FORMATO: SOLICITUD DE CAMBIO DE PERCEPTOR

DECLARACIÓN JURADA PARA CAMBIO DE PERCEPTOR

Ciudad…Yuracyacu…,.05…de..Noviembre...de 2020.

Señores:
Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo
Presente.-

Yo, …Gilberto Vela Torres.. (Solicitante), identificado(a) con D.N.I. N°..01040090.,

con domicilio en (Jirón/Calle/Avenida) ………AV Rioja……….., distrito de
……Yuracyacu…., provincia de ………Rioja………………………… y departamento
de …….…San Martin……..…. , con número telefónico …938535785…. y con correo
electrónico1…gilbertovelatorres@gmail.com….., expongo:

Que el señor (a) …Arturo Vela Torres….. identificado con DNI Nº …01031168….,
quien cuenta con la condición de perceptor del Bono Familiar Universal aprobado
por el Decreto de Urgencia N° 098-2020, en el ámbito urbano, presente la siguiente
condición que le impide el cobro del citado bono:
• Discapacidad ⃝
• Problemas de salud que le impiden movilizarse ⃝
• Se encuentra en el extranjero ⃝
• Fallecido (a) ⃝
• Privado (a) de libertad ⃝
• Otro__________________________________________ ⃝
Por lo tanto, solicito el CAMBIO DE PERCEPTOR2.

Realizo la presente declaración jurada manifestando la veracidad3 de la información

brindada y autorizo la verificación de lo declarado, caso contrario, se inicien las
acciones legales que correspondan.
Atentamente,

Firma : _Gilberto Vela Torres_________

Nombre y Apellidos del solicitante
DNI Nº …01040090………

Notas:
1 Para las notificaciones correspondientes.
2 Los criterios para la determinación de perceptores beneficiarios del Bono Familiar Universal han sido

aprobados mediante Resolución Viceministerial N° 010-2020-MTPE-3. Disponible en el siguiente

enlace: https://www.gob.pe/institucion/mtpe/normas-legales/1236517-010-2020-mtpe-3
3 La presente Declaración Jurada se efectúa conforme al Principio de Veracidad, establecido en el

numeral 1.7 del Artículo IV del Título Preliminar, concordado con el artículo 51 del Texto Único
Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por el Decreto
Supremo N° 004-2019-JUS.