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Ancho del pedículo vascular en la radiografía de tórax como medida de la sobrecarga de volumen:
metaanálisis

Artículo en The Western Journal of Emergency Medicine · Noviembre de 2011

DOI: 10.5811 / westjem.2011.3.2023 · Fuente: PubMed

CITACIONES LEE

7 962

7 autores, incluso:

Hao Wang Runhua Shi

Red de salud de JPS Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Estatal de Luisiana Shreveport

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Simón A Mahler James P D'Etienne

Escuela de Medicina Wake Forest Hospital John Peter Smith

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Ancho del pedículo vascular en la radiografía de tórax como medida

de sobrecarga de volumen: metaanálisis

Hao Wang, MD, PhD * * JPS Health Network, Departamento de Medicina de Emergencia, Fort Worth, Texas
Runhua Shi, MD, PhD† † Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Estatal de Luisiana, Departamento de Medicina Interna,

Simon Mahler, médico‡ Shreveport, Luisiana

Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Estatal de Luisiana, Departamento de Medicina
Joseph Gaspard, MD‡ ‡

Julie Gorchynski, MD, MSc * de Emergencia, Shreveport, Luisiana

James D'Etienne, MD *
Thomas Arnold, MD‡

Editor de sección supervisor: Beau Briese, MD, MA

Historial de envío: enviado el 1 de julio de 2010; Revisión recibida el 19 de enero de 2011; Aceptado el 28 de marzo de 2011
Reimpresiones disponibles mediante acceso abierto en http://escholarship.org/uc/uciem_westjem
DOI: 10.5811 / westjem.2011.3.2023

Introducción: Se cree que el ancho del pedículo vascular (VPW), una medida obtenida de una radiografía de tórax
(CR), es un indicador del volumen de sangre circulante. Hasta la fecha, solo hay un puñado de estudios que
demuestran una correlación entre un VPW alto y una sobrecarga de volumen, cada uno de los cuales utiliza
diferentes valores de VPW y técnicas de RC. Nuestro objetivo fue determinar una medida media de VPW a partir de
RC erectos y supinos y determinar si VPW se correlaciona con la sobrecarga de volumen.

Métodos: Se realizaron búsquedas electrónicas en la base de datos MEDLINE, Web of Science y el Registro Cochrane Central de
Ensayos Controlados en busca de artículos relevantes. Se realizaron búsquedas manuales de artículos relevantes adicionales en las
referencias de las publicaciones originales y de revisión seleccionadas electrónicamente. Dos investigadores revisaron de forma
independiente los artículos relevantes para los criterios de inclusión y la extracción de datos. Se calcularon las medidas medias de
VPW tanto de RC en posición supina como erecta y su correlación con la sobrecarga de volumen.

Resultados: Se incluyeron datos de 8 estudios con un total de 363 sujetos, lo que dio como resultado mediciones medias de
VPW de 71 mm (intervalo de confianza [IC] del 95%: 64,9–77,3) y 62 mm (IC del 95%: 49,3–75,1) para RC en posición supina y
erecta. respectivamente. Los coeficientes de correlación para la sobrecarga de volumen y VPW fueron
0,81 (IC del 95%: 0,74 a 0,86) para ambas técnicas de RC y 0,81 (IC del 95%: 0,72 a 0,87) para la RC en decúbito supino y 0,80 (IC del
95%: 0,69 a 0,87) para la RC en erección, respectivamente.

Conclusión: Existe una correlación clínica y estadística entre VPW y sobrecarga de volumen. VPW se puede utilizar
para evaluar el estado del volumen de un paciente independientemente de la técnica de RC utilizada. [West J Emerg
Med. 2011; 12 (4): 426–432.]

INTRODUCCIÓN
La identificación rápida de los pacientes con sobrecarga de volumen
grave es importante en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes en
estado crítico del servicio de urgencias (SU). Si bien los pacientes con
sobrecarga de volumen suelen presentar dificultad para respirar, el
diagnóstico clínico a menudo puede ser un desafío.1-3
Los pacientes con un diagnóstico tardío de sobrecarga de volumen pueden
experimentar morbilidades significativas, hospitalización prolongada y mayor
duración de la estancia en cuidados intensivos, o posiblemente incluso
muerte.4,5Sin embargo, por muy importante que sea la sobrecarga de volumen para
la práctica clínica y los resultados del paciente, no existe un método fiable y sólido
para cuantificar el estado o la sobrecarga de volumen.
Las radiografías de tórax (RC) se utilizan de forma rutinaria en el servicio de urgencias para
evaluar anomalías cardiopulmonares. Los CR son rápidos, fáciles de
obtener y no invasivos. Varias características de la RC, como vasculatura
pulmonar prominente en los campos pulmonares, ángulos costofrénicos
embotados, derrames de fisura loculados, marcas intersticiales borrosas
y un patrón de edema en mariposa, son

Western Journal de Medicina de emergencia 426 Volumen XII, NO. 4: noviembre de 2011
Wang y col. Ancho del pedículo vascular y sobrecarga de volumen

utilizado habitualmente para la evaluación de la sobrecarga de volumen.6-10

Sin embargo, estos signos radiográficos son subjetivos y dependientes del

médico, y la correlación con la sobrecarga de volumen es cualitativa en el mejor
de los casos, así como cuantitativamente mal definida.
En 1984, Milne y sus colegas11midió el ancho del pedículo
vascular (VPW) en CR para estimar el estado del volumen
intravascular. VPW es la distancia, medida en milímetros, desde una
línea perpendicular en el punto de salida de la arteria subclavia
izquierda de la aorta hasta el punto en el que la vena cava superior
cruza el bronquio principal derecho (Figura 1). Numerosos estudios
12-20 informan que la medición de VPW es significativamente mayor en
pacientes con sobrecarga de volumen y que el aumento de la
medición de VPW también se correlaciona con la sobrecarga de
volumen. Medir el VPW es relativamente fácil, preciso y objetivo.
(Consulte la Figura 2 para comparar la medición de VPW en un
paciente con sobrecarga de volumen frente a un paciente con estado
de volumen normal).
Estudios12-24publicados hasta la fecha han utilizado diferentes
valores de VPW para ilustrar la importancia de la sobrecarga de
volumen. Algunos estudios han medido VPW en RC erectos y otros
han utilizado vistas en decúbito supino. El número de sujetos en
estudios previos ha sido limitado. Por lo tanto, se realizó un
metaanálisis sistémico para determinar los diferentes valores de VPW
utilizando diferentes técnicas de RC y si se correlacionan con la
sobrecarga de volumen.

Figura 2. A. Radiografía de tórax (RC) portátil de una mujer de 52 años

con edema pulmonar que tiene un ancho de pedículo vascular (VPW)
medido en 79 mm. B, El mismo paciente después de haber
10,900 ml de líquido neto extraído 10 días después. La RC portátil mostró
un VPW de 56 mm. Figura adaptada y producida con permiso de Ely y
Haponik.34

Figura 1. El ancho del pedículo vascular se mide en 1, trazando una línea
perpendicular desde el punto en el que la arteria subclavia izquierda
existe el arco aórtico y 2, midiendo hasta el punto en el que la vena cava
superior cruza el bronquio principal derecho. Producido con permiso de
Ely et al.20
MÉTODOS
Una búsqueda electrónica en la base de datos MEDLINE (1966 a
diciembre de 2009), Web of Science (1900 a diciembre de 2009) y el
Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (1900 a diciembre
de 2009) para artículos en inglés que tenían palabras clave, palabras
de texto , o encabezados MESH de ''pedículo vascular
ancho'' o ''VPW'' en combinación con ''estado del volumen'' o
''sobrecarga de volumen'' o ''edema pulmonar'' o ''intravascular
volumen'' se realizó. Una búsqueda manual de referencias citadas
fue revisado. Dos investigadores revisaron de forma independiente todos
artículos. Las discrepancias se resolvieron por consenso, con un tercer
revisor disponible si fue necesario.

Volumen XII, NO. 4: noviembre de 2011 427 Western Journal de Medicina de emergencia
Ancho del pedículo vascular y sobrecarga de volumen Wang y col.

Se seleccionaron artículos si la VPW se midió en RC en pacientes en
posición erecta o supina y si la sobrecarga de volumen se había evaluado
mediante técnicas invasivas y / o no invasivas, incluida la presión de
oclusión de la arteria pulmonar (PAOP), el volumen telediastólico global, el
índice de volumen sanguíneo intratorácico , fracción de vaciado de la
aurícula izquierda (LAEF) o volumen sanguíneo total. Se excluyeron los
estudios que no informaron un valor medio o una desviación estándar
(DE). Dos revisores también evaluaron de forma independiente cada
estudio incluido y evaluaron la calidad de cada artículo mediante la
puntuación de Jadad.25
De cada estudio se obtuvieron el VPW medio, la desviación
estándar, el coeficiente de correlación y el tamaño de la muestra.
Para el análisis de datos se utilizaron el software integral de
metaanálisis 2.2 y Stata 11 (College Station, Texas).26El efecto
resumido del VPW medio (media ponderada) se estimó asignando el
peso como el inverso de su método de varianza en los efectos fijos
del metaanálisis.27Un modelo de efectos aleatorios, utilizando el
método de DerSimonian y Laird, estimó el efecto resumido del VPW
medio.28De manera similar, se estimaron efectos fijos y aleatorios
para la relación cardiotorácica (CTR) y la coeficiente de correlación. Se
analizaron dos subgrupos, erectos y supinos, para los valores de
VPW. La prueba Q, que es un método de chi-cuadrado, se utilizó para
la comparación entre estos 2 grupos según el método de Cochran.29A
PAG un valor inferior a 0,05 se consideró una diferencia
estadísticamente significativa entre los grupos.
RESULTADOS
Ocho estudios (2 retrospectivos y 6 prospectivos) con 363LIMITACIONES
los sujetos fueron incluidos en el metanálisis (Tabla 1). Con el
excepción de 2 estudios que no mencionaron quién midió
VPW, en la mayoría de los estudios, VPW fue medido por radiólogos.15,18
La sobrecarga de volumen y / o el edema pulmonar se evaluaron
utilizando métodos invasivos o no invasivos, como se mencionó
anteriormente. En este metanálisis solo se incluyen las VPW medidas
en pacientes con sobrecarga de volumen y / o edema pulmonar. Se
excluyeron siete estudios porque pertenecían a artículos de revisión
o porque carecían de datos notificables.6,11,20–24
(consulte la Figura 3 para ver el diagrama de flujo de la selección).
Los resultados del metanálisis de la medición de VPW en
pacientes con sobrecarga de volumen se muestran en la Tabla 2. Se
compararon las mediciones de VPW de 2 grupos de RC: aquellos con
vistas en posición erecta y supina. El valor medio de VPW fue 62,2 mm
(intervalo de confianza [IC] del 95% 49,3–75,1 mm) en el grupo erecto
y 71,1 mm (IC 95% 64,9–77,3 mm) en el grupo supino. Mediciones de
VPW entre el CR erecto y supino
grupos fueron estadísticamente significativos (valor Q ¼ 77,3, PAG ,
0,001). Independientemente de la técnica de RC, cuanto mayor sea el valor
de VPW medido, mayor será el cambio en la sobrecarga de volumen del
paciente (r ¼ 0,81, Q¼ 0,06, PAG¼ 0,80) (Tabla 3).
Solo 3 estudios14-16 investigó el CTR y su correlación con el estado del
volumen. CTR es el diámetro transversal máximo del corazón
(determinado por CR) dividido por el mayor diámetro interno de la caja
torácica (desde el interior de la costilla hasta el interior de la costilla). Se
usa inicialmente para ayudar a determinar el agrandamiento del corazón.
El análisis de datos de estos estudios apoya las conclusiones previas de
que el CTR se correlaciona mal con el estado del volumen.
Un número limitado de estudios con poblaciones de muestra pequeñas
utilizando diferentes técnicas de RC y varios métodos para medir

Tabla 1. Estudios incluidos en este metanálisis.

Métodos para medir

Diseño del estudio VPW medido El volumen

Significar Dakota del Sur

Estudio (Puntuación de Jadad) Año Pacientes Método (mm) (mm) CTR r Estado

Pistolesi y col.12 Prospectivo, ciego (2) 1984 61 Erguido 0,80 TBV

Haponik y col.17 Retrospectivo (0) 1986 42 Erguido 69,0 12,0 CR
Cascade y col.dieciséis Retrospectiva (0) 1993 8 Supino 67,0 11,5 0.550 CR
Thomason y col.13 Prospectivo, aleatorizado, 1998 33 Supino 0,45 PAOP
cegado (3)
Martin y col.14 Prospectivo, aleatorizado, 2002 37 Supino 62,9 12,9 0.535 PAOP
cegado (3)
Iqbal y col.15 Prospectivo (0) 2006 32 Erguido 55,8 10,2 0.540 LAEF
Aloizos et al18 Prospectivo (0) 2007 100 Supino 75,1 3.9 0,71 GEDI / ITBI
Salahuddin y col.19 Prospectivo, ciego (2) 2007 50 Supino 77,6 12,6 0,89 PAOP
Total 363

Puntuación de Jadad, medidas del diseño del estudio y la calidad de los informes (0 es la más débil y 5 la más sólida); VPW, ancho del pedículo vascular; CTR,
relación cardiotorácica; estado del volumen, métodos utilizados para evaluar el estado del volumen / edema pulmonar, incluidos procedimientos tanto invasivos como no invasivos; r,
coeficiente de correlación con sobrecarga de volumen; DAKOTA DEL SUR, Desviación Estándar; TBV, volumen de sangre total; CR, otra radiografía de tórax
hallazgos compatibles con sobrecarga de volumen / edema pulmonar; PAOP, presión de oclusión de la arteria pulmonar; LAEF, vaciado de la aurícula izquierda
fracción; GEDI, índice diastólico final global; ITBI, índice de volumen sanguíneo intratorácico.

Western Journal de Medicina de emergencia 428 Volumen XII, NO. 4: noviembre de 2011
Wang y col.
Figura 3. Diagrama de flujo de resultados de búsqueda para metanálisis.
La sobrecarga de volumen contribuye a una variabilidad relativamente alta
entre estudios, una potencia reducida y un efecto estadístico. Además, no hubo
un estándar de oro consistente para medir la sobrecarga de volumen, lo que
hace que este estudio sea extremadamente difícil de analizar cuantitativamente
en comparación con los valores de VPW.
Se diseña un gráfico de embudo para verificar la existencia de sesgo de
publicación en el metanálisis. Los estudios con sesgo de publicación suelen
obtener un gráfico en embudo asimétrico.30Hicimos gráficos en embudo en
VPW medio tanto en posición vertical como en decúbito supino (datos no
mostrados). Nuestros resultados mostraron que la medición de VPW en
decúbito supino tiene menos sesgo de publicación que la medición de VPW en
erección. Sin embargo, el sesgo de publicación es solo una de las posibles
explicaciones de la asimetría del gráfico de embudo. Los factores que pueden
afectar la asimetría del gráfico en embudo incluyen, entre otros, el sesgo de
lenguaje, el sesgo de citas, el tamaño del efecto que difiere según el tamaño del
estudio y el diseño metodológico deficiente de los estudios pequeños, etc.31,32
Como resultado de los datos limitados, este metaanálisis incluyó estudios
prospectivos y retrospectivos. En el grupo de VPW erecto, solo se incluyen 2
estudios pequeños, que podrían afectar significativamente los resultados y
causar un gráfico en embudo asimétrico.
Los estudios que informaron solo valores de VPW de corte elegidos de las
curvas de características operativas del receptor no se incluyen en este
metanálisis como resultado de la falta de valores medios y SD de VPW.11,20–24
Esto podría resultar en datos evitados y metanálisis deficiente debido a la
inscripción incompleta de todos los estudios. Además, aunque los valores de
VPW más grandes se correlacionaron con una PAOP más alta, un diámetro de la
vena cava inferior (VCI) más ancho, una LAEF más alta y un empeoramiento del
volumen sanguíneo circulante total, debido al número limitado de sujetos
incluidos, no se realizaron grandes estudios de validación individualmente.33–51
Volumen XII, NO. 4: noviembre de 2011
Ancho del pedículo vascular y sobrecarga de volumen
DISCUSIÓN
Los datos de este metanálisis informan los valores de VPW de
técnicas de RC tanto en posición vertical como supina que respaldan la
correlación entre la sobrecarga de volumen y el aumento de las mediciones de
VPW.11,12,33–35Los estudios anteriores estaban limitados por el pequeño tamaño
de la muestra, la variación de las medidas de VPW y la técnica de RC (supina y
erecta). La VPW se describió inicialmente mediante radiografías periapicales
erectas de 72 pulgadas. Sin embargo, las RC en decúbito supino se realizan
comúnmente en pacientes críticamente enfermos utilizando una máquina de
radiografía portátil. Por lo tanto, es fundamental abordar la diferencia en los
valores de VPW según la posición del paciente para la RC. VPW medido11en RC
supina en voluntarios normales aumentó en un 17% como resultado de la
gravedad. Además, los valores de VPW pueden verse alterados por efectos
respiratorios o por problemas médicos previos de los sujetos, especialmente
enfermedades cardiovasculares.11Por estas razones, se ha cuestionado la
precisión de las mediciones de VPW en la RC supina y su correlación con el
estado del volumen.
Cuatro estudios incluidos en este metanálisis utilizaron la técnica de RC en
decúbito supino para las mediciones de VPW en sujetos en el entorno de la unidad de
cuidados intensivos. Los valores medios de VPW en RC en decúbito supino fueron
significativamente mayores que en RC erectos (62 mm vs 71 mm, Q
¼77,3, PAG , 0,001). El análisis de la heterogeneidad estadística se realiza
mediante la estadística Q, que es una medida de la variabilidad entre los
estudios relacionada con la variable de resultado. Elegimos los resultados
del modelo de efectos aleatorios sobre el valor de VPW ya que se presenta
la heterogeneidad (PAG , 0,001). Por el contrario, los resultados del
coeficiente de correlación del modelo de efectos fijos se utilizan porque no
se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los
estudios (Q¼0,06, PAG . 0,05). Nuestros resultados indican que se deben
considerar diferentes valores de corte de VPW al usar
429 Western Journal de Medicina de emergencia
Ancho del pedículo vascular y sobrecarga de volumen Wang y col.

Tabla 2. Metaanálisis de la medición del ancho del pedículo vascular en pacientes con sobrecarga de volumen.

Estadísticas para cada

Modelo Estudio Método Media (mm) estudio Error estándar Intervalo de confianza del 95%

Haponik y col.17 Erguido 69,00 2,83 63,46 74,54

Iqbal y col.15 Erguido 55,81 1,80 52,28 59,34
Reparado Erguido 59,62 1,52 56,64 62,60
Aleatorio Erguido 62.23 6.59 49.30 75.15
Cascade y col.dieciséis Supino 67,00 4,70 57,80 76,20
Martin y col.14 Supino 62,99 2.12 58,83 67.15
Aloizos et al18 Supino 75,14 0,75 73,67 76,61
Salahuddin y col.19 Supino 77,60 1,78 74.11 81.09
Reparado Supino 74,17 0,65 72,89 75,45
Aleatorio Supino 71,18 3,16 64,98 77,38
Reparado General 71,91 0,60 70,74 73.09
Aleatorio General 69,51 2,85 63,92 75,10

diferentes técnicas de RC. Sin embargo, independientemente de las técnicas de RC
utilizadas para medir el valor de VPW, ambas se correlacionan con la sobrecarga de
volumen (0,81 vs 0,80,PAG . 0.05), indicando el
confiabilidad de usar VPW para evaluar el estado del volumen.
Se utilizaron varios métodos invasivos y no invasivos para medir
la sobrecarga de volumen, incluido el cateterismo de la arteria
pulmonar, la ecografía de la VCI, el ecocardiograma para LAEF y la
medición directa del volumen sanguíneo circulante total.36–51 Los
procedimientos invasivos requieren operadores hábiles, consumen
mucho tiempo y resultan en casos más graves.
complicaciones.36–39Recientemente, se ha realizado un esfuerzo por
La ecografía de cabecera se utiliza para evaluar el estado del volumen,
incluida la medición de IVC y LAEF. Sin embargo, un porcentaje
diferente de colapso de la VCI durante la respiración obtenido en
diferentes lugares (como a nivel del diafragma, la entrada de la vena
hepática o la vena renal izquierda) indica una variabilidad
relativamente mayor.51El ecocardiograma para medir LAEF requiere
un entrenamiento más específico y no es confiable en manos
inexpertas. En general, hasta la fecha no existe un estándar de oro
para determinar si los sujetos tienen sobrecarga de volumen y qué
tan grave es.
Las RC se utilizan comúnmente en el servicio de urgencias para evaluar

reemplazar los procedimientos invasivos con alternativas no invasivas.
Los sujetos que se someten a una medición directa del volumen
sanguíneo circulante total reciben una alta exposición a la radiación, y
este método está contraindicado en pacientes con alergia al colorante o
insuficiencia renal y no se puede repetir a diario.40–43
patología cardiovascular. Sin embargo, algunos signos radiográficos
de patología cardiovascular se consideran subjetivos, con mayor
variabilidad entre diferentes lectores. El uso de VPW para evaluar el
estado del volumen es relativamente objetivo. Además, algunos
estudios también investigaron la consistencia de VPW

Tabla 3. Metaanálisis del coeficiente de correlación del ancho del pedículo vascular y la sobrecarga de volumen en pacientes con radiografía de tórax en posición erecta o
supina.

Estadísticas de cada estudio

Modelo Estudio Método Correlación Intervalo de confianza del 95%

Pistolesi y col.12 Erguido 0,80 0,69 0,87

Reparado Erguido 0,80 0,69 0,87
Aleatorio Erguido 0,80 0,69 0,87
Thamason y col.13 Supino 0,45 0,11 0,79
Aloizos et al18 Supino 0,71 0,45 0,86
Salahuddin y col.19 Supino 0,89 0,81 0,94
Reparado Supino 0,81 0,72 0,87
Aleatorio Supino 0,75 0,43 0,90
Reparado General 0,81 0,74 0,86
Aleatorio General 0,79 0,69 0,86

Western Journal de Medicina de emergencia 430 Volumen XII, NO. 4: noviembre de 2011
Wang y col.
medición interpretada por el mismo radiólogo en diferentesfuentes de financiación y relaciones financieras o de gestión que
puntos de tiempo (segunda lectura aproximadamente 3 meses
después para reducir el sesgo de recuerdo; esto se considera
variabilidad intralector) o interpretados por diferentes radiólogos
(variabilidad entre lectores). La variación porcentual promedio
promedio en la medición de VPW entre diferentes lectores fue solo
del 2%.11El coeficiente de correlación entre lectores para VPW es 0,82
y el coeficiente de correlación entre lectores es 0,84.20Estos estudios
indican que medir VPW en CR tiene una consistencia relativamente
alta y baja variabilidad.
Los datos de este metanálisis demuestran que VPW se
correlaciona con la sobrecarga de volumen. Cuanto mayor sea el
valor de VPW, mayor será la correlación con la sobrecarga de
volumen y / o el edema pulmonar. Sin embargo, puede que no sea
preciso medir el VPW en sujetos con cirugía cardiotorácica reciente o
rotación severa en RC o en sujetos con patologías mediastínicas. En
conjunto, las mediciones de VPW pueden usarse como una
herramienta de diagnóstico para evaluar el estado del volumen en
pacientes seleccionados. La medición de VPW puede ser de particular
valor para los médicos de urgencias, ya que representa un método
fácil, rápido y no invasivo que se puede aplicar en la práctica diaria.
Pocos estudios con datos limitados también han informado que la
''delta'' VPW, que es la diferencia entre las mediciones de VPW antes y
después del tratamiento, se correlaciona en gran medida con el estado del
volumen intravascular.14,22 Mediciones de VPW en serie y ''delta'' VPW
puede ser útil para monitorear el cambio de estado de volumen de un
paciente que recibe tratamiento médico. Sin embargo, no es posible
realizar un metanálisis sobre delta VPW debido a la falta de datos clínicos
en este momento. Para determinar aún más el papel de VPW en la
evaluación de la sobrecarga de volumen se requieren estudios
prospectivos multicéntricos que involucren un gran número de pacientes
e información detallada.
CONCLUSIÓN
El valor de VPW medido en posición supina y erecta puede ser útil
para evaluar el estado del volumen del paciente, ya que parece variar de
manera similar con otras medidas predominantes de sobrecarga de
volumen, ninguna de las cuales proporciona un estándar de oro para
definir la sobrecarga de volumen. Además, se debe considerar un valor de
VPW de corte diferente relacionado con las diferentes técnicas de RC.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Agradecemos al Dr. Ely y al Dr. Aloizos por proporcionar
más información sobre sus estudios.
Dirección para la correspondencia: Hao Wang, MD, PhD, JPS Health Network,
Departamento de Medicina de Emergencia, 1500 S Main St, Fort Worth, TX
76104. Correo electrónico: hwang01@jpshealth.org.
Conflictos de interés: Por el OesteAcuerdo de envío de artículos de
JEM, todos los autores deben revelar todas sus afiliaciones,
Volumen XII, NO. 4: noviembre de 2011
Ancho del pedículo vascular y sobrecarga de volumen
podrían percibirse como posibles fuentes de sesgo. Los autores
no revelado ninguno.
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432 Volumen XII, NO. 4: noviembre de 2011