GERENCIA GENERAL DE AMBIENTE, SEGURIDAD E HIGIENE OCUPACIONAL

DIVISIÓN NACIONAL DE SEGURIDAD LABORAL

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
DECLARACIÓN DEL SUPERVISOR

1. MOTIVO DE LA DECLARACIÓN
INCIDENTE LABORAL ÁNGEL RIDLEY BARRIOS MARTÍNEZ
2. DATOS DEL SUPERVISOR
2.1. PRIMER NOMBRE 2.2. SEGUNDO NOMBRE 2.3. PRIMER APELLIDO 2.4. SEGUNDO APELLIDO
JOSÉ EDUARDO MADRID RODRIGUEZ
2.5. CEDULA DE IDENTIDAD 2.6. MANO HÁBIL 2.7- TELF. HABITACIÓN 2.8. TELF. CELULAR
8.636.401 ✘ Derecho Zurdo 04263947808 04263947808
2.9. DIRECCIÓN
2.10. ESTADO 2.11. CIUDAD 2.12. PARROQUIA 2.13. LOCALIDAD
BOLÍVAR GURI SANTA BARBARA GURI
2.14. CORREO ELECTRÓNICO
jmadrid@corpoelec.gob.ve
3. DATOS LABORALES DEL SUPERVISOR
3.1. ÁREA DONDE TRABAJA 3.2. CARGO 3.3. FECHA DE INGRESO
SUBESTACIÓN PATIO DISTRIBUCIÓN GURI JEFE I T 26/10/1988
3.4. SUELDO 3.5. HORARIO DE TRABAJO 3.6. TIPO DE CONTRATO 3.7. TIEMPO EN LA EMPRESA
14,9 OTROS FIJO 33 AÑOS
4. DATOS DEL ACCIDENTE
4.1. LUGAR DEL ACCIDENTE
SUBESTACIÓN PATIO DISTRIBUCIÓN GURI, Patio B 400kV., Interruptor X1120.
4.2. FECHA 4.3. HORA 4.4. LOCALIDAD 4.5. PARROQUIA
19/11/2021 12:30 PM GURI SANTA BÁRBARA
4.6. MUNICIPIO 4.7. ESTADO 4.8. PARTE(ES) DEL CUERPO LESIONADA
ANGOSTURA BOLÍVAR NUDILLO INDICE MANO DERECHA
4.9. DIGA USTED SI TUVO CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE OCURRIDO AL(LA) EL TRABAJADOR(RA):
TITULAR DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD N° 27.955.324
EL DÍA (DÍA / MES / AÑO): Viernes 19/11/2021
A LAS (HORA / MINUTOS / SEGUNDOS): 12:30 PM
INDIQUE: ✘ SI NO
4.10. EN CASO AFIRMATIVO A LA PREGUNTA ANTERIOR, EXPLIQUE CLARAMENTE LO OCURRIDO.
se encontraba realizando trabajos para remover el revestimiento metálico a un cable destinado a ser instalado en la caja de control de un
interruptor ubicado en la bahía en el Patio 400 B, en un descuido durante la manipulación del cable y su revestimiento metálico, dicho
revestimiento le produce una herida cortante a nivel del nudillo del dedo indice de la mano derecha.
4.11. DIGA USTED SI RECIBIÓ INFORMACIÓN EN RELACIÓN A LA LESIÓN QUE PRESENTO EL MENCIONADO
TRABAJADOR(A), UNA VEZ QUE FUE ATENDIDO EN LA CLÍNICA / HOSPITAL / CENTRO ASISTENCIAL / OTRO,
EL DÍA? Si fui informado.
EL DÍA (DÍA / MES / AÑO): Viernes 19/11/2021
INDIQUE: ✘ SI NO
4.12. DIGA USTED SI TIENE ALGO MAS QUE AGREGAR:
No.
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4. FIRMA DEL SUPERVISOR 5. FIRMA Y SELLO DE ASHO