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Código N°:

TH-FO-RR-00X
Revisión: 0
INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Fecha: Apr-17

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LUGAR FECHA

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL(*) REQUIERE REEMPLAZO

Nº TRABAJADOR REVISADO POR:

LENTES

LENTES

LENTES

LENTES
BRAGA

BRAGA
CASCO

CASCO
BOTAS

BOTAS
OTRO:

OTRO:
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
* Condición del EPP: 01 – Desgaste natural / 02 – Desgaste irregular / 03 - Pérdida/robo/extravío
OBSERVACIONES:

REVISADO:
NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA

00-034Llenar con tinta negra o azul

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