ANEXO N° 1

Cuestionario de Síntomas para Adolescentes, Jóvenes y Adultos

Self Reporting Questionnaire – SRQ
SRQ-18
Red: Micro Red: IPRESS: UPSS.:

Nombres y Apellidos del Usuario(a): C. T. P. P.

G.M.C.R
Edad: 25 Sexo: Mujer() Hombre(X ) DNI:
Fecha de Entrevista:
Grado de Instrucción: H.Cl. / C.Familiar: S.I.S.: Si ( ) No ( ) 09 / 11 / 2020
Otros: ………………………
Dirección: Teléfono:

Provincia: Lima Distrito: Localidad:

Referencia de domicilio:

Motivo de Consulta:
.tamizaje de síntomas para practicas de psicología
clínica...................................................................................................................................................
. Este instrumento brinda la posibilidad de valorar la presencia de una condición que pueda estar afectando la salud mental.
Por favor, responsa referente a lo que haya vivido o sentido en los últimos treinta (30) días.
1) ¿Tiene dolores frecuentes de cabeza? ......................................................................................SI ( ) NO (x)
2) ¿Tiene mal apetito? ................................................................................................................... .SI ( ) NO (x)
3) ¿Duerme mal? ............................................................................................................................SI ( x ) NO ( )
4) ¿Se asusta con facilidad? ..........................................................................................................SI ( ) NO ( x )
5) ¿Sufre temblor en las manos? .................................................................................................. .SI ( ) NO ( x )
6) ¿Se siente nervioso o tenso? .................................................................................................... .SI ( ) NO ( x )
7) ¿Sufre de mala digestión? ......................................................................................................... .SI ( ) NO ( x )
8) ¿Es incapaz de pensar con claridad? ........................................................................................SI ( ) NO ( x )
9) ¿Se siente triste? ........................................................................................................................SI ( ) NO (x )
10) ¿Llora usted con mucha frecuencia? .........................................................................................SI ( ) NO (x )
11) ¿Tiene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias? ..........................................................SI ( ) NO ( x )
12) ¿Tiene dificultad para tomar decisiones? ...................................................................................SI ( ) NO ( x )
13) ¿Tiene dificultad para hacer su trabajo? ¿Su trabajo se ha visto afectado? ..............................SI ( ) NO ( x )
14) ¿Es incapaz de desempeñar un papel útil en su vida? ..............................................................SI ( ) NO ( x )
15) ¿Ha perdido interés en las cosas? .............................................................................................SI ( x ) NO ( )
16) ¿Se siente aburrido? ................................................................................................................. .SI ( x ) NO ( )
17) ¿Ha tenido la idea de acabar con su vida? ................................................................................SI ( ) NO ( x )
18) ¿Se siente cansado todo el tiempo? ..........................................................................................SI ( x ) NO ( )
( i ) Total: ( ) ( )

Sello y Firma del Profesional: ........................................

) (i) Tx leve o moderada intensidad como depresivos, angustia o ansioso. (+) >=9 ( ii ) Tx psicótico. (+) >=1

Diagnóstico: El evaluado no presenta síntomas e indicios de sufrir alguna alteración mental, tal como lo

indica el cuestionario SRQ.