CAPITULO 3 Medios de contraste en ecografia y Doppler Peter N. Burns, Ph.D. én de color (cblooming>) cto de elevocin de ls recvencios pico “especiales ode burbuja grande IFICACION DEL REALCE GEN ESPECIFICA CON COPOTENCIADORES sd imagen i POTENCIADORES DE SENAL Los medios de contraste son una parte abitval de a ra- Jiologta clinica, la TC, la RM y la gammagrafia, :Por qué no se ha explotado el beneficio potencal del realce con con- traste en ecografia, a pesar de la importancia del compari- mento vascular en este tipo de exploracién? Los ecografs tas opinan que la inyeecidn intravascular le quitaria uno de sus principales aractivos: Jano invasividad. Pero no deja de ser un punto de vista sentimental. Si se confirmara que, gra cias a la informacién diagnéstica adicional obtenida, el pa- ciente puede ahorrarse un procedimiento més agresivo, no le reportarianingin beneficio denegarle uns inyeccin intrave ‘oss indolora. Otra de las razones reside en la propia imagen cevogrifica. Al estudiar un vaso sanguineo, se observa que existe un excelente conraste natural entre la sangre y etjido sélido cicundante, por lo que, en principio no sera necesario ‘un método de sustraccén para visualizar ésta. Es mi, los cos dehiles que origina la sangre en movimiento producen un cambio de frecuencia Doppler que puede reforzar dicho ‘contrast, como demuestra Ia ecografia Doppler en color, que también proporciona informacién cuantitativa acerca de, por ‘ejemplo, la dieccin y ln velocidad del flujo. En los inicios de la ecocardiografia, una imagen en modo B era eapaz de detecta sangre en una cavidad cardia, pero no si cireulaba ‘través de un defecto septal, par lo que se inyectaban bur bujas en la cavidad y se seguia su trayectoria. Aunque ésta tue la primera aplicacién de un medio de contraste en eco graf, su uso estd contraindicado actualmente, ya que es ‘agresivo y requere cateterizacién; el Doppler color ha susti- tuido ala inyeceisin intraarterial de burbujas en el diagn6sti- <0 cardiol6gico. No obstane, los avances ms recientes en ‘ecopotenciadores cardiacos esti redefiniendo la capacidad de la ecocardiografia, y ereemos que harén lo mismo con la ecografa y el Doppler en radiologt 3758 Saccion! + Bases fics NECESIDAD DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE EN ECOGRAFIA EI motivo principal del desarrollo creciente de ecopo- tenciadores en nuestros dias reside en las limitaciones pro pias ala ejecucién de Ia ecografiay el Doppler. Considere~ ‘mos. las ramificaciones sucesivas del éebol vascular: cconforme se estudian vasos mas periféricos, la resolucion ‘espacial y la sensibilidad del Doppler fijan el tamaio mi: nnimo detecmble de un yaso. Hoy por hoy, la mayoria de los sistemas Doppler duplex y con color son eapaces de demostrar flujo en vasos cuyas ces estn por debajo det mite de resolucién de Ia imagen. Una comprobacién sencilla de este flujo «invisible» se consigue mediante un esedner doble, que crea una imagen power Doppler de! 16m en la que aparece seal en vasos que no se ven en la cescala de grises. Los vasos en cuestin son las ramas ar- ‘cuatas e intralobulares de la arteria renal, cuyo diémetro, inferior alas 100 jam, se encuentra por debajo del limite de resolucién de la imagen. Sin embargo, en las arterias is distales, segsn aumenta el indice de bifureacin se en lentece el flujo, lo que hace que el cambio de frecuencias Doppler sea menor; también disminuye la cantidad de san- ‘gre por volumen tsular, con lo que el eco reflejado es mas <ébil. Hasta que lepa un punto en el que «desapareven» el ‘vaso y la sefial Doppler. DDos factors determinan donde se aleanzaré dicho punto: cl cambio de frecuencia Doppler y Ia intensidad del eco, En primer lugar, la velocidad del flujo debe ser suficiente para producir una varacién de frecuencia Doppler que se distin 128 de la debida al movimiento normal del tejido; ademas, la Intensida recibida del eco reflejado debe configurar una se- I susceptible de ser detectada por el transductor, y supe- rior a los rudos acisticoy elétrico del sistema, Las sondas de alta frecuencia favorecen ambos objetivo: el cambio de frecuencia Doppler para una ciena velocidad de flujo ssumenta con la frecuencia del sonido transmitido y la inten sidad del eco reflejado es proporcional a la cuarta potenci de la frecuencia transmitda, seg la ecuacién de Raleigh Por supuest, en la préctca, Ia penetraciéa del sonido ata \vés dl tejdo limita la frecuencia maxima que se puede vti- liza. En los vasos abdominales profundos, con frecuencias superires a 5 MHz, la amplitud de los ecos recibidos en la superficie cutinea es demasiado poquefa para ser detectada or la mayor de los equipos convencionales. Tanto en est ‘como en otra aplicaciones que estudian vasos de pequetio calibre, lo que define el tamafo vascular minimo detectable la intensidad del eco reflejado, mis que el cambio de fre ‘euencia Doppler. Este umbraldificulta la valoracin del f Jocen los vasos y parénquimas del abdomen y la pelvis; en mama, testiculo y extremidades; en las colaterales que sal- ‘an una oclusin arterial; en la neovascularizacién asocia- daa tumores. Respecto a la existencia de flujo en vasos de mayor didmetro, el aumento del eco increments la rela sefal-ruido, que de nuevo influye en la capacidad de visual zacién de, por ejemplo, las aterias renaes 0 las cerebrales ‘medias cuando se abordan por via transcraneal. Por tanto, sf ‘que exiten indicaciones cinicas para un método que poten- ie los ecos que refleja la sangre circulante, sobre todo en Jas arterias sistémicas, MEDIOS DE CONTRASTE EN ECOGRAFIA ‘Todo ecopotenciador debe cumplir una serie de requisitos cesencales como son la facilidad de introduccién en el siste- ‘ma vascular, la estabilidad durante el transcurso de la explo- racin diagnéstia, la baja toxieidad y la posibilidad de mo- dificar una o varias propiedades actsticas de ls tejidos que influyan en la génesis de la imagen ecogrética, Aunque en alguna aplicacin estéjutificada la inyeccién intraarterial directa de un medio de contraste, es indispensable, en la préctica clinica, que pueda administrarse por via intaveno 4, Esta especificacin, solo admitidarecientemente, es ex: sible a cualquier farmaco, MECANISMO DE ACCION Los medios de contraste pueden actuar por su presencia ‘nel torente circulatorio, donde, a la larga, son metabol dos (reserva plasmatica) 0 por su captacin tisularselectiva después de Ia fase vascular. Las principales propiedades de los tejdos que influyen en la imagen ecogrifica son el coef ciente de retrodispersién, la atenuacién y la velocidad de propagacién acistiea’. Parece que casi todos los potencia- ores realzan el eco aumentando en lo posible la retrodis- pers tisulary elevando minimamente la atenuaciGn en el tejido. Contrastes de reserva plasmatica GGramiak y Shah en 1968! introdujeron por primera ver el concepto de medio de conraste ecografico, al inyectar sue- +o salino en la aorta ascendente durante una ecocardiogra- fia. El suero salino produ una serie de ecos potentes en el interior de la aorta y ls cémaras cardiac, que normalimen- te son anecogsnicas. Estudios posteriores demostraron que ‘esas reflexiones eran el resid de burbujas de aire que se liberaban de la solucin bien por agitacin por eaita- ‘in durante la propia inyeecin. Se desarollaron otras so- luciones con efecto de contrase al see administrades de for- ma similar**. La itensidad de los ecosresultantesvariaba on el tipo de solucién: euanto mis viscosa, més mierobur- bujas quedaban atrapadas en ‘un bolo el tiempo sufciente ‘para aprecarse en In imagen. También se emplearon solu- cones agitadas de compuestos tales como verde indociani- na y Renogeafin La mayor parte de las investigacionessi- uientes se enfocaron en la aplicacién de estas burbujas como medios de contraste ecogrfico en el corazén, paraanlar ls insuficiencias valvulares*”, las comunicaciones iracardiacas®y las dimensiones de las cavidades?. Los in- ‘onvenieates principales de las burbujas obtenidas por este ‘élodo son su gran tamafo (se eliminan ficiImente por los pulmones) y so inestabilidad (vuelven a la solucién en un segundo 0 poco ms) Por ende, el procedimiento es ruento ‘ya menos que se haga una inyeccidn direct, inefiewz para Ylorar las cdmaras eadtacas iaquierdas, los drganos abdo- imiales ol bol arterial sistémico. Para solucionar la inestabilidad de las burbujas gaseosas libres se ha intentado recubritlas por una eépsula. En 1980, Caroll eta.” encapsularon burbujas de nitrgeno en ‘gelatina, las inyectaron en la arteria femoral de conejos fon tumores VX2 en las patas y demostraron un realce de Japeriferia tumoral con ultasonidos. Sin embargo, el gran famaio de las particutas (80 jum) impedfa su administra cin intravenosa, El mérito de encontrar una microburbuja encapsulads,estable, de un tama similar al de un glébu- Jorajoy capaz de pasar el coraz6n y a red capilar pulmo- tat, corespondié a Feinstein et al." en 1984, Fabricaron ‘microbarbujas por incidencia sonora sobre una solucién de seroalbsimina humana y las observaron en las cavidades, ‘ardiacasigquierdas tras Ia inyecci6n en una vena perifé- Desde entonces, se han sintetizado nuevas formas de ‘microburbujas estables, que estin siendo probadas ac- ‘walmente como medios de contraste intravenoso en eco fafa, Algunas han pasado por ensayos clinicos trifésicos yn sido wprobadas tanto en Europa como en EE, UU. El Albunes® (Molecular Biosystems Ine, Sn Diego, CA) es {i constituido por mieroesferas de albdmina humana relle fas desire y fabricadas por incidencia sonora, con un tama- flo de 1a 8 micras (media de 3.5 um), Las microparticulas son estables in etry sus propiedadas actsticas duran unos $12 minutos en una solucién de albsimina'®. El Albunex” sraviesa la ciculacin apilar pulmonar", opacifica el ven- {eculoinquierdo* y es lo suficientememte estable después e s inyeecin para potenciar Ia seial Doppler (Josis-de~ pendiente) en las arterias abdominales de pequefio y gran ‘libre en animales pequefios. Sin embargo, en seres huma- ‘os an no se ha demostrado que la concentraciGn del agen- {e tas el paso pulmonar sea bastante como para obtener imigenes diagnésticas de los vasos de menor calibre. Los ‘experimentos con tumores hepéticos muestran la influencia ‘de los medos de contraste en la deteccidn de vasos peque- fos, si bien los niveles de grses de los parénquimas no sufen moditicacions (tampoco hay otras resefiasbibliogré- fies). El Levouist® (SHUSOBA, Schering AG, Berlfn, Alema- nia) es un compuesto estable de Sido palmitico (0,1 4) y de aicroerstales de galacrosa (99,9 %), que al disolversey agi farse en agua esti ibera microparticulas que erean una superficie iregular para la adherencia de microburbujas de ‘54 jm, Las microburbujas se estabiizan con una capa de edo palmitico que separa las interfases gaseosa y liquida y tetrasa su dsoluciGn'®, Ademss son altamente ecogénicas y ‘apaces de atravesar el cieuito pulmonar. El tamafio medio Capitulo 3 + Medios de contraste en ecograliay Doppler 59. ‘estimado de una particula es de 1,8 ym, el de una burbuja de 2 jum y el percentil 97 es aproximadamente 6 ym. Este potenciador es quimicamente parecido al Echovist® (SHUAS4, Schering AG, Berlin, Alemania), consistente en glactosa, que forma burbujas de mayor tamatio y que se ha Utlizado ampliamente sin toxicidad conocida”. Los ense os preclinicos y linicas con Levovist® demvestran su ‘paso por el filtro pulmonar en eoncentracin adecuada para reforzar la imagen de Doppler color y.en algunos casos el propio modo B. Las dpsulas que estabilizan las microburbujas son extre- madamente fina, permitiendo que un gas como el aire funda ala sangre y vuelve formar pare de la emmulsién. La Tapidez de este proceso depende de factores que varian con. celagent y el paciente, Después de lainyecci6n inravenosa Ja duracién efectiva de las dos sustancias deseritas anterior- rene es de unos minutos, aungue el tiempo de imagen iil ‘es bastante menor, ya que se administra en bolo y el efecto smximo ocurre en el primer paso. Los Tlamados contrasts 4e segunda gencracisn, més novedosos y disentados para ‘aumentar el rele del ceo reflejado y durar més tiempo en el torrente sanguineo, se encuentran todavia en fase de expe= rimentaciGn, En vez de aire aprovechan gases poco solubles como los perfluorocarbonos; al tener menor tasa de difo- sign, aumenta su vida media en el plasma. El FS069 (Ma- llinckrodt Inc.) es un agente rellend de perfluoropropano y recubiero de albimina con una distribucién por tamaiios parecida a In del ATbunex [La estabilidad de las burbujas més pequefias parece ser la causa del incremento de realce que se obtiene con esta sustancia, El Echogen® (Sonus Inc., Bothell, WA) es una femulsi6n de gotas de dodecafluoropentano que sufren un cambio de fase en la sangre, hirviendo literalmente a tem Peratura corporal. Estudios recientes confirman que pro {duce un realee visible del parénquima renal en las imige~ ries convencionales con la escala de grises”. Existe avn ‘tro potenciador (DMP115, DuPont Merck Inc., Boston, MA) formado por microburbujas de perfluoropropano con una eépsula bilipidica, muy estabe y eficaz-a dosis ba ist Contrastes de captacién selectiva dems de burbujas de aire libres o encapsuladas, se han diseado otros medios de contraste para potenciar las imé- genes ecogrficas, entre los que se encuentran suspensions ‘coloidales, emulsiones soluciones aewosas. De tos cello, parecen ser las primeras las mis prometedorss en Ia précticaelisica. Los perfluorocarbonos, que se desarrolla- ron en principio como expansores del volumen plasmtico, se han empleado como contrastes sénicos en parénquimas come el higado y el bazo. El perfluoreoetilbremuro (PFOB), una suspensiGn coloidal con una densidad signif cativamente superior (alrededor de 1,9 g/ml) y una veloc dad significalivamente inferior (cerea de 600 iis) alas del tejido, da lugar a una diferencia de impedancia actsica de un 3066, Aunque las partculas liguidas responsables de ta dispersion son menos eficaces que las burbujas de gas, st60 Seccién | * Bases fisicas estailidad e5 algo mayor y tienen la ventaja adicional de ‘que no se destruyen durante ta fagocitosis. El PFOB en for- ‘ma de emulsion permanece en el compartimento vascular un tiempo relativamente largo, tras lo cual es metabolizado por el sistema reticuloendoteial y eliminado por exhalacién pplmonar y secrecin bila. El real ecogrfico del higado (el bazo es evidente a las seis horas de la inyeecién intrave- rosa. También se ha descrito captacin periférica del con- taste en tumores hepéticos (anllo ecogénico). Un incon- veniente importante del PFOB es su prolongada vida media ‘en el organo, Otro agente compuesto por iodipimida et (ster (IDE) se presenta en forma de microparticulas esféri- «as biocompatibles. Tras su administraci6n intravenosa, se acumula durante 10-20 minutos en las eélulas de Kupffer de los sinusoides hepaticos y posteriormente es aclarado y ex- cretado, En Ia fase de capiacién, la dispersién aumenta la ecogenicidad del tejido hepético normal, mientras que los ‘tumors y as lesiones que carecen de eélulas de Kupfer no cambian; asf mejora Ia identificacion de las masas hepsi cas”, Para que se aprecie un realce parenquimatoso en las imagenes en modo B, es indispensable una concentracin suliciente de particulas en el interior de las eétulas hepsti- ‘as, lo que eleva su toxieidad potencal; la solucin, diseRar tun método més sensible para detectarparticulas en tejidos sélidos, se discute mis adelante, IMPACTO DEL REALCE CON CONTRASTE La llegada del medio de contrase alos vasos sistémicos unos segundos después de su inyeceidin en una Vena perifri- a, se traduce en un aumento significativo de la intensidad de la seal en un examen Doppler. En el Doppler espectal se refleja en una intensiicacién de la escala de grises, Para tu vaso dado, el realce depende de la dosis (Fig. 3-1). En un Doppler espectral poco coneluyente por una sefal débil, la misin del contaste es salvar la exploracin En el Doppler con color hay que recordar que el parimne- {to representado por el colores el cambio estimada de fre: ‘cuencia Doppler, correspondiente a la velocidad relativa del fj sanguineo; por tanto, el color no se modifica tras el realee. Lo que sf varia es el rango de localizaciones a partir del cual existe seal. Para evitar el ruido en pantalla en la ‘mayorfa de los eedgrafos no aparece color en un pixel a :menos que se detecte seal Doppler por encima de un cierto ‘umbral EI contrastepotencia la seal de los vasos de peque- ‘Ao calibre que estén por encima de ese limit, hasta el punto ene que queden demostrados mediante el color. El resulta- «does que se ven mas vasos en una imagen realzada, La Fig, 3.2 ifusra la deteecidn de neovasos en carcinomas hepato celulares no inducidos en animales de laboratorio, En la re presentaciGn espectral de los vasos periféricos de uno de los tumores (Fig. 32 y 3-2,B) se aprecia un aumento de li ‘fa, mientras que en la imagen con color de oto tumor de Tem (Fig. 3-2,C y 3.2,D) el anillo vascular perilesional (isoecogénico) se observa solo después dela administracién del contrase. La Fig. 3-2, muestra la confirmacién angio- rica, En los altimos aos, experimentosrealizados con ecopo- tenciadores en los que Ia nica indicacién era un examen Doppler no diagn6stic, han confirmado Ia influencia de es- tos agentes en la tasa de éxito téeica dela ecografia Dop- pler. Por ejemplo, en ensayos clinicos con Doppler trans- craneal de Ia arteria cerebral media, la administracién de 10 ml de Levovist® a concentraciones de 200 mg/ml, 300, ‘mg/ml y 400 mg/ml, indujo aumentos proporcionales de la intensidad de la seal y la duracién del realce*. Con dosis de 400 mg/ml, el Levovist® increments la seBial Doppler ‘en unos 25 dB. EI tiempo transcurrido hasta alcanzar el realee méximo fue de 30-60 segundos y la duracion del mismo la suficiente Para su aplicacién clinica. En otro estudio transcraneal, el agente redo la tasa de fallo téenico en un 802". En el diagndstico eardiaco, el Levovist” también favorece la va- Joracién Doppler cuantitativa de la estenosisaértica, la insu fciencia mitral y el flujo venoso pulmonar, en cuyo caso la tasa de deteccién subié del 27 % al 805%”. La potenciacin del flujo en vasos de pequetio calibre en 1 Doppler color y espectral gracias a los medios de contras- te, se ha confirmado en numerosos andlisis cinico-radiol6- sicos del parénquima renal” y de tumores mamarios?, prostiticos” y hepiticos™. En el higado, por ejemplo, se ‘observ6 flujo (indetectable de otro modo) en 54 de 74 lesio- nes sidas". En otro estudio se correlacionaron los halla ‘208 con la angiografia". Siel vaso diana es grande y el flujo detectable. el agente puede inluir en el tiempo de explora- ion; en un ensayo, el Levovist®redujo ala mitad el tiempo requerido para la valoracién con Doppler duplex de la este~ nosis arterial renal”. También se ha sugerido que los me- dios de contraste mejoran la medicién de la velocidad en los ‘vasosperiféricos. Suponiendo que el ecografisa estésatis- {echo con un Doppler color abdominal, otra ventaja es que cl potenciador le permite usar una sonda de frecuencia més alta, ya que contraresta la mayor atenuacin tisular; en tal ‘caso, el refuerzo con contrast se traduce en una mejor reso- én espacial. Si se fija el sistema de color para que el !ndmero de pulsos por linea de harido sea menor (es decir, se reduce la longitud de ensamblaje o longitud paquete), cconservando la misma sensibilidad al flujo sanguineo con realee, el agente proporciona al usuario una mayor tasa de imagenes. ‘Con estas sustancias no se modifican las iméigenes con ceveala de grises de las Iuces vasculares © de parénquimas ‘como el higado o los rfanes, aun cuando exista una poten- ciaeién dela sefal Doppler. La explcacidn es que la sangre dispersa poco el Sonido y proporeiona un eco unos 30-40 dB (1.000 a 10.000 veces) menor que el perteneciente aun tji- 4o solido, como ta luz del vaso. A pesar de que el contraste ‘aument Ja potencia unos 10-20 dB (100 a 1.000 veces), el eco no llega a ser visible en la escala de grises. Para favore cer la deteccin de grises,o se consiguen mayores concen traciones de burbujas, © se disefan nuevas estrategias de imagen62 Seccién | + Bases fscos Fig. 3-2. Albunex" en carcino- mas hepatocelulares de marmo- fas. Estudio Doppler dole con un Hen dos animales de 4A inves ‘eos, A, Cursor dl volumen de mst en tumor (1, anes de in fe regis tumorCopitlo 3 * Medios de conrate on ecogratiay Doppler 63 FIG. 3-2, continuacion. D, Des: és de la adinistrackin iravenosa perféca em El nivel de gris del tejdo tumoral no se ta aterad, pero el refuerz0 dela seal Doppler detectable destcs ef bode tumoral. La fecten ‘ia lrssnic es de 7.5 MHz El siterio para ‘eteccién del medio de conraste meant sist tas convenconals de Doppler con colores la «extenin dela sei! Doppler demostabe, no el, olor en af mismo, Aditase ademés que, eo fparenca, no han cambiado los niveles de gr ses. E, Aneiogafia que confirma ta vascular ‘ac. peifrea tumoral. (De Goldberg BB Hilpert PL, Burns PN col. Hepatic tumor: sig tal enhancement at Doppler US after intave ous injection of contast agent. Radiology 1990; 177.713-17) ARTEFACTOS EN LOS ESTUDIOS CON CONTRASTE ento de los Como en toda imagen ecogritica, el conocimi poteciaesartefactos fait a intenpretacin de Producida tras la administacién de contraste™. 8 sefiales Eclosion de color («blooming») El hae ultasénco implicado en la formacin de ta ima geno tiene un Kinitetandefinido como, por ejemplo, el de tunllsr, sino que va disminuyendo deintensidad en los bor es: gal qu cede al mental intensidad det haz de una Hiern (a superficie iluminada parece mayer), cuando el turd ltrasonidesencuenra un dispersor potent, lo deteta cerca del borde del haz y sobreestima su tamaio (Fig. 3-3), bide al crterio del umbral descrto para el Doppler color, este efecto es especialmente notable en un vaso ya detecta do, de forma que el colo se satura cuando Heya el contrast. ilar ocure en direecién axial (Fig. 3-3.8), ya que la de la celdilla de resolucién del Doppler pulsado no es nitida, sino que se reduce en sus extretnos proximal y distal; el resultado es un relleno de color de la imagen con anulaci de su resolucin espacial (Fig. 33,0). No hay que confundir este artefacto con un incremento de deteccidn de fujo en vasos pequefios; la solucin al proble- ma es disminuir la sensibilidadefeetiva del sistema de color reduciendo la ganancia del receptor 0, quizd mas provecho- $0, la longitud de ensamblaje del esquema de deteocién de color, para obtener asf ms Kineas de datos en menos tiempo, lo que mejora potencialmente las resoluciones espacial y temporalSeccién | + Bases Ficas ECLOSION DE COLOR LATERAL Transducer Transductor A IMAGEN IMAGEN, reed, seeder ‘bil potent ‘Anchuraeecva dl haz ‘Anchura eactve del ba aro on relctor dab pore un refer poten 3-3. Artefacto por eclosién de color («blooming»). A, Hlosién laters: io ie un brde ido, sino que su sesibilidad va dsminuyendolteralmen, Los panos ms feflectantes, com los vasosrealzads, da ugar artefacts en deci lateral. B,Eclosién axial: de forma similar, ampli del puso ulrasGnico noes uiforme al ago de toda wa dracion, La eclosin aval ele ser ms leve que Ia lateral ContinCapitulo 3 + Medios de contrast en ecograliay Doppler 65. Fig. 3-3, continuacién. C, Ejempo desnefacto por eclosin de color Artefacto de elevac de las frecuencias pico espectrales En el Doppler espectral, los ecopotenciadores aumentan Inintensidad de los niveles de grises en la pantalla. El cam. biode frecuencia Doppler pico, correspondiente a la mx: ma velocidad del flujo en la muestra de volumen, no se nlifiea Sin embargo, si la intensidad de la sefal Doppler se va amortiguando hasta desaparecer con cambios de frecuencia Doppler altos, como suele ser el caso, se observa otro tipo ig. 3-4 se aprecia, aste se acompana de una tlevacisn aparente de la frecuencia sistlica pico. En reali e artefacto por eclosién de color. En la cémo la legada del medio de con thd, la sangre no fluye mis deprisa; lo que pasa es que, al ‘mejorar Ia Sensibilidad de detecci6n, quedan regstradas las fefales mas débiles, producto del cambio de frecuencia Doppler mayor. Por decrlo de otro modo, i el rango din mio dl registro no es tan grande como el de la sefal, el agente potenciardpreferentemente los eeos mis débiles, que aparecerdin Doppler lu ganancia Doppler. La conclusion es que los medios de pantalla, En la mayoria de los sistemas de spectral se obtiene el mismo resultado al aumentar contrastedeben emplearse para incluir las sales indetecta bes en el rango dindmico del registro, sn que las detecta bles queden excluidas del mismo Ruide de burbuje grande Las microburbujasrealzan la seal Doppler, pero no afee ade punto de que una modifi cacin en la cualida de los sonidos de Doppler spectral tuna la estadistica del eco hasta e pueda detectase, Las macroburbujas, por el contario, se ccomportan en un volumen de muestra como dispersoresais- Jados altamentereflexivos y crean grandes burbujas transi- torias que se oyen ficilmente como ruidos secos. En el re- sistro spectral dan lugar ala tpicaespiga biditeccional que se_ha descrito, por ejemplo, cuando hay gas en Ia vena por: a, Algunos eontrastes, cuando se disuelven en la sangre, se agregan en grandes colecciones de are capaces de produ cir este atefacto, como el Albunex", que se disgrega fil ‘mente tas su paso por el corazén y los pulmones (Fig. 3-5). CUANTIFICACION DEL REALCE Para la aplicacion clinica de un medio de contrast, hay ‘que conocer de antemano una serie su actuaciGn tisular, ;Cémo influy cuestiones acerca de la concentracién de Ia dosis y el volumen inyectado en el eco? {Cial es la vida media del agente? ;Puede recirculae? ;Sufre alteraciones al pasar por los pulmones, el corazén o los vasos mesentér a te no sélo tiene importancia clinica, sino que ademas pro porciona datos sobre su comportamiento, {La auseneia de ecopotenciador en un vaso significa no existe flujo? La cuantificaci del efecto del contas os medios de contraste e°o- Hasta hoy, la detecciGn de erificos se haefa en modo B y Doppler. La cuantticacién ‘dependlia de la presentacin de los datos ecogrficos en vi ‘deo que, en general, aprovechaba el método de anslisis den- sitoméirico*™*. La relacién rel de video de una imagen en modo B y Ia intensidad del eco recibido se com: plica con factores de tipo téenico como la compresion del66 Seccibo | + Bases fsicos Fig. 3-4. Dopplerespectral. Artefacto de elevacién de la velocidad sistélica pico en un ‘Atinyectr el contrast, la intensidad dela seal Dopplr aumentay los econ {ct cambio de frecuencia Doppler, antes por fuera del rango dinmico del sistema, som detectados apareen ela pantalla, Como el espero Dap ‘mayor feeuenca el efectos 10 dindmico y el procesamiento no lineal, que hace que srpretacin cuantitativa de estas imigenes sea poco fi ddedigna o incluso Fals, Del mismo mado, los sistemas de imagen Doppler con nos cuales no existe una color suministran datos de video © felacién lineal entre Ia potencia del eco reflejado por los objetivos méviles y el nivel de video, ni entre los dstintos cambios de frecuencia Doppler y la ganancia del receptor y el filo", Por tanto, con estos métodos slo se obtiene informacién cualitativa de ls efectos del contrase. Sin em ‘argo, aprovechando la propia seal Doppler, puede medir- se la intensidad relativa reflejada de la seRal de radio euencia y, a partir de ella, el ccopotenciador. En la Fig. 36 se esquematiza el proce miento (para una deseripcién mis exhaustiva consulta Ia referencia 48). El principio se basa en la premisa de que, para volimenes de muestra Doppler suicientemente peque fos, la potencia dela sefial Doppler es proporcional ala del ‘eco que origina el cambio Doppler. Gracias al filtro de do minio de frecuencia de la sefial Doppler se elimina el ruido de alta amplitud proveniente del movimiento de las estruc tras slidas («clutter») y se puede medir la contibucién al eco atrbuible al agente, Con este método es posible calcular tanto el grado de refuerzo como su duracin, lo que preconi- za Ia cuantificacion de la respuesta a la dosis en distintos ‘vasosy las aplicaciones como indicadores de dilucgin de los medios de conteaste™. Este anslisis puede Hevarse a cabo ‘con una sonda Doppler en, pongamos por caso, la arteri femoral de un paciente, Si se precisa una valoracién mais ‘exaca, se recurre aun manguito que se coloca alrededor del ‘vaso a estudiar. El manguito contiene wn transdictor dim rn del cambio de frecvencia Doppler {el Ngjo sanguine nulo de Doppler pulsado de 10 MHz; et volumen de muestra es de O5 mm en el plano axial y se sitéa en el centro del vaso, En la Fig. 3-7 se abservan las curvas dosis-respuesta del tronco celfaco y ls vasos tumorales tas la inyeccin de Abunex". Los pica de respuesta de 25 dB (en el vaso)y 14 4B (en el tumor) corresponden & atmentos importantes y clinicamente significativos de la relacién sedal-ruido y, por tanto, de la probabilidad de detect el vaso, La Fig. 3-8 muestra e6mo el Levovist incluso a dosis muy peg recirculaen el conejo y su realee persiste mas de dos min tos. En la Fig. 3-9 (pig. 0) se aprecia un refwerzo mareado de la seal Doppler en el parénquima testicular (de S mm de «didmetr) de un conejo, 10 minutos después de la adminis traci inteavenosa de contraste Es probable que en el futuro los dats para el andlisis se adquieran en el nivel de radiofrecuencia del receptor y que sean procesidos independientemente de los métodos de de teccidn de la imagen y el Doppler en colo. Los resultados de tal andlisis podran ineluir retodispersisn, meno de cambio Doppler y se representarfan junto con Ia imagen de video (quizd de forma superponible, come en el ‘aso del Doppler color), lo que permitirfa un modo auténo- de imagen ecogrifica de contraste con Doppler en ‘equipos convenientemente modificades Eno favoreceria la valoracion de la eaptacién y lavado ‘del potenciador y de su comportamiento como indicador de la reserva plastica, Sin embargo, el método, en sf mismo, no reselve el problema de la deteccin de uj en la micro circulacién, Por eso, los equipos ecogrificos deben adaptar se por medio de un modo espectfico que sea capa de deCapitulo 3 + Medios de contrast en ecogratiay Doppler 67 Fig. 3-5. Ruido de burbuja grande. Las mscrobubulas, en ste exo producto de a isgrepacin de Albunex™ ts i ical pore coraziny Ten pilnones ocasionan seis transit en amas dreccones, IMAGEN ESPECiFICA CON ECOPOTENCIADORES El problema ‘Uno de los principales objetivos diagndsticos del so de un agene es detectar flujo a un nivel tan bajo que de otra forma seria imposible. Los ecos sanguineos asocindos i ese flujo (por ejemplo, arteriolar) estén entremezelas eon los provenientes de las estruturas s6lidas de los parénguimas adyacenes, que son casi siempre mas fuertes que incluso el ‘code Is sangre después del realee con contrste. De hecho, la Fig. 3-10 muestra que el efecto del potenciadoren el vaso es reducirel contraste entre la sangre y el tejido crcunda te, haciendo que la luz vascular sea menos visible. Por elo, para que puede demostrarse flujo en, pongamos por caso, el jgado, el agente debe reorzar el evo sanguineo a un nivel sestanialmente mayor que el del entorno,o debe poder ut lizase junto «un meso. upresin del eco de as estructy risque no contengan contrast. La angiogratia, qu se en frena aun problema similar, elimina el ruido accesorio por idm de Ia imagen antes de la inyeecisn, Lo que se deja ars pode reflejar flujo en vasos individua- les 0 el reloe de la perfusiin tisular. Sin embargo, si se susiraen dos imagenes ecogrificas consecutivas de un Grea una simple sustrac de alta ampli cuando pusan por el volumen de muestra, El espectro presenta aefaciosenespipa ‘no como cl rfin, se obtiene una tecera imagen producida por a falta de correlacién del patrén de puntos entre adqu- siciones. Para demostrar reluerzo parenquimatoso secund rio a un potenciador, hay que disminuir primero la varianza 4e los puntos po filtracén, aunque se pierde resolucin es- pacial y temporal, Incluso solucionando este problema, la sustraceién estan poco adaptada ala naturaleza dindmica « interactiva de la ecografa El Doppler es un procedimiento altemativo y eficaz para diseriminar los ecos sanguineo y tisular, basindose en lave loca relativamente alta de la sangre circulant en compa racin con Ia del tejido. Aunque esta distincién (que posi lita la utlizacién de un flteo de pared o de alto paso para iminar cl componente de ruido por movimiento tisular de Ja sel Doppler) es vida en el caso de los vasos de mayor tamafio, no ocurre lo mismo a nivel érgano-perénquima, donde el tejido se mueve a una velocidad igual 0 mayor a la ‘de la sangre que fluye por sus propios vason. Ast el cambio de frecuencia Doppler del tejido sélido en movimiento es similar 0 superior al de la sangre circolante y la potencia de su eco 1,000 veces mayor que el eco sanguineo, Como el filtro de pared suprimiria tanto la sefial de ruido por movi- rmientotisular como la dl flujo, el uso del Doppler en tales circunstancias es ineficaz, al ser sobrepasado por el exceso es el artefacto de destello de sefial del tejido. mévil68 Seccidn | + Boses fisicos ’ Sonda Lf izeeao Toner S tapi see Dopeler | anol Vero songuino L) Patode [+] ‘polzoder fergie atoms | | fears convo fio (oir) Senda asthe Fig. 3-6. Cuantificacién del realce en los vasos sanguineos. Discbo expe rimentl para la aduiscn in eto, regio y anlisis de las sees Doppler. Las seals son dgitales desde los cuadrados de sala de un equipo ctsico dobe ode un fhymeto experimental con un tans Auetor de Doppler pulsado colocado enn manguto Albunex intanenoso:dosisespuesto ered @Tioneecaloco ‘eines Potencio ela sofol (ea) ON 0B. G8 Yee ae Apion eB tanta Doni (nl 3-7. Relacién dosis-respuesta con Albunex®. ksfuerz0 dela seal Dop plerenel ro cliao de una marmotay en lt masa tumoral de wn hepstcarcinoma primitive (de 1,5 «em de diametr) en ef mismo roeder.Exite un reas importante incluso con dosis bjsCopinlo 3 * Medios de contrate en ecograto y Doppler 6 03 2 0 lei Ta fo 5 10 15 2 25 30 35 40 a5 50 55 60 45 70 75 80 85 5 Fig. 3-8. Duracién y recireulacién del Levovist® 1 dosis bajas en un conejo. Amie: adminisacin intravenosa de 0,125 milks seal dl wonco celiaco. Fl spect Doppler se ‘sonsigve com una sand de 10 MH colocads en un mango sobre la sperfce del vs. Superior ‘aguierda: antes de a inyectio, Superior devecha:$ despots de a inyeccn, Inferior igi: 40% mis ‘an, Infrior drecha: alos 100 s dela inyeecién. Abajo: tazado de ln potencia media caeulad en segundos; se observa un ssp pico de realce de unos 6 JB (fecha).70 Seccibn | + Bosesfsicos Fi dministracign de SHUSO! en Doppler espectral, Por tanto, el flujo parenguimatoso real no puede demostrarse con Doppler convenciona, ni aquiera con un medio de contraste Entonces, jedmo pueden mejorar los contrasts la visibi lidad de los vasos pequefios en el interior de los tejidos? Pues con un método que identifigue el eco atribuible al agente (mediante una sustracciGn en tiempo real para la Jmagen realzada en modo B) y que suprims el ruido pertene cient al tejido sélido (sin necesidad de un filtro dependien te de In velocidad en los modos de color y especial) Y este modo es la imagen arménica IMAGEN ARMONICA Al examinar el comportamiento de la potenciacién de la en ecografia se extraen dos conclusiones, Prime, que cciGn intravenosa del compuesto a una después de la iny dlilucién muy alta (0,01 miékg de Levovist®, por ejemplo"), la cuantia del realee (7 dB) es mayor que la esperada para reflexores dispersos de este tamafo en la sangre. Ademés, Investigaciones sobre las earactersticas acistieas de varios ‘agentes han demostrado una relacién casi lineal entre el coeficiente de retrodispersin y la densidad numérica del 3-9. Flujo en el testiculo de un conejo 10 minutos después de la medio de contraste a concentraciones bajas, como era de esperar; sin embargo, la existente entre la alentaciGn y la frecuencia sSnica no resultaba como predecta la ley de Ra leigh, que describe las variaciones de la ecogenicidad del tejido normal con la frecuencia, En cambio, se han hallado picos que dependen de la frecuencia y el tamalo de las mi croburbujas, lo que sugiere un fenmeno de resonancia. Esta importante observacién implica que las burbujas resuenan en el campo ultrasGnico (se hacen mayores o menores en sintonfa con las oscilaciones de presién ocasionadas por Ia onda incident). Al igual que las vibraciones en otras estru turas, las oscilacionesradiles tienen una frecuencia ara, ‘ode resonancia, ala que absorben y dispersan el sonido con tran efectividad, Considerando la oscilacin lineal de una burbuja de aire libre en a wa, se puede predecir It frecuen acidn radial de una burbuja de cia de resonancia de 3 jm, que es el diimetro medio de una microburbuja tans eee en la Fig, 3-11, lamedia de las frecuencis ulilizadas en un estadio abdominal tipo es de unos 3 MH Esta extraordinary afortuna ‘4 los medios de contrast son tan eficaces res baja e introduce a posbilidad de inducit movimientos no lneales en burbujas sometidas a una frecuencia de reso pulmonar tipiea'. Como a la coincidencia explica por rancia, a base de la imagen arménicaSe sabe que si las burbujas oscilan en un campo de sonidos con intensidad aevstica suficientemente alta, Hega un momento en et que las expansiones y contracciones alter nantes dejan de ser iguales”. Lord Raleigh, el te6rico del sonido en cuyos trabajos se busa la imagen ecogréfica, fue el primero en investigarlo en 1917, a observar emo rechina> eanzaba el punto de ebulicin. La consecuencia de este movimiento n0 lineal es que el so nido emitido por la burbyja y captado por el transductor ‘contiene arménicos; de forma similar al pulsar demasiado fuerte las cverdas de resonancia de un instrumento musi fe obtiene un timbre éspero compuesto por sobretonos. La Fig, 3-12 muestra el espectro de frecuencias de un eco pe: Aducido por microburbujas de un contraste tras un pulso de 4,75 MHz. El agente en cuestién es el Levovist®, pero mu: chos otros se comportan igual. La frecuencia sonica se r= presenta en el ee horizontal (abscisas) y Ia amplitud relativa en el vertical (ordenadas). La aparicién de un eco fuerte 13, 44B menor que el principal a una frecuencia doble de ta ‘eansmitida se conoce como segundo arménico; también se bas tetera cuando el agus ‘observa los picos subarménico y ultaarménico, Los facto: res clave en la respuesta aménica de un contrast, variables, segiin el material, son la intensidad incidente del campo de ultrasonides, la frecuencia y la dstribucién por tamaris de las burbujas,y las propiedades mecsinicas dela cpsula dela burbuja (si es muy rigida, amortigua las oscilaciones y ate iia la respuesta no linea) Hemos disefado un nuevo método de imagen en tiempo siguiendo este principio y lo hemos denomi pero cuando esti en modo arménico, recibe slo los ecos que estén al do ‘Se hia ‘moditicado un equipo digital con flujo en color (UM9HDI y HDI3000, ATL Ine, Bothell, WA) para que transmit e 1.5 MHz y 4 MHz y reciba al segundo armnico entre 3 MH y MHz (Fig. 3-13), Unicamente sep porte Kigico («softwa fe de frecuet ecisa cambiar el so- ), ya que la imagen arménica apo- as sondas habituales. En et vecha la disposicida espacial Copitulo 3 * Medios de contraste en ecogratia y Doppler 71 Fig. 3-10. Levovist® en la vena porta de un cone jo. Después de a dministaion por una vena penférca de 0.15 ‘milky, se observa conraste portal en la imagen en mode B. Esta sstncin atraviesasatisfctoiments el coaaén y ls leehos ep: Tares pulmonar y mesenéico ‘modo arminico, os ecos correspondientes al potencidor se reciben preferentemente por medio de un filtro de paso de banda cuya frecuencia central se localiza en el segundo ar- énico, Los eos del tejido solido y de los hematies se su- Primen, Se han afiadido experimentalmente modos de ima- _gen arménica en tiempo real, Doppler y Doppler concolor a varios de los equipos comercializados. Légicamente se ne cesitantransductores con un anchura de banda excepcional para operar com un inervalo de frecuencias tan ampli, ast {que es meritorio el esfuerz0 dirigido en los tltimos afos a smpliae la banda de frecuencias de las sondas, pr su signifi- ‘ativa relacidn con la representacin de la imagen conven ional Resultados En la imagen arméniea, el eco proveniente de un material ‘que simule tejido disminuye, pero no desaparcce,invirtién- dose el contraste entre ol agente y su entomo (Fig. 3-14). EL valor de este efecto es que aumenta la posbilidad de detec cin del medio de contrast en el interior de los vasos (nor: ‘malmente queda enmascarado por los ec0stsulares fetes) En el Doppler espectral se supone que Ia supresin de los 008 del teido reducirfa exe ruido seco secundario al movi ‘miento tisulary que tan familiar resulta alos ecocardiogra fists. En la Fig. 3-15 (pag. 76) se ha aplicado el Doppler spectral a una regin de la aorta donde hay movimiento de 1a pared y de la sangre circulante en el volumen de muestra Con el Doppler habitual (Fig. 3-15,4) aparece el artefacto 4e ruido seco del movimiento tisular, que ha desaparecido prcticamente en el Doppler armnico (Fig. 3-15,8). Todos syendo los filtro, som id ticos en ambas imagenes: lo Gnico que ha variado es el modo, Jos parimetos del sistema, ine Los cdlculos in vivo a pani de Doppler espectral muestran {que la telacién sefil-ruido por movimiento tisular mejora en hasta 35 dB euando se combinan el modo arménico cod la udeinistrcion de contaste™. En la Fig. 316A (pig. 77) aparece la imagen arménica con color de una aorta con el72 Seccién | + Bases fsicos Dis fr) 1 2ip Sea tat seg tyes aeateenoh Frecuencia (M2) Fig. 3-11. Resonancia de las microburbujas ‘en un campo ecografico diagnéstico, 1 sifco vest que ta frecuencia natural (de reson de oxiacion de ‘tna bur de gas en un campo ulrasGico depend desu amo Pars un dimes de 3.5 ym, regucido para ut miei inyectable or via ntravenos, la recvencia de esonancia es apoximadamen- ea Mi artefacto de destllo por movimiento respiratorio, La imagen anménica dela Fig 3-16,B no tiene artefactos. La aplicacion potencial de ete nuevo método diagnestico es la deteccin de flujo en vasos pequettos rodeados por teido en movimiento, ‘como las ramas ce fas arterias cononarias™, el propio mivcar- «io® o el parénquima de las vsceras abdominales*. Imagen de energia arménica Enel Doppler concolor el efecto dl ecopotenciador en la repcn de estudio es a menudo una eetosion de color con diseminacién de la seal de las dianas vascular principa- les por tod la zona; aunque pueda demostrars flujo en los ‘vasos mis pequefios, la imagen queda enmascarada por el anofacto de sefal. El origen de esta interferencia se en ewentra en ef umbral de amplitud que rige la mayoria de los sistemas de color en el modo convencional de imagen (modo de velocidad), Aumentando la potenca de la seal reflejada, lo dnico que se consigue es registrar la velocidad estimada, a infensidad total, de un conjunto amplio de pi- cles alrededor de la localizacin detectada, Por ota par- {e, una representacin en la que se asigne un parémetro al color relacionéndolo ditectamente con la potencia del eo reflejado, tiene dos ventajas: ef umbral es innecesario y tos cambios de frecuencia Doppler de menor amplitud (como los secundarios al artefacto de az. 0 16bulo lateral) se registran a una amplitud visual inferior. Las sefiales de flujo realzado, por el contrario, se regisran a un nivel més ao, Esta es a base del Doppler de energfa (llamado también Doppler power, Doppler de amplitud © angio-Doppler co= Tor), que elimina otras imitaciones del Doppler color en la detcccién de fjo en los vasos pequetios. Para estudiar flu- jos de baja velocidad es necesario reducr la frecuencia de repeticidn del pulso Doppler (PREF), que multiplica el flso spectro aliasing») y disminuye la resolucin direccional. ‘Un procedimiento que no registre la velocidad estimada no ‘casiona falsos espectros y permitird bajar la PRF,favore- ciendo la visualizacién de flujo lento en vasos de pequetio calibre ‘Como se asigna un parimetro relacionado directamente con la cantidad acistica que se potencia con contrast la ‘imagen de energfa es una buena eleccin ante una explora- cid Doppler en color con contraste. Sin embargo, presenta ‘un grave inconveniente: la susceptibilidad al ruido por mo- ‘vimiento tisular. Esta intrferencia aparece mas fécilmente ‘por la mayor sensibilidad del modo de energia y se registra ‘con més intensidad debido a las sales de alta amplitud. A ‘su efecto en la imagen se aiade el artefact de destello, que ‘se mantiene a lo largo del ciclo cardio. A expensas de perder algo de sensibilidad, ampliamente ‘compensada por el realce secundario a contrase, o1 modo arménico soluciona de forma efieaz el inconveniente del ruido por movimiento tisular (Fig. 3-17). La combinacién del método armsnico y el Doppler de energia es especial ‘mente Gil para demosrarfljo en los vasos pequefis de los 6ganos abdominales, que se mueven con el ltido cardiaco y las excursiones respiratorias (Fig. 3-18) En un experimento en el que se compare! flujo poscon- traste en las imagenes de energia arménica con el tamaito histolgico de las arteriolas de las regiones correspondientes de la corteza renal™, se confirmé que con este procedimien- tse detectaba flujo en vasos de menos de 40 um de dime- tro (unas 10 veces més pequefios que el limite de resolucion de ls imagenes, incluso si el Grgano se movia con Ia respi- racién normal. Estudios recientes en el corazén* registran {yjo miocérdico hasta con agentes de primera generacién ‘como el Levovist®*, Discusion ‘La imagen arménica es un sistema capaz de identifiear un agente consttuido por microburbujas en los vasos de un tji- ‘do gracias a su sintonta, AI hacerlo, solventaalguno de los antiguos problemas de la ecografia, com elrechazo del eco tisular en los modos Doppler disefados para visualizar san sre circulane, y crea un modo de sustraccién sin detrimen- to de la naturaleza en tempo real de la exploracién. En la Fig. 3-19 se resume grificamente la influencia de los me= dios de contraste y la deteccién arménica sobre la imagen Doppler. Con Doppler convencional, la seal de la sangre es _ns fuerte que el uido por movimiento tsular, tras la adi nistracin de un potenciador, la sei del fujo aleanza casi Ja del tejido (como en la Fig. 3-10). Enel modo arménico la sofia de la sangre aumenta, pero come lade las partes blan-Copitlo 3 * Medios de conrase on ecogratiay Doppler 73 ea 0, i 1 0- a a aril eo Wo do dodo do do dado do bo el ree eT a os 10 Is 20 25 30 35 40 45 50 85 40 a8 70 75 ap as eo 95 100 Teoma 3-12. Emisién de arménicos por el SHUSOB. Se spics uns incidencia so nora de 3.75 MHz. a una moesta del producto y se analiza las freeueniasconenias en el eco. Aunque la mayor parte dela enersia del eco se ecoge 23,75 MHz, exsten un segundo pio evidente 7,5 MH y tun terceroa 1,875 MH. El segundo ani e ado 13 dB menor que el eco principal o fundamental. La ‘imagen armnicay el Doppler ayudan a separa y proces eta nica set7A Secciin| © Bases fsicas Imagen convencional : Sangre del frecuencia ansmitda, El eid ya sangre cemiten su eo a a fecvencia fundamental (A, pero ef medko de contrast, cuya oseilacién en el campo Sénico noes lineal, emite un aemnico que es detect por el sistema de anménicos (B).Capitulo 3 * Medias de contraste en ecograliay Doppler 7 Jargad, realizado con Fig. 3-14. Imagen arménica. Fotoma i iro con un dete tun material equivalent tej relleo de una dition de contac. A, Modo convencio B, Imagen arminia:inversn del contrast entre las microhurbujas del preduct y el msi76 Seccién| + Boseslsicosas disminuye, se invies e el contraste. Adem, este méto ‘do es muy sensible a pequefias concentraciones del agent, por To que la duracin dl realeeestimado para un bolo ser mayor (Fig, 3-20) Por esta raz6n, muchos investigadores, han enco rado que la imagen poscoatraste de los pequetios ‘ejemplo, los miocdrdicos) es mejor en el modo ‘La imagen armnica requiere un transdvetor con una dis posicin espa Y una anchura de banda especi ‘iatema flexible de formacin det haz, Su ejecucién implica un compromiso én de la ima 1) La facili ‘dad con Ia que el mod arménico ha sido introducido en los esquipos modernos refleja esta capacidad nie, por ejemplo, la resol ben desarrollo futuro, Incluso se estén diseRando medios, Capitulo 3 + Medios de contrast en ecogrofia y Doppler 71 ig- 3-16. Supresién del ruide por movimiento tisular con Doppler co- Tor arménico. A, uj de a sona abdoni nal queda entmascarado por el arefcto de dete prodocido por ls movinients respiratorio. B, De interferons en el modo arméic, tide fase del ciclo respimtori. Se vsualiza ca supeio), Los proto de contraste on respuesta no lineal espeifica: agentes com: pletamente nuevos para nuevas posibildades diagnéstcas’ ‘Nuestros experimentos indican que algunos de estos contas: fen el fundamental, es decir, que su eficacia es mi /encional, por lo que la imagen no lineal podrfa converse en el m NUEVOS AVANCES EN LA IMAGEN CON CONTRASTE Métodos de imagen {La adaptacidn de los sistemas ecogréfics a estas nuevas78 Seccién| + Boxes fsicos Supresién del artefacto de destello en el Doppler de poderpile 3 * Medios de contrase en ecografo y Doppler 79 |. 3-18. Angie-Doppler arménico en el rifén de un cone} rg mevil de tan slo 3 cm de diet, se aprecia Nujo més alt dela unig cétco- En éae unos ? mm dela eps Doppler Dopplee Doppler Fig. 3-19. 1n del efecto del Doppler arménico. seisles Doppler especta y de ido por movimiento tisular en ls modo coavencional, poscontratey armncoJO Seccion'| + Bases fisicas Fig. 3-20. La mayor sensibilidad del sistema arménico se traduce en un aumento del tiempo atil de imagen tras un bolo de contraste. (curva viempo-eae de la eculacin dl bolo de contraste muestra co la imagen ania lami umbral de detesin,aumena la duraci del fuer 3-21. La imagen arménica es un compromise entre la resolucion dela imagen y el contraste. Enel modo arninico, las respuesta as frecuencia tans ‘ia/ecbida se solapan, ocasionando una imagen sur residual, Reduciendo la anchura de banda en a teansisin 0 la ecepidn, se consigue una mejor separa entre e eco poscontasey et del ido norma, per a expensas dl esolucidn axialhace poco se ha descubierto que al congelar unos segundos en (e interrumpit la adguisicin de datos durante un estudio con contraste), aumenta la potencia del agente. ecto estan espectacular que puede mejorar la vi sualizacién del potenciador en la circulacién miocérdica hasta cl punto de verse en el modo B por encima del nivel de e008 del milsculo eardiaco normal®, Asi se entiende que el campo sénico pueda romper la ep de las burbujas sisi presin pico es To suficientemente alta". Haciendo una ausa entre adguisiciones se logra que el contrast sea cap {ado por el echo vascular del érgano. El siguiente pulso de ihagen da lugar a un eco fueretransitorio, sustancialmente mayor que el aribuible al agente y capaz de disgre burbujas, Esta estrategia se conoce también como imagen fc. Se a visto que este sistema de adgusicién Gnica proporciona incluso mas contraste en el modo arménico™™”. El modo més sensible al contraste de Este ‘ransitoriao i {que se dispone hasta la fecha ha sido el resultado de combi nar una imagen arménica intermitente y un angio-Doppler y con él se han obtenido las primeras imagenes Doppler de perfusién mioeérdicu™, Los futuros avances ecogrficos se basarén probablemer teen las oscilaciones de las microburbujas en un campo s6- nico y en el desarrollo de modos especificos més sensibles idad de ima al conraste que alo tejidos, sin sacrifiear lac gen del modo arménico, AGENTES POTENCIADORES DE SENAL Conforme se fabrican contrastes més estables, mejora el control de su comportamiento en el organismo. Uno de los Copitulo 3 * Medios de contraste en ecograia y Doppler cesfuerzos més significativos se ha hecho en el diseio de agentes diana especficos, como los que se fijan a trombos Los experimentos in vitro iniciales con sondas intravascula- res muestran un realee de 6 dB del rombo. El potencal de estas sustancias std claro, pero quedan dudas sobre el po: centaje de material que seri captado por el abjetivo y la dsisnecesaria para aleanzar el contraste deseado. La dosis puede reducirse si el propio agente diana conte: ne gas. Como ya se ha comentado, los medios de contraste {que son fagocitados, pero no destruidos, por las elas de Kupffer, otorgan una nueva dimensién a la ecografia hep ca, Sin embargo, hasta hace poco, slo algunas particulas ccumplian este supuesto, Se ha sintetizado un polimero rele ‘node gas con un tamafio medio de burbuja de | ym (Sono- vist®, SHUS63, Schering AG, Berlin, Alemania), que acta como contrasteen la fase de reserva plasmatica y cuya emi sin de arménicos es muy potente. La sustancia es captada por el sistema reticuloendotelial a los 15-20 minutos, sin apenas daios en su estructura. Si se aplica una presin pico alta en Doppler con color, las burbujas se rompen en el do. La gran diferencia de sel entre dos pulsos consecut vos es interpretada por el sistema como un cambio de fase Doppler aleatorio, El resultado es que el higado, a pesar de ser un tejido estacionario, presenta color (Fig. 3-22). Y asu ver, alteraciones en las células de Kupfer secundarias a, por ejemplo, un ence, se traducen en una ausencia de seal. La tenia estan sensible que detecta burbs asladas con do sisextremadamente bajas (como 10 y/kg) y gracias a ella se ha detectado un edncer VX2 isoecog6nivo y menor de 2 mm cen el higado de un animal, La posible combinaciGn de sustancias diana con la capa- cidad de los ultrasonidos para romper burbujes en puntos Fig. 3-22. Emision estimula- da de un polimero relleno de gas en el higado, »inyccin de 20 ke Sonovist® (Scheing AG; vere ext) por via ‘enoxa perifrce, Despus de a fse de reser ‘4 plasmia, el coat excapado por ls Cet de Kuper. La rpms de as cbs individuals port ha ltrasnicoproprciona esta imagen ca mosaio del paéaguina hes replecidn (N dela: STOMACH -etmago, Gievesiaa, LIVERS82 Seccién |» Bases fisias seleecionados del organismo™, facilitaré cl desarrollo de huevos proyectos, Estos agentes slo alcanzardn niveles xicos en el volumen tsulardeseado, Incluso se podsfatrans- portar material genético en una microburbuja y liberarlo en tana eélula por medios ac Los modernos potenciadores de seflal evogritica per- ‘miten que con una pequefia e inofensiva inyeecida intra- ventosa de una solucin aumente espectacularmente Ia vi sualizacin de estructuras rellenas de sangre y pueda cestimarse, a velocidad del flujo. Entre sus aplicaciones. futuras d&Stacan el estudio de los vasos pequefios, Ia de- teccién de flujo en parénquimas méviles como el rin, el igado o el miocardio, la representaci6n de la neovascu- larizacién asociada a tumores y, posiblemente, el célevlo de Ia tasa de flujo relative por medio de indicadores de dilucién, El modo arménico dotard de nuevas capacida- des a los sistemas convencional y Doppler, consiguiendo ‘una sustraccién en tiempo real de la imagen de la sangre circulante y demostrando flujo en vasos hasta entonces «in- Visibles AGRADECIMIENTOS Este trabajo ha sido patrocinad por el Instituto Nacional Jel Cancer de Canad y por el Consejo de Investigaciones Médicas. BIBLIOGRAFIA 1. Gramiak R, Shah, PM. Eehorariography ofthe aortic rot. Invest Hail 19683:356-300, Medios de contraste: 22 Burns PN. Interpreting and tion In: Taylor KIW, Burs PN, Wells PNT, es New Yor Raven Press 1995:55-99 Mecanismo de accion 3. Ophir J, Parker, KH. 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