COD.

SUCURSAL:      
TITULAR 1 RUT:      
TITULAR 2 RUT:      

SOLICITUD DE PRODUCTOS
BANCA DE PERSONAS
 ESTADO DE SITUACION
Fecha      
      Cliente       Aval
DATOS DEL CLIENTE
RUT Cliente Nombres

Apellido Paterno Apellido Materno

ESPINOZA MUÑOZ
Fecha de Nac. Nacionalidad Nº Dependiente Estado Civil Régimen Conyugal
1 3 1 9
13/10/1981 1.Chilena 1. Soltero 1.Sociedad Conyugal
2.Extranjero Residente Incluye Cónyuge 2. Casado 2.Con Participación Gananciales
Sexo 3.Extranjero no Residente hijos y Otras 3. Divorciado 4.Con Separación Bienes
1.Masculino Personas 4. Viudo 9. No Aplica
2.Femenino País       6. Anulado
1 7. Unión Civil
Nº Hijos Tipo de Vivienda Nivel de estudios Universidad
2 6      
2 1. Propia sin Hipoteca
2. Propia con Hipoteca 1. Básica Completa Profesión
N° Cargas 3. Arrendada 2. Media Completa
1 4. Con Familiares 3. Univ. Incompleta TÉCNICO EN INFORMÁTICA
5. Con Padres 4. Univ. Completa
9. Empresa 5. Tec. Incompleta
6. Tec. Completa
7. Post Grado
99. No Corresponde
Dirección Particular
Calle N° Casa Depto.
VICTOR TRONCOSO MUÑOZ 1081 52      
Comuna Ciudad Región
BUIN SANTIAGO METROPOLITANA
Dirección Comercial
Calle N° Depto.
SERAFIN ZAMORA 6600      
Comuna Ciudad Región
LA FLORIDA SANTIAGO METROPOLITANA
Otra Dirección
Calle N° Depto.
                 
Comuna Ciudad Región
                 
Teléfonos
Particular (cód. área + N°) Comercial (cód. área + N°) Celular
           
E-mail Particular E-mail Comercial

Antecedentes Laborales
Dependiente
RUT Empleador Nombre Empresa Actividad Económica
70.933.700-9 CORPORACION MUNICIPAL DE LA FLORIDA      
Fecha Inicio Contrato Cargo Renta Mensual ($)
01-06-2018 ANALISTA DPTO. RENDICIONES Y SUBVENCONES 610.000 LIQUIDO
Independiente
Actividad Económica Fecha Inicio Actividades Renta Mensual ($)
                 
Original Banco
Empleador Anterior (Sólo si con empleador tiene antigüedad menor a 1 año)
RUT Empleador Nombre Empresa Giro Empresa
96.942.400-2 MEGASALUD SPA CENTROS MEDICOS Y DENTALES
Actividad Económica Fecha Inicio Contrato Fecha Término Contrato
      01-02-2006 31-08-2018
Referencias Bancarias
Banco Producto N°
FALABELLA CUENTA VISTA 50130093977
                 
Datos Cónyuge
RUT Cliente Nombres

Apellido Paterno Apellido Materno

Fecha de Nac. Nacionalidad Nivel de Estudios Universidad

1 4 UNIVERSIAD DE CHILE
11/08/1982 1. Chilena 1.Básica Completa
2.Extranjero Residente 2.Media Completa
Sexo 3.Extranjero no Residente 3.Univ Incompleta Profesión
1.Masculino 4.Universitaria Completa
2.Femenino 2 País       5.Tec. Incompleta ARQUITECTO
6.Tec. Completa
7. Post Grado
99. No Corresponde
Antecedentes Laborales Cónyuge
Dependiente
RUT Empleador Nombre Empresa Actividad Económica
     
Fecha Inicio Contrato Cargo Renta Mensual ($)

Independiente
Actividad Económica Fecha Inicio Actividades Renta Mensual ($)
                 
Dirección Comercial del Cónyuge
Dirección (Calle) N° Depto.
Josefina Edwards de Ferrari 101-103      
Comuna Ciudad Región
PROVIDENCIA SANTIAGO METROPOLITANA
Teléfono E-mail
962428237 mj.llanos.arq@gmail.com
PATRIMONIO
Activos Pasivos
Hipoteca / Monto Pago
Tipo N° Valor ($) Prendado Tipo Deuda Mensual
($) ($)
SI / NO
Cupo Utilizado Tarjetas de
Ahorro / Depósitos a Plazo                Crédito            
Cupo Utilizado Líneas de
Acciones                Crédito            
Inv. Financieras (Fondos
Mutuos)                Saldo Crédito Consumo            
Participación en Sociedades                Saldo Crédito Hipotecario            
Bienes Raíces                Saldo Otros Créditos            
Vehículos Otros 1 5.300.000 NO Otros Pasivos            
Otros Activos               
Total Activos                 Total Pasivos            

Ingresos Mensuales Declarados Reservado Banco

Tipo Monto ($)
Renta Fija            
Renta Variable            
Otros Ingresos            
Total Ingresos            
Detalle de Ahorro e Inversiones Financieras
Tipo Institución Valor Comercial ($) ¿Prendado? Reservado Banco
                  Si No      
                  Si No      
                  Si No      
                  Si No      
                  Si No      
Participación de Sociedades
Año
% Valor Reservado
Nombre de la Sociedad RUT Constitución
Participación ($) Banco
Sociedad
                                
                                
                                
                                
                                
Detalle de Bienes Raíces
Avalúo Fiscal Reservado
Tipo Dirección Comuna ROL ¿Hipotecado? Banco
                              Si No      
                              Si No      
                              Si No      
                              Si No      
                              Si No      
                              Si No      
                              Si No      
                              Si No      
Tipo: Casa, Departamento, Estacionamientos, Terreno, Otros.     

Detalle de Vehículos
Avalúo Fiscal Reservado
Tipo Marca Modelo N° Patente ¿Prendado? Banco
M$
AUTO KIA MORNING HKRZ49 5.100.000 Si No X      
                              Si No      
                              Si No      
                              Si No      
Tipo: Auto, Camioneta, Camión, Moto, Otro      

Original Banco
Detalle de Deudas
Pago Mensual
Deuda Total Vencimiento Deuda Reservado
Tipo Institución
($) ($) Final Vigente Banco
                              Dir. Indir.      
                              Dir. Indir      
                              Dir. Indir      
                              Dir. Indir      
                              Dir. Indir      
                              Dir. Indir      
                              Dir. Indir      
                              Dir. Indir      

Tipo: Hipotecario, Línea de Crédito, Tarjeta de Crédito, Crédito Consumo      

Detalle de Deudas Indirectas y Avales

Tipo Institución o RUT Monto Institución Vencimiento Reservado
persona que ($) final Banco
avala
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         

TIENE JUICIOS PENDIENTES SI X No Detalle      

Tipo: Hipotecario, Línea de Crédito, Tarjeta de Crédito, Crédito Consumo      
Declaración Jurada

Declaro que me obligo a comunicar de inmediato al Banco cualquier cambio en la participación en el capital o en 
las utilidades de las mencionadas sociedades o de mi  información en nuevas compañías.

Declaro bajo juramento que todos y cada uno de los datos e informaciones contenidas en el presente Estado de
Situación y cada uno de los documentos que se acompañan al mismo son expresión fiel de la verdad.

Declaro conocer que el art. 160  de la Ley General de Bancos, que sanciona con pena de presidio menor en sus
grados medio a máximo, al que obtuviere créditos de instituciones de crédito, públicas o privadas, suministrando
o proporcionando datos falsos o maliciosamente incompletos acerca de su identidad, actividades o estados de
situación o patrimonio, ocasionando perjuicios a la institución

Asimismo declaro estar en conocimiento de que el hecho de que los datos proporcionados no sean efectivos o
de que no se proporcionen los nuevos antecedentes que se produzcan en el futuro, constituye infracción al
artículo 160 de la Ley General de Bancos.

Firma Cliente o Representante(s) Legal(es)

Original Banco