FORMATO: SOLICITUD DE CAMBIO DE PERCEPTOR

DECLARACIÓN JURADA PARA CAMBIO DE PERCEPTOR

Ciudad…………………., ..… de ……………. de 2020.

Señores:
Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo
Presente.-

Yo,andy Eduardo Montero Andrade ), identificado(a) con D.N.I. N°46731634….,

con domicilio en calle los naranjos #222 urb. Santa Isabel ., distrito de Piura ,
provincia de Piura … y departamento de Piura. , con número telefónico 965609409
…. y con correo electrónico . Arius_andy@hotmail.com.., expongo:

Que el señor (a) Santos fidencio….. identificado con DNI Nº84308414, quien
cuenta con la condición de perceptor del Bono Familiar Universal aprobado por el
Decreto de Urgencia N° 098-2020, en el ámbito urbano, presente la siguiente
condición que le impide el cobro del citado bono:
 Discapacidad ⃝
 Problemas de salud que le impiden movilizarse ⃝X
 Se encuentra en el extranjero ⃝
 Fallecido (a) ⃝
 Privado (a) de libertad ⃝
 Otro__________________________________________ ⃝
Por lo tanto, solicito el CAMBIO DE PERCEPTOR2.

Realizo la presente declaración jurada manifestando la veracidad3 de la

información brindada y autorizo la verificación de lo declarado, caso contrario, se
inicien las acciones legales que correspondan.
Atentamente,

Firma :_ANDYEDUARDOM O
NTEROANDRADE

__________________________
Nombre y Apellidos del solicitante
DNI Nº 46731634……

Notas:
1
Para las notificaciones correspondientes.
2
Los criterios para la determinación de perceptores beneficiarios del Bono Familiar Universal han
sido aprobados mediante Resolución Viceministerial N° 010-2020-MTPE-3. Disponible en el siguiente
enlace: https://www.gob.pe/institucion/mtpe/normas-legales/1236517-010-2020-mtpe-3
3
La presente Declaración Jurada se efectúa conforme al Principio de Veracidad, establecido en el
numeral 1.7 del Artículo IV del Título Preliminar, concordado con el artículo 51 del Texto Único
Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por el
Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.