UNIVERSIDAD ARCIS PSICOLOGIA

TERAPIA SISTEMICA ESCUELA DE MILAN

Ximena Castro Lina Rodrguez

Luis Silva
Hugo Villagrn

17 de noviembre de 2011

INDICE
1. ndice 1 2 6 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 11 11 13 13 14 15 16 17 17 17 17 18 20 26

2. Introduccin 3. Marco Terico 3.1 Elaboracin de Hiptesis 3.2 Circularidad 3.3 Neutralidad 4. Encuadre Teraputico 4.1 La Primera Obtencin de Datos 4.2 La Sesin 4.3 N de sesiones 4.4 Problemas que se presentan 5. La Terapia 5.1 Premisas Bsicas 5.2 Tcnicas de intervencin 5.2.1 La Paradoja 5.2.2. La Connotacin Positiva 5.2.3 Los Rituales familiares 5.2.4 La prescripcin invariable 5.3 Algunas Estrategias que propone este modelo 5.4 Principales Herramientas 5.4.1 El Juego 5.4.2 El Juego Sucio 5.5 Desarrollo de la terapia 5.5.1 Primera Etapa 5.5.2 Segunda Etapa 5.5.3 Tercera Etapa 5.5.4 Cuarta Etapa 5.5.5 Quinta Etapa 5.5.6 Sexta Etapa 6. La Escuela de Miln Hoy 7. Bibliografa

TERAPIA SISTEMICA MODELO DE ESCUELA DE MILAN

1.- INTRODUCCIN A comienzos de siglo, existan ya formas de consejo matrimonial y orientacin infantil, que incluan a otros miembros de la familia en la terapia, para incrementar la comprensin del problema del individuo y facilitar su tratamiento. A final de los 30 se crean, en EEUU, las primeras asociaciones familiares, las que actualmente existen como AAMFT: American Association for Mariage and Family Therapy. Todo esto sucede cuando se empieza a percibir la importancia de las relaciones familiares en la gnesis de los conflictos neurticos. Hasta ese momento, la familia se haba puesto de manifiesto en el enfoque psicoanaltico, pero, con un planteamiento teraputico exclusivamente intrapsquico (individual). Incluso Freud haba

desaconsejado todo contacto entre el psicoanalista y la familia del cliente (regla de abstinencia). A pesar de esto, fue un psicoanalista, Ackerman (1937), el que public el artculo "La familia como unidad social y emocional" que suele citarse como precursor de la tesis de que las actitudes de la familia, pueden influir en los sntomas de uno de los miembros.

As, durante los 40, se fueron produciendo aportaciones de autores, tales como Sullivan, Horney, E. Fromm, desde el marco psicoanaltico. La importancia que fue adquiriendo la realidad intersubjetiva - entendida como inte-relacin del sujeto con su medio social - , a partir de la influencia que ejerci la teora del interaccionismo simblico" en psicologa social, contribuy a que los neo psicoanalistas consideraron el rol del ambiente psicosocial actual, en la gnesis de la neurosis. Las aportaciones ms influyentes para la terapia familiar fueron:

Fromm-Reichman (1948): concepto de "madre esquizofrengena".

Rosen (1953): concepto de "madre perversa". Otro predecesor de la terapia familiar fue Bell, quien empez a utilizar las entrevistas conjuntas para el tratamiento de problemas infantiles, y obtuvo un xito considerable

Pero, los inicios ms profundos de la terapia familiar se atribuyen al antroplogo Gregory Bateson, quien trabajaba en el Hospital de Palo Alto, en USA y que realiza Investigacin sobre la comunicacin entre el esquizofrnico y su familia, especialmente la Teora del doble vnculo. Propone una visin de la comunicacin esquizofrnica como un intento desesperado para adaptarse a un sistema con estilos comunicativos incongruentes. Se realiza el paso del sntoma individual al sistema. El valor histrico de sta teora es el haber facilitado la adopcin de la Teora General de Sistemas (TGS) como marco conceptual, y que sirvi de fundamento para el desarrollo de la comunicacin humana. La dcada de los 60 supone un importante desarrollo del modelo sistmico: - Jackson y Ackerman (1962): fundan la revista "Family Process". - Jackson crea el MRI (Mental Research Institute), primer centro que present programas de formacin en terapia familiar. Se le unieron Watzlawick, Weakland y Sluzki. Este centro mantuvo contactos regulares con M. Erickson, creador de la moderna hipnoterapia. - Salvador Minuchin, inicia un proyecto de investigacin con familias de bajo nivel social (emigrados puertorriqueos), lo que le permiti el desarrollo de un estilo particular de hacer la terapia familiar, generndose con ello un modelo de terapia sistmica, actualmente conocido como la escuela estructural. - Watzlawick, Beavin y Jackson (1967), quienes escriben la primera obra que articula conceptualmente la prctica clnica de la terapia familiar con la TGS y la pragmtica de la comunicacin. - En Europa, comienzan a establecerse diversas lneas de investigacin en terapia familiar: Laing (Inglaterra), Stierling (Alemania). Considerndose el aporte ms

importante, el de los italianos Mara Selvini-Palazzoli, Luigi Bosoclo, Gianfranco Cacchin y Giuliana Prata (conocidos como el grupo de Miln), que ponen en marcha un
3

centro de terapia familiar. Se constituyen en la 3 escuela en importancia, la conocida como Escuela de Milan. En la dcada de los 70, el enfoque sistmico se ha consolidado. Comienza la fase de proliferacin de escuelas, de recoleccin de anomalas y limitaciones, surgiendo nuevos elementos que le permiten los cambios conocidos. A finales, se inicia una fase de cuestionamiento epistemolgico. De este proceso surgen tres escuelas de Terapia Sistmica: 1.1 Modelo de Palo Alto Jackson, Weakland, Watzlawick (Aborda los sntomas: Esquizofrenia, Depresin, Agresividad, etc. As mismo trabaja tambin con los individuos) 1.2 Modelo Estructural Minuchin, Montalvo, Fishman.(Trabaja en modificar la estructura familiar) 1.3 Escuela de Miln Selvini Palazzoli, Prata, Boscolo, Cecchin(Entender qu pasa en la familia, y menos en las intervenciones particulares. Parte de hiptesis de trabajo... Aunque stas 3 escuelas han desarrollado modelos de actuacin diferentes, se han producido trasvases de un modelo a otro, considerando que la riqueza de tomar de cada modelo lo que es til, facilita la flexibilidad del terapeuta y lo enriquece. La escuela de Miln, parece haber funcionado como una especie de "centro espiritual", por inspirar nuevas ideas y mirar hacia los desarrollos americanos. 2.- ORGENES DE LA ESCUELA DE MILAN Selvini Palazzoli hizo su formacin como psicoanalista ortodoxa, en la dcada del 50. Comienza a evolucionar desde el psicoanlisis a terapeuta familiar, a travs del siguiente proceso: - Del psicoanlisis a la teora de la comunicacin. - Del sistema ciberntico a las teoras de la complejidad - De las paradojas a la tipificacin de los juegos.
4

En 1967, fund el "Centro para el Estudio de la Familia", en donde incorpor a Severino Rusconi (analista junguiano, experto en coordinacin de grupos Balint), luego a Simona Taccani, Gabriele Chistoni, Luigi Boscolo, Paolo Ferraresi, Giuliana Prata y Gianfranco Cecchin, todos ellos tenan una amplia y profunda formacin psicoanaltica. De este grupo, que trabaja en el Centro, Integran finalmente la Escuela de Milan el equipo compuesto por : Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin, Prata . La escuela de Miln tiene su mayor desarrollo entre los aos 1971-1980 a travs de las investigaciones del equipo formado, quien se ha definido ms como un centro de investigacin del proceso teraputico (caso nico), que como un centro teraputico. Su punto de partida son los trabajos de Bateson, y el grupo de Palo Alto, con su enfoque comunicacional ciberntico, donde se ve a la Familia como un sistema ciberntico autorregulado, en el que todos sus elementos estn interconectados y donde el problema que se presenta cumple una determinada funcin, dentro de la lgica interna del sistema. Este equipo, posteriormente, experiment con la prescripcin invariable, un programa de tratamiento aplicado de forma estandarizada para todos los casos de transaccin rgida: los resultados permitieron un anlisis de la reaccin caracterstica que provoca en cada uno de los miembros de la familia, conocimientos que permitieron la formulacin de los juegos psicticos (Selvini-Palazzoli). Las intervenciones sistmicas, no pretenden modificar directamente las conductas problemticas, sino los parmetros de los cuales, la conducta disfuncional es parte integrante, por lo que, la evaluacin de stos parmetros es crucial.

La evaluacin parte del supuesto de que la conducta disfuncional es una expresin de patrones de interaccin interpersonal disfuncionales. Para conocer stos patrones, confan ms en la formulacin de hiptesis iniciales y su puesta a prueba en el transcurso de la intervencin teraputica, que en la utilizacin de los instrumentos tradicionales de evaluacin psicolgica, por varias razones. En 1980 se separ el equipo, Selvini y Prata toman la decisin de dedicarse a la investigacin, continuando en la lnea de la prescripcin invariable basada en una hiptesis universalmente vlida para todas las familias de esquizofrnicos en tanto que
5

Boscolo y Cecchin , se dedican a la formacin de terapeutas con un enfoque basado en hiptesis especficas que se adapten a cada familia y cuestionando la utilidad de cualquier nocin explcita o implcita de anormalidad o patologa (Ochoa, 2009, creando un nuevo instituto. En 1995 Selvini y Prata se separan, dedicndose Selvini, con un nuevo equipo de colaboradores, a intensificar sus esfuerzos por desarrollar una teora general de los juegos psicticos. La aplicacin de sus tratamientos se ha dado fundamentalmente en 2 trastornos: la anorexia y los trastornos psicticos.

3.- MARCO TERICO DE LA ESCUELA DE MILN: La Escuela de Miln se sustenta en la teora general de los sistemas y en la teora de la comunicacin humana bsicamente, a partir de las cuales se desarrolla el interrogatorio circular como instrumento de intervencin teraputico- familiar. La familia, segn Palazzoli, es un sistema autocorrectivo, autogobernado por reglas que se construyen en el tiempo a travs de ensayo y error. El equipo de Miln fundamenta su intervencin teraputica, realizada en base a la entrevista circular, en los principios de hiptesis, circularidad y neutralidad, que funcionan como ejes que guan las preguntas (directrices de la entrevista) facilitando las acciones deseadas por el terapeuta. 1- Elaboracin de hiptesis 2- Circularidad 3- Neutralidad 3.1- Elaboracin de hiptesis: El modelo tiene una fuerte base en el interrogatorio, por lo que se requiere que las preguntas sean guiadas por una hiptesis. Por elaboracin de hiptesis se entiende la capacidad del terapeuta para construir una explicacin basada en la informacin que posee, esto es una suposicin para explicar los hechos, que va construida a partir de la

informacin verbal y analgica que el terapeuta incorpora a partir del contacto con la familia. Con la hiptesis el terapeuta fija el punto de partida de su investigacin. Si la hiptesis resultara no aceptada por la familia, se formular otra basada en la informacin recogida durante el trabajo de verificacin de la hiptesis anterior. Antes de la primera entrevista con la familia, y en base a las informaciones recogidas en la "ficha telefnica", el equipo teraputico se rene para elaborar una primera hiptesis. Al empezar la primera sesin, con una hiptesis ya construida, el terapeuta puede tomar la iniciativa, actuar con orden, controlar, interrumpir, guiar y provocar transacciones, evitando as, el quedar atrapado en conversaciones desprovistas de valor informativo. 3.2- Circularidad: Por circularidad se entiende la habilidad del terapeuta para confirmar o falsear sus hiptesis a partir de la informacin obtenida en la familia ( acerca de las relaciones, de las diferencias y el cambio) como respuestas a sus preguntas. Se trata de indagar de qu modo ve un tercero una relacin didica. Es decir, todo miembro de la familia ser invitado a decir cmo ve la relacin entre los otros dos miembros. Al proponer preguntas de tipo circular, adems de obtener informaciones, se alcanza simultneamente el -objetivo de introducir en la familia "inputs", conexiones entre distintos hechos, permitindole adquirir una nueva visin del problema. 3.3- Neutralidad: Por neutralidad se entiende la capacidad del terapeuta de no tomar partido por ninguno y de no proferir evaluacin alguna (no juzgar, no criticar). Cuanto ms asimila el terapeuta la epistemologa sistmica, ms interesado est en provocar

retroalimentaciones y recoger informaciones, y menos en hacer juicios moralistas de cualquier clase. El hecho de emitir un juicio cualquiera, implica, implcita e inevitablemente, una alianza con alguna de las partes. El equipo de Miln tambin pone especial cuidado en captar y neutralizar lo antes posible cualquier tentativa de coalicin, seduccin o relacin privilegiada realizada por algn miembro o subgrupo de la familia. El terapeuta slo puede ser efectivo en la

medida en que se coloque y mantenga en un nivel diferente (metanivel) del de la familia. Las tcnicas de intervencin que emplea el equipo de Miln han ido evolucionando a travs de su propia investigacin, las ms destacables son la prescripcin paradjica., connotacin positiva, los rituales y la prescripcin invariable, ejemplificada sta ltima en un caso narrado por Mara Selvini en relacin con el juego familiar, que mostraremos ms adelante

4.- ENCUADRE TERAPUTICO 4.1.Los datos de las familias se solicitan por contacto telefnico y se transcriben en una ficha. 4.2 Cada Sesin se desarrollaba en 5 partes: 1.- Pre-sesin: anlisis de la ficha o lectura del acta de la sesin anterior si se trata de la primera entrevista. 2.- La sesin misma: dos terapeutas interactan con la familia y dos observan detrs de un espejo. 3.- La discusin de la sesin: los terapeutas a cargo salen para discutir como equipo lo acontecido en la sesin y deciden como terminarla. 4.- Conclusin de la sesin: los terapeutas regresan a dar el mensaje final, que poda ser un breve comentario o una prescripcin. 5.- El acta de sesin: cuando la familia ya se retira, el equipo se abocaba a redactar el acta de la sesin. 4.3 En general, estos tratamientos suelen tener un nmero reducido y limitado de sesiones: no suelen ser ms de 20 y su frecuencia es variable. La duracin global del tratamiento no suele exceder los 2 aos. Un ej puede ser trabajar con un contrato de 10 sesiones, con un intervalo mensual, para dar tiempo a la familia a digerir el input provocativo del equipo 4.4 Los problemas clsicos de la relacin teraputica (ej: relaciones

transferenciales), si se producen, se plantean de una forma diferente al darse en el contexto de la familia.

5.- LA TERAPIA La terapia, en su modelo de intervencin, desarrolla: 3 premisas bsicas que guan las preguntas: Hiptesis, Circularidad y Neutralidad Tcnicas que le permiten intervenir : Prescripcin paradjica, Connotacin positiva, Rituales, Prescripcin invariable. Estrategias que propone este modelo Herramientas

5.1.- Revisada en el Marco terico y corresponden a la Hiptesis, Circularidad y Neutralidad. 5.2.Tcnicas de Intervencin 5.2.1 LA PARADOJA Dentro de la terapia es llamada contra paradoja y coloca a la familia es una posicin donde haga lo que haga a partir de ese momento, todo est bien (genera culpas en los padres) La Escuela de Miln llev la tcnica de la connotacin positiva a sus consecuencias ms extremas, realizando una connotacin positiva total de la situacin familiar, que era y es utilizada como tcnica paradojal, con gran resultado en su aplicacin en familias muy graves. No es a esta tcnica a la que nos estamos refiriendo cuando hablamos de connotacin positiva. La confusin surge porque la Escuela de Miln aplica la connotacin positiva de dos formas: 1) como intervencin 2) como intervencin paradojal. Las intervenciones paradoja-les son algo as como "ciruga mayor", solamente pueden ser aplicadas en situaciones teraputicas y por terapeutas expertos en el uso de esta tcnica, y slo resultan tiles frente a determinadas interrelaciones familiares. Prescripciones paradojales: Recordemos que una paradoja es una

contradiccin en la que hay que deducir dos premisas congruentes. Habra una confusin de niveles entre algo abstracto y algo real; por ejemplo:" estoy mintiendo ", una cosa es verdad solamente si no lo es. Al mismo tiempo que se informa algo se metacomunica lo contrario, es un mensaje encerrante.

Otra de formas de paradoja utilizada es La Prescripcin del Sntoma, con esto se da un paso teraputico que ser decisivo: la paradoja teraputica. El sntoma, al que se define como esencial para la estabilidad de la familia, es prescrito al Paciente por el terapeuta, que le recomienda seguir con las conductas sintomticas, al menos por el momento. Por otro lado, se invita a la familia a persistir en sus modalidades de conducta habituales. El terapeuta prescribe el sntoma como algo espontaneo que el Paciente, sin embargo, no estar ya en condiciones de realizar espontneamente por el hecho mismo, de que le ha sido prescrito. El Paciente se ve empujado hacia un callejn sin salida del que no puede escapar sino rebelndose contra el terapeuta, es decir, abandonando el sntoma.
5.2.2

CONNOTACIN POSITIVA La intencin original (paradjica) es prescribir el sntoma, y dado que no se puede prescribir lo que se critica, surge esta estrategia en la cual se connota positivamente el sntoma y las conductas de los familiares. Consiste darle un significado positivo a una declaracin o un hecho
presentado de forma negativa, o con atribuciones de intenciones y/o caractersticas negativas, por alguna de las partes.

Esta connotacin puede realizarse tanto referida a un hecho

CL a

un atributo de una

de las partes como a las intenciones. Por ejemplo, uno puede decir: "l realiz esa accin porque es sumamente cuidadoso" (atributo) o "l realiz esa accin porque tena la intencin de dejar todo en perfecto orden (intencin)".

5.2.3. LOS RITUALES FAMILIARES Son tiles para derrumbar mitos; los mitos son convicciones que el grupo comparte, estos dictan el tipo de relaciones que establecen los miembros de la familia entre si, los atributos y los papeles de cada uno de ellos. Los mitos contienen sus propios rituales que los sostienen y perpetan. Si estos rituales son alterados o substituidos por nuevos rituales prescritos por el terapeuta los mitos suelen derrumbarse.

5.2.4 PRESCRIPCIN

INVARIABLE.

La

prescripcin

invariable

es

un

instrumento teraputico a utilizar cuando el Paciente, es cualquiera de los hijos. Se trata de una serie de prescripciones especificadas en sus menores detalles, tiempos y secuencias.
10

LA PRESCRIPCIN: 1 Se cita slo a los padres. 2 Se prescribe guardar el secreto respecto a la sesin. 3 Se prescriben desapariciones: Ej. Salir algunas noches o salir fin de semana. El poder teraputico de la prescripcin invariable radica en: La superioridad de la pareja parental. La jerarquizacin de los subsistemas. El contrato de colaboracin establecido con los padres mediante el secreto. El viraje contino de la definicin de la pareja. Se la trata alternativamente de parental y conyugal. Citados como padres, se les pide regresar a su casa principalmente como pareja.

5.3.

ALGUNAS DE LAS MODELOS SON:

ESTRATEGIAS QUE PROPONE ESTE

De la rivalidad con el hermano al sacrificio por ayudarlo Equilibra el subsistema fraterno , en las familias donde hay varios hijos y uno manifiesta severos sntomas, los dems lo pueden llegar a ver de manera compasiva, situndose por encima del sintomtico, o bien con enojo por centralizar la atencin de los dems.

Los terapeutas se hacen cargo del dilema de la relacin entre padres e hijos: Cuando se trata de una familia con un solo hijo, la estrategia es desplazar el enojo del hijo con los padres a los propios terapeutas.

Los terapeutas aceptan sin objecin una mejora sospechosa Cuando la mejora, o sea la desaparicin del sntoma, se da abruptamente sin respaldo de una modificacin en el nivel de las interacciones familiares, es decir, en el nivel relacional dentro del sistema, se sospecha que ste es una jugada ms al servicio de la homeostasis.

11

Como recuperar a los ausentes: Cuando algunos de los miembros de la familia abandonan la terapia, esto tiene que ver con las resistencias, no solo de los que abandonan, sino tambin de toda la familia

Como eludir la desconfirmacin En estas familias se elude definir la relacin y existe una constante descalificacin hacia el otro o hacia s mismo y es difcil declarar un liderazgo o asumir una verdadera responsabilidad.

El problema de las coaliciones negadas: En las familias existen coaliciones intergeneracionales. ( Padres e hija contra la madre)

Los terapeutas declaran la propia impotencia sin reprocharse ni reprochar a nadie: Dejar de insistir, cambiando de ese modo la propia posicin de la relacin, la cual era de expertos a declaradores honestos de la propia impotencia.

Los terapeutas se prescriben la paradoja extrema: La primera es aislar ese pedido de todas las maniobras comunicacionales, dndole una connotacin de justo y legtimo. La segunda es una prescripcin que concierne slo al equipo teraputico acerca de acceder a este pedido.

Los

terapeutas

abandonan

la

funcin

paterna,

prescribindola

paradjicamente a los miembros de la ltima generacin: Esta intervencin paradojal que libera a los miembros de la ltima generacin de retomar la batuta de ser padres de sus propios padres.

5.4.

Principales herramientas El juego

5.4.1

Un concepto importante desarrollado por el equipo de Miln es el de "JUEGO", concepto abstracto que engloba las relaciones de los miembros del sistema familiar, las creencias que tienen unos de otros, de si mismo y de la familia en conjunto. El juego familiar se utiliza como una hiptesis operativa, es decir, como un diagnstico sobre el que basar una intervencin. Lo que ha de diagnosticarse (lo enfermo), es el "juego familiar", que incluye el mapa de relaciones familiares, - alianzas y exclusiones la
12

regla que parece presidir esas relaciones que esta y que no est permitido y la forma en que se define la relacin a partir del impacto del sntoma en el sistema familiar. El juego sirve para regular el funcionamiento del sistema familiar y se desarrolla a lo largo de muchos aos antes de consolidarse en un conjunto de reglas, valores, creencias y rutinas que dictan las conductas e interacciones de la familia y pueden incluso heredarse de generaciones anteriores. El juego deja de ser adaptativo para convertirse en patolgico cuando adscribe a los miembros del grupo familiar, roles y funciones que ya no responden a los requisitos del momento evolutivo que atraviesan. En consecuencia, para cambiar las conductas problemticas el terapeuta deber modificar el sistema familiar de creencias, teniendo en cuenta que creencias y conductas se influyen recprocamente. Mara Selvini trabajo entre los aos 1974 a 1985 con 114 familias con un miembro con diagnostico de psicosis, en general crnico, tratados previamente por unos psiquiatras o en una institucin, incluidos algunos pacientes con diagnostico de anorexia o bulimia que se psicotizaron. Su experiencia la llev a concluir que la conducta del psictico (paciente identificado), siempre esta vinculada directamente al juego especifico que se desarrolla dentro de una familia y que ste es necesario comprenderlo para poder intervenirlo El fin teraputico es quebrar el juego, y para ello es necesario construir un modelo de ste con toda la informacin posible, obtenida a partir de entrevistas a todos los miembros de la familia. Las familias con una organizacin esquizofrnicas son ambiguas en relacin a la informacin que entregan por lo que las entrevistas deben cuidadosamente planificadas, con formulacin constante de hiptesis e interrogatorios circulares, manteniendo siempre la total neutralidad y utilizando reglas precisa que deben ser comunicadas en forma explcita por un terapeuta fuertemente directivo, que pueda imponerse, pasar de un interlocutor a otro y poner en juego la relacin familiar. Un juego familiar es como un rompecabezas y que cada miembro de la familia es una pieza que debe ser colocada cuidadosamente en su lugar. La prescripcin invariable es utilizada por la Escuela de Miln como instrumento teraputico destinado a quebrar el juego familiar
13

5.4.2

LOS JUEGOS SUCIOS

Selvini y su equipo estudian los juegos relacionales implcitos de las familias denominndolos JUEGOS SUCIOS. Estos se ponen de manifiestos cuando se emplean artimaas sutiles, mentiras desfachatadas, falsedad, manipulaciones, seducciones, promesas y engaos donde el verdadero propsito esta enmascarado o escondido y en ningn caso se lo admite, aun cuando se descubre se lo niega. La hiptesis es que la conducta psictica del paciente est ntimamente ligada al juego sucio. En un caso se observa la explosin del paciente identificado ocurra cuando ste senta que haba sido traicionado por el padre que siempre haba estado ms cerca de l. A este juego se lo llamo EL EMBROGLIO. En otro caso observado, es que de los dos padres, uno aprecia estar menos motivado a cambiar que el otro. Es como si el primero necesitara del sntoma del paciente. El juego relacional de los padres sostiene la conducta psictica del paciente conducindola a la cronicidad. A este fenmeno se le denomina ESTRATEGIA BASADA EN EL SNTOMA Otro juego sucio es LA INSTIGACIN, cuando uno de los padres instiga al paciente en contra del otro y este reacciona con la conducta psictica. El sntoma tiene que ver con un juego desarrollado por la pareja. Para descubrir la presencia de un juego sucio, se implementa un interrogatorio planteando al paciente preguntas como: Cundo empez a darse cuenta que pap era dbil, incapaz de arreglrselas con mam y que le corresponda a Ud. mostrarle cmo comportarse con ella? Quin lo convenci a Ud. de cuidar a su hermanita menor porque su mam no est a la altura de su tarea? Estas preguntas se formulan de una manera afable, sin tono dramtico ni acusador pudiendo llegarse rpidamente a descubrir el juego en desarrollo. Los hijos todava estn presentes en la entrevista, luego se alejan.

14

Los juegos o jugadas sucias dejan al paciente en una posicin pasiva, como una vctima inocente de las acciones de otros, pero el paciente identificado es un ACTOR, Los sntomas psicticos de un paciente siempre estn precedidos por una conducta que an no es psictica, pudiendo ser considerada una conducta inusual. Lo que nos lleva a pensar que conducta psictica no es ms que la ltima etapa de un proceso, cuyo origen debe ser investigado en el tiempo. El proceso del juego psictico consta de 6 etapas que son explicadas por M. Selvine a travs de un caso.

5.5

DESARROLLO DE LA TERAPIA:

A partir del contacto para la peticin de consulta, se comienza a recoger informacin para elaborar una hiptesis circular, que contiene informacin de la funcin, que para cada miembro de la familia, cumple el sntoma del paciente. Esta hiptesis inicial se revisa en el transcurso de la sesin: las preguntas del terapeuta van dirigidas a confirmar o refutar la hiptesis inicial. El uso del espejo unidireccional permite asegurar la neutralidad del terapeuta respecto de la familia, adems de suponer el mantenimiento de una "metaposicin" con respecto a la familia (posicin de experto). Seguido a la pausa de la sesin el terapeuta realiza su intervencin utilizando la connotacin positiva del sntoma y del contexto relacional donde adquiere su funcionalidad. Esta intervencin sienta las bases para la prescripcin paradjica que puede expresarse como: Si lo que est pasando en la actualidad tiene un valor positivo, mejor no cambiar y persistir con los sntomas.. Y puesto que la familia se siente mal con el sntoma, se encuentra con el dilema de confirmar la visin del terapeuta y no cambiar, o descalificarlo cambiando. La propia bsqueda de un diagnstico formal suele ser una forma en la que la familia intenta confirmar el carcter desviado del paciente identificado, legitimando oficialmente su desviacin (Los terapeutas sistmicos nunca preguntan "Cuando se
15

convirti Pepa en anorxica", sino "Cuando decidi Pepa comenzar su huelga de hambre": Es una forma de no contribuir a la reificacin de entidades). - Las relaciones se manifiestan en el aqu y ahora: La relacin que hay entre A y B la van a poder ver en la realidad, en el transcurso de la sesin. Por sta razn, los terapeutas familiares han creado procedimientos de evaluacin in situ. Utilizacin del espejo unidireccional: Uno o dos terapeutas entrevistan a la familia y, en la sala contigua, tras el espejo, se halla un equipo, que puede hablar con el terapeuta a travs del intercomunicador. Este formato permite que el equipo alcance una distancia suficiente respecto a la familia, que el terapeuta se mantenga en su rol de experto, y la revisin in situ de las hiptesis circulares.

5.5.1. PRIMERA ETAPA El proceso psictico tiene un punto de partida comenzando por el Juego de la Pareja donde encontramos la redundancia de un punto muerto entre los padres, presente por aos, como es el caso de una familia donde la madre era una empresaria orgullosa y triunfante y el padre humillado pero oponindose a ella con su silencio persistente. La madre era provocativa en su juego pero el padre era menos provocativo con su silencio aunque de una manera pasiva. La madre se senta continuamente derrotada en sus intentos de conseguir una reaccin apropiada de su marido y el otro en tanto, por no conseguir evitar ser humillado por su esposa. No hay ni GANADOR ni PERDEDOR. No haban conseguido otra salida para esto que estaba en un punto muerto de la relacin planteada en un juego sin fin. 5.5.2. SEGUNDA ETAPA El hijo entra en el juego de los padres como participante activo. Vigila el juego de sus padres y se convierte en atento observador de su juego y se interesa por el y considera errneamente al padre activo como el ganador y al pasivo como el perdedor, entonces toma partido por el perdedor. En este periodo hay conductas seductoras reciprocas ambiguas.
16

Las verbalizaciones estn ausentes o son muy escasas y el inters del hijo como el del perdedor estn focalizados en el ganador y es este inters, el que los mantiene juntos ya que no hay nada ms que los una. Esto en los hechos reales es un embroglio. 5.5.3. TERCERA ETAPA Aqu se desarrolla la conducta inusual del hijo que apunta a ambos ( al ganador y al perdedor) con el fin de desafiar el poder del ganador y mostrar al perdedor como puede arreglrselas con el ganador. 5.5.4. CUARTA ETAPA Se caracteriza por el fracaso de la conducta inusual. Aqu pasan 3 cosas. 1) El perdedor no comprende el significado de la conducta del hijo, no reconoce que se trata de un mensaje analgico y lo malentiende. 2) Se puede volver hostil con el hijo 3) El perdedor se pone del lado del ganador desaprobando al hijo y aun castigndolo. 5.5.5. QUINTA ETAPA El hijo se siente malentendido y rechazado por el perdedor y se siente solo abandonado por ambos y esto lo desafa a continuar (se mueve en un contexto caracterizado por un juego sin fin) donde no se permite la retirada y habiendo fracasado en el propsito de la conducta inusual recurre ahora a la conducta psictica con el fin de prevalecer a toda costa pondr de rodilla al ganador y le mostrara al perdedor lo que l, el hijo es capaz de hacer. 5.5.6. SEXTA ETAPA El juego familiar contina y mantiene la conducta psictica del paciente por estrategia basada en el sntoma y as persiste la conducta psictica indefinidamente. la

17

6.- LA ESCUELA DE MILN HOY

La terapia familiar tal como fue concebida e implementada desde sus orgenes por los fundadores de la Escuela de Miln comenzaba directamente con las hiptesis relacionales sin considerar la realizacin de sesiones preliminares. No obstante la experiencia fue demostrando que la idea de recolectar informacin a travs del contacto telefnico con un miembro de la familia para luego comenzar entrevistas con todo el grupo familiar acarrea riesgos como por ejemplo, que la primera sesin sea muy confusa si existen secretos familiares. Tambin en los casos en los que hay una terapia individual en curso esto constituye un problema, y si slo un miembro de la familia est interesado en la terapia familiar, los miembros restantes no van a saber ubicarse. En la prctica se verific que despus del contacto telefnico con la madre o el padre, muchas veces la chica anorxica asista a la sesin engaada. En la actualidad ha cambiado la modalidad de trabajo siendo el proceso ms

colaborativo: la intervencin teraputica es organizada en dos etapas, constituyendo la primera una preparacin genrica llevada a cabo en dos o tres sesiones, en la que se realiza trabajo de psicoeducacin promoviendo la colaboracin de la familia (se explica que se trata de un problema psicolgico, que es preciso realizar una reconstruccin de la historia de la familia, de la vida del paciente para comprender el por qu del sufrimiento, etc) y de recoleccin de toda la informacin necesaria. La segunda etapa corresponde a las hiptesis relacionales. Al comenzar las sesiones preliminares el subsistema queda definido en torno a la persona que establece el primer contacto. A esta persona le corresponde ir a la primer sesin y deber inicialmente persuadir al resto de los componentes del grupo familiar para que asistan a las siguientes sesiones. En el caso que sea un padre el que realiza el llamado que transmita lo importante que sera que la madre participase y, slo en caso de mucha colaboracin y motivacin, que los hijos asistan. Es preferible no tener un paciente resistente al primer contacto, aunque, muy a menudo, uno de los padres no est motivado. Es por eso que se le pide al padre (por ejemplo) que persuada a la madre y que ambos estn seguros previamente a la inclusin de los hijos. Posteriormente se ver al paciente resistente. Si los padres estn convencidos se puede hablar mucho ms fcilmente con el paciente identificado. Sobre todo en los casos de psicosis o anorexia donde muy a menudo hay pacientes muy resistentes.
18

Hay casos muy particulares donde se decide realizar la consulta sin el paciente identificado; si el paciente es un paranoico o un esquizofrnico grave que rechaza los tratamientos y en ese momento es imposible involucrar al paciente en la terapia. Es importante de todas formas trabajar con la familia el por qu el paciente se ha vuelto paranoico y psictico. Si es el paciente el que realiza el llamado telefnico, las cosas son diferentes. La disponibilidad del paciente es diferente. Aqu se discutira si quiere venir con los padres o prefiere venir previamente solo. En los casos donde el paciente es el que pide el tratamiento, es posible comenzar la terapia individualmente y luego de determinada cantidad de sesiones individuales se da inicio a la terapia familiar con el terapeuta individual como supervisor de otro terapeuta que va a ser el terapeuta familiar. Esta tcnica ha sido utilizada con xitos bastante interesantes, citando el ejemplo de una chica anorxica, adulta con cierta autonoma, que prefiere realizar un tratamiento individual, pero el terapeuta no tiene seguridad de que est preparada para eso porque en realidad son los padres los que la obligan a venir, por lo que comienza por realizar con ella un tratamiento individual para posteriormente integrar el trabajo individual con el trabajo familiar. Luego de tres o cuatro meses, el terapeuta individual conoce bien a la chica y va a ser un supervisor muy particular de la terapia familiar. Paralelamente es posible realizar algunas sesiones preliminares con sus padres para reunir informacin y establecer acuerdos sobre la terapia familiar futura. Respecto a la alianza que se puede establecer entre el terapeuta individual y el paciente esta no influir en la terapia familiar, pudiendo darse el caso que muchas ideas que haban sido construidas con la paciente individual sean cambiadas. Es importante que el terapeuta familiar no se deje influenciar en el marco de la terapia familiar por el supervisor (terapeuta individual), ya que la terapia familiar tiene por objetivo introducir un punto de vista diferente que pueda enriquecer el trabajo individual. En el tratamiento de la anorexia el equipo no trabaja con nutricionista pues considera que el objetivo de la terapia consiste en convencer a la familia que el problema del paciente en cuestin tiene que ver con la vida del paciente, con el crecimiento personal del mismo y no con un trastorno de alimentacin. No es indicado hablar de caloras, es
19

ms importante el trabajo psicolgico que el nfasis en el tema de la nutricin. La raz es psicolgica, a pesar de la cantidad de dietistas, endocrinlogos, etc. que se ocupan de la enfermedad. Solo si hay un trastorno grave (p.e. un desequilibrio electroltico en una paciente amenorrica que pesa 40 kg) es importante que exista un seguimiento de un mdico clnico, pero si la terapia marcha bien no es necesario. Si la terapia individual y familiar no tiene xito es preciso realizar consultas con mdicos clnicos. No hay un problema de integracin verdaderamente significativos, lo que es muy diferente con los pacientes psicticos donde la integracin es mucho ms importante. Gnero y personalidad Matteo Selvini, continuador de la obra de su madre Mara Selvini, estudia la relacin entre la condicin de mujer y la anorexia, vinculado al tipo de padre en la familia, pasando de la idea de que las anorxicas poseen un tipo de personalidad comn, a la idea de que hay tipos de personalidad de anorxicas y bulmicas muy diferentes. Define cuatro tipos distintos de personalidad - siendo la anorexia y la bulimia, desde esta perspectiva, slo sntomas pudiendo diferir notablemente entre un paciente y el otro el tipo de personalidad subyacente. Una explicacin histrica sera que la anorexia de antes era una anorexia ms restrictiva porque se asociaba a un tipo de personalidad dependiente-obsesiva-compulsiva. En los ltimos aos, aparecieron otro tipo de anorxicas, mucho ms bulmicas, asociadas al tipo de personalidad borderline narcisista. El tipo de personalidad cambia radicalmente el problema del tratamiento, no es lo mismo trabajar con un paciente con un tipo de personalidad narcisista, que con un tipo de personalidad borderline. Desde esta perspectiva es ms importante definir la conexin entre un tipo de familia y un tipo de personalidad que la vieja conexin entre el tipo de familia y sntoma, por ejemplo, la anorexia, y esto porque dentro de la esquizofrenia y la anorexia hay tipos de personalidad totalmente diferentes. No se puede establecer un tipo de familia del anorxico o una familia del esquizofrnico. El sntoma va asociado al tipo de personalidad y no puede asociarse al tipo de familia. Cierto tipo de personalidad en determinada familia va a utilizar defensas diferentes contra el sufrimiento.

20

En el campo de la psicosis contina el trabajo con los secretos familiares. La clnica se realiza solo con los padres en la primera parte del tratamiento, utilizando un esquema similar al usado con las anorxicas. Actualmente se estudian otros modelos de terapia familiar que podran ser ms adecuados para los contextos psiquitricos. Por ejemplo, un modelo trigeneracional donde el concepto de sufrimiento de los padres por los nios es central - puede ser ms til en un contexto psiquitrico que el clsico modelo sistmico del nio involucrado en el problema de pareja, que no ha dado buenos resultados. El modelo trigeneracional conecta las dificultades de los padres con sus hijos con las dificultades que ellos mismos han tenido como nios, resultando menos rgido desde el punto de vista de la convocatoria y de las entrevistas preliminares. Tambin el encuadre se modifica, por ejemplo en el nmero de sesiones; la idea de terapia breve (cinco o seis sesiones) no marcha en un contexto psiquitrico. En relacin a la figura del terapeuta, durante la poca de la "fase paradjica", ocupaba una posicin de alianza implcita muy fuerte con el paciente y desde el punto de vista emocional la experiencia era similar a la psicoanaltica, es decir, de mucho tiempo de evolucin y fuerte identificacin con el paciente, pesa a ser muy provocativa la relacin con l. Posteriormente se pasa a la idea de neutralidad que supona equidistancia entre el terapeuta y todos los miembros de la familia. Actualmente se considera que la neutralidad pura es un lmite muy serio de la terapia familiar por lo que se ha retornado a la idea de una alianza bsica del terapeuta con el paciente y con los miembros ms dbiles de la familia (que a menudo son las mujeres), en el proyecto de construir una empata con todos los miembros del grupo familiar. El punto de partida de esta empata no surge de la neutralidad sino de la tutela de la parte ms dbil de la familia. Con los conceptos de instigacin y sobre todo de enredo, se comienza a abandonar (aunque le costar lo suyo morir) el viejo neutralismo circular. Se desarrolla un enfoque basado en la alianza con el paciente, inspirado al principio en sentimientos demasiado claramente contrarios a los padres. Por este motivo, muchos criticarn speramente el uso, aunque slo sea dentro de la jerga del equipo, de expresiones como dirty games (juegos sucios) o brazen lies (mentiras descaradas) aplicadas a las modalidades relacinales caractersticas de los padres de los psicticos*

21

Anexo 1 Caso La paciente identificada es una hija de 21 aos, anorxica desde los 15 aos, con crisis psicticas muy graves y varios intentos de suicidio. No obstante las dificultades que implic descubrir el juego, el equipo llega a la conclusin que las tres hijas de esta familia interferan constantemente la vida de sus padres y lo que se poda hacer era tratar de liberar a los padres de sus hijas. En la sesin con los padres, se les prescribi: Mantengan todo lo concerniente a la sesin ABSOLUTAMENTE en secreto en casa, cada tanto empiecen a salir antes de cenar sin avisar a nadie con anterioridad, dejen simplemente un aviso escrito NO ESTAREMOS EN CASA ESTA NOCHE y si al volver alguna de sus hijas pregunta dnde estuvieron, respondan simplemente ESTA SON COSAS QUE NOS CONCIERNEN A NOSOTROS DOS. Adems cada uno de ustedes tendr un cuaderno muy oculto, fuera del alcance de sus hijas y cada uno de Uds. escribir la fecha y describir las conductas verbales y no verbales de cada una de sus hijas y del otro cnyuge u otro miembro de la familia, y es muy importante que no omitan nada ya que ser ledo en la prxima sesin. Cuando esta prescripcin es obedecida al pie de la letra, los cambios son asombrosos. Pocas semanas despus la paciente abandona su conducta sintomtica, la familia hizo un cambio radical, un ao despus la paciente ya no presentaba sntomas y en cuatro aos se cas. SE HABA QUEBRADO EL JUEGO FAMILIAR. Esta prescripcin dada sin ningn comentario previo pone al terapeuta en una posicin de autoridad frente al contexto teraputico y cuando los padres aceptan mantener el secreto impuesto por el terapeuta ante los dems; han firmado un contrato implcito. Cuando ellos tienen que salir, lo hacen como dos adolescentes, se debe sealar siempre que ellos deben mantener todo en secreto de lo dicho y hecho durante las sesiones. El secreto solo puede ser mantenido en el nivel verbal: en el nivel analgico aparece en forma inevitable gran cantidad de informacin que afecta a todos los miembros de la familia.
22

Para evitar la resistencia a seguir la prescripcin hubo que dividirla en dos componentes que son el secreto y las salidas. Se les prescriba que el secreto deba ser mantenido ante todos y que era una prueba que ellos deban superar para demostrar si eran adecuados para continuar en terapia. Si se respetaba, a la siguiente sesin se les daba la prescripcin de las salidas sin dar aviso previo y sin dar explicaciones a su regreso. Cuando el secreto es aceptado en general hay un buen pronstico En general haba resistencia a la aceptacin en las familias extensas, con dependencias econmicas, o vnculos afectivos ntimos con un pariente. ( el confidente privilegiado) y en general esta informacin apareca luego de dada la prescripcin. En las prescripciones de las salidas, el efecto ms importante es que se ven obligados a revelar otros problemas que no tienen que ver con la familia extensa si no a su familia nuclear. Adems la informacin que revelan los cuadernos llevados por cada uno de los esposos revela cuan diferente eran las reacciones de todos inclusive de ambos padres. Las reacciones observables a travs de la prescripcin revelan aspectos especficos de la organizacin relacional familiar la cual puede ser intervenida por los terapeutas en forma especfica.

23

Anexo 2: Algunos ritos familiares Los mitos Por mito familiar entiende "un nmero de creencias bien sistematizadas-y compartidas por todos los miembros de la familia respecto de sus roles mutuos y de la naturaleza de su relacin". Estos mitos familiares contienen muchas de las reglas secretas de la relacin; reglas que se mantienen ocultas, sumergidas en la trivialidad de los clichs y las rutinas del hogar. En el mito historia y realidad familiar se mezclan con la fantasa resultando un conjunto de creencias organizadas en cuyo nombre la familia inicia, mantiene y justifica muchas pautas interaccionales compartidas y apoyadas por todos los miembros como si se tratara de verdades incuestionables. El mito prescribe atributos a cada uno de los miembros de la familia. Da a cada miembro un rol que es aceptado por todos y cuyo desafo se convierte en verdadero "tab". Los mitos no son, por supuesto, una exclusividad de las familias patolgicas. Probablemente estn presentes en todas las familias y pareciera ser que, an en la relacin familiar ms sana, es necesaria una cierta dosis de mitologa para mantener una serena operatividad. Sin embargo, parece ser que los mitos son ms obvios e inalterables y tal vez ms abundantes y profundos en las relaciones patolgicas.

El origen de la mayora de los mitos se suele perder en el comienzo de la relacin familiar. Algunos mitos parecen haber sido transferidos de generacin en generacin; es posible que la asignacin de un rol implicado en el mito familiar juegue algn papel en la eleccin y aceptacin de la pareja. El mito familiar tiende a formar parte de la "imagen interna" de la familia y expresa la forma en que es percibido, no tanto por los dems, como por sus miembros, desde adentro.

Los mitos han sido clasificados en tres grupos que corresponden a los mitos de armona: que ofrecen un cuadro ideal de la vida pasada y presente de la familia e intentan hacer ver a los otros que son "familias felices"; los mitos de perdn y expiacin donde una o ms personas (vivas o muertas) son las nicas responsables de la situacin en la que se
24

encuentra la familia, y los mitos de rescate basados en la creencia de que todo sufrimiento, as como cualquier injusticia presente en la vida familiar e individual, puede ser borrado y alejado por la beneficiosa intervencin de una persona, y se espera que esta logre en su vida las metas que no pudieron alcanzar un padre, hermano o abuelo. Puesto que el mito funciona con el fin de mantener la relacin y de preservar su naturaleza, generando una regla alrededor de l para protegerlo, develar un mito familiar es asunto extremadamente delicado para la familia y requiere la mayor delicadeza y discrecin de parte del terapeuta por los resultados insospechados podran surgir. El mito no es un producto didico, sino colectivo, o ms bien es un fenmeno sistmico, piedra angular para el mantenimiento de la homeostasis del grupo que lo ha producido. Acta como una especie de termostato que entra en funcionamiento cada vez que las relaciones familiares corren peligro de ruptura, desintegracin y caos. Por otra parte; el mito en su contenido, representa un alejamiento grupal de la realidad y en esto radica su carcter patolgico. Las secuencias Las secuencias son encadenamiento de conductas que se estereotipan, justamente la repeticin est hablando de algn tipo de regla por la que se rigen. La secuencia define una interaccin cara a cara, fcilmente observable, que se repite transcurrido un intervalo de tiempo relativamente corto, de segundos a una hora.

7.- BIBLIOGRAFIA
25

Eguiluz, Luz( Compiladora) Terapia Familiar: La escuela de Milan, orgenes y desarrollo del Modelo. Terapia Familiar Su Uso Hoy en Da (2007) Editorial Pax Mxico

Ochoa, Inmaculada

Enfoques en Terapia Familiar Sistmica, Editorial Herder, Barcelona, 1995

Selvini, Mara

Articulo Publicado por PSICOTERAPIA ROSARIO, www.arnet.com. IN TEGRATIVA

Selvini, Matteo

Revista Perspectivas Sistmicas n 49 Diciembre/ Febrero 1997/98.

Selvini, Matteo

Perturbaciones mentales graves y distorsin de la realidad,

Santacruz, Ximena

La Escuela de Miln Articulo Publicado en Internet www. Arnet.com

Suares, Marins

Mediacin. Conduccin de disputas, comunicacin y tcnicas. Escuela circular narrativa Paidos 1996

Ruiz, Juan;Cano Justo

Las Psicoterapias Introduccin a las orientaciones Psicoteraputicas para Profesionales Sanitarios Psicologa on line.com ESMUbeda Libros
26