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Capítulo 5
El tórax y la pared torácica
Julie Starr, PT, MS, CCS, Diane Dalton, PT, MS, OCS
Introducción
Estructura y función general
Caja torácica
Articulaciones de la caja torácica
Cinemática de las costillas y los músculos manubrioesternón
asociados con la caja torácica
Músculos primarios de ventilación Músculos
accesorios de ventilación
Introducción
El tórax, formado por las vértebras torácicas, las costillas y el esternón
(fig. 5-1A y B), tiene varias funciones importantes. El tórax proporciona
una base para la unión de los músculos de las extremidades superiores,
la cabeza y el cuello, la columna vertebral y la pelvis. El tórax también
protege el corazón, los pulmones y las vísceras. Por lo tanto, debe haber
una cierta estabilidad inherente al tórax. Probablemente, la función más
importante de la pared torácica es su papel en la ventilación. El proceso
de ventilación depende de la movilidad de la costilla ósea del tórax y de
la capacidad de los músculos de la ventilación para moverla. 1,2
La función, especialmente la función ventilatoria, puede verse afectada
cuando la patología interfiere con la estructura del tórax óseo. Por ejemplo,
la escoliosis es una curvatura lateral patológica de la columna,
frecuentemente asociada con la rotación de las vértebras. 3 Una escoliosis
torácica derecha (denominada por el lado de la convexidad de la curva)
provoca la flexión lateral izquierda de la columna torácica (fig. 5-2A). La
rotación acoplada en una escoliosis torácica derecha típica hace que los
cuerpos de las vértebras giren hacia la derecha y las apófisis espinosas
giren hacia la izquierda. Las apófisis transversales derechas de las vértebras
giran en sentido posterior, llevando consigo las costillas (v. Fig. 5-2B). Este
es el mecanismo que causa la clásica joroba costal posterior de la
escoliosis. En el lado cóncavo de la curva escoliótica, los efectos son todo lo
contrario. Los procesos transversales de las vértebras se mueven hacia
delante, llevando las costillas articuladas hacia adelante. La distorsión de las
costillas que resulta de la rotación vertebral es evidente bilateralmente en la
figura 5-2A. Estas anomalías musculoesqueléticas limitan
Coordinación e integración de movimientos
ventilatorios
Aspectos de desarrollo de estructura y función
Diferencias asociadas con los neonatos Diferencias
asociadas con los ancianos
Cambios patológicos en estructura y función
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
rango de movimiento de la caja torácica y la columna y, por lo tanto,
disminuyen la capacidad de ventilación. 4 El acoplamiento y la interacción
del tórax óseo y los músculos ventilatorios y su relación con la ventilación
serán el tema central de este capítulo.
5-1 Caso del paciente
Mary Nasser es una niña de 12 años que está probando para el equipo de tenis de
su ciudad. Esta es la primera vez que realmente juega al tenis más allá de las
lecciones en la infancia. Comenzó a tener quejas de dificultad para respirar con
porciones de práctica que implicaban un alto nivel de esfuerzo. Vio a su médico de
atención primaria, quien detectó evidencia de escoliosis (curvatura de la columna)
en su examen inicial. Se realizaron radiografías de columna y Mary fue
diagnosticada de escoliosis torácica derecha idiopática, con una curva de 40. Un
estudio médico fue negativo para un proceso pulmonar agudo. Mary fue remitida a
un cirujano ortopédico y a fisioterapia para el tratamiento de la escoliosis y la falta
de aire.
Estructura general
y función
Caja torácica
La caja torácica es una cadena cerrada que involucra muchas
articulaciones y músculos. El borde anterior de la caja torácica es el
esternón, los bordes laterales son las costillas y el borde posterior está
formado por las vértebras torácicas. El borde superior de la caja torácica
está formado por la yugular
193
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194 ■ Sección 2: Complejos de articulaciones esqueléticas axiales

Primera costilla
UNA

Escápula

Manubrio

Ángulo esternal

Costocondral
articulación

Cuerpo de esternón

Cartílago costal

Proceso de xifoides

segundo
1er torácico
vértebra y costilla

Clavícula

Acromion
de escápula

Ángulo de
Séptima costilla

▲ Figura 5-1 ■ Anterior ( UNA) y posterior ( SEGUNDO) Se muestran vistas del tórax, incluidos sus componentes: el esternón, 12 pares de costillas y sus costocartílagos, y las vértebras
torácicas.
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Capítulo 5: El tórax y la pared torácica ■ 195

Esternón

UNA segundo Derecho

▲ Figura 5-2 ■ A. Una escoliosis torácica derecha (nombrada por el lado de la convexidad) de 52 muestra la evidente distorsión de las costillas que resulta de la rotación acompañante de las vértebras
involucradas. También hay una curva lumbar de 32. SEGUNDO. Los cuerpos de las vértebras torácicas en la escoliosis generalmente giran hacia la derecha, lo que resulta en un desplazamiento posterior de la
apófisis transversa derecha y la costilla derecha adherida, así como un desplazamiento anterior de la apófisis transversa opuesta y la costilla izquierda.

muesca del esternón, por los bordes superiores de los primeros
costocartílagos y por las primeras costillas y su primera vértebra torácica
contigua. El borde inferior de la caja torácica está formado por la apófisis
xifoides, el costocartílago compartido de las costillas 6 a 10, las
porciones inferiores de las costillas 11 y 12 y la vértebra torácica 12 (v.
Fig. 5-1).
El esternón es una placa protectora ósea para el corazón y está
compuesto por manubrio, cuerpo, y
Yugular
muesca
proceso de xifoides ( Figura 5-3). El manubrio y el cuerpo forman un
ángulo cóncavo dorsalmente de aproximadamente
160. El proceso xifoides a menudo forma un ángulo dorsal con respecto al
cuerpo del esternón y puede ser difícil de palpar.
Hay 12 vértebras torácicas que forman la cara posterior de la caja
torácica. Uno de los aspectos únicos de la vértebra torácica típica es que el
cuerpo vertebral y las apófisis transversas tienen seis superficies de
articulación costal, cuatro en el cuerpo (una faceta costal superior e
inferior, o demifacet, en cada lado) y una faceta costal en cada lado.
proceso transversal (Fig. 5-4). La caja torácica también incluye 12 pares de
costillas. Las costillas son huesos planos curvos que aumentan
gradualmente de longitud desde la costilla 1 a la costilla 7 y luego
disminuyen de nuevo desde la costilla 8 a la 12. 5 La cabeza ubicada
posteriormente de cada costilla

Manubrio Cartílago costal

Transverso
de la 1ª costilla
faceta costal Faceta costal superior

2do costal
muesca Manubrioesternal
articulación

Cuerpo de
4to costal esternón
muesca

Séptimo costal

muesca Faceta costal inferior

Xifoidea
proceso

▲ Figura 5-3 ■ El esternón está compuesto por el manubrio, el cuerpo del esternón y la ▲ Figura 5-4 ■ Las facetas costales de las vértebras torácicas típicas se encuentran en las
apófisis xifoides. Las muescas costales de las articulaciones condroesternales también son caras superior e inferior del cuerpo posterior y las apófisis transversas anteriores.
evidentes en esta vista anterior.
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196 ■ Sección 2: Complejos de articulaciones esqueléticas axiales
Costal
tubérculo
Superior
faceta de la cabeza
Inferior
faceta de la cabeza
Superficie exterior
Superficie interior
de costilla
de costilla
Sitio de articulación
con cartílago costal
Octava costilla
se articula con los cuerpos vertebrales torácicos; y los tubérculos costales
de las costillas 1 a 10 también se articulan con los procesos transversales
de una vértebra torácica (fig. 5-5). Anteriormente, las costillas 1 a 10 tienen
un costocartílago que las une directa o indirectamente al esternón a través
de los cartílagos costales (fig. 5-6). La primera a la séptima costillas se
clasifican como vertebrosternal o "Verdadero") costillas porque cada
costilla, a través de su costocartílago, se adhiere directamente al esternón.
El costocartílago de la octava a la décima costilla se articula con el
costocartílago de la costilla superior, articulándose indirectamente con el
esternón a través de la costilla 7. Estas costillas se clasifican
como vertebrocondral o Costillas "falsas"). Las costillas 11 y 12 se
llaman vertebral o "costillas flotantes
▲ Figura 5-6 ■ En esta vista anterior de la caja torácica, las costillas se articulan con los
cartílagos costales. Las costillas se unen a los cartílagos costales en las articulaciones
costocondrales. Los cartílagos costales de la primera a la séptima costillas se articulan
directamente con el esternón a través de las articulaciones condroesternales. Los cartílagos
costales de la 8ª a la 10ª costillas se articulan indirectamente con el esternón a través de los
cartílagos costales de la costilla superior adyacente en las articulaciones intercondrales.
Demifacets
? Figura 5-5 ■ La costilla típica (costillas 2 a 9) es un hueso plano curvo.
La cabeza de la costilla ubicada en la parte posterior tiene facetas superior
e inferior que están separadas por una cresta llamada cresta de la cabeza.
Las facetas superior e inferior (también conocidas como demifacetas) se
articulan, respectivamente, con las facetas costales superior e inferior en
el cuerpo de las vértebras; la faceta del tubérculo costal se articula con la
faceta costal transversal del proceso transversal de la vértebra; la costilla
se articula anteriormente con los cartílagos costales.
porque no tienen unión anterior al esternón. 5
■ Articulaciones de la caja torácica
Las articulaciones que unen los huesos de la caja torácica.
incluir la manubrioesternal (MS), xifisternal (XS), costovertebral (CV),
costotransverso (CT), costocondral (CC), condrosternal (CS), y el intercondral
articulaciones.
Articulaciones manubrioesternal y xiphisternal
El manubrio y el cuerpo del esternón se articulan en la articulación de la EM
(v. Fig. 5-3). Esta articulación también se conoce como ángulo esternal o
ángulo de Louis y es fácilmente palpable. 1,6 La articulación de la EM es una
sincondrosis. La articulación de la EM tiene un disco fibrocartilaginoso entre
los extremos articulados del manubrio y el esternón cubiertos de cartílago
hialino, estructuralmente similar a la sínfisis del pubis de la pelvis. La
osificación de la articulación de la EM ocurre en personas mayores. 6,7 El
proceso xifoides se une a la cara inferior del cuerpo esternal en la articulación
XS. La articulación XS también es una sincondrosis que tiende a osificarse
entre los 40 y 50 años de edad. 8
Articulaciones costovertebrales
La articulación CV típica es una articulación sinovial formada por la cabeza de la
costilla, dos cuerpos vertebrales adyacentes y el disco intervertebral interpuesto.
Las costillas 2 a 9 tienen articulaciones CV típicas, ya que las cabezas de estas
costillas tienen cada una dos facetas articulares, o las llamadas demifacets 6,9 ( vea
la Fig. 5-5). Las demifacetas están separadas por una cresta llamada cresta de la
cabeza de la costilla. Las pequeñas, ovaladas y ligeramente convexas
demifacéticas de las costillas se denominan superior
y facetas costovertebrales inferiores. Torácica adyacente
las vértebras tienen facetas correspondientes a las de las 9 costillas que
se articulan con ellas. La cabeza de cada una de las costillas segunda a
novena se articula con un inferior faceta en la parte superior de las dos
vértebras adyacentes y con una faceta superior en la inferior de las dos
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vértebras adyacentes (Fig. 5-7). Las facetas inferior y superior de las
vértebras adyacentes se articulan, respectivamente, con las facetas
superior e inferior de la cabeza de la costilla. Las cabezas de la segunda
a la novena costillas encajan perfectamente en el "ángulo" formado por
las demifacéticas vertebrales adyacentes y el disco intermedio y están
numeradas por la vértebra inferior con la que se articula una costilla. Las
costillas 1, 10, 11 y 12 son costillas atípicas porque se articulan con un
solo cuerpo vertebral y están numeradas por ese cuerpo. 5,8,9 Las facetas
CV de T10 a T12 están ubicadas más posteriormente en el pedículo de la
vértebra. 6
La articulación CV típica se divide en dos cavidades por
los interóseo o ligamento intraarticular. 8,9 Esta liga-
ment se extiende desde la cresta de la cabeza de la costilla para unirse
al anillo fibroso del disco intervertebral. 6,9 los irradiar ligamento se
encuentra dentro de la cápsula, con uniones firmes a la porción
anterolateral de la cápsula. El ligamento irradiado tiene tres bandas: la
banda superior, que se une a la vértebra superior; la banda intermedia,
que se adhiere al disco intervertebral; y la banda inferior, que se une a la
vértebra inferior 5,6,8 ( ver Fig. 5-7). Una cápsula fibrosa rodea toda la
articulación de cada articulación CV.
Las articulaciones CV atípicas de las costillas 1 y 10 a la 12 son más
móviles que las articulaciones CV típicas porque la cabeza de la costilla se
articula con una sola vértebra. El ligamento interóseo está ausente en estas
articulaciones; por lo tanto, cada uno tiene una sola cavidad. 9 El ligamento
irradiado está presente en estas articulaciones, con la banda superior todavía
adherida a la vértebra superior. Tanto los movimientos de rotación como los de
deslizamiento ocurren en todas las articulaciones CV. 10
Articulaciones costotransversas
La articulación CT es una articulación sinovial formada por la articulación
del tubérculo costal de la costilla con una faceta costal en el proceso
transversal de la vértebra correspondiente. 9 ( Figura 5-8). Hay 10 pares de
articulaciones CT que articulan las vértebras T1 a T10 con la costilla del
mismo número. Las articulaciones CT en T1 hasta aproximadamente T6
tienen facetas costales ligeramente cóncavas en las apófisis transversales
de las vértebras y ligeramente contrapuestas.
Capítulo 5: El tórax y la pared torácica ■ 197
? Figura 5-7 ■ Vista lateral de las articulaciones CV y los ligamentos. Las tres
bandas del ligamento irradiado refuerzan las articulaciones CV. Las bandas superior e
inferior del ligamento irradiado se adhieren a la cápsula articular (extraída) y a los
cuerpos vertebrales superior e inferior, respectivamente. La banda intermedia se
adhiere al disco intervertebral. Se muestra la articulación CV media con las bandas
del ligamento radiante extraídas para demostrar el ligamento intraarticular que une la
cabeza de la costilla al anillo.
tubérculos costales vex en las costillas correspondientes. Esto permite ligeros
movimientos de rotación entre estos segmentos. En las articulaciones CT de
aproximadamente T7 a T10, ambas superficies articulares son planas y
predominan los movimientos de deslizamiento. Las nervaduras 11 y 12 no se
articulan con sus respectivas apófisis transversales de T11 o T12.
La articulación de la TC está rodeada por una cápsula fibrosa delgada. Tres
ligamentos principales sostienen la capota articular CT.
sule. Estos son los ligamento costotransverso lateral, los
ligamento costotransverso, y el costotrans-
ligamento del verso Figura 5-9). El ligamento costotransverso lateral es
una banda corta y robusta ubicada entre la porción lateral del tubérculo
costal y la punta de la apófisis transversa correspondiente. 9,10 El
ligamento costotransverso está compuesto por fibras cortas que corren
dentro del foramen costotransverso entre el cuello de la costilla en la
parte posterior y la apófisis transversa al mismo nivel. 6,9 El ligamento
costotransverso superior va desde la cresta del cuello de la costilla hasta
el borde inferior de la apófisis transversa craneal.
Articulaciones costocondrales y condrosternal
Las articulaciones CC están formadas por la articulación de la 1ª a la 10ª
costillas anterolateralmente con los cartílagos costales (v. Fig. 5-6). Las
articulaciones CC son sincondrosis. 6
El periostio y el pericondrio son continuos
▲ Figura 5-8 ■ Una vista superior de las articulaciones costovertebral y costotransversa
muestra las estructuras capsuloligamentosas a la derecha. Las cápsulas articulares y los
ligamentos se retiran a la izquierda para mostrar las superficies articuladas.
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198 ■ Sección 2: Complejos de articulaciones esqueléticas axiales
Irradiar
ligamento
Costotransverso
ligamento
Lateral
costotransverso
ligamento
Superior
transverso
ligamento
▲ Figura 5-9 ■ Ligamentos que sostienen la articulación costotransversa, que incluyen (1) el
ligamento costotransverso, (2) el ligamento costotransverso lateral y (3) el ligamento
costotransverso superior.
ous, dando apoyo al sindicato. Las articulaciones CC no tienen soporte
ligamentoso.
Las articulaciones CS están formadas por la articulación de los cartílagos
costales de las costillas 1 a 7 en sentido anterior con el esternón (v. Fig. 5-6). La
costilla 1 se une a la faceta lateral del manubrio, la costilla 2 se une a través de
dos demifacetas en la unión manubrioesternal y las costillas 3 a 7 se articulan
con las facetas laterales del cuerpo esternal. Las articulaciones CS de la primera,
sexta y séptima costillas son sincondrosis. Las articulaciones CS de las costillas
2 a 5 son articulaciones sinoviales.
Las articulaciones CS de la primera a la séptima costillas tienen
cápsulas que son continuas con el periostio y sostienen la conexión del
cartílago como un todo. 9
El soporte ligamentoso para la cápsula incluye anterior
y ligamentos costoesternales radiados posteriores. los ester-
ligamento nocostal es un ligamento intraarticular, similar al ligamento
intraarticular de la articulación CV, que divide las dos demifacéticas de la
segunda articulación CS. 5,8,9
Las articulaciones CS pueden osificarse con el envejecimiento. 5 los ligamento
costoxifoideo conecta las superficies anterior y posterior del séptimo cartílago
costal con la parte frontal y posterior de la apófisis xifoides.
Articulaciones intercondrales
Cada uno de los cartílagos costales del séptimo al décimo se articula con el
cartílago inmediatamente por encima de ellos. Para las costillas octava a
décima, esta articulación forma la única conexión con el esternón, aunque
indirecta (véase la figura 5-6). Las articulaciones intercondrales son
articulaciones sinoviales y están sostenidas por una cápsula y ligamentos
intercondrales. Las articulaciones intercondrales, como las articulaciones CS,
tienden a volverse fibrosas y fusionarse con la edad.
C UNA VEZ C ORNERSTONE 5-1: Resumen de la caja torácica
En resumen, la 1ª a la 10ª costillas se articulan posteriormente con la columna vertebral por
dos articulaciones sinoviales (las articulaciones CV y CT) y anteriormente a través de los
costocartílagos hasta el manubrioesternón, ya sea directa o indirectamente. Estas
articulaciones forman una cadena cinemática cerrada en la que los segmentos son
interdependientes y el movimiento está restringido. Estas articulaciones con su soporte
ligamentoso asociado dan a la caja torácica la estabilidad necesaria para proteger los órganos
y, sin embargo, suficiente flexibilidad para maximizar la función. 9 Las costillas 11 y 12 tienen
una sola articulación CV, sin articulación de TC y sin unión por delante del esternón. Estas
nervaduras forman una cadena cinemática abierta y el movimiento de estas nervaduras es
menos restringido.
■ Cinemática de las costillas y el manubrioesternón
El movimiento de la caja torácica es una combinación asombrosa de
geometría compleja gobernada por los tipos y ángulos de las
articulaciones, el movimiento del manubrioesternón y la contribución de
la elasticidad de los cartílagos costales.
Existe controversia en la literatura con respecto a los mecanismos y
tipos de movimientos que realmente ocurren para cada costilla. La principal
controversia con respecto al movimiento de las costillas se centra en los tipos
de movimiento en las articulaciones CV y si las costillas pueden deformarse
durante la inspiración y la espiración. Kapandji y otros creían que las
articulaciones CV y CT están unidas mecánicamente, con un solo eje que
pasa por el centro de ambas articulaciones. 2,8–10 Saumarez argumentó que la
nervadura es rígida y, por lo tanto, no puede girar alrededor de un solo eje
fijo, sino que se mueve como rotaciones sucesivas alrededor de un eje
cambiante. 11
Los investigadores generalmente están de acuerdo con respecto a la
estructura y el movimiento de la primera costilla. La articulación anterior de la
costilla 1 es más grande y más gruesa que la de cualquier otra costilla. 5 El primer
cartílago costal es más rígido que los otros costocartílagos. Además, la primera
articulación CS es cartilaginosa (sincondrosis), no sinovial y, por lo tanto, está
firmemente adherida al manubrio. Por último, la primera articulación CS es
inferior y posterior a la articulación esternoclavicular. Por estas razones, hay muy
poco movimiento de la primera costilla en la articulación CS anterior.
Posteriormente, la articulación CV de la primera costilla tiene una sola faceta, lo
que aumenta la movilidad en esa articulación. Durante la inspiración, la
articulación CV se mueve hacia arriba y hacia atrás, elevando la primera costilla.
De acuerdo con lo que parece ser la teoría más comúnmente aceptada,
existe un solo eje de movimiento para la 1ª a la 10ª costillas a través del centro
de las articulaciones CV y CT. Este eje de las costillas superiores se
encuentra cerca del plano frontal, lo que permite el movimiento torácico
predominantemente en el plano sagital. El eje de movimiento de las costillas
inferiores se encuentra casi en el plano sagital, lo que permite el movimiento
torácico predominantemente en el plano frontal (fig. 5-10). El eje de movimiento
de las costillas 11 y 12 pasa a través de la articulación CV únicamente, porque
no hay una articulación CT presente. El eje de movimiento de estas dos últimas
costillas también se encuentra cerca del plano frontal.
Durante la inspiración, las costillas se elevan. En las costillas superiores, la
mayor parte del movimiento ocurre en la parte anterior.
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aspecto de la costilla, dado el eje casi coronal en las vértebras. El
costocartílago se vuelve más horizontal. 9 El movimiento de las costillas
empuja el esternón ventral y superiormente. La excursión del manubrio es
menor que la del cuerpo del esternón porque la primera costilla es la más
corta, y las costillas caudales aumentan de longitud hasta la costilla 7. La
discrepancia en la longitud provoca movimiento en la articulación EM. 6 El
movimiento de las costillas superiores y el esternón tiene su mayor efecto
al aumentar el diámetro anteroposterior (AP) del tórax. Este movimiento
combinado de las costillas y el esternón que se produce en un plano
predominantemente sagital se ha denominado movimiento de
"empuñadura de bomba" del tórax (fig. 5-11).
La elevación de las costillas inferiores se produce alrededor del eje de movimiento que
se encuentra casi en el plano sagital. Las costillas inferiores tienen una forma más angulada
(la oblicuidad aumenta desde la costilla
Capítulo 5: El tórax y la pared torácica ■ 199
? Figura 5-10 ■ A. El eje común de movimiento de las
costillas superiores pasa por los centros de las
articulaciones CV y CT y se encuentra casi en el plano
frontal.
SEGUNDO. El eje a través de las articulaciones CV y CT de las costillas
inferiores se encuentra más cerca del plano sagital.
1 a la costilla 10) y una unión indirecta anterior al esternón. Estos
factores permiten que las costillas inferiores se muevan más en la cara
lateral de la caja torácica. La elevación de las costillas inferiores tiene su
mayor efecto al aumentar el diámetro transversal del tórax inferior. Este
movimiento que se produce en un plano casi frontal se ha denominado
movimiento del tórax en "asa de cubo" (fig. 5-12).
Hay un cambio gradual en la orientación de los ejes de movimiento
de cefálico a caudal; por tanto, las nervaduras intermedias demuestran
cualidades de ambos tipos de movimiento. 5,8–10,12 Las costillas 11 y 12
tienen cada una una sola articulación posterior con una sola vértebra y
ninguna articulación anterior al esternón; por lo tanto, no participan en el
movimiento de cadena cerrada del tórax.
? Figura 5-11 ■ La elevación de las costillas superiores en las articulaciones CV y
CT da como resultado el movimiento anterior y superior del esternón (y la torsión
acompañante de los cartílagos costales), conocido como el movimiento de
“empuñadura de bomba” del tórax.
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200 ■ Sección 2: Complejos de articulaciones esqueléticas axiales

UNA

Derechos de texto / imagen no disponibles.

segundo

▲ Figura 5-12 ■ La elevación de las costillas inferiores en las articulaciones CV y CT da como resultado un
movimiento lateral de la caja torácica, denominado movimiento del tórax en forma de “mango de cubo”.

Exploración continua: Efectos de la escoliosis en la caja

torácica

El único eje de movimiento de las costillas es a través de las

articulaciones CV y CT. Por tanto, los cambios en la alineación de
estas articulaciones cambiarán la movilidad del tórax. En la escoliosis,
las vértebras torácicas no solo se desvían lateralmente sino que
también rotan, alterando la alineación de las superficies articulares
costovertebral y costotransversa (v. Fig. 5-2A y B). Aunque el volumen
de la caja torácica cambia sólo levemente en la escoliosis, se distribuye ▲ Figura 5-13 ■ Aunque el volumen de la caja torácica cambia solo ligeramente en la
asimétricamente con el lado cóncavo del tórax (con distorsión costal escoliosis, está distribuido asimétricamente, con el lado cóncavo del tórax aumentando de
volumen y el lado convexo disminuyendo de volumen. 17
anterior) aumentando de volumen y el lado convexo (con distorsión
costal posterior) disminuyendo de volumen. 13 La figura 5-13A es una
vista de un tórax normal en un niño de 4 años. La figura 5-13B es una
vista del tórax de un niño de 4 años con una escoliosis torácica derecha
congénita, que muestra la distorsión costal que se produce con la Sin embargo, la tarea también es asimétrica y puede comprometer aún más la
rotación vertebral extrema. Las capacidades ventilatorias en pacientes capacidad de Mary para satisfacer las demandas ventilatorias de su deporte.
con escoliosis se ven afectadas por el ángulo de la deformidad, la
longitud de la deformidad, la región de la deformidad, la cantidad de
rotación de la deformidad y la edad de inicio. 14,15

Músculos asociados con la caja torácica

Los músculos que actúan sobre la caja torácica se conocen generalmente

Ca se App licati en 5 - 1: Distorsión de las costillas en la escoliosis
Mary es atendida por un médico ortopédico, quien confirma la medición de
su curva escoliótica torácica media a los 40. Es probable que este grado de
angulación escoliótica en la región torácica media se acompañe de la
rotación de las vértebras afectadas y una posible disminución de la reserva
pulmonar. Este puede ser un factor que contribuya a la dificultad para
respirar de Mary durante el juego de tenis. Además de las altas demandas
ventilatorias de la competencia
como músculos ventilatorios. Los músculos ventilatorios son músculos
esqueléticos estriados que se diferencian de otros músculos esqueléticos en
varias formas: (1) los músculos ventilatorios tienen una mayor resistencia a la
fatiga y una mayor capacidad oxidativa; (2) estos músculos se contraen
rítmicamente a lo largo de la vida en lugar de episódicamente; (3) los músculos
ventilatorios actúan principalmente contra las propiedades elásticas de los
pulmones y la resistencia de las vías respiratorias más que contra las fuerzas
gravitacionales; (4) el control neurológico de estos músculos es tanto
voluntario como involuntario; y (5) las acciones de estos músculos mantienen
la vida.
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Cualquier músculo que se adhiera a la pared torácica tiene el
potencial de contribuir a la ventilación. El reclutamiento de los músculos
para la ventilación está relacionado con el tipo de respiración que se realiza. dieciséis
En la respiración tranquila que ocurre en reposo, solo se necesitan los
músculos inspiratorios primarios para la ventilación. Durante la respiración
activa o forzada que ocurre con el aumento de la actividad o con patologías
pulmonares, se reclutan músculos accesorios tanto de la inspiración como
de la espiración para realizar la mayor demanda de ventilación.
Los músculos ventilatorios se clasifican con mayor precisión.
fied como primario o músculos accesorios de la ventilación
ción. La acción de un músculo durante el ciclo ventilatorio,
especialmente la acción de un músculo accesorio, no es simple ni
absoluta, lo que hace que la categorización de los músculos ventilatorios
como músculos inspiratorios o músculos espiratorios sea inexacta y
engañosa.
■ Músculos primarios de ventilación
Los músculos primarios son los que se utilizan para una ventilación silenciosa.
Estos incluyen el diafragma, los intercostal
músculos ( particularmente el músculos paraesternales), y el
músculos escalenos. 17,18 Todos estos músculos actúan sobre la caja torácica
para promover la inspiración. No hay músculos primarios para la espiración, ya
que la espiración en reposo es pasiva.
Exploración continua: Medidas
de volumen y capacidad pulmonar
La capacidad vital (VC) es una combinación de volumen de reserva
inspiratoria (VIR), volumen corriente (VT) y volumen de reserva
espiratoria (VRE). La capacidad vital es el volumen de aire que se puede
expulsar de los pulmones desde una inspiración completa hasta una
exhalación completa. La capacidad inspiratoria (IC) es una combinación
de IRV y TV; es el volumen de aire que se puede inhalar al exhalar en
reposo.
La capacidad residual funcional (CRF) es una combinación de
volumen de reserva espiratorio y volumen de reserva (RV); es el volumen
de aire que queda en los pulmones después de una exhalación tranquila.
La capacidad pulmonar total (TLC) es una combinación de los cuatro
volúmenes pulmonares: IRV, TV, ERV y RV. El volumen corriente es la
parte de la capacidad pulmonar total que se utiliza durante la respiración
tranquila. La Tabla 5-1 resume las definiciones gráficamente. Con el
aumento de las demandas ventilatorias, el volumen de cada respiración
debe aumentar, moviendo esa respiración hacia la inspiración
Tabla 5-1 Volúmenes pulmonares y capacidades pulmonares
Volúmenes pulmonares Capacidades pulmonares
Volumen de reserva inspiratorio
(IRV)
Volumen corriente Capacidad vital
(TV) (VC)
Volumen de reserva espiratorio
(ERV)
Volumen residual reserva
(RV) Capacidad (RV)
Capítulo 5: El tórax y la pared torácica ■ 201
volumen de reserva toria y el volumen de reserva espiratorio. Con
mayores demandas de ventilación, también aumentará la frecuencia
respiratoria (respiraciones / minuto).
Diafragma
El diafragma es el principal músculo de la ventilación y representa
aproximadamente del 70% al 80% de la fuerza de inspiración durante la
respiración tranquila. 17 El diafragma es un conjunto circular de fibras
musculares que surgen del esternón, los costocartílagos, las costillas y los
cuerpos vertebrales. Las fibras viajan cefálicamente (superiormente) para
insertarse en un cen-
tendón tral. 19,20 los folletos laterales del boomerang
El tendón central en forma forma la parte superior de las cúpulas de los
hemidiafragmas derecho e izquierdo. Funcionalmente, la porción
muscular del diafragma se divide en
porción costal, que surge del esternón, costocartílago y costillas, y el porción
crural, que surge de los cuerpos vertebrales 21 ( Figura 5-14).
La porción costal del diafragma se une por deslizamientos
musculares a la cara posterior de la apófisis xifoides y las superficies
internas de las seis costillas inferiores y sus cartílagos costales. 19,20 Las
fibras costales del diafragma corren verticalmente desde su origen, en
aposición cercana a la caja torácica, y luego se curvan para volverse más
horizontales antes de insertarse en el tendón central. Las fibras verticales
del diafragma, que se encuentran cerca de la pared interna de la caja
torácica inferior, se denominan zona de aposición 2 ( vea la Fig. 5-14A).
La porción crural del diafragma surge de las superficies
anterolaterales de los cuerpos y discos de L1.
a L3 y desde el ligamentos arqueados aponeuróticos. los
ligamento arqueado medial se arquea sobre la parte anterior superior de
los músculos psoas y se extiende desde el cuerpo vertebral L1 o L2 hasta
el proceso transversal de L1, L2 o L3. los ligamento arqueado lateral cubre
los músculos del cuadrado lumbar y se extiende desde el proceso
transversal de L1, L2 o L3 hasta la 12a costilla 19,22 ( ver Fig.514B).
Durante respiración de marea, las fibras de la zona de aposición
del diafragma se contraen, provocando un descenso del diafragma pero
solo un ligero cambio en el contorno de la cúpula. A medida que
desciende la cúpula, el contenido abdominal se comprime, aumentando
la presión intraabdominal. 22 Con una respiración más profunda, el
abdomen, ahora comprimido, actúa para estabilizar el tendón central del
diafragma (fig. 5-15A), con una contracción continua de las fibras
costales del diafragma contra el tendón central que se estabiliza por la
presión abdominal, Las costillas inferiores ahora se levantan y giran
hacia afuera en
Inspiratorio
Capacidad (IC) Pulmón total
Capacidad
Funcional (TLC)
Residual
Capacidad
(FRC)
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202 ■ Sección 2: Complejos de articulaciones esqueléticas axiales

UNA

Central
tendón

Costal
fibras

Zona de
aposición

Crural
fibras

segundo

Derecho

crural
Crural izquierdo
fibras
fibras

12a costilla

Vértebra L3

▲ Figura 5-14 ■ A. En una vista anterior, se puede ver que las fibras del diafragma surgen del esternón, los costocartílagos y las costillas (fibras costales) y de los cuerpos vertebrales (fibras
crurales). Las fibras costales corren verticalmente hacia arriba desde su origen en aposición cercana a la caja torácica y luego se curvan y se vuelven más horizontales antes de insertarse en el
tendón central. SEGUNDO. Una vista inferior del diafragma muestra las valvas del tendón central, así como los ligamentos arqueados medial y lateral bilateralmente.

el movimiento del mango del cubo 23-25 ( vea la Fig. 5-15B). A medida que
el diafragma llega al final de su contracción, las fibras se alinean más
horizontalmente y una mayor contracción ya no levanta la caja torácica
inferior. 26
La porción crural del diafragma tiene un efecto inspiratorio menos
directo sobre la caja torácica inferior que la porción costal. 2,21 Indirectamente,
la acción de la porción crural da como resultado un descenso del tendón
central, aumentando la presión intraabdominal. Este aumento de presión
se transmite a través del diafragma opuesto para ayudar a expandir la
caja torácica inferior. 2,21
El movimiento toracoabdominal durante la inspiración tranquila es el
resultado de las presiones generadas por la contracción del diafragma.
Cuando el diafragma se contrae y el tendón central desciende, el
aumento de la presión abdominal provoca la
nal contenido para ser desplazado anterior y lateralmente. El aumento
resultante en el tamaño torácico con el descenso del diafragma da como
resultado la disminución de la presión intrapulmonar responsable de la
inspiración (fig. 5-16). La exhalación muestra una disminución del tamaño
torácico. A medida que el diafragma vuelve a su forma abovedada, el
contenido abdominal vuelve a su posición inicial. En personas con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la hiperinsuflación
crónica de los pulmones da como resultado una posición de reposo del
diafragma que es más baja (más aplanada) de lo normal. En
consecuencia, con la enfermedad más grave, una contracción activa del
diafragma tira de las costillas inferiores hacia adentro más que tirando del
diafragma hacia abajo (fig. 5-17). Con una contracción activa del
diafragma en la EPOC grave, hay menos reducción del tamaño torácico y
una disminución de la inspiración.
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Capítulo 5: El tórax y la pared torácica ■ 203

UNA segundo

Descenso de
las cúpulas

Presión de
abdominal
Presión de
vísceras
abdominal
vísceras

▲ Figura 5-15 ■ A. Durante la respiración de marea, el diafragma se contrae, provocando un descenso de la cúpula del diafragma y un aumento de la presión intraabdominal. El aumento de la
presión intraabdominal eventualmente previene un mayor descenso (estabiliza) el tendón central del diafragma. SEGUNDO. La contracción continua de las fibras costales del diafragma en el tendón
central estabilizado da como resultado la expansión (movimiento del mango del cubo) de las costillas inferiores.

Exploración continua: Conformidad

El cumplimiento es una medida de la distensibilidad de una estructura o

sistema. Durante la contracción del diafragma, el abdomen se convierte
en el punto de apoyo para la expansión lateral de la caja torácica. Por
tanto, la distensibilidad del abdomen es un factor en el movimiento
inspiratorio del tórax.

Conformidad ▲ volumen/ ▲ presión

Torácica
Conformidad cambio de volumen por unidad de
expansión presión

La mayor distensibilidad del abdomen, como en la lesión de la

médula espinal en la que la musculatura abdominal puede no estar
inervada, disminuye la expansión lateral de la caja torácica como
Diafragmático
resultado de la incapacidad para estabilizar el tendón central. Sin
descendencia
estabilización del tendón central, las fibras costales del diafragma no
pueden levantar las costillas inferiores. La distensibilidad disminuida del
Anterolateral abdomen, como en el embarazo, limita la excursión diafragmática
abdominal caudal y hace que el movimiento lateral y ascendente de la caja
expansión torácica ocurra antes en el ciclo ventilatorio.

Musculos intercostales

los externo y músculos intercostales internos se clasifican como

▲ Figura 5-16 ■ Con inspiración silenciosa, el movimiento toracoabdominal normal es
causado por la contracción del diafragma. El diafragma desciende, aumentando el tamaño
torácico y desplazando las vísceras abdominales anterior y lateralmente. Con la exhalación
pasiva, el tórax disminuye de tamaño y las vísceras abdominales vuelven a su posición de
reposo.
músculos ventilatorios. Sin embargo, solo el
músculos paraesternales o porciones de los intercostales internos
adyacentes al esternón) se consideran músculos primarios de
ventilación. Para proporcionar una discusión coordinada sobre la
musculatura ventilatoria, todo el grupo
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204 ■ Sección 2: Complejos de articulaciones esqueléticas axiales

? Figura 5-17 ■ Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(EPOC) tienen una posición de reposo del diafragma que se aplana por la
hiperinflación. En la enfermedad grave, la contracción del diafragma empuja la caja
torácica inferior hacia adentro.
Presión

de los músculos intercostales se describirán juntos en esta sección.
El intercostal interno y externo y el subcostales Los músculos (fig.
5-18) conectan las costillas adyacentes entre sí y se denominan según su
orientación y ubicación anatómicas. Los músculos intercostales internos
surgen de una cresta en las superficies internas de la 1ª a la 11ª costillas,
y cada uno se inserta en el borde superior de la costilla inferior. Las fibras
de los músculos intercostales internos se encuentran en la profundidad
de los músculos intercostales externos y corren en sentido caudal y
posterior. Los intercostales internos comienzan anteriormente en las
uniones condroesternales y continúan posteriormente hasta los ángulos
de las costillas, donde se convierten en aponeuróticos.
Los músculos costales se originan en los bordes inferiores de la 1ª a la 11ª
costillas, y cada uno se inserta en el borde superior de la costilla inferior.
Las funciones de los músculos intercostales durante la ventilación son
intrincadas y controvertidas. En 1749, Hamberger propuso la teoría simplista
de que los músculos intercostales externos tienden a elevar la costilla inferior
hasta la costilla superior, que es un movimiento inspiratorio, y los músculos
intercostales internos tienden a bajar la costilla superior hacia la costilla
inferior, que es un movimiento inspiratorio. de expiración

Subcostales

capa llamada membrana intercostal posterior. los

Interno
Las fibras intercostales externas corren en sentido caudal y anterior, en un ángulo
intercostales
oblicuo con respecto a los músculos intercostales internos. 2

Los músculos intercostales externos comienzan posteriormente en los

tubérculos de las costillas y se extienden anteriormente a las uniones
costocondrales, donde forman el membrana intercostal anterior. Dadas
estas inserciones, solo los músculos intercostales internos están presentes
anteriormente desde las uniones condroesternales hasta las articulaciones
costocondrales. Estos son los segmentos de los músculos intercostales
internos que se conocen como músculos paraesternales. Solo hay
músculos intercostales externos presentes en la parte posterior desde el Esternón Externo
tubérculo de las costillas hasta el ángulo de las costillas (v. Fig. 5-18). intercostales
Lateralmente, las capas de músculo intercostal interno e intercostal externo
están presentes y pueden denominarse en esta ubicación Porción paraesternal de
intercostales internos

▲ Figura 5-18 ■ Musculos intercostales. Los músculos intercostales internos se originan

interóseo o músculos intercostales laterales.
Los músculos subcostales (v. Fig. 5-18) también son músculos
intercostales, pero por lo general se encuentran sólo en la parte inferior de la
caja torácica. Los músculos subcostales se encuentran en los ángulos de las
anteriormente en la unión condroesternal y continúan posteriormente hasta el ángulo de la
costilla, donde se convierten en una capa aponeurótica. Las fibras ubicadas anteriormente de
los intercostales internos se denominan fibras paraesternales. Los músculos intercostales
externos comienzan en el tubérculo de la costilla y continúan anteriormente hasta la unión

costillas y pueden abarcar más de un espacio intercostal antes de insertarse en
la superficie interna de una costilla caudal. La dirección y acción de sus fibras
son similares a las de los músculos intercostales internos. El inter-
costocondral. Las fibras subcostales corren paralelas a los músculos intercostales internos,
pero generalmente se encuentran solo en la caja torácica inferior en el ángulo de las costillas y
pueden abarcar más de un espacio intercostal.
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movimiento. 5 Los estudios electromiográficos (EMG) han demostrado que, aunque
los músculos intercostales externos están activos durante la inspiración y los
músculos intercostales internos están activos durante la exhalación, 27 ambos
conjuntos de músculos intercostales pueden estar activos durante ambas fases de
la respiración a medida que aumenta la ventilación por minuto 28 ( ver Exploración
continua: Ventilación minuto). Cualquiera de los conjuntos de músculos
intercostales puede elevar la caja torácica desde un volumen pulmonar bajo o
bajar la caja torácica desde un volumen pulmonar alto. 29 La activación de los
músculos intercostales durante el ciclo ventilatorio es de craneal a caudal, lo que
significa que el reclutamiento de fibras comienza en los espacios intercostales
superiores temprano en la inspiración y se mueve hacia abajo a medida que
avanza la inspiración. La activación de los músculos intercostales inferiores
parece ocurrir solo durante la inhalación profunda. 30
Exploración continua: Ventilación minuto
La ventilación por minuto es la cantidad de aire que se inhala (o
exhala) en un minuto:
Ventilación minuto (V MI) [TV] ! [frecuencia respiratoria (RR)]
Los músculos paraesternales, la porción más anterior de los
músculos intercostales internos, se consideran músculos inspiratorios
primarios durante la respiración tranquila. 2,31
La acción de los músculos paraesternales parece ser una rotación de las
uniones CS, lo que resulta en la elevación de las costillas y el movimiento
anterior del esternón. Sin embargo, la función principal de los músculos
paraesternales parece ser la estabilización de la caja torácica. 32–34 Esta
acción estabilizadora de los músculos paraesternales se opone a la
disminución de la presión intrapulmonar generada durante la contracción
diafragmática, evitando un movimiento paradójico, o hacia adentro, de la
pared torácica superior durante la inspiración. 34
La función de los músculos intercostales laterales (internos y
externos) implica tanto la ventilación como la rotación del tronco. 2,35,36 Los
músculos intercostales laterales, aunque
Escaleno
anterior
Escaleno
medio
Escaleno
posterior
Costilla 1
Costilla 2
Capítulo 5: El tórax y la pared torácica ■ 205
activos durante el ciclo respiratorio, tienen una cantidad relativamente
pequeña de actividad en comparación con los músculos paraesternales y el
diafragma. 37 La función principal de los músculos intercostales laterales es la
rotación axial del tórax, con los músculos intercostales internos y externos
contralaterales trabajando de manera sinérgica para producir la rotación del
tronco (p. Ej., Los músculos intercostales externos derecho e interno
izquierdo están activos durante la rotación del tronco hacia la izquierda). 37
Músculos escalenos
Los músculos escalenos también son músculos primarios de ventilación
silenciosa. 18 Los músculos escalenos se insertan en los procesos transversales
de C3 a C7 y descienden hasta los bordes superiores de la primera costilla
(escaleno anterior y escaleno medio) y la segunda costilla (escaleno posterior)
(Fig. 5-
19). Su acción eleva el esternón y las dos primeras costillas en el movimiento del
mango de la bomba de la caja torácica superior. 18,23,31
La actividad de los músculos escalenos comienza al inicio de la inspiración y
aumenta a medida que la inspiración se acerca a la capacidad pulmonar
total. La relación longitud-tensión de los músculos escalenos les permite
generar una fuerza mayor al final del ciclo respiratorio, cuando la fuerza del
diafragma está disminuyendo. Los músculos escalenos también funcionan
como estabilizadores de la caja torácica. Los músculos escalenos, junto con
los músculos paraesternales, contrarrestan el movimiento paradójico de la
parte superior del tórax causado por la disminución de la presión
intrapulmonar creada por la contracción del diafragma.
■ Músculos accesorios de ventilación
Los músculos que unen la caja torácica a la cintura escapular, la cabeza, la
columna vertebral o la pelvis pueden clasificarse como músculos accesorios de
ventilación. Estos músculos ayudan con la inspiración o la espiración en
situaciones de estrés, como aumento de actividad o enfermedad.
Cuando el tronco está estabilizado, los músculos accesorios
? Figura 5-19 ■ El escaleno anterior, el escaleno medio y el escaleno
posterior. Su acción levanta el esternón y las dos primeras costillas en el
movimiento del mango de la bomba.
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206 ■ Sección 2: Complejos de articulaciones esqueléticas axiales
de ventilación mueven la columna vertebral, el brazo, la cabeza o la pelvis
en el tronco. En momentos de mayor demanda ventilatoria, la caja torácica
puede convertirse en el segmento móvil. Los músculos accesorios de la
inspiración, por lo tanto, aumentan el diámetro torácico al mover la caja
torácica hacia arriba y hacia afuera. 23 Los músculos accesorios de la
espiración mueven el diafragma hacia arriba y el tórax hacia abajo y hacia
adentro. Los músculos accesorios descritos con más frecuencia se
muestran en la figura 5-20A y B y se comentan en los siguientes párrafos.
los esternocleidomastoideo corre desde el manu-
brium y cara medial superior de la clavícula a la apófisis mastoides del
hueso temporal. La acción bilateral habitual del esternocleidomastoideo
es la flexión de las vértebras cervicales. Con la ayuda del trapecio músculo
que estabiliza la cabeza, la acción bilateral de los músculos
esternocleidomastoideos mueve la caja torácica hacia arriba, lo que
expande la caja torácica superior en el movimiento del mango de la
bomba. El reclutamiento de este músculo parece ocurrir hacia el final de
una inspiración máxima. 38
La porción esternocostal del pectoral mayor
El músculo puede elevar la caja torácica superior cuando los hombros y el
húmero están estabilizados. La cabeza de la clavícula del pectoral mayor
puede tener una acción inspiratoria o espiratoria, según la posición de la
extremidad superior. Cuando el brazo se coloca de modo que la inserción
humeral del pectoral mayor esté por debajo del nivel de la clavícula, la
porción clavicular actúa como un músculo espiratorio tirando del manubrio y
las costillas superiores hacia abajo. Con la inserción humeral del pectoral
mayor por encima del nivel de la clavícula, como cuando se levanta el
brazo, el músculo se convierte en un músculo inspiratorio, tirando del
manubrio y las costillas superiores hacia arriba y hacia afuera. los pectoral
menor puede ayudar a elevar la tercera, cuarta y quinta costillas durante
una inspiración forzada. los subclavio, un músculo entre la clavícula y la
primera costilla, también puede ayudar a elevar la parte superior del pecho
en busca de inspiración.
Posteriormente, las fibras del levatores costarum van desde las
apófisis transversales de las vértebras C7 a través de T11 hasta la superficie
externa posterior de la siguiente costilla inferior entre el tubérculo y el ángulo
y pueden ayudar con la elevación de las costillas superiores. 9,39 los serrato
posterior superior (SPS) tiene su inserción superior en las apófisis
espinosas de las vértebras cervicales inferiores y torácicas superiores, y se
une caudalmente a través de cuatro bandas delgadas justo laterales a los
ángulos de la segunda a través
quintas costillas. El SPS y el serrato posterior inferior
( SPI) ( ver Fig. 5-20B) se ha asumido que son músculos accesorios de la
respiración basándose en gran parte en sus orígenes e inserciones
anatómicas. Las presuntas acciones serían la elevación de las costillas
por el SPS y el descenso de las costillas y la estabilización del diafragma
por el SPI. En un artículo de Vilensky et al., Esta función fue cuestionada. 40
Debido a que no hay evidencia EMG que apoye la función ventilatoria de
estos músculos, los autores concluyeron que no se debe atribuir ninguna
función respiratoria a ninguno de los músculos. 40
Los músculos abdominales ( transverso del abdomen, oblicuo
interno del abdomen, oblicuo externo
minis, y recto abdominal) son músculos espiratorios, como
así como flexores y rotadores del tronco. La función principal de los músculos
abdominales con respecto a la ventilación es ayudar con la espiración forzada.
Las fibras musculares tiran de las costillas y el costocartílago caudalmente, en
un movimiento de exhalación. Al aumentar la presión intraabdominal, los
músculos abdominales pueden empujar el diafragma hacia arriba en la caja
torácica, aumentando tanto el volumen como la velocidad de la exhalación.
Aunque se consideran músculos accesorios de la exhalación, los
músculos abdominales desempeñan dos funciones importantes durante la
inspiración. En primer lugar, el aumento de la presión intraabdominal creada
por los músculos abdominales activos durante la exhalación forzada empuja
el diafragma cranealmente y ejerce un estiramiento pasivo sobre las fibras
costales del diafragma. 2 Estos cambios preparan el sistema respiratorio para
la próxima inspiración al optimizar la relación longitud-tensión de las fibras
musculares del diafragma. En segundo lugar, el aumento de la presión
abdominal creada por la bajada del diafragma en la inspiración debe
contrarrestarse mediante la tensión en la musculatura abdominal. Sin una
distensibilidad suficiente de los músculos abdominales, el tendón central del
diafragma no se puede estabilizar de forma eficaz de modo que se produzca
la expansión lateral de la pared torácica. Durante los períodos de mayor
necesidad de ventilación, el aumento de la actividad muscular de los
músculos abdominales ayuda tanto en la exhalación como en la inhalación. 2,20
los transversus thoracis triangularis sterni) son una capa plana de
músculo que se extiende profundamente a los músculos paraesternales.
Los músculos transversos del tórax se originan en la superficie posterior
de la mitad caudal del esternón y corren craneal y lateralmente,
insertándose en la superficie interna de los cartílagos costales de la
tercera a la séptima costillas. 2 Estos músculos se reclutan para la
ventilación junto con los músculos abdominales para tirar de la caja
torácica caudalmente. Los estudios han demostrado que estos músculos
son principalmente músculos espiratorios, especialmente cuando la
espiración está activa, como al hablar, toser o reír, o al exhalar en la
capacidad residual funcional. 41,42
La gravedad actúa como accesorio de la ventilación en decúbito
supino. La gravedad, que actúa sobre las vísceras abdominales, realiza
la misma función que la musculatura abdominal para estabilizar el tendón
central del diafragma. De hecho, en la posición supina, los músculos
abdominales y el trangularis esterni guardan silencio en la monitorización
EMG durante la respiración tranquila.
Exploración continua: Respiratorio
Cambios en la escoliosis
Los cambios anatómicos que ocurren en la escoliosis no solo alteran
la alineación y el movimiento del tórax, sino que también hay una
consecuencia en la relación longitud-tensión y el ángulo de tracción
de los músculos de ventilación. En el lado de la convexidad, con
suficiente curvatura, el espacio intercostal se ensancha y los
músculos intercostales se alargan. En el lado de la concavidad, las
costillas se aproximan y los músculos intercostales se adaptan
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Capítulo 5: El tórax y la pared torácica ■ 207

UNA Escalenos
Esternocleidomastoideo

Trapecio Subclavio
Porción clavicular
de pectoral mayor Pectoral menor

Transverso
Porción costosternal toracis
de pectoral mayor
Externo
intercostales

Externo
Recto abdominal
oblicuos

Interno
oblicuos

segundo

Levatores
costarum

Serrato
posterior
inferior
▲ Figura 5-20 ■ Los músculos accesorios de la ventilación son los que se utilizan durante los
momentos de mayor demanda ventilatoria. A. El lado derecho de la figura muestra algunos de los
músculos superficiales anteriores del tórax que pueden ser músculos accesorios de la ventilación,
mientras que el lado izquierdo del tórax muestra los músculos accesorios más profundos de la
ventilación.
SEGUNDO. El serrato posterior inferior y los levatores costarum son músculos posteriores
profundos que también pueden ayudar con la ventilación.
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208 ■ Sección 2: Complejos de articulaciones esqueléticas axiales

acortado (ver Fig. 5-2A). Los volúmenes y capacidades pulmonares

Salud
se reducen con respecto a los de alguien sin deformidad torácica,
como resultado de la biomecánica alterada del tórax escoliótico. 43 ( Figura
5-21).
Escoliosis IRV

Inspiratorio
Capacidad

Capacidad vital

Capacidad pulmonar total

Ca se App licati en 5 - 2: Tratamiento para la escoliosis

Inspiratorio

Capacidad vital

Capacidad pulmonar total

Capacidad
IRV
TV
Se ha demostrado que los aparatos ortopédicos son un enfoque de tratamiento eficaz
para limitar la progresión de las curvas y posiblemente disminuir la gravedad de las
TV
ERV
curvas en algunos pacientes. 44 El aparato ortopédico para escoliosis de Boston (fig.

Funcional

Capacidad
Residual
5-22) es una opción para Mary en este momento. El Boston Scoliosis Brace ejerce
ERV

Funcional

Capacidad
Residual
presión directa sobre la caja torácica para tratar la escoliosis, pero también reduce la
movilidad torácica necesaria para la ventilación. El aparato ortopédico también tiene RV
RV
una almohadilla abdominal ajustada que aumenta la presión intraabdominal y
restringe el descenso del diafragma. Los volúmenes y capacidades de los pulmones
se reducen aproximadamente entre un 15% y un 20% mientras se usa el aparato
ortopédico. 45,46 Este deterioro, aunque significativo, es reversible cuando se quita el IRV = volumen de reserva inspiratorio; TV = volumen corriente; ERV = volumen
corsé. 47 de reserva espiratoria; RV = volumen residual

▲ Figura 5-21 ■ Volúmenes y capacidades pulmonares en salud y en un paciente con

escoliosis.
El corsé probablemente sea una buena opción para Mary, porque su
curva mide 40. Si hay una mejora en la curva, puede mejorar su
capacidad para tolerar actividades de alto nivel como el tenis.
C UNA VEZ C ORNERSTONE 5-2: Resumen de la
María todavía es esqueléticamente inmadura y su curva de 40 puede Secuencia ventilatoria durante la respiración
aumentar con el crecimiento continuo. Si el aparato ortopédico no logra limitar
la progresión, se puede considerar la corrección quirúrgica en algún momento. Aunque la función coordinada y la secuencia de la respiración son complejas cuando se
El tratamiento quirúrgico de la escoliosis generalmente reduce o corrige combinan actividades, la siguiente secuencia de movimientos y acciones musculares es
sustancialmente la curvatura lateral de la columna. Las pruebas de función
típica de una persona sana en reposo durante la respiración tranquila. El diafragma se
pulmonar muestran que cualquier restricción asociada a la ventilación mejora
contrae y el tendón central se mueve caudalmente. Los músculos paraesternal y escaleno
con la intervención quirúrgica, aunque no se normaliza por completo. 48,49 La
estabilizan la pared anterior superior del tórax para evitar un movimiento paradójico hacia
falta de normalización de la mecánica pulmonar puede deberse a una
adentro causado por la disminución de la presión intrapulmonar. A medida que aumenta la
corrección incompleta de las desviaciones laterales y espinales, cambios
presión intraabdominal, el contenido abdominal se desplaza de tal manera que la pared
irreversibles del parénquima pulmonar, rotación continua de las vértebras y
disminución de la flexibilidad de la columna torácica. 48 abdominal epigástrica anterior

Coordinación e Integración
de movimientos ventilatorios

La coordinación e integración de los componentes esqueléticos y

musculares de la pared torácica durante la respiración son complejas y
difíciles de medir. Los investigadores han utilizado técnicas de EMG,
estimulación eléctrica, ultrasonido, tomografía computarizada (TC) y
técnicas de análisis de movimiento computarizado para analizar y
describir
cofre pared movimiento y muscular
comportamiento. 27,35–37,39 Los estudios han servido para confirmar la
complejidad de las acciones coordinadas de los muchos grupos musculares
involucrados incluso en la respiración tranquila. El reclutamiento de los
músculos ventilatorios depende de las actividades en las que participa una
persona, incluidas no solo las actividades deportivas, domésticas y
laborales, sino también el mantenimiento de la postura, la locomoción, el
habla y la defecación. Es necesario un nivel alto y complejo de coordinación
para que los músculos primarios y accesorios de la ventilación contribuyan a
▲ Figura 5-22 ■ El aparato ortopédico para escoliosis de Boston consiste en una cintura pélvica que se ajusta
tareas adicionales mientras continúan realizando la función necesaria de
firmemente y se extiende hacia arriba para aplicar fuerzas (según sea apropiado para el individuo) en las
ventilación. costillas de una manera que invierte (o limita la exacerbación de) la curvatura escoliótica.
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Capítulo 5: El tórax y la pared torácica ■ 209

se empuja ventralmente. El movimiento adicional hacia afuera de la pared abdominal es

UNA
contrarrestado por la musculatura abdominal, lo que permite que el tendón central se estabilice

sobre las vísceras abdominales. Las fibras de aposición (costales) del diafragma ahora tiran de las

costillas inferiores en sentido cefálico y lateral, lo que da como resultado el movimiento de asa de

cubo de las costillas inferiores. Con la inspiración continua, los músculos paraesternal, escaleno y

levatores costarum rotan activamente las costillas superiores y elevan el manubrioesternón, lo que

da como resultado un movimiento anterior de las costillas superiores y el esternón. El movimiento

lateral de las costillas inferiores y el movimiento anterior de las costillas superiores y el esternón

pueden ocurrir simultáneamente. La espiración durante la respiración tranquila es pasiva e implica

el uso del retroceso de los componentes elásticos de los pulmones y la pared torácica.

Aspectos de desarrollo de
Estructura y función

Diferencias asociadas con el recién nacido

La distensibilidad, la configuración y la acción de los músculos de la pared

torácica cambian significativamente del niño al anciano. El recién nacido
tiene una pared torácica cartilaginosa y, por lo tanto, extremadamente
dócil que permite la distorsión necesaria para que el tórax del bebé viaje a
través del canal del parto. La mayor distensibilidad de la caja torácica se segundo
produce a expensas de la estabilidad torácica. Los músculos de la pared
torácica del lactante deben actuar como estabilizadores, en lugar de
movilizadores, del tórax para contrarrestar la presión intrapulmonar
reducida creada por la bajada del diafragma durante la inspiración. La
osificación completa de las costillas no ocurre hasta varios meses
después del nacimiento.

Mientras que las costillas del tórax del adulto se inclinan hacia abajo
y el diafragma tiene forma elíptica (Fig.523A), la caja torácica de un bebé
muestra una alineación más horizontal de las costillas, con el ángulo de
inserción de las fibras costales del diafragma también más horizontales
que las del adulto (ver Fig. 5-23B). Existe una mayor tendencia de estas
fibras a tirar de las costillas inferiores hacia adentro, disminuyendo así la
eficiencia de la ventilación y aumentando la distorsión de la pared
torácica. 50,51 Hay muy poco movimiento de la caja torácica durante la
respiración mareal de un bebé.

Solo el 20% de las fibras musculares del diafragma son fibras

resistentes a la fatiga en el recién nacido sano, en comparación con el 50%
en el adulto. Esta discrepancia predispone a los bebés a una fatiga
diafragmática más temprana. 51
Los músculos accesorios de la ventilación también están en desventaja en el
bebé. Hasta que los bebés puedan estabilizar las extremidades superiores, la
cabeza y la columna, es difícil que los músculos accesorios de la ventilación
produzcan la acción necesaria para ser útiles durante las demandas
ventilatorias aumentadas.

A medida que el bebé envejece y la caja torácica se osifica, los músculos pueden
comenzar a movilizar el tórax en lugar de estabilizarlo. A medida que el bebé gana
control de la cabeza, también está ganando uso de los músculos accesorios para
▲ Figura 5-23 ■ A. En el adulto, las costillas se inclinan hacia abajo y el diafragma tiene una
aumentar la ventilación. A medida que el niño pequeño asume la posición erguida de forma elíptica. SEGUNDO. La caja torácica de un bebé
estar sentado y de pie, las fuerzas de gravitación y los cambios posturales permiten muestra una alineación casi horizontal de las costillas y el ángulo de inserción de las fibras
costales del diafragma también es más horizontal.
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210 ■ Sección 2: Complejos de articulaciones esqueléticas axiales
para que la caja torácica anterior se incline oblicuamente hacia abajo. Este
tórax elíptico permite un mayor movimiento de mango de la caja torácica. Los
aditamentos para los músculos de la ventilación se mueven con las costillas
cada vez más anguladas, mejorando su acción sobre el tórax. Durante la
infancia, la cantidad de alvéolos y vías respiratorias continúa aumentando. 52 En
la adolescencia temprana, los tamaños de los alvéolos y las vías respiratorias
continúan expandiéndose, como lo demuestran los aumentos en los resultados
de las pruebas de función pulmonar.
Diferencias asociadas con los ancianos
Los cambios esqueléticos que ocurren con el envejecimiento afectan la función
pulmonar. Muchas de las articulaciones de la pared torácica sufren fibrosis con
la edad. 53,54 Las articulaciones intercondrales y costocondrales pueden fibrosa y
las articulaciones condroesternal pueden obliterarse. La unión xifosternal por lo
general se osifica después de los 40 años. Las articulaciones de la pared
torácica que son verdaderas articulaciones sinoviales pueden sufrir cambios
morfológicos asociados con el envejecimiento, lo que da como resultado una
movilidad reducida. Los cartílagos costales se osifican, lo que interfiere con su
rotación axial. 10
En general, la distensibilidad de la pared torácica se reduce significativamente con la
edad. También se ha informado una reducción en la distensibilidad
diafragma-abdomen y está relacionada, al menos parcialmente, con la distensibilidad
de la caja torácica disminuida, especialmente en las costillas inferiores que forman
parte de la zona de aposición. 55
El envejecimiento también trae cambios anatómicos al tejido pulmonar
que afectan la función de los pulmones. Las vías respiratorias se estrechan,
los diámetros de los conductos alveolares aumentan y hay sacos alveolares
menos profundos. Hay una reorientación y disminución de las fibras elásticas.
En general, hay una disminución del retroceso elástico y un aumento de la
distensibilidad pulmonar. 54 Debido a que la posición de reposo del tórax
depende del equilibrio entre las propiedades de retroceso elástico de los
pulmones que empujan las costillas hacia adentro y el tirón hacia afuera de los
huesos, cartílagos y músculos, la propiedad de retroceso reducido del tejido
pulmonar permite que el tórax descanse con un diámetro AP aumentado (una
posición inspiratoria relativamente aumentada). A menudo se observa un
aumento de la cifosis en personas mayores, lo que disminuye la movilidad no
solo de la columna torácica sino también de la caja torácica.
El resultado de estos cambios esqueléticos y tisulares es un aumento en
la cantidad de aire que queda en los pulmones después de una exhalación
normal (es decir, un aumento en la capacidad residual funcional). Si los
pulmones retienen más aire al final de la exhalación, habrá una disminución en
la capacidad inspiratoria del tórax. Funcionalmente, los cambios dan como
resultado una disminución en la reserva ventilatoria disponible en momentos de
necesidad, como durante una enfermedad o una mayor actividad.
Los músculos esqueléticos de la ventilación del anciano tienen una pérdida
documentada de fuerza, menos fibras musculares, una menor capacidad
oxidativa, una disminución en el número o tamaño de las fibras de contracción
rápida tipo II y un alargamiento del tiempo hasta la tensión máxima. 54,56 La
posición de reposo del diafragma se vuelve menos abovedada, con una
disminución del tono abdominal con el envejecimiento. 10 Hay un temprano
patrón de reclutamiento de los músculos accesorios de la ventilación. Por
ejemplo, los músculos torácicos transversales están activos durante la
espiración tranquila en sujetos mayores en posición de pie. 41
C UNA VEZ C ORNERSTONE 5-3: Resumen
de los cambios en la caja torácica con el envejecimiento
En las personas de edad avanzada, es probable que haya una distensibilidad disminuida de la
caja torácica ósea, una distensibilidad aumentada del tejido pulmonar y una distensibilidad
general disminuida del sistema respiratorio como resultado de los efectos del envejecimiento.
Hay una disminución de la eficacia de los músculos ventilatorios y la ventilación se vuelve más
cara con la edad. Hay una reserva ventilatoria disminuida disponible durante los momentos de
mayor necesidad ventilatoria, como una mayor actividad o una enfermedad.
Cambios patológicos en
Estructura y función
En este capítulo, se han discutido los efectos del sistema
musculoesquelético sobre la ventilación. En la escoliosis, un cambio en la
estructura musculoesquelética provoca un cambio en la ventilación. Es
interesante notar que lo contrario también puede ser cierto; los cambios
en el sistema pulmonar pueden afectar la biomecánica del tórax. Se
presenta una breve discusión de esta relación, con la EPOC como
marco.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
La principal manifestación de la EPOC es el daño de las vías respiratorias y la
destrucción de las paredes alveolares. A medida que ocurre la destrucción de
tejido con la enfermedad, la propiedad de retroceso elástico del tejido
pulmonar disminuye. La exhalación pasiva que depende de esta propiedad de
retroceso elástico se vuelve ineficaz para eliminar el aire del tórax. Ocurre
atrapamiento de aire e hiperinflación. La posición estática del tórax cambia a
medida que ahora se aloja más aire dentro de los pulmones al final de la
exhalación. Esto afecta el volumen pulmonar y la capacidad ventilatoria (fig.
5-24).
La posición de reposo estática del tórax es una función del equilibrio
entre las propiedades elásticas de retroceso de los pulmones que empujan
hacia adentro y el resorte normal hacia afuera de la caja torácica. En la
EPOC, existe un desequilibrio en estas dos fuerzas opuestas. A medida
que disminuye la elasticidad, es evidente un aumento en el diámetro AP
(más en forma de barril) del tórax hiperinflado, junto con un aplanamiento
del diafragma en reposo (fig. 5-25). El rango de movimiento, o excursión,
del tórax es limitado. Aunque el problema básico en la EPOC es la
incapacidad para exhalar, está claro que la reserva inspiratoria está
comprometida.
La hiperinsuflación afecta no solo a los componentes óseos de la
pared torácica, sino también a los músculos del tórax. Las fibras del
diafragma se acortan, disminuyendo el rango de contracción disponible.
El ángulo de tracción de las fibras del diafragma aplanadas se vuelve
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Capítulo 5: El tórax y la pared torácica ■ 211

Salud EPOC1 más horizontal con una zona de aposición disminuida. En casos graves de
hiperinsuflación, las fibras del diafragma se alinearán horizontalmente. La
contracción de este diafragma muy aplanado empujará la caja torácica
inferior hacia adentro, en realidad trabajando contra la inflación pulmonar. 57
Inspiratorio

IRV
Capacidad vital
IRV

Capacidad pulmonar total

Inspiratorio
Capacidad

Capacidad vital
Capacidad
(vea la Fig. 5-17).

Capacidad pulmonar total

TV TV Con el compromiso del diafragma en la EPOC, la mayor parte de la
inspiración ahora la realizan otros músculos inspiratorios que no son tan
ERV ERV eficientes como el diafragma. El tórax elevado y en forma de barril coloca los
Funcional

Capacidad
Residual

músculos esternocleidomastoideos en una posición acortada, haciéndolos

RV mucho menos eficientes. Los músculos paraesternal y escaleno pueden
Funcional

Capacidad
Residual

generar una fuerza mayor a medida que los pulmones se acercan a la

RV capacidad pulmonar total; en consecuencia, la hiperinflación tiene un efecto
menos dramático sobre ellos. 58 El diafragma tiene una capacidad limitada
para expandir lateralmente la caja torácica, por lo que el movimiento
inspiratorio debe ocurrir dentro de la caja torácica superior. En una
contracción enérgica de los músculos inspiratorios en funcionamiento de la
caja torácica superior, el diafragma y el contenido abdominal en realidad
IRV = volumen de reserva inspiratorio; TV = volumen corriente; ERV = volumen
de reserva espiratoria; RV = volumen residual
pueden ser tirados hacia arriba. 59 Este es un patrón respiratorio
toorocoabdominal paradójico porque el abdomen se tira hacia adentro y hacia
1COPD = Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
arriba durante la inspiración (Fig. 5-

▲ Figura 5-24 ■ Volúmenes y capacidades pulmonares en salud y en un paciente con EPOC.

26), y se empuja hacia atrás y hacia abajo durante la exhalación.

Las costillas superiores

moverse hacia arriba y afuera

Pecho barril
tórax

Aplanado
diafragma

El abdomen se tira hacia arriba y

hacia adentro.

Saliente
abdomen

Inhalación de EPOC

Posición de reposo de la EPOC ▲ Figura 5-26 ■ Movimiento toorocoabdominal paradójico en la EPOC. Con un tirón fuerte
de los músculos accesorios de la inspiración, aumenta el movimiento de la parte superior del
▲ Figura 5-25 ■ Posición de reposo de una persona con EPOC. El tórax tiene forma de pecho. Debido a que el diafragma no es efectivo para descender, las vísceras abdominales se
barril, el diafragma se aplana debido a la hiperinsuflación y el abdomen sobresale como empujan hacia adentro y hacia arriba. Con la exhalación, el tórax disminuye de tamaño y las
resultado del aumento de la presión intraabdominal. vísceras abdominales vuelven a su posición de reposo.
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212 ■ Sección 2: Complejos de articulaciones esqueléticas axiales

ción. El patrón paradójico es un reflejo de la efectividad mantenida de la

musculatura inspiratoria superior de la caja torácica y la efectividad Resumen
reducida del diafragma. 60 Las desventajas de estas alteraciones
biomecánicas de la hiperinflación se ven agravadas por la mayor
demanda de ventilación en la EPOC. Se requiere más trabajo de un En este capítulo, se ha proporcionado una cobertura completa de la estructura y

sistema menos efectivo. El costo energético de la ventilación, o el trabajo función del tórax óseo y los músculos ventilatorios. En el capítulo 7 se presentará

respiratorio, en la EPOC aumenta notablemente. información adicional sobre la estructura y función de los músculos accesorios de
la ventilación, ya que estos músculos pueden afectar el complejo del hombro.

Preguntas de estudio

1. Describa las articulaciones de la pared torácica y el tórax, incluidas las articulaciones CV, CT, CC, CS, intercondral y MS.

2. ¿Cuál es la secuencia normal de movimientos de la pared torácica durante la respiración? Explique por qué ocurren estos movimientos.

3. ¿Cuál es el papel del diafragma, los músculos intercostales y los músculos abdominales durante la respiración?

4. Describe los músculos "accesorios" y explica sus funciones.

5. Compare la acción de los músculos abdominales con la de los músculos escalenos.
6. ¿Qué efecto tiene la EPOC sobre los músculos inspiratorios?
7. ¿Cómo afecta el proceso de envejecimiento a la estructura y función del tórax?

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