CÓDIGO: FO-GTH-114

UNIVERSIDAD DE LOS LLANOS

VERSIÓN: 01 PAGINA: 1 de 1
PROCESO GESTIÓN DE TALENTO HUMANO FECHA: 03/03/2014
FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
VIGENCIA: 2014
PARA REALIZAR ACTIVIDAD FISICA SISTEMICA

Dependencia: ______________________________ Fecha: ___________________

Yo, __________________________________________________________ identificado con

C.C. No. __________________________ expedida en ________________________, en uso
de mis facultades legales certifico que:

 He sido informado(a) que al realizar una serie de prácticas físicas que generan un
esfuerzo de las capacidades funcionales, se pueden presentar riesgos cardiovasculares.
 He sido informado(a) de los beneficios, las consecuencias, los signos de alarma y las
contraindicaciones con la práctica de actividad física.
 He comprendido perfectamente todo lo anterior y por tanto doy mi consentimiento y solicito
mi inscripción en el programa de actividad física sistémica “Pausas Activas Y Hábitos Y
Estilos De Vida Saludable Unillanos 2013” desarrollado por Programa De Licenciatura
En Educación Física Y Deportes Y El Instituto De Investigaciones De La Orinoquia
Colombiana, de igual manera eximo a LA Universidad de los llanos y sus agentes, de
cualquier responsabilidad.

___________________________________
FIRMA DEL USUARIO
C.C. No.
Teléfono: