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Terapia Familiar en El Tratamiento de Adicciones 2009
Terapia Familiar en El Tratamiento de Adicciones 2009
La Terapia Familiar en el
tratamiento de las adicciones
Juan Antonio MARCOS SIERRA
Ayuntamiento de Alcalá de Guadaíra (Sevilla)
Miguel GARRIDO FERNÁNDEZ
Universidad de Sevilla
Resumen
En este trabajo se presenta un breve recorrido histórico sobre el papel de la terapia
familiar en el tratamiento de las adicciones. Siguiendo la propuesta de Rolland y Walsh
(1996) se analizan con detenimiento los modelos centrados en la resolución de problemas y
los modelos intergeneracionales. El objetivo básico del artículo es mostrar las aportaciones
de las diferentes perspectivas y contribuir a enfoques más integradores en el tratamiento
familiar de las adicciones. En esta línea se concluye con una revisión de los estudios de
eficacia de la terapia familiar y se proponen líneas futuras de investigación.
Palabras clave: psicoterapia familiar, adicciones, modelos de terapia familiar,
eficacia de la terapia familiar.
Abstract
This paper presents a brief historical review on the role of family therapy in the
treatment of addictions. Following the proposal of Rolland & Walsh (1996) discusses
in detail the models that focus on solving problems and intergenerational models. The
purpose of the article is to show the contributions of the different perspectives and
contribute to more inclusive approaches in family treatment of addictions. In this line
concludes with a review of studies of effectiveness of family therapy and proposes future
directions for research.
Key words: Family Therapy, Adicctions, Family Therapy Models, Family Therapy
Efficacy, Family Therapy.
Dirección de los autores: Juan Antonio Marcos Sierra. Servicios Sociales del Ayuntamiento de Alcalá de Guadaíra
c/Callejón del Huerto, s/n 41500 Alcalá de Guadaíra, Sevilla, Correo electrónico: jamarcos@alcalaguadaira.org;
Miguel Garrido Fernández. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Facultad de
Psicología. c/Camilo José Cela, s/n. 41018 Sevilla. Correo electrónico: maikel@us.es
Este trabajo ha sido posible gracias a los Convenios de Colaboración que desde el año 1997 se firmaron entre el
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos de la Facultad de Psicología de la Universidad
de Sevilla y el Ayuntamiento de Alcalá de Guadaíra para la creación y desarrollo del Centro de Orientación y Terapia
Familiar, así como la implementación de otras actividades de investigación. En este sentido, queremos agradecer
al Ayuntamiento de Alcalá de Guadaíra, a través de su Delegación de Servicios Sociales, el apoyo y la apertura para
facilitar la investigación en este campo desde su Centro de Tratamiento de las Adicciones.
Recibido:
Apuntes dejulio 2009. Aceptado:
Psicología, 2009,septiembre 2009. 2-3, págs. 339-362.
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esquizofrenia (Bateson, 1956) impulsó una de ellos trataban a la familia por separado del
nueva corriente de pensamiento que otorgaba miembro adicto. Los denominados progra-
una gran importancia al contexto familiar de mas de autoayuda “doce pasos” (Alcohólicos
los problemas humanos y a una intervención Anónimos, Al-Anon...) y muchos tratamientos
terapéutica destinada a cambiar los patrones farmacológicos y en comunidades terapéuti-
de interacción disfuncionales. cas mantenían esta filosofía.
Todas estas investigaciones apoyaban la Posteriormente, en la década de los 70
existencia de unos patrones transaccionales y 80 comienzan a aparecer los primeros
continuos y repetidos: se observó que las trabajos de investigación (Cancrini, 1982;
interacciones reales ocurrían en forma de Stanton y Tood, 1982) que consiguen avivar
ciclos que mantenían o reforzaban la con- el interés psicoterapéutico en el campo de las
ducta alterada en el paciente, y que existía adicciones, en el que durante años habían pre-
una compleja cadena de causalidad circular valecido las prácticas biomédicas o farmaco-
que conectaba las acciones y reacciones de lógicas; o en la vertiente opuesta, las teorías
los miembros de la familia. Asimismo, se sociológicas con un descuido manifiesto de
comprobó que independientemente del tipo los aspectos psicológicos.
o la profundidad de la intervención terapéu- El principio básico de estos modelos
tica individual, los síntomas reaparecían consiste en asumir que el abuso de drogas
regularmente cuando el paciente volvía a su acaba siendo un eje central alrededor del
vida anterior familiar en casa. El paso lógi- cual se organiza la vida de las familias, y que
co siguiente fue concebir una intervención por lo tanto cualquier solución a largo plazo
terapéutica destinada a alterar esos patrones requiere que la familia colabore y se implique
de relación disfuncionales mediante sesiones en el tratamiento.
con la familia al completo (Rolland y Walsh, Cancrini (1982) desarrolla los primeros
1996). estudios en Europa donde se pone de mani-
Los 60 fueron unos años de rápida ex- fiesto la influencia de los factores familiares
pansión de la teoría y experimentación de en las toxicomanías. Se centra en un mayor
los distintos enfoques terapéuticos familia- número de aspectos, tanto individuales como
res sobre una gran variedad de problemas. familiares y relacionales, concediendo una
Aparecen distintas “escuelas” o modelos de especial importancia a los modelos de organi-
terapia familiar como reflejo de diferentes zación y comunicación familiar. Su hipótesis
visiones respecto a la formación del problema relativa a la implicación de la familia y a las
y el proceso de cambio. Sin embargo, en el posibilidades de un trabajo terapéutico, am-
campo de la investigación se hacía especial pliado a los grupos familiares completos, ha
hincapié en considerar las adicciones como permanecido intacta hasta la actualidad.
resultado de una predisposición genética o en En esos años, el programa de investiga-
una especial fragilidad personal, aunque con ción Addicts and Families Project, tomando
mayor atención a los efectos de las drogas que como referencia el trabajo desarrollado por
a las dificultades de los sujetos. Minuchin y Haley, supone una de las apor-
Los programas de tratamiento del abuso taciones más significativas del ámbito de la
de sustancias introducían un componente investigación sobre terapia familiar en las
familiar, especialmente aquéllos diseñados adicciones. Stanton y Tood (1982) describie-
para el alcoholismo. A pesar de ello, muchos ron la organización y el funcionamiento de la
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problemas de fronteras inciertas entre los desarrollar una intervención terapéutica para
subsistemas de padres e hijos. Los problemas jóvenes delincuentes. Dado que el tratamiento
de adicción son vistos como síntomas de no se basa en la exploración de los orígenes
los problemas del sistema, que actúan des- del conflicto, sino en la reestructuración del
viando los conflictos familiares, bien entre orden jerárquico familiar, de manera que los
los padres, o entre los padres y abuelos en síntomas no sigan reforzándose, este enfoque
los casos de familias con un solo progenitor. ha resultado especialmente útil en el trata-
Para Minuchin la familia es como un miento de familias con problemas de adicción.
sistema social que opera dentro de otro con-
texto social específico. Basa su modelo en Modelos estratégicos
tres afirmaciones: a) la estructura familiar es
un sistema sociocultural abierto en transfor- En las fases iniciales de desarrollo de
mación, b) para que la familia se desarrolle la terapia familiar las aproximaciones más
a lo largo del tiempo es imprescindible su innovadoras e influyentes fueron el modelo
reorganización y c) la familia se adapta a los estratégico y sistémico del Mental Research
cambios circunstanciales con el objeto de Institut Group de Palo Alto, California, el
mantener su continuidad y el posterior desa- modelo de resolución de problemas de Haley
rrollo psicosocial de sus miembros. y Madanes y las aportaciones del grupo de
Desde el modelo estructural la base de la Milán. Más recientemente se han presentado
intervención terapéutica es el fortalecimiento otros enfoques orientados a la solución de
de los cimientos estructurales que permiten el problemas y construccionistas/narrativos.
funcionamiento familiar; más concretamente Los modelos estratégicos tienen en co-
en una jerarquía generacional adecuada, en mún su foco en la situación social inmediata
la que los padres mantienen una unidad de del paciente. Los problemas pueden ser vistos
liderazgo férrea, y con unas fronteras claras, como un síntoma y una respuesta a una inte-
ni demasiado difusas ni demasiado rígidas. racción familiar disfuncional. Tiene especial
Este planteamiento resulta especialmente interés conocer y comprender cómo intentan
útil en el tratamiento de las adicciones en resolver sus problemas una familia, puesto
las que frecuentemente se observa un fun- que consideran que las soluciones intentadas
cionamiento familiar caracterizado por la ineficaces pueden incrementar el problema o
sobreimplicación de uno de los progenitores convertirse en sí mismo en un problema más
del adicto (generalmente el de sexo opuesto) grave. El modelo estratégico plantea que las
y el papel periférico del otro padre. familias actúan de la forma en que lo hacen
El terapeuta estructural trabaja en la bien porque consideran que es la más adecua-
reparación o modificación de los patrones da o porque desconocen otras actuaciones. En
organizativos disfuncionales de forma que estos casos la intervención del terapeuta tiene
permita a las familias desarrollar eficazmente que ir dirigida a interrumpir las soluciones
sus tareas funcionales básicas y afrontar con ineficaces intentadas y proponer un giro de
éxito las tensiones cotidianas que se produ- 180º. Para ello necesitan conocer las creen-
cen. Con la reorganización familiar se espera cias de cada familia, su lenguaje, sus ideas,
que el problema desaparezca. de manera que permita ver el problema a
Tal y como hemos señalado, este modelo través de la visión de sus miembros, y tomar
surge como consecuencia de los intentos de en consideración sus valores y esperanzas
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pues son los que determinan la forma en que El modelo se basa en dos principios
manejan el problema y sus dificultades para generales (Szapocznik, Hervis y Schwartz,
cambiar. 2003; Szapocznik y Williams, 2000):
Desde estos modelos las familias “nor-
males” son definidas como familias muy 1. La familia es un sistema y por lo tanto
flexibles, con un amplio repertorio de con- lo que afecta a un miembro de la familia
ductas para manejar los problemas. Por el afecta a todos los miembros del sistema
contrario, las familias disfuncionales son familiar. Según el enfoque sistémico, el
rígidas y pobres en alternativas. consumo de drogas y otras conductas
En los modelos estratégicos la familia problema que realiza el adolescente son
define lo que es “normal” o “saludable” para síntomas que nos señalan que el sistema
ellos. Esto implica que es la propia familia, familiar funciona inadecuadamente.
junto con el terapeuta la que señala el objetivo 2. Los patrones de interacción familiar
de la terapia que en todo caso es resolver el influyen en el comportamiento de cada
problema que le llevó a consulta. El papel del miembro de la familia.
terapeuta estratégico es definir en términos
comportamentales el problema e iniciar el La intervención del terapeuta se orienta
plan de intervención para cambiar los patro- en el sentido de eliminar dichos patrones in-
nes familiares disfuncionales. teractivos que están directamente vinculados
Uno de los modelos más utilizados en a las conductas que muestra el adolescente
los últimos 25 años y que ha demostrado (abuso de drogas u otras conductas proble-
una cierta evidencia sobre su eficacia en ma). En todo programa de tratamiento se
el tratamiento de adolescentes que usan y persiguen dos objetivos fundamentales: a)
abusan de las drogas es la Terapia Familiar que el adolescente deje de consumir drogas
Breve Estratégica. y cesen las conductas problemáticas y b)
modificar los patrones de interacción familiar
Terapia familiar Breve Estratégica. La que mantienen el síntoma.
Terapia familiar Breve Estratégica es una El enfoque de estratégico breve esta-
intervención breve que se utiliza con adoles- blece que los cambios en las familias con
centes que consumen drogas y que presentan adolescentes consumidores de drogas están
otros problemas de conducta. Su enfoque directamente relacionados con:
se basa en una combinación de las aporta-
ciones de Minuchin (1974), Haley (1976) 1. La calidad de la relación terapéutica
y Madanes (1981) y consiste en una terapia entre el terapeuta y la familia (“alianza
sistémica breve (el tratamiento dura entre 8 y terapéutica”) siendo ésta un importante
24 sesiones, dependiendo de la severidad del predictor de eficacia de la terapia.
problema) y estratégica, es decir, planificada, 2. La utilización de la reestructuración para
focalizada en el problema y pragmática. el cambio en los patrones de interacción
Desde este modelo el uso de drogas es disfuncionales
concebido como una señal de malestar del
funcionamiento familiar y la terapia se va a El terapeuta refuerza comportamien-
centrar en la función que cumple este síntoma tos funcionales para garantizar que sigan
en el sistema familiar. utilizándose y pongan en marcha habili-
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son muy sensibles a las acusaciones del adic- tura sistémico constructivista (Hoffman,
to y muchas veces caen en la autoacusación 1985, 1990, 1996), destacando sobre todo
de tal conducta. el cambio terapéutico resultante de poner el
El modelo de estos autores señala que énfasis sobre los significados compartidos
mediante el consumo de drogas el adicto no por la familia en vez de en las secuencias
está totalmente dentro ni totalmente fuera de conductas, es decir, a estudiar como
de la familia. Es mimado cuando está dentro construyen la conducta diferentes miembros
y se le echa la culpa a la droga cuando está de la familia. Los problemas son explicados
fuera. Es competente dentro de un marco de como mitos familiares, premisas o sistemas
incompetencia como el de la droga. de creencias familiares que son coherentes
con las conductas sintomáticas.
Modelos sistémico-constructivistas Hoffman (1996) destaca las principales
características del enfoque sistémico-cons-
En la década de los años 80 distintos tructivista:
terapeutas sistémicos (Hoffman, 1993;
Sluzki, 1985) han ido adoptando progresi- a) No hay una creencia en la realidad obje-
vamente una perspectiva constructivista, tiva. Los problemas existen en el reino
que ha supuesto un importante cambio: de de los significados.
las secuencias de conducta se ha pasado a la b) Cambio del foco de conductas a ideas.
co-creación del significado. Aunque en sus c) El problema crea el “sistema”. En este
inicios el enfoque sistémico de la terapia fa- punto se postula la inexistencia de una
miliar y de pareja se centró en la circularidad unidad de tratamiento absoluta como el
de las conductas de los distintos miembros de “sistema familiar”, sino que se tiene en
la familia, con la perspectiva constructivista cuenta al grupo de personas que conver-
el interés ha pasado más bien al plano de los san acerca del problema.
significados familiares compartido de dichas d) El terapeuta está por todos y para todos.
conductas (Feixas, 1991). Desde esta posición el terapeuta trata de
Poco a poco el constructivismo se ha encontrar el sentido a todas las posturas
erigido en una nueva postura epistemológica encontradas en el sistema conversacional
que propone que el sujeto (observador) cons- por encima de las posturas personales que
truye activamente el mundo externo y que la tenga, adoptando una postura de neutra-
realidad puede ser interpretada de muchas lidad, pluralidad o multiparcialidad.
formas distintas, de modo que la idea de e) Relativa ausencia de jerarquía. La posi-
adquirir un conocimiento “verdadero” de las ción acerca de la ausencia de una inter-
cosas se convierte en una ilusión (Watzlawick pretación de la realidad más verdadera
1988). Sin embargo, el constructivismo no que otra hace que el terapeuta se coloque
se presenta como una alternativa al modelo como “otro más” en la conversación.
sistémico, sino como una perspectiva que f) Menor énfasis sobre aspectos del poder y
surge de una reflexión epistemológica que del control. Más bien se opta por aquellas
abarca el uso de muchas de las intervenciones posturas terapéuticas que propician un
sistémicas (Neimeyer y Mahoney, 1998) reparto equitativo del control y del poder
Lynn Hoffman describió la evolución que a menudo se atribuye al terapeuta y
del movimiento sistémico hacia una pos- a la terapia.
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En el trabajo con las familias Cirillo parte directamente a nadie, facilitando el acce-
de un aspecto fundamental de teoría de la so a una causalidad compleja que tiene
técnica que caracteriza su modo de operar y en cuenta multiplicidad de elementos:
expresar al mismo tiempo una concepción de educativos, cognitivos, emocionales,
fondo de la familia y de la terapia familiar: la relacionales y sociales.
utilización de la reconstrucción histórica de b) Ofrece a cada uno de los miembros de la
las fases evolutivas del ciclo vital familiar. familia la posibilidad de considerarse par-
Se trata de reconstruir durante las se- te de un sistema sufriente. En particular,
siones pasajes significativos de los acon- da sentido al malestar experimentado por
tecimientos con valor privativo, luctuoso el paciente en su recorrido vital, conec-
o traumático y las relativas vivencias de tándolo con una carencia real sufrida y
los distintos miembros de la familia. Esta permitiendo que sus padres lo reconozcan
reconstrucción atraviesa la mayoría de las en tanto transposición fiel pero agravada
veces todas las fases evolutivas del modelo del sufrimiento experimentado por ellos
etiopatogénico y se focaliza en: mismos en sus familias de origen.
c) Alivia el peso de las “responsabilidades”
1. El malestar padecido (pero minimizado) individuales favoreciendo una mejor
por los padres en las relaciones afectivas colaboración en la terapia, en un clima
con las respectivas familias de origen. de constructiva corresponsabilización
2. Las modalidades a través de las cuales tanto por parte de los padres como del
este malestar ha orientado la selección y paciente.
elección del partner, y el pesado condi- d) Quita al síntoma de la toxicodependencia
cionamiento que éste ha ejercido sobre (y a su cronicidad) la etiqueta de “enfer-
la relación de pareja y sobre su misma medad de la voluntad”, que a menudo se
formación (matrimonio de interés, for- le ha atribuido, dándole un significado
zoso, inexistente). más amplio respecto al mero uso auto-
3. Los efectos que tales elementos han gratificante.
producido sobre el cuidado de los hijos
y del paciente en particular, sea en la El modelo de Bowen
infancia por parte de la madre (cuidado
remedado, supervisión instrumental, Bowen (1978) desarrolló su teoría sobre
abandono) sea en la adolescencia por el sistema emocional familiar y su método
parte del padre. de terapia, basado en el supuesto de que el
funcionamiento familiar altera los patrones
La reconstrucción de la “historia emocio- relacionales pobremente diferenciados, con
nal de la familia y del enredo entre malestar alta ansiedad y reactividad emocional, que
de los padres, a partir de las respectivas fa- con frecuencia generan triangulaciones o
milias, y dificultad de los hijos (transmisión bloqueos de relaciones altamente cargadas.
intergeneracional de la carencia), según Las presiones sobre el sistema familiar, es-
Cirillo: pecialmente las muertes, pueden disminuir la
diferenciación y aumentar la reactividad. Las
a) Permite explorar el síntoma desde una deficiencias en el funcionamiento, o los sín-
óptica trigeneracional que no culpabiliza tomas, pueden estar vinculados y reforzados
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