I P S CENTRO DE NEUROCIENCIAS DEL CARIBE

TIPO DE
DOCUMENT FORMATO CÓDIGO AP-RDI-FT
O
VERSIÓN 01
NOMBRE REPORTE INCIDENTE Y/O ACCIDENTE LABORAL
PÁGINA 1 de 1

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

SEDE PRINCIPAL
ACTIVIDAD ECONOMICA
TIPO DE
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL NÚMERO
IDENTIFICACION
NIT
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

Bolívar Magangué URBANA
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL COLABORADOR
¿SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? NO  
NOMBRE CENTRO DE TRABAJO  
DIRECCIÓN   CELULAR N°
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
Bolívar Magangué URBANA
II. INFORMACIÓN DEL COLABORADOR QUE REPORTA 
TIPO DE VINCULACIÓN:  
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO  ARL: A LA QUE ESTÁ AFILIADO AFP: A LA QUE ESTÁ AFILIADO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

       
NUMERO DE IDENTIFICACION FECHA DE NACIMIENTO GENERO
  DIA MES AÑO  
CORREO ELECTRONICO CELULAR
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA  
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
Bolívar Magangué URBANA
CARGO Y/O OBJETO DEL CONTRATO
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

   
III. INFORMACIÓN SOBRE EL INCIDENTE Y/O ACCIDENTE LABORAL
FECHA DEL REPORTE HORA DEL REPORTE DIA DE LA SEMANA EN EL QUE SE RECIBE EL REPORTE

IV. DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL INCIDENTE Y/O ACCIDENTE LABORAL

DATOS DEL COLABORADOR QUE RELIZA EL DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL

REPORTE INFORME (Jefe inmediato ó quien haga sus veces)

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

N° DE CEDULA N° DE CEDULA