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Exploración funcional respiratoria

Dr. Santos Liñán Cortés *, Dr. Nicolás Cobos Barroso ** y
Dr. Conrado Reverté Bover ***
* Unidad de Neumología Pediátrica. Hospital de Nens de Barcelona
** Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística
Hospital Materno infantil. Vall d'Hebron. Barcelona
*** CAP Amposta
Las alteraciones de la mecánica funcional del Los métodos de EFR utilizados en Pediatría
aparato respiratorio centran la mayor parte deben cumplir una serie de requisitos: 1) ser
de los problemas pulmonares, siendo en algu- inocuos, 2) poco molestos, 3) exentos de
nos casos, el resultado directo de una enfer- efectos secundarios y 4) de carácter no inva-
medad pulmonar como ocurre en el asma, la sivo. Los parámetros deben ser fácilmente re-
displasia broncopulmonar y la membrana producibles y los equipos de medida, econó-
hialina por citar las más frecuentes o bien de micamente asequibles y con poco
forma indirecta como es el caso de enferme- mantenimiento.
dades cardiovasculares o neuromusculares.
La nomenclatura utilizada se expresa en las
El estudio de la función pulmonar permite: tablas I y II.
detectar o confirmar alteraciones fisiopatoló-
gicas compatibles con la orientación clínica,
valorar la gravedad del proceso, controlar la
1.- ESPIROMETRÍA .
respuesta terapéutica y valorar la evolución
de la enfermedad. Sin duda, es el estudio que se utiliza con ma-
Consideramos un niño como colaborador yor frecuencia en los laboratorios de función
cuando es capaz de realizar las maniobras co- pulmonar. La relación entre los datos que
rrectas para efectuar una exploración funcio- aporta y su facilidad de ejecución es excelen-
nal respiratoria (EFR) tras las indicaciones te. La valoración de la función ventilatoria
dadas por el médico o el técnico en función corre a cargo de esta técnica. Mide el volu-
pulmonar. En general, los niños son incapa- men de aire que un individuo inhala o exha-
ces de lograr una colaboración válida por de- la en valor absoluto o en función del tiempo,
bajo de los 5 años. No obstante en la actuali- expresado en la curva volumen/tiempo. Me-
dad con los nuevos programas de diante integración electrónica, la espirome-
incentivación, se están consiguiendo estu- tría también puede medir el flujo y establecer
dios espirométricos validos en niños entre los curvas con la relación flujo/volumen.
4 y los 6 años que hasta ahora era imposible La espirometría puede ser simple o forzada,
conseguir. según se determine durante la mecánica res-
La EFR debe realizarse en ambiente tranqui- piratoria relajada o bien mediante maniobras
lo, de forma metódica, con apoyo gestual o a máximo esfuerzo y en el menor tiempo po-
visual, con la simulación previa de las manio- sible. Las indicaciones de la espirometría se
bras por el propio técnico o mediante un re- muestran en la tabla III.
gistro de video y sistemas feed-back electró-
nicos para estimular positivamente al niño. 1.1.- ESPIROMETRÍA SIMPLE.
© Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
42 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología
Tabla I. Volúmenes Pulmonares Estáticos
Siglas Concepto Definición
VC Capacidad Volumen máximo movilizado lentamente entre las posiciones de máxi-

vital ma inspiración y máxima espiración.
Capacidad Volumen máximo inhalado desde el punto de máxima exhalación has-
IVC vital ta la máxima inspiración, medido durante una maniobra de inhalación
inspiratoria lenta
Capacidad Volumen máximo exhalado desde el punto de máxima inspiración has-
EVC vital ta la máxima espiración y medido durante una maniobra de exhalación
espiratoria lenta
Capacidad Volumen máximo exhalado con el máximo esfuerzo desde la posición
FVC vital forzada de máxima inspiración o capacidad pulmonar total hasta el final de la
máxima espiración.
Capacidad Volumen máximo inspirado desde la capacidad residual funcional. IC=
IC
inspiratoria VT + IRV
Volumen Volumen máximo exhalado desde el nivel de capacidad residual fun-
ERV reserva cional o cantidad máxima de aire espirado a partir de la posición de re-
espiratorio poso espiratorio
Volumen Volumen que podemos inspirar desde el nivel final de una inspiración
IRV reserva normal
inspiratoria
Volumen Volumen que se inspira o espira durante un ciclo respiratorio. Puede in-
VT corriente cluirse como volumen dinámico
o Tidal
Capacidad Volumen de gas existente en pulmones y vías aéreas al final de la espi-
FRC residual ración a volumen corriente. FRC = RV + ERV
funcional
Volumen Volumen de gas restante en el pulmón al final de una espiración máxi-
RV
residual ma. RV = FRC – ERV, o RV = TLC –IVC
Capacidad Volumen de gas contenido en el pulmón al final de una inspiración má-
TLC pulmonar xima. TLC = FRC + IC
total
Volumen de Volumen de gas en el Tórax en cualquier momento del ciclo respirato-
TGV Gas Torácico rio. Normalmente se especifica a nivel de FRC
La espirometría simple proporciona datos di- cidad vital (VC) y sus subdivisiones median-
rectos de algunas capacidades y volúmenes te el empleo de un espirómetro. (Figura 1)
estáticos medidos mediante maniobras respi- Los espirómetros pueden ser de volumen
ratorias lentas no dependientes del tiempo. (con sistemas de fuelle, campana o pistón) o
Básicamente, permite la medición de la capa- de flujo (neumotacógrafo, turbina, ultrasoni-
Exploración funcional respiratoria 43
Tabla II. Volúmenes Pulmonares Dinámicos y Flujos Forzados
Siglas Concepto Definición

FEV1 Volumen espiratorio Volumen de gas espirado durante el primer segundo de la
forzado en el 1er segun- FVC.
do
FEV1/FVC Relaciona el Volumen Espiratorio Forzado en el 1er segundo
con la Capacidad Vital forzada. La relación con la VC no
forzada, se conoce como índice de Tiffeneau
FEF25-75% FVC Flujo espiratorio medio Flujo Espiratorio Medio Forzado durante el intervalo del
forzado entre el 25-75% 25 – 75% de la FVC
de FVC
FEF25% Flujo espiratorio forzado Flujo espiratorio en el momento que el 25 % de la FVC ha
en el 25 % de la FVC sido espirada
PEF Pico o ápice de flujo es- Flujo espiratorio máximo durante la maniobra de FCV
piratorio
FIVC Capacidad vital forzada Volumen máximo de aire que puede ser inspirado durante
Inspiratoria una inspiración forzada desde la máxima espiración
PIF Pico o ápice de flujo Flujo inspiratorio máximo durante la maniobra de FICV
inspiratorio
Tabla III. Indicaciones de la espirometría.
1.- Estudio inicial de signos y síntomas que sean sugestivos de patología respiratoria
2.- Estudios de broncomotricidad (test broncodilatador, provocación)
3.- Valoración pre y postoperatoria o pre y postrasplante.
4.- Estudio de la repercusión funcional de la patología respiratoria.
5.- Detección y localización de estenosis de la vía aérea superior
6.- Valoración de la respuesta terapéutica
7.- Estudios epidemiológicos
8.- Evaluación de discapacidades. Programas de rehabilitación
Figura 1. Volúmenes y capacidades
dos) que son los mas empleados. En estos, el cientemente el Grupo de Técnicas de la So-
flujo es integrado electrónicamente en volu- ciedad Española de Neumología Pediátrica
men al relacionarlo con el tiempo. El neu- (SENP), ha publicado un protocolo sobre el
motacógrafo más habitual es el tipo Fleisch, estudio de la función pulmonar en el pacien-
que consta de un cabezal formado por tubos te pediátrico que incorpora los últimos estan-
capilares, que convierte el flujo turbulento dares acordados en espirometría, test bronco-
en laminar. En estas condiciones, la diferen- dinámicos (prueba broncodilatadora) y test
cia de presión existente entre los extremos de de broncoprovocación inespecífica4.
los capilares es directamente proporcional al
flujo.
1.2.- ESPIROMETRIA FORZADA.
Las especificaciones mínimas sobre exacti-
tud, precisión, rango, linealidad, resistencia, El volumen de aire exhalado en relación al
resolución de mínimo volumen detectable, tiempo, durante una maniobra espiratoria a
etc., que deben cumplir los espirómetros y las máximo esfuerzo desde la capacidad pulmo-
recomendaciones sobre instrucción y ejecu- nar total (TLC) hasta el volumen residual
ción de la maniobra, morfología de las cur- (RV), es lo que consideramos como espiro-
vas, y control de la infección, e interpreta- metría forzada. Permite estudiar volúmenes
ción de los resultados han sido publicadas por dinámicos y flujos forzados. El registro se
la European Respiratory Society (ERS) y la debe presentar en forma de curva volu-
American Thoracic Society (ATS)1,2,3. Re- men/tiempo y de curva flujo/volumen.
La espirometría forzada es la prueba funcio- ml o 12,5% de la FVC, y cese del flujo no

nal más frecuentemente realizada en pacien- mayor del 10% del pico espiratorio máxi-
tes con patología respiratoria, siendo el volu- mo5.
men espiratorio forzado en el primer segundo 4. La calidad del esfuerzo debe reflejarse me-
(FEV1) el parámetro del que se disponen más diante el análisis del gráfico por parte del
datos demográficos y epidemiológicos. técnico, que valorará la existencia de ar-
tefactos por la tos o cierre de glotis, fugas,
Técnica de realización de la prueba. inicio retardado, final precoz.
El personal que va a llevar a cabo el estudio 5. Se precisan como mínimo tres maniobras
debe tener el adiestramiento necesario y logi- con una variabilidad inferior al 5% para
camente estar habituado a trabajar con ni- FEV1 y FVC. Recientemente, la ATS y la
ños. El lugar de realización debe de ser tran- ERS han aceptado hasta un 10% ó 0,1L,
quilo y adecuado para el trabajo con niños. la variabilidad de FEV1 y FVC en preesco-
Previamente al incio debemos explicar al lares colaboradores5. Se puede seleccionar
niño en que consiste la prueba. Puede ser in- la curva flujo-volumen con mayor valor
teresante para favorecer el aprendizaje, que el de la suma de ambos parámetros (norma
niño que la efectua por primera vez vea como ATS) o superponiendo las 3 mejores cur-
la realizan otros con mayor experiencia. vas y aceptando los mejores valores (nor-
Para su correcta realización se deben seguir ma ERS), e incluso informar en preesco-
los siguientes pasos: lares sobre los valores de FEV0.,5 y FVC,
cuando sean incapaces de reproducir
1. Posición: Sentado, erecto, cabeza recta. FEV1. Se aconsejaba un máximo de 8 test,
Boquilla bien sellada y pinzas nasales co- aunque depende del cansancio del niño y
locadas (no imprescindible). de técnico
2. Inspiración máxima, rápida y no forzada 6. Los valores de referencia se relacionan
hasta la posición de TLC. Animar e indu- con los parámetros de la edad, peso, talla,
cir al niño a expulsar todo el aire que sea sexo y grupo étnico. Los valores de refe-
capaz y lo más rápido que pueda hasta que rencia que utilizamos en nuestra unidad
cese el flujo. Intentar evitar la pausa ma- de función pulmonar se muestran en la
yor de 3 segundos en la posición de TLC. Tabla IV.
3. Espiración rápida y continuada hasta al-
canzar un flujo cero. En la práctica, se Curva volumen/tiempo.
acepta el final de la espiración en los ni-
ños escolares cuando el tiempo espiratorio Estudia la FVC, el FEV 1 , la relación
es mayor de 3 segundos. Sin embargo, al- FEV1/FVC y el FEF 25-75%.
gunos preescolares consiguen una la espi- La FVC es un indicador de capacidad pulmo-
ración forzada correcta en menos de 2 se- nar y en los individuos normales sus valores
gundos. Se aconseja que los espirómetros son similares a los de la capacidad vital (VC).
actuales detecten errores en el inicio y fi- Se encuentra disminuido en la patologia res-
nal de la espiración, es decir con volumen trictiva y en los casos moderados de patologia
extrapolado retrógrado menor o igual a 80 obstructiva.
Tabla IV. . Ecuaciones de predicción para niños y niñas (N.Cobos, S.Liñán)
El FEV1 es el parámetro mas empleado de El FEF25-75% se mide en la parte central de la

función pulmonar. Es dependiente del esfuer- curva (mesoflujos). Para su cálculo se despre-
zo, tiene una elevada reproducibilidad y se cia el 25% inicial y el 25% final de la curva
correlaciona lineal e inversamente con la volumen/tiempo. El FEF25-75% es más sensible y
obstrucción de las vías aéreas. Su disminu- específico de obstrucción de pequeña vía aé-
ción puede traducir patología obstructiva, rea que el FEV1 o que FEV1/FVC, aunque es
restrictiva, pérdida de retracción elástica pul- menos reproducible, siendo los coeficientes
monar o debilidad de la musculatura respira- de variación del 8% para el FEF25-75% y del 5%
toria. para el FEV1 y la FVC.
El valor normal de la relación FEV1/FVC es Curva flujo/volumen. Representa gráfica-

del 80%, y cifras menores son el indicador es- mente la relación entre flujos máximos y vo-
lúmenes dinámicos. El primer 30% de la
pirométrico más sensible de obstrucción
rama espiratoria del asa flujo-volumen es es-
bronquial al flujo aéreo. Sin embargo, algu-
fuerzo- dependiente, y el resto es dependien-
nos preescolares pueden exhalar su FVC en
te de la compresión dinámica de la vías aére-
un segundo, por tanto, una relación
as y por tanto sin relación con el esfuerzo.
FEV1/FVC = 80% en estos niños sugiere obs-
trucción bronquial que se traducirá en una La curva flujo-volumen permite estudiar el
curva espiratoria cóncava y no convexa que FEFtx% FVC, es decir, el flujo espiratorio forzado
es la habitual en niños. cuando el 25, 50 ó 75% de la FVC ha sido es-
pirado. Con valores bajos de FEFtx% FVC, la

rama descendente es cóncava y con valores
normales-altos es convexa (Fig. 2).
El estudio de la morfología de la curva flujo-
volumen permite distinguir visualmente una
curva normal de las curvas con patrones obs-
tructivo o restrictivo, detectar obstrucciones
intra-extratorácicas y errores en la ejecución
correcta de la maniobra, como fugas, tos, es-
fuerzo variable, etc.
Valoración de calidad e interpretación de

las pruebas.
Un laboratorio de EFR debe ser dirigido por
un médico especialista entrenado en fun-
ción pulmonar y encargado de la formación
de los técnicos. Los espirómetros se calibra-
rán a diario con una jeringa de precisión de
3 litros con un limite de ± 3 %. Deben de ser
Figura 2. Curva flujo/volumen: El término
testados para fugas y se deben introducir en
FEFtx% FVC, indica que el X% de la FVC ha sido
el programa los datos diarios de presión,
espirada. La terminología FEF25% es equivalen-
temperatura y humedad ambiental para co-
te a MEF75%. Es decir, que el 25% de la FVC ha
rregir de unidades ATPS y BTPS. Se podrán
sido espirado ó que el 75% de la FVC queda por
emplear filtros bacterianos homologados y espirar.
se tomarán las medidas oportunas de control
de la infección con la limpieza rutinaria diá- 1. Patron obstructivo. Produce una limita-
ria del equipo. ción al flujo aéreo durante la espiración.
La interpretación de la espirometría debe re- Disminuye el FEV 1 y la relación
alizarse comparando los resultados obtenidos FEV1/FVC. En los casos graves, este co-
con los valores teóricos que utilizemos en reciente puede ser normal ya que disminu-
ferencia a edad, sexo,peso,raza y talla.. Exis- yen conjuntamente ambos parámetros.
ten estudios sobre los valores teóricos en ni- Los mesoflujos tambien pueden disminuir
ños europeos y americanos6,7,8. provocando una curva concava.
El porcentaje obtenido lo expresamos en por- 2. Patrón restricitivo. Se produce por dismi-
centaje del teórico, siendo normales valores nución del tamaño del pulmón, de la caja
iguales o mayores al 80% para la FVC y FEV1 torácica o por enfermedades neuromuscu-
y del 65% para el FEF 25-75%. lares. Se define como la reducción supe-
rior al 80% del TLC teórico. Normalmen-
Se identifican tres patrones clásicos, depen- te, el descenso de TLC se acompaña de
diendo del FEV1, de la FVC y de su relación: menor RV (fibrosis, alveolitis, neumecto-
: obstructivo, restrictivo y mixto. mia...) pero en la enfermedad neuromus-
cular tipo distrofia de Duchenne el au- Es el flujo espiratorio máximo obtenido du-
mento de RV y RV/TLC indica afectación rante una espiración forzada desde la máxi-
de músculos espiratorios. En este patrón ma inspiración. Se origina en la primera dé-
disminuyen proporcionalmente FEV 1, cima de segundo de la maniobra de FVC y se
VC y FVC, y por tanto no cambian la re- expresa en Litros·s-1 cuando la lectura se re-
lación FEV1/ VC ó FEV1/FVC. La curva aliza en una curva flujo/volumen y en Li-
espirométrica es morfológicamente nor- tros·min.-1 cuando la lectura es directa en un
mal pero más pequeña. medidor portátil de pico-flujo. La determi-
nación del PEF mediante medidores portáti-
3. Patrón mixto: Existen procesos con am-
les no requiere efectuar una maniobra espi-
bos tipos de alteraciónes ventilatorias,
ratoria completa sino que 1 ó 2 segundos de
que precisarán de estudios más sofistica-
máxima exhalación son suficientes.
dos para poder concretar su origen.
EL PEF es un parámetro dependiente del es-
fuerzo coordinado voluntario, de la fuerza
Apice o pico de flujo espiratorio (PEF) muscular, del calibre de las vías aéreas, del
Aunque no es una técnica de utilización ha- volumen pulmonar y de las características
bitual en los laboratorios de función pulmo- viscoelásticas del pulmón. El PEF mantiene
nar, es útil conocerla dado que su valor no un ritmo circadiano con valores menores por
solo como parámetro de control en pacientes la noche y al levantarse, y mayores por la tar-
asmáticos en fase estable sino tambien en las de. Cada modelo de medidor debería tener
exacerbaciones es evidente9,10. sus propios valores de referencia (Figura 3)
Figura 3. Valores de normalidad del PEF para niños y niñas (Talla)

Cobos N, Reverté C, Liñán S, An Esp Pediatr.1996.45:619-25
Los consensos y programas educativos sobre rámetros FRC, RV y TLC (que corresponden
asma abogan por la monitorización del PEF a valores absolutos), deben de ser medidos de
mediante equipos portátiles debido a la sig- forma directa. Normalmente se determina la
nificativa correlación entre el PEF y FEV1 y FRC y a partir de ella podemos calcular los
a la posibilidad que los cambios en el PEF otros dos.
permitan ajustes de tratamiento en pacientes La determinación de la FRC, puede efec-
con poca percepción de síntomas (Tabla V) tuarse fundamentalmente mediante las si-
La monitorización del PEF en el asma debe guientes técnicas: 1) Método de circuito ce-
acompañarse de espirometrias regulares rea- rrado de helio (Wash-in). 2) Método de
lizadas en las unidades de neumología para circuito abierto con nitrógeno (Wash-out).
controlar la evolución del FEV 1 y del 3) Pletismografía corporal.
MEF50. Es recomendable que los valores obtenidos
Los National Institutes of Health afirman (ATPS = ambiente, temperatura y presión,
que la variabilidad del PEF aporta un razona- saturado con vapor de agua) se corrijan a
ble y objetivo índice de estabilidad y grave- unidades BTPS (body o corporal, temperatu-
dad, pero en general, su empleo debe reser- ra y presión, saturado con vapor de agua),
varse a pacientes inestables, con asma con dos decimales y especificando el método
moderado/severo y a los que tiene mala per- utilizado (ej. FRC-He , FRC-Pl).
cepción de la obstrucción durante las exa-
cerbaciones. 2.1.- PLETISMOGRAFÍA CORPORAL
La pletismografía permite estudiar simultá-
neamente la FRC y la resistencia de las vías
2.- ESTUDIO DE VOLUMENES Y aéreas (Raw)13,15 (Figura 4).
CAPACIDADES PULMONARES
El pletismógrafo corporal, es un aparato ori-
La medida de volumenes y capacidades cons- ginalmente concebido para el cálculo del vo-
tituye un importante escalón en los tests de lumen de gas torácico (TGV). Este aparato
función pulmonar ya que nos permiten la mide de forma precisa y exacta la FRC, no
evaluación de un paciente sospechoso de estando afectada su medición por los espa-
presentar una enfermedad respiratoria11,12,13,14. cios mal ventilados que frecuentemente in-
Se alcanza la capacidad residual funcional fravaloran los volúmenes pulmonares medi-
(FRC), cuando la presión alveolar es igual a dos mediante las técnicas de dilución.
la atmosférica y las fuerzas elásticas de retrac- Además, permite medir en la misma manio-
ción del pulmón se equilibran con las de la bra exploratoria la Raw y otros parámetros
pared torácica, por ello también se conoce que se derivan de su cálculo16,17.
como volumen de equilibrio elástico, calcu- Estos equipos, pueden ser de volumen cons-
lándose en sujetos adultos sanos en 3.5 litros. tante con presión variable (es el más utiliza-
La FRC está compuesta por dos volúmenes: do), de presión constante con volumen va-
ERV + RV. En sujetos sanos, la FRC consti- riable y mixtos. El pletismógrafo es una gran
tuye el 40-45% y el RV representa el 25-30% caja herméticamente cerrada, con una capa-
de la TLC. cidad de 600 litros, donde el paciente se co-
Mientras la mayoría de volúmenes estáticos loca durante el estudio respirando a través de
se extraen de la espirometría simple, los pa- un neumotacógrafo. Este puede ser ocluido
Tabla V. Valoración de resultados y aplicaciones de la monitorización del PEF.
Establecemos las siguientes condiciones:

1. La mejor referencia del PEF es el mayor valor obtenido por el paciente con su propio medidor
mediante registros seriados en una fase asintomática o estable. Y de manera óptima, este mejor
PEF coincide con una espirometría forzada normal.
2. Los valores de predicción según la edad, talla y sexo deben ser distintos para cada equipo y po-
blación.
3. Se aconsejan 4 lecturas diarias de PEF para una aceptable valoración de la variabilidad, y duran-
te 2 a 4 semanas. Con solo dos mediciones diarias se detecta menos del 50% de las lecturas con
variabilidad significativa.
4. La labilidad o inestabilidad del asma puede valorarse por la variabilidad del PEF. Los índices de
variabilidad más utilizados son:
a. Amplitud: Diferencia entre el mejor y peor valor de PEF dividido por la media de todas las
lecturas del día.
a. El National Educatión Program sugiere que una diferencia del 20% entre las lecturas post-
broncodilatación de la noche y pre-broncodilatación al levantarse es clínicamente signifi-
cativa y sugestiva de asma no controlado.
5. En general, la monitorización del PEF se reservará para:
a. Asma inestable.
b. Asma moderado / grave
c. Pacientes con mala percepción en las exacerbaciones
d. Ajustes de tratamiento en pacientes lábiles
e. Identificación de desencadenantes
f. Estudios epidemiológicos (incluido el asma de esfuerzo)
g. Complemento en la valoración de la gravedad de las crisis
4. Se emplearán conjuntamente con un plan de autocontrol en un entorno educativo adecuado y
conociendo las limitaciones del método.
4. En los últimos años se han comercializado equipos portátiles computerizados para registros de
FVC, FEV1, y PEF, conectables telemáticamente con el médico del paciente y que pueden llegar
a mejorar la monitorización del asma.
4. Mientras estos equipos electrónicos con registros de FVC, FEV1, PEF y mesoflujos no estén ase-
quibles económicamente, se deben seguir empleando los actuales medidores de PEF, pero sin
pretender sustituir a la espirometría forzada.
Figura 4. Indicaciones y valores de cálculo de la pletismografía
por un obturador neumático o electrónico, Pfluger. Sin embargo, no fue hasta el año
controlado desde el exterior por el técnico. El 1956 en que Dubois y colaboradores descri-
obturador estará abierto para el cálculo de la bieron la técnica, que basada en la ley de
Raw y cerrado para la medición del TGV. Boyle sigue utilizándose en la actualidad. La
Situado entre la boquilla y la válvula obtura- ley de Boyle indica que el volumen de un gas
dora existe un transductor de presión que a temperatura constante es inversamente
mide la misma a nivel de la boca (Pmo) y un proporcional a la presión aplicada. Expresado
segundo transductor que mide la presión den- de otra manera, en un contenedor cerrado,
tro de la cabina (PCab) . Las señales de los cuando se comprime el gas, el volumen dis-
transductores son procesadas por ordenador. minuye al tiempo que aumenta la presión; y
El incremento de presión en la cabina origi- al descomprimir disminuye la presión y el gas
nada por los cambios de la temperatura se aumenta de volumen.
compensan a través de una válvula. En los La técnica podríamos resumirla en los si-
modernos equipos la señal de flujo en el neu- guientes puntos:
motacómetro es integrada electrónicamente
1) Cierre hermético de la cabina con el pa-
para obtener el volumen ( Figura 5 ) .
ciente sentado en su interior y respirando
Las primeras referencias de este sistema se re- tranquilamente a través de la boquilla,
montan a los trabajos de Menzes en 1776, con pinzas nasales y con las manos firme-
desarrollados posteriormente en 1880 por mente en las mejillas y suelo de la boca
Figura 5. Cabina pletismográfica. Cálculo del TGV y Raw
con el fin de evitar las vibraciones y cam- la, atrapándose un volumen de gas que
bios de presión en boca. denominamos TGV.
2) Cuando se estabiliza el volumen corrien- 5) Con los movimientos respiratorios a fre-
te, el técnico indica al paciente que respi- cuencia elevada contra el tubo cerrado, el
re más rápido (“jadeo”), con una frecuen- paciente comprime y descomprime el aire
cia entre 120-180. existente en el tórax, sin existir flujo de
aire y manteniéndose la temperatura
3) A las 3-4 respiraciones y en posición de
constante.
FRC (final de una espiración) se escucha
el sonido de cierre del obturador automá- 6) El esfuerzo inspiratorio disminuye la pre-
tico, que el técnico maneja desde el exte- sión alveolar y aumenta ligeramente el
rior. volumen alveolar o gas torácico, al man-
tenerse constante la relación presión por
4) En posición de FRC (la presión en boca y
volumen. Este aumento del TGV ocasio-
alveolar es igual a la presión atmosférica y
na un incremento proporcional de pre-
no existe flujo de aire) se cierra la válvu-
sión en la cabina.
7) Durante el esfuerzo espiratorio con tubo Interpretación de resultados

cerrado, la presión alveolar aumenta por La FRC está aumentada en la patología obs-
encima de la atmosférica originando una tructiva generalizada de las vías aéreas, ori-
disminución del TGV y en consecuencia ginando una situación de hiperinflación es-
se reduce la PCab. tática.
8) Se asume que al no existir flujo, los cam- La TLC aumenta en el enfisema y en menor
bios de presión alveolar son iguales a medida en los procesos obstructivos, aunque
Pmo, y como la cabina del pletismógrafo en obstrucciones severas, si la medición se re-
es de volumen constante, los incremen- aliza con técnicas de dilución puede no reco-
tos de volumen alveolar son iguales y de nocerse el aumento de TLC. Normalmente,
signo contrario a los incrementos de vo- el patrón de volúmenes en pacientes con obs-
lumen del aire situado entre el paciente y trucción indica aumento del TLC, RV y
las paredes de la cabina y proporcionales FRC, y reducción de VC.
a los cambios de presión en dicha cabina.
Por el contrario existe reducción de TLC en
9) Todos los cambios se reflejan en una grá- las siguientes patologías: atelectasia lobar o
fica que se representa por un eje de coor- pulmonar, neumectomía, neumonía, fibrosis
denadas en el que las abcisas representan y edema pulmonar, patología pleural por aire
la PCab y las ordenadas la Pmo. o derrame, malformaciones de caja torácica,
En la práctica, el técnico observa la pantalla obesidad e hipotonía de la musculatura respi-
del ordenador en la cual aparece la relación ratoria.
entre Pmo y PCab. Al abrir el obturador, el pa- En las alteraciones mixtas (restrictiva y obs-
ciente realiza una maniobra de máxima inspi- tructiva) puede existir poca alteración del
ración y al añadir este volumen a la FRC ob- TLC, de modo que debe de estudiarse el fac-
tenemos la capacidad pulmonar total (TLC). tor de transferencia de CO.
Las determinaciones del ERV y la IC deben
de efectuarse en la misma exploración a fin
de reducir los márgenes de error. Se reco- 3.- ESTUDIO DE LAS RESISTENCIAS
mienda informar los resultados, sobre la me- DE LAS VIAS AEREAS.
dia de tres determinaciones de jadeo acepta-
bles que difieran menos de un 5% de la El conjunto de las resistencias de vías aéreas
media. El ángulo de cada uno de los tres tra- intra y extratorácicas se pueden valoran me-
zados debería estar dentro del 10% del valor diante pletismografía corporal (Raw) y por
medio de los tres, utilizando la tangente me- las técnicas de interrupción del flujo (Rint) y
dia de los tres trazado. oscilación forzada por impulsos.
El empleo del pletismógrafo permite obtener Las vías aéreas no son uniformes ni en tama-
mediciones rápidas de volúmenes pulmona- ño, ni en longitud, ni en área, por lo que sus
res que pueden repetirse a voluntad y que se resistencias tampoco lo serán. Las resisten-
obtienen conjuntamente con otros paráme- cias son máximas a nivel de bronquios loba-
tros de la mecánica pulmonar. El único in- res, siendo mínimas a nivel de bronquios pe-
conveniente es la necesidad de un personal riféricos. Los bronquiolos no contribuyen a
especializado y su elevado coste. incrementar las resistencias ya que la suma de
sus áreas transversales es muy grande. El 80%
de las resistencias corresponden a los grandes tima la Raw en igual proporción, pero este
bronquios y las pequeñas vías con menos de 2 hecho no afecta a sRaw o sGaw.
mm de diámetro representan el 20% restante
de la resistencia de las vías aéreas. Así, pue- Técnica de medición de la Raw
den existir cambios en el diámetro de las pe-
1) El sujeto respira conectado a un sistema
queñas vías aéreas sin que se traduzcan en
dotado de un obturador, dentro de la ca-
cambios importantes en la medición de las
bina.
resistencias.
El método pletismográfico permite medir la 2) Durante la inspiración, el gas fluye solo si
Raw, expresada en cm H2O/L/s. Además, es la presión alveolar es menor que la pre-
factible el cálculo de la conductancia (Gaw), sión de la cabina.
conductancia específica (sGaw) y de la resis- 3) En la espiración, el gas solo fluirá si la pre-
tencia específica de las vías aéreas (sRaw)5,18. sión alveolar supera a la de la cabina.
Durante la respiración, los músculos respira- 4) Al iniciar la inspiración, los músculos res-
torios generan un gradiente de presión entre piratorios aumentan la jaula torácica,
el alveolo y la boca que tienen como resulta- descendiendo la presión alveolar, compa-
do un flujo aéreo. El gradiente de presión se rada con la atmosférica. El aumento de la
relaciona con las características del flujo (in- capacidad del tórax, también da un au-
tensidad, laminar o turbulento...), la viscosi- mento de la presión en cabina, ya que
dad del gas y la resistencia de las vías aéreas. esta es hermética
Así, la Raw puede expresarse como: diferen-
cia de presión alveolo-boca / flujo. 5) Con la capacidad para medir el flujo de
aire en boca y los cambios de presión en
Los factores que influyen en la Raw son el ta- la cabina, la medición de la Raw puede
maño de las vías aéreas, el número de vías y realizarse requiriendo dos maniobras: con
la capacidad de retracción. A menor tamaño el obturador abierto y con el obturador
de la vías aéreas y menor número (Ej: neu- cerrado.
mectomía) existe una reducción del área
transversal y un aumento de las resistencias. 6) Con el sistema del obturador abierto, el
La mayor capacidad elástica conlleva unas sujeto efectúa entre 3-8 jadeos. Puede
resistencias más bajas. Así, el área transversal medirse la relación entre los cambios de
del conjunto de las vías aéreas aumenta hacia presión en la cabina (son proporcionales
la periferia del pulmón, por ello la mayoría de a los cambios en la presión alveolar) y el
la Raw se sitúa en la traquea y grandes vías. flujo aéreo. Si representamos esta rela-
ción gráficamente se produce una curva
Como la relación entre la Gaw (inversa de la
en forma de S. Se construye una línea a
Raw) y el volumen pulmonar es linear, se uti-
través de la porción central de la curva (±
liza la sGaw, es decir la Gaw al volumen en
0.5 l) y se calcula la tangente a esta línea
que se ha medido (TGV en la pletismogra-
A (tangente ángulo A) que será utilizada
fía), y se expresa: Gaw = 1/Raw y sGaw =
en los cálculos (Figura 6)
1/Raw x TGV. La ventaja de emplear sRaw o
sGaw radica en que si existe mala transmi- 7) Inmediatamente se procede al cierre del
sión de la presión alveolar hasta el transduc- obturador y el sujeto efectúa 3-8 jadeos.
tor de boca, se sobreestima el TGV e infraes- La relación entre los cambios de presión
Figura 6. Representación gráfica del TGV (angulo B) y de la Raw (angulo A)
en cabina y los cambios de la presión en de golf”, mientras que ante una obstrucción
boca es cuantificada y reflejada en una que afecte a los dos ciclos, las resistencias au-
gráfica. Como anteriormente, se constru- mentan adoptando la curva una forma de S
ye una línea B a través de la serie de tra- “itálica” (Figura 6 bis)
zados efectuados. Se determina la tangen-
te a esta línea B (tangente ángulo B) que Indicaciones e interpretación de estudio de
se utilizará para los cálculos de la Raw y el la Raw:
TGV
La Raw es un parámetro de obstrucción de las
8) En la práctica el técnico está observando vías aéreas y debe interpretarse conjunta-
en su pantalla cada una de las maniobras. mente con los parámetros de la espirometría
Durante la maniobra con el obturador forzada, aunque en esta última, la colabora-
abierto, el eje X está reflejando los cam- ción del paciente es de la mayor importancia.
bios en el flujo y el eje Y los cambios de la El estudio de la Raw se realiza rutinariamen-
presión en la cabina. Con el obturador te durante la determinación de volumenes
cerrado, el eje de las X refleja los cambios pulmonares.
de la presión en boca y el de la Y los cam- La morfología de la curva proporciona infor-
bios en la presión en la cabina. mación sobre la localización de la obstruc-
Si la obstrucción es fundamentalmente espi- ción. La morfología en S itálica puede indicar
ratoria, la curva adopta la forma de un “palo obstrucción difusa leve. El aumento de resis-
Figura 6 bis. Resistencias por pletismografía. Tipos de curvas

a) Curva normal
b) Aumento importante de las resistencias de las vías aéreas
c) Obstrucción crónica del flujo aéreo
tencia inspiratoria sugiere una patología de 4.1.- PRUEBA BRONCODILATADORA.

las vías aéreas extratorácicas (Ej: Disfunción Constituye una exploración habitual en
de cuerdas vocales), mientras que el aumen- cualquier laboratorio de función pulmonar,
to marcado de resistencias inspiratoria y espi- pues el concepto de reversibilidad está in-
ratoria es sugestivo de obstrucción traqueal. cluido en la propia definición de asma20-
24. Consiste en efectuar una espirometría
forzada basal, y tras administrar un bronco-
4.- TEST BRONCODINÁMICOS dilatador repetir la espirometría transcurri-
dos 15-20 minutos. Hemos de tener en
Los estudios broncodinámicos comprenden cuenta la necesidad de la supresión de medi-
dos tipos de exploraciones: camentos que pueden interferir en la res-
1) La EFR antes y después de administrar un puesta bronquial.
fármaco broncodilatador para cuantificar Se utiliza un β2-agonista inhalado de corta
la reversibilidad inmediata de la posible duración (salbutamol o terbutalina), puesto
obstrucción. que su acción es independiente del estimulo
2) La EFR antes y después de administrar un broncoconstrictor. No se aconseja usar anti-
estimulo broncoconstrictor como medida colinérgicos, salvo en la enfermedad pulmo-
de la hiperrespuesta bronquial (HRB). nar obstructiva crónica, pues la broncocons-
tricción colinérgica es preferentemente de FVC. El FEF25-75% puede estar falsamente ele-

vía aérea central y estos fármacos ni actúan vado e infravalorar el grado de obstrucción
periféricamente ni afectan a la broncocon- cuando el paciente obstruido no logra liberar
tricción inducida por la histamina. Suelen toda su FVC. Además, la valoración del
administrarse entre 200 o 400 mcg de salbu- FEF25-75% es importante puesto que en pacien-
tamol en cámara espaciadora pediátrica, tes con mesoflujos disminuidos y FEV 1 >
aunque 500 mcg de terbutalina en aerosol o 80%, la prueba broncodilatadora es positiva
en polvo seco tienen un efecto similar. (Fi- en muchos de ellos.
gura 7). Los resultados del test de broncodilatación se
Se debe evitar la administración de bronco- expresan en forma de porcentaje respecto a
dilatadores en las 12 horas previas a la prue- su valor inicial o en porcentaje en relación
ba, y valorar que la respuesta broncodilatado- con el teórico. La ATS y la ERS cifraron el
ra es mayor por la mañana que por la tarde criterio de reversibilidad en un aumento del
debido al mayor tono vagal matinal. Los fac- FEV1 superior al 12% con respecto al teórico.
tores que disminuyen o incrementan la HRB La normativa de la SEPAR considera una
se presentan en la Figura 8. prueba positiva cuando el FEV1 muestra un
La respuesta broncodilatadora se cuantifica incremento superior al 12% con respecto a su
por el aumento de los siguientes parámetros: valor basal y/o al 9% con respecto al valor te-
FEV1, FVC y FEF25-75% . El FEV1 es el estándar órico del sujeto.
oro y tiene una mayor sensibilidad que la aus- Un aumento entre el 9 y el 12% sobre el teó-
cultación o la sintomatología. El FEF25-75% es rico se considera una respuesta moderada y
menos reproducible que el FEV1, puesto que un aumento superior al 12% indica una res-
su cálculo depende de la obtención real de la puesta claramente evidente25.
Figura 7. Prueba broncodilatadora. Consideraciones generales
Figura 8. Factores que alteran la respuesta bronquial
Las fórmulas utilizadas son: La respuesta broncodilatadora también pue-

de valorarse mediante:
1. Cambio pocentual del FEV1 respecto al
valor inicial: a. Medidores portátiles de PEF. Aunque su-
100 X (FEV1 post - FEV1 pre) / gerido en los libros de texto y consensos de
FEV1 pre = Incremento % asma, actualmente no deberían de ser al-
ternativa a la espirometría, a pesar de
1. Cambio pocentual del FEV1 respecto al mantener una aceptable correlación con
valor teórico: el FEV1. La dependencia del esfuerzo, la
100 ( FEV1 post - FEV1 pre) / poca sensibilidad para valorar la obstruc-
FEV1teórico = Incremento % ción localizada en las pequeñas vías y la
distinta exactitud para diferentes rangos
La primera fórmula introduce un sesgo mate-
de lectura aconsejan solo utilizar el PEF
mático al coincidir el FEV1 pre en numera-
para monitorización y no para diagnóstico.
dor y denominador. Así, los pacientes con
menor FEV1 inicial aparentan mayor rever- b. Pletismografía. Incrementos superiores al
sibilidad. Aunque académicamente se reco- 25% de la sRaw muestran una sensibili-
mienda la segunda fórmula pues no depende dad del 66% y una especificidad del 81%
como la primera de la talla, edad o calibre para discriminar entre niños asmáticos y
bronquial24, en la práctica ambas fórmulas sanos de 2 a 5 años.
son útiles.
c. Resistencia por interrupción: La caída de sin acción nicotínica). Este test es muy sensi-
la Rint superior al 25% es positiva. Cuan- ble y su negatividad casi permite excluir de
do el punto de corte sé situa en 35% tiene manera razonable al asma como causa de las
una especificidad del 92% para diferenciar manifestaciones clínicas que presente en
asma de control sano5. aquel momento el sujeto explorado, pero su
positividad tiene un discreto valor predictivo
d. Oscilometría forzada por impulsos: La ca-
para asma26-33. Por el contrario, se considera
ída de la Rsr mayor del 30% o el aumento
que la respuesta positiva a un test indirecto
de Xrs superior al 40% se considera posi-
(adenosina o ejercicio) es muy específica de
tiva 4.
asma. La metacolina se metaboliza rápida-
mente por la acetilcolinesterasa. En España,
4.2 ESTUDIO DE LA HIPERRESPUES- se puede obtener a través de los laboratorios
TA BRONQUIAL (HRB) Sigma Aldrich Química y Methapharm Inc.
La HRB es la constatación de una sensibilidad Las indicaciones que se sugieren del estudio
anormal de las vías aéreas evidenciada por el de la hiperrespuesta bronquial, se concretan
aumento anormal de la limitación del flujo aé- en la tabla VI.
reo tras la exposición a un estimulo. Es una de La metacolina debe administrarse a concen-
las características fisiopatológicas del asma, traciones crecientes mediante un nebuliza-
aunque es no exclusiva de esta enfermedad, dor que genere partículas de 1 a 3.6 µm de
por lo que el término HRB no debería emple- diámetro de masa media. Pueden utilizarse
arse como sinónimo de asma ni de atopia. varios protocolos, pero los mas empleados y
El estudio de la HRB debe limitarse al labora-
torio de función pulmonar, donde se valora la
heterogénea respuesta bronquial ante distin- Tabla VI. Indicaciones del estudio de la
hiperrespuesta bronquial
tos estímulos. Estos estímulos se pueden clasi-
ficar en inespecíficos o específicos. Entre los
1. Constituye un importante elemento de diag-
inespecíficos destacan la metacolina, la ade-
nóstico.
nosina, el ejercicio, etc., y entre los específicos
se incluyen los alergenos ambientales o ocupa- 2. Factor útil para poder establecer un pronós-
cionales, la aspirina, etc. Estos estímulos bron- tico.
coconstrictores se clasifican en directos e indi-
3. Permite valorar la gravedad del asma.
rectos. Los primeros actúan directamente
sobre los receptores del músculo liso bronquial 4. Monitorización del tratamiento establecido.
( metacolina, carbacol, histamina...). Los in-
5. Estudios epidemiológicos.
directos estimulan la liberación de mediadores
o neurotransmisores para generar broncocons- 6. Estudios sobre los efectos ambientales y ocu-
tricción, y pueden ser estímulos físicos ( ejer- pacionales.
cicio, manitol, aire frio con hiperventila-
7. Evaluación de la respuesta de fármacos utili-
ción...) o químicos ( adenosina).
zados en ensayos clínicos.
4.2.1.- Test de metacolina
8. Su estudio permite una mejor comprensión
El test más utilizado es el test de la metacoli- del asma.
na (derivado sintético de la acetilcolina, pero
con resultados casi idénticos son: A.- Respi-

Tabla VII. Test de metacolina.
ración espontánea del aerosol durante 2 mi- Técnica utilizada.
nutos empleando un nebulizador de flujo
continuo (Técnica de la Universidad 1. Se preparan soluciones de metacolina a
McMaster y la Canadian Thoracic Society) concentraciones crecientes. Se emplea
B.- Protocolo de cinco respiraciones con do- un dosímetro modelo Dosimeter MB,
simétro (ATS y ERS). ajustado a los siguientes parámetros:
Independientemente de la técnica empleada, Tiempo de inhalación de 1s, tiempo de
deberán controlarse los siguientes paráme- pausa de 6s, con un volumen inhalado
tros: Intensidad y variabilidad del flujo del aproximado de 0,01 ml de la solución.
nebulizador, distribución del tamaño de par-
2. Tras la primera espirometría, se admi-
tícula, patrón respiratorio, cambios con la
nistra la nebulización del diluyente
duración de la nebulización y mantenimien-
(suero fisiológico).
to de los nebulizadores. Además, se verifica la
no administración previa de fármacos que 3. A los 3 minutos se realiza una espiro-
pueden alterar los resultados, se confirma un metría forzada y si el FEV1 no ha des-
FEV1 no inferior al 65% del teórico, y se cal- cendido más del 10% sobre el valor ba-
cula la FEV1 diana o valor del FEV1 que indi- sal, se continúa el test nebulizando
que una caída del 20%. Si una de las relacio- concentraciones crecientes de metaco-
nes FEV1/FVC o FEV1/VC es menor de 75 % lina, con controles espirométricos has-
en un niño sintomático o menor de 70% en ta finalizar el protocolo o conseguir una
un niño asintomático no debe realizarse el respuesta positiva. Se considera una
test de metacolina, sino que se practicará un prueba como positiva si se produce un
test de broncodilatación. descenso del FEV1 mayor o igual al 20%
del valor del FEV1 post-diluyente.
En nuestro laboratorio de función pulmonar,
efectuamos la técnica decrita en la tabla VII. 4. En caso de positividad, se administra
A la concentración de metacolina que pro- salbutamol para valorar la reversión de
voca la caida del 20% del FEV1 se le denomi- la broncoconstricción, y finaliza la
na PC20 y se calcula por la interpolación entre prueba tras confirmar un FEV1 superior
la concentración a la que se detecta una caí- al 10% del valor inicial.
da mayor del 20% y la concentración ante-
rior. Si los resultados se expresan como
PD20, significa la dosis acumulada de meta- Interpretación:
colina que provoca una disminución del Los distintos niveles de respuesta según la
20%. Cuando se emplea la pletismografía normativa de la ATS son: 1) PC 20 > 16
para el control de la obstrucción se considera mg/mL : Respuesta normal. 2) PC20 entre 4 y
positivo el test a partir de una disminución 16 mg/mL : Respuesta limite. 3) PC20 entre 1
del 40% de la Gaw. La hiperrespuesta bron- y 4 mg/mL : Respuesta leve ( test positivo).
quial es mayor cuanto menor sea la PC20 o 4) PC20 < 1 mg/mL: Respuesta moderada-se-
PD20, es decir cuanto menor sea la concentra- vera.
ción o la dosis de metacolina que origina la La mayoría de trabajos presenta el punto de
disminución del 20% del FEV1. corte en PC20 < 8 mg/mL. En niños y adultos
jóvenes, el punto de corte óptimo de dosis de cuperación lenta posterior que era completa
PD20-metacolina se sitúa en 6.6 mmol, con a los 45 – 60 minutos. En cambio, la nebuli-
sensibilidad del 92% y especificidad del 89%. zación no tenía efecto sobre el calibre de la
(Figuras: I9, 10, 11) vía aérea en las personas normales.
La broncoconstricción inducida por la ade-
4.2.2. TEST DE ADENOSINA nosina sería a través de la estimulación de los
El 5’-monofosfato de adenosina (AMP) es receptores A2B de los mastocitos, que movi-
metabolizado a adenosina mediante la ecto- lizaría los depósitos intracelulares de calcio e
5-nucleotidasa. La adenosina tiene capaci- induciría la liberación de histamina y otros
dad de unión a receptores adenosínicos espe- mediadores preformados, como cisteinil-leu-
cíficos (A1, A2a, A2b, A3), sobretodo al tipo cotrienos, prostaglandinas e interleuquina-8.
A2b, y origina broncoconstricción dosis-de- Este efecto sería mayor en la atopia y en otras
pendiente en asmáticos, pero no en volunta- situaciones en que los mastocitos están “pri-
rios sanos. En 1983 Cushley y cols describie- mados” para la liberación de mediadores.
ron por primera vez que la administración de La ERS ha publicado recientemente unas re-
adenosina nebulizada a pacientes asmáticos comendaciones para la práctica de la prueba
producía una broncoconstricción, relaciona- de broncoprovocación con adenosina me-
da con la dosis utilizada de adenosina, que era diante el método de inhalación intermitente
máxima a los 5 minutos, ocurriendo una re- con dosímetro, o mediante el método de la
Figura 9.
Figura 10.
respiración a volumen corriente. La ERS fa- vias, cromonas (cromoglicato, nedocro-

vorece el método con dosímetro por su me- mil) en las 72 horas previas. Los antihista-
nor consumo de tiempo, aunque el método mínicos se deben suspender de la siguien-
de la respiración a volumen corriente ha sido te manera: terfenadina, cetirizina y
utilizado tanto en niños como en adultos34. loratadina 5 días antes, astemizol 30 días
antes, y el resto de anti-H1 3 días antes.
Para la realización de la prueba se requiere: • Los pacientes no deben haber padecido
infecciones virales respiratorias en las últi-
• Los periodos de exclusión de medicamen-
mas 6 semanas, ni haber recibido en este
tos antes de la realización de la prueba son
periodo vacunas con virus atenuados ni la
algo diferentes de los requeridos para la
vacunación antigripal.
prueba de la metacolina:
• Los pacientes no deben haber inhalado β- Preparación de la soluciones de adenosina
2 agonistas de acción corta (salbutamol, Se utiliza la sal sódica de adenosina monofos-
terbutalina) y bromuro de ipratropio en fato (AMP), para la preparación de la solu-
las 12 horas previas a la prueba, β-2 agonis- ción madre. El preparado en polvo de AMP
tas de acción prolongada (salmeterol, for- se mantiene almacenado en frigorífico, con
moterol) o tiotropio en las 48 horas pre- un desecante.
Figura 11.
Se prepara la solución madre con el polvo de El procedimiento para la realización de la

AMP y una solución de cloruro sódico al prueba, el tipo de nebulizadores recomenda-
0,9% estéril, obteniendo una concentración dos y la valoración de la respuesta, tanto si
de AMP de 800 mg/mL. Esta solución es es- se utiliza la técnica de respiración a volu-
table durante 25 semanas mantenida a 4ºC. men corriente 2 minutos, como la técnica
de las 5 respiraciones con dosímetro, son si-
Posteriormente, y a partir de esta solución
milares a los descritos para la metacolina. La
madre, se prepararán las diferentes concen-
única diferencia que se observa en el proto-
traciones de AMP. Las recomendadas por la
colo descrito por la ERS es que se recomien-
ERS son 3,125, 6,25, 12,5, 25, 50, 100, 200 y
da la realización de la espirometría después
400 mg/mL. Otros autores utilizan concen-
de cada nebulización a los 60 y 180 segundos
traciones ligeramente diferentes entre 0,03 y
de la nebulización, en lugar de a los 30 y 90
256 mg/ml. Una vez preparadas las diluciones
segundos, lo que se basa en el tiempo de ac-
se mantienen en frigorífico hasta 30 minutos
tuación de la adenosina.
antes de su utilización, en que se sacarán para
que se calienten a temperatura ambiente an- Algunos autores han utilizado protocolos
tes de su utilización. abreviados utilizando dosis cuádruples en
vez de dobles, para hacer más corta la prue-
Procedimiento de realización de la prueba y
ba y facilitar su empleo en los estudios po-
valoración de la respuesta
blacionales.
El protocolo de nebulización es similar al de tamiento de las mismas y a los cambios osmó-

la metacolina, pero con 13 concentraciones ticos que se originan. Estas alteraciones indu-
de AMP dobladas y crecientes desde 0.03 cen liberación de histamina y de leucotrie-
mg/mL hasta 256 mg/mL. En algunos casos, nos desde los mastocitos y los nervios
como pacientes estables o que estén en trata- sensoriales, y por ello el test de esfuerzo per-
miento con corticoides inhalados, el procedi- mite la evaluación terapéutica de algunos fár-
miento puede acortarse obviando algunas di- macos antiasmáticos 5,35.
luciones iniciales. El ritmo cardiaco máximo para un individuo
El modo de preparar las distintas concentra- sano puede cifrarse en 210 pulsacio-
ciones consiste en preparar la mayor concen- nes/minuto menos la edad en años. Los niños
tración y diluir a la mitad sucesivamente. La alcanzan un máximo entre 170-190 pulsacio-
estabilidad de la preparación es de al menos nes/minuto, cediendo gradualmente hasta re-
25 semanas conservada a 4 ºC. En España se cuperar las cifras basales a los 3-4 minutos de
puede adquirir AMP en los laboratorios Sig- cesar el esfuerzo. El esfuerzo debe mantener-
ma-Aldrich Química. se entre el 60-80% del ritmo máximo sin so-
Interpretación de los resultados. brepasar el 80%, e iguales cifras de volumen
ventilatorio máximo minuto (mayor de 20
El análisis de los resultados consiste en deter- veces su FEV1), situandose la duración del
minar la PC20 o PD20-AMP, es decir, la con- test entre 6 - 8 minutos.
centración o la dosis acumulada de AMP que
origina una caída del 20% del FEV1, siendo El test deberá tener el inicio y el cese rápidos.
ambos conceptos similares, pues una unidad Tras finalizar el esfuerzo se mide la función
acumulada equivale a una concentración de pulmonar cada 5 minutos durante los si-
1mg/mL de AMP inhalado. Para el cálculo se guientes 20. Las vías aéreas del paciente du-
utiliza la interpolación logarítmica o lineal rante el ejercicio sufren una pequeña dilata-
entre la concentración que detecta la caida ción inicial mejorando sus cifras basales de
del 20% del FEV1 y la dosis inferior anterior FEV 1. Posteriormente, se desarrolla una
broncoconstricción que alcanza su máximo
entre los 2- 5 minutos tras cesar el test, de-
4.2.3. Test de esfuerzo pendiendo el grado de la misma, de la inten-
El ejercicio físico es un estimulo broncocons- sidad y duración del ejercicio efectuado. El
trictor que deben superar a diario muchos ni- broncoespasmo cede espontáneamente, res-
ños asmáticos. Puede ser origen de asma in- taurándose las cifras basales entre los 30 – 60
ducido por esfuerzo (AIE), y que afecta a la minutos, o bien se revierte con salbutamol
calidad de vida del niño. Algunas personas (Figura 12).
sin asma también pueden presentar bronco-
Métodos:
espasmo inducido por el ejercicio (BIE).
Podemos efectuar dos tipos de test:
El BIE es la evidencia de un estrechamiento
de la vía aérea (detectable clínica o funcio- Carrera libre: Se trata de un método senci-
nalmente) a los 5-10 minutos de efectuar un llo, sin equipamiento y consiste en realizar
ejercicio intenso. La respuesta broncocons- una carrera libre durante de 6 minutos. La in-
trictora está en relación con a la pérdida de tensidad del esfuerzo debe de ser suficiente
agua y de calor en las vías aéreas, al recalen- para alcanzar y mantener una frecuencia car-
Figura 12. Test de esfuerzo. Representación de un trazado positivo, con descenso del FEV1 superior al 15%
diaca sobre el 80% de su valor máximo teóri- trar salbutamol inhalado controlando la res-
co. Se debería de realizar en una área tranqui- puesta broncodilatadora.
la con la temperatura entre los 20-25ºC y
una humedad relativa del 50%. Test de esfuerzo incremental. Independien-
temente del sistema que se utilice se pueden
Condiciones previas: 1) Ausencia de sínto- efectuar varios tipos de test: 1) Ejercicio de
mas clínicos de asma en el momento del ini- máxima potencia durante un tiempo deter-
cio. 2) Exploración cardiorespiratoria basal minado. 2) Ejercicio constante durante 6-8
dentro de la normalidad. 3) Cifras basales de minutos. 3) Pruebas intermitentes de ejerci-
FVC ≥ 80%, FEV1≥ 80%, MEF50 ≥ 60%, PEF ≥ cio constante. 4) Ejercicio continuo de po-
70%. 4) Ropa de deporte y no haber realiza- tencia progresiva ascendente. 5) Test prévios
do ningún otro esfuerzo en el mismo día. 5) junto a la inhalación de aire frio y seco.
Retirar todos los medicamentos salvo los cor-
ticoides inhalados 12 horas antes. Mediante tapiz rodante se sigue la dinámica
siguiente:
Metodología de la prueba: 1) Registro de
condiciones ambientales, constantes del – Control de condiciones ambientales.
niño. 2) Tras la espirometría basal se efectúa Constantes del paciente y espirometría
el test de esfuerzo. 3) Control físico inmedia- forzada basal.
to al cese del ejercicio y espirometría post- – Inicio de la prueba con inclinación del ta-
ejercicio a los 5–10–15–20–30 minutos. 4) piz de 10º. Incremento de la velocidad de
Valorar los criterios de positividad. 5) Si el 0 a 6 km/h (5 km/h en los más pequeños)
paciente presenta disnea o no recupera su en los 2 minutos iniciales. Se alcanza una
FEV1 basal a los 30 minutos, se debe adminis- FC de 160/min.
– Se mantiene la velocidad hasta completar Es muy importante realizar los estudios en las
los 6min de la prueba. escuelas, pues el 40% de niños con un test
positivo de BIE no han sido previamente
– Paro progresivo en 30 segundos.
diagnosticados de asma.
– Espirometrías seriadas: inmediata, a los
5–10–15–20–30 minutos.
4.3.- TEST DE PROVOCACIÓN ESPE-
Si el broncoespasmo no cede a los 30min, se CIFICOS (CON NEUMOALERGENO).
administra salbutamol. Existe la posibilidad
de broncoespasmo entre las 2 y 6 horas tras fi- Es un test específico y directo. Se aconseja
nalizar el ejercicio. utilizar un dosímetro para aerosolizar el antí-
geno a testar, el cual solo originará una dismi-
Si el estudio lo efectuamos sobre bicicleta er- nución del FEV1 en los sujetos sensibilizados
gométrica, este instrumento permite la com- a este alérgeno. El riesgo estriba en que tras la
probación constante y segura de una serie de reacción de broncoconstricción precoz (va-
datos en condiciones ergométricas, y permite lorada por PC20 o PD20), se suele producir una
cargas de 25 a 900 watios, pero tiene menor reacción tardía que puede ocurrir fuera del la-
asmogenicidad que el tapiz rodante. La metó- boratorio. Esta reacción tardía se debe al des-
dica de la prueba con la bicicleta ergométri- arrollo de inflamación bronquial, edema de
ca es similar al referido con el tapiz rodante. mucosa y broncoconstricción; dependiendo
Se monitoriza la tensión arterial y frecuencia la intensidad de la respuesta de la severidad
cardiaca, parando la prueba cuando se supe- del asma, de la propia intensidad de la res-
ran unos limites de seguridad de frecuencia puesta precoz, del grado de sensibilización
cardiaca o se supera el tiempo preestablecido. antigénica, de la dosis de antígeno adminis-
Se finaliza con espirometrías seriadas. trada y del grado de hiperreactividad no espe-
Cuando se detecta un descenso del 10% del cifica.
FEV1 basal tras el ejercicio se considera una Se ha validado un método en que se adminis-
respuesta anormal. tra una sola y elevada dosis de antígeno, que
En general, en pediatría se admiten como es igual a la dosis acumulativa que ha induci-
diagnósticos de BIE, los descensos del 15% do previamente una PD20. Este sistema se uti-
del FEV1, del 25% del FEF25-75 y del 30% del liza para estudios clínicos de nuevos fármacos
PEF. El BIE presenta un período refractario broncoprotectores.
en el 50% de los casos y de una duración de 1
a 2 horas, que puede condicionar una prueba
como falso negativo. 5.- CAPACIDAD DE DIFUSIÓN DEL
Si existe la sospecha de disfunción de cuerdas MONÓXIDO DE CARBONO
vocales se deben obtener curvas flujo-volu- El estudio de la capacidad de difusión del mo-
men completas con rama inspiratoria y espi- nóxido de carbono (DLCO) valora la integri-
ratoria. dad de la barrera alveolo-capilar. Representa
En población escolar no seleccionada se ob- la superficie alveolar disponible para realizar
serva un 5% de BIE postcarrera libre, siendo el intercambio gaseoso y la facilidad con que
la prueba positiva en el 43% en los niños as- las moléculas de CO pasan desde el gas alve-
máticos y en casi el 3% de los no asmáticos. olar hasta fijarse en la hemoglobina (Hb).
Para realizar la difusión se precisan dos pasos: con una concentración conocida de CO
1.- Atravesar (difundir) la membrana alveo- (0,3%), Helio (10%), O2 (21%) y N2 en equi-
locapilar (conductancia de membrana). 2.- librio. Se mantiene la apnea entre 9 y 11 se-
Reacción química del CO con la Hb (con- gundos mediante ayuda de una válvula servo-
ductancia reactiva). controlada y se exhala rápido hasta RV. El
volumen de gas del final (500 a 1000mL) de
La conductancia de membrana es dependien- esta exhalación es analizado para CO y He.
te de las características del área de intercam-
bio (superficie, espesor, densidad...), de la di- La DLCO es proporcional al volumen alveolar
ferencia de presiones parciales entre el aire (VA) y al coeficiente de transferencia alveo-
alveolar y la sangre, y de la solubilidad tisular lo-capilar del CO o factor Krogh (kCO),
del propio CO. La conductancia reactiva de- donde VA representa las unidades que cola-
pende de la concentración de Hb y de la boran en el intercambio y kCO la eficiencia
constante de reacción entre el CO y la Hb. alveolar para intercambio de CO. Los valores
de VA y kCO son mediciones primarias. La
El concepto de DLCO (terminología anglo- kCO se valora como la caída exponencial de
americana) es equivalente a conductancia la concentración del CO durante el tiempo
difusiva y al término “transfer factor” (TLCO). de apnea o de contacto alveolar del CO.
Siendo el TLCO, en terminología europea, la
capacidad general del pulmón para transferir Los ajustes para la hemoglobina se realizan
gases a la sangre. según la fórmula siguiente. Corrección para
una Hb de 14.5 g. dL-1 en adultos varones de
El estudio de la DLCO o de la TLCO emplea el gas mas de 15 años: (D LCO (corregida)=
CO porque este gas permite valorar simultá- DLCO(observada). (10,2+[Hb])/ 1,7 x [Hb]).
neamente la “transferencia” dependiente de
la difusión y de la perfusión. El CO solo tiene Con una excelente técnica, las mediciones
limitación de difusión debido a la elevada afi- son reproducibles. Las recomendaciones a
nidad por la Hb (210 veces mayor que la del seguir deben consultarse en las normativas
oxígeno), mientras que otros gases que no se ATS, ERS y BTS. El problema principal en
fijan a la Hb tienen limitación de perfusión. niños es mantener la apnea de 10 segundos, y
Sin embargo, el oxigeno tiene limitación de por ello se sugiere el empleo preferente de la
perfusión y de difusión. técnica de múltiple inspiración.
La principales indicaciones de la medición de
Técnica de la medición de la DLCO / TLCO la DLCO incluyen el diagnóstico diferencial de
enfisema v.s. asma, la valoración pronóstica y
La medición de la TLCO se puede realizar evolutiva en la fibrosis pulmonar, enfisema,
mediante inspiración única o múltiple. Habi- etc., la evaluación y seguimiento de patología
tualmente la que utilizamos es la de respira- que afecte al parénquima pulmonar (enfer-
ción única. medades sistémicas, enfermedades cardiovas-
Se precisa reposo previo y cifras conocidas de culares , iatrogénia por quimioterapia o ra-
función pulmonar. Se realiza una inspiración dioterapia y hemorragia pulmonar).
máxima desde el RV hasta un mínimo del
90% de la TLC, realizada en 2 segundos en Interpretación
sujetos sanos y en máximo de 4 segundos en Se detecta un aumento de la DLCO en las situa-
obstruidos, inhalando el aire de un reservorio ciones de aumento del flujo sanguíneo pul-
monar (ejercicio, shunt izquierda –derecha, nuamente la concentración decreciente del

policitémia, hemorragia pulmonar, y en cier- N2 del aire exhalado hasta 1/40 de la con-
tos asmáticos que generen presiones negati- centración inicial. El resultado se expresa
vas intratorácicas elevadas durante la inspi- como “índice de lavado pulmonar” que es el
ración hasta TLC). volumen de aire acumulado espirado nece-
La DLCO disminuye con la pérdida de unida- sario para disminuir la concentración del
des alveolares (enfisema pulmonar, que se gas analizado al 1/40 de la concentración
caracteriza por disminución de DLCO y de inicial y dividido por la FRC del paciente5.
KCO, con aumento de TLC), disminución de El grado de ventilación no homogénea es un
llegada de volumen de sangre a la unidad al- potente predictor de hiperrespuesta bron-
veolocapilar (anemia, embolia pulmonar, quial en el asma de manera independiente
insuficiencia cardiaca) y en la alteración de de la inflamación bronquial 36. Reciente-
la barrera alveolocapilar (fibrosis intersti- mente, se ha comercializado un equipo (Ex-
cial, sarcoidosis, colagenosis, asbestosis, sar- halizer D) con un sensor de ultrasonidos paa
coidosis, alveolitis extrínseca, edema pul- analizar simultáneamente el flujo y la con-
monar, tabaquismo y enfisema). centración del gas inerte empleado.
En la fibrosis quística, la DLCO aumenta en las
fases iniciales debido al hiperflujo pulmonar
y al incremento de presión negativa inspira-
toria, y posteriormente disminuye al alterarse BIBLIOGRAFÍA
la barrera alveolocapilar e instaurarse el cor-
pulmonale.
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3

Exploración funcional respiratoria

Tabla I. Volúmenes Pulmonares Estáticos

Siglas Concepto Definición

VC Capacidad Volumen máximo movilizado lentamente entre las posiciones de máxi-

Tabla II. Volúmenes Pulmonares Dinámicos y Flujos Forzados

Siglas Concepto Definición

Tabla III. Indicaciones de la espirometría.

Figura 1. Volúmenes y capacidades

La espirometría forzada es la prueba funcio- ml o 12,5% de la FVC, y cese del flujo no

Tabla IV. . Ecuaciones de predicción para niños y niñas (N.Cobos, S.Liñán)

El FEV1 es el parámetro mas empleado de El FEF25-75% se mide en la parte central de la

El valor normal de la relación FEV1/FVC es Curva flujo/volumen. Representa gráfica-

pirado. Con valores bajos de FEFtx% FVC, la

Valoración de calidad e interpretación de

Figura 3. Valores de normalidad del PEF para niños y niñas (Talla)

Tabla V. Valoración de resultados y aplicaciones de la monitorización del PEF.

Establecemos las siguientes condiciones:

Figura 4. Indicaciones y valores de cálculo de la pletismografía

Figura 5. Cabina pletismográfica. Cálculo del TGV y Raw

7) Durante el esfuerzo espiratorio con tubo Interpretación de resultados

Figura 6. Representación gráfica del TGV (angulo B) y de la Raw (angulo A)

Figura 6 bis. Resistencias por pletismografía. Tipos de curvas

tencia inspiratoria sugiere una patología de 4.1.- PRUEBA BRONCODILATADORA.

tricción colinérgica es preferentemente de FVC. El FEF25-75% puede estar falsamente ele-

Figura 7. Prueba broncodilatadora. Consideraciones generales

Figura 8. Factores que alteran la respuesta bronquial

Las fórmulas utilizadas son: La respuesta broncodilatadora también pue-

con resultados casi idénticos son: A.- Respi-

respiración a volumen corriente. La ERS fa- vias, cromonas (cromoglicato, nedocro-

Se prepara la solución madre con el polvo de El procedimiento para la realización de la

El protocolo de nebulización es similar al de tamiento de las mismas y a los cambios osmó-

monar (ejercicio, shunt izquierda –derecha, nuamente la concentración decreciente del

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