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ANAMNESIS
Conteste cada pregunta con seriedad, sus datos serán utilizados solo para optimizar su programa de
entrenamiento, y tienen carácter de secreto profesional.

1). INFORMACIÓN FILIATORIA

Diana Carolina García Muñoz Fecha de Inicio:
Nombre y Sexo: Fem.x - Masc. 16/11/20
Apellido:
Carrera 6 #14-53 serrezuela madrid cund 20 Unión libre
Domicilio Edad: Estado Civil:
:
3002830170 27chetes@gmail.com
Teléfono: E-mail:
José Alfredo Organista Pulido 3012453207
En caso de emergencia avisar a: Teléfono:
_________________________ Teléfonos 3012453207
Obra _ de
Social:
emergenci
as:
_____________ Cantidad de hs. de trabajo - de 20 – 41 – + de
Ocupación: _ 20 40 60 60
por semana (marque con
una X) 
La mayor parte del Senta Levantado o llevando cargas de Manejand Caminando
do Pie o
trabajo lo pasa: (X)


2). INFORMACIÓN MEDICO – NUTRICIONAL

Cuando fue su 02 de
Pes ……… Tall 50 Mts. Peso 51 Kg. ultimo control Septiembre
o: Kg. a: deseado: medico?
Algún familiar ha sufrido Padre Madr Hermano Herma Abuel Abuela
ataque al corazón antes de los e na o
50 años?
--------------- -------------- -------------------- ---------------- ---------------- ---------------------
--- -- --
Corazó Riñón Articulacion Hernia Pulmon Otras:
Ha tenido operaciones graves? n es es
…………
----------------- -------------- -------------------- ---------------- ---------------- ….
- -- --- --
¿Tiene o tuvo alguna enfermedad (diagnosticadas S N Cua
o tratadas por un medico) en el último año? I O l?
X ………………………………………
….
¿Tiene dolores frecuentes y Espald Rodilla Cadera Cuello Tobillo Codo
no ha consultado al médico? a
x
S N Cua
¿Toma algún medicamento en la actualidad?
I O l?
X ………………………………………
….
S N Cua
¿Toma vitaminas o algún otro suplemento nutricional?
I O l?
X ………………………………………
….
S N Recetada Por su cuenta
¿Sigue alguna dieta en este momento?
I O

Prof. Lic. Víctor García 1

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X ……………....... ……………......
... ...
4 veces S N
¿Cuantas veces generalmente come al día? ¿Desayuna?
I O
X
S N S N
¿Tiene varices prominentes? I O ¿Tiene celulitis muy I O
X marcada? X

Prof. Lic. Víctor García 2

3). ESTILO DE VIDA Y SALUD
S N Si fuma indique el numero de 1–9 10 – + de 20
¿Fuma? I O 19
cigarrillos que fuma generalmente por
X día: 
¿Ha realizado deportes en S N ¿Que
I O ……………..
forma competitiva? deporte
x ………………………......
practicaba?

¿Ya ha tenido experiencias S N ¿Como fue la Buen Regul Mala
en gimnasios con pesas? I O experiencia?  a ar
X

¿Por ……………..………………………......……………..………………………......……………..
qué? ……………..
¿Hace ejercicio con S N Si respondió NO ¿Cuanto
Más de 2 meses
regularidad en la actualidad? I O hace que no realiza actividad
X física?

Si respondió SI ¿Cuantos días a la 0 1 2 3 4 5 6 7
semana realiza más de 20 minutos de
ejercicio?

4). OBJETIVOS GENERALES

¿Cual es su objetivo principal para su programa
de entrenamiento?
Puede elegir DOS objetivos como máximo:
1 Aumentar su masa muscular
(Hipertrofia).
2 Tonificar o Endurecer.

3 Bajar de peso.

4 Sentirse mejor.

5 Por prescripción medica.

Otro. ¿Cual?:Bajar de peso,

6 ………………………………………………
…
Sentirse mejor

5). PAR Q

Este cuestionario se realiza internacionalmente para analizar si Ud. tiene alguna posibilidad de tener
enfermedades cardiovasculares.

 ¿Le ha dicho el medico que tiene problemas cardiacos? S NO

.......No ..................................... I
 ¿Tiene dolores en el corazón y/o en el pecho con frecuencia? S NO
................No................... I
 ¿Suele sentirse excesivamente cansado o tener fuertes mareos? S NO
 ......No.................... I
 ¿Le ha dicho algún medico que su tensión arterial es demasiado alta? .....No........... S NO
I
 ¿Le ha dicho el medico que tiene algún problema en los huesos o en las articulaciones, como artritis, que
ha empeorado o podría empeorar con el ejercicio? .................No.................................... SI NO
 ¿Hay alguna razón física, que no se mencione aquí, a causa de la cual no debería seguir un programa de
actividades incluso si lo deseara? …..........No................................................................... SI NO
 ¿Tiene más de 65 años y no esta acostumbrado al ejercicio? ........No............................ SI NO

Diana García
..........................................................................................................
Firma – Aclaración – DNI