FORMATO PARA EL AUTORREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD Y DE TRABAJO

RAZÓN SOCIAL
FECHA DEL REPORTE
NOMBRE DE QUIEN REPORTA
AREA DE TRABAJO
CARGO
NOMBRE DEL JEDE INMEDIATO
Marque con una x la casilla que corresponda Diligencie la casilla correspondiente
Cual es la condición que está reportando?
CONDICION DE TRABAJO CONDICION DE SALUD

La condición de trabajo reportada está relacionada con : Describa la condición de salud en la casilla correspondiente
al sistema afectado
CONDICIONES DE SEGURIDAD SISTEMA NERVIOSO
Lugares de trabajo
Máquinas
Elevanción y Transporte
Herramientas Manuales ORGANOS DE LOS SENTIDOS
Instalaciones electricas
Aparatos a presión
Incendio y explosición
Sustancias químicas SISTEMA OSTEOMUSCULAR
CONDICIONES MEDIO AMBIENTALES
Riesgo químico
Riesgo Biológico
Ventilación y climatización SISTEMA RESPIRATORIO
Ruido
Vibración
Iluminación
Calor y Frío SISTEMA CARDIOVASCULAR
Radiaciones Ionizantes
Radiaciones no Ionizantes
RIESGO BIOMECANICO
Posturas SISTEMA DIGESTIVO
Esfuerzos
Moviemientos repetitivos
Manipulación de Cargas
PSICOSOCIAL PIEL Y ANEXOS
Gestión Organizacional
Características de la Organización del Trabajo
Características del Grupo Social de Trabajo
Condiciones de la tarea ESTADO MENTAL
Interfase persona tarea
Jornada de trabajo

Pregunta abierta. Registre su respueta en las líneas disponibles

Amplie la información de la condición a reportar

Cual puede ser la causa de sus signos o síntomas?

Cual considera que es la solución?

Elaborado por Olga Liliana Pinilla M LSST No 5270 14/05/2015

Revisado y Aprobado por Hernán Darío Rentería. Médico del Trabajo. Lic. 7363-10.
Fecha de Elaboración Enero de 2016

FORMATO PARA EL AUTORREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD Y DE TRABAJO

RAZÓN SOCIAL
FECHA DEL REPORTE
NOMBRE DE QUIEN REPORTA
AREA DE TRABAJO
CARGO
NOMBRE DEL JEDE INMEDIATO
Marque con una x la casilla que corresponda Diligencie la casilla correspondiente
Cual es la condición que está reportando?
CONDICION DE TRABAJO CONDICION DE SALUD

La condición de trabajo reportada está relacionada con : Describa la condición de salud en la casilla correspondiente
al sistema afectado
CONDICIONES DE SEGURIDAD SISTEMA NERVIOSO
Lugares de trabajo
Máquinas
Elevanción y Transporte
Herramientas Manuales ORGANOS DE LOS SENTIDOS
Instalaciones electricas
Aparatos a presión
Incendio y explosición
Sustancias químicas SISTEMA OSTEOMUSCULAR
CONDICIONES MEDIO AMBIENTALES
Riesgo químico
Riesgo Biológico
Ventilación y climatización SISTEMA RESPIRATORIO
Ruido
Vibración
Iluminación
Calor y Frío SISTEMA CARDIOVASCULAR
Radiaciones Ionizantes
Radiaciones no Ionizantes
RIESGO BIOMECANICO
Posturas SISTEMA DIGESTIVO
Esfuerzos
Moviemientos repetitivos
Manipulación de Cargas
PSICOSOCIAL PIEL Y ANEXOS
Gestión Organizacional
Características de la Organización del Trabajo
Características del Grupo Social de Trabajo
Condiciones de la tarea ESTADO MENTAL
Interfase persona tarea
Jornada de trabajo

Pregunta abierta. Registre su respueta en las líneas disponibles

Amplie la información de la condición a reportar
Cual puede ser la causa de sus signos o síntomas?

Cual considera que es la solución?

Elaborado por DR HR LTDA para Liberty ARL

Revisado y Aprobado por Hernán Darío Rentería. Médico del Trabajo. Lic. 7363-10.
Fecha de Elaboración octubre de 2017

Nota: para llenar este documento consulte con el

procedimiento y con el asesor de medicina preventiva
ARL Liberty
 Este documento tiene el carácter de concepto técnico. Las conclusiones
recomendaciones en él contenidas se emiten en razón de la especialidad
profesionales que intervinieron en su realización y no tienen carácter vincu
obligatorio para LAS EMPRESAS ASIGNADAS DE LIBERTY, cualquier modific
ser consultada y aprobada con su autor o la ARL.
co. Las conclusiones y/o
n de la especialidad de los
ienen carácter vinculante ni
TY, cualquier modificación debe
or o la ARL.