PRT- 039- PNAEQW-

USME-FOR-006

ACTA DE SUPERVISIÓN Y LIBERACIÓN

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ESTABLECIMIENTO DE PROVEEDOR

CÓDIGO DEL ESTABLECIMIENTO

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I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
1. NOMBRE Y/O RAZÓN SOCIAL DEL PROVEEDOR CONSORCIO MDO 2. RUC 2 0 5 3 0 2 3 4 5 2 6

3. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

ALMACEN
4. DIRECCIÓN
AV. MARISCAL CASTILLA N° 1003
INTERIOR
5. DISTRITO TUMBES 8. UNIDAD TERRITORIAL TUMBES

6. PROVINCIA TUMBES 9. COMITÉS DE COMPRAS TUMBES1

7. DEPARTAMENTO TUMBES 10. ÍTEMS TUMBES3

11. REPRESENTANTE LEGAL ELOY MARTIN GARCES MOGOLLON

12. PERSONAL DEL PROVEEDOR
N° DE
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS ESPECIALIDAD DNI
COLEGIATURA
RESPONSABLE DE CONTROL DE CALIDAD MARIANA ANTON ROJAS ING. AGROINDUSTRIAL 219258 7 1 5 8 4 9 6 9

II. DATOS DE LA SUPERVISIÓN

1. FECHA Y HORA - INICIO 2. MODALIDAD 3. TURNO DE ATENCIÓN (solo para LIBERACION de RACIONES)

DÍA MES HORA PRODUCTOS RACIONES MAÑANA TARDE

13 10 16:00 1 1 2 1 2

4. PERSONAL DE PNAEQW NOMBRES Y APELLIDOS DNI

SUPERVISOR DE PLANTAS Y ALMACENES JUAN DANIEL MOGOLLON PEREZ 4 7 5 1 3 4 6 5
5. ACTIVIDAD REALIZADA EN LA SUPERVISIÓN:
SUPERVISIÓN AL ESTABLECIMIENTO DEL PROVEEDOR 1 LIBERACIÓN 5
EVALUACIÓN DE PRODUCTO, MATERIA PRIMA/INSUMO,BEBIBLE, COMPONENTE SÓLIDO 2 VERIF. VEHÍCULO DE TRANSPORTE, CARGA Y ESTIBA 6
VERIFICACIÓN DE LA ELABORACIÓN DEL COMPONENTE SÓLIDO 3
VERIFICACIÓN DEL SANCOCHADO DE PAPA, CAMOTE, YUCA, OTRO: ESPECIFICAR……………. 4 LIBERACIÓN PARA REPOSICIÓN/NUEVA (PRODUCTOS) 7

III. ACTA
Habiendo realizado la verificación y evaluación correspondiente del establecimiento, se CONCLUYE lo siguiente:
1. RESULTADO DE LA SUPERVISIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
PUNTAJE Causales con Requisitos con
CALIFICACIÓN SUSPENDIDO
OBTENIDO incumplimiento “No Conforme”
SATISFACTORIO NO SATISFACTORIO Especifique 1.4, 1.5, 1.8 y 1.11

2. CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS ASUMIDOS POR EL PROVEEDOR

COMPROMISO : ENTREGA DE PRODUCTOS REGIONALES CUMPLE NO CUMPLE

COMPROMISO : PRESENTA CERTIFICADO DE NORMA ISO 9001:2015 CUMPLE X NO CUMPLE

COMPROMISO : ------------- CUMPLE NO CUMPLE

STOCK DE SEGURIDAD: ----------------- SI NO

3. RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE LOS ALIMENTOS

N° DE ALIMENTOS CON Nº TOTAL DE Nº TOTAL DE REQUISITOS CON
RESULTADO: ALIMENTOS Nº TOTAL DE ESTABLECIMIENTO CAUSALES CON
ALIMENTOS “NO
PENDIENTES ALIMENTOS SUSPENDIDO INCUMPLIMIENTO
CONFORME NO CONFORME EVALUADOS DE EVALUAR CONFORME”

03 --------- 03 --------- 03 Especifique Especifique

4. RESULTADO LA VERIFICACIÓN DE LA ELABORACIÓN DEL COMPONENTE SÓLIDO (SOLO PARA RACIONES)

ESTABLECIMIENTO Causales con Requisitos con
VERIFICACIÓN DE: ……………………………
SUSPENDIDO incumplimiento “No Conforme”

CONFORME NO CONFORME Especifique Especifique

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ACTA DE SUPERVISIÓN Y LIBERACIÓN

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ESTABLECIMIENTO DE PROVEEDOR

5. RESULTADO DE LA LIBERACIÓN
N° DE ITEMS EN ESTADO: N° TOTAL Motivo de no liberación
LIBERADO PENDIENTE NO LIBERADO DE ITEMS

- - - - -

6. RESULTADO DE LA VERIFICACIÓN DEL VEHÍCULO DE TRANSPORTE, CARGA Y ESTIBA DE ALIMENTOS

N° TOTAL DE N° VEHÍCULOS Requisitos con
N° DE VEHÍCULOS CON RESULTADO N° Placa
VEHÍCULOS EVALUADOS REEVALUADOS incumplimiento
VEHÍCULOS CON
CONFORME NO CONFORME VERIFICACIÓN
- - - - “NO CONFORME”

7. OBSERVACIÓNES:
SIENDO LAS 09:00 HORAS DEL DIA 13 DE OCTUBRE DEL 2020, SE REALIZÓ LA SUPERVISION AL ESTABLECIMIENTO DE CODIGO N°
3180-ALMACEN DEL PROVEEDOR CONSORCIO MDO, EN EL MARCO DEL PROTOCOLO DE SUPERVISIÓN Y LIBERACION; RDE N°
339-2019-MIDIS/PNAEQW, Y SU MODIFICATORIA LA RDE N° 152-2020-MIDIS/PNAEQW, Y RDE N° 160-2020-MIDIS/PNAWQ, PARA
REALIZAR LA SUPERVISIÓN HIGIENICO SANITARIO.
EN LA SUPERVISION DEL ESTABLECIMIENTO DEL PROVEEDOR SE VERIFICO LA SIGUIENTE DOCUMENTACION; “LICENCIA DE
FUNCIONAMIENTO, CERTIFICADO DE PRINCIPIOS GENERALES DE HIGIENE-PGH, CERTIFICADO DE SANEAMIENTO AMBIENTAL-
TRIMESTRAL, CONTROLES MEDICOS DE BACILOSCOPIA Y COPROCULTIVO –SEMESTRAL, MANUALES DE BPA, PHS, FORMATO DE
REGISTRO DE LOS MANUALES DE BPA, PHS, CERTIFICADO DE NORMA ISO 9001:2015, CERTIFICADOS DE CALIBRACION DE
EQUIPOS, CERTIFICADOS FISICO-QUIMICOS Y MICROBIOLOGICOS DE AGUA POTABLE, CONSTANCIA DE CAPACITACION DEL
PERSONAL”, TODO VIGENTE Y CONFORME.
SE REALIZÓ LA EVALUACIÓN FÍSICO ORGANOLÉPTICO DE LOS SIGUIENTES PRODUCTOS:
CANTIDAD
PRES. FECHA DE FECHA DE N° REGISTRO A
PRODUCTO MARCA LOTE
KG/LT PROD VENC SANITARIO DISTRIUBIR
TUMBES 2
DON C1301518N/
ACEITE VEGETAL 0.5 328 27/06/2020 27/06/2022 7027
SABOR NASCDE
CONSERVA DE
M19185 FECHA DE
PESCADO FILETE DE RSPIMAECCN
YELI 0.170 PRODUCCIÓN:04.07.19 FECHA 04/07/2019 04/07/2023 21081
ATUN EN ACEITE 0213SANIPES
DE CADUCACIÓN: 04.07.23
VEGETAL
LECHE ENTERA A2501018N/
BONLÉ 0.400 252 08/09/2020 08/06/2021 14054
EVAPORADA NALCGO

Se realizó la evaluación de los productos de os productos de acuerdo a los planes de muestreo exigidos por el PNAEQW.
SE REALIZÓ EL MUESTREO CORRESPONDIENTE A LOS PRODUCTOS APLICANDO EL PLAN DE MUESTREO ISO 5538- 2010 REV.2015
NIVEL DE INSPECCIÓN S-2, PLAN DE MUESTREO ISO 2859- 2013 NIVEL DE INSPECCIÓN S-2 Y EL PLAN DE MUESTREO ISO 700.002
2012- NIVEL DE INSPECCIÓN.
CABE MENCIONAR, QUE, EN LA PRESENTE SUPERVISIÓN DE LIBERACIÓN, SE EVALUO Y SE REALIZÓ LA LIBERACIÓN DE LOS
PRODUCTOS MENCIONADOS EN LA PRESENTE ACTA DE SUPERVISION, LOS CUALES QUEDAN BAJO CUSTODIA DEL PROVEEDOR
SIENDO ESTE RESPONSABLE DE LA INOCUIDAD Y CALIDAD DE LOS MISMOS.

En caso de suspensión el proveedor/representante del establecimiento, declara que en un plazo de - días hábiles, subsanará las
observaciones antes indicadas (plazo máximo de 5 días hábiles).
Participaron como representante del establecimiento el Sr. (a): MARIANA ANTON ROJAS, en calidad de RESPONSABLE DE CONTROL DE
CALIDAD, teléfono: 979866663 y por el PNAE Qali Warma el(los) Sr. (s): JUAN DANIEL MOGOLLON PEREZ
Siendo el día martes, de fecha 13/09/2020 y hora 13:25, se suscribe la presente Acta en dos ejemplares una de las cuales es entregada al
representante del establecimiento, en señal de conformidad.
Firmado digitalmente por MOGOLLON
PEREZ Juan Daniel FAU
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Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 13.10.2020 13:32:14 -05:00

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REPRESENTANTE DEL PNAEQW REPRESENTANTE DEL ESTABLECIMIENTO
Nombres y Apellidos: JUAN DANIEL MOGOLLON PEREZ Nombres y Apellidos: MARIANA ANTON ROJAS
Cargo: SPA Cargo: JEFE CONTROL DE CALIDAD
DNI: 43266643 DNI: 02868016