Neumonía

Neumonía adquirida
adquirida en
en la
la
comunidad
comunidad (NAC)
(NAC)
 Objetivos
Objetivos

• Repaso de epidemiología,
microbiología y farmacología
• Aprender a reconocer casos de NAC y
saber:
– Pedir los estudios correctos que ayudan a
hacer el diagnóstico
– Dar el tratamiento empírico adecuado
– Reconocer que pacientes es necesario
hospitalizar
Causas
Causas comunes
comunes de
de neumonía
neumonía
*4ª gen: pseudomonas, espectro extendido a gram positivos y negativos
 NAC
NAC

• NAC se define como:

– Neumonía que ocurre fuera del hospital
– Durante las primeras 48 horas de que el
paciente es internado
• Causa más común en adultos:
– Streptococcus pneumoniae
CUADRO
CUADRO CLÍNICO
CLÍNICO
 Cuadro
Cuadro clínico
clínico

• Fiebre y tos
• Disnea = severidad
• Matidez a la percusión = derrame
• Ruidos bronquiales y egofonía en caso de
consolidación
• Cualquier infección pulmonar puede
causar estertores de cualquier tipo
 Cuadro
Cuadro clínico
clínico

• Infección severa:
– Taquicardia, hipotensión y taquipnea
– Cambios en el estado mental
• Escalofríos son un signo de bacteriemia
• Dolor torácico = inflamación de la pleura
(dolor pleurítico)
• Hipotermia = fiebre en importancia
patológica
 Cuadro
Cuadro clínico
clínico

• Infecciones asociadas con tos “seca”

no productiva
– Mycoplasma
– Neumonías virales
– Coxiella
– Pneumocystis
– Chlamydia
• Estos patógenos involucran en su mayoría el
espacio intersticial
• ¿Cómo se distingue una bronquitis
aguda de una neumonía?

Presencia de disnea,
fiebre alta y
anormalidades en la
placa de tórax
 Patógenos
Patógenos comunes
comunes en
en NAC
NAC yy
sus
sus asociaciones
asociaciones
PATÓGENO ASOCIACIÓN
H. influenzae EPOC
S. aureus Infección viral reciente (influenza)
K. pneumoniae Alcoholismo, diabetes
Anaerobios Aspiración, mala higiene bucal –
dentición pobre
M. pneumoniae Paciente joven, saludable
Clamydophila pneumoniae Ronquera
Legionella Fuentes de agua contaminadas, aire
acondicionado, sistemas de
ventilación
C. psittaci Contacto con aves
Coxiella burnetti Placentas infectadas de animales
(veterinarios, granjeros)
 Asociaciones
Asociaciones clínicas
clínicas
específicas
específicas
PATÓGENO ASOCIACIONES
Klebsiella pneumoniae Hemoptisis (necrosis), esputo en
“mermelada de grosella”
Anaerobios Esputo maloliente, “huevo podrido”
Mycoplasma pneumoniae Tos seca, raramente causa
enfermedad grave, mirinigitis bullosa
Legionella pneumophila Síntomas GI (dolor abdominal,
diarrea), síntomas del SNC (dolor de
cabeza y confusión)
Pneumocystis jirovecii SIDA con CD4 <200
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
 Diagnóstico
Diagnóstico
• La mejor prueba inicial es:
– Radiografía de tórax PA
• Tinción de Gram y cultivo de esputo
determinan etiología específica
– No todos los organismos pueden ser detectados o
cultivados (baja sensibilidad)
– 50% de los causas no se encuentra causa
• Leucocitosis estará presente en muchos de
los casos sin embargo es un marcador no
específico
 Diagnóstico
Diagnóstico
• El color del esputo no sirve para determinar la
etiología
• Se considera adecuada la muestra de esputo:
– > 25 leucocitos y <10 células epiteliales por campo
• Es IMPOSIBLE hacer un diagnóstico específico con
el puro cuadro clínico y el examen físico.
• Hemocultivo es positivos en el 5-15% de los casos,
especialmente con S. pneumoniae
 Actitud
Actitud diagnóstica
diagnóstica

• Pruebas complementarias:
– Pacientes con neumonía no grave
• BH, QS, ES, oximetría de pulso
• Pruebas para determinar la etiología opcionales
– Neumonía que requiere internamiento:
• Gasometría arterial
• Cultivos de sangre, esputo, líquido pleural
 Diagnóstico
Diagnóstico

• El término “atípico” significa que:

– El organismo no es visible en tinción de Gram
– No es posible cultivarlo en agar estándar
– Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella,
Coxiella y los virus no son visibles con tinción
de Gram
– Estos organismos “atípicos” son la causa de
neumonía en el 30-50% de los casos
 Diagnóstico
Diagnóstico

• Infiltrados intersticiales bilaterales en

la placa de tórax:
– Mycoplasma
– Neumonías virales
– Coxiella
– Pneumocystis
– Chlamydia
 Diagnóstico
Diagnóstico

• TAC y RM
– Muestran con mayor definición las
anormalidades
– No demuestran etiología específica
– No son necesarios para diagnosticar NAC
 Pruebas
Pruebas adicionales
adicionales cuando
cuando la
la etiología
etiología
no
no es
es clara
clara oo no
no hay
hay respuesta
respuesta al
al
tratamiento
tratamiento
• Toracocentesis:
– Analizar derrame, determinar presencia de empiema en caso
de que el Dx no sea claro. Cualquier derrame nuevo debe ser
analizado.
• Empiema:
– LDH > 60% del nivel sérico y proteína > 50% del nivel sérico
– Conteo leucocitos > 1000/ul o pH < 7.2 sugiere infección
– Se comporta como un absceso y mejorará más rápido si se
drena.
• Broncoscopía:
– Raramente necesaria. Pacientes en UCI cuando tinción, cultivo
y hemocultivo son negativos y la condición del paciente
empeora.
– Excepción: Pneumocystis, confirmación es necesaria para guiar
terapia
Diagnóstico
Diagnóstico
 Pruebas
Pruebas específicas
específicas
Organismo Prueba diagnóstica
M. pneumoniae PCR, aglutininas frías, serología,
cultivos especiales
C. pneumoniae Anticuerpos (título)
Legionella Antígeno urinario, cultivo especial
(BCYE)
C. psittaci Serología
C. burnetti Serología
P. jiroveci Lavado broncoalveolar

Mycoplasma y Chlamydophila raramente son confirmados porque

en su mayoría son tratados de forma empírica
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
 Tratamiento
Tratamiento
• Lo mas importante es determinar la severidad y
no la etiología
• La decisión más importante es:
– Hospitalización vs Ambulatorio
• Hipoxia/hipotensión
– por si solas son razones suficientes para internar a un
paciente
• La placa de tórax no es criterio de admisión ya
que no puede determinar el grado de hipoxia.
• 80% de los casos de neumonía pueden ser
tratados de manera ambulatoria
 Tratamiento
Tratamiento
• Enfermedad severa se define como una combinación de:
– Hipotensión (sistólica <90 mmHg)
– FR >30 o pO2 <60 mmHg
– FC >125
– Temp. > 40°C
– Edad>65
– pH<7.35
– BUN > 30 mg/dL
– Na < 130 mmol/L
– Glucosa > 250 mg/dL
– Confusión
– Comorbilidades (cáncer, EPOC, ECC, enfermedad
hepática/renal)
Pneumonia
Pneumonia Severity
Severity Index
Index
 Tratamiento
Tratamiento

• CURB-65 = hospitalización
C onfusión
U remia
Frecuencia R espiratoria ≥30
B aja presión
Edad > 65
 Tratamiento
Tratamiento

AMBULATORIO

HOSPITALIZAR

La mayoría de las infecciones se tratan de manera EMPÍRICA

 Tratamiento
Tratamiento ambulatorio
ambulatorio

• Previamente sano
• Sin antibióticos en los 3 meses previos
• Síntomas moderados

Macrólidos (azitromicina, claritromicina)

o
Doxiciclina
 Tratamiento
Tratamiento ambulatorio
ambulatorio

• Comorbilidades
• Antibioticos en los 3 meses anteriores

Fluoroquinolona respiratoria
– Levofloxacino
– Moxifloxacino
Tratamiento
Tratamiento en
en hospitalizados
hospitalizados

Levofloxacino o moxifloxacino

Ceftriaxona + azitromicina
GUÍAS MEXICANAS
 Tratamiento
Tratamiento (ALAT)
(ALAT)

• Ambulatorios sin factores de riesgo

para SPRP:
– Azitromicina o claritromicina
– Amoxicilina cuando la sospecha de neumonía
típica es alta.
• Ambulatorios con factores de riesgo
para SPRP:
– Moxifloxacino, gatifloxacino, levofloxacino,
telitromicina
 Tratamiento
Tratamiento (ALAT)
(ALAT)

• Hospitalizados
– Moxifloxacino, gatifloxacino, levofloxacino,
telitromicina
– Ceftriaxona o cefotaxima + claritromicina o
azitromicina
– Beta-lactámico-inhibidor + claritromicina
 Vacunación
Vacunación contra
contra neumococo
neumococo
(recomendaciones
(recomendaciones CDC)
CDC)
• PPSV23
– > 65 años
– 19-64: asma, DM, enfermedad cardiaca/renal/hepática,
alcoholismo
– Fumadores
– Asilos
– Áreas con mayor incidencia de enfermedad invasiva
• PCV13 y PPSV23 para adultos >19
– Inmunocompromiso
– Asplenia (funcional y anatómica)
– Implantes cocleares, fugas de LCR
• PCV13
– Niños <5 años
 Caso
Caso 11
• Mujer de 34 años se presenta a la clínica con tos
productiva de color verdoso de 2 días de evolución y
fiebre 38°C. No refiere disnea.
• EF:
– No hay uso de músculos accesorios ni sibilancias. No
hay disnea conversacional (pequeños esfuerzos).
– No se detectan estertores a la auscultación ni ruidos
agregados.
– TA: 120/80
– FC: 88 lpm
– FR: 18 rpm
 Caso
Caso 11

• ¿Qué estudios solicitarían?

• Labs:
– Leucocitos: 13,000 /mm3
 Caso
Caso 11

• ¿Cuáles son algunas de las causas

más comunes de NAC? Nombren al
menos 4
• ¿Hospitalizarían a esta paciente?
– ¿Que criterios utilizarían para tomar esta
decisión?
• ¿Cuál sería el tratamiento más
apropiado para esta paciente?
 Respuestas
Respuestas caso
caso 11

• S. pneumoniae, M. pneumoniae, C.
pneumoniae, H. influenzae, Legionella y
virus respiratorios.
• Paciente joven y sin comorbilidades,
sin criterios CURB-65
• Tratamiento ambulatorio para NAC
– Macrólido (azitromicina)
– Doxiciclina
– Levofloxacino
 Caso
Caso 33
• Mujer de 70 años llega al servicio de urgencias con tos
productiva amarillo-verdosa de 2 días de evolución, disnea y
fiebre.
• Antecedentes de hipertensión, enfermedad coronaria,
osteoartitis y ERGE.
• Toma nitroglicerina, aspirina, atenolol y omeprazol.
• EF:
– Se observa dificultad respiratoria
– Temp: 39.8°C
– TA: 128/66
– FC: 120 lpm
– FR: 32 rpm
– Sat. O2: 94% con cánula nasal a 2L/min
– Hipoventilación basal bilateral:
 Caso
Caso 33

• Gasometría tomada con O2 al 21%

pH 7.47
PaO2 54
PaCO2 27
HCO3 19
SatO2 0.87
Hb 15.2
 Caso
Caso 33

• Labs:
– Leucocitos: 14,100/mm3
 Caso
Caso 33

• ¿Cuál es el diagnóstico de esta

paciente?
• ¿En base a los estudios que solicitaron
cuál sería el siguiente paso a realizar?
• ¿Cuál sería el tratamiento más
adecuado para esta paciente?
 Respuestas
Respuestas Caso
Caso 33

• NAC bilateral.
• S. pneumoniae y M. pneumoniae
causas más comunes.
• Paciente amerita hospitalización de
acuerdo a los criterios CURB-65
• Tratamiento con quinolonas IV o
cetriaxona + azitromicina IV o beta
lactámico/beta lactamasa + macrólido
 Caso
Caso 55
• Se presenta una mujer de 46 años previamente a
urgencias referida por su médico debido a que
presenta 1 semana de tos y disnea de esfuerzo.
Refiere que la tos al principio era seca volviéndose
productiva 2 días después. Reporta sensación
subjetiva de fiebre y sibilancias.
• Como antecedentes refiere asma en la niñez y
tromboembolia pulmonar en su padre. Alcohol,
tabaco y drogas negados.
 Caso
Caso 55
• EF:
– Paciente se encuentra tranquila sin datos de
dificultad respiratoria
– Palidez de tegumentos, taquicardia sin ruidos
agregados, estertores finos bilaterales en las
bases pulmonares.
– Temp: 36.6 °C
– FC: 115 lpm
– TA: 137/89
– FR: 20 rpm
– Sat. O2: 92%
 Caso
Caso 55

• Biometría hemática
– Anemia normocítica
– Hb: 6.9 g/dL
– Leucocitos: 10.2 x 10³/uL con 81% neutrófilos
– Sin eosinofilia
Caso
Caso 55
 Caso
Caso 55

• ¿En base a los estudios que agente

etiológico sospecharían?
• ¿Qué estudios adicionales pedirían?
• ¿Cuál sería el siguiente paso en el
manejo de esta paciente?
• ¿Cuál sería el tratamiento más
adecuado?
 Respuestas
Respuestas Caso
Caso 55
• M. pneumoniae
• Se hospitalizó y se inició tratamiento con azitromicina y
ceftriaxona. Se continuó tratamiento ambulatorio con 10 días
con azitromicina.
• Se transfundieron 2 unidades de sangre.
• Aglutininas frías positivas, LDH y bilirrubina normales con
reticulocitos 0.5%
• Estudios de hierro consistentes con anemia por deficiencia de
hierro. Folato y B12 normales.
• IgM e IgG positivos para Mycoplasma.