológico que afianzó
el conocimiento sobre las causas de la en-
fermedad en las diferentes comunidades.
En este escenario, Jhon Snow, en 1854, ela-
boró un documento científico acerca de la
epidemiología de una enfermedad, con di-
cho trabajo analizó el brote epidémico del
cólera en Broad Street, Londres.
Para ese entonces, la etiología y el mo-
delo de transmisión de la enfermedad no
tenían un desarrollo adecuado. Snow no
compartía la teoría de los contagionistas
ni la teoría miasmática; según su criterio
era importante la observación de los dife-
rentes eventos relacionados con la presen-
cia del cólera y la mortalidad registrada
en la zona sur de Londres (Cerda, 2007).
En 1849, Jhon Snow propuso la hipótesis
de que el cólera se transmitía mediante la
ingestión de una “materia mórbida”, invi-
sible al ojo humano, la cual debía actuar
a nivel de los intestinos, produciendo un
síndrome diarreico agudo con deshidrata-
ción severa. Esta “materia mórbida” había
de reproducirse y eliminarse a través de las
deposiciones, las cuales, finalmente, ter-
minaban en aguas del Támesis.
Por tanto, Snow estableció un méto-
do de estudio de la epidemia, basado en
la observación, la cual permitió esclarecer
sus causas, en este caso, la contaminación
de las fuentes de agua, abastecidas por
Southwark and Vauxhall Water Company
y Lambeth Water Company. Además, fue
posible generar la interrupción de la epi-
demia mediante la aplicación de medidas
de intervención, lo que se logró retirando la
manija de la bomba de agua en la fuente
pública (Villa et al, 2011).
Fundamentos de epidemiología - eje 1 conceptualicemos 7
 Lo anterior quiere decir que Snow utilizó el método científico, por primera
vez en la historia de la medicina, para resolver un problema de salud-enferme-
dad; más tarde, dicho método fue conocido como el método epidemiológico.
Otro legado de Snow fue la utilización de mapas que sirvieron para localizar a
los enfermos y los pozos de agua donde la población se abastecía. Todos estos
hallazgos le permitieron ser considerado el Padre de la Epidemiología Moderna
(Rodríguez, 2005).

Por consiguiente, a comienzos del siglo

XX, la epidemiología se desarrolla de una
manera importante en Inglaterra, con un
marcado interés en la fisiología y la esta-
dística; además, en Estados Unidos, con Instrucción
tendencias científico–prácticas en el cam-
po de la salud de las poblaciones, reali- Para recopilar los principales mo-
zando un abordaje respecto al lugar, al mentos históricos en el desarrollo
tiempo y a las características propias del de la Epidemiología, lo invitamos
individuo. En tal sentido, la forma de ex- a explorar el recurso de aprendiza-
plicar la presencia de los eventos de salud je: línea de tiempo. Disponible en la
que afectan a la población se enfoca hoy plataforma.
en el estudio de las causas o determinan-
tes de la enfermedad en las poblaciones
(Villa, 2011).
Lectura complementaria
De otro lado, la Epidemiología ampliada
a enfermedades no infecciosas se presen- También, realice la lectura comple-
ta con el aumento de enfermedades cró- mentaria:
nicas, como el cáncer, la hipertensión ar-
terial, las afecciones cardiovasculares, los Múltiples reflexiones para la com-
padecimientos mentales degenerativos, prensión del proceso salud-enfer-
entre otras, ocurrido a mediados del siglo medad
XX. Este fenómeno contribuyó a ampliar el
campo de acción de la epidemiología, la Claudia Margarita Cortés García
cual desarrolló con mayor precisión con-
ceptos básicos sobre la exposición, el ries-
go, la asociación, la confusión y el sesgo, lo
cual permitió avances simultáneos como
las técnicas estadísticas especializadas
(López-Moreno, 2000).

Fundamentos de epidemiología - eje 1 conceptualicemos 8

 Paradigmas del proceso sa-
lud-enfermedad
Es necesario reflexionar sobre las dife-
rentes dimensiones del concepto salud,
teniendo presente su naturaleza multidi-
mensional (ontológica, epistemológica,
metodológica y teológica) y los diferentes
modelos explicativos o paradigmas, de
acuerdo con las corrientes teóricas en el
proceso de evolución del ser humano. En
este sentido, Georges Canguilhem, filósofo
y médico francés, especializado en epis-
temología e historia de la ciencia, señala
que hay dos pensamientos para el análisis
de la enfermedad: la visión ontológica y la
visión dinámica (Caponi, 1997). En la pri-
mera visión se exploran los modelos mági-
co-religioso y el miasmático; en la segunda
visión se estudian los modelos referidos a
la microbiología, la caja negra, la epide-
miología social y la ecológica.
El paradigma mágico-religioso
Durante la Edad Antigua, el concepto
de salud se abordó desde el modelo o pa-
radigma “Mágico Religioso”, el cual surgió
a partir de la óptica de la magia, la hechi-
cería y la superstición, concepciones desa-
rrolladas en ciertas culturas ubicadas en
Mesopotamia, la India, África o América,
en donde la pérdida de la salud se atribuía
a fuerzas intangibles, invisibles y misterio-
sas. Se interpretaba en ese entonces que
esas fuerzas eran dominadas por deidades
o demonios, de manera tal que la enfer-
medad se relacionaba con la presencia de
espíritus malvados, los cuales entraban en
los individuos, alcanzado a determinar el
estado de salud de toda la población; por
supuesto, eran castigos que imponían los
dioses por transgresión a las normas.

La visión ontológica

En particular, la visión ontológica se ori-

ginó con Sydenham, quien se centró en
explicar qué eran las enfermedades; en
esta dimensión se considera que la enfer-
medad es independiente al cuerpo, la cual
es capaz de producir un mal; básicamente
se entiende que la enfermedad, el indivi-
duo y el ambiente son entidades separa-
das entre sí que solamente se enlazan por
fuerzas mágicas o divinas, pero se deno-
ta que la enfermedad es consecuencia de
la exposición a diferentes agentes exóge-
nos (miasma, fenómenos naturales, entre
otros). Así pues, el estudio de las enferme- Figura 2.
Fuente: Shutterstock/1122919031
dades, en la visión ontológica, dio lugar a
dos paradigmas o modelos influyentes: el
mágico-religioso y el miasmático.

Fundamentos de epidemiología - eje 1 conceptualicemos 9

 En dicho contexto, algunos estudios pa-
leopatológicos, arqueológicos y antropoló-
gicos permitieron evidenciar ritos religio-
sos, exorcismos y magia, en restos óseos
de cráneos, encontrados en cavernas, los
cuales presentaban orificios que hacen
suponer intervenciones realizadas por sa-
cerdotes, magos, chamanes y curanderos,
para liberar a los individuos de la presencia
de los malos espíritus y restablecer la ar-
monía entre el dios ofendido y el hombre
pecador (Volcy, 2007). En cuanto a la vi-
sión religiosa, la salud se vincula como un
“don”, cuya pérdida se considera un cas-
tigo divino, provocado por transgresiones
individuales o grupales a la ley de Dios; o a
causa de la exposición a elementos físicos
del ambiente regido por las deidades (Mo-
reno-Altamirano, 2007).
Es importante denotar que en
este primer modelo se establecían
actuaciones de prevención, ya que
no todo dependía de las acciones
directas de los chamanes, también
se debían incorporar comporta-
mientos de los enfermos para po-
sibilitar el restablecimiento de la
salud (López, 2009). Cabe recordar
que en la Edad Media se presenta-
ron grandes pandemias, las cuales
fueron abordadas por los diferentes
mandos de la época, a través del
paradigma mágico.
Durante la Edad Antigua se habla de
la teoría humoral, la cual cuenta con tres
versiones, que tienen en común elementos
y fuerzas que explican la presencia o au-
sencia de las enfermedades. La primera, la
ayurvédica de la India, anclada en la mi-
tología y en principios filosóficos registra-
dos en los escritos de los médicos Charaka
Samhita y Susruta Samhita; en dichos do-
cumentos se explica la naturaleza del uni-
verso y la combinación de cinco elemen-
tos: espacio, aire o viento, fuego, agua y
tierra; además se describen tres fuerzas:
Kapa o flema, pitta o bilis y vata o aire, en-
tidades que gobiernan todos los procesos
vitales. Para estos médicos ayurvédicos la
enfermedad es el desequilibrio entre tales
fuerzas.
La segunda versión de la teoría humoral
tiene que ver con las fuerzas opuestas del
yin-yang de la China, donde se tienen en
cuenta cinco elementos: agua, tierra, me-
tal, madera y fuego. Para ellos las enfer-
medades se originan por la alteración de
estas fuerzas que tienen cualidades opues-
tas. Por un lado, el Yin representa lo oscuro,
lo frío, lo húmedo, lo negativo y lo feme-
nino, para esta cultura la fuerza del yin se
deriva del hígado, el corazón, el bazo, los
pulmones y los riñones. Por otro lado, el
yang representa lo luminoso, lo cálido, lo
seco, lo positivo y lo masculino, así mismo,
la fuerza del yang lo representa el estóma-
go, el intestino y la vejiga. Por supuesto, el
equilibrio de estas dos energías es lo que
permite estar con una buena salud.
La tercera versión de la teoría humoral
es representada por Hipócrates (460 a.C.-
377 a.C.), entre otros, quienes se esfuerzan
por comprender la relación entre los ele-
mentos del universo y las enfermedades.
La corriente Hipocrática fue difundida por
Galeno, desde la Edad Media hasta el Re-
nacimiento (Almaguer, 2014). En la teoría
de Hipócrates se rompe con el concepto
divino y sobrenatural acerca del origen de
la enfermedad; en su concepto, el cuerpo
humano y el mundo físico están compues-
tos de cuatro elementos: tierra, aire o vien-
Fundamentos de epidemiología - eje 1 conceptualicemos 10
to, fuego y agua, los cuales poseen, a su vez, cua-
tro cualidades de la naturaleza: calor, frío, sequía
y humedad. Dichos elementos se pueden entre-
cruzar y realizan una asociación con los humores
que componen la naturaleza del cuerpo (sangre,
flema, bilis amarilla y bilis negra). Por lo tanto, la
salud depende de la armonía entre los humores y
es el resultado del equilibrio (isonomía) del indi-
viduo con la naturaleza (elementos y cualidades)
(Volcy, 2007).

Dentro del paradigma mágico-religioso tam-

bién se reporta la Teoría Cósmica o Sideral, la
cual plantea que el comportamiento humano se
ve afectado por la influencia de las estrellas, los
planetas, las fases de la luna, la erupción de vol-
canes, los terremotos y en general la astrología.
Esto se evidenciaba en las culturas Babilónicas y
en la Grecia primitiva, en donde cada evento re-
lacionado con la salud tenía unos significados y
los diagnósticos se apoyaban en criterios astrales.
Un ejemplo claro sobre la influencia de este mo-
delo ocurrió en el Medioevo, cuando se atribuyó
la peste negra a la conjunción de tres planetas:
Saturno, Júpiter y Marte; para las personas de la
época esta conjunción produjo en el ambiente la
aparición de un material gaseoso con efectos da-
ñinos para la población (Volcy, 2007).

El modelo mágico - religioso perduró en el tiem-

po hasta el siglo XVIII cuando se presentaron opo-
siciones debido a las nuevas formas sociales de
organización. Para dicha época se formalizaron
los saberes y las disciplinas, las cuales se trans-
formaron en ciencias positivas. Con este cambio
de paradigma los estudiosos de los fenómenos
naturales pudieron observar, entender y relacio-
nar la vida de diferentes formas, desde luego,
utilizando otros modelos explicativos sobre la en-
fermedad, desde el abordaje biológico, físico y su
relación con el medio ambiente. Por supuesto, en
este contexto surge la necesidad de establecer la
causa de la enfermedad, diferente a una deidad o
fuerza sobrenatural (Foucault, 1966).

Fundamentos de epidemiología - eje 1 conceptualicemos 11

 Lectura complementaria

Para ampliar la información respecto a este tema, revise las siguientes lecturas
complementarias:

Historia de los conceptos de causa y enfermedad: paralelismo entre Medicina y

Fitopatología (pp 1-15)

Charles Volcy

Reflexiones sobre el trayecto salud-padecimiento-enfermedad-atención: una

mirada socioantropológica (pp 63-70)

Laura Moreno Altamirano

El paradigma miasmático

Posteriormente se habla del paradigma o modelo Miasmático, en donde el término

Miasma proviene de un sustantivo griego, que derivó del verbo misino, cuyo significado
es manchar, corromper, y el término infección deriva del verbo in-facio, que significa ha-
cer o meter dentro; de aquí se desprende también la actual definición generalizada de
efluvio dañino que desprenden los cuerpos enfermos, las materias en descomposición o
las aguas estancadas (Rodríguez, 2016).

En el mismo sentido, Osorio (2018) reseña que el miasma y la enfermedad empiezan

a relacionarse desde un punto de vista médico; es decir, ya no se trata de estar impuro
o poseído por una fuerza de origen intangible, elemento que causa la enfermedad, es la
transformación de esa fuerza en un ente material y natural que contaminaba el aire que
se respiraba. Por tanto, ese aire mal sano de donde emanan vapores o gases liberados
de materia orgánica vegetal o animal en descomposición, eran los que producían las
enfermedades de diferentes patologías.

La visión dinámica

En el siglo XIX, toma fuerza la visión dinámica, en la cual se dan explicaciones de cor-
te multicausal a las enfermedades; aquí se expone que ellas están asociadas a diversos
factores químicos, físicos, ambientales, socioculturales, muchos de ellos relacionados
con el modo de vida. Es decir, el padecimiento no tiene una existencia propia y separada
del ser humano, ya que se busca la causalidad entre los factores de riesgo y los diferen-
tes eventos en salud, apoyados en los atributos de asociación, temporalidad y dirección.

Fundamentos de epidemiología - eje 1 conceptualicemos 12

 ¡Importante!

Sobre el particular, cabe recordar la predicción de Claude Bernard quien en-

fatizaba que la condición para la vida sana no se encuentra en el organismo
ni en el medio externo, sino en la interacción de ambos. De acuerdo con este
señalamiento las causas de la enfermedad son múltiples, razón por la cual la
salud traduce el equilibrio dinámico entre el hombre y el ambiente. Así pues, el
estudio de las enfermedades, en la visión dinámica, dieron lugar a otros cuatro
paradigmas o modelos influyentes: microbiológico, la caja negra, la epidemiolo-
gía social y el ecológico.

El paradigma microbiológico

En el modelo o paradigma microbiológico se atribuye la aparición de las enfermeda-

des en la población a la presencia de un germen; se comienza interpretar entonces que
los microbios fueron el eslabón primario de la cadena evolutiva del mundo biológico.
Debe tenerse en cuenta que las formas más simples de microorganismos se remontan a
los 3.500 millones de años en la era Arqueana, momento en que comienzan a aparecer
los primeros seres vivos clasificados como Arqueas.

El descubrimiento de los microbios como agentes etiológicos específicos de la en-

fermedad significó, en el contexto de la ciencia positivista, el fortalecimiento de la uni-
causalidad, donde se establece una unidad: la causa igual al microorganismo. Es decir,
una enfermedad tiene una causa única negando la intervención de otros factores invo-
lucrados en el proceso de la enfermedad; en este modelo la visión está más próxima a
la interpretación ontológica de la enfermedad que a la dinámica. Este modelo se guía
epistemológicamente por los postulados de Robert Koch, donde se relaciona el microor-
ganismo que enferma el cuerpo sin la influencia del ambiente. (González et al, 2010).

El paradigma de la caja negra

El Modelo de la Caja negra plantea la necesidad de analizar al individuo y su enfer-

medad dentro de un contexto integrado, en el cual se incluyen los componentes bioló-
gico y molecular, más el comportamiento del sujeto que determina su capacidad para
prevenir la enfermedad. Dicho paradigma se convierte en el primero que hace explícito
estos factores relacionados con la salud; se puede decir que “Es la metáfora con la que
se representa un fenómeno, cuyos procesos internos están ocultos al observador y sugie-
re que la epidemiología debe limitarse a la búsqueda de aquellas partes de la red en las
que es posible intervenir efectivamente” (López, 2000, p.38).

Fundamentos de epidemiología - eje 1 conceptualicemos 13

El paradigma social

Este paradigma nació con Bernardino Ramazzini (1700), quien planteó las condicio-
nes de vida de los obreros y la relación con las enfermedades, en su obra De Morbis Artifi-
cum Diatriba. Además, relató aspectos clínicos y sanitarios sobre las enfermedades que
sufrían los trabajadores a lo largo de los años; destacó también cómo las condiciones
sociales de la época influían en la calidad de vida y en el desarrollo de las enfermedades
(Araújo-Álvarez, 2002).

El modelo de la epidemiología social incorpora el proceso salud enferme-

dad desde la realidad social. Considera, por tanto, que la enfermedad aparece
en la sociedad en el ámbito grupal, por medio de la influencia individual y su
interacción con el grupo, convirtiéndose en una realidad social que puede ser
abordada desde el pensamiento científico.

El paradigma ecológico Complementar con las siguientes lecturas:

El principal representante del paradigma

ecológico es Susser (1972), quien establece Lectura complementaria
que la salud-enfermedad resulta de la inte-
racción de la triada epidemiológica en un
contexto tridimensional, descubriendo las Realizando ‘diagnósticos diferenciales’ de los mode-
relaciones de los diferentes factores causa- los teóricos del proceso salud-enfermedad (pp 1 – 13)
les entre sí (biológicos, físicos, sociales e his- Madrid Liliana Belén
tóricos); dinámica que tiene en cuenta las
variaciones de los ecosistemas, entre otras,
las condiciones del clima que alteran los Aproximación al proceso salud – enfermedad
patrones de comportamiento de las enfer- Belkis López y Graciela Carvallo
medades, o la relación directa con elemen-
tos naturales (Belén, 2011). Por tanto, el
modelo ecológico estudia las interacciones
de los individuos, preocupándose por cuan-
tificar las relaciones de los fenómenos ob-
servados. Incluye además el nivel de organi-
zación del individuo dentro del ecosistema,
y los estados dinámicos en la interacción de
los procesos operativos, creando con ello
modelos matemáticos que incluyen análisis
de tipo multinivel y logístico.

Fundamentos de epidemiología - eje 1 conceptualicemos 14

 Objeto y usos de la epidemiología

El objeto de estudio de la epidemiología consiste en la forma en la que una enferme-

dad se distribuye, en función de las variables persona, tiempo y lugar, en una población
de individuos. Así mismo, para conocer la historia natural, la distribución del evento en
salud debe identificar los factores que aumentan el riesgo de contraer una enfermedad
(etiología). Esto lleva a determinar si el problema de salud es prevenible o controlable,
como también a probar estrategias de intervención entre otras (Colimon, 2010). A con-
tinuación, se describen los principales usos y campos de acción.

· Medición del nivel de la salud de poblaciones, con la finalidad de describir el tipo

de enfermedad y su magnitud. Dicho proceso incluye: las tendencias de morbili-
dad (incidencias, prevalencias); los procesos biológicos; las variables implicadas;
y la frecuencia de la enfermedad (tasas, razones y proporciones).

· Descripción de la historia natural de la enfermedad, en cada periodo de la evolu-

ción del curso clínico, lo cual incorpora la cadena epidemiológica, la interacción
de los componentes de la triada epidemiológica, la etiología de la enfermedad, y
la estimación del riesgo, en relación con los factores genéticos y ambientales del
individuo.

· Investigación causal explicativa, para determinar asociaciones de dependencia

entre dos o más eventos.

· Análisis de la situación de salud, analizando condiciones de vida y salud de la po-

blación, para la identificación de necesidades, inequidades y prioridades de salud.

· Predicción del curso de las enfermedades mediante el enfoque probabilístico.

· Identificación de nuevos eventos de salud - enfermedades (síndromes).

· Evaluación el impacto de los servicios de salud.

· Control y prevención de las enfermedades que permiten modificar los comporta-

mientos humanos para impedir el riesgo y promover acciones saludables.

· Vigilancia epidemiológica de los eventos de salud.

· Evaluación de los procedimientos de diagnóstico y tratamiento.

Fundamentos de epidemiología - eje 1 conceptualicemos 15

 Historia natural de la enfermedad, periodos y niveles de prevención

La historia natural de la enfermedad es el curso o la evolución que lleva la enferme-

dad, desde su inicio hasta su curación, sin ninguna intervención médica. A mediados del
siglo XX, surge el modelo de la historia natural de la enfermedad, en donde se reconoce
que la salud y la enfermedad están articuladas en un proceso dinámico y su propaga-
ción depende de la interacción entre la exposición y la susceptibilidad; lo que a su vez de-
pende de diferentes elementos sociales y ambientales que conducen a una enfermedad.

El modelo tradicional de la Historia Natural de la enfermedad se muestra en la Figura

3, donde se demarcan claramente los periodos que la conforman. El período prepato-
génico, en el cual interactúa la cadena epidemiológica conformada por el huésped, el
agente potencial y el medio ambiente. Luego, se da al inicio de la enfermedad, aquí no
hay manifestaciones clínicas, ni cambios celulares, tisulares u orgánicos. Después surge
el segundo momento, es el período patogénico, en donde se muestran los cambios que
se presentan en el huésped, una vez realizado el estímulo, evento que coincide con el
horizonte clínico de la enfermedad. En este modelo se demarcan las diferentes medidas
de prevención de la enfermedad, en cada uno de los momentos (Organización Paname-
ricana de la Salud, 2010).

Figura 3. Periodos de la enfermedad

Fuente: OPS, (2010)

Fundamentos de epidemiología - eje 1 conceptualicemos 16

 La historia natural de la enfermedad es analizada tanto en las enfermedades trans-
misibles como en las no transmisibles, así como en las agudas o crónicas. Este modelo se
muestra en la figura 4, el cual asume que los casos clínicos de las enfermedades pasan
por una fase preclínica detectable y que en ausencia de las intervenciones estas progre-
san a la fase clínica (Gordis, 2014).

Así, durante el periodo subclínico o de incubación o de latencia, en el cual existen

lesiones anatómicas o funcionales no presididas por el individuo, ocurre que, si es una
enfermedad de carácter transmisible, entonces se da un periodo de incubación; ahora,
si se habla de una enfermedad crónica la fase es conocida como periodo de latencia.
También, el periodo clínico es conocido como el Horizonte Clínico, ya que allí aparecen
las primeras manifestaciones de la enfermedad y se subdivide a la vez en tres etapas:
periodo prodrómico (hay manifestaciones generales); período clínico (manifestación de
la enfermedad por signos y síntomas) y el periodo de resolución (etapa final, la enferme-
dad desaparece, se convierte en crónica o el paciente fallece) (OPS, 2010).

Periodo de latencia Periodo infeccioso

Periodo de incubación Periodo sintomático

Exposición Cambios patológicos Signos y síntomas

Diagnóstico usual

Susceptible Enfermedad subclínica Enfermedad Recuperación, incapacidad

clínica inmunidad, estado de
portador o muerte

Figura 4. Historia natural de la enfermedad

Fuente: OPS, (2010)

Instrucción

A continuación, lo invitamos a explorar el recurso de aprendizaje: po-

dcast, que partirá de la pregunta ¿Es clara la historia natural del virus de
sarampión en Colombia de los casos importados de Venezuela en 2018? Lo
encuentra disponible en la plataforma.

Fundamentos de epidemiología - eje 1 conceptualicemos 17

Periodos de la enfermedad

Periodo prepatogénico

Se da previo al inicio de la enfermedad, no hay manifestaciones clínicas, ni cambios

celulares, tisulares u orgánicos, no se evidencia en el organismo ningún cambio relacio-
nado con la enfermedad. En este periodo se establece la “triada ecológica de la enfer-
medad”, entendida como la interacción entre el agente, el hospedero y el ambiente, esta
relación permite que se inicie con el paradigma de la Historia Natural de la Enfermedad
y la relación con los niveles de prevención de Leavell y Clark (1965).

· Huésped: es una persona o animal vivo que en circunstancias naturales permite

la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso.

· Agente: es un factor que puede ser un microorganismo, una sustancia química, o

forma de radiación, cuya presencia excesiva o relativa ausencia es esencial para
la ocurrencia de la enfermedad. Los agentes causales se dividen en exógenos en-
tre los que se encuentras los agentes físicos, químicos, nutricionales y biológicos.
Y también los internos o endógenos.

· Medio ambiente: está relacionado con el clima, la geografía y el enlace entre el

agente y el huésped.

Instrucción

Estimado estudiante, diríjase a la página principal de este eje y obser-

ve el video animado acerca de este tema.

Periodo patogénico

Es el periodo cuando se presenta la enfermedad, con unas etapas en la evolución

de la enfermedad. Se inicia con pequeños cambios celulares y tisulares; este periodo se
subdivide en dos etapas:

· Etapa subclínica, de incubación o de latencia: en esta etapa los factores causales

de la enfermedad producen los primeros cambios, dando lugar a manifestaciones
de la enfermedad.

· Etapa clínica: es conocido como el horizonte clínico, ya que aparecen las primeras

Fundamentos de epidemiología - eje 1 conceptualicemos 18

 manifestaciones de signos y síntomas de enfermedad. Este periodo se subdivide
a su vez en tres etapas:

• Periodo prodrómico: manifestaciones generales por signos y síntomas espe-

cíficos, se facilita el diagnóstico y manejo.

• Periodo Clínico: signos y síntomas específicos de la enfermedad.

• Periodo de resolución: la enfermedad desaparece, se vuelve crónica o el pa-

ciente fallece.

Estrategias y niveles de prevención

Figura 5.
Fuente: Shutterstock/294906305

Fundamentos de epidemiología - eje 1 conceptualicemos 19

 La promoción de la salud: está relacio-
nada con todos los esfuerzos dirigidos para
evitar la presencia de las enfermedades y
mantener la buena salud de los individuos
en sus comunidades.
La prevención de la enfermedad: son
aquellas medidas directas dirigidas a impe-
dir y limitar el avance de las enfermedades
en cualquier momento de la historia natu-
ral y social de la enfermedad. La prevención
de la enfermedad cuenta con las siguientes
etapas: primaria, secundaria y terciaria.
Prevención primaria
Dirigida a evitar la presencia de la en-
fermedad, por tal razón elimina los facto-
res causales, factores desencadenantes,
potenciadores y predictivos para bloquear
la enfermedad (Colimon, 2010). El modelo
de Leavell y Clark (1965) actúa a nivel del
periodo prepatogénico de la historia natu-
ral de la enfermedad; en dicho proceso bá-
sicamente lo que se pretende es modificar
o suprimir todos los factores de riesgos de
carácter intrínsecos o extrínsecos que pue-
dan afectar la salud de la población.
Lo anterior se puede entender más fá-
cil tomando como ejemplo el siguiente
escenario: “el bacilo de Koch es un factor
primario para la TBC, el hacinamiento o la
malnutrición serían factores secundarios
y la pobreza que no permite tener una vi-
vienda suficiente y una alimentación co-
rrecta sería un factor terciario” (Colimon,
2010, p.25). En este sentido, a nivel de me-
dicina preventiva se localizan grupos de
personas que estén expuestas a un deter-
minado riesgo, con el fin de ejercer la pre-
vención sobre las poblaciones afectadas.
Prevención secundaria
Las acciones están encaminadas al
diagnóstico precoz, el tratamiento tem-
prano y la limitación del daño para detener
o retardar el progreso de la enfermedad
o de las secuelas. Tiene como propósito
reducir la prevalencia de la enfermedad
acortando su duración.
Prevención terciaria
La prevención terciaria se enfoca en la
reducción del proceso o complicación de la
enfermedad, evitando la discapacidad. Se
esfuerza en la rehabilitación de los pacien-
tes que lleguen a ese estado.
Lectura complementaria
De forma complementaria a la información brin-
dada en este apartado, lo invitamos a realizar la
lectura:
Factores determinantes de la salud: Importancia
de la prevención (pp. 237 – 241)
Manuel Villar Aguirre
Concepto de causa, definiciones,
teorías de causalidad, criterios
de causalidad
Uno de los objetivos de la epidemiolo-
gía es establecer relaciones causales de los
factores o agentes con las enfermedades,
ya que de esta manera se podrán estable-
cer medidas preventivas y tratamientos en
la población estudiada. Se interpreta que
Fundamentos de epidemiología - eje 1 conceptualicemos 20
un factor de riesgo es causal cuando su
presencia contribuye a entender la enfer-
medad; así mismo constituye un marcador
cuando solo aumenta la probabilidad de la
presencia del efecto, sin que su presencia
ayude a explicar la ocurrencia del evento.
(Álvarez y Pérez, 2004).
Historia del concepto de causa
El concepto de causa también ha sufrido
cambios a través de la historia, ya que la
evidencia más antigua de causalidad vie-
ne definida por el aforismo latino post boc,
ergo poropter boc el cual se traduce “a con-
secuencia de esto” o “a causa de esto”, lo
cual permitió establecer que lo primero que
se presentó fue la causa en el proceso salud
- enfermedad (Arango, 2006).
En medicina se hace referencia a la cau-
sa como “etiología”, “patogenia”, “meca-
nismos” o “factores de riesgo”. A nivel epi-
demiológico el término puede ser usado
para describir la relación de las causas y los
efectos, y de esta manera el término asume
las connotaciones a nivel de principio y doc-
trina. Por consiguiente, en epidemiología la
causa se maneja como una condición o ca-
racterística que juega un papel fundamen-
tal en la producción u ocurrencia del evento
estudiado (Arango, 2006).
En este sentido, la causalidad es el es-
tudio de la relación etiológica entre una
exposición y la aparición de un efecto; en
estas relaciones causales se identifica un
elemento inicial o causa, y un elemento
final o efecto y por supuesto, la relación
entre ellos. Los factores determinantes del
riesgo se dividen a su vez en marcadores
de riesgo (edad, sexo, raza, etc.), los cua-
les no pueden ser modificados y llevan una
alta probabilidad de enfermedad en el fu-
turo; y los factores de riesgo (hábito tabá-
quico, sedentarismo, etc.), los cuales son
modificables.
Criterios de la causalidad
Para concluir que dos o más factores
están causalmente relacionados se selec-
ciona un estudio epidemiológico (analítico
o experimental) con el cual se demuestre
que la asociación entre estos factores es
válida y causal; teniendo presente que esa
validez conlleva un efecto mínimo del azar
o sesgo o los dos (Vargas, 2010).
Una vez que se ha demostrado que la
asociación es válida, se debe comprobar
que esta asociación es causal. Así pues, los
criterios de causalidad son los siguientes:
· Fuerza de asociación: se refiere a la
magnitud con la que se incremen-
ta el riesgo de desarrollar un efecto
cuando se presenta una exposición.
A mayor incremento, más fuerza de
asociación y mayor seguridad de
causalidad.
· Consistencia de la asociación: es
consistente si repetidamente su
asociación es corroborada o repro-
ducida por diferentes investigado-
res, en diferentes tipos de estudios
(casos y controles, cohortes, expe-
rimentos clínicos, y en diferentes lu-
gares, circunstancias y momentos).
· Especificidad de la asociación: la
especificidad de una causa significa
que una exposición específica está
asociada con solo una enfermedad;
es el criterio más débil.
· Temporalidad: para que un fac-
tor causal o de riesgo se considere
como tal, es indispensable que la
Fundamentos de epidemiología - eje 1 conceptualicemos 21
 exposición al mismo anteceda al efecto.

· Relación dosis-respuesta: cuando la asociación entre una posible causa y un efec-

to no es muy convincente, conviene explorar el gradiente de dosis-respuesta. Se
espera que, a mayor magnitud o intensidad de exposición, mayor sea la magni-
tud o intensidad del efecto.

· Plausibilidad biológica de la asociación observada: es la coherencia con el co-

nocimiento biológico vigente. Este conocimiento se refiere a la comprensión de
respuestas a diferentes niveles; es decir, de la célula a los organismos complejos.

· Coherencia: la interpretación de causa y efecto de la asociación no debe contra-

decir lo que se acepta sobre la historia natural y la biología de la enfermedad

· Evidencia experimental: es un método útil para evaluar causalidad en las inter-

venciones.

· Analogía: es la posibilidad de establecer una relación entre el factor de riesgo en

estudio y otras enfermedades similares; de darse la relación se dice que hay equi-
valencia de asociación.

Instrucción

A continuación, lo invitamos a desarrollar la actividad de aprendizaje:

pareo, donde encontrará aspectos relevantes que han sido mencionados en
el desarrollo de este referente de pensamiento. Lo encuentra disponible en
la plataforma.

Tipos de relaciones causales

Cuando se va a trabajar con criterios de causalidad, relaciones causales y modelos de

causalidad es importante tener claro que la causa puede ser de dos tipos, la necesaria y
la suficiente, las cuales se explican a continuación.

La causa necesaria: una causa es necesaria cuando su presencia es imprescindible

para que se presente el efecto. Como se puede observar en el ejemplo del Plasmodium,
cuya presencia es causa necesaria para que se produzca la malaria, puesto que, si está
presente, se desarrolla la enfermedad y si no está presente, no se desarrolla.

La causa suficiente: son aquellos factores (incluyendo la causa necesaria) que, en

conjunto siempre culminaran con el desarrollo del efecto; como ejemplo, si un individuo

Fundamentos de epidemiología - eje 1 conceptualicemos 22

con buenas condiciones de salud está ex-
puesto al bacilo de Koch es difícil que de-
sarrolle la enfermedad (tuberculosis), pero
si a ese individuo se le suma un estado de
malnutrición, tiene altas posibilidades de
presentar la enfermedad.
Ahora bien, los tipos de relaciones cau-
sales presentan estas características:
· Relación o asociación causal directa:
el factor ejerce su efecto en ausen-
cia de otros factores o variables in-
termedias; en este caso se habla de
una relación necesaria y suficiente.
· Relación o asociación causal indi-
recta: en este caso el factor ejerce
su efecto por medio de variables in-
termedias (Arango, 2006).
· Relación necesaria y no suficiente:
cada factor es necesario, pero no
suficiente para producir la enferme-
dad. Es el caso del cáncer de cuello
uterino.
Modelos de causalidad
· Modelo Unicausal: el modelo uni-
causal se basa en el hecho de que
una única y específica causa es la
responsable de un problema epide-
miológico.
· Modelo Multicausal: conocido como
el modelo de causas múltiples, se
reconoce la necesidad de aceptar la
explicación etológica a través de la
interacción de varias causas. Como
ejemplo, si se tiene un paciente con
una enfermedad coronaria.
· Modelo de Rothman: es el más
aceptado actualmente por que in-
Fundamentos de epidemiología - eje 1 conceptualicemos
corpora conceptos del modelo de-
terminista y del multicausa. Este
modelo define como “causa sufi-
ciente” a un grupo de condiciones
y acontecimientos mínimos que,
inevitablemente inician o producen
la enfermedad. El modelo es deter-
minista, porque supone que la en-
fermedad puede tener una o más
causas suficientes (CS), cada una
de las cuales determina la enferme-
dad, es decir, diferentes conjuntos
de causas pueden interactuar y pro-
ducir el mismo evento. Una causa
es suficiente cuando la enfermedad
es observada en los individuos que
presentan la causa, no obstante, la
causa no se observa en todos los in-
dividuos con la enfermedad porque
existen otras causas para ella.
· Modelo probabilístico: este modelo
sustituye el concepto de causa por
el de factor de riesgo, permite estu-
diar la etiología de los problemas de
salud sin conocer los procesos cau-
sales en conjunto, permite valorar
la relación dosis-respuesta y permi-
te la creación de modelos matemá-
ticos que proporcionan sobre expo-
siciones múltiples y los problemas
de salud.
Instrucción
Apreciado estudiante, diríjase a
la plataforma y explore el recurso de
aprendizaje: nube de palabras, en el
cual, podrá recopilar los conceptos más
relevantes en torno a este tema.
23
Concepto de riesgo, factor de riesgo, evento y factores protectores

· Concepto de riesgo: es la probabilidad que tiene un individuo de desarrollar una

enfermedad, trastorno, accidente o cambio en el estado de salud, en un período
específico, en una comunidad dada (De Almeida, 2009).

· Factor de riesgo: un factor de riesgo es cualquier rasgo, característica o exposi-

ción de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o
lesión, que puede ser controlado.

· Efecto: es el resultado variable dependiente, es decir, la enfermedad, la compli-

cación, y la muerte; y la causa como la variable independiente (factor de riesgo,
factor pronóstico o intervención clínica) (Isaza Nieto, 2015).

· Evento: es el registro en el tiempo y el espacio de un fenómeno.

· Factores protectores: característica que está asociada a una menor probabilidad

para que aparezca la enfermedad.

Lectura complementaria

En este punto, lo invitamos a realizar la lectura complementaria:

La causalidad en epidemiología

Celmira Laza Vásquez

Instrucción
También, lo invitamos a realizar la actividad de aprendizaje: vi-
deopregunta, acerca de la conceptualización, historia y evolución
de la epidemiología. Disponible en la plataforma.

Fundamentos de epidemiología - eje 1 conceptualicemos 24

 De acuerdo con lo enunciado en el desarrollo de este eje de conceptualización y reto-
mando la pregunta inicial, ¿Cómo definir la salud – enfermedad a partir de la comprensión
de los paradigmas, conceptos y discursos que se han construido históricamente? Es claro
que, durante el desarrollo histórico de la ciencia, del método epidemiológico el abordaje
del proceso salud enfermedad, permite comprender el recorrido de la disciplina y los fenó-
menos sociales que intervinieron en cada etapa, al igual que los diferentes conceptos que
estructuran los modelos de abordaje integral del proceso salud - enfermedad, permitiendo
evidenciar las diferentes estrategias preventivas a lo largo de la historia.

Instrucción

No olvide realizar la actividad evaluativa propuesta para este eje. La en-

cuentra disponible en el panel de tareas de la plataforma.

Fundamentos de epidemiología - eje 1 conceptualicemos 25

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