TALLER DE NOTA DE

ENFERMERIA

Fecha: ____________________________

Nombre y apellido: FABIANA HOYOS VERGARA

Nota: _______________________________

Firma: ______________________________

CASO CLÍNICO

Llega al hospital X, Laura Velásquez, de 14 años de edad, a las 7:30 a.m, servicio de urgencia, en compañía de la mama
manifestando "dolor de barriga, en la parte baja del abdomen, diarrea con afrecho y como con sangre desde hace 6 días,
caliente y débil”, en regulares condiciones generales, musculo nutricionales, ojos hundidos, con mucha sed, sequedad en
labios y mucosas, con sensación de movimientos y dolor generalizado en el abdomen. Es revisado por el médico de
turno quien ordena canalizar con lactato de ringer y pasarle 2000cc a chorro, dejar en observación y realizarse los
siguientes exámenes de laboratorio: coprológico, un hemograma y un parcial de orina, valoración por pediatría, Después
de 40 minutos valora pediatra con exámenes de laboratorio, decide hospitalizar con diagnóstico de gastroenteritis y las
siguientes órdenes médicas:

 3000cc de lactato de ringer para 24 horas, la cual se instala la primera bolsa a las 08:00 am
 Flagyl (metronidazol) inyectable 500 mg/100 ml IV cada 12 hr, se le administra la primera dosis a las 10 am
 N butilbromuro de hioscina + dipirona (Buscapina compuesta), 2,5mg/5ml IV cada 8 hrs, se admistra la primera
dosis del dia a las 10 am
 Control de líquidos administrados y eliminados
 Control de signos vitales y a.c

 No presenta ninguna reacción a la administración de estos medicamentos

 En el trascurso de la mañana ingirió lo siguiente:

 9:30 jugo sin leche 300cc
 11:45 200cc de sopa
 12:40 150cc de agua

 Elimino lo siguiente:

 10:00 orina 550cc

 11:45 orina 600cc
 12:00 deposiciones liquida con moco

 El turno termina a la 1:00 pm, se canalizo a las 8 am, con abocat # 22, queda con la madre, en cama, no se ordena
dieta, solo sal de rehidratación oral todo el dia, estable.
NOTA DE ENFERMERIA
NOMBRE. LAURA VELÁSQUEZ EDAD_14 AÑOS HORA _7:30 AM
SERVICIO: URGENCIA

07:30 a.m._ Paciente ingresa por el servicio de urgencia, en compañía de la mamá

manifestando "dolor de barriga, en la parte baja del abdomen, diarrea con afrecho y como con
sangre desde hace 6 días, caliente y débil”, en regulares condiciones generales, musculo
nutricionales, ojos hundidos, con mucha sed, sequedad en labios y mucosas, con sensación de
movimientos y dolor generalizado en el abdomen.

Es revisado por el médico de turno quien ordena canalizar con lactato de ringer a chorro, dejar
en observación y realizarse los siguientes exámenes de laboratorio: coprológico, un hemograma
y un parcial de orina, valoración por pediatría.

8:00 am_ El paciente es canalizado con abocat #22, Se aplica medicamentos ordenados por el
medico 3000cc de lactato de ringer para 24 horas, la cual se instala la primera bolsa.

8:20 am_ paciente es valorada por pediatría con exámenes de laboratorio, decide hospitalizar
con diagnóstico de gastroenteritis.

9:30 am_ Paciente recibe desayuno jugo sin leche 300cc el cual es bien tolerado

10:00am _ Se aplica el tratamiento ordenado por el médico, Flagyl (metronidazol) inyectable

500 mg/100 ml IV cada 12 hora.
Se aplica la primera dosis de N butilbromuro de hioscina + dipirona (Buscapina compuesta),
2,5mg/5ml IV cada 8 horas, no presento complicaciones ni reacción adversa.
El paciente va al baño y elimina 550cc de orina

11:45am_ Se le sirve almuerzo 200cc de sopa la cual es bien tolerada, el paciente va al baño y
elimina 600cc de orina.

12:00 pm_ el paciente va al baño y hace deposiciones liquidas con moco.

12:40 pm_ Se le sirve al paciente 150cc de agua

1:00 pm_ El paciente queda con la madre, en cama, no se ordena dieta, solo sal de rehidratación
oral todo el día. Queda en su unidad tranquilo, estable, consiente, orientado en sus tres esfera,
tiempo, persona y espacio, se cumplió con el plan de tratamiento y cuidados de enfermería de
acuerdo a lo planeado, Pendiente reclamar exámenes de laboratorios del día de hoy.
Firma: __Fabiana hoyos Vergara