Curso RCA OnLine 2020 PDF

GERENCIA INGENIERÍA MANTENIMIENTO Y
CONFIABILIDAD
Abril
2020
TÍTULO
1. Objetivos y expectativas.
2. Introducción
3. Etapas RCA
I. Descripción del Problema.
II. Clasificación del evento.
III. T.O.R –Términos de Referencia.
IV. Evidencias.
V. Línea de Tiempo.
VI. Métodos de análisis.
VII. Diagrama de árbol de fallas.
VIII. Determinación Causas Raíces
IX. Acciones de verificación, Recomendaciones y acciones de mejora.
4. Ejemplos RCA’s y Ejercicio Final
Jhon Jairo Roman, CMRP

TÍTULO
✓ Introducción general a la metodología de Análisis Causa Raíz “RCA”.
✓ Conocer el alcance y metodología de los análisis de Causa Raíz.
✓ Reconocer su utilidad y necesidad dentro de un proceso de mejoramiento

continuo, aplicable a todos los campos de la industria y la vida laboral.
✓ Conocer las técnicas de análisis empleadas.
✓ Comprender y aplicar los pasos de la metodología y comprender cuando

es útil desarrollar un análisis de Causa Raíz.

TÍTULO
PREGUNTA:
QUE FALLAS ANALIZAR? URGENTES O
IMPORTANTES?
Imagen: PMM Business School

TÍTULO 3. Introducción
LEYES DE MURPHY
❑ Si algo puede salir mal, saldrá mal... Y se pondrá peor…

❑ Si algo no puede salir mal, saldrá mal de todos modos…
❑ Pero si todo va bien, preocúpese..!!! Porque algo anda mal y
usted aun no se ha dado cuenta…
ACCIDENTES INDUSTRIALES
Deberían servir para establecer Sistemas Administrativos, Técnicos y Legales para el

control de las instalaciones industriales expuestas al riesgo; mediante prevención,
reducción de consecuencias, reducción de exposición, apropiada planificación de
emergencia, etc.

Accidente nuclear Chernobyl

26-Abr-1986
Se estima que el 50 por ciento de la
superficie de Ucrania está contaminada de
alguna manera por esta catástrofe nuclear.
El accidente (explosión del reactor #4) se
atribuyó a los operadores de seguridad de
la planta, que violaron totalmente los
procedimientos de seguridad, ya que
según varias investigaciones, ni los
conocían.
>200.000 muertos
224.867 millones de
dólares

3. Introducción
TÍTULO

3. Introducción
TÍTULO
Incendio en la plataforma
petrolífera Piper Alpha
06-Jul-1988
Un fallo técnico (remoción de una
válvula de seguridad y mala
comunicación) provocó un incendio
en esta plataforma petrolífera del
Mar del Norte. Era la mayor
productora del mundo con 138.000
barriles diarios, Occidental
Petroleum ganaba
aproximadamente 6.25 millones US$
/ día.
167 muertos
3.832 millones de dólares

Explosión en Refinería de
BP –Texas, USA
23-Mar-2005
Varias explosiones y un
incendio ocurrieron durante el
arranque de una unidad de
isomerización de la refinería
de BP en Texas. El accidente
ocurrió cuando componentes
de gasolina altamente
inflamables fueron
descargados de la torre
separadora de refinado y
mientras que varios
dispositivos de control se
15 muertos, 170 heridos encontraban en falla.
1,5 billones de dólares

TÍTULO

TÍTULO ¿POR QUÉ NO TOMA FUERZA EL RCA A PESAR DE
SUS RECONOCIDOS BENEFICIOS?

TÍTULO

TÍTULO

TÍTULO

TÍTULO

TÍTULO

TÍTULO

TÍTULO

TÍTULO

✓ Análisis Causa Raíz (RCA):

Es un método estructurado de análisis utilizado en la solución efectiva de
problemas, con el que se evalúa toda la cadena de hechos, hasta identificar
las causas raíces y las soluciones efectivas para eliminar o mitigar sus
efectos.
Pasos:
I. Descripción del Problema.
II. Clasificación del evento.
III. T.O.R –Términos de Referencia.
IV. Evidencias.
V. Línea de Tiempo.
VI. Métodos de análisis.
VII. Diagrama de árbol de fallas.
VIII. Determinación Causas Raíces
IX. Acciones de verificación, Recomendaciones y acciones de mejora.

ROLES ASOCIADOS A LA METODOLOGÍA RCA:
FACILITADOR RCA
✓ Explicar y dirigir el proceso RCA al equipo.
✓ Coordinar y ejecutar la elaboración del reporte final.
✓ Responsable de presentar y validar el reporte final ante la alta dirección.
✓ Responsable de realizar seguimiento a la ejecución y cierre de las recomendaciones emitidas en el RCA.
LÍDER EQUIPO RCA

✓ Responsable de liderar y asegurar la ejecución del RCA.
✓ Responsable de liderar la asignación de las recomendaciones y los tiempos estimados para ejecución.
EQUIPO O COMITÉ INVESTIGADOR

✓ Grupo de trabajo multidisciplinario debe participar en los talleres RCA y de los análisis de falla con el fin de identificarlas
las causas raíces que originan las fallas y determinar recomendaciones para que no vuelvan a suceder.
✓ Validación de las hipótesis contenidos en el árbol de fallas de la investigación.
✓ Implementar las recomendaciones asignadas a su cargo.

TÍTULO

TÍTULO

TÍTULO

TÍTULO

TÍTULO
Descripción del problema
La definición de un problema es considerada universalmente como el paso inicial de cualquier
actividad para solucionar problemas o mejorar continuamente. Si un problema puede definirse
claramente y con suficientes detalles, las causas y las soluciones empiezan a ser evidentes.
Debe ser:
✓ Especifica, que explique exactamente que está mal y distinga la deficiencia de otros problemas
en la organización.
✓ Observable, que describa la evidencia visible del problema.
✓ Medible, que indique el alcance del problema en términos cuantificables.

TÍTULO

TÍTULO

TÍTULO

TÍTULO

TÍTULO 4. ETAPAS RCA

Descripción Corta de lo sucedido
¿Qué?
No. AVISO/OT EN
Fecha y Hora del evento: FECHA Y HORA DE RE-ESTABLECIMIENTO
HORÓMETRO EQUIPO CMMS
¿Cuándo?
(DD/MM/AAAA) (HH:MM) (DD/MM/AAAA) (HH:MM)
País:
Campo:
Sistema:
¿Dónde? Equipo:
Componente Falla:
Ubicación Técnica
CMMS: Jerarquía en niveles según CMMS (SAP, ELLIPSE, MP9, Etc.) Ej.: CC-MSE-JUYS-CART-CFGT
Descripción de Contexto operacional incluyendo parámetros de Funcionamiento (presión, Temperatura, potencia, Horas de funcionamiento, etc.), Ventana
Contexto
operacional (parámetros de diseño), Ubicación geográfica, Ubicación Funcional y toda la información relacionada al contexto en donde ocurrió el evento para
Operacional
ayudar al grupo investigador a entender el proceso y encontrar la causa raíz del evento.

TÍTULO
Ejemplo:
✓ El día 24 de Diciembre de 2020 aproximadamente a las 00:02 se presentó apagado del
generador GEN001. A primera hora de ese mismo día se dirigen a sitio a los técnicos de
mantenimiento, encontrando el equipo alarmado, de igual manera se observa que el radiador
presenta bajo nivel de refrigerante y se evidencia rastros del mismo alrededor del grupo
electrógeno. Una vez se informa a los supervisores, se emite la recomendación de bloquear el
equipo y programar cambio de generador, con el fin de trasladar el equipo a taller, con el fin de
realizar el respectivo diagnostico por parte de área mecánica.
✓ El día 24 de Diciembre de 2020 aproximadamente a las 00:02 se presentó apagado del

generador GEN001 ubicado en la estación Jagualito. A primera hora de ese mismo día se
dirigen a sitio a los técnicos de mantenimiento, encontrando el equipo alarmado por baja
frecuencia, de igual manera se observa que el radiador presenta bajo nivel de refrigerante y se
evidencia rastros del mismo alrededor del grupo electrógeno. Quedando el equipo indisponible
y Generando así la parada de 3 Pozos de Producción Durante 4 Horas, Generando diferidas de
producción de 1400 Barriles de petróleo.

TÍTULO
Ejemplo:
✓ Corto circuito repetitivo en variadores eléctricos de velocidad Siemens PM2000 de los Blower
de las calderas del sistema de generación de Vapor de la estación Jagualito, produciendo
indisponibilidad del sistema y costos por reparación de variadores.
✓ Corto circuito repetitivo (Aproximadamente 3 veces por Año) en variadores eléctricos de

velocidad Siemens PM2000 de los Blower de las calderas B001 y B002 del sistema de
generación de Vapor de la estación Jagualito, produciendo indisponibilidad del sistema y costos
(15,000 USD por Año) por reparación de variadores.

TÍTULO
Clasificación del problema
La definición del nivel del evento se Realiza generalmente a través de una “Matriz de valoración de
Riesgos”, de acuerdo a la consecuencia o impacto del evento analizado.
Los eventos se clasificas tanto por el impacto real y potencial y Real. Los participantes pueden
sugerir la clasificación, sin embargo, es el facilitador el responsable de determinar el nivel de
análisis, y posteriormente, para eventos de impacto medio y alto, conforman el equipo que
desarrollará la investigación respectiva.
Riesgo = Probabilidad x Consecuencia

TÍTULO
Clasificación del problema
Como ejemplo se identifican los niveles de análisis:
a) Nula: Reparación y corrección de la falla mediante el proceso normal Planeación y
programación o de forma inmediata según aplique.
b) Baja: Iniciar proceso de reporte de falla “RF”
c) Muy Alta, Alta y Media: Iniciar proceso de Análisis causa Raíz “RCA”
Severidad Frecuencia ocurrencia
Pérdidas de Imagen de la 1 Vez cada 5 1 Vez cada 3 1 Vez cada 3

No. Personas Económica Ambiental 1 Vez al Año 1 Vez al mes
Producción empresa años o más años meses
Ma yor (Fuga
Ma yor a
1 Fa ta l i da d
50.000 USD
ma yor a 100 Ma yor a 10% Interna ci ona l Media Media Alta Alta Muy Alta
Bl s )
Inca pa ci da d Importa nte Entre 7% y
Entre 25.001 a Na ci ona l con
2 Perma nente
50.000 USD
(Fuga entre 10% Prod.
a fecta ci ones
Baja Media Media Alta Alta
(Tota l o Pa rci a l ) 10 a 100 Bl s ) Di a ri a
Loca l i za da
Inca pa ci da d Entre 10.001 a Entre 3% y 7% Na ci ona l s i n
3 Tempora l 25.000 USD
(Fuga entre 1
Prod. Di a ri a a fecta ci ones
Baja Baja Baja Media Alta
a 10 Bl s )
Les i ón Menor Menor (Fuga Na ci ona l y
Entre 2001 a Entre 1% y 3%
4 (Si n
10.000 USD
Entre 0,1 a 1
Prod. Di a ri a
ba ja Nula Baja Baja Baja Media
Inca pa ci da d) Bl s ) i mporta nci a
Leve (Fuga
Menor a 2000 Menor a 1% Loca l o ba ja
5 Les i ón Leve
USD
Menor 0,1
Prod. Di a ri a i mporta nci a
Nula Nula Nula Baja Baja
Bl s )
6 Si n Les i ón Ni nguna Ni nguna Ni nguna Ni nguna Nula Nula Nula Nula Nula
A B C D E

TOR-Términos de Referencia
Los Análisis Causa Raíz, dada su naturaleza, no pueden desarrollarse bajo un enfoque unilateral, su éxito
se fundamenta en el involucramiento de las personas claves que posean el conocimiento adecuado para
el desarrollo del análisis. Es fundamental una adecuada conformación del equipo, el cual se formará para
cada área y se particularizará para afrontar la naturaleza de cada problema. Cada rol dentro del equipo
es importante para cada fase del proceso de solución de problemas.
El TOR debe incluir los siguientes ítems:
- Descripción del evento (¿Qué pasó? ¿Dónde pasó? ¿Cuándo pasó?)

- Antecedentes
- Impacto del evento presentado
- Objetivos
- Alcance
- Metodología
- Fecha y lugar Taller RCA
- Personal convocado a participar (Comité Investigador)

TÍTULO

Evidencias
Durante este proceso es necesario que se obtenga evidencia
relacionado con el evento a analizar. La obtención de
evidencia es especialmente crucial con las fallas esporádicas,
puesto que el equipo solamente tiene una oportunidad para
obtenerlas. Durante las reparaciones se puede ir recopilando
siempre y cuando se clasifique de manera adecuada.
Acorde a la criticidad del evento, es conveniente aislar el área

hasta que se haya recogido toda la evidencia y, si se requiere,
no se deben iniciar las reparaciones hasta que se haya
terminado la investigación. Las evidencias pueden clasificarse
en cuatro grupos conocidos como las 4P’s
✓ Partes.
✓ Posiciones.
✓ Personas.
✓ Papel.

✓ PARTES
Está relacionado con las piezas,

componentes, herramientas y demás
elementos involucrados en el evento objeto
de investigación.
Es recomendable aislar el área (fallas
esporádicas) con el fin de impedir la
manipulación de la evidencia. En el caso de
fallas crónicas, debe recopilarse la
evidencia lo antes y con el adecuado ✓ Muestras de Productos
manejo de las mismas ya que se han
iniciado las labores de restablecimiento. ✓ Comparación de Partes (Nuevas vs. Viejas)
✓ Muestras de Residuo
✓ Muestras de Lubricantes
✓ Partes Físicas (cojinetes, engranajes, etc.)
✓ Instrumentos/Medidores

✓ POSICIONES
Este tipo de evidencia hace referencia a la

ubicación o disposición de las partes,
personas, áreas, entre otras, que se
consideren relevantes en la comprensión de
la secuencia de los hechos. Las posiciones
de todas las partes y otras evidencias se
deben fotografiar o filmar en video, siempre
que sea posible. Deben realizarse
diagramas que ilustren lo recopilado y su
respectiva ubicación.
✓ Condiciones del Ambiente y de la Atmósfera
✓ El Tamaño del Derrame
✓ La Ubicación del Personal en el Momento del
Problema
✓ Las Posiciones y la Forma de Desgaste en las
Partes Desgastadas
✓ La Distribución Física de la Planta

✓ PERSONAS
Este tipo de evidencia tiene en cuenta a las

personas involucradas directamente en el
evento, o aquellas que por su conocimiento
y experiencia pueden agregar valor a la
investigación. Para formalizar este tipo de
evidencia, deben realizarse entrevistas de
manera individual. En el caso de personas
involucradas o relacionadas con los hechos,
se recomienda que se hagan
preferiblemente en el sitio de trabajo, poco
después de que haya ocurrido el evento y ✓ Trabajadores Calificados en Mantenimiento
antes de que los testigos conversen entre ✓ Operadores
ellos, siempre que sea posible.
✓ Técnicos de Electricidad e Instrumentación
✓ Ingenieros / Técnicos
✓ Vendedores / Proveedores
✓ Fabricantes (de Partes y del Equipo Original)
✓ Departamentos con Procesos Similares

✓ PAPEL
Este tipo de evidencia se refiere a la

información que sirve de soporte a la
investigación del evento. Está relacionada
con variables operacionales del proceso
(Presión, temperatura, RPM, niveles, entre
otros), alarmas, registros de monitoreo
predictivos (termografías, análisis de
vibraciones, entre otros), órdenes de trabajo
e información histórica de eventos (tomar
como referencia módulo SAP PM
✓ Capturar las variables de operación (información del
Adicionalmente, debe tenerse en cuenta sistema automatizado de control, temperatura,
información relacionada con procedimientos
de operación y mantenimiento, P&ID o presión, flujo, datos de vibraciones etc.)
diagramas de flujo del proceso, dibujos e ✓ Historiales de mantenimiento
información adicional que se considere ✓ Libros diarios de los eventos en cada turno
relevante para la investigación.
✓ Resultados de inspecciones (visuales, ensayos no
destructivos, etc.)














TÍTULO 4. ETAPAS RCA – Metodos:
✓ LÍNEA DE TIEMPO
Para la identificación de las causas raíces es de vital importancia disponer de la

información de los eventos sucedidos cronológicamente con el fin de determinar los
eventos cruciales, los cuales llevaron a la materialización de la falla analizada. Para
esto se dispone de una pestaña “Línea de tiempo”.



✓ METODOS DE ANÁLISIS. (Causa Efecto)
Un diagrama de Causa y Efecto es la representación de varios elementos (causas) de un sistema que pueden
contribuir a un problema (efecto). Fue desarrollado en 1943 por el Profesor Kaoru Ishikawa en Tokio. Algunas
veces es denominado Diagrama Ishikawa o Diagrama Espina de Pescado por su parecido con el esqueleto de un
pescado. Es una herramienta efectiva para estudiar procesos y situaciones, y para desarrollar un plan de
recolección de datos.

¿Un mismo evento puede ser Causa y efecto?
El efecto esta mas relacionado ala consecuencia
de que se materialice el modo de falla,se debe
distinguir si se esta analizando es el resultado
de lo que paso o es le principio de lo que
desencadeno la falla.
Se deben analizar por separado entre el grupo de trabajo

No importa dónde empezamos a preguntar “Por qué”, siempre estamos en medio de una cadena de
causas.

No importa dónde empezamos a preguntar “Por qué”, siempre estamos en medio de una
cadena de causas.
Las acciones son causas puntuales que interactúan

con las condiciones de manera que producen efecto.
Las condiciones son causas que permanecen en el
tiempo.



✓ DIAGRAMA DE ÁRBOL DE FALLOS
En este procedimiento, debemos identificar claramente el evento indeseable y todos sus
detalles asociados mediante hechos que los respalden. Los hechos deben respaldarse
con observación directa, documentación y algunos conceptos científicos.

4. ETAPAS RCA
TÍTULO
✓ DIAGRAMA DE ÁRBOL DE FALLOS (Ejemplo)
Erosión
Falla Rodamientos de la Bomba
Corrosión Desbalanceo Falta de procedimientos
Fatiga Alta vibración Desalineado Entrenamiento inadecuado
Sobrecarga Resonancia Herramientas inadecuadas

✓ DIAGRAMA DE ÁRBOL DE FALLOS (Ejemplo)
Desgaste Metales
internos
Falla interna en
Corrosión
interruptor
Corto circuito en Generador GEN001
Humedad
Humedad
Pérdida de Aislmiento
Corto circuito entre fases aislamiento de
conductores Superación de vida
estandar
Pérdida de Aislamiento Falta de Repuestos en

de Conductor Bodega
Uso de Tornillería
Contacto de tornillo de inapropiada
borne inferior con Omisión Procedimientos
carcaza Factores externos:
Humedad y polvo
Corto circuito Fase -
Tierra
Corrosión
Punto caliente en bornes
de conexión interruptor
Mal contacto
Contacto con flora o
fauna

✓ DEFINICIÓN DE CAUSAS RAICES:
Causa Raíz Física: Es la causa tangible de porqué está ocurriendo

una falla. Siempre Proviene de una causa raíz humana o latente.
Son las más fáciles de tratar y siempre requieren verificación.
Causa Raíz Humana: Es producto de errores Humanos motivados

por sus inapropiadas intervenciones. Nacen de la ausencia de
decisiones acertadas, que pueden ser por convicción u omisión.
Causa Raíz Latente/Sistema: Son producto de la deficiencia de los

sistemas de información. Son las causas del sistema, administrativas
métodos, procedimientos inadecuados, etc.

TÍTULO

✓ ACCIONES DE VERIFICACIÓN, RECOMENDACIONES Y ACCIONES DE MEJORA.
S: “Specific” Específicas
M: “Measurable” Medibles
A: “Attainable” Alcanzables
R: “Relevant” Relevantes
T: “Time-Related” Con un tiempo determinado
Prioridad Causa Raíz Recomendaciones Responsable Empresa Fecha

✓ ACCIONES DE VERIFICACIÓN, RECOMENDACIONES Y ACCIONES DE

MEJORA.
Ejemplo de Matriz de priorización de Recomendaciones:
CONSECUENCIAS DE LA FALLA Costo Implementación Recomendación
Pérdidas de Imagen de la Ma yor a Entre 25.001 a Entre 10.001 a Entre 2001 a Menor a 2000
No. Personas Económica Ambiental
50.000 USD 50.000 USD 25.000 USD 10.000 USD USD
Producción empresa
Ma yor (Fuga
Ma yor a
1 Fa tal i da d
50.000 USD
ma yor a 100 Ma yor a 10% Interna ci ona l Media Media Alta Alta Muy Alta
Bl s )
Inca pa ci da d Importante Entre 7% y
Entre 25.001 a Na ci ona l con
2 Perma nente
50.000 USD
(Fuga entre 10% Prod.
a fectaci ones
Baja Media Media Alta Alta
(Total o 10 a 100 Bl s ) Di a ri a
Loca l i za da
Inca pa ci da d Entre 10.001 a Entre 3% y 7% Na ci ona l s i n
3 Tempora l 25.000 USD
(Fuga entre 1
Prod. Di a ri a a fectaci ones
Baja Baja Baja Media Alta
a 10 Bl s )
Les i ón Menor Menor (Fuga Na ci ona l y
Entre 2001 a Entre 1% y 3%
4 (Si n
10.000 USD
Entre 0,1 a 1
Prod. Di a ri a
ba ja No Viable Baja Baja Baja Media
Inca pa ci da d) Bl s ) i mportanci a
Leve (Fuga
Menor a 2000 Menor a 1% Loca l o ba ja
5 Les i ón Leve
USD
Menor 0,1
Prod. Di a ri a i mportanci a
No Viable No Viable Baja Baja Baja
Bl s )
6 Si n Les i ón Ni nguna Ni nguna Ni nguna Ni nguna No Viable No Viable No Viable No Viable No Viable
Con el fin de realizar seguimiento a la eficacia de las recomendaciones se debe realizar

seguimiento al cierre de las mismas, y de esta forma verificar si las consecuencias generadas
por la materialización de los modos de falla identificados disminuyen o mantienen constantes.

TÍTULO 5. Ejemplo RCA
Descripción: Falla Recurrente (Tiempo medio entre fallas MTBF: 15,53 Días) en Sellos Mecánicos Tipo 21 de
bombas de Sumidero Principal SUM 001.
El sumidero SUM-001 de la estación Campo 1 recibe los fluidos provenientes de:

- Drenajes de Skimming Tank
- Residuos de laboratorio.
- Drenajes de Gun Barrel y Tanques.
La descarga de las bombas está alineada al manifold de entrada para el reprocesamiento del fluido.
El sistema del sumidero consta de 2 electro-bombas de 7,5 HP y 15 HP y cuenta con un sistema de control
constituido por 1 switch para el encendido de las bombas (LSH) y El otro switch de nivel conectado a una alarma
sonora en caso de presentarse muy alto nivel.

Eventos/ Hallazgos relevantes:
✓ Se identificó material de sedimentos en el sumidero de las calderas.

✓ Se identificó que las bombas del sumidero presentan problemas de cavitación.
✓ El Switch de nivel del sumidero se encuentra ubicado muy cerca a la succión de la bomba lo
cual puede causar fallas en el instrumento.
✓ Análisis de Vibraciones: En medición de vibraciones realizada a los motores de las bombas del
sumidero principal, se registraron amplitudes en rangos tolerables del orden de 6,42 mm/seg en
el lado libre del motor. En las gráficas de vibración se observa levantamiento del espectro y
frecuencias relacionadas a efectos de cavitación en la bomba.

TÍTULO 5. Ejemplos RCA
Juego axial
Fractura
Desalineamiento Angular
Juego axial
Fuga entre las caras del
Apertura de las caras
sello
Desalineamiento paralelo
Abrasión Particulas
Desgaste prematuro de las
caras
Falla Repititiva de sellos
Mal montaje
mecánicos
Ataque Químico Deterioro del elastomero

Falla contención válvula de
Falla elastómero del sello
Pie
Trabajo de la bomba sin Obstrucción en cierre de Falta de Rutina Limpieza
fluido Válvula por sedimentos Sumidero
Switch de Nivel en falla
Falla en rodamientos
Vibración excesiva
Soltura mecánica de la
bomba
Presencia de aire en la
Cavitación
voluta de la bomba

Causas Raíces:
Causa Raíz física.

• Deformación de elastómero de sellos mecánico causado por trabajo de la bomba
sin fluido, lo anterior debido a la falla en el cierre de la válvula de pie. Dicha
obstrucción causada por sedimentos en el sumidero.
Causa Raíz Humana.

• No ejecución de rutinas de Limpieza al sumidero SUM001.
Causa Latente.
• No se cuenta con un programa establecido de limpieza de los sumideros por medio
del camión de vacío.

RECOMENDACIONES
✓ Generar e incluir en la sábana de mantenimiento la Rutina de limpieza de

sumideros Mensual por parte de operaciones.
ACCIONES DE MEJORA
✓ Cambio de ubicación de los Switch de Nivel de sumidero SUM001.

✓ Adecuación de canastilla alrededor de la válvula para filtrar material particulado de
gran tamaño el cual impida el cierre de la válvula de pie.

TÍTULO
Jhon Jairo Roman Rey

Lider de Confiabilidad IMC
lider.imc@confipetrol.com
Celular: 316 770 3656
GRACIAS

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GERENCIA INGENIERÍA MANTENIMIENTO Y

Jhon Jairo Roman, CMRP

✓ Conocer el alcance y metodología de los análisis de Causa Raíz.

✓ Reconocer su utilidad y necesidad dentro de un proceso de mejoramiento

✓ Conocer las técnicas de análisis empleadas.

✓ Comprender y aplicar los pasos de la metodología y comprender cuando

Jhon Jairo Roman, CMRP

Imagen: PMM Business School

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❑ Si algo puede salir mal, saldrá mal... Y se pondrá peor…

Deberían servir para establecer Sistemas Administrativos, Técnicos y Legales para el

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Accidente nuclear Chernobyl

Jhon Jairo Roman, CMRP

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✓ Análisis Causa Raíz (RCA):

Jhon Jairo Roman, CMRP

LÍDER EQUIPO RCA

EQUIPO O COMITÉ INVESTIGADOR

Jhon Jairo Roman, CMRP

Jhon Jairo Roman, CMRP

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Jhon Jairo Roman, CMRP

Jhon Jairo Roman, CMRP

Jhon Jairo Roman, CMRP

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Descripción del problema

Jhon Jairo Roman, CMRP

✓ El día 24 de Diciembre de 2020 aproximadamente a las 00:02 se presentó apagado del

Jhon Jairo Roman, CMRP

✓ Corto circuito repetitivo (Aproximadamente 3 veces por Año) en variadores eléctricos de

Jhon Jairo Roman, CMRP

Riesgo = Probabilidad x Consecuencia

Jhon Jairo Roman, CMRP

Severidad Frecuencia ocurrencia

Pérdidas de Imagen de la 1 Vez cada 5 1 Vez cada 3 1 Vez cada 3

Jhon Jairo Roman, CMRP

- Descripción del evento (¿Qué pasó? ¿Dónde pasó? ¿Cuándo pasó?)

Jhon Jairo Roman, CMRP

Jhon Jairo Roman, CMRP

Acorde a la criticidad del evento, es conveniente aislar el área

Jhon Jairo Roman, CMRP

Está relacionado con las piezas,

Jhon Jairo Roman, CMRP

Este tipo de evidencia hace referencia a la

Jhon Jairo Roman, CMRP

Este tipo de evidencia tiene en cuenta a las

Jhon Jairo Roman, CMRP