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ASSIST V3.

0
Nombre

edad

I. E.
EST. CIVIL

G.I
OCUP

PROCEDENCIA

Gracias por aceptar esta breve entrevista sobre alcohol, tabaco y otras drogas. Le voy a hacer algunas preguntas sobre su experiencia de consumo de sustancias a lo largo
ltimos tres meses Estas sustancias pueden ser fumadas, ingeridas,.aspiradas, inhaladas inyectadas o tomadas en forma de pastillas o pldoras (muestre la tarjeta de droga
incluidas pueden haber sido recetadas por un mdico (p.ej. pastillas adelgazantes, tranquilizantes. o determinados medicamentos para el dolor). Para esta entrevista, NO vam
sido consumidas tal como han sido prescritas por su mdico. Sin embargo, si ha tomado alguno de estos medicamentos por motivos distintos a los que fueron prescritos o los
dosis ms altas a las prescritas, por favor dgamelo. Si bien estoy interesado en conocer su consumo de diversas drogas, tenga la plena seguridad que esta informacin ser
confidencialidad.

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Tabaco / cigarrillo
Bebidas alcohlicas
Marihuana
Cocana, basuco, crack, paco
Anfetaminas o xtasis
Inhalantes
Tranquilizantes

CADA MES
CADA SEMAN
A DIARIO C/D

1 2 VECES

a. Tabaco / cigarrillo
b. Bebidas alcohlicas
c. Marihuana
d. Cocana, basuco, crack, paco
e. Anfetaminas o xtasis
f. Inhalantes
g. Tranquilizantes
h. Alucingenos
i. Herona, morfina
j. Otras - especifique:
Haga las preguntas 6 y 7 para todas las sustancias
que ha consumido alguna vez (es decir,
mencionadas en la P 1 ).

8
Ha consumido alguna vez una droga por va inyectada?
(nicamente para usos no mdicos)

Un amigo, un familiar o
alguien ms alguna vez ha
mostrado preocupacin por
consumo de (primera droga
segunda droga, etc.)?
a. Tabaco / cigarrillo
b. Bebidas alcohlicas
c. Marihuana
d. Cocana, basuco, crack,
e. Anfetaminas o xtasis
f. Inhalantes
g. Tranquilizantes
h. Alucingenos
i. Herona, morfina
j. Otras - especifique:
SI, EN LOS ULTMOS
TRES MESES

TRES MESES

TRES MESES
SI, EN LOS ULTMOS

SI, EN LOS ULTMOS

NO, NUNCA

7
Ha intentado alguna vez
controlar, reducir o dejar de
consumir (primera droga,
segunda, etc.) y no lo ha
logrado?

5
NUNCA

A DIARIO C/D

CADA MES
CADA SEMAN

1 2 VECES

NUNCA

econmicos?
a. Tabaco / cigarrillo
b. Bebidas alcohlicas
c. Marihuana
d. Cocana, basuco, crack, paco
e. Anfetaminas o xtasis
f. Inhalantes
g. Tranquilizantes
h. Alucingenos
i. Herona, morfina
j. Otras - especifique:

En los ltimos tres meses, con


qu frecuencia ha dejado de
hacer lo que se esperaba de
usted por consumir (primera
droga, segunda, etc.)?

En los ltimos tres meses,


con qu frecuencia ha
tenido deseos fuertes o ansias
de consumir (primera droga,
segunda droga, etc.)?
a. Tabaco / cigarrillo
b. Bebidas alcohlicas
c. Marihuana
d. Cocana, basuco, crack, paco
e. Anfetaminas o xtasis
f. Inhalantes
g. Tranquilizantes
h. Alucingenos
i. Herona, morfina
j. Otras - especifique:

NO, NUNCA

Si respondi Nunca a todos los tems,


SALTE a la Pregunta 6.
Si consumi alguna sustancia en los ltimos tres
meses, contine con las preguntas 3, 4 y 5 para
cada sustancia que haya consumido.

4
En los ltimos tres meses,
con qu frecuencia el consumo
le ha causado problemas de
salud, sociales, legales,

A DIARIO C/D

SI

NUNCA

En los ltimos tres meses, con


qu frecuencia ha consumido las
sustancias q mencion (primera
droga, segunda droga, etc.)?
a. Tabaco / cigarrillo
b. Bebidas alcohlicas
c. Marihuana
d. Cocana, basuco, crack, paco
e. Anfetaminas o xtasis
f. Inhalantes
g. Tranquilizantes
h. Alucingenos
i. Herona, morfina
j. Otras - especifique:

CADA SEMAN

N0

3
CADA MES

2
1 2 VECES

1
A lo largo de su vida, cual de las
siguientes sustancias ha
consumido alguna vez? (solo
para usos no-mdicos)
a. Tabaco / cigarrillo
b. Bebidas alcohlicas
c. Marihuana
d. Cocana, basuco, crack, paco
e. Anfetaminas o xtasis
f. Inhalantes
g. Tranquilizantes
h. Alucingenos
i. Herona, morfina
j. Otras - especifique:
Si todas las respuestas son negativas,
compruebe: Tampoco en fiestas o
cuando iba al colegio? Si contest No a
todos los tems, termine la entrevista.
Si contest Si a algn tem, siga a
la Pregunta 2 para cada sustancia
que ha consumido.

h. Alucingenos
i. Herona, morfina
j. Otras - especifique:

SEXO

M F

s a lo largo de su vida, as como en los


ta de drogas). Algunas de las sustancias
sta, NO vamos anotar medicinas que hayan
scritos o los toma ms frecuentemente o en
macin ser tratada con absoluta

CADA SEMAN

A DIARIO C/D
TRES MESES

o ansias
roga,

SI, EN LOS ULTMOS

NUNCA
1 2 VECES
CADA MES

ack, paco
sis

suco, crack, paco


o xtasis

TRES MESES

SI, EN LOS ULTMOS

tes
s
orfina
cifique:

TRES MESES

SI, EN LOS ULTMOS

amiliar o
una vez ha
upacin por su
imera droga,
etc.)?
arrillo
hlicas

NO, NUNCA

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