Caso clínico para presentación de informe psicológico

Vivian es una mujer de 40 años que acude a consulta por presentar una relación de
pareja disfuncional en la que priman maltratos verbales, físicos y emocionales
frecuentes. Pide ayuda porque no logra auto controlarse cuando responde a estas
agresiones, y siente que aunque quiere dejar a su esposo nunca podrá hacerlo porque
tiene miedo a quedar desamparada.
Al parecer es un persona insegura y poco confiable en relación con las personas que
la rodean. Puede ser peligrosamente inestable.

La paciente señala que su esposo hace mucho tiempo que “no la toca” y cuando ella se
acerca, él dice que su presencia le da “asco” porque es una “cualquiera”. Esto se debe –
comenta la paciente- a una infidelidad de su parte hace dos años. Revela que fue infiel
porque su esposo perdió el interés en ella, y que tras varios años de no tener relaciones
sexuales de forma continua (porque tenían intimidad 1 vez cada tres meses), decidió
tener una “aventura”, sólo para tramitar sus deseos: -fue sólo una relación pasional,
afirma-, y después llora y reitera sentirse culpable; y en breves instantes seca sus
lágrimas y se autorregula, diciendo que él se lo tiene merecido por no aprovechar una
mujer como ella. Señala que acude porque siente que a menudo se descontrola y que él
“la ajusta” con un grito y en ocasiones “sacudiéndola” de forma frecuente. Revela que
en una ocasión la persiguió con un machete y que en otra amenazó con quitarse la vida
si ella le seguía reclamando por sus agresiones. Cuando se conocieron era muy joven
(17 años) y él tenía 29 años y ya era profesional, su familia la presionó a casarse por la
estabilidad económica, y aunque vio en él un hombre introvertido, callado y calculador,
contrario a ella en muchos aspectos, decidió casarse 6 meses después con él. Relata
que su madre tuvo una historia similar pues su esposo es mayor que ella 10 años, fue
su único novio y lo aprobó su madre.

Los vecinos referencia que era una mujer errática y muy emocional conflictiva y de
dudosa reputación.

El padre de Vivian es un hombre calmado, pero que cuando se enoja “tienen que
esconderse” -afirma la paciente- ya que se torna muy agresivo. Vivian refiere que ella
aguanta mucho los insultos, pero que una vez se enoja ella le pega a su pareja y lo
amenaza con matarlo, si se acerca a ella. Señala que ambos se calman cuando se
cansan de insultarse y de lanzarse cosas. Después se quedan dormidos en cuartos
diferentes y en la mañana no se dirigen la palabra. Nunca hablan de lo sucedido, ante
lo cual indica que “las cosas se van arreglando solas”, y complementa: “así lo ha
hecho mi madre toda la vida ¿por qué no me puede funcionar a mí?” En su
adolescencia tuvo una aventura con un vecino de su edad antes de su esposo, el cual
abandonó porque lo consideró inmaduro y “hablador”. La pareja tiene una hija de 7
años que a menudo lanza cosas cuando se enoja y que calman con un grito,
estrategia que es habitual en ésta familia para autorregularse. Considera que su
problema es que no la entienden porque si todos cambiaran su actitud ella sería una
mejor persona. Señala que su estilo de vida es costoso y que separarse le implicaría
renunciar a muchos beneficios, a veces desea quedarse porque afirma amar a su
pareja y en otras ocasiones desearía estar sola y abandonarlo todo para vivir su vida.
Frente a ello le preocupa lo que van a decir otros y a menudo duda de que su esposo
la ame, así también cuestiona que su padre aprecie las cosas que ella hace por su
familia. Su vida social es escasa, sus amigos temporales y una vez que éstos se dan
cuenta que ella los usa para escapar de su rutina, se alejan. No conserva amistades
de su infancia y adolescencia, tampoco de la universidad, e indica que su vida es su
familia y por ello no le interesan más vínculos. Su escolaridad es universitaria (de
profesión contadora) pero no ha podido ejercer por dedicarse al hogar, aspecto que
también se convierte en fuente de inconvenientes, cuando le reclama a su esposo que
él no desea dejarla triunfar profesionalmente.

PrOBLEMAS MANIFIEStOS perCIBIDOS por la paciente

• Desinterés afectivo y sexual de su esposo.
• Episodios de impulsividad y reacciones agresivas frecuentes.
• Abordaje inadecuado de los conflictos en la pareja.
• Percepción de no ser comprendida por los demás.
• Proyección de responsabilidad en su entorno inmediato.
• Dudas de reciprocidad afectiva y falta de reconocimiento de figuras masculinas.
• Frustración por desempeño profesional.

Se propone trabajar a través de psicoterapia breve, asumiendo el modelo de Leopoldo

Bellack de psicoterapia breve intensiva y de urgencia P.B.I.U (1986), con una
intensidad de 1 hora semanal, diez sesiones y cuatro controles posteriores (1 por
mes). Asimismo se sugiere aplicar el test de Rorschach (cuarta sesión) a fin de tener
una aproximación diagnóstica a su estado emocional. Una vez entregados los
resultados se propuso un plan de tratamiento el cual incluyó dos sesiones con su
padre, madre y esposo. A continuación se resumen los resultados de la evaluación y
se generan recomendaciones prácticas a petición de la paciente.
Mediante la aplicación del Test de Rorschach, a partir del Corte Horizontal (Actualidad,
fantasías, ansiedades y necesidades), son evidentes rasgos sintomáticos y de interés
clínico.

Es una persona de inteligencia superior al promedio; manifiesta un pensamiento

concreto, sentido práctico y común, en correspondencia con una aptitud para captar lo
evidente e inmediato, es decir, lo más específico, a menudo sin ahondar en otras
posibilidades o en factores anexos sobre los cuales recaen algunas explicaciones de
las cosas que le suceden.

Inteligencia ejecutiva, con mayor productividad que creatividad. Por ello hace uso de
una objetividad que matiza y reprime la capacidad de expresión psicoafectiva, tal
variación causa que se acumulen afectos disfuncionales cuya expresión externa
implica irritabilidad y agresión a quienes no cumplen sus deseos.

Su motivación, está representada por una fantasía compensatoria que confabula la

realidad y la compensa en ausencia de estimulos que la gratifiquen o que cubran sus
demandas afectivas.

Emocionalmente revela energía tensional que genera agresividad, vitalidad exagerada

y espíritu de empresa y la necesidad de afecto y dependencia emocional a la figura
masculina. Enfatiza en las respuestas perturbadoras con respecto a las actitudes de su
pareja (de dominación, orden e imposición de la autoridad) y la aprehensión fatalista
(me va a dejar, abandonar, traicionar, me va a hacer lo mismo). Los estimulos
emocionales interfieren en el curso del pensamiento y el manejo de problemas
importantes.

En cuanto a la adaptación, reacciona de forma descompensada ante el impacto

emocional, procedente de una escasa aprobación del otro y la percepción de que el
monto afectivo que se le brinda no es el que requiere o el que se merece. Insiste en
que la realidad esté de acuerdo con los deseos lo cual puede generar problemas en el
momento en que no se cumplen sus demandas.
Presenta inmadurez psicoafectiva, derivada de problemas en la integración de las
demandas afectivas hacia otros y la idea de incumplimiento en la satisfacción de sus
necesidades a todo nivel. De suyo, puede ser una persona oposicionista y auto-
oposicionista, desconfiada y oral-agresiva, denotando debilidad en el control
de percepciones y afectos comunes con respecto a situaciones afectivas ambivalentes.
Presenta un buen control sofropsíquico (le interesa el día a día, pero se preocupa por
el futuro propio y ajeno), así también es evidente una necesidad de compensación
afectiva, lo cual se traduce en actitudes demandantes de atención y respuestas
agresivas, así como también en el deseo de brillar intelectualmente como mecanismo
egosintónico ante sentimientos de inferioridad.

En el plano sexual, presenta inquietud, allí la fuerza de los impulsos básicos es

elevada y éstos exigen gratificación inmediata. Realiza intentos de sublimación de la
motilidad sexual por medio del contacto social, casi siempre ineficaz lo que conlleva a
insatisfacción sexual.

En los rasgos del carácter, su tendencia temperamental es de tipo objetivo –

extratensivo y carácter intratensivo mixto – dilatados. Esto significa un predominio
caracterial genital tipo agresivo - anal. Ello implica mostrarse como una persona
aparentemente confiada pero con problemas de planificación a futuro en la esfera
afectiva, temor a cambiar los esquemas de relación afectiva y necesidad de compañía
más que de acompañamiento continuo. Esto se traduce en rasgos paranoides e
histriónicos.

En Vitalidad, hay un nivel tensional de exigencia y de motivación tanto para el conflicto

como para el trabajo intelectual; su estado afectivo actual le provoca frustración y
necesidad de cambiar la personalidad y las actitudes de su pareja “a costa de todo”
con la finalidad de no permanecer sola y encontrar la felicidad, concepto al que se
acerca de manera pasiva pero arbitraria.

Nuclearmente se siente frustrada en sus aspiraciones académicas y afectivas, pero

con la sensación de la posibilidad de triunfar aún a cuestas de su propia felicidad, lo
cual produce un estancamiento psicoafectivo importante. Hace una comparación
exagerada entre lo externo-objetivo (lo que percibe como real) y lo interior-subjetivo (lo
que interpreta de su propio estado afectivo) que afecta la elaboración de la angustia y
la toma de decisiones. La desaprobación es una señal que induce la frustración
inmediata, y produce impulsividad visible en agresiones y descompensaciones. Su
conflicto interno versa sobre la desconfianza en sus propias facultades y en la rigidez
en el manejo de sus ideas absurdas. Muestra preocupación excesiva por su cuerpo,
siendo el exagerado ejercicio (gimnasio) y la intelectualización, conductas
compensatorias de su insatisfacción erótica.
Los procesos defensivos incluyen acciones evitativas e intelectuales contra
sensaciones disfóricas, así como dificultad para integrar el todo a partir de las partes
de una situación; esta defensa genera seguridad en la medida que le permite evadir o
aceptar completamente parte de la responsabilidad en los errores del otro. Tiende a la
racionalización, sublimación conversiva, proyección defensiva de tipo agresivo y
formación reactiva. Así como también labilidad histérica; masoquismo moral; escasa
autonomía psíquica, y testarudez agresiva (porfia).

Desde la tendencia, carácter y rasgo tipo agresivo-anal arriba mencionados, se

identifica la personalidad obsesiva, meticulosidad y actitud crítica que puede llegar a
ser destructiva; de ahí las estereotipias psicoafectivas. Conjuntamente, la Personalidad
histriónica con inadaptación selectiva (en algunos lugares) y síntomas mixtos ansioso-
depresivos, ambos elevados en momentos de crisis. La Dependencia afectiva está
encubierta en actitudes femeninas de control y almibaramiento que responden a
sentimientos de soledad, lo que muestra una importante sensibilidad interna, además,
de sentimientos de inadecuación a la presión actual y de aceptación precaria del
pasado.

Neurosis Histérica tipo disociativa 3.

Tendencia anancástica (obsesiva) en la
personalidad.
3En los Estudios sobre la histeria (1952 [1895]), Freud plantea con Breuer que el
conflicto es el elemento principal en la psicogénesis de la neurosis, y lo describe como
una contradicción insoportable en las representaciones, especialmente en aquellas
que no son compatibles con las normas, leyes, ideas, conceptos y valores. En el
histérico las representaciones vergonzosas quedan ancladas a la represión, por lo que
suelen ser rechazadas de la conciencia en cuyo efecto se tornan inconscientes (OPD,
2012).

Teniendo en cuenta la multiplicidad de rasgos clínicos que el Test de Rorschach

aporta sobre la situación vital del paciente, la histeria de tipo disociativo representa
como formación de compromiso afectivo, un intento y recurso de restaurar el vínculo
con su pareja, en una especie de avasallamiento del yo en pro del mantenimiento del
objeto de amor. Se propone abordar la comprensión del caso desde la teoría de
Melanie Klein (1930; 1946) y los conceptos que se desprenden del planteamiento de
dos posiciones subjetivas fundamentales: posición esquizo-paranoide y posición
depresiva. Para complementar estos aportes se acudirá a la noción de pulsión
propuesta por Ronald Fairbairn (1975), quien postula la energía pulsional como un
agente en pro del objeto pasando por la descarga sólo como medio y no como fin,
para alcanzar (o retener) al objeto.
Melanie Klein, quien sigue la escuela psicoanalítica de Freud, desarrolló a fondo
estudios sobre la pulsión de muerte y propuso un origen diferencial de los estratos de
la psique (el súper yo arcaico), además contribuyó a vislumbrar un panorama más
completo de la organización psíquica innata, y de la importancia de las relaciones
objetales tempranas en el desarrollo del sujeto, además de estudios sobre ansiedad,
culpa y reparación (Segal, 1985), que son incluidos como procesos emocionales
anudados al primer comienzo de varios elementos: la constitución del yo, el
narcisismo primario y secundario, el pasaje del complejo al destete, y el complejo de
Edipo; todo ello para llegar a una metapsicología que transversalmente abordará la
función psíquica desde las fases esquizo-paranoide y la posición depresiva, las cuales
son “tanto posiciones subjetivas o pasajes a otra posición subjetiva, como etapas del
desarrollo psíquico” (Thomas, 1996, p. 187).
En este caso existe una oscilación constante entre ambas posiciones, manifiesta de la
siguiente manera: incapacidad de tramitar estados internos de frustración que es
proyectada por identificación hacia otros, siendo el núcleo del conflicto la relación de
pareja, lo que a su vez atañe a la relación de demanda afectiva con su padre, y una
sobre identificación con el “sufrir” de la madre, quien vivió cosas análogas a su hija en
su relación de pareja. De allí se apuntala la necesidad de señalamiento negativo por
parte de su esposo, así como la emergencia de su ansiedad objetal. Se debe tomar en
cuenta que para los histéricos recuperar y poner en escena el conflicto de un otro con
el que se identifican, significa tramitar parte del dolor asociado a la imposibilidad e
impotencia de haber evitado que ese otro sufra, de modo que su “esperanza de
salvación” se construye con base en la idea de solucionar un conflicto que no le
pertenece, de allí su ganancia secundaria, pues llegar a hacerlo sería un triunfo doble:
“reparar en ella a la madre herida” por el padre-esposo.
Por una parte, “encajona” a su pareja entre lo bueno y lo malo (esquizo-paranoide) y
por otra con su “almibaramiento” busca efectuar una transición hacia una posición
depresiva caracterizada por la angustia a perder el objeto de amor; ergo el miedo a
que se vuelva persecutorio se manifiesta en la intensión de ser amada a cualquier
precio, por ello aguantar, resistir, tolerar, manipular y luego explotar, determinan
elecciones que se matizan a través de una actitud complaciente y al mismo tiempo
de inconformidad.

El caso parece ser una histeria disociativa con tendencia a la conversión; para
Coderch (1979) en la histeria aparecen “estados de diferenciación [que] se hallan
principalmente caracterizados por el aislamiento de un fragmento de la vida psíquica,
consciente e inconsciente, como rasgo predominante de la enfermedad). La paciente
circula por la causación objetal, ya que dinamiza sus necesidades a partir de la
búsqueda de la satisfacción y aprobación que le pueda producir el otro (dependencia),
y ejecuta descargas agresivas constantes en el camino hacia ese objeto, mismo en el

que se deposita la necesidad de apego y el terror al abandono4, no obstante, cuando

logra contener el objeto, éste es introyectado separadamente (dividido- escindido) de
forma parcial, insuficiente o malvado (deprivado), retornando con ello a la fase
esquizoide.
4Ambivalencia que resuelve con la fantasía de la pérdida-ruptura y reconciliación
(posición depresiva), de modo que apela a la angustia del abandono (posición
esquizo-paranoide) para generar un recurso con el cual también reconciliarse y
tramitar dichos miedos. La fantasía compensa precariamente la confusión entre
necesidades y deseos, para la paciente el otro es su necesidad por ello su ausencia la
enfrenta a una perdida que vas más allá de una denuncia de insatisfacción. En su
ganancia secundaria se elabora la siguiente premisa: sufrir para obtener un beneficio
posterior, no es sufrir sino aprender a vivir del sufrimiento.
Deviene de ello una rivalidad y consagración con las figuras masculinas “siempre
incompletas, siempre en deuda”, por lo que asume el rol de hombre no castrado a
imagen del Padre y manipula el suministro de afectos y demandas en la relación para
compensar la falta (Chemama, 1995).
Siguiendo a Klein (1930), podría entenderse el conflicto interno de Vivian como una
primera defensa impuesta por el yo con relación a dos fuentes de peligro: el propio
sadismo y el objeto que es atacado. Defensa de carácter agresivo que “implica
expulsión, […] mientras que en relación con el objeto atacado implica destrucción”
(Klein, 1930, p. 178). Su labilidad y desregulación afectiva, entendida en términos de
sadismo, motivan procesos de retaliación del objeto atacado (pareja), de modo que la
agresividad exteriorizada en críticas y episodios de tipo agresivo, es entendida por el
sujeto como dirigidas al propio yo; allí la rigidez psicoafectiva se instaura en la
imposibilidad de modificar las pautas de la relación por el miedo al retorno de la
agresión y el temor de abandonar el objeto amado (gratifica) -odiado (priva), por lo que
“el íntegro yo no desarrollado se encuentra ante una tarea que, en esta etapa, está
totalmente fuera de su alcance: la tarea de dominar la angustia más intensa” (Klein,
1930, p. 179).
El yo, continuamente disociado, cuando no depresivamente temeroso de destruir la
fuente de apego, se ajusta al patrón de la posición esquizoide (Fairbairn, 1979), lo que
se evidencia en esa dificultad para integrar las partes de una situación y el uso
indiscriminado de la proyección para evadir responsabilidades y ubicarlas en los otros.
En este caso se maneja una lógica inconsciente neurótica: “mis errores son tus errores
porque tú eres yo, y yo soy tú”; esta formación histérica puede leerse desde el trámite
sexual de su relación de pareja, evidentemente perturbada y mutuamente denegada,
siendo “la experiencia de frustración libidinosa la que hace surgir la agresión con
relación a su objeto libidinoso, dando así lugar a un estado ambivalente” (Fairbairn,
1979, p.114). Vivian pasa así del juzgamiento y resoluciones sin equipamiento
simbólico completo (dificultad sublimatoria, en ocasiones conversiva) como los gritos,
el silencio, la evitación y la explosión, a estados de intelectualización y cariño
exagerado, sin obtener nunca una diferenciación clara del otro como sujeto integral.
Ella acude al objeto pero no sabe si renunciar o mantenerlo, imposibilitando por ahora
la capacidad de fortalecer su confianza en quienes están afuera, ante ello la solución
es manipularlo de acuerdo con sus necesidades inconscientes de amor, ser el centro
de atención, búsqueda de cariño, aprobación o participación. Los otros son percibidos
como aquellos que satisfacen parcialmente su necesidad de reconocimiento, siendo
fragmentados y expulsados hacia afuera como espectadores o bien como adversarios,
pues a diferencia del objeto que satisface, el objeto que no-satisface presenta dos
facetas: “por una parte frustra y por la otra tienta y atrae. Su verdadera “maldad” radica
en que combina la atracción con la frustración. Más aún, conserva estas cualidades,
después de ser internalizado” (Fairbairn, 1979, p.115).

Los mecanismos de introyección y proyección se han robustecido a partir del objeto

“malo”; así el padre, hombre calmado, pero impulsivo con episodios de agresividad, y
el esposo, hombre calculador e introvertido pero sumamente encolerizado en
discusiones, que constituyen para ella imagos de un cuadro distorsionado de los
objetos reales, mismos que en la deformación permiten que las fantasías de agresión,
domino o sumisión acerca de sí misma se tornen reiterativas (Klein, 1934, p. 212). Por
ello en la posición esquizo-paranoide, “su función principal es administrar esta
angustia esencial escindiendo al objeto” (Thomas, 1996, p.189), ya que “no la
entienden” porque separa causa de consecuencia con lo que anula la responsabilidad
sobre aquellas cosas que hace pero que no son acordes a sus deseos y necesidades.
Con figuras masculinas, hay una duda constante sobre cómo es valorada en su familia
(padre) y la calidad del amor que le entregan (pareja), haciendo de estas dos
relaciones prototipos de objetos buenos si es satisfecha, y malos cuando le frustran o
generan insatisfacción (Klein, 1934, p. 212).

En la posición depresiva la energía tensional eleva su necesidad de afecto y

dependencia emocional a figuras masculinas, ergo en la gratificación su pareja es
vivida como objeto total no sólo por oposición a los objetos parciales del estado
anterior (esquizo-paranoide), sino porque no está dividido entre objeto persecutorio y
objeto ideal (Segal, 1980, p. 60). Sin embargo, siente a su pareja gratificante y a la vez
castigadora, lo que produce una percepción de amor ambivalente que se torna en
odio y necesidad de
retaliación con facilidad (Segal, et al, 1980), por tanto quienes la rodean están siempre
en peligro de destrucción no sólo por la fantasía, sino por su propio odio y sadismo.

Es menester, generar en la paciente mayor comprensión sobre la calidad reflexiva de

su pensamiento y consecuentemente, de sus acciones, fortaleciendo su capacidad
para entender procesos afectivos de carácter interpersonal, es decir, la cognición
emocional de quienes la rodean, aprendiendo a manejar la crítica y la frustración. Para
ello, se requiere abandonar la pauta estática de justificar sus errores, disminuyendo la
rigidez de las ideas absurdas. El histrionismo, debe encogerse precisamente en la
medida que no demande tanta atención, fortaleciendo sus habilidades comunicativas,
esto es, aprender a manejar el lenguaje no verbal con respecto a lo que se quiere
expresar. Deberá propender por mirar más allá de los segmentos negativos,
contribuyendo esto al mismo tiempo, a una renuncia cada vez mayor al conflicto.

Frente a sus necesidades sexuales, se requiere encuentre nuevos medios de

sublimación a éstas, así como reconocer en el otro los cambios, resaltarlos y
apuntalarlos, tomando distancia de la búsqueda de compensaciones a los errores
propios o de ésta. En conjunto, es necesario lograr un nivel significativo de
independencia y auto dependencia, que en suma, edifique su confrontación con la
soledad y el trámite del apego ansioso. Desde esta elaboración, se busca que no
demande aprobación a través del afecto inducido, sabiendo que la autoestima no se
reduce a lo fisico, sino que es también una condición social positiva producto de las
relaciones gratificantes con otros. Esta función, implicaría la capacidad de disminuir la
lucha de poder en el hogar y manejar el conflicto en una esfera íntima y razonable,
aprendiendo a renunciar al pasado y no traerlo a colación en cada crisis afectiva.

Un cambio afectivo e interpersonal de esta índole, debería suscitar la ampliación de su

red social. Se requeriría una disminución del miedo al cambio y elegir lo mejor para sí
misma, en una suerte de atrevimiento y riesgo crucial en la resignificación de la
angustia originaria de las consecuencias de lo que se elige. Ello pasa por la
adquisición de la habilidad de esperar y el manejo de los síntomas emergentes como
condición legítima para la resolución de los conflictos. En ese sentido se deben
fortalecer las técnicas de auto control y de manejo de la ansiedad en un nivel más
próximo, además de realizar una introspección diaria en la que evalúe los errores y los
logros y se planifique mejorar. Todo lo anterior, con el fin de propender por la
construcción de un nuevo proyecto de vida.