F-SST-003

REPORTE PRELILMINAR DE 13-10-2017

ACCIDENTE DE TRABAJO versión 02

1. AFILIACIÓN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

1.1. EPS A LA QUE ESTA AFILIADO: Salud Toral

1.2. AFP A LA QUE ESTA AFILIADO: Colpensiones

2. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTADO

2.1. TIPO DE VINCULACIÓN: Por obra o labor

2.2. PRIMER APELLIDO: Loaiza
2.3. SEGUNDO APELLIDO: Velásquez
2.4. NOMBRES: Edwin Alberto
2.5. IDENTIFICACIÓN: 98.607.597
2.6. FECHA DE NACIMIENTO: 04/01/1984
2.7. SEXO: Masculino
2.8. DIRECCIÓN DE DOMICILIO: Bello
2.9. TELEFONO DE DOMICILIO: 3232892221
2.10. DEPARTAMENTO: Antioquia
2.11. CIUDAD: Bello
2.12. ZONA (Rural y/o Urbana): Urbana
2.13. CARGO: Oficial
2.14. OCUPACION HABITUAL: Oficios Varios
2.15. TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE: 2 horas y 40
minutos
2.16. FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: 13/11/2018
2.17. SALARIO U HONORARIOS (MENSUALES): 1.000.000
2.18. JORNADA DE TRABAJO HABITUAL: Diurna

3. INFORME SOBRE EL ACCIDENTE DE TRABAJO

3.1. DEPARTAMENTO DE OCURRENCIA: Antioquia

3.2. MUNICIPIO DE OCURRENCIA: Rionegro
3.3. ZONA: Llano grande – Obra Terragrande
3.4. FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE: 9:40 am
3.5. TIEMPO LABORADO ANTES DEL ACCIDENTE: 2 horas y 40 minutos
3.6. JORNADA EN LA QUE SUCEDE: Diurna
3.7. ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL: Si
3.8. LABOR REALIZADA: Oficios Varios
3.9. TIPO DE ACCIDENTE: Heridas de otras partes del pie
3.10. EL ACCIDENTE GÉNERO MUERTE (Si o No): No
3.11. LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE: Llano grande, Antioquía
3.12. SITIO DE OCURRENCIA: Obra Terragrande, Etapa 2 – Vía 2 Frente a casa 79
3.13. TIPO DE LESIÓN: Heridas de otras partes del pie
3.14. PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: Planta del pie izquierdo
3.15. AGENTE DEL ACCIDENTE: Varilla de hierro
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ACCIDENTE DE TRABAJO versión 02

3.16. MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE: Herida con objeto punzante en planta
de pie izquierdo.

4. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

4.1. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (Narración de los Hechos): El trabajador se

encontraba realizando su labor habitual, cuando de repente al pisar una varilla de
hierro, ésta le perforó la suela de la bota de seguridad causándole una herida abierta
en la planta del pie izquierdo.

4.2. DIAGNOSTICO DE LA CLINICA

4.2.1 DIAGNOSTICO DE EGRESO: S913 Heridas de otras partes del pie
4.2.2 DÍAS DE INCAPACIDAD: 3 dias
4.2.3 CARGO: Oficial
4.2.4 TELEFONO CELULAR: 3232892221
4.2.5 TELEFONO DE LA EMPRESA:
4.2.6 REPORTE POR: Diego Alberto Torres

4.3. PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE:

4.3.1. PRIMER APELLIDO: Gómez
4.3.2. SEGUNDO APELLIDO: Gómez
4.3.3. NOMBRES: Luis Eduardo
4.3.4. CARGO: Maestro de Obra
4.3.5. OCUPACION HABITUAL: Inspección y verificación de áreas
4.3.6 NÚMERO DE CEDULA: 71.717.157

4.3.7 PRIMER APELLIDO: Martínez

4.3.8 SEGUNDO APELLIDO: Contreras
4.3.9 NOMBRES: Jorge Luis
4.3.10 CARGO: Encargado – Empresa Contratista Servinorte SAS
4.3.11 OCUPACION HABITUAL: Inspección y verificación de áreas
4.3.12 NÚMERO DE CEDULA: 98.687.945