El Perin - Reeducacin

PH.-E. SOUCHARD

REPASO ANATOMICO El perin, verdadero diafragma de la pelvis, tiene tres planos: 1. Plano profundo. Est constituido por msculos de funciones variadas, entre ellas dos: el piramidal y el obturador interno, estn destinadas al fmur. Solamente el elevador del ano, parte esfinterina y parte elevadora, y el isquio-coxigeo, pertenecen propiamente al suelo del perin. (Fig. 1)
FIG. 1

Plano profundo del perin 2. Plano medio. Est formado por el msculo transverso profundo y por el esfnter externo de la uretra. 3. Plan superficial. Comprende el transverso superficial, isquiocavernoso, bulbo-cavernoso y el esfnter externo del ano. (Fig. 2) El conjunto de este sistema muscular est forrado por tres capas aponeurticas.

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La aponeurosis profunda constituye la aponeurosis pelviana. En anatoma topogrfica, se describe igualmente, un perin posterior, idntico en el hombre y en la mujer, y un perin anterior.
FIG. 2

Perin posterior Est ocupado por el canal anal y por el esfnter externo del ano que se inserta en el rafe anocoxigeo y en el cccix. A ambas partes del canal se encuentra una cavidad llena de grasa: la fosa isquiorectal. Perin anterior del hombre - Plano subcutneo La aponeurosis superficial se contina con la tnica celular subcutnea de las bolsas. - Plano msculo-aponeurtico superficial Contiene las races de los cuerpos cavernosos, el bulbo y tres msculos: bulbo-cavernoso, isquio-cavernoso y transverso superficial. - Plano msculo-aponeurtico medio o suelo uro-genital Comprende los msculos transverso profundo y el esfnter estriado de la uretra.

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- Plano msculo-aponeurtico profundo Pertenece a la vez al perin anterior y al posterior y constituye el diafragma esttico perineal. Comprende el elevador del ano y el isquio-coxgeo. Est atravesado en su parte posterior por el recto y por delante por el agujero uro-genital. Perin anterior de la mujer Difiere del que tiene el hombre por la presencia del msculo transverso cutneo del perin, por la independencia entre los rganos urinarios y genitales cuando atraviesan el perin, por la ausencia de prstata y por el desdoblamiento del bulbo. Disposicin en cuatro cuadrantes El entrecruzamiento del transverso profundo y el rafe anocoxgeo, forma el ncleo central fibroso y determina cuatro cuadrantes a una y otra parte de los esfnteres (Fig. 3, 4, 5). FISIO-PATOLOGIA A.- De origen esttico y respiratorio Toda contraccin del diafragma provoca una hiperpresin intra-abdominal, que hace fuerza sobre el perin y lo tensa, mientras que toda espiracin crea una depresin y lo distiende.
FIG. 5

FIG. 3

FIG. 4

Sobre el plano osteoarticular, una inspiracin moderada no origina prcticamente

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ninguna exageracin de la lordosis lumbar, mientras que la presin abdominal tensa muy ligeramente y atrae el sacro hacia delante por la tensin de los msculos isquio-coxgeos y el elevador del ano. Por contra, una inspiracin profunda bloquea el centro frnico y aumenta la lordosis lumbar por la accin de los espinales. El sacro se horizontaliza a pesar de la tensin del perin. (Fig. 6) Toda crispacin inspiratoria crnica del diafragma ejerce por lo tanto indirectamente, una tensin sobre el perin a travs de la masa visceral y por la tendencia a la horizontalizacin del sacro. El perin est entonces distendido a nivel de sus mrgenes y se apoya fuertemente a nivel de los esfnteres. Todo comportamiento asimtrico de los ilacos ligado a esta horizontalizacin del sacro, toda rotacin vertebral lumbar, originarn una lesin sacro-ilaca y pubiana.

FIG. 6

B.- Secuelas del parto El elevador del ano y el transverso profundo, deben durante el parto, cambiar la orientacin de sus fibras: estas no estn ms horizontales pero miran al canal genital. Los bulbo-esponjosos se separan en anillo. El centro fibroso est muy amenazado. En caso de mala preparacin y de parto difcil, la cabeza del nio lamina el perin posterior. La episiotoma es debida frecuentemente a esta falta de preparacin. Si bien este gesto protege la musculatura perineal, no deja de constituir un ataque a la integridad del perin. Despus del parto, no existe prcticamente ninguna posibilidad de que el movimiento de contranutacin y el de reemplazamiento de la snfisis pubiana se realicen en buena posicin. Las tensiones que se ejercen sobre la musculatura del perin, las encontraremos por lo tanto cambiantes.

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C.- De origen steo-articular Las frecuentes lesiones sacro-ilacas o lio-sacras, as como las del pubis, modifican el equilibrio del diafragma plvico. No es infrecuente encontrar una dilatacin subumbilical por inhibicin de las fibras inferiores del msculo transverso del abdomen (cuyas fibras, contrariamente a las fibras superiores, pasan por delante de los rectos mayores), en caso de conflicto sacro-ilaco. Ahora bien, es necesario decir que el perin es siempre la imagen del abdomen y en particular del abdomen inferior. En caso de distensin subumbilical, el perin siempre tendr tendencia a estar ligeramente relajado. Los traumatismos del cccix, los cuales se sabe que son particularmente dolorosos, pueden inhibir el perin posterior. Una contractura del msculo piramidal (msculo de ajuste del sacro durante la marcha) o del obturador interno (msculo antagonista complementario del psoas-ilaco para la rotacin del fmur en el semipaso anterior) modificar el equilibrio del suelo perineal. Se reconoce a travs de estos ejemplos la patologa llamada de bombeo del diafragma. D.- De origen visceral y ponderar La asociacin de hiperlordosis lumbar, bloqueo diafragmtico, ptosis abdominal y sobrecarga ponderal, origina una acumulacin de peso en un suelo plvico ya separado a nivel de sus paredes. Una patologa genital o visceral agravar el proceso, lo mismo que los partos repetidos y los aumentos de peso muy importantes durante el embarazo. CLINICA Es extremadamente variada. La rica inervacin y vascularizacin del suelo muscular perineal y de las vsceras cercanas, hacen de su

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buena fisiologa un elemento importante en el funcionamiento de la pelvis menor. La atona del perin puede originar una parlisis esfinteriana, que es particularmente frecuente entre las parturientas jvenes y aosas. Antes de llegar a esta patologa importante, son frecuentes las sensaciones de peso: necesidad incesante de miccin o defecacin. La atona del perin anterior entre las mujeres con prdida de sensibilidad, descenso de rganos, son menos frecuentes. Ciertas impotencias, frigideces o esterilidades son puramente de origen mecnico. ASPECTO BIOMECANICO DE LA PATOLOGIA 1.- Las paredes Aparte de raras excepciones, toda la patologa muscular perineal est asociada a un emplazamiento anormal de las paredes: ilaco y sacro, y a un problema diafragmtico. No habr por lo tanto, ninguna posibilidad de considerar los problemas del perin sin tener en cuenta los psoas-ilacos, los aductores pubianos, la masa comn y el diafragma. Se puede esquematizar esto con el siguiente smbolo:

Un esfnter est encuadrado por el perin tenso desde las paredes en mala posicin. 2.- Los dos biotipos extremos Para comprender mejor los problemas del diafragma tenemos que considerar lo descrito en el artculo siguiente El diafragma y la respiracin sobre su comportamiento en el deportista muy tnico y

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muy delgado, as como en el sujeto muy pletrico con abdominales atnicos (Fig. 7, 8). Podemos retomar esta simplificacin para el perin. - En el sujeto delgado de tipo deportivo El perin responder a la separa-cin de las paredes con una hipertonicidad:

FIG. 7

FIG. 8

Perin tnico, separado a nivel de las paredes, apoyado fuertemente sobre los esfnteres.

-En el sujeto muy pletrico El perin estar relajado e hipotnico. En un primer tiempo, los esfnteres continuarn realizando su funcin: Perin atnico, separado a nivel de las paredes, apoyado fuertemente sobre los esfnteres. 3.Patologas complejas

A) Sujetos mixtos Estarn constituidos por los casos atpicos de los dos ejemplos extremos que vamos a ver. B) Relajaciones esfinterianas Confirmarn la mayor parte de las veces una agravacin de los casos atnicos-pletricos. Se puede representar as: Perin atnico, separado a nivel de las paredes, esfnteres atnicos.

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C) Perin anterior, perin posterior De la misma manera que las cpulas del diafragma pueden reaccionar biomecnicamente de forma diferente, la parte anterior o posterior del perin podrn sufrir los daos individualmente. Dentro de un comportamiento patolgico general, su compor tamiento especfico ser frecuentemente diferente. Se puede representar uno de los casos posibles de la siguiente forma:

Perin atnico, separado a nivel de las paredes, fuertemente apoyado en el esfnter anal, relajado a nivel del esfnter uretral. REEDUCACION Se ve a travs de los ejemplos precedentes que la reeducacin del perin no puede hacerse de manera analtica, sino que debe ser considerado globalmente. Como siempre, nuestro gesto teraputico partir del sntoma, por lo tanto del perin si ste presenta un problema. La normalizacin del perin obtenida localmente ser despus mantenida con posturas cada vez ms globales, con miras a reequilibrar el conjunto de la morfologa del sujeto y buscando encontrar las causas. Se constata igualmente que el perin es indisociable del diafragma. La semejanza entre los dos es tal que vamos a encontrar a travs de la reeducacin del perin todos los principios del diafragma y de la respiracin. Esto se encuentra resumido en el cuadro al final del artculo. 1. Introduccin a la patologa general A nivel del perin hemos visto que sta, es constituida por una

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anomala de emplazamiento de las paredes. Para el diafragma sabemos que la patologa es sistemticamente inspiratoria, asociada a un desfase de los intercambios y a un acor tamiento de la fascia cr vico-toraco-diafragmtica. L a reeducacin deber por lo tanto normalizar las paredes y volver a su normalidad al sujeto en la espiracin. Esto no puede hacerse ms que en R.P.G. y se necesitar la mayor parte de tiempo el empleo de posturas de apertura de ngulo coxofemoral para alargar entre otros el psoas-ilaco, los aductores pubianos, la masa comn. As mismo, se necesitarn posturas de cierre del ngulo coxofemoral para relajar isquiotibiales, glteos mayores y masa comn. 2. Los dos tipos - En el sujeto delgado de tipo deportivo La reeducacin del diafragma consiste en espirar inflando el vientre; se le aade el inflar el perin. - En el sujeto hiperpletrico El principio de reeducacin respiratoria es el de balancear las costillas bajas y espirar metiendo el vientre. Se le aade una contraccin de los esfnteres. Esto se hace sin la contraccin de los glteos. 3. Los cuatro cuadrantes Se ha constatado que una agresin puede afectar ms particularmente al perin anterior o al posterior. Adems, la disposicin anatmica en cuatro cuadrantes puede originar, segn la disposicin de las paredes y la patologa, comportamientos diferentes en cada uno de los cuadrantes. El diagnstico lo realiza el terapeuta gracias a la palpacin sucesiva con sus pulgares en cada uno de los cuadrantes. El contacto

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es discreto a travs del tejido, y se realiza a uno y otro lado de cada esfnter. (Fig. 9) El sujeto est en decbito dorsal con la pelvis y las lumbares nor malizadas, rodillas dobladas o pantorrillas apoyadas en los hombros del terapeuta. Esta escucha del perin permite determinar la amplitud respiratoria FIG. 9 del mismo. En la espiracin el perin sube, en la inspiracin se hincha. Permite sobre todo conocer finamente qu parte del perin est en situacin normal: uno o varios cuadrantes en situacin tensa o distendida anormalmente. Para remediarlo, el principio es siempre el mismo: suspirar inflando el vientre y el perin en caso de tensin excesiva, suspirar contrayendo el perin en caso de hipotona. Se le aade un estmulo con los pulgares y por cuadrantes, en funcin del diagnstico: - pequeo masaje relajante en caso de hipertona. - pequeo estmulo tonificante de la punta de los pulgares en caso de hipotona. El conjunto de estas maniobras no superan los cinco minutos. 4. Tratamiento global Cuando se ha obtenido un principio de normalizacin del perin, comienza el trabajo global en las posturas elegidas gracias a los puntos de reequilibracin. El sujeto contina sus esfuerzos a nivel del perin conforme a la progresin de la postura. Esto es, se vigilar que infle el vientre y el perin en caso de tensin o se le pedir frecuentemente que cierre los esfnteres en espiracin en caso de hipotona.

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Gracias al trabajo previo del perin, el paciente es capaz de darse cuenta de si su esfuerzo tiene resultados, incluso cuando el terapeuta no le asiste con los pulgares.

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