TEMA 87 Y 88

INFECCIONES MICOTICAS SISTEMICAS Y OPORTUNISTAS.

MICOSIS SISTEMICAS:

Infecciones por hongos

- Oportunistas en su mayoría
- Defectos en la inmunidad
o Células: Candidiasis
o Humoral: Anticuerpos, fagocitos primarios
- Levaduras: Cándida.
- Miceliales: Cigomicetos.
- Entrada pulmonar en su gran mayoría
- Relación:
o Ambiente – microorganismo – Hospedero

Aspergilosis:
- Hongo filamentoso
- 1729 Micheli (le dio el nombre)
- 1856, Virchow (descripción microscópica completa)
- 1809, Link (asigna nombre correcto)
- 1926, Thom y Church (describe toda la taxonomia) 250 especies distribuidas en 8 subgeneros
- Ubicuos, que crecen a 37°C y sus hifas son hialinas y septadas

Aspergillus fumigatus:
o Conidias (partículas que esparcen el hongo) 2-3,5 micrómetros.
o Es muy invasivo y patogénica
o 66% de aislamientos clínicos
o Especies resistentes a aerosoles
Aspergillus flavus:
o 14% de aislamientos clínicos
o Cuadro más frecuente: sinusitis
o Conidias de 3-6 micrómetros  dificulta infección pulmonar invasora
o Heridas con infecciones cutáneas
Aspergillus terreus:
o 5% de aislamientos clinicos
o Cada vez mas detectado
o Resistente a anfotericina B, que durante mucho tiempo fue la unica línea de tratamiento efectivo
disponible.
o Conidias 2-2,5 micrometros
Aspergillus niger:
o 5% de los aislamientos clinicos
o Es muy raro en enfermedad invasiva, por el tamaño de sus conidias
o Infecciones superficiales
o Colonización
o Conidias 4-5 micrómetros
o Contaminantes ambientales muy frecuentes, la interpretación de su presencia en los cultivos,
siempre debe hacerse de acuerdo a la clínica del paciente.

- Patogénesis:
o Penetración por inhalación: vía mas efectiva, fundamental en enfermedades invasivas
o Heridas en desastres.
 o Catéteres contaminados
o Invasión vascular, su gran afinidad por los vasos, hace que este se disperse a través de ellos, llevando
a alteraciones de la circulación, que lleva a infartos localizados.
o Alteración de la inmunidad y mecanismos de defensa pulmonares

En la vía aérea el primer obstáculo de las conidias es el barrido ciliar.

o Si son mas grande de 2-5 micras, pueden evadirlo con facilidad
o Cuando llegan al alveolo, se encontrarán con el macrófago, si este no esta activado, es posible que
no logre fagocitar la conidias, y permite que se vuelva una hifa.
o Ya siendo una hifa, logra atravesar el alveolo llegando al capilar y el PMN neutrófilo es la célula
encargada de detenerla y controlarla, pero si hay neutropenia, va a ocurrir una infección invasora.
o Los corticoesteroides y la rta a Th 1 son claves:
 Si hay presencia de estos fármacos el riesgo de aspergilosis se incrementa
 Si la Rta a Th1 se encuentra
funcionando bien, y no se
encuentra desactivada por estos
fármacos, el macrófago va a
fagocitas las conidias.

- Manifestaciones clínicas:
o Amplio rango que varían según el paciente.
o Diversos síndromes clínicos.
o Factores de riesgo.

- Manifestaciones pulmonares
o Aspergilosis broncopulmonar alérgica
 Respuesta alérgica de larga duración y de difícil control
 ASMA
 1-2% de px con asma pueden presentarla
 6-7% px con asma usando corticoesteroides pueden presentarla.
 7% de riesgo en px con fibrosis quística
 Bronquiectasias centrales en el 75% de los pacientes (Dilatación bronquial periférica)
 27% las tomografías son normales.
 2% Compromiso lobar.
o Criterios Dx: 5 primeros, son los valores fundamentales. Deben verse en contexto y con clínica
sospechosa.
 Asma
 Reactividad cutánea al Aspergillus
 Precipitinas séricas a A fumigatus
 IgG e IgE séricas incrementadas antes A fumigatus
 IgE sérica total de 1.000 ng/mL
 Infiltrados pulmonares previos o actuales
 Bronquiectasias centrales
 Eosinofilia periférica
o Aspergiloma/bola de hongos
 Masa solida de hifas creciendo en una cavidad preexistente (caverna tuberculosa o senos
paranasales)
 La incidencia-prevalencia es desconocida (hallazgos accidentales pues los pacientes son
asintomáticos en su mayoría)
 Genera hemoptisis, la bola de hongo puede formar un pedículo fijarse a las paredes y unirse
a un capilar que puede generar sangrado.
 o Aspergilosis necrosante crónica
 Px con enfermedades debilitantes
 Se forman cavidades que crecen por destrucción de paredes bronquiales
o Aspergilosis pulmonar invasiva
 Cuadro más frecuente y peligroso
 Genera neutropenia profunda <1.500 neutrófilos / prolongada más de 10-14 dias
 1.000 – 1.500  Neutropenia leve
 500 – 1.000  Neutropenia moderada
 <500  Neutropenia grave
 En los trasplantes de medula ósea  Tipos de neutropenia mucho mayor, lo cual es un
factor de riesgo importante (en el trasplante autólogo es menor ya que la duración de la
neutropenia es menor)
 Enfermedad injerto contra huésped  Trasplante alogénico
 Invasión de la vía aérea
 Síntomas:
 Fiebre, más frecuente
 Tos seca
 Disnea
 Dolor pleurítico
 Infiltrados pulmonares
 Signo del Halo  Mas precoz / Imagen de nódulo en un corte de una tomografía de
alta resolución, rodeado por un halo de vidrio esmerilado de al menos 3mm de
grosor, en al menos el 50% de la circunferencia. No es especifico…
 Diagnostico:
 Sospecha clínica: soporte imagenológico y microbiológico (muestra adecuada por
medio de una biopsia, pero es muy peligroso por su inmuno supresión)
 Cultivo  No tiene la mejor especificidad
 Galactomanano en sangre (algunos antibióticos que son producidos con hongos)
 Tto: Voriconazol Vs anfotericina B (mejor voriconazol)

Histoplasmosis:

- Descrita en 1905 por Samuel Darling

- Hombre joven con TBC miliar  Cuando se hace la necropsia identifica una posible nueva especie de
Leishmaniasis (Histoplasma Capsulatum)
- Rocha Lima 1912  Hongo
- 1934  Cultivo artificial.

Histoplasma Capsulatum
- Hongo dimorficos, que es termotolerantes
o 37°c  Levaduriforme (termo tolerancia)
o 25°c  Micelial (sexual)  Ajellomyces capsulatum
- Se propaga a través de conidias, las cuales se aspiran (Duboisii, mas abundante)
- Tiene un tamaño de 2-4 micras
- Se haya en suelos húmedos, ácidos  a 20 cm de profundidad, ricos en nitrógeno.
- Guano de aves y murciélagos.
- Se encuentran en zonas tropicales, donde las temperaturas están entre 18-25°c
- La exploración de cavernas es un factor de riesgo.
- Es una micosis endémica y en EEUU se distribuye alrededor de los ríos de Ohio y Misisipi.
- En Colombia en todas las zonas se considera como endémico.
 Patogénesis
- Se aspiran las conidias las cuales llegan al alveolo, donde está el macrófago alveolar.
- Las conidias exponen los receptores CD11/CD18. Las cuales llevan a que haya una fagocitosis.
- Se convierten a levaduras y hacen que el fagolisosoma se detenga y no pueda destruirlas
- Los macrofagos hace migración linfática a los linfonodos del lpulmon.
- Si la infección se puede controlar, se forman granulomas que con el tiempo se calcifican.
Hospedero:
- Paciente inmuno comprometidos
- (inmunidad celular, CD4 < 200) VIH
- Hombre, constructores, espeloologos

Manifestaciones clínicas:

- Histoplasmosis pulmonar
Aguda, Crónica cavitaria, granulomatosis mediastinal, fibrosis mediastinal, histoplasma.
o Aguda:
Enfermedad autolimitada, cefalea, fiebre, malestar general, astenia, dolor torácico subesternal, tos
seca, fatiga puede persistir después de terminado el cuadro (6 meses)y manifestaciones
reumatológicas. Parches de infiltrados alveolares
 Px inmunocomprometido o con gran inoculo
 Compromiso multipolar.
 Tiene una disnea marcada
 SDRA
 Siempre requiere tto
o Crónica cavitaria:
Mas en pacientes ancianos, donde el enfisema tiene un factor de riesgo importante
 Se da un engrosamiento de las paredes con necrosis  Cavidad marchante.
 Fatiga, fiebre, anorexia, sudoración nocturna, perdida de peso.
 Tos, disnea, hemoptisis (adicionalmente)
o Granulomatosis mediastinal:
Hay un incremento masivo de los linfonodos, por le granuloma.
 Px asintomáticos generalmente, compromiso de estructuras mediastinales por compresión.
 La duración del cuadro es indeterminada
 Hay necrosis de caseificación.
o Fibrosis mediastinal:
Mediastinitis fibrosante, es muy rara pero es muy letal, evolución de 20-40 años.
 La respuesta fibrótica a los nódulos caseosos hace que haya un entramado de fibrina y de
tejido elástico que atrapa los grandes órganos y genera un síndrome de vena cava superior
 Tiene una progresión lenta
 Disnea, tos y hemoptisis.
o Histoplasma
Manifestación infrecuente, y suele ser un hallazgo incidental
 Es asintomático y único. Generalmente.
 Se hace un protocolo diagnostico para descartar neoplasia
- Histoplasmosis diseminada: Cuando logra escapar del control del pulmón
o Edad (Niños)
o VIH-SIDA inmuno deficiencia celular
o Neoplasia hematológica, Celulas T
o Trasplantes, inmunosupresores, y deficiencias congénitas de las células T.
Sintomatología: Es muy inespecífico.
o Fiebre, Malestar general, anorexia, perdida de peso.
o Hepatoesplenomegalia
o Linfadenomegalias
 o Pancitopenia
o Petequias, lesiones en la piel
o Compromiso abdominal o del SNC
o Endocarditis.
- Diagnostico
o Histoplasmina: análoga a la prueba de la PPD. Hipersensibilidad tipo 4. No nos dice cuando nos
infectamos y si todavía estamos infectados
o Biopsia: método ideal con cultivo.
o Detección de antígeno en orina, sensibilidad 86%, buena utilidad
o PCR de muestras, es útil pero on hay estandarización
o Detección de anticuerpo: Su interpretación es difícil
 Fijación de complemento
 Inmunodifusión: Banda H y M.
- TTO:
o Anfotericina B
o Itraconazol: IV (No se sabe cómo se comporta la ciclodextrina), solución. (formas no tan gaves) 
tabletas con mala absorción.
o Fluconazol: No es de elección, pero se puede utilizar a altas dosis. Y combinado.
o Equinocandinas: No hay evidencia clara de funcionar en la enfermedad
o Posaconazol: No hay evidencia clara de funcionar en la enfermedad
o Voriconazol: No hay evidencia clara de funcionar en la enfermedad
o Endocarditis infecciosa: Anfotericina B, y resección valvular
o Enfermedad SNC: Tratamiento difícil, y anfotericina B (erradicación quirúrgica de abscesos o
granulomas)

Paracoccidiomicosis:
- Paracoccidiodes brasiliensis
- Hongo dimorficos
- Levadura ovalada de 4 a 40 mmicras (37°C)
- Crecen lentamente: 10 dias aprox en cultivo
- Gemacion multiple (timon barco)
- Endemico en LATAM
- Chile no lo presenta
- Colombia: mayor frecuencia en el área cafetera, labores agrícolas
- Afecta mas a hombres (15:1), imposibilidad del hongo para desarrollarse en huéspedes con altas
concentraciones de estrógenos.
- Mayores de 30 años generalmente
- No trasmisión directa entre seres humanos y se adquiere inhalado
- En traumas graves se peude trasmitir por inoculación directa.

Manifestaciones clínicas:
- Forma crónica adulta
o Etapa temprana: Daño de mucosas, odinofagia, disfagia, infiltrados alveolo-intersticiales
o Etapa tardía: Lesiones cutáneas, fibrosis pulmonar, disnea, puede existir formas diseminadas (px con
inmuno compromiso)
o Factores predisponentes:
 Ser hombre.
 Contacto con los suelos (labores agrícolas)
 Alteraciones de la inmunidad celular
 Enfermedades debilitantes.
o Dx diferencial:
 TBC
  Histoplasmosis
 Leishmaniasis (por lesiones cutáneas y mucosas)
 Linfoma, lepra, sifilis
o Dx:
 Visualizacion directa: Postivio en 93% de los pacientes.
 Histologia
 Cultivo
 Pruebas serológicas y cutáneas (deben agregarse mas elementos diagnosticos)
o TTO:
 Trimetropin sulfametoxazol (Medicamento con gran utilidad)
 Anfotericina B (Formas graves)
Forma juvenil: 15% de los casos, compromete el sistema retículo endotelial y tiene menos compromiso extra
nodal (hepatomegalia, esplenomegalia)
- Forma residual: Fibrosis de lesiones previamente activas, se terminan calcificando.

Coccidioidomicosis
- Coccidioides immitis
- Descubierto en 1892
- Micosis endémica
o Valle de la muerte de sna joaquin
o Desierto de sonora, Mexico
- Hongo dimórfico:
o Artroconidia: da forma a una cadena articulada
o Micelial: Hongo septado con forma artroconidias
o Esferulas: Artroconidida en el pulmon, multiplicación celular y formación de endosporas
- Dos especies diferentes
o C.immitis
o C.posadasii
- Varios puntos endémicos, Venezuela, argentina, Paraguay y brazil.
- En Colombia no es muy común, casos importados.
- Infeccion:
o Inhalación de artroconidias
o Inoculación cutánea (muy rara)
o Patogénesis similar a histoplasmosis y tuberculosis (Dx diferenciales)
o Rta granulomatosa y para su curación se requiere una respuesta celular basada en linfocito T.
- Manifestaciones clinicas:
o La mitad o mas: Sintomas leves y no requieren atención medica
o Mas sintomáticos: Indistinguibile de neumonía de cualquier etiología.
o Manifestaciones tempranas:
 7 a 12 días de exposición
 Tos, dolor torácico, fiebre y fatiga.
 Depende del inoculo, entre más inoculo mayor intensidad sintomatológica
 Manifestaciones cutáneas variadas.
 Artralgias migratorias
 Inusualmente diseminación con más de un foco pulmonar.
o Mas tardías:
 Nodulo y cavitaciones
 Neumonía fibrocavitaria crónica: Enfermedades que la predisponen  Diabetes, fumadores,
etc.
 Afectación de más de un lóbulo pulmonar
 Síntomas locales y sistémicos
 Diseminación extrapulmonar :
 Rara
  Deficiencia inmune: VIH, linfomas, quimioterapia, agentes de uso en trasplante,
anticuerpo contra el TNF
 Piel: sitio mas frecuente de diseminación seguida de los huesos y articulaciones
 Meningitis muy inusual, pero muy grave, con mortalidad de mas de 90%
o Dx:
 Sospecha
 Nexo epidemiologico
 Historial de viaje detallada
 Examen directo y cultivo (permiten el Dx)  se debe considerar de paracoccidioides, por
que se ven idéntico en la microscopia
 Pruebas serológicas: Fijación de complemento, inmunodifusión y ELISA
o Tto:
 Fluconazol
 Itraconazol
 Posaconazol
 Anfotericina B.

Otras manifestaciones:
- Pericarditis
- Enfermedad pleural
- Bronco litiasis

Notas de importancia:
- Anfotericina B, es muy efectiva, pero es nefrotóxico, entonces solo se utiliza en casos tópicos o infecciones
muy severas.
- Sertralina, en criptococosis meníngeas, cunado se asocia con anfotericina B muestra mejores resultados.

MICOSIS OPORTUNISTAS

Algo no esta funcionando bien en el sistema inmunológico, lo que permite que las infecciones ocurran.
- Requiere una falla especifica o no del sistema inmunológico
- Formas inusualmente severas no tan graves
- Puede infectar órganos y sistemas diferentes a los usuales para dicha infección en inmunocompetentes.

Factores de riesgo:
- Enfermedades o condiciones debilitantes
- Inmunodeficiencias primarias o adquiridas
- Trasplantes
- Quimioterapia
- Uso de antibióticos de amplio espectro
- Uso de corticoesteroides
- Uso de catéteres y nutrición parenteral
- Quemaduras.

Cándida Spp:
- Levadura
- 4.6 micras
- Pleoformismo
- Tubo germinal nos orienta para saber que cándida se esta viendo (se usa muy poco)
- No tiene requerimientos nutricionales especiales
 - Colonias blancas y cremosas
- Pueden teñir como gran positivos.
- Hay mas de 150 especies (Albicans, tropicalis, parapsilosis 3 especies)
Se puede encontrar en el suelo, en el ambiente hospitalario, fómites, comidas, TGI

Factores de virulencia:
- Adaptación al pH
- Capacidad de formar hifas en tejido
- Termo tolerancia (elemento de patogenicidad)
- Capacidad de formar biopelículas  Se adhiere más fácil a los tejidos y permanece por mas tiempo, cuando
esta infección esta asociada con prótesis o catéter, es más difícil de erradicarla.
- Múltiples elementos de adhesión
- Múltiples elemento enzimáticos.

Factores de riesgo:
- Maceración de la piel y/o mucosas, entre los pies de los dedos. En personas muy obesas los pliegues de piel,
quedan húmedos, y es un lugar para cultivo de estos hongos
- Uso de esteroides: Afecta el sistema celular e innatos
- Diabetes mellitus
- Uso de dispositivos médicos invasores: Endocarditis asociada a candida es frecuente, o catateres venosos
centrales.
- Trasplante
- Iatrogenica

Muchas manifestaciones clinicas:

- Mucocutanea:
o Candidiasis oral, genital, crónica, TGI
o Unión de mucosas y piel
o Mayor riesgo: VIH, diabetes, trasplantes, corticoesteroides, anovulatorios orales.
- Cutaneas:
- Sistemica:
- Invasora:
o Forma de candidiasis que van más allá de la piel o las mucosas
o Dx muy difícil
o Tratamiento suele ser empirico (hemocultivo)
o Mortalidad 40-50%
o Uso de escalas predictoras: score o puntaje de león
 Regla de Ostrosky
o Cultivos de los focos sospechosos (como peritonitis en los lavados)

Candidemia:
- Hallazgo de Candida spp en hemocultivos
- 40% de letalidad
- Tto temprano y adecuado es impprtante
- Se encuentra en pacientes críticos y neutropénicos
- Uso de antimicrobianos
- (sepsis que no mejora)
Trichosporum Spp
Fusarium Spp
Cryptococcus Spp