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Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
Presentación
La vigilancia epidemiológica, ha demostrado en las últimas décadas ser una de las herra-
mientas mas importantes con que cuenta la salud pública que nos permite tener un cono-
cimiento actualizado del estado de salud de la población, permitiendo identificar
precozmente los brotes o epidemias para su oportuna intervención y control. Asimismo,
conocer la tendencia de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica, su evolu-
ción mediante la observación de la curva epidémica, las regiones geográficas comprome-
. y los grupos poblacionales que tienen las mayores tasas de incidencia; no solo nos
tidas
brindan las evidencias científicas necesarias a quienes tenemos la responsabilidad de
.
tomar decisiones en la gestión sanitaria, sino también, nos permite evaluar los resultados
de las intervenciones e inversiones que el sector salud realiza en la prevención y el con-
trol de las enfermedades.
.
En 1991 ocurrieron dos sucesos importantes en la salud pública peruana, por un lado se
inició la epidemia del cólera, una de las epidemias mas grandes que sufrió la población
peruana, donde solo en el primer año de la epidemia, fueron notificados al Ministerio de
Salud más de 300 000 casos incluyendo 3000 muertes. De otro lado, en este año se noti-
ficaba el último caso de poliomielitis aguda en nuestro país. En ambos casos la vigilancia
epidemiológica jugó un papel importante; en el caso de la epidemia del cólera, permitió
determinar el patrón de diseminación y orientar la atención de los pacientes y las medi-
das de prevención y control. En el caso de la poliomielitis aguda, la vigilancia de las
parálisis flácidas permitió detectar los últimos casos, alrededor de los cuales se realizaron
las estrategias de vacunación que incluyeron los barridos nacionales. Estas dos situacio-
nes son solo ejemplos de la contribución de la vigilancia epidemiológica a la salud públi-
ca.
La vigilancia epidemiológica se inicia desde los servicios de salud, donde los profesiona-
les y otros trabajadores de la salud aplican el protocolo de vigilancia con la "sospecha" de
un caso de una enfermedad sujeta a vigilancia epidemiológica, luego se inicia inmediata-
mente la investigación del caso que permite reclasificarlo como "probable" y luego como
"confirmado" o "descartado"; en cada uno de estos pasos se cumplen normas de notifica-
ción, evaluación clínica, investigación de antecedentes, investigación de contactos, se
obtienen las muestras para laboratorio, y finalmente se efectúan las medidas de preven-
ción y control en el núcleo familiar y la comunidad. Esta información fluye rápidamente
a través de las redes de servicios de salud, las oficinas de epidemiología de las direcciones
regionales de salud, y finalmente llega a la Oficina General de Epidemiología donde, una
vez procesadas y analizadas se toman las decisiones más adecuadas y se informa a la
Alta Dirección del Ministerio de Salud y a los organismos internacionales de salud en
cumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional y otros acuerdos internacionales
de salud.
La Oficina General de Epidemiología del Ministerio de Salud ha preparado el presente

documento técnico "Protocolos de Vigilancia Epidemiológica", que en esta primera parte
nos presentan los protocolos que corresponden a 13 enfermedades y daños prioritarios
para la salud pública peruana. Este documento nos presenta en forma muy esquemática
y práctica las medidas que deben ser realizadas por el personal de los servicios de salud,
desde la sospecha del caso; además de tener la fortaleza por ser fruto de la experiencia
de los epidemiólogos peruanos que en los últimos 15 años han sido los responsables de
conducir la vigilancia epidemiológica en el Perú en el nivel local, regional y nacional.
El MINSA presenta ante el Sector Salud y de la sociedad peruana este documento técni-
co, que estoy segura es una herramienta importante para el mejor desempeño en nues-
tro trabajo por la salud de los peruanos.
Dra. Pilar Mazzetti Soler

Ministra de Salud
Agradecimientos
La Oficina General de Epidemiología agradece la participación de las personas que han

hecho posible esta publicación al Dr. Rogger Zapata, Blgo. Fernando Chapilliquén y
Dr. Carlos Gambirazio que han contribuido significativamente al plan de elaboración
de este documento y que ha sido prácticamente la columna vertebral para su elabora-
ción.
En la redacción del documento al Dr. Manuel Espinoza y Dr. Eduardo Ticona del Hos-
pital Nacional Dos de Mayo, por la elaboración de las primeras versiones de los algoritmos
y revisión del texto de algunos protocolos. Asimismo, a los alumnos de la cuarta promo-
ción del Programa de Entrenamiento de Epidemiología de Campo (PREC) que partici-
paron en este proceso.
Al Dr. Carlos Gambirazio Carbajal, por haber redactado los primeros borradores del
protocolo de cólera y al Blgo. Miguel Luna por haber elaborado los gráficos y mapas.
Al Lic. Luis Roldán por el apoyo en la estandarización de las fichas clínico-

epidemiológicas y por la elaboración de los gráficos para la sección de situación
epidemiológica y tendencias.
Asimismo, se agradece a los epidemiólogos que realizaron sugerencias a los protocolos

durante la RENACE 2003, en la ciudad de Ica, que ha permito mejorar la presentación
del documento en cuanto a su estructura y contenido. A la Dra. Liduvina Gonzáles por
las acertadas observaciones a algunos protocolos.
A todos los revisores anónimos de nuestra oficina y de otras instituciones que han per-
mitido mejorar el contenido, la calidad y la legibilidad de los protocolos de vigilancia
epidemiológica.
Al equipo técnico de la Dirección de Salud de Lima Ciudad y a sus Redes por haber
participado en la validación del protocolo de Sarampión/Rubéola.
Al Dr. Alan Bisso por le revisión de las versiones finales de los protocolos.
También se agradece la participación de la TM. Carmen Aranzamendi por haber parti-

cipado en la recopilación de la información bibliográfica y elaboración de los primeros
borradores de algunos protocolos.
Contenido
Presentación
...................................................................................................................................
Fiebre amarilla.........................................................................................................
Rogger Zapata Torres
Julio Ruiz Olano
Cólera .......................................................................................................................
Luis Suárez Ognio
Peste...........................................................................................................................
Jorge Gómez Benavides
Malaria......................................................................................................................
Luis Beingolea More
Fernando Chapilliquén Alban
Rufino Cabrera Champe
Carlos Mariños Anticona
Dengue y dengue hemorrágico................................................................................

Luis Beingolea More
Fernando Chapilliquén Alban
Carlos Mariños Anticona
Leishmaniasis............................................................................................................
Enfermedad de Chagas............................................................................................
Sarampión y Rubeóla...............................................................................................
Rogger Zapata Torres
Maria Ticona Zegarra
Carbunco o ántrax....................................................................................................
Rabia urbana y silvestre............................................................................................

Ofidismo....................................................................................................................
Muerte materna........................................................................................................
Omar Napanga Saldaña
Judith Fabain Manzano
Fichas de notificación e investigación (Anexo).......................................................
Glosario ....................................................................................................................
Siglas y acrónimos usados en este documento
INS : Instituto Nacional de Salud.
INRENA : Instituto Nacional de Recursos Naturales.
MINSA : Ministerio de Salud.
OGE : Oficina General de Epidemiología.
OMS : Organización Mundial de la Salud.
OPS : Organización Panamericana de la Salud.
PREC : Programa de Especialización en Epidemiología de

Campo.
RENACE : Red Nacional de Epidemiología.
SENASA : Servicio Nacional de Sanidad Agraria.

Características clínicas y Agente etiológico

epidemiológicas
La fiebre amarilla es producida por un virus
Descripción ARN del grupo de Arbovirus, familia
Flaviviridae, género Flavivirus, al cual tam-
Enfermedad febril aguda de corta duración, bién pertenecen otros virus como del dengue,
trasmitida por mosquitos y causada por el vi- virus del Nilo del Este y del Oeste, virus en-
rus de la fiebre amarilla1. Es enzoótico y no cefalitis de Saint Louis, entre otros, por lo cual
tiene tratamiento específico, pero puede pre- existe la posibilidad de una reacción cruza-
venirse mediante la vacunación. El cuadro clí- da con estos virus2. El virus de la fiebre ama-
nico varía desde formas asintomáticas -o en- rilla tiene un solo serotipo.
fermedad febril moderada (90%) de evolución
favorable- hasta formas graves con sangrado Distribución
masivo con una letalidad hasta 50% 2.
Se reconocen tres fases: La fiebre amarilla silvestre está distribui-
Congestiva o roja. da en las regiones tropicales de América
Dura aproximadamente 3 días. Es de inicio Latina (Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador
brusco y se manifiesta con síntomas genera- y Perú) y del África 5. En nuestro país se
les, como: fiebre, escalofríos, cefalea inten- han identificado 12 cuencas endémicas
sa, lumbalgia, postración, eritema facial, in- ubicadas en la vertiente oriental de los
yección conjuntival, náuseas y vómitos. En Andes en la región selva baja (80 a 400
esta fase hay presencia del virus en la san- msnm) y selva alta (400 a 1000 msnm).
gre (viremia)3. Ellas son: 1.Río Huallaga (Huánuco y San
Remisión. Martín); 2. Río Urubamba (Cusco); 3. Río
Dura de horas hasta 2 días. Se observa caí- Tambo (Junín); 4. Río Marañón - Bajo
da de la temperatura y disminución de los Huallaga - Amazonas (Amazonas y
síntomas que provocan una sensación de Loreto); 5. Ríos Tambopata - Alto Inambari
mejoría en el paciente1. (Madre de Dios y Puno); 6. Río Apurimac
Intoxicación, amarilla o icterohemorrágica. - Ene (Ayacucho y Cusco); 7. Río Pachitea
Dura hasta 10 días. Reaparecen los sínto- (Huanuco, Pasco y Ucayali); 8. Río Madre
mas generales, predomina la insuficiencia de Dios (Madre de Dios); 9.Río Ucayali
hepática caracterizada por ictericia y mani- (Ucayali); 10. Ríos Mantaro - Ene (Junín);
festaciones hemorrágicas como hematemesis 11. Ríos Santiago y Cenepa; 12.Río
("vómito negro"), melena, epistaxis, y hemo- Chinchipe. (Mapa)
rragias de cavidad oral. Además, hay com-
promiso renal caracterizado por manifesta- Reservorio
ciones de oliguria/anuria, albuminuria y
postración intensa. El pulso es lento, a pe- El hombre infectado es el reservorio de la fie-
sar de la fiebre elevada (signo de Faget) y bre amarilla urbana. En el ciclo selvático son
finalmente, aparece encefalopatía hepática, los primates no-humanos (monos) y, posible-
choque y muerte3-4. mente, algunos marsupiales arborícolas4.
Complicaciones
Los pacientes pueden presentar parotiditis Modo de transmisión
supurativa, neumonía bacteriana o morir
durante la convalecencia, debido a daño del No se ha comprobado transmisión de perso-
miocardio o arritmia cardíaca. na a persona, se transmite a humanos por
picadura de mosquitos infectados (Figura 1).
Diagnóstico diferencial Se describen dos ciclos:
Las formas leves y moderadas de la fiebre a) Urbano. Transmitido por el mosquito do-
amarilla son difíciles de diferenciar de otras méstico Aedes aegypti infectado con el virus
enfermedades febriles, por lo cual es impor- por alimentarse de sangre de personas en-
tante conocer bien el cuadro clínico y los fermas.
antecedentes epidemiológicos. Las formas b) Selvático. Transmitido por mosquitos sil-
severas o fulminantes deben diferenciarse de vestres pertenecientes al género Haemagogus
la malaria por Plasmodium vivax o P. y Sabethes y otros que han picado animales
falciparum, leptospirosis, formas fulminantes enfermos. En el Perú, se han identificado el
de hepatitis B y D, dengue clásico o hemo- H. janthinomys, S. belisarioi y A. fulvus7.
rrágico, bartonelosis y septicemias4.
Fiebre amarilla 3
Fiebre amarilla
puede transmitir el virus al mosquito y esto

ocurre entre 24 y 48 horas antes de que
presente la fiebre hasta los primeros 5 días
de la enfermedad.
Susceptibilidad
Todas las personas que no han sido

inmunizadas son susceptibles de infectarse.
Inmunidad
Figura 1. Ciclo de transmisión de la fiebre amarilla La inmunidad es permanente cuando una

persona adquiere la infección en forma na-
tural1. La vacuna protege emtre 30 y 35 años
Período de incubación y probablemente de por vida 8-9. La resisten-
cia para adquirir la fiebre amarilla puede
En el ser humano es entre 3 y 6 días después estar asociada con inmunidad cruzada al
de ser picado por el vector. En A. aegypti el dengue u otros flavivirus10.
período de incubación es entre 9 y 12 días1.
El mosquito se mantiene infectado el resto Letalidad
de su vida (50% de vectores mueren en 7
días y 95% mueren en un mes). En la forma clásica varía entre 20% y 50%.
El paciente fallece, generalmente, entre el
Período de transmisibilidad 7mo al 10mo día10, situación que depende
de la fase clínica en que se encontraba en el
Es el tiempo en que una persona infectada momento de su captación.
4 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Situación epidemiológica y tendencias en el país
Mapa. Distribución de casos notificados

de Fiebre Amarilla.
Perú 1994-2003
Código* Departamento
1 Amazonas
5 Ayacucho
8 Cusco
10 Huánuco
12 Junín
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
21 Puno
22 San Martín
25 Ucayali
Fuente: MINSA OGE-RENACE
* Código por departamentos.
En el mapa se presenta los distritos que notifica-

ron casos de fiebre amarilla en el Sistema de Vi-
gilancia de la OGE/RENACE entre 1994 y 2003.
Como se aprecia, los casos proceden de la cuenca
amazónica.
En el gráfico siguiente se muestra la tendencia
por semana epidemiológica de los casos de fie-
bre amarilla. El mayor número de casos se ha
reportado en el año 1995, después de ese año la
curva se ha mantenido en forma sostenida, a ex-
cepción del año 2000.
Fiebre amarilla 5
Fiebre amarilla
Vigilancia epidemiológica población, para ello se requiere coordinar

y anticipar estratégicamente las acciones
Antecedentes y justificación de vigilancia. De otro lado, esta enferme-
dad es de importancia para la salud públi-
La fiebre amarilla ocurre en regiones sel- ca internacional y es objeto de vigilancia y
váticas y es mantenida por la transmisión notificación internacional; su reporte in-
del virus entre monos, u otros mamíferos, mediato es requerido universalmente de
con la participación de los mosquitos. La acuerdo al Reglamento Sanitario Interna-
transmisión a los humanos ocurre en loca- cional.
lidades intermedias (zonas de transición)
entre áreas urbanas y selváticas, a partir Objetivos
de estas puede ingresar al ciclo urbano a
través del A. Aegypti cuando se dan facto- General
res de riesgo predisponentes como cober-
turas bajas de vacunación o índice aédico Detectar precozmente áreas de transmisión del
superior al 5 %. Las epidemias se presen- virus salvaje de la fiebre amarilla.
tan en forma cíclica con intervalos de si-
lencio epidemiológico entre 5 y 10 años. Específicos
Entre 1987 y 1998 se produjeron las tres
más grandes epidemias en el Perú . Desde a. Notificar inmediatamente un caso de fie-
los años 50 no se presenta el ciclo urbano bre amarilla selvática.
de la enfermedad en el Perú. b. Vigilar los factores de riesgo en la pobla-
ción residente y migrante, epizootias y den-
La vigilancia epidemiológica de la fiebre sidad vectorial.
amarilla debe comprometer a todos los sec- c. Evitar la reurbanización de la fiebre ama-
tores involucradas en ella y debe ser ca- rilla selvática.
paz de predecir y detectar tempranamen- d. Evaluar la efectividad de las medidas de
te un brote antes que estos afecten a la control.
Definición de caso: fiebre amarilla

Caso probable Detección del secuenciamiento genético del
Toda persona de cualquier edad procedente virus de fiebre amarilla por PCR (reacción
de zona endémica de fiebre amarilla, que en cadena de la polimerasa).
presenta fiebre de inicio agudo seguido por Por nexo epidemiológico
ictericia y/o uno de los siguiente criterios: 1) Contacto de uno o más casos probables
sangrado de mucosa nasal y de encías, o san- con uno o más casos confirmados, proce-
grado digestivo alto (hematemesis o melena); dentes de la misma área endemo -
2) muerte 3 semanas después de haberse ins- enzoótica.
talado la enfermedad. Contacto de un caso probable que fallece
en menos de 10 días, sin confirmación
Caso confirmado laboratorial y que provenga de área don-
Por laboratorio de hay casos confirmados.
Todo caso probable cuyo resultado de labo-
ratorio es positivo por uno o más de los mé- Caso descartado
todos siguientes: Todo caso que después de la investigación
En suero no cumple con el criterio de caso probable o
Aislamiento del virus de la fiebre amarilla que tiene resultados negativos en el labora-
Presencia de IgM específica para fiebre torio.
amarilla o un aumento de 4 veces o más
de los niveles de IgG en muestras de suero Caso sospechoso*
pareadas (agudo y convaleciente) Es todo paciente con fiebre e ictericia de ini-
Detección del secuenciamiento genético del cio agudo y procedente de zona enzoótica.
virus de fiebre amarilla en suero por PCR
(reacción en cadena de la polimerasa). Caso asociado a vacuna**
En tejidos Caso probable con antecedente de haber sido
Muestra de hígado por inmuno- vacunado 10 días antes del inicio de la icte-
histoquímica (postmortem). ricia.
fiebre amarilla
6 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
inmediata y obligatoria por la vía más rápi-

Caso sospechoso* da (teléfono, fax o correo electrónico) al ni-
vel inmediato superior y dentro de las 24
Sólo se usa en: horas de conocido el caso. La ficha de inves-
a. Caso de epidemia con la finalidad de cap- tigación clínico-epidemiológica debe enviarse
tar oportunamente una mayor cantidad obligatoriamente a OGE-MINSA.
de casos.
b. Lugares donde se sospeche pueda ocurrir El cumplimiento de una adecuada notifica-
un incremento de la actividad epidémica. ción es responsabilidad de las autoridades
de salud regionales y nacionales. Todo caso
será investigado y finalmente clasificado
como caso confirmado o descartado.
Caso asociado a vacuna **
Flujo de notificación
En estos casos en que se sospeche la asocia-
ción a la vacuna será muy importante docu- En el sector público el flujo será ascendente
mentar la vacunación y tomar muestras para a partir del nivel en donde se detecta un caso
asilamiento viral. Su investigación se mane- (puesto de salud, centro de salud; microrred,
jará como ESAVI. red, epidemiología DISA, Oficina General de
Epidemiología (OGE), Dirección General de
Salud a las Personas, Instituto Nacional de
Notificación Salud (INS), OPS y OMS. El sector privado
notificará al nivel que se establezca en coordi-
Los casos probables de fiebre amarilla urba- nación con la DIRESA o con quién designe.
na o selvática son de notificación individual
Medidas de prevención y Se debe vacunar a través de:

control Puesto fijo. Ubicados en zonas de acceso
obligado de migrantes hacia zonas endemo
Medidas de prevención - enzoóticas. Deben ser permanentes y fun-
cionar en horarios que aseguren la mayor
Existen dos escenarios geográficamente di- captación de personas a vacunar.
ferentes, pero ligados por fenómenos socia- Vacunación regular. Ofertar la vacuna
les y económicos: i) zonas enzoóticas (endé- antiamarílica en todos los establecimien-
micas) y ii) zonas expulsoras (no endémicas) tos de salud a personas susceptibles (no
en las cuales se implementarán oportuna- vacunadas).
mente estas medidas.
b. Vigilancia de los factores de riesgo
Prevención para zonas enzoóticas Vigilancia de epizootias. Coordinar con
SENASA, INRENA u otras entidades a ni-
a. Inmunización vel local para establecer la vigilancia de
La vacuna antiamarílica (17 D de virus ate- muerte de monos o de marsupiales por fie-
nuado) es la forma más efectiva para pre- bre amarilla (epizootia). La vigilancia comu-
venir y evitar la dispersión de los casos hu- nal con participación de promotores, líde-
manos. Se aplica 0,5 mL de la vacuna por res comunales, autoridades, entre otros, es
una sola vez, por vía subcutánea, a perso- útil para desarrollar esta actividad.
nas susceptibles mayores de 9 meses de Coberturas de vacunación. Monitorear las
edad (residentes, turistas, migrantes u coberturas por localidad o distrito. Será ne-
otros grupos de riesgo no vacunados). Se cesaria la participación de promotores y
debe vacunar 10 días antes de ingresar a líderes comunales.
zonas enzoóticas. La eficacia de la vacu- Identificar áreas de expansión de fron-
na es cercana al 100 %11. tera agrícola. Registrar esta información
a través de líderes comunales, autoridades
locales o de agricultura. La identificación
No se deben vacunar a los menores de 9 y extensión de estas áreas debe graficarse
meses, a mujeres durante el primer trimes- en un mapa.
tre de embarazo3, ni a pacientes con com- Establecer el flujo migracional. Tiene el
promiso inmunológico. propósito de identificar los lugares de pro-
cedencia de la población migrante para
Fiebre amarilla 7
Fiebre amarilla
focalizar la vacunación. Se realizará dos b. Educación Sanitaria

veces al año: uno entre febrero y marzo, y Se impartirá los mismos contenidos des-
otra entre octubre y noviembre. critos para zonas enzoóticas, priorizando
Procedimiento: la promoción de la vacunación.
1. Aplicar la encuesta (Anexo 1) en horas
y puntos de llegada de los medios de VIGILANCIA
transporte.
2. Identificar y registrar los colaterales en La fiebre amarilla está asociada a la migra-
la ficha de investigación de un caso sos- ción y tiene un comportamiento estacional
pechoso o confirmado. que permite estimar el periodo de aparición
3. Consolidar los datos del ítem "Trabajo o incremento de casos; por este motivo la vi-
de campo" de la ficha de investigación gilancia (Figura 2) se plantea en dos situa-
por localidad, distrito y departamento. ciones:
4. Enviar los consolidados a la OGE al tér-
mino de cada período. (Abril y diciem- I. Período de pre brote o interepidémico
bre).
5. OGE canalizará la información consoli- Epidemia
dada al nivel central y DISAS expulsoras. Aparición de un caso confirmado de fiebre
amarilla en áreas endémicas o enzoóticas.
c. Educación sanitaria
Se impartirá en lugares de mayor ingreso Sospecha de brote
de migrantes en las zonas enzoóticas o de Se sospechará de un probable brote cuando
salida en áreas expulsoras. Es una activi- exista uno o más de los siguiente elementos:
dad permanente, para ello se establecerán i) incremento inusual de notificación de ca-
coordinaciones inter e intrasectoriales. La sos sospechosos (posibles); ii) desviación del
oficina de comunicaciones de la DISA debe comportamiento usual de síndromes febri-
garantizar que las acciones y mensajes se les, ictéricos, o hemorrágicos; iii) epizootias
preparen con la debida anticipación en zonas enzoóticas; iv) zonas de silencio
. Objetivo. Educar a la población sobre: epidemiológico en las últimas 52 semanas
1. Riesgo de enfermar o morir si se in- epidemiológicas.
gresa a zonas enzoóticas sin haber
sido vacunado por lo menos 10 días
antes, y Este concepto permitirá identificar áreas don-
2. Identificar signos de alarma para de- de hay un comportamiento anormal de al-
mandar una atención inmediata. gunas patologías o síndromes y donde la vi-
. Estrategias. Comunicación inter perso- gilancia debe hacer más sensible.
nal en establecimientos de salud: char-
las informativas en salas de espera, uso
de medios masivos de comunicación: Objetivos
perifoneo, diarios locales, radio, decla- a. Identificar el comportamiento inusual de
ración de autoridades locales, sermones patologías consideradas en el diagnósti-
dominicales, entre otros. co diferencial de fiebre amarilla.
b. Identificar el comportamiento anormal
d. Saneamiento básico y vigilancia de síndromes relacionados: febril, ictéri-
entomológica co, hemorrágicos febriles, etc.
Con el objetivo de prevenir siste- c. Reconocer las áreas geográficas poten-
máticamente el incremento de la población ciales de transmisión activa.
vectorial se debe evaluar periódicamente d. Intensificar las acciones de vigilancia y
el índice aédico. (Ver medidas de preven- vacunación en las áreas identificadas.
ción de dengue y dengue hemorrágico)
Procedimiento
Prevención para zonas expulsoras a. Análisis de la morbilidad/mortalidad.
La mayoría de los casos de fiebre amarilla
a. Inmunización el cuadro clínico es leve o subclínico y es
Se vacunará rutinariamente, o en campa- similar a otras enfermedades; por esta ra-
ña, a la población de localidades identifi- zón, el personal de las DISAs deben man-
cadas como expulsoras de migrantes por tener un elevado índice de sospecha y ana-
el estudio de procedencia. lizar oportuna y sistemáticamente los ca-
sos de fiebre que no responden a
8 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
antimaláricos o antibióticos. También se fallecidos por hepatitis o muertes no ex-

evaluará el incremento en la incidencia de plicadas en presencia de fiebre .
Figura 2. Etapas de la vigilancia epidemiológica de la fiebre amarilla
b. Detección precoz de un caso. II. Período epidémico

En áreas enzoóticas el personal, especial-
mente médico, buscarán en los pacientes Objetivo
que acudan a consulta con enfermedad
leva o moderada, signos sugestivos de fie- Evaluar la posible expansión del brote y la
bre amarilla: fiebre casi siempre presente, posibilidad de controlar el mismo.
signo de Faget`s: frecuencia cardiaca len-
ta en relación a fiebre elevada, congestión Procedimiento
de conjuntiva, cara y cuello, enrojecimien-
to de la lengua y su borde y punta, y dis- Generar la alerta epidemiológica para to-
cretas hemorragias gingivales12. Se tendrán dos los establecimientos involucrados o
en cuenta que estas formas pueden ocu- según la magnitud a toda la DIRESA.
rrir en niños de corta edad que recibieron Ampliar el uso de la definición de caso.
anticuerpos vía transplacentaria. En nues- Análisis conjunto con el personal de los
tro país hubo un ligero incremento en el establecimientos de salud de la epidemia
número de casos en menores de 15 años priorizando aspectos relacionados con su
en las primeras semanas epidemiológicas tendencia, sus posibilidades de control y
del año 200413. recursos disponibles para ello.
c. Vigilancia del síndrome ícterohemo - INVESTIGACIÓN

rrágico.
En pacientes portadores de este síndrome Los casos captados deben investigarse en
se priorizará el descarte de fiebre amarilla considerando siete pasos básicos:
mediante exámenes de laboratorio. 1. Notificación inmediata, antes de las 24 ho-
ras de conocido el caso
2. Elaboración de la ficha de investigación:
Se recomienda el uso de la definición de caso llenado completo de datos solicitados. Es
sospechoso en lugares identificados en este muy importante conocer el estado vacunal
momento, donde hay un "comportamiento y debe ser documentado.
anormal" es recomendable.
Fiebre amarilla 9
Fiebre amarilla
3. Obtener muestra de suero para exámenes MEDIDAS DE CONTROL EN ZONAS

de serología y cultivo y/o de segunda ENZOÓTICAS
muestra de suero si es necesario. Si es fa-
llecido actuar de acuerdo a lo indicado. Participación de otros actores sociales.
4. En un mapa o croquis construir el área de La fiebre amarilla se abordará en forma
transmisión. Señalar áreas de expansión multisectorial (agricultura, transporte, edu-
agrícola. cación, etc.); y con participación de las orga-
5. Elaborar un listado de los colaterales a par- nizaciones de base. Una primera acción es
tir de la ficha epidemiológica y programar organizar o convocar al comité local de lu-
su seguimiento hasta por una semana. cha contra la fiebre amarilla (COLFA). Se
6. Medidas de control. Son de inicio inme- recomienda:
diato, no se espera resultado de laborato- Presentar la situación actual, los riesgos,
rio. epizootias y acciones a seguir.
Vacunación de bloqueo Negociar responsabilidades del comité: di-
Búsqueda activa de febriles con la defi- fusión logística, presupuesto, etc.
nición de caso sospechoso y obtener Evaluar la respuesta y presentar los resul-
muestras para laboratorio. tados al comité.
Monitoreo rápido de coberturas. Planificar actividades comunicacionales.
7. Investigación entomológica en busca del Mantener informado regularmente al co-
vector y enviar muestras al laboratorio re- mité.
gional y/o al INS.
8. Clasificación final de casos Medidas específicas para evitar la evitar
la expansión del brote
Dos aspectos muy importantes que no se debe
dejar de hacer es: Vacunación antiamarilica de bloqueo.
Vacunar a los migrantes, agricultores, tu-
a. Evaluar la capacidad de respuesta local. ristas, etc en toda la comunidad donde se
¿Hay un adecuado manejo de las mues- presentó el caso o centros laborales acce-
tras?, ¿El (os) casos están siendo tratados sibles. La mejor estrategia es casa por casa.
adecuadamente?, ¿Hay suficientes Vigilancia de febriles. Monitorear la apa-
insumos y personal (trabajadores capaci- rición de febriles hasta 14 días después de
tados, líquidos EV, vacunas, mosquiteros, haber vacunado al último poblador.
etc.)?. El personal ¿Puede intervenir sobre Control vectorial. Un aumento en la den-
la población de vectores y criaderos? y sidad vectorial y de los casos confirmados
¿Pueden conducir una campaña de vacu- incrementan el riesgo de urbanización de
nación?. Las recomendaciones que se den la fiebre amarilla. Debe realizarse la des-
para el control siempre deben considerar: trucción de criaderos y rociado químico
Promoción, vacunación, vigilancia, y se- (ver dengue) y uso de mosquiteros con la
guimiento de "colaterales" o contactos. participación de la comunidad.
b. Análisis en tiempo espacio y persona, Disminución de la letalidad y manejo

considerar: clínico
Persona: ¿Cuantos casos y/o fallecidos
hay? ¿Cuál es la tasa de letalidad?, ¿Cuál Los servicios deben establecer un sistema de
es la tasa de ataque específica por edad y referencia y contrarreferencia institucional
sexo?, ¿Cuál es el estado vacunal por eda- y comunitario que asegure el traslado opor-
des? y ¿Cuál es la tasa de ataque según tuno y tratamiento precoz del paciente.
estado vacunal?.
Lugar: Establecer los corredores sociales y
económicos de la zona donde ocurren los La captación precoz y tratamiento proto-
casos. ¿El brote puede o se está diseminan- colizado oportuno contribuye a disminuir la
do a nuevas áreas?, ¿Hay establecimien- letalidad
tos de salud accesibles en la zona afecta-
da? y ¿Hay dificultades para la referencia
contrarreferencia?. No existe tratamiento específico. En forma
Tiempo: Construir gráficos mostrando el general se recomienda:
número de casos y fallecidos por semana Evaluación clínica y obtención de un per-
epidemiológica. fil hematológico, bioquímico y urinario.
10 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
En la fase inicial el paciente debe estar Indicadores para la evaluación de la

en reposo absoluto y cubierto con mos- vigilancia epidemiológica
quitero para ser protegido de las pica-
duras y evitar la diseminación de la en- Se proponen los siguientes indicadores:
fermedad.
Hidratar con suero oral. a. Tasa de incidencia:
Evaluar la función renal (evitar o tratar
el desequilibrio hidroelectrolítico) y la Número de casos de fiebre amarilla en un período x 100 000
albuminuria, ambos son indicadores de Número de población total expuesta en este período
gravedad del paciente. Los cuadros clá-
sicos o fulminantes requieren hospitali-
zación inmediata para tratamiento de so- b. Tasa de letalidad:
porte.
En cuadros severos seguir el protocolo Número de fallecidos por fiebre amarilla x 100 000
de tratamiento de la encefalopatía hepá- Número de personas enfermas por fiebre amarilla
tica y hemorragia digestiva para preve-
nir la hipovolemia y el shock 2.
c. Porcentaje de casos con notificación inme-
diata: estándar 100 %.
Nunca aplicar inyecciones intramusculares d. Porcentaje de casos investigados en las pri-
meras 48 horas de notificado: estándar:
100%.
Información NOTI e. Porcentaje de casos con investigación com-
pleta (visita domiciliaria, ficha clínico-
Todos los casos se ingresan a la base NOTI. epidemiológica completa y censo de cola-
Se obtendrán reportes semanales sobre la si- terales) estándar: 100 %.
tuación de la fiebre amarilla, el cumplimien- d. Porcentaje de casos con medidas de con-
to de los indicadores y clasificación de los trol ejecutadas, estándar: 100 %.
casos para adoptar las medidas pertinentes. f. Porcentaje de casos probables con mues-
La base se actualizará continuamente para tras adecuadas de suero enviada a labo-
evitar la acumulación de casos en condición ratorio referencial o INS dentro de las 72
de probables. horas de haber sido notificado, estándar:
> 80%.
Monitoreo g. Porcentaje de resultados de laboratorio en-
viados al laboratorio regional o INS en un
Se hará empleando la tabla semanal de cla- tiempo menor de 2 días de haber recibido,
sificación de casos y cumplimiento de estándar: > 80%.
indicadores (Anexo 2) esta última es de dis- h. Porcentaje de cobertura vacunal con va-
tribución nacional y se trabajará conjunta- cuna antiamarílica en población residen-
mente con el INS. te en áreas de riesgo, estándar: 100 %.
i. Porcentaje de casos fatales con necropsia
y obtención de muestra para inmuno
histoquímica: 100 %.
Diagnóstico de laboratorio Muestras para examen serológico (ELISA

de captura IgM)
Consideraciones
Obtención de suero
Los laboratorios de referencia regional reali- Colectar 10 mL de sangre venosa y luego
zan la prueba por ELISA de detección de Ig proceder a su centrifugación, si no se dispo-
M de la fiebre amarilla. Sólo si el laboratorio ne de centrífuga dejar reposar la muestra y
cumple con las normas de control de cali- esperar la retracción del coágulo, luego se-
dad del diagnóstico está autorizado para parar el suero en dos partes iguales
emitir resultados de este tipo. Estos labora- (alícuotas). Todo caso debe tener siempre
torios deben enviar al INS las muestras de sueros pareados:
suero y tejidos para aislamiento viral, detec- Primera muestra obtenida de un paciente
ción de ARN viral, estudio anato- que tenga no más de 7 días de enferme-
mopatológico e inmunohistoquímico. dad (fase aguda).
Fiebre amarilla 11
Fiebre amarilla
Una segunda muestra de un paciente en Envío

fase convaleciente entre los 8 y 15 días La muestra debe enviarse al INS inmediata-
(máximo 30 días) después de obtener la mente después de haber sido obtenida y acom-
primera muestra. Si está hospitalizado pañada de la ficha clínico-epidemiológica.
debe obtener la segunda muestra antes del
alta o de un posible deceso del paciente. Muestras para examen de histopatología
e inmunohistopatología.
Conservación
Mantener el suero en refrigeración entre 4° Obtención
y 8° C. La muestra para la prueba de inmuno-
peroxidasa debe obtenerse por necropsia to-
Envío tal o parcial:
La muestra debe enviarse de inmediato al Total (anatomía patológica). Se obtiene te-
laboratorio regional y/o al INS en condicio- jido de hígado, bazo o riñón de 3 a 2 cm
nes de refrigeración, debidamente rotulada por lado, si el cadáver esta al medio am-
y acompañada de su respectiva ficha clíni- biente dentro de las 24 horas de fallecido
co-epidemiológica . el caso, pero si está en cámara fría el teji-
do puede obtenerse hasta 48 horas después
del deceso.
Ante un resultado indeterminado se obtendrá Parcial (biopsia). Se puede usar el visce-
una muestra adicional, si carece de ella se ana- rótomo. Obtener fragmentos de hígado,
lizará el cuadro clínico y epidemiológico para bazo o riñón enteros no mutilados.
confirmarlo o descartarlo.
Conservación
La muestra no requiere refrigeración para su
Muestras para aislamiento viral y conservación, se coloca inmediatamente en
detección de ARN viral (diagnóstico formol al 10% en un volumen cinco veces
molecular) mayor que el volumen de la muestra. Si no
hay formol puede ser fijada en alcohol co-
Obtención de sangre rriente.
Obtener la sangre, como se ha descrito ante-
riormente, de un paciente en fase aguda y Envío
proceder a separar el suero de inmediato. Como se ha descrito para el aislamiento viral
o el diagnóstico molecular; sin embargo, debe
Conservación asegurarse que el frasco esté herméticamen-
Las muestras, desde su obtención, deben te cerrado.
conservarse en medios estériles.
De preferencia deben congelarse entre -20° Rotulación
y -70 °C, si no fuera así, enviar inmediata- Toda muestra debe ser rotulada con los si-
mente en un recipiente que mantenga una guientes datos: nombre, edad, localidad, fe-
temperatura entre 4° y 8° C, empleando cha de toma, fecha de envío, dirigido al la-
cojines de hielo. boratorio regional o al INS.
Coordinar con el laboratorio de referencia
para el apoyo respectivo y se garantice la Muestra postmorten de monos
conservación de la muestra.
La muestra debe obtenerse bajo los mismos
procedimientos establecidos para humanos
Evitar los cambios bruscos de temperatura y procesars para el aislamiento viral, la de-
porque pueden alterar los resultados. tección de ARN viral y el diagnóstico
anatomopatológico.
12 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de la fiebre

amarilla
1. Identificar aparición Evaluación de los casos según
de casos semanas epidemiológicas
PRE- BROTE
2. Incrementar índice Estudio migración.

de sospecha Revisión de morbilidad.
Alertar personal médico.
Evaluar Caso probable fiebre amari- BROTE

condición lla
clínica
Notificación dentro de 24 hrs

Hospitalización al nivel inmediato superior.
NO
SI
Asegurar Manejo
seguimiento según
protocolo - Ficha completa
Investigación - Obtener muestras pareadas
antes de 48 h. - Medidas de control.
- Identificar área de transmisión.
Notificación dentro de 24 h al - Referencial: serología.

nivel inmediato superior. - INS: aislamiento/cultivo.
Coordinar NO Resultado
con Lab serología en 2
Ref y/o INS días
SI
NEGATIVO Valor POSITIVO Post vacunal

IgM (-) indetermina- IgM (+) (?)
do
Descartar el caso Obtener segunda Caso confirmado Investigar como

Reforzar vigilancia muestra (emergencia ESAVI
sanitaria)
NEGATIVO Identificar áreas

IgM (-) de transmisión
Búsqueda Seguir Vacunar en Evaluar

activa colaterales por corredores capacidad
1 semana sociales respuesta EE SS
Nuevo caso(s)
Evaluar uso de definición
de caso sospechoso
Fiebre amarilla 13
Fiebre amarilla
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14 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Fiebre amarilla 15
Fiebre amarilla
16 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Características clínicas y toxigénica cuando está infectado con este

epidemiológicas virus5.
Descripción Distribución
Enfermedad bacteriana intestinal aguda cau- Hasta mediados del siglo XVIII el cólera
sada por la enterotoxina de Vibrio cholerae. estaba limitado a la India y Bangladesh,
Clínicamente, se caracteriza por presentar desde ahí se ha extendido al mundo en seis
comienzo repentino, diarrea acuosa, profu- pandemias grandes. En 1961 en Indonesia
sa, generalmente, sin dolor abdominal, náu- se inició la séptima pandemia, a diferen-
seas y vómitos, luego, las heces adquieren el cia de las anteriores ésta fue causada por
típico aspecto de "agua de arroz". El cólera el biotipo "El Tor" O1 toxigénico, que se
es una de las enfermedades que evoluciona extendió a gran parte de Asia, luego a Eu-
rápidamente a una severa deshidratación, ropa oriental y al África.
choque y muerte si el paciente no recibe tra-
tamiento oportuno 1-2. El cuadro clínico se En enero de 1991, se inició en el Perú la
debe a la pérdida de agua y sales de los es- más grande epidemia latinoamericana des-
pacios intravasculares y extravasculares. de la última descrita en 1864; los primeros
Aproximadamente, solo 2% de los infecta- brotes ocurrieron casi simultáneamente en
dos por V. cholerae "El Tor" desarrollan for- Chancay, Chimbote y Piura6, luego se di-
mas graves de la enfermedad, 5% formas seminó rápidamente a toda la costa, sie-
moderadas, 18% formas leves y hasta 75% rra, y también a los países vecinos7. Fue-
formas inaparentes o asintomáticas; en los ron más vulnerables las poblaciones más
infectados con el biotipo "Clásico" las formas pobres de las zonas urbanomarginales
graves llegan al 11%, las moderadas y leves "pueblos jóvenes" y las zonas rurales, que
15% cada una respectivamente y las no cuentan con agua potable ni servicio de
inaparentes 59% (Figura 1)3. alcantarillado8-9; la epidemia en la región
andina del Perú se transmitió principal-
mente a través de los alimentos contami-
nados que se servían durante los funera-
les, y a la selva afectando también a la po-
blación ribereña pobre que no contaba con
agua potable.
A fines de 1996, se había extendido a 21

países de América Latina y causó más de
1 millón de casos y alrededor de 12 000
muertes 10 . Después de la epidemia entre
1991 y 1995, la actividad disminuyó nota-
blemente entre 1996 y 1997.
En 1998, en el Perú durante el fenómeno

Figura 1. Espectro clínico del cólera (Gangarosa, 1974)3 . de El Niño se observó un nuevo incremen-
to de la incidencia y aparición de brotes,
favorecidos probablemente por la tempe-
Agente etiológico ratura ambiental elevada11. En los años si-
guientes la actividad del cólera disminuyó
El cólera es causado por Vibrio cholerae O1 y progresivamente, el 2002 se confirmaron
V. cholerae O139, el V. cholerae serogrupo O1 solo 2 casos entre todos los sospechosos no-
es un bacilo Gram-negativo, tiene dos tificados, y el 2003 no se confirmó ningún
biotipos: Clásico y El Tor, cada uno de ellos caso. Actualmente, se mantiene activa la
tiene los serotipos Inaba, Ogawa e Hikojima1. vigilancia epidemiológica del cólera en el
El V. cholerae serogrupo O139 llamado "vibrio Perú, en todos los servicios de salud.
Bengala" fue identificado por primera vez en
Madras (India) en 1992 como agente del có- El serogrupo V. cholerae O139 "Vibrio Ben-
lera epidémico4. El bacteriófago CTX (virus) gala" ocasionó brotes en 11 países de Asia,
es el responsable de transmitir al V. cholerae actualmente los casos por este serotipo solo
el gen de la enterotoxina, la bacteria solo es se presentan en Asia, y hasta la fecha no
Cólera 3
Cólera
se han reportado brotes de cólera en las hervida o no clorada y previamente almace-

Américas. Se han reportado casos aisla- nada en lugares sin abastecimiento de agua
dos de V. cholerae O139 en México, Ar- potable o donde había deficiencias en el sa-
gentina y Perú 12, pero aún se desconoce neamiento ambiental.
su importancia epidemiológica.
En la región andina del Perú, el cólera se
Reservorio transmitió principalmente, durante los fune-
rales de muertos por cólera, cuando los asis-
El reservorio del V. cholerae es el hombre. tentes al velatorio consumieron alimentos y
Durante la epidemia el hombre propaga y agua contaminados con la bacteria, manipu-
excreta los vibrios hasta 2 semanas después lados por los familiares que habían tenido
de la enfermedad; los portadores crónicos contacto con el cadáver durante los ritos fu-
albergan la bacteria en la vesícula biliar y nerarios15. En la Amazonia la transmisión
pueden excretarlos por las heces durante fue fundamentalmente por agua contamina-
meses. El V. cholerae serogrupo O1 también da16, la más afectada fue la población que se
puede encontrarse en el fitoplancton y abastecía agua del río.
zooplancton en aguas salinas y dulces13.
Los primeros en enfermar en una familia fue-
Modo de transmisión ron, generalmente, varones entre 15 y 50
años. Los segundos en enfermar en una fa-
El principal mecanismo de transmisión es a milia, frecuentemente, fueron mujeres que se
través de la ingesta de agua contaminada con contaminaban al atender a los casos índices
heces de los enfermos de cólera o portado- al entrar en contacto con la diarrea o los vó-
res, también se puede trasmitir por ingerir mitos, los niños fueron los casos terciarios que
alimentos, en especial los que contienen gran se contaminaban por consumir alimentos pre-
cantidad de agua como el arroz14 o el mote parados por sus madres17.
"maíz cocido" contaminados después de la
cocción, las ensaladas preparadas con vege- Período de incubación
tales de tallo corto regadas con aguas conta-
minadas con el vibrio han sido considerados De 3 ó 4 horas a 5 días, por lo común, de 2 a
como vehículos potenciales. Los alimentos se 3 días, es más corta cuando el inóculo inge-
pueden contaminar en forma directa o indi- rido fue mayor1.
recta con las heces o vómitos de pacientes
infectados. La dosis infectante (inóculo) re- Período de transmisibilidad
querida para la transmisión del cólera es 109
(1 000 000 000) bacterias, a diferencia de Dura mientras persiste el estado de porta-
otras bacterias como Salmonella typhi y dor de heces positivas a V. cholerae, que sue-
Shigella spp., que requieren 105 y 102 bacte- le ser de unos pocos días después del resta-
rias, respectivamente3. Estas características blecimiento, pero puede persistir por meses
microbiológicas explican la dinámica de en las vesículas biliares de los portadores cró-
transmisión del cólera, principalmente a tra- nicos. El tratamiento con antibióticos adecua-
vés del agua contaminada, donde el vibrio dos reduce significativamente el riesgo de
puede alcanzar grandes inóculos sobre todo tiempo de excreción del vibrio, por lo tanto,
en el verano. tiene importancia en el control
epidemiológico.
Al inicio de la epidemia en el Perú fue
involucrado como fuente de infección al Suceptibilidad
"cebiche" plato preparado con carne de pes-
cado de origen marino o marisco crudo ma- La susceptibilidad es variable, en un área que
cerado con jugo de limón; sin embargo, no nunca ha tenido transmisión de cólera el
se logró comprobar esta hipótesis, por el con- 100% de la población es susceptible, mien-
trario, se ha demostrado la actividad tras que en una población que ha sido afec-
vibriocida del jugo de limón, por lo tanto, la tada anteriormente es mucho menor. En po-
reducción del consumo del "cebiche" por la blaciones que recientemente han sufrido
población no modificó la curva epidémica. grandes epidemias (la tasa de ataque puede
Estudios realizados en diferentes partes del alcanzar hasta 2%) considerando los casos
país encontraron que los casos de cólera y el leves y asintomáticos, es probable que que-
consumo de "cebiche" no se asociaron, pero den pocos susceptibles. Los anticuerpos son
sí lo estuvieron al consumo de agua no transferidos a los lactantes a través de la lac-
4 Cólera
Cólera
tancia materna que tienen un efecto to la muerte se produce en horas y la tasa de

protector. La hipoclorhidria favorece la infec- letalidad puede superar el 50%, en cambio
ción por inóculos pequeños. Los casos severos con tratamiento oportuno es menos del 1%.
de cólera por el biotipo "El Tor" se han asocia- En el Perú entre 1991 y 1995, la letalidad en
do a una mayor susceptibilidad del grupo san- la costa donde hubo mayor probabilidad de
guíneo "O" positivo, lo mismo se ha observado atención oportuna de los enfermos la
en los infectados con el serogrupo O139 1,18 letalidad fue menor del 1%; sin embargo, fue
más elevada en la región andina que varió
Inmunidad entre 5 y 20% porque el acceso al tratamien-
to fue más difícil. Las tasas de ataque más
La infección por V. cholerae O1 u O139 pro- elevadas entre 1991 y 1995 se presentaron
voca el aumento de anticuerpos aglutinantes en mayores de 65 años.
y antitóxicos, al parecer la inmunidad es muy
duradera y protege de una nueva infección; Además de la rehidratación oportuna es im-
las reinfecciones fueron extremadamente portante reconocer precozmente la insuficien-
raras en el Perú entre 1991 y 1998. cia renal aguda, sobre todo en pacientes que
han desarrollado una deshidratación severa
Letalidad o shock, especialmente si son ancianos, el no
reconocimiento y tratamiento oportuno
En los casos graves que no reciben tratamien- incrementa la letalidad intrahospitalaria.
Cólera 5
Cólera

Mapas (1-8). Evolución de cólera en el Perú por tasa de ataque entre 1991 y 1998
1991 1992
Estratificación
según tasa de
ataque
> 2,00%
1,01 - 2,00%
0,50 - 1,00%
< 0,50%
sin casos
1993 1994
Estratificación
según tasa de
ataque
> 2,00%
1,01 - 2,00%
0,50 - 1,00%
< 0,50%
sin casos
1995 1996
Estratificación
según tasa de
ataque
> 2,00%
1,01 - 2,00%
0,50 - 1,00%
< 0,50%
sin casos
6 Cólera
Cólera
1997 1998
Estratificación
según tasa de
ataque
> 2,00%
1,01 - 2,00%
0,50 - 1,00%
< 0,50%
sin casos
Gráfico 1. Casos de cólera según notificación, Perú 1991-2004
Hasta 1998, se consideraban como casos notificados la suma de los ca-

sos confirmados por laboratorio más los casos probables, pero la confir-
mación solo se hacía por nexo epidemiológico; sin embargo, a partir de
1999, cuando disminuyó significativamente el número de casos repor-
tados, las muestras de heces de los casos reportados fueron examina-
das por coprocultivo, por lo tanto, un caso confirmado tenía examen
positivo por laboratorio.
Cólera 7
Cólera
Vigilancia epidemiológica Objetivos
Antecedentes y justificación 1. Detectar oportunamente la ocurrencia

de casos y brotes por cólera para su rá-
El cólera es una enfermedad sujeta a vigi- pida intervención.
lancia epidemiológica internacional y de no- 2. Evitar las muertes por cólera y dismi-
tificación obligatoria e inmediata en el Perú. nuir la letalidad.
La vigilancia en el país ha permitido cono- 3. Identificar precozmente la fuente de in-
cer la evolución de la epidemia que se inició fección para cortar la cadena de trans-
en 1991. misión.
4. Evaluar el impacto de las medidas de
En el Perú la vigilancia del cólera se justifica intervención.
por el riesgo de reaparición de epidemias 5. Identificar los serogrupos circulantes.
nuevas por el serogrupo O1 y por la intro-
ducción del serogrupo O139, por el impacto
económico y social en la población.
Definición de caso cólera

Caso sospechoso diagnóstico (PCR, etc).
Persona de cualquier edad que presenta un Todo caso probable en una localidad
cuadro de diarreas acuosas de aparición donde se han confirmado casos de có-
brusca que lleva rápidamente a la deshidra- lera en las últimas 2 semanas.
tación. Todo caso probable durante un brote
epidémico donde se han confirmado el
Esta definición tiene mayor utilidad durante un Vibrio cholerae O1 u O139 en los nue-
brote o epidemia con el fin de captar precozmente vos casos.
los casos. Todo caso probable contacto familiar de
un caso confirmado.
Caso probable
Persona de cualquier edad que presen- Caso compatible
ta bruscamente un cuadro clínico de Cualquier caso clasificado como sospechoso
diarrea acuosa con o sin vómitos, con o probable que no puede ser confirmado o
deshidratación severa o shock, y sin descartado en un lapso de 30 días posterio-
presencia de fiebre o res a la clasificación inicial
Persona de cualquier edad que muere
por un cuadro de enfermedad diarreica Portador asintomático de Vibrio cholerae
aguda acuosa. Toda persona en quien se ha aislado V.
cholerae O1 u O139, sin evidencia de cuadro
Esta definición tiene mayor utilidad en ausencia clínico.
de actividad epidémica o cuando la incidencia es
baja, cada caso debe ser investigado. Caso descartado
Todo caso sospechoso o probable sin aisla-
Caso confirmado miento por coprocultivo de V. cholerae o con-
Caso sospechoso o probable con aisla- firmación de otro método y sin nexo
miento por coprocultivo de Vibrio epidemiológico.
cholerae O1 u O139 u otro método de
cólera
Vigilancia sindrómica de brotes o lugar afectado, y pueden iniciarse en luga-
epidemias res alejados donde no hay profesionales de
la salud. El personal técnico y los agentes co-
Vigilancia del Síndrome Diarreico Agudo munitarios deben estar capacitados para re-
Grave (SDA). portar el brote de inmediato en los siguien-
tes casos:
Los brotes de cólera son generalmente "ex- Todo incremento inesperado de casos
plosivos", en muy pocas horas pueden com- de enfermedad diarreica acuosa.
prometer a gran parte de la población del Todo caso de enfermedad diarreica con
deshidratación severa.
8 Cólera
Cólera
Toda muerte por enfermedad diarreica Investigación de brotes

a cualquier edad.
La investigación de brotes de cólera debe ser
Vigilancia comunal a través de promoto- dirigido principalmente a la identificación de
res de salud la fuente de infección primaria de los casos,
generalmente es el agua o alimentos conta-
Durante la epidemia de cólera en el Perú se minados con la bacteria.
observaron brotes sorpresivos en áreas rura- Para identificar las fuentes de infección se
les, principalmente, en la región andina con deben diseñar estudios de casos y controles,
una letalidad relativamente elevada. Es de que fueron fundamentales durante los bro-
suma importancia mantener una red de vi- tes ocurridos en el Perú, porque han permi-
gilancia epidemiológica de base comunal in- tido identificar al agua contaminada y algu-
tegrada por promotores de salud, Unidades nos alimentos de venta ambulatoria como las
de Rehidratación Oral Comunales (UROCs) principales fuentes de infección en la costa9,20
y otros agentes comunitarios quienes deben y la selva16, mientras que en la región andina
notificar inmediatamente al establecimiento los alimentos ofrecidos durante los funerales
de salud más cercano la presentación de: fue la fuente de infección mas importante15.
Casos sospechosos de cólera. Después del inicio de un brote puede existir
Todo fallecimiento por EDA. también transmisión secundaria a través de
Cualquier incremento inusual de casos la contaminación de agua y alimentos en el
de EDA. hogar por las heces y vómitos de los casos
índices familiares. Notificar el brote en for-
La vigilancia debe estar asociada a un forta- ma inmediata al sistema de vigilancia
lecimiento de la capacidad local para aten- epidemiológica dentro de las 24 horas de
der inmediatamente casos de enfermedad conocido el caso e iniciar la búsqueda activa
diarreica aguda con sales de rehidratación de contactos.
oral. Es necesario la capacitación y abasteci-
miento con sales de rehidratación (SRO) y Indicadores para la vigilancia epidemio-
los insumos necesarios para su administra- lógica en salud pública
ción a través de UROs.
Para evaluar la vigilancia epidemiológica en
Vigilancia centinela salud pública de cólera se usarán los siguien-
tes indicadores:
Cada región del país debe contar con labo-
ratorios con capacidad para aislar y Sensibilidad de la vigilancia:
serotipificar V. cholerae, con la finalidad de
conocer la circulación de serotipos y el pa- Número de casos sospechosos + número de
trón de resistencia antimicrobiana. En la eta- casos probables
x 100 000
pa interepidémica o de baja incidencia es =
Población vigilada
importante el papel de los centros de vigi-
lancia centinela quienes deben mantener la
vigilancia de la reaparición de V. cholerae Circulación del V. cholerae:
como agente etiológico de la EDA acuosa.
Número de casos confirmados por laboratorio
Vigilancia ambiental = x 100
Número total de casos notificados de cólera
Se ha demostrado la circulación de V.
cholerae en aguas residuales y aguas conti- Eficiencia de la vigilancia (compatibles):
nentales (ríos, lagos y lagunas) en especial
cuando estos son contaminados por los des- Número de casos descartados
x 100
agües de las ciudades. Es importante reali- =
Número de casos probables notificados de cólera
zar estudios periódicos para vigilar la circu-
lación de vibrios en el ambiente, ya que suele
anteceder a la aparición de epidemias. Las Severidad de casos de EDA
técnicas recomendadas para el aislamiento
de V. cholerae son la del Hisopo de Moore Número de casos de EDA tratados con Plan C
(para aguas corrientes) o la del Hisopo de = x 100
Número de casos tratados con
Spira (para aguas estancadas)19. Plan A + Plan B + Plan C
Cólera 9
Cólera
Prevención doméstica Estratificación de riesgo comunitario
Número de muestras de agua almacenada en Número de viviendas que cuentan con conexión
intradomicilio con cloración adecuada de agua potable
= x 100 = x 100
Número total de muestras tomadas Número total de viviendas en la localidad o distrito
Determinante ecológico
= Temperatura promedio máximo semanal
Diagnóstico de laboratorio cúbito lateral (de costado), ésta últi-

ma se recomienda para mayor co-
El cultivo microbiológico de heces modidad del personal de salud que
(coprocultivo) es la prueba de laboratorio toma la muestra y para el paciente.
recomendada para confirmar o descartar un 4. Retirar la cubierta o protección del
caso sospechoso o probable de cólera2, tam- hisopo estéril y se introduce en el
bién se puede cultivar muestras de vómitos. medio de transporte con el fin de
embeberlo, inmediatamente, con una
Obtención de la muestra de las manos abrir ligeramente el es-
pacio interglúteo para ubicar la po-
Para la obtención de la muestra se debe usar sición del ano e introducir el hisopo
mandil de manga larga, mascarilla y guan- entre 2 y 3 cm, luego inclinar el hiso-
tes21. La muestra de heces se puede colectar po y rotar el hisopo sobre su eje y
por dos técnicas: sobre la pared del ano.
5. Se retira suavemente el hisopo del
ano y se introduce en el tubo de Cary
La muestra de heces debe colectarse antes Blair o en el medio Amies, el palito
de la administración de cualquier tratamiento sobrante del hisopo se rompe para
antibiótico (INS, 1997)21 tapar el tubo fuertemente o cerrarlo
con un tapón de algodón, si no so-
bresale el palito del hisopo sellarlo
a. Hisopado rectal. Previamente debe dis- adecuadamente.
ponerse de un hisopo de algodón esté-
ril, un tubo de ensayo o frasco pequeño b. Colecta de materia fecal. El procedi-
con medio de transporte Cary-Blair o miento es el siguiente:
Amies y guantes19.
1. Si el paciente no presenta shock, pe-
Procedimiento21-22: dirle que coloque sus deposiciones en
un recipiente seco y limpio22.
1. Si el paciente es ambulatorio visitar 2. Tomar una muestra de heces con la
a su domicilio, en cambio si se en- ayuda del baja lengua, aproximada-
cuentra en el establecimiento de sa- mente, entre 10 y 12 mL o entre 8 y
lud debe identificarse el estableci- 10 g de heces diarreicas y depositar-
miento y el servicio donde se encuen- lo en un frasco de boca ancha y ta-
tra. parlo herméticamente.
2. Verificar los datos de la ficha de la-
boratorio y la ficha clínico- Si el paciente esta en estado de shock o
epidemiológica, luego rotular el fras- con deshidratación grave o severa se
co donde se colectará la muestra puede recoger la muestra directamente
registrando los nombres y apellidos, del depósito que se usa para colectar las
fecha y hora de toma de la muestra. heces. Provisto de guantes y un hisopo
3. Colocarse los guantes y pedir al pa- estéril sumergirlo en las heces, luego
ciente que adopte una posición de introducirlo en el medio de transporte
decúbito ventral (boca abajo) o de- como se ha descrito anteriormente.
10 Cólera
Cólera
Transporte y envío de muestras. Las cajas para el envío de las muestras de-
ben ser de madera o cartón duro, indicando
Las muestras obtenidas por cualquiera de los en el exterior, la posición de la muestra y en
procedimientos descritos deben enviarse de- una etiqueta la dirección del laboratorio que
bidamente rotuladas acompañada de la fi- procesará la muestra. Las muestras serán en-
cha clínico-epidemiológica (Anexo). Las viadas al Laboratorio de Referencia Regio-
muestras conservadas en el medio de trans- nal o al Instituto Nacional de Salud. Se reco-
porte Cary-Blair o Amies se pueden mante- mienda que las muestras deben llegar antes
ner a temperatura ambiente19 si se procesa- de las 24 h al laboratorio para su procesa-
ra dentro de las 24 h o en refrigeración a 4°C miento.
si el procesamiento demorara mas de 24 h.
Medidas de prevención y Medidas de control y prevención en caso

control de epidemia:
Medidas de prevención: Durante las epidemias las acciones de con-

trol deben de dirigirse simultáneamente a
1. El mejoramiento del sistema comunal reducir el riesgo de enfermar en grupos de
de abastecimiento de agua y sanea- mayor riesgo y a brindar atención oportuna
miento básico son las medidas de ma- y adecuada a los enfermos.
yor eficacia y de mayor sostenibilidad
para la prevención y protección del Reducir el riesgo de enfermar en grupos
cólera23. El Ministerio de Salud debe vi- de mayor riesgo
gilar permanentemente la calidad del
agua de consumo. 1. Identificar el vehículo y las circunstan-
2. En lugares que no cuentan con sumi- cias de la transmisión y en base a los
nistro continuo de agua, donde se abas- datos obtenidos, plantear adecuada-
tecen de pilones públicos o donde se dis- mente las medidas de control. Se reco-
tribuye el agua a través de camiones miendan estudios de casos y controles
cisterna y la población está obligada a o transversales analíticos.
almacenar el agua, debe de educarse a 2. Garantizar que el agua que dispone la
la población sobre las formas para pro- población para consumo está adecua-
teger el agua y mantenerla potable re- damente desinfectada, la manera más
comendándose su cloración o hervido, práctica es a través de la cloración. Pue-
previo al consumo. de utilizarse hipoclorito de calcio en
3. En los lugares donde no se cuenta con tabletas o granulado o hipoclorito de
sistemas de suministro de agua domés- sodio (lejía o blanqueador). Existen
tico o público, y la población se abaste- otras formas de desinfección rápida
ce de fuentes naturales: ríos, acequias, como la plata coloidal y otros. En un
pozos, manantiales, debe de mantener- brote la desinfección del agua debe de
se programas permanentes de supervi- ser supervisada por técnicos sanitarios
sión de descontaminación del agua con entrenados y organizar a la comunidad
tabletas de cloro, asociadas a progra- para la supervisión posterior a la inter-
mas de letrinización, medidas de higie- vención.
ne personal y de higiene de los alimen- 3. Abastecer a la población afectada de
tos. jabón para el lavado de manos y de in-
4. Deben educarse sobre los modos de trans- formación adecuada para evitar la
misión del cólera, la importancia de la des- transmisión intrafamiliar, en especial
infección del agua, las medidas de higie- cuando hay enfermos en la casa, gene-
ne personal (lavarse las manos después ralmente, las personas que atienden a
de las deposiciones, y antes y durante la los enfermos son las mismas que pre-
preparación de alimentos) en la escuela paran los alimentos.
y en las poblaciones con déficit de sanea- 4. Los muertos por cólera deben de ente-
miento ambiental como parte de infor- rrase lo más pronto posible, recomen-
mación sobre salud. dar a los familiares la desinfección de
las ropas o utensilios contaminados con
heces o vómitos por hervido o con lejía.
Cólera 11
Cólera
Es muy difícil suspender los ritos fune- y fluidos parenterales (cloruro de sodio
rarios como el lavado del cadáver y sus al 9 por 1000 y soluciones poli-
ropas en los ríos en las regiones electrolíticas como la solución de lactato
andinas15. En lo posible personal de sa- de Ringer u otras).
lud pública debe realizar la desinfección 3. Tratamiento con antibióticos.- La
general, cloración del agua y recomen- antibioticoterapia precoz reduce la gra-
dar consumo de alimentos recién coci- vedad de la enfermedad y el período de
nados. excreción de vibrios después de la en-
5. Se recomienda la quimioprofilaxis fermedad. Se debe administrar bajo el
antibiótica a los asistentes al funeral, esquema siguiente:
ésta es efectiva cuando se han identifi- a. Para mayores de 8 años:
cado personas en alto riesgo o que han Tetraciclina por vía oral (VO), 500
sido expuestas a una fuente contami- mg cada 6 h por 3 días (si el en-
nada. Debe ser utilizada en casos índi- fermo pesa menos de 40 kilos, ad-
ces identificados en una familia, asis- ministrar a razón de 50 mg/kg/
tentes a un funeral de un muerto por día)
cólera, en brotes en poblaciones cauti- Ciprofloxacina 500 mg VO en
vas (cárceles, orfanatorios, asilos, sana- dosis única diaria por 3 días.
torios mentales, cuarteles etc.), en estas Doxiciclina 500 mg VO en dosis
circunstancias la fuente de infección única diaria por 3 días.
común es altamente probable. Se reco- b. Para menores de 8 años:
mienda el siguiente esquema de Cotrimoxazol (trimetropin-
quimioprofilaxis: sulfametoxazol), 10 mg/kg/día,
a. Mayores de 8 años: dividido en dos dosis por 3 días.
Ciprofloxacino 500 mg en dosis Furazolidona por vía oral, 7,5
única o mg/kg/día, divido en 4 tomas
Doxiciclina 100 mg en dosis úni- por 3 días.
ca o Las gestantes y las madres
Tetraciclina 500 mg cada 6 horas lactantes recibirán el mismo es-
durante 3 días. quema antibiótico que los adultos.
b. Niños: (Menores de 8 años) 4. Los ancianos o las personas que han
Cotrimoxazol. (trimetropin- permanecido varias horas con una des-
sulfametoxazol), 10 mg/kg/día, hidratación severa o en estado de shock
dividido en dos dosis durante 3 pueden desarrollar una insuficiencia
días. renal aguda (prerenal), y si no se trata,
puede presentar complicaciones duran-
Atención oportuna y adecuada a los enfer- te la rehidratación en especial el edema
mos. agudo de pulmón.
5. Para aspectos logísticos debe de consi-
El principal objetivo del control del brote de derarse un tratamiento promedio por
cólera debe ser evitar muertes, esto depen- paciente consistente en: 10 Lt de fluido
derá de la rápida y adecuada atención mé- IV, 8 sobres de Sales de Rehidratación
dica de los casos. Oral, un esquema antibiótico básico, 2
equipos de venoclisis y 2 abocat núme-
1. Implementar instalaciones eficaces para ro 18.
la atención y tratamiento de pacientes 6. Durante la actividad epidémica en lu-
con el cólera. En el Perú se gares donde existe el riesgo de expan-
implementaron las Unidades de Aten- sión de la epidemia a áreas rurales dis-
ción de Cólera (UTC) en todos los hos- persas sin infraestructura hospitalaria,
pitales, puestos y centros de salud, don- deben formarse brigadas para despla-
de se concentraban esfuerzos y recur- zarse rápidamente e instalar el trata-
sos para el tratamiento de los pacien- miento endovenoso.
tes. 7. La clasificación de la deshidratación y
2. Las UTC deben abastecerse de solucio- el manejo de los pacientes se describen
nes orales (Sales de Rehidratación Oral) en el cuadro 1 y gráfico 2.
12 Cólera
Cólera
Cuadro 1. Evaluación del estado de hidratación del paciente con diarrea (modificado)23.
ACCIONES A B C
Observe
Estado de conciencia Bien, alerta Intranquilo, irritable Comatoso hipotónico*
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos y secos
Lágrimas Presentes Escasas o ausentes Ausentes
Boca y lengua Húmedas Secas Muy secas
Sed Bebe normal, sin sed Sediento bebe rápido y Bebe mal o no es capaz
ávidamente de beber*
Explore
Signo del pliege Desaparece rápidamente Desaparece lentamente Desaparece muy lenta-
mente (> 2 segundos)
Decida
No tiene deshidratación Si presenta dos o más Si se presentan dos o más
signos tiene algún grado signos incluyendo por lo
de deshidratación menos un signo clave*
tiene DESHIDRATA-
CIÖN SEVERA
Trate Use plan A Use plan B. Use plan C, vigile la

Pese al paciente función renal y equili-
brio hidroelectrolítico,
pese al paciente
(*) La presencia de estos signos indica shock hipovolémico

(1) El signo del pliegue debe ser cuidadosamente evaluado en el desnutrido severo, obeso edematoso y anciano porque
puede dar datos falsos. El pulso puede ser empleado en mayores de 5 años.
(†) Puede estar húmeda si ha vomitado recientemente.
Gráfico 2. Flujo del manejo del paciente deshidratado con shock, incluido cólera23
¿Puede administrar líquidos por SI Inicie rápidamente infusión intravenosa con solución
vía EV inmediatamente? polielectrolítica o lactado de Ringer (*) a 50 mL/kg hora
por 1 hora, luego a 25 mL/kg/hora por 2 horas. Según el
siguiente esquema:
1 hora 2 horas 3 horas
50 mL/kg 25 mL/kg 25 mL/kg
Evaluar continuamente al paciente. Si no mejora aumente
la velocidad de infusión.
NO Iniciar lo más rápido posible la administración de
SRO, apenas el paciente pueda beber.
Al terminar el EV, evalúe al paciente para conti-
nuar con el plan A, plan B o repetir el plan C.
¿Puede referirlo a un estableci- SI Refiéralo inmediatamente, administrándole salvadora

miento de salud cercano? (a 30 (SRO) por gastroclisis, con jeringa o gotero durante el
minutos de distancia). traslado.
NO
¿Sabe usar sonda Nasigástrica? SI Administre salvadora (SRO) por sonda nasogástrica a
razón de: 0,5 mL/kg/ minuto o 10 gotas/kg/ minuto.
NO Si tolera incrementar a:
1 mL/kg/ minuto ó 20 gotas/kg/ minuto continuar hasta
Urgente refiera para EV o rehidratarlo.
Si no mejora después de 2 horas, refiéralo para tratamien-
Gastroclisis al establecimiento to EV al establecimiento más cercano.
más cercano, administrando
SRO con jeringa.
(*) De no disponer de estas soluciones puede usarse solución salina fisiológica (ClNa 0,9%) con el mismo
Cólera esquema.
13
Cólera
Notificación La Oficina General de Epidemiología notifica

los casos de cólera confirmados del país a la sede
Los casos sospechosos y confirmados de de la Organización Panamericana de la Salud
cólera deben ser notificados en forma in- en cumplimiento del Reglamento Sanitario In-
dividual e inmediata (dentro de las 24 h ternacional.
de tener conocimiento del caso) por la vía
más rápida (teléfono, fax o correo electró-
nico) a la oficina de epidemiología corres- La investigación se hace a partir de casos
pondiente, bajo responsabilidad de las au- sospechosos a través de la ficha clínico-
toridades regionales y nacionales en el for- epidemiológica que debe enviarse junto con
mato de notificación individual (Anexo). las muestras hasta las Direcciones de Salud
14 Cólera
Cólera
Algoritmo para la vigilancia epidemiológica del cólera

en situación de epidemia establecida
Caso de diarrea aguda
Verificar si cumple la defini-

ción de CASO SOSPECHOSO
No - Manejo de EDA según

Cumple la plan de tratamiento.
definición - Ingresa a notificación
colectiva
Si
CASO SOSPECHOSO DE
CÓLERA
(el objetivo es detectar
oportunamente los casos para
que reciban tratamiento
oportuno y adecuado)
Laboratorio Tratamiento Medidas de Investigación

Vigilancia prevención y
control
- Notificación individual Obtener muestra Tratamiento Investigación

en 24 horas hasta OGE. de heces o vómitos y rehidratación en brote
- Llenar ficha clínico y enviar para según plan A,
epidemiológica cultivo de Vibrio. B o C.
cholerae* Investigar los
factores asocia-
INDIVIDUAL: dos a la infección
Evitar que contamine el entorno a través de con el diseño de
medidas de bioseguridad. casos y controles
Verificar si está asociado a otro No
caso confirmado en la misma Tiene
localidad (nexo epidemiológico) muestra
FAMILIAR:
Quimioprofilaxis a los miembros de la fami-
lia bajo el siguiente esquema:
Si > de 8 años:
Ciprofloxacina a 500 mg en dosis única. V.O.
Enviar al Tetraciclina 500 mg c/6h x 3 días. V.O.
laboratorio < de 8 años:
Cotrimoxazol 10 mg/kg/día en 2 dosis x 3 días
Educación sanitaria por visita domiciliaria.
Medidas preventivas:
Lavado frecuente de manos con jabón,
desinfección con cloro o hervir la ropa u otros
No No objetos posiblemente contaminados.
Asociado CASO Muestra
DESCARTADO Clorar el agua.
positiva Cuidado del paciente.
Actualizar base COMUNITARIO:

de datos Quimioprofilaxis solo a poblaciones cerradas
Si Si (colegios, presos, albergues, etc.).
Supervisar la cloración del sistema de
abastecimiento de agua.
CASO Educación sanitaria por medios masivos.
CONFIRMADO Medidas preventivas: las mismas recomenda-
CÓLERA
ciones para el grupo familiar.
(*) La muestra está indicada para los primeros casos en un brote que se presenta por primera vez en el año y en el
área o en un brote en una población cerrada (colegios, presos, albergues, etc.), dependiendo de la disponibilidad del
laboratorio.
Cólera 15
Cólera
Algoritmo para la vigilancia epidemiologica del cólera

en ausencia de epidemia o en una epidemia inicial
Caso de diarrea aguda
Verificar si cumple la defini-

ción de CASO PROBABLE
No - Manejo de EDA según

Cumple la plan de tratamiento.
definición - Ingresa a notificación
colectiva
Si
CASO PROBABLE DE
CÓLERA
(el objetivo es detectar la
circulación de Vibrio cholerae
O1 y evitar la introducción del
serotipo O139)
Vigilancia Laboratorio Tratamiento Investigación
- Notificación Obtener muestra Tratamiento

individual de heces o vómitos y rehidratación
en 24 horas hasta y enviar para según plan A, Investigación
OGE. cultivo de V. B o C. individual
- Llenar ficha cholerae*
clínico epidemio- Establecer cadena de
lógica transmisión a través
de investigación de
caso (viajes, alimenta-
CASO No Prueba ción fuera de la casa,
DESCARTADO positiva contacto con un
pariente con EDA o
con muertos por EDA
en los últimos 7 días)
Actualizar base Si
de datos
CASO
CONFIRMADO**
Actualizar la Medidas de
base de datos prevención y
control
INDIVIDUAL: FAMILIAR: COMUNITARIO:

Evitar que contamine el Quimioprofilaxis a los miembros de la Quimioprofilaxis solo a
entorno a través de medidas familia bajo el siguiente esquema: poblaciones cerradas (cole-
de bioseguridad. > de 8 años: gios, presos, albergues, etc.) y
Ciprofloxacina a 500 mg en dosis única. a los contactos que participan
V.O. en los funerales de muertos
Tetraciclina 500 mg c/6h x 3 días. V.O. por cólera.
< de 8 años: Supervisar la cloración del
Cotrimoxazol 10 mg/kg/día en 2 dosis x 3 sistema de abastecimiento de
días. agua.
Educación sanitaria por visita domiciliaria. Educación sanitaria a través
Medidas preventivas: de medios masivos.
Lavado frecuente de manos con jabón, Medidas preventivas: las
desinfección con cloro o hervir la ropa u mismas recomendaciones
otros objetos posiblemente contaminados.. para el grupo familiar.
Clorar el agua.
Cuidado del paciente.
(*) Todo caso probable de cólera debe tener obligatoriamente una muestra para confirmarse o descartarse.
(**) La confirmación de dos o más casos asociados constituye un brote, por lo tanto, debe usarse el algoritmo en
situación epidémica.
16 Cólera
Cólera
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Cólera 17
Cólera
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18 Cólera
Cólera
Características clínicas y
epidemiológicas
Descripción
La peste es una infección zoonótica bacte-

riana aguda que afecta principalmente a los
roedores, quienes pueden transmitirla a otros
mamíferos y accidentalmente al ser humano
a través de la picadura de la pulga.
La peste se presenta en las siguientes formas
clínicas1:
a) Bubónica
Es la forma más frecuente y en el Perú re-
presenta más del 95% de los casos. Es de
inicio brusco, con manifestaciones de fie-
bre elevada (39 a 40 °C), escalofríos, cefa-
lea, dolores generalizados y malestar ge- Figura 1. Nótese el bubón en la región inguinal. Cortesía
neral; simultáneamente aparece un bubón del Dr. Carlos Gambirazio - Oficina General de Epide-
miología.
(tumefacción dolorosa de ganglios
linfáticos) relacionado con el sitio de la
picadura de la pulga infectada1 (Figura la peste neumónica es altamente conta-
1). Las localizaciones más frecuentes son: giosa y se clasifica en:
inguinal, crural o femoral, axilar, cervi- Peste neumónica secundaria. La infec-
cal, postauricular, poplítea y epitroclear. ción llega a los pulmones por disemina-
La bacteria se multiplica causando ción hematógena de la Yersinia pestis des-
necrosis y abscesos, los mismos que puede el bubón. Es ocasionada por un retra-
den fistulizarse y drenar al exterior, o so en el diagnóstico o por un inadecuado
involucionar lentamente. En los casos sin tratamiento de la peste bubónica o
tratamiento oportuno pueden presentarse septicémica primaria.
bacteriemia y diseminación al bazo, híga- Peste neumónica primaria. Se adquiere
do, pulmones y al sistema nervioso central. por vía aérea a partir de un enfermo con
peste neumónica. Este tipo de peste pue-
b) Septicémica de producir brotes localizados o epidemias
Está determinada por una bacteriemia devastadoras.
masiva con compromiso sistémico y se
presenta como: d) Peste tonsilar o amigdaliana.
Peste septicémica secundaria. Se desa- Afecta a las amígdalas, las cuales se
rrolla a partir de la forma bubónica. El hipertrofian y alcanzan el tamaño de una
compromiso del estado general es mayor; nuez.
además, ocasiona toxemia, hemorragias
de la piel y deshidratación. e) Peste cutánea o carbón pestoso.
Peste septicémica primaria. Se produce Se observan nódulos negruzcos de aproxi-
bacteriemia sin presencia de bubones. En madamente 2 cm de diámetro que produ-
un brote de peste todo paciente febril debe cen un dolor discreto.
ser tratado como caso, porque puede pro-
gresar muy rápidamente a la muerte. Diagnóstico diferencial
c) Peste neumónica La peste bubónica debe distinguirse de la

Se manifiesta con focos infecciosos de lo- sífilis, el linfogranuloma venéreo y las
calización pulmonar. En forma brusca adenitis regionales supurativas. La forma
aparece fiebre alta, tos, expectoración septicémica debe diferenciarse de las sep-
purulenta, dolor torácico y a menudo, ticemias bacterianas, el tifus exantemático
hemoptisis. Además de tener una alta y el tifus murino.
letalidad -la muerte se produce entre 2 y
3 días después de iniciada la enfermedad Agente etiológico
Es la Yersinia pestis, un bacilo gramnegativo2.
Peste 3
Peste
Distribución y en el laboratorio la transmisión se produce

rara vez por contacto directo de heridas o
La peste se extiende en todo el mundo en zo- mucosas con tejidos de animales infectados3.
nas enzoóticas. La infección se mantiene en La forma neumónica se adquiere por la vía
roedores silvestres y se puede transmitir oca- respiratoria (gotas de Pflüge) mediante trans-
sionalmente a ratas sinantrópicas o a roe- misión de persona a persona.
dores domésticos2.
En el Perú, los brotes se han presentado, lue- Período de incubación
go de varias décadas de silencio epide-
miológico, en Piura, Lambayeque, Ca- Es entre 2 y 6 días, para la forma bubónica y
jamarca y La Libertad3. El brote de mayor entre 2 y 3 días para la forma neumónica1.
importancia se presentó en el Distrito de
Mórrope, Departamento de Lambayeque, Período de transmisibilidad
donde se reactivó un foco después de 80 años.
Se ha planteado la hipótesis de que estaría Las pulgas se vuelven infectantes entre 3 y 5
asociada con el fenómeno de "El Niño"4. días después de contraer la infección y pue-
den permanecer así en condiciones propicias
Reservorio de temperatura y humedad durante días,
semanas o meses.
En el Perú, los reservorios son roedores sil-
vestres de los géneros Akodon, Oryzomys, Susceptibilidad
Sigmodon, Thomasomys, Phillotys,
Olygoryzomys, Rattus, Mus y Sciurus, los cua- Todos los seres humanos son susceptibles2.
les pueden mantener los ciclos enzoóticos.
Además, los géneros Lepus y Cavia pueden Inmunidad
ser afectados cuando los roedores si-
nantrópicos (Rattus rattus y R. norvegicus) son La inmunidad es relativa y temporal, y las
infectados 3. Es probable que el gato este personas que han sufrido la enfermedad
involucrado en la transmisión de la forma pueden volver a adquirirla1.
neumónica al hombre5.
Letalidad
Modo de transmisión
La peste no tratada puede tener una letalidad
La transmisión del agente etiológico se pro- de más de 50% y puede evolucionar hacia
duce por la picadura de la pulga infectante una enfermedad complicada como septice-
de la especie Xenopsylla cheopis. En el campo mia o shock séptico1.
4 Peste
Peste
Situación epidemiológica y tendencias en el Perú
Mapa. Distribución de casos

notificados de peste
Perú 2004
Código Departamento
6 Cajamarca
14 Lambayeque
En el mapa se indica los distritos en-

zoóticos que notificaron casos de peste
en el 2004. Como se aprecia la peste se
ha presentado en cuatro departamen-
tos al norte del país.
En el gráfico se presentan los casos no-

tificados de peste por semana epide-
miológica. Se observa que después de
la epidemia de peste en 1994, su pre-
sencia ha sido esporádica, con brotes
pequeños y localizados.
Leyenda
Distritos con casos
Distritos sin casos
Gráfico. Casos notificados de peste.

Perú. 1994-2004
Peste 5
Peste
Vigilancia epidemiológica potencial epidémico y su alta letalidad. Oca-

siona pérdidas en la productividad de los
Antecedentes y justificación pacientes y por el elevado costo para el Mi-
nisterio de Salud y las familias afectadas. El
La peste ingresó al Perú en 1903, por los costo total de los casos de peste entre los años
puertos de Pisco y Callao. En 1969, el Regla- 1994 y 1999, en las provincias de San Mi-
mento Sanitario Internacional declara a la guel, San Pablo y Contumazá ascendió a
peste como enfermedad de notificación in- 2,333 169 dólares americanos6.
ternacional obligatoria.
En el Perú, la vigilancia se inició a partir de Objetivos
1971 y desde entonces es de notificación obli-
gatoria inmediata en el nivel nacional. La vi- 1. Detectar rápidamente un brote de peste
gilancia nos permite conocer la distribución para implementar oportunamente medi-
de la enfermedad, los factores de riesgo, los das de prevención y control y disminuir
reservorios, vectores y la tendencia, para la letalidad.
orientar de manera oportuna y adecuada las 2. Identificar a los reservorios que son la
medidas de prevención y control, y reducir fuente de infección para cortar la cade-
la letalidad de la peste ya que se presenta en na de transmisión.
forma de brotes.
La vigilancia de la peste se justifica por el Definiciones de caso3
Definición de caso: peste

Caso probable de peste bubónica toración hemoptoica y dificultad respirato-
Todo sujeto con antecedente epidemiológico ria de evolución rápida y progresiva.
de residencia o procedencia de área endémi-
ca de peste que presente cuadro febril (39 a Caso confirmado7
40 °C) de inicio súbito y dolor en zona gan-
glionar y/o linfoadenopatía regional. Todo caso probable con:
1. Aislamiento de Yersinia pestis de un espé-
Caso probable de peste neumónica cimen clínico, o
Todo sujeto con antecedente epidemiológico 2. Cuadruplicación o un cambio grande de
de residencia o procedencia de área endémi- los títulos serológicos de anticuerpos para
ca de peste que se presente con cuadro febril la fracción-1 (F-1) del antígeno de Yersinia
(39 a 40 °C) de inicio brusco, tos con expec- pestis.
Peste
culación de Y. pestis por presencia de casos
Contacto humanos o animales, o serología positiva en
un periodo igual o menor de un año.
Todo caso que ha permanecido en la misma Área en silencio epidemiológico. Áreas con
casa del enfermo por un período de 7 días antecedente de peste en su historia, sin ca-
antes y 14 días después de la fecha de inicio sos actuales y sin serología positiva, en ani-
de la enfermedad del primer y último caso males por un período mayor de un año.
de esa vivienda. También debe considerarse Área sin antecedente de peste. Áreas don-
como contacto a toda persona que hubiera de no se tienen reportes de casos en su histo-
asistido al velatorio de un difunto pestoso o ria.
haber atendido el caso.
Brote
Caracterización de áreas de riesgo En el Perú, los brotes ocurren por el ingreso

de personas al nicho ecológico de la enfer-
La vigilancia de peste se debe realizar de medad o por el contacto de reservorios sil-
acuerdo a las siguientes áreas3: vestres con roedores sinantrópicos o domés-
Área infectada. Áreas donde se detecta cir- ticos.
6 Peste
Peste
Notificación y flujo de información particular entre el número total de roedo-

res de una especie particular.
Se debe notificar todos los casos probables y
confirmados por laboratorio, dentro de las Número de pulgas por especie
IE=
primeras 24 h, en los formatos de notifica- Número de roedores por especie
ción individual, por la vía más rápida (telé-
fono, radio, telegrama, fax, correo electróni-
co) del establecimiento de salud donde se IE >1, con relación a la Xenopsilla cheopis,
detectó, a la dirección de salud y a la Oficina significa situación de riesgo.
General de Epidemiología.
Índice porcentual (IP). Se calcula dividien-
Como enfermedad sujeta al Reglamento Sa- do el número encontrado de huéspedes
nitario Internacional, se notificará obligato- roedores específicos infestados de una es-
riamente a la Organización Panamericana pecie de pulga particular, entre el número
de la Salud, Organización Mundial de la total de los roedores específicos captura-
Salud y a los países vecinos, el primer caso dos por 100.
importado, transferido o autóctono de cual-
quier zona donde antes no se había presen- Número de roedores específicos infestados por
una especie de pulga específica
tado8. La investigación de los casos se inicia IP= x 100
con los casos probables y se realiza en la fi- Número de roedores específicos capturados
cha de investigación clínico-epidemiológica
(Anexo).
Índice General de Pulgas (IGP). Se cal-
Vigilancia en reservorios3 cula dividiendo el número de pulgas co-
lectadas entre el número de roedores cap-
Se debe realizar en áreas afectadas y en las turados.
que han tenido antecedentes de peste.
Número de pulgas colectadas
IGP=
Estimación de la densidad poblacional Número de roedores capturados
de roedores. Estimar la población de roe-
dores a través del Índice de Atrape o de
Captura en áreas de silencio epide- Índice de Infestación de pulgas por vi-
miológico y con antecedente de peste de vienda (IIPP). Nos permite medir el gra-
acuerdo a las condiciones ambientales, do de infestación de una vivienda y la efec-
estacionalidad y para evaluar el impacto tividad de la desinsectación en la misma.
de las actividades de control. Se considera Se obtiene dividiendo el número de pul-
que la población de roedores es elevada gas colectadas entre el número de especies
cuando el índice es igual o mayor a 5%. (*) espulgadas.
Índice de Atrape (IA). Es la proporción Número de pulgas colectadas

IIPP=
que existe entre el número de trampas po- Número de especies(*) espulgadas
sitivas. Es decir, el número de trampas con
roedores y el número de trampas coloca-
das por 100. La fórmula es: Especies(*): Animales domésticos y objetos.
Número de trampas con roedores

IA= x 100 Vigilancia serológica en perros centinela
Número de trampas colocadas
Se debe realizar la vigilancia de la circula-
Vigilancia de vectores ción de anticuerpos anti F1 de Y. pestis, en
perros de 6 meses a un año. La muestra de
Vigilar la densidad poblacional de pulgas en sangre se obtiene con una jeringa de 2 mL
forma trimestral, para conocer como varía con aguja Nº 20. La punción se realiza en la
la tendencia. La vigilancia se debe realizar vena más accesible y luego se impregna la
mediante los siguientes indicadores3: parte A de la tira de Nobuto, cuidando que
la absorción sea uniforme. Luego, dejar se-
Índice Específico (IE). Se calcula dividien- car a temperatura ambiente, anotar los da-
do el número de pulgas de una especie tos en la parte B e introducirlo en un sobre
para enviarlo al laboratorio regional3.
Peste 7
Peste
Indicadores para la evaluación de la Tasa de letalidad (TL):

vigilancia epidemiológica
Número de personas fallecidas por peste
IA= x 100
Tasa de incidencia (TI): Número total de personas afectadas por peste
Número casos nuevos de peste en un período

TI= x 100 000
Número de la población total de un período
Diagnóstico de laboratorio 2. Limpiar la tapa del frasco con alcohol

yodado y luego con alcohol 70% dejándo-
Los métodos de diagnóstico presuntivo en el lo secar hasta obtener la sangre.
hombre son: inmunofluorescencia directa 3. Desinfectar la vena con alcohol yodado dos
(IFD), cultivo de muestras de exudado de veces y la última con alcohol 70%.
bubón, esputo u órganos, y la aglutinación 4. Obtener 10 mL de sangre en adultos y 5
por látex del suero. La confirmación del diag- mL en niños, retirar el algodón con alco-
nóstico se realiza por serología (ELISA) por hol al 70% e inocular a través del tapón 5
detección de anticuerpos contra Y. pestis y mL en adultos y 2,5 mL en niños. El resto
cultivo. depositarlo en un tubo de ensayo sin
anticoagulante.
Obtención y envío de bubón para 5. Dejar coagular y separar el suero; luego
diagnóstico serológico y aislamiento9. enviar en crioviales con hielo seco al labo-
ratorio de referencia, para la prueba de
1. Seleccionar un bubón de 3 cm de diáme- aglutinación de látex.
tro, desinfectar la piel con alcohol yodado
y alcohol al 70% y dejar secar. Obtención y envío de muestras de esputo
2. Aspirar 0,5 mL de solución salina estéril para diagnóstico serológico y
con una aguja Nº 20 y una jeringa de 10 aislamiento9
mL.
3. Sosteniendo la jeringa entre el índice y el La muestra de esputo deberá tomarse sólo
pulgar de la mano derecha, introducir la en pacientes con sospecha de peste
aguja en el bubón. neumónica y de quienes también se toma-
4. Con la mano izquierda tirar lentamente rán muestras para hemocultivo y examen
del émbolo de la jeringa, para obtener un serológico.
líquido seroso. En caso de no obtener una
muestra, inyecte la solución en el bubón, 1. Solicitar al paciente que expectore den-
empuje suavemente el émbolo con el pul- tro de un recipiente estéril, con tapa rosca
gar y aspire lentamente. y de boca ancha, tomando en cuenta las
5. Retirar la jeringa y limpiar con alcohol al medidas de bioseguridad y rotular con
70% el sitio de la punción. Inocular, con los datos del paciente.
la aguja hacia abajo, parte del aspirado 2. Flamear el asa de siembra y realizar un
en el medio de transporte Cary Blair. frotis en una lámina portaobjeto limpia,
6. Con una gota del exudado del bubón rea- tratando de realizar movimientos de vai-
lizar un frotis en una lámina; luego dejar vén para obtener una muestra homogé-
secar y enviar al laboratorio de referen- nea.
cia, para la prueba de IFD. 3. Dejar secar a temperatura ambiente y fi-
7. Descartar el material contaminado su- jar al calor. Después del frotis el asa debe
mergiéndolo en una solución de fenol al flamearse en el mechero; luego, colocar
5%, extrayendo suavemente el émbolo. en un frasco con arena y fenol al 5%
antes de autoclavar. Enviar el frotís con
Obtención de sangre para diagnóstico la ficha de investigación al laboratorio
serológico y aislamiento9 de referencia para la prueba de IFD.
1. Para hemocultivo debe obtenerse cuatro Parte de la muestra de esputo debe inocu-
muestras seriadas, tomadas en 90 minu- larse un en frasco con Cary Blair y enviar-
tos, de pacientes febriles en fase septi- lo al laboratorio de referencia con hielo
cémica. La primera debe ser 10 mL (cinco seco para su cultivo acompañado de la fi-
para serología y cinco para cultivo) y los cha clínico-epidemiológica.
restantes de 5 mL cada uno, para cultivo.
8 Peste
Peste
Toma de muestras de órganos de vestigación. Los roedores vivos (ratas y

fallecidos cuyes), deben ser introducidos en un saco de
tela con algodón empapado con éter o cloro-
Se debe tomar una muestra de tejido de hí- formo e insecticida. Luego, el animal, colo-
gado, bazo y bubón, para un frotis por ne- carlo en una bandeja de fondo claro, allí se
cropsia, a los cuerpos no refrigerados de los realiza la búsqueda y recuento de pulgas con
fallecidos entre 24 y 48 horas. El resto debe la ayuda de un peine. Las pulgas para aisla-
conservarse y enviar con hielo seco en Cary miento se depositarán en frascos con solu-
Blair para el cultivo respectivo. ción salina estéril con Tween 80 y para la
identificación taxonómica se fijarán con al-
cohol al 70%.
En los fallecidos que tengan más de 48 horas
sin refrigeración, las muestras deben También se debe recolectar pulgas de la ropa
procesarse inmediatamente. de cama espolvoreada con insecticida; y, de
igual modo, proceder en los perros, gatos y
conejos. Rotular y enviar al laboratorio re-
gional e Instituto Nacional de Salud para el
Obtención y envío de muestras de aislamiento de la Y. pestis.
animales
Los animales vivos anestesiados se colocan
Captura de roedores. sobre una mesa de disección y se anotan las
Se realiza con cebos (pulpa fresca de coco, características del pelaje, sexo, peso, entre
guayaba, plátano, camote, yuca, maíz y pes- otros (Figura 2). También se debe colectar
cado seco) en puertos y caletas, de áreas en sangre en papel filtro (tiras de Nobuto) de la
silencio epidemiológico, debe realizarse tri- cola u oreja y anotar con lápiz los datos del
mestralmente durante dos noches consecu- animal; luego, dejar secar a temperatura de
tivas. Instalar al menos 100 trampas por no- ambiente las tiras y enviarlas en un sobre con
che y contar con no menos de cuatro perso- la ficha al laboratorio de referencia 9. Las
nas. La captura en zonas sin antecedente de muestras deben remitirse inmediatamente al
peste debe hacerse cada 6 meses. Para la cap- laboratorio de referencia para su procesa-
tura de roedores vivos se usarán trampas de miento.
metal u otro material (Tomahawk o
Sherman), y para obtener roedores muertos,
se usan trampas tipo guillotina3.
La captura es:
Captura intradomiciliaria. Instalar en el
interior de la vivienda el 5% del total de
trampas.
Captura en el peridomicilio. Se conside-
ra peridomicilio a la zona circundante a
la vivienda, hasta un radio de 25 metros
de distancia. Debe instalarse el 25% del
total de trampas y a una distancia entre
trampas de 10 metros.
Captura extradomiciliaria o silvestre. El
resto de trampas (70%) debe colocarse a
una distancia de 100 metros del área ha-
bitada a lo largo de las cercas, acueductos
de irrigación, quebradas, pequeños valles,
carreteras, trochas y la distancia entre las Figura 2. Medición de un roedor. Cortesía del Dr. Carlos
trampas debe ser de 10 metros. Las tram- Gambirazio - Oficina General de Epidemiología, Lima.
Perú.
pas deben observarse cada 2 a 3 horas,
para colectar los roedores capturados y
evitar la rapiña por otros animales.
Nunca debe mezclarse las pulgas de un roe-
Recolección de pulgas3. dor con otro y siempre mantener en frascos
Los roedores muertos deben ser introducidos separados con los siguientes datos: número
individualmente en bolsas de polietileno, con de identificación, lugar de captura, fecha y
insecticida, acompañado de la ficha de in- hospedero (roedor).
Peste 9
Peste
Medidas de prevención y Peste neumónica. Tratar inmediatamen-

control te con estreptomicina 15 mg/kg, vía IM
cada 12 horas y cloramfenicol en dosis ini-
Medidas preventivas cial de 25mg/kg/día, vía endovenosa
(EV), y continuar con 50 mg/kg/día, vía
1. Educar a la población de zonas enzoóticas EV, dividido en tres dosis, una cada 8 ho-
sobre los modos de transmisión de la pes- ras, hasta lograr una evolución favorable.
te. En situación de brote debe educarse a Caso no grave. Estreptomicina 15 mg/kg,
la población para que reconozcan los sín- vía IM, cada 12 horas, sólo el primer día y
tomas y signos de la peste, conozcan los continuar con cloramfenicol, VO, hasta el
mecanismos de transmisión y acudan 7mo día, en dosis de 50 mg/kg/día, divi-
oportunamente a consulta para que reci- dido en cuatro dosis, una cada 6 horas.
ban tratamiento. Además, la capacitación En los menores de 6 meses sólo debe ad-
del personal de salud en diagnóstico, tra- ministrarse estreptomicina.
tamiento, control y vigilancia de la enfer-
medad. 3. Atención de contactos. En menores de 8
años y en gestantes administrar
2. Realizar evaluaciones periódicas de la po- cotrimoxazol y en mayores de 8 años ad-
blación de roedores, así como el control de ministrar cotrimozaxol o tetraciclinas a
ratas en barcos y muelles dosis estándar. No se debe administrar
tetraciclinas en menores de 8 años.
Medidas de control 4. Aplicación de un insecticida de acción re-
sidual contra las pulgas (Carbaryl al 5%),
1. Notificación a la autoridad de salud local. por espolvoreo, en las paredes de las ca-
2. Tratamiento de casos3 sas (intra y peridomiciliario), hasta una
altura de 50 cm. Previamente se debe ba-
Caso grave. Administrar estreptomicina rrer la casa3.
15 mg/kg, vía intramuscular (IM), cada 5. Desinfección concurrente del esputo,
12 horas, hasta que el paciente supere los secreciones purulentas y objetos contami-
síntomas severos (dosis máxima: 2g/día); nados con ellas. Los cadáveres de perso-
luego, continuar con cloramfenicol 50 mg/ nas y animales deben manejarse con pre-
kg/día, vía oral (VO), dividido en cuatro caución y asepsia.
dosis, una cada 6 horas, hasta el séptimo 6. Aislamiento. Es para los contactos de los
día del inicio del tratamiento (dosis máxi- pacientes de peste neumónica y acompa-
ma 3 g/día). ñado de quimioprofilaxis.
10 Peste
Peste
Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de peste
Identificación de
caso probable de peste
Evaluación clínica
¿Cumple con - Reevaluación clínica

la definición de No - Observación
caso de peste? - Atención según corresponda
Si
Notificación de
caso probable de
peste
Actividades de Atención individual Toma de muestra y

control de brote inmediata remisión al laboratorio
Aspirado de bubón Suero

o de órganos
Búsqueda activa de
casos y atención
Búsqueda activa
de contactos y ¿Aislamiento e ¿Diferencia en 4
quimioprofilaxis identificación de títulos o más en 2 No
No muestras de suero
Yersinia pestis en CASO DESCARTADO
aspirado de bubón tomadas con un
o muestra de intervalo de 1 mes?
Control de
vectores órganos?
Control de
roedores
Si Si
Educación
sanitaria
CASO CONFIRMADO
Peste 11
Peste
Referencias bibliográficas 5. Gage KL, Dennis DT, Orloski KA,

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12 Peste
Peste
epidemiológicas
Descripción
Conocida también como paludismo o terciana,

la malaria es una parasitosis febril aguda oca-
sionada por parásitos perteneciente al género
Plasmodium.
El paroxismo palúdico es un cuadro propio de

la malaria que después de un pródromo de va-
rias horas se presenta típicamente en tres fa-
ses: frío o escalofríos, elevación de la tempera-
tura y sudoración1. La forma más grave es pro-
ducida por el P. falciparum (terciana maligna),
la cual se caracteriza por fiebre, escalofríos,
cefalea, sudoración, vómitos, hepatomegalia, Figura 2. Criadero temporal de especies de Anopheles en
palidez, ictericia y alteración del sensorio2. La una zona de la selva baja. Cortesía Dr. Luis Suárez Ognio
malaria cerebral, convulsiones, coma, insufi- Oficina General de Epidemiología.
ciencia renal aguda, anemia severa y edema
pulmonar, son también complicaciones del
paludismo por P. falciparum. La ruptura del Distribución
bazo es una complicación que se ha reportado
en algunos casos de malaria por P. vivax1 Se distribuye en las zonas tropicales y
subtropicales3. En el Perú, la malaria por
P. falciparum es principalmente endémica
en Loreto, Piura y Tumbes4; en cambio, la
malaria por P. vivax se distribuye en todo
el país, observándose casos esporádicos en
los valles de la costa sur (de Ica a Tacna).
(mapa).
Reservorio
El hombre infectado es el único reservorio

conocido3.
Modo de transmisión
La malaria se transmite a través de la pica-

dura de una hembra del mosquito del gé-
nero Anopheles infectada con las formas de
Figura 1. Criadero temporal de Anopheles pseudo Plasmodium infectantes para el hombre
punctipennis en un valle interandino occidental. Cortesía (esporozoitos). También se transmite de
Blgo. Rufino Cabrera, Oficina General de Epidemiología.
madre a feto a través de la placenta y por
transfusión sanguínea3. En el Perú, los vec-
Agente etiológico tores principales son: An. pseudopunctipennis,
ubicado en los valles interandinos costeros
Se considera a cuatro especies de proto- y selva alta, An. albimanus, ubicado en las
zoarios sanguíneos del género Plasmodium: P. región nororiental y la costa (de Tumbes a
falciparum, P.vivax, P. malariae y P. ovale. En el Lima), An. darlingi, ubicado en la región
Perú, la malaria es ocasionada por P. oriental de Loreto y Madre de Dios, y An.
falciparum, P. vivax y, ocasionalmente, por P. benarrochi, ubicado en la región oriental y
malariae. No se ha reportado infecciones por en la selva baja 5.
P. ovale.
Malaria 3
Malaria
Período de incubación Susceptibilidad
El período de incubación varía entre 8 y Todos los humanos son susceptibles; sin em-
30 días, de acuerdo a la especie de bargo, la raza negra africana es resistente al P.
Plasmodium 3. vivax3.
Período de transmisibilidad Son factores de riesgo para adquirir la mala-

ria: la cercanía de las viviendas a las irri-
Los pacientes no tratados, o aquellos que gaciones6, criaderos naturales y artificiales de
no completan el esquema de tratamiento, larvas (Figura 1 y 2), y habitar en viviendas
son fuente de infección para los mosquitos desprotegidas7.
debido a la circulación de los gametocitos
en la sangre. El mosquito permanece Inmunidad
infectante durante toda su vida (30 a 45
días, aproximadamente). El parásito pue- La infección por una especie no protege con-
de permanecer infectante durante un mes tra las demás.
en el contenido de las bolsas de los bancos
de sangre3. Letalidad
La tasa de letalidad de la malaria por P.

falciparum en el Perú es menor de 0,1%.
4 Malaria
Malaria
Mapa 1. Indice Parasitario Anual de los

casos notificados por Plasmodium vivax
Perú 2004*
1 Amazonas
2 Ancash
3 Apurímac
5 Ayacucho
6 Cajamarca
8 Cusco
9 Huancavelica
10 Huánuco
12 Junín
13 La Libertad
14 Lambayeque
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martín
24 Tumbes
25 Ucayali
(*) IPA x 1000 habitantes
Leyenda mapa 1
IPA de malaria por
P. vivax
50 - = > El mapa 1 presenta el Índice Parasitario Anual
10 - 50 > (IPA) de los casos notificados de malaria por
1 - 10 > Plasmodium vivax en el 2004. Los casos se concen-
<1
tran a la costa norte y la selva peruana, con muy
pocos casos en los valles de la costa sur.
No hay riesgo
Gráfico 1. Casos notificados

de malaria P. vivax.
Perú 1996-2004
Malaria 5
Malaria
Mapa 2. Indice Parasitario Anual de los casos

notificados por Plasmodium falciparum
Perú 2004*
1 Amazonas
6 Cajamarca
8 Cusco
10 Huánuco
13 La Libertad
14 Lambayeque
16 Loreto
17 Madre de Dios
20 Piura
22 San Martín
24 Tumbes
25 Ucayali
(*) IPA x 1000 habitantes
El mapa 2 presenta el Índice Parasitario Anual

(IPA) de los casos notificados de malaria por P.
falciparum en el año 2004. Los casos se concentran
Leyenda mapa 2 a la costa norte y la selva peruana.
IPA de malaria por En el gráfico se señala la tendencia semanal de
P. falciparum casos de malaria por especies de parásitos en el
país, entre 1999 y 2004. El pico más elevado se
50 - = > reportó en 1999; sin embargo, tiene un compor-
10 - 50 > tamiento estacional en todos los años.
1 - 10 >
<1
No hay riesgo
Gráfico 2. Casos notificados

de malaria P. falciparum.
Perú 1999-2004
6 Malaria
Malaria
Antecedentes y justificación 1. Determinar las tendencias de la malaria en

el nivel nacional.
En el Perú, la Oficina General de Epide- 2. Identificar oportunamente un brote para
miología vigila la malaria por P. falciparum cortar la cadena de transmisión.
desde 1994, y la malaria por P. vivax des- 3. Vigilar los factores asociados al riesgo de con-
de 1998. Debido a su elevada incidencia, traer la infección, tales como: resistencia pa-
la malaria es considerada un problema rasitaria a los fármacos, resistencia de pesti-
prioritario de salud pública y por esta ra- cidas del vector y migración de la población*.
zón es importante fortalecer su vigilancia 4. Identificar el riesgo de transmisión a través
epidemiológica a fin de conocer su distri- del monitoreo de la densidad vectorial de
bución, magnitud, factores de riesgo, evo- anofelinos.
lución y cambios en la tendencia, para to-
mar las medidas adecuadas de prevención (*) Esta información es generada por diferen-
y control. tes fuentes y es útil para el análisis integral com-
partido de los factores de riesgo de la malaria
en el Perú.
Definición de caso: malaria

Caso probable inmediata hospitalización y tratamiento es-
Toda persona con fiebre, escalofríos, cefalea pecializado.
y malestar general, con antecedente de ex-
posición, procedencia -o residencia- en áreas Muerte por malaria confirmada8
endémicas de transmisión de la malaria. Muerte de un paciente con síntomas y/o sig-
nos de malaria complicada y confirmada por
Caso confirmado8 laboratorio.
Toda persona notificada como caso proba-
ble más el hallazgo del parásito por gota Fracaso terapéutico de la malaria8
gruesa o por cualquier otro método de diag- Paciente con diagnóstico confirmado de
nóstico de laboratorio. malaria, no complicada, sin síntomas que in-
diquen otra enfermedad concomitante,
Caso confirmado de malaria complicada8 quien ya ha ingerido la dosis correcta de
Todo caso confirmado que presenta uno o antimaláricos, pero presenta deterioro clíni-
más de los siguientes signos de alarma: dete- co o recurrencia de los síntomas dentro de
rioro del estado de conciencia, anemia seve- los 14 días siguientes desde el inicio del tra-
ra, parasitemia elevada, signos de insuficien- tamiento, en combinación con el hallazgo de
cia aislada -o asociada- de tipo renal, cardio- parasitemia (formas asexuadas).
vascular, hepática, pulmonar que requiere
malaria
Brote va y con información de la localidad. A tra-
vés de los formatos de notificación oficial se
Es el incremento inusual y súbito del núme- realiza la notificación al nivel inmediato su-
ro de casos autóctonos de malaria por P. perior y a nivel nacional. La notificación de
falciparum y/o P. vivax en un lugar y tiempo todo caso confirmado de P. falciparum es in-
establecidos en un área endémica, o en aque- dividual e inmediata, referida al nivel inme-
llas que no han reportado casos anteriormen- diato superior y a nivel nacional. La investi-
te. gación se realiza a través de la ficha (anexo).
Notificación
La ficha clínico-epidemiológica debe ser usa-
Es de carácter obligatorio y se realiza en for- da sólo para malaria por P. falciparum, en
ma semanal. Se notifica todo caso confirma- situación de brotes y en malaria complicada
do de malaria por P. vivax en forma colecti- (Anexo).
Malaria 7
Malaria
Flujo de información vigilancia epidemiológica de malaria a tra-

vés del Índice Parasitario Anual (IPA) y otros
La notificación de casos de malaria se debe indicadores:
realizar desde el puesto de salud al centro de
salud, luego a la Microrred, a las cabeceras de Número de casos con gota gruesa positiva
IPA= x 1000
Red y de ahí a la Dirección de Salud (DISA). Población total de la jurisdicción en el período
La notificación a la Oficina General de de un año
Epidemiología se realiza en formato electróni-
co. Sin embargo, las DISAs deben consolidar Cobertura de laboratorio adecuado en es-
la información recogida en las fichas de inves- tablecimientos de salud hasta nivel de
tigación epidemiológica. Micro-Red
Casos de malaria con gota gruesa (+) que
Indicadores para la evaluación de la reciben tratamiento completo
vigilancia Cobertura de promotores de salud imple-
mentados a nivel de Micro-Red
Se realizará una evaluación anual de la
Diagnóstico de laboratorio 7. La presencia de las especies de Plasmodium

en la muestra de sangre confirma los casos
Obtención, fijación y procedimiento de de malaria.
la gota gruesa y frotis9-10 8. Para mayor detalle revisar los documentos
de diagnóstico de laboratorio del INS9-10
1. Limpiar el dedo con algodón ligeramente
humedecido en alcohol al 70%, punzar la Diagnóstico inmunológico
yema del dedo medio con lanceta estéril (me-
diante un movimiento rápido), dejar salir la Pruebas rápidas
primera gota de sangre y limpiarla con al-
godón seco. 1. Mediante una punción en el dedo obtener
2. Colocar una gota de sangre en el centro del sangre total en un capilar con heparina.
tercio externo de la lámina portaobjeto lim- 2. Colocar 30 µl de solución tamponada en
pia y desengrasada (para la gota gruesa), y el pocillo de la muestra. Agregar 10 µl de
la otra en el centro de la lámina para el frotis, sangre total (capilar) al pocillo y mezclar
en cada caso aplicar una suave presión. durante 60 segundos.
3. Con el borde menor de otro portaobjeto, rea- 3. Colocar una tira de la prueba rápida (la
lizar rápidamente entre 3 y 6 movimientos parte mas delgada hacia abajo) dentro del
circulares en la lámina con la muestra de pocillo de la muestra y dejar que la mues-
sangre en el tercio externo, para distribuir tra sea absorbida completamente por la tira
la sangre de manera uniforme en un círculo (esto toma 10 minutos). Si la muestra de-
de, aproximadamente, 1 cm de diámetro. mora en absorberse dejarlo por 5 minutos
4. Con el borde de la lámina auxiliar formar más.
un ángulo de 45 o con la lámina que contie- 4. Llevar la tira de la prueba rápida a un se-
ne la gota del frotis, luego, hacer correr la gundo pocillo, para el lavado de la mues-
lámina auxiliar sobre la superficie desde la tra conteniendo 100 µl (4 ó 5 gotas) de bu-
gota hacia el externo opuesto. Se recomien- ffer. Dejar que el buffer sea absorbido por
da que el frotis esté formado por una capa la tira. Leer la tira después de que el color
muy delgada y fina. de la sangre se haya aclarado (10 minu-
5. Fijar sólo el frotis con metanol durante 3 se- tos).
gundos, luego, secar sobre una superficie 5. La prueba completa se lleva a cabo en 15
protegida de los insectos, polvo y de la luz a 20 minutos
solar. La presencia de bandas específicas confir-
6. Marcar la lámina con lápiz de cera o car- ma el caso de malaria.
bón. Colorear la gota gruesa y el frotis con
Giemsa, ésta debe colorearse en los tres pri-
meros días de haberse fijado la lámina se- Existen pruebas rápidas que utilizan diferen-
gún el manual del INS9-10. tes volúmenes de sangre o plasma y las espe-
Examinar la gota gruesa y el frotis por ob- cificaciones vienen en el kit respectivo.
servación microscópica.
8 Malaria
Malaria
Medidas de prevención y 5. Vigilar a quienes viajan de zonas no endé-

control micas a las zonas de riesgo y viceversa.
6. En áreas endémicas se debe monitorear la
Medidas de prevención y control densidad vectorial (población de mosqui-
comunitario tos), para mantener niveles que no signifi-
quen riesgo.
1. Realizar el examen de gota gruesa a todo 7. En epidemias, desastres o cuando ocurra
paciente febril y descartar la malaria en cambios climáticos, evaluar su naturaleza
zonas endémicas. y extensión e intensificar la búsqueda de
2. Diagnóstico y tratamiento oportuno de los casos, la vigilancia y el control de los vec-
pacientes de malaria por los servicios de tores3.
salud de acuerdo al esquema de tratamien- Medidas de prevención y control
to del MINSA. personales
3. Control del vector
1. Usar mosquiteros impregnados con insec-
Control de larvas: ticidas, así como ropa de manga larga y
Control físico. Eliminar charcos, relle- repelentes6.
nos y drenaje; modificar el flujo del 2. Administrar quimioprofilaxis a los viaje-
agua, limpiar la vegetación de canales, ros o turistas (adultos) a zonas de riesgo.
estanques y ríos. Dos semanas antes de que ingresen a la
Control químico. Aplicar larvicidas11 zona endémica deben recibir cloroquina
como el Temephos al 1%, en concen- (300 mg) dos tabletas por semana por vía
tración de 1 g/10 L de volumen de oral y después de haber salido del área,
agua, con prioridad en ciraderos per- igual dosis, durante dos semanas.
manentes. 3. Educación sanitaria sobre el riesgo de in-
fección y sobre las medidas de prevención
Control de mosquitos adultos: antes indicadas en áreas endémicas.
Control químico. En casos de brotes, o 4. Educación sanitaria en situación de brote:
desastres, y en áreas con alta densidad debe educarse a la población para que re-
vectorial realizar el rociamiento conozcan los síntomas y signos, conoz-
intradomiciliario con insecticidas de can los mecanismos de transmisión y acu-
acción residual12 y tratamiento espacial dan oportunamente a consulta para que
(fumigación) (ULV). reciban tratamiento oportuno. Finalmen-
4. Proteger las puertas y ventanas de las vi- te capacitar al personal de salud en diag-
viendas con mallas, para evitar el ingreso nóstico, tratamiento, control y vigilancia
de "zancudos" o "mosquitos"6. de la enfermedad.
5. Tratamiento. Ver tabla.
Tabla 1. Tratamiento de malaria por Plasmodium vivax 12
N° Días
Grupo Medicamentos total
días 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7°
Cloroquina Tableta 3 4 4 2
x 250 mg (150 mg tabletas tabletas tabletas
base) 10 mg/ 10 mg/ 5 mg/
Adultos
kg/día kg/día kg/día

2 2 2 2 2 2 2
Primaquina Tableta 7 tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas
x 15mg ó 7.5mg 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/
kg/día kg/día kg/día kg/día kg/día kg/día kg/día
4 4 4 4 4 4 4
tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas
Cloroquina mg 3 10 mg 10 mg 5 mg
Niños*
base/kg base/kg base/kg base/kg
Primaquina mg/kg 7 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/
kg kg kg kg kg kg kg
(*) A los niños menores de 1 año no se les administra primaquina.

FUENTE: Ministerio de Salud-DGSP.Atención curativa de la malaria, nuevos esquemas terapéuticos del
tratamiento de la malaria en el Perú12
Malaria 9
Malaria
Gestantes
Administrar solo cloroquina 10 mg/kg/día;
luego, una dosis semanal de dos tabletas ó 5 Todo paciente con tratamiento de malaria
mg/kg de peso hasta la semana del parto. por P. vivax debe ser evaluado clínica y para-
Después del parto se administrará prima- sitológicamente el día 14. Para mayor infor-
quina 15 mg/día, durante 7 días. mación revisar la norma de tratamiento12.
Tabla 2. Tratamiento de malaria por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina 11
Días
Grupo Medicamentos N° total
días 1° 2° 3°
Sulfadoxina 500 mg + 3 tabletas

Primetamina 25 mg 1 S (25 mg/kg/día)
Adultos
(tableta) P (1,25mg/kg/día)
Artesunato 50 mg 3 5 tabletas 5 tabletas 5 tabletas

(tableta) 4 mg/kg/día 4 mg/kg/día 4 mg/kg/día
Sulfadoxina 500 mg +
Pirimetamina 25 mg 1 25 + 1,25 mg/kg
(mg S + mg/kg)
Niños*
Artesunato 50 mg mg/kg 3 4 mg/kg/día 4 mg/kg/día 4 mg/kg/día
Las gestantes, niños < 6 meses y personas con alergia no deben recibir sulfadoxina + pirimetamina
FUENTE: Ministerio de Salud-DGSP.Atención curativa de la malaria, nuevos esquemas terapéuticos del
tratamiento de la malaria en el Perú 12
Malaria resistente a la sulfadoxina-pireme- Intervención en un brote y epidemia

tamina
Adultos y niños. Artesunato 4 mg/kg/día, 1. Notificar el brote a las instancias superio-
durante 3 días, en dosis única diaria. res en la semana epidemiológica corres-
Mefloquina 12,5 mg/kg/día, en dosis única pondiente
el segundo y tercer día del tratamiento, los 2. Realizar coordinaciones intra e inter sec-
dos fármacos se administrarán en una sola toriales y con la comunidad organizada
toma, cada día del esquema de tratamiento. 3. Implementar una sala situacional, para
una adecuada toma de decisión en el con-
Malaria resistente al artesunato-mefloquina trol
Adultos12. Administrar seis tabletas de qui- 4. Realizar el diagnóstico a través de gota
nina por día (30 mg/kg/día), dividido en tres gruesa o frotis o aplicación de pruebas rá-
dosis de dos tabletas cada una (10 mg/kg/ pidas de las muestras de los pacientes fe-
dosis), durante 7 días (total: 42 tabletas). briles
Clindamicina cuatro cápsulas por día (20 5. El barrido hemático (gota gruesa y frotis)
mg/kg/día), dividido en dos dosis de dos sólo se hará en poblaciones cerradas o pe-
cápsulas cada una (10 mg/kg/dosis) durante queñas y de ninguna manera será la inter-
el 3º al 7º día de tratamiento (total: 20 cáp- vención de elección en el control de bro-
sulas). El tercer día de tratamiento debe ad- tes. La búsqueda de pacientes febriles se
ministrarse primaquina (tableta de 15 mg) hará de preferencia en la población afec-
en dosis de 45 mg (tres tabletas), a razón de tada. Las pruebas rápidas se harán en po-
0,75 mg/kg, en una sola toma. blaciones que se encuentran en zonas ale-
jadas que no dispongan del diagnóstico
Todo paciente con tratamiento de malaria por por gota gruesa o frotis.
P. faciparum debe ser evaluado clínica y para- 6. Monitorear diariamente la tendencia de los
sitológicamente a los 3, 7 y 14 días del trata- pacientes febriles y determinar la magni-
miento. tud y extensión del brote.
10 Malaria
Malaria
7. Todos los casos confirmados de malaria 9. Realizar el control vectorial integrado

deben tratarse según la especie y de acuer- 10. Evaluar la pertinencia del tratamiento es-
do a la norma establecida pacial (fumigación)
8. Estratificar el área de riesgo de acuerdo al 11. Evaluar el impacto de las medidas de con-
Índice Parasitario Anual (IPA), IFA e IVA trol
con datos de los casos que han ocurrido 12. Elevar un informe al nivel inmediato
en el mes y por localidades, y no con los superior al finalizar el control del bro-
acumulados en el año te.
Malaria 11
Malaria
Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de la malaria
Paciente febril
Evaluar si cumple con la

denifición de caso probable
No - No se notifica
Cumple - Buscar otras
causas.
Si
CASO PROBABLE
- Llenar ficha clínico Examen de laboratorio

epidemiológica.
Si No
CASO CONFIRMADO Positivo CASO DESCARTADO
Notificar según Búsqueda de Evaluar clínicamente Buscar otras causas

tipo de malaria colaterales
Si No
CASO CONFIRMADO CASO CONFIRMADO
DE MALARIA Complicado
DE MALARIA NO
COMPLICADA COMPLICADA
Actualizar base de Manejo clínico y Medidas de Actualizar base de Manejo clínico y Medidas de
datos tratamiento según prevención y datos tratamiento según prevención
especie control(*) especie
No
MUERE - Informar. No
- Dar de alta FRACASO
Curado TERAPÉUTICO
DE LA MALARIA
Si
Si
CASO CONFIRMADO
DE MUERTE POR Informar. Actualizar base de
MALARIA datos
Actualizar base de Otro esquema

esquema de
de
datos Otro
tratamiento según
tratamientos egún
protocolo
protocolo
(*) Control vectorial en caso de brotes de acuerdo al protocolo
12 Malaria
Malaria
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case-control in the Grau region of Peru.
Malaria 13
Malaria
Características clínicas y de 20 mmHg) o hipotensión, piel fría y hú-

epidemiológicas meda, y alteración del estado mental1.
Descripción Diagnóstico diferencial
El dengue es una enfermedad viral que pue- El dengue clásico debe diferenciarse, prin-
de evolucionar en forma asintomática o pre- cipalmente, de la influenza, la bartonelosis,
sentar síntomas como un proceso febril indi- el tifus exantemático, la fiebre de Oro-
ferenciado 1 . pouche, la fiebre tifoidea, la brucelosis, la
rubéola y el sarampión; en tanto que el
Los pacientes que presentan cuadro clínico dengue hemorrágico debe distinguirse de
se pueden distinguir en: la leptospirosis, la fiebre amarilla, la ma-
laria por Plasmodium falciparum, la hepati-
Dengue (CIE-10: A90). tis viral y la influenza.
Enfermedad aguda conocida como “fiebre
rompehuesos” que en las zonas urbanas Agente etiológico
es trasmitida al hombre por el mosquito
Aedes aegypti2 . Se caracteriza por tener ini- Cuatro serotipos de virus diferentes denomi-
cio brusco con fiebre alta (39 a 40 º C) de 3 nados DEN 1, DEN 2, DEN 3 y DEN 4 que
a 5 días de duración -rara vez más de 7-, pertenecen al grupo B del Arbovirus, género
cefalea severa, dolor retroocular, mialgias, Flavivirus y miembro de la familia
artralgias, anorexia, náuseas, alteraciones Togaviridae2
del gusto y erupción máculo papular ge-
neralizada (rash) entre el tercer y sexto día Distribución
de la enfermedad3-4 . También se pueden
presentar hemorragia de poca intensidad, El dengue clásico y el hemorrágico se distri-
petequias, epistaxis y gingivorragia3. buye en países tropicales4. En el Perú, la for-
ma clásica es endémica en Tumbes, Piura
Dengue hemorrágico (CIE-10: A91). (Sullana ha sido el mayor foco en la Costa),
Enfermedad aguda y grave, trasmitida Loreto, Ucayali y San Martín. Se han repor-
también por el Ae. aegypti. La Organiza- tado brotes en Bagua (Amazonas), Trujillo
ción Mundial de la Salud (OMS) recomien- (La Libertad), Casma (An-cash), Olmos y
da para su diagnóstico el cumplimiento de José Leonardo Ortiz (Lam-bayeque) (Mapa
los siguientes criterios: 1). A inicios del año 2004 ha ocurrido una
1. Fiebre o antecedente reciente de haberla epidemia en los distritos de Pátapo, Motupe,
padecido. Cayaltí, Tumán y Olmos en Lambayeque. El
2. Manifestaciones hemorrágicas que in- 14 de abril de 2005 detectado el brote de
cluyan al menos uno de los siguientes dengue en Comas (Lima).
aspectos: prueba del torniquete positi-
vo; presencia de petequias, equimosis o El dengue hemorrágico se presenta en for-
púrpura; hemorragias en mucosas, vía ma epidémica4. En el Perú, se han reporta-
gastrointestinal y en lugares de punción. do brotes en Ucayali y Huánuco en el 2002 5
3. Trombocitopenia (recuento de y en Sullana (Piura) en el 2003 (ver Mapa 2)
plaquetas igual o menor a 100 000 /
mm3) El Mapa 1 muestra los serotipos circulantes
4. Extravasación del plasma con aumen- por departamentos (ver Mapa)6
to mayor del 20% del hematócrito -se- Hasta la actualidad, el único vector reporta-
gún la edad y sexo- y disminución del do es el Ae. aegypti; el mismo que se distribu-
hematocrito en 20%, o más, después de ye en 19 direcciones de salud3 y en 15 de-
la reposición de las pérdidas en com- partamentos. Aún no se ha notificado su pre-
paración con el nivel basal1. sencia en Ica, Arequipa, Moquegua, Tacna,
Apurímac, Huancavelica, Ayacu-cho, Cusco
Síndrome de choque por dengue y Puno.
Los cuatro criterios recomendados por la
OMS, anteriormente descritos, más eviden- El Ae. albopictus es considerado como vector
cia de colapso circulatorio caracterizado extradomiciliario del dengue y está presente
por presencia pulso rápido y débil, dismi- en las zonas fronterizas entre Colombia y
nución de la presión arterial diferencial (< Brasil.
Dengue clásico y dengue hemorrágico 3

Dengue clásico y dengue hemorragico
Para orientar las medidas de prevención y escenarios epidemiológicos dinámicos (una

control en el Perú, se ha determinado tres área geográfica puede cambiar de escena-
rio)3, 7 .
Tabla. Escenario epidemiológico para el control y vigilancia del dengue en el Perú
Escenario Características del escenario
I Donde no está presente el vector ni la enfermedad
II Presencia del vector sin presencia de casos autóctonos.
Presencia del vector, la enfermedad y ámbito geográfico (distrito, localidad) con

factores de riesgo de tipo ambiental, presencia del mosquito Aedes aegypti, casos
autóctonos de dengue y circulación del virus de dengue
III Escenario III - A endémico:
Áreas geográficas en la que existe el A. aegypti y el dengue es permanente y existe
incremento periódico.
Escenario III - B epidémico:
Áreas geográficas en la que se presenta un brote de dengue y se diferencia por la
magnitud y severidad en dengue clásico y dengue hemorrágico
Reservorio Período de transmisibilidad
El hombre es el reservorio más importante, Los pacientes que presentan virus en la san-
pero también lo es el mosquito Ae. aegypti (fi- gre (virémicos) sirven como fuente para in-
gura) y algunos primates no humanos (mo- fectar a los mosquitos, los cuales se vuelven
nos)3. infectantes entre 8 y 12 días después de ali-
mentarse con sangre infectada y permane-
cen así el resto de su vida que, en promedio,
es de 30 días4.
Susceptibilidad
Todos somos susceptibles, pero los niños sue-

len desarrollar una enfermedad más leve que
los adultos4.
Inmunidad
Figura. Ciclo de transmisión de dengue La infección con uno de los serotipos pro-
porciona una inmunidad duradera para esa
cepa, pero no protege contra las otras2. Los
Modo de transmisión niños eutróficos (bien nutridos) tienen ma-
yor riesgo de adquirir el dengue hemorrágico
La enfermedad se transmite por la picadura que los demás grupos.
del mosquito hembra denominado Ae.
aegypti infectado con el virus del dengue en Letalidad
las zonas urbanas.
La letalidad es menor del 1% en la forma clá-
Período de incubación sica1, pero es mayor del 10% en la forma
hemorrágica y el síndrome de choque si el
Varía entre 3 y 14 días, en la mayoría de los tratamiento es inadecuado8.
casos entre 4 y 6 días3.
4 Dengue clásico y dengue hemorrágico

Mapa 1. Incidencia acumulada de

casos notificados de dengue clásico en
el Perú, 2004*
1 Amazonas
2 Ancash
6 Cajamarca
7 Callao(**)
10 Huánuco
12 Junín
13 La Libertad
14 Lambayeque
15 Lima(**)
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
22 San Martín
24 Tumbes
25 Ucayali

(*) Incidencia Acumulada por 100 000
Leyenda habitantes.
Incidencia de dengue (**) Casos importados.
clásico
66,29 - 3812,16
17,62 - 66,29
0,85 - 17,62 En el mapa 1 se presenta la incidencia acu-
Sin datos mulada de los casos notificados de dengue
clásico en el 2004.
También se presenta los serotipos del virus
del dengue que han circulado en el país des-
Serotipos del virus de 1994 hasta el 2004. Nótese que algunos
dengue que han departamentos tienen cuatro serotipos, lo
circulado en el Perú cual incrementa el riesgo del dengue
hemorrágico.
DEN-1
DEN-2 En el gráfico 1 se presenta el número de ca-
DEN-3 sos anuales de dengue que han sido notifi-
DEN-4
cados desde el 1994 hasta el 2004.
Gráfico 1. Distribución anual de casos

notificados de dengue.
Perú 1994 - 2004

Mapa 2. Distribución de casos de

dengue hemorrágico
Perú 2004
16 Loreto
22 San Martín
24 Tumbes
25 Ucayali
El mapa 2 muestra los distritos que

notifican casos de dengue hemorrágico
por OGE/RENACE desde la semana
epidemiológica (SE) 1 del 2001 hasta la
SE 53 de 2003.
El gráfico 2 presenta la tendencia de

dengue hemorrágico por semana
epidemiológica. Durante el 2001 se no-
Leyenda tificaron más casos que en los dos últi-
Casos de dengue mos años como consecuencia del brote
hemorrágico en la costa norte.
Distritos con casos
Distritos sin casos
Gráfico 2. Casos notificados de

dengue hemorrágico.
Perú 1994 - 2004

Antecedentes y justificación 1. Conocer la magnitud, distribución y evo-

lución de las tendencias, para disminuir
En el Perú, el dengue es una enfermedad la morbilidad del dengue y prevenir la
emergente que se vigila desde 1990. Desde mortalidad
entonces, y hasta la actualidad, se ha dis- 2. Detectar oportunamente los brotes y cor-
persado en forma sostenida a todas las re- tar la cadena de transmisión.
giones del país con una elevada incidencia 3. Identificar la circulación del serotipo del
en las grandes ciudades de la selva y de la virus dengue.
costa norte. 4. Monitorear los indicadores entomológicos
(índice aédico, índice de Breteau e índice
La vigilancia permite conocer el comporta- de recipientes), para conocer el comporta-
miento del agente etiológico, la distribución de miento y la distribución del vector según
los casos, el vector y los factores de riesgo aso- escenarios epidemiológicos a fin de orien-
ciados a la infección, a fin de realizar una efec- tar las actividades de control.
tiva toma de decisiones para la prevención y 5. Incorporar la vigilancia comunal a través
control. de la participación de la población orga-
nizada, para contribuir a la prevención y
el control del vector.
Definiciones de caso9-10
Definición de caso: Dengue clásico

Caso probable de anticuerpos IgG o IgM en cuatro ve-
Todo caso con antecedente reciente de fie- ces o más en muestras de suero parea-
bre de 2 a 7 días de duración y dos o más de das.
los siguientes síntomas: 3. Detección del secuenciamiento genético
1. Cefalea viral por reacción en cadena de la
2. Dolor retroocular polimerasa (PCR) en muestras de suero
3. Mialgias u otro.
4. Artralgias 4. Demostración del antígeno de virus den-
5. Rash gue en tejidos de necropsia por
6. Pueden haber manifestaciones inmunohistoquímica o inmunofluores-
hemorrágicas cencia, o en suero por la prueba ELISA.
5. Nexo epidemiológico:
Caso confirmado Caso que cumpla con la definición de
Todo caso probable de dengue clásico con caso probable que resida o provenga de
cualquiera de lo siguiente: una localidad con transmisión confirma-
1. Aislamiento del virus del dengue del da (presencia de casos de dengue con-
suero. firmados) por laboratorio en los últimos
2. Demostración de un cambio en el título 15 días y con presencia del vector11.
Dengue clásico
Definición de caso: Dengue hemorrágico

Caso probable Petequias
Todo caso que presente cuatro de los siguien- Equimosis o púrpura
tes criterios: Hemorragias espontáneas a nivel de
1. Fiebre mucosas, zonas de punción, genitouri-
2. Presencia de manifestaciones hemo- nario o gastrointestinal
rrágicas, con uno o más de lo siguientes: 3. Trombocitopenia: plaquetas < 100 000
Prueba de lazo positiva (>20 petequias mm 3
en una pulgada cuadrada y/o >3 4. Extravasación del plasma por aumento de
petequias en 1 cm2. la permeabilidad capilar, manifestado por
Dengue hemorrágico
al menos uno de los siguientes: hematocrito arterial diferencial disminuida (20 mmHg o
> 20% del basal; según edad, y proceden- menos) o hipotensión, piel fría y húmeda, y
cia, o descenso del 20 % o más del alteración del estado mental.
hematocrito postratamiento. Signos asocia-
dos a la extravasación del plasma: derra- Caso confirmado dengue hemorrágico
me pleural, ascitis, hipoproteinemia. Todo caso probable de dengue hemorrágico
con resultados de laboratorios positivos (si-
Caso síndrome de choque del dengue milares al dengue clásico).
Todo caso con los cuatro criterios anteriores,
más evidencia de colapso circulatorio carac-
terizado por pulso rápido y débil, presión Dengue hemorrágico
Notificación Indicadores para la evaluación de la

vigilancia epidemiológica
Los casos probables de dengue clásico deben
notificarse obligatoriamente en forma sema- La evaluación de la vigilancia epidemiológica
nal e individual en los formatos de notifica- del dengue es anual y a través de la inciden-
ción (Anexo). En situación de brote debe cia de los casos. Además, se incluye los si-
notificarse en forma diaria al nivel inmedia- guientes indicadores:
to superior. En todos los escenarios se deter-
minará el lugar probable de la infección y Nº de establecimientos con adecuado diag-
deben ser clasificados como casos autóctonos nóstico de virus circulante.
o importados. Detección de nuevas cepas circulantes de
virus de dengue.
Los casos probables de dengue hemorrágico Nº de establecimientos con personal capa-
deben ser notificados obligatoriamente en for- citado y manejo de pacientes.
ma inmediata. La investigación de los casos
debe hacerse en la ficha clínico-epidemiológica Índice de infestación domiciliaria:
(Anexo), la cual debe ser enviada de cualquier
unidad notificante hasta la DISA correspon- Número casas positivas a larvas de Aedes
diente, para ser analizada. = x 100
Número total de casas inspeccionadas
Flujo de notificación
Porcentaje de casas con control vectorial:
La notificación de los casos probables de den-
gue se hará desde el puesto de salud al cen-
Número casas que han tenido control vectorial
tro de salud, luego a la microrred, a las cabe- = x 100
ceras de red y de ahí a la dirección de salud. Total de casas infestadas con el vector
La notificación a la Oficina General de
Epidemiología se realiza a través de un for-
mato electrónico.
Diagnóstico de laboratorio 2. Una vez retraído el coágulo centrifugar y

separar el suero en dos alícuotas y mante-
Criterios de selección de pacientes para toma nerlas refrigeradas.
de muestra: 3. Enviar las muestras debidamente rotula-
Que procedan de áreas nuevas. das, en cadena de frío a 4 ºC acompaña-
Incremento en la curva de febriles; en este das con su respectiva ficha.
caso debe tomarse sólo el 10%. 4. Si el envío al laboratorio va ha demorar
Caso complicado. debe congelarse a -20 ºC12.
Obtención de muestra, conservación y Obtener dos muestras de sangre, una en la

envío para estudio serológico fase aguda (período de viremia) y otra en la
fase de convalecencia, 10 a 15 días después
1. Obtener 10 mL de sangre por venopunción de la primera muestra12.
con tubo al vacío y dejar reposar.
8
Dengue clásico y dengue hemorrágico
En la fase aguda se busca la IgM por la prue- de referencia o al Instituto Nacional de

ba ELISA (MAC-ELISA) y en la fase de con- Salud (INS) debe ser con hielo seco. Debe
valecencia se investiga la IgG también por la evitarse los cambios bruscos de tempera-
prueba ELISA (GAC-ELISA). Para estudios tura para su cultivo en líneas celulares de
de seroprevalencia se determinan y cuantifi- mosquitos3.
can anticuerpos totales3. 5. En los casos fatales debe enviarse una
muestra de 2 x 1 cm2 de hígado, bazo y
Obtención de muestra, conservación y riñón dentro de las 10 primeras h del fa-
envío para aislamiento viral llecimiento, estas muestras se conservarán
con hielo seco y se enviarán inmediatamen-
1. En fase aguda (1 a 5 días de enfermedad) te al laboratorio de referencia para su ais-
tomar 10 mL de sangre y dejar reposar lamiento3.
durante 2 a 6 horas.
2. Una vez retraído el coágulo, centrifugar, Obtención de muestras, conservación y
separar el suero en alícuotas y enviar la envío para histopatología
muestra al laboratorio en cadena de frío a
4 º C. En los casos fatales, debe enviarse una mues-
3. Si no se va ha enviar la muestra en forma tra de 2 x 1 cm2 de hígado, bazo y riñón fija-
inmediata, debe ser mantenida en conge- das en formol neutro al 10% dentro de las
lación a - 20 º C. primeras 10 h después del fallecimiento3.
4. El transporte de la muestra al laboratorio
Medidas de prevención y Escenario II y III

control
1. Educación sanitaria sobre las medidas de
Escenario I prevención, para controlar la infestación
del vector. En situación de brote debe edu-
1. Educar a la población para evitar la infes- carse a la población para que reconozcan
tación por el vector (tapar los recipientes los síntomas y signos del dengue clásico o
de agua de consumo y evitar almacenar hemorrágico, conozcan los mecanismos de
agua por más de 3 días) e informar sobre transmisión y acudan oportunamente a
los mecanismos de transmisión y preven- consulta para que reciban tratamiento. Fi-
ción de la enfermedad. nalmente la capacitación del personal de
2. Realizar la vigilancia entomológica trimes- salud en diagnóstico, tratamiento, control
tral de las larvas de Ae. aegypti a través de y vigilancia de la enfermedad.
un muestreo probabilístico, para conocer 2. Control vectorial. Se realiza mediante con-
la magnitud de los indicadores entomo- troles físicos y químicos.
lógicos: Indice de Infestación Aédica, In- Control físico. Destruir o eliminar los
dice de Recipientes y el Índice de Bretau12. criaderos (inservibles) de las larvas del
3. Vigilar a los pacientes febriles a través de vector o tapar herméticamente los cilin-
la vigilancia clínica y serológica en forma dros, baldes y otros recipientes donde
pasiva, para detectar los casos importados se almacena el agua. Debe desecharse o
de dengue y el dengue hemorrágico3. vaciar el agua permanentemente3,13.
Control químico. Mediante el uso de lar-
En el caso que este escenario tenga zonas vicidas y adulticidas. El uso de larvici-
fronterizas con el escenario II (presencia del das requiere la inspección del 100% de
vector) o con el III (presencia de casos las viviendas y el tratamiento focal con
autóctonos), las actividades que podrían de- Temephos de los recipientes que no se
sarrollarse en las zonas fronterizas corres- puedan destruir como los cilin-
ponderán al escenario II ó III, según el caso. dros,"chavos", tanques. Aplicar 1 g (Te-
mephos 1% G) por cada 10 L de agua.
Los adulticidas se usan contra los mos-
Ante la presencia de un caso de dengue clási- quitos adultos mediante tratamientos es-
co o hemorrágico en una localidad determina- paciales con insecticidas en formulación
da, debe investigarse la presencia del vector de emulsión concentrada, dependiendo
de la densidad vectorial3, 4.

3. Vigilancia entomológica de las larvas de 7. Participación comunitaria en la vigilancia

Ae. aegypti debe ser mensual y por entomológica. Lograr cambios de conducta
muestreo al 33% del número total de vi- en la población, para prevenir el riesgo de
viendas habitadas. En forma opcional la infestación vectorial y contraer la en-
puede hacerse por muestreo proba- fermedad13.
bilístico, el cual dependerá de los recur-
sos y factibilidad de las direcciones de Intervención en situación de brotes
salud.
4. Evaluación del impacto de las interven- 1. Instalar una sala situacional de emergen-
ciones a través de los indicadores ento- cia, lo cual implica recoger información
mológicos3. sobre infraestructura, recursos humanos,
5. Vigilancia epidemiológica activa y pasi- mapas locales con datos específicos y ca-
va de los casos febriles por los estableci- racterizar la distribución del brote en tiem-
mientos de salud, para el diagnóstico po espacio y persona, información que
serológico, virológico y de tipificación debe ser actualizada diariamente.
del serotipo de virus que circula. La me- 2. Identificar el serotipo circulante en el brote
dida se realiza en coordinación con los 3. Identificar y delimitar las localidades afec-
laboratorios de referencia de salud pú- tadas, así como el índice aédico y otros
blica 3. indicadores entomológicos.
6. Control del paciente mediante la imple- 4. Implementar las acciones de control
mentación de un protocolo de atención. vectorial ya señaladas. Contra los adultos
El choque hipovolémico requiere la ad- se aplicarán tratamientos espaciales (mí-
ministración de oxígeno y la reposición nimo: tres ciclos) usando formulaciones de
rápida de líquidos. Los casos más gra- emulsión concentrada.
ves pueden necesitar expansores del 5. Manejo de pacientes de acuerdo al proto-
plasma o ambos. colo establecido.

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica del dengue clásico

y dengue hemorrágico
Sujeto sintomático
de dengue
Evaluar trastornos hemorrágicos

y de coagulación
CASO PROBABLE DE Si No CASO PROBABLE DE

DENGUE Trastornos
DENGUE CLÁSICO
HEMORRÁGICO
- Llenar ficha Examen de Manejo clínico - Llenar ficha Examen de Procedencia de

- Notificar laboratorio - Notificar laboratorio (*) escenario III
No No Caso
Positivo Positivo
DESCARTADO
Actualizar
Si Si base de
datos
CASO CONFIRMADO CASO CONFIRMADO
Actualizar base Manejo clínico y Medidas de Actualizar Tratamiento Medidas de Control

de datos tratamiento prevención y base de datos (ver protocolo) prevención vectorial (ver
control (ver protocolo)
protocolo)
(*) Sólo tomar el 10% del total de casos probables.

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ca 548.

epidemiológicas
Descripción
La leishmaniasis es una enfermedad de

evolución crónica que se adquiere en zo-
nas rurales y es producida por parásitos
del género Leishmania.
El cuadro clínico varía de acuerdo al tipo
del parásito, al medio ambiente y a la res-
puesta inmune del huésped1. Se distinguen
cuatro formas clínicas:
Leishmaniasis cutánea (CIE 10: B55.1)

Se presenta con una lesión inicial única o
múltiple denominada "uta", la cual se ini-
cia como una pápula eritematosa de 3 mm Figura 2. Leishmaniasis mucocutánea. Cortesía del Dr.
en un área expuesta del cuerpo y evolu- Abelardo Tejada. Universidad Nacional Mayor de San
ciona a una lesión ulcerosa de bordes níti- Marcos, Lima, Perú.
dos y elevados, semejante a un cráter 1 (Fi-
gura 1). Algunas veces puede presentarse Leishmaniasis cutánea difusa
en forma costrosa o como grandes úlceras Se caracteriza por presentar nódulos cutá-
mutilantes 2. neos aislados o agrupados, así como pápulas,
placas infiltradas y lesiones verrucosas. Es-
tas últimas no curan espontáneamente y tien-
den a la recaída después del tratamiento. Se
ha sugerido que esta forma de leishmaniasis
se relaciona con un estado inmunológico
deprimido del paciente1.
La forma cutánea y mucocutánea se conoce
también como leishmaniasis tegumentaria.
Leishmaniasis visceral
Conocida como "Kala-azar", se caracteriza
por manifestaciones de hepatoespleno-
megalia, fiebre, debilidad y anorexia2. No se
han reportado casos de leishmaniasis visceral
en el Perú; sin embargo, existe el riesgo de su
ingreso al país por las zonas fronterizas con
Brasil y Bolivia.
Diagnóstico diferencial
Figura 1. Caso de Leishmaniasis cutánea Cortesía del
Dr. Abelardo Tejada. Universidad Nacional Mayor de La leishmaniasis cutánea debe diferenciarse
San Marcos. Lima, Perú. de las úlceras traumáticas, la hanseniasis, la
tuberculosis cutánea, la esporotricosis, el
paracoccidiomicosis, las neoplasias cutáneas
Leishmaniasis mucocutánea (CIE 10: B55.2) y la sífilis terciaria. La forma mucocutánea
Denominada "espundia", esta forma de debe diferenciarse del rinoescleroma, las
leishmaniasis se presenta después de haber- neoplasias, el paracoccidiomicosis, la tuber-
se manifestado la forma cutánea. Se localiza culosis nasal y el pián1.
principalmente en las vías aéreas superiores
en forma de lesiones úlcero-granulomatosas Agente etiológico
que destruyen al tabique nasal, incluso con
caída de la punta de la nariz ("nariz hua- Parásitos del género Leishmania. Las especies
nacoide", "nariz tapiroide"), o con compro- más importantes en el Perú son: Leishmania
miso de la úvula y el paladar1. (Figura 2) (Viannia) peruviana, agente de la "uta", y L.
(V.) brazileinsis, agente de la "espundia"3.
Leishmaniasis 3
Leishmaniasis
Distribución Período de incubación
La leishmaniasis está distribuida en 88 paí- Es variado puede ser desde de 2 semanas has-
ses, con excepción de Chile y Uruguay, está ta varios meses1.
presente en América del Sur y América Cen-
tral. En el Perú, la mayoría de los casos de la Período de transmisibilidad
forma cutánea andina "uta" y de la forma
mucocutánea "espundia", se notifican en el Mientras las lesiones de una persona no cu-
Cusco, Madre de Dios, Loreto y Huánuco3-4. ren, existe el riesgo que los mosquitos flebo-
(Mapas 1 y 2). tómos se infecten y puedan seguir infectan-
do a otras personas sanas.
Reservorio
Susceptibilidad
Mamíferos silvestres y domésticos, y el hom-
bre. En el Perú, los reservorios de la L. Todos los seres humanos son susceptibles. En
peruviana (agente de la forma cutánea "uta") el Perú, la forma cutánea andina se presenta
son el perro5, zarigüeyas y roedores domés- generalmente en menores de 15 años1, 3, 7, lo
ticos1. cual estaría asociado con el tipo de vestido.
La forma mucocutánea afecta más a los adul-
Modo de transmisión tos jóvenes1,3 que viajan a zonas endémicas
para desarrollar actividades económicas.
No existe transmisión de persona a persona.
El parásito se transmite por la picadura de Inmunidad
un flebótomo (mosquito) hembra infectada
con Leishmania. En el Perú, los vectores tie- La infección por especies de Leishmania exis-
nen diferentes nombres, "titira" o "manta tentes en el país, al parecer no protege con-
blanca" en Huánuco; "angelillo" o "capa blan- tra otra exposición y se cree que la forma di-
ca" en Ayacucho; "pumamanchachi" o seminada está asociada a estados de inmuno-
"chuspi" en Ancash; "lalapo" en Cajamarca depresión.
y "quitis" en el Cusco6. Se sospecha que los
vectores principales de la leishmaniasis cu- Letalidad
tánea en los valles occidentales1 son los mos-
quitos Lutzomyia peruensis y Lutzomya La letalidad de la leishmaniasis cutánea y
verrucarum, ambos de hábitos antropofílicos mucocutánea es muy baja, pero es elevada
(pican al hombre) y endofílicos (pican den- en la forma diseminada.
tro de la casa); en cambio, los vectores de la
forma mucocutánea en la región oriental son
los mosquitos Lutzomya tejadai y Lutzomyia
maranonensis.
4 Leishmaniasis
Leishmanisis
Mapa 1. Distribución de casos de leishmaniasis

cutánea
Perú 1999-2003
1 Amazonas
2 Ancash
3 Apurímac
5 Ayacucho
6 Cajamarca
7 Callao
8 Cusco
9 Huancavelica
10 Huánuco
12 Junín
13 La Libertad
14 Lambayeque
15 Lima
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martín
25 Ucayali
Leyenda de leishmaniasis
cutánea (IA) En el mapa 1 se presenta la incidencia acumulada
de casos los notificados de leishmaniasis cutánea
283,46-7189,54 por OGE/RENACE en el año 2003. Los valles
89,43-283,46 interandinos accidentales y la selva amazónica son
áreas de mayor riesgo.
24,95-89,43
0,66-24,95 El gráfico 1 señala la tendencia anual de los casos
Sin casos de leishmaniasis cutánea en el país desde el año
1999 hasta el 2003. En los dos últimos años com-
parados con los anteriores se ha notificado un
mayor número de casos.
Gráfico 1. Distribución anual de casos notificados

de leishmaniasis cutánea. Perú 1999-2003
Leishmaniasis 5
Leishmaniasis
Mapa 2. Distribución de casos de

leishmaniasis mucocutánea
Perú 1999-2003
1 Amazonas
2 Ancash
3 Apurímac
5 Ayacucho
6 Cajamarca
8 Cusco
10 Huánuco
12 Junín
14 Lambayeque
15 Lima
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martín
25 Ucayali

(*) Incidencia Acumulada por 100 000
habitantes.
Leyenda de leishmaniasis
mucocutánea (IA) En el mapa 2 se presenta la incidencia acumulada
de los casos notificados de leishmaniasis
33,78-257,33 mucocutánea por OGE/RENACE en el año 2003.
15,02-33,78 La mayoría de los casos provienen de la selva
amazónica.
7,17-15,02
0,62-7,17 En el gráfico 2 señala la distribución anual de los
Sin casos casos de leishmaniasis mucocutánea en el país.
El gráfico muestra una tendencia hacia una dis-
minución de los casos a partir del año 2001.
Gráfico 2. Distribución anual de casos notificados

de leishmaniasis mucocutánea. Perú 1999-2003
6 Leishmaniasis
Leishmanisis
Vigilancia epidemiológica destructivas e incapacitantes y reduce el im-

pacto psicológico, social y económico en la
Antecedentes y justificación población afectada.
En 1999, la Oficina General de Epidemiología Objetivos

inició la vigilancia de la leishmaniasis como
una enfermedad de notificación regional. La 1. Identificar precozmente un caso de
vigilancia proporciona información sobre la leishmaniasis, para su tratamiento opor-
magnitud y distribución de la enfermedad, tuno y evitar la progresión de la lesión.
lo cual permite identificar a los grupos de 2. Monitorear los indicadores entomológicos,
riesgo, detectar oportunamente los brotes y para determinar la densidad vectorial y la
cambios en la tendencia, y orientar para las distribución de los vectores*.
medidas de prevención y control.
La detección temprana de los casos permite (*) Esta información generada por otras fuen-
el tratamiento adecuado, así disminuye el tes es útil para el análisis integral de los fac-
riesgo de evolución de las lesiones a formas tores de riesgo de la leishmaniasis en el país.
Definición de caso: leishmaniasis cutánea

Caso sospechoso inmunológico, histopatológico o cultivo) de-
Toda persona con una lesión de úlcera cutá- muestra la leishmania
nea única o múltiple, procedente -o residen-
te- en una zona endémica de leishmaniasis. Caso compatible
Caso probable8-9 ble de leishmaniasis cutánea que se pierda al
Toda persona procedente -o residente- en seguimiento por cualquier causa y no se lo-
una zona endémica de leishmaniasis con gre obtener una muestra de frotis y/o biop-
cuadro clínico caracterizado por la presen- sia, para realizar los exámenes parasi-
cia de una o múltiples lesiones cutáneas que tológicos, o no se logre realizar las pruebas
se inician en forma de nódulos (pruriginosos serológicas.
o no) con progresión a lesiones ulcerativas o
ulcerocostrosas, poco profundas, de aspecto Caso descartado
redondeado, no dolorosas, de bordes bien Se define como caso descartado de
definidos y signos inflamatorios; con tiempo leishmaniasis cutánea a los siguientes:
de evolución no menor de 4 semanas y con a. Toda persona con resultado negativo a
falta de respuesta al tratamiento convencio- uno o más exámenes parasitológicos y/o
nal. a dos pruebas serológicas (IFI e intrader-
moreacción).
Caso confirmado b. Cuando las lesiones son producidas por
Todo caso probable de leishmaniasis cutá- otras causas.
nea que a los exámenes (parasitológico, Leishmaniasis cutánea
Definición de caso: leishmaniasis mucocutánea

Caso sospechoso proceden -o residen- en zonas endémicas de
Toda persona con una o varias lesiones leishmaniasis espúndica de la Selva Alta o
mucosas en la nariz, boca, faringe, laringe o Baja.
tráquea, procedente -o residente- en zonas
endémicas de leishmaniasis. Caso compatible
Caso probable ble de leishmaniasis mucocutánea que se
Toda persona con cuadro clínico caracteri- pierda a la investigación por cualquier cau-
zado por lesiones granulomatosas elevadas sa y de quien no se logre obtener una mues-
o ulcerosas de la mucosa nasal, boca, pala- tra de frotis y/o biopsia, para realizar los
dar blando, faringe, laringe o tráquea. Los exámenes parasitológicos o no se logre reali-
sujetos afectados manifiestan antecedentes zar las pruebas serológicas.
de lesiones cutáneas activas o cicatrices y
Leishmaniasis mucocutánea
Leishmaniasis 7
Leishmaniasis
Caso confirmado Caso descartado

Todo caso probable de leishmaniasis Se define así a los siguientes:
mucocutánea, que sometido a un examen
parasitológico, inmunológico, his- a. Toda persona con resultado negativo a
topatológico o cultivo demuestre resultado uno o más exámenes parasitológicos y a
positivo para Leishmania. dos pruebas serológicas (IFI e intrader-
moreacción).
b. Cuando las lesiones son producidas por
otras causas, como: paracoccidiomicosis,
sífilis y neoplasias.
Leishmaniasis mucocutánea
Brote Evaluación de la vigilancia
En el Perú no se han comunicado brotes. Sólo La evaluación de la vigilancia epidemiológica

en algunas áreas endémicas de Brasil se han de la leishmaniasis cutánea y mucocutánea
producido brotes asociados a colonización se realiza a través de la tasa de incidencia
por inmigrantes10. acumulada y también a través de los siguien-
tes indicadores: proporción de los casos con-
Notificación firmados por mes de acuerdo a la clasifica-
ción y proporción de los casos compatibles,
Todo caso probable de leishmaniasis cutá- los cuales se expresan de la siguiente forma:
nea y mucocutánea debe notificarse men-
sualmente, en forma obligatoria, al nivel in- Proporción de casos compatibles :
mediato superior y a nivel nacional, a través
del formato de notificación individual Casos compatibles notificados x 100
(Anexo). La investigación debe reportarse en Total de casos probables notificados
la ficha clínico-epidemiológica (Anexo), la
misma que deberá enviarse con las muestras
al laboratorio regional o al Instituto Nacio- Proporción de casos confirmados:
nal de Salud y obligatoriamente a las DISAs
correspondientes.
Casos conformados notificados x 100
Total de casos probables notificados
Se notificará una misma persona como un

nuevo caso si la lesión está en un sitio dife- Tasa de incidencia acumulada de leish-
rente del anterior y si ésta apareció después maniasis cutánea:
de los 3 meses de la primera lesión.
Casos leishmaniasis cutánea notificados
en un período x 100 000 hab
Población total en este período
Flujo de información
El flujo de la notificación debe ser del puesto Tasa de incidencia acumulada de leish-
de salud al centro de salud, luego, a la maniasis mucocutánea:
microrred, a las cabeceras de red, de ahí a la
dirección de salud y en formato electrónico
a la Oficina General de Epidemiología. Casos leishmaniasis mucocutánea
notificados en un período x 100 000 hab
Es obligatorio que los casos detectados en Población total en este período
otras direcciones de salud se notifiquen a la
dirección de salud en cuya jurisdicción se ha
infectado la persona.
8 Leishmaniasis
Leishmanisis
Diagnóstico de laboratorio Obtención, y fijación de muestras de bio-

psia para estudio histopalógico
Diagnóstico parasitológico11
1. Las muestras se toman de la lesión ulcerada
Obtención, conservación y procesamiento de piel o mucosas. Si es menor de 0,5 cm de
de muestra para frotis diámetro se retirará toda la lesión y si es más
grande se dividirá en cuatro cuadrantes para
1. Lavar la lesión con agua y jabón, desin- tomar una muestra de cada uno de ellos.
fectar los bordes con alcohol al 70%. 2. Las muestras deben ser fijadas en formol al
2. Presionar firmemente los bordes y hacer 10%; luego, rotular y enviar al laboratorio
una incisión con bisturí. de referencia.
3. Secar la sangre, raspar la piel y realizar
un frotis en una lámina procurando dejar La biopsia sólo se tomará en los establecimien-
una película delgada. tos que tengan material y personal entrena-
4. Fijar en alcohol metílico por 3 minutos y do.
colorear con Giemsa. El frotis también se
puede realizar con el líquido tisular, biop- Diagnóstico inmunológico11
sia o raspado de mucosas.
5. Cuando no se obtuviera los materiales Intradermorreacción de Montenegro
para colorear, debe enviarse las láminas
rotuladas y acompañadas de su ficha clí- 1. Desinfectar la superficie ventral del tercio
nico-epidemiológica al laboratorio de re- anterior del antebrazo izquierdo con alco-
ferencia. hol al 70%.
2. Inyectar 0,1 mL de leishmanina (antígeno
Obtención, conservación y envío de mues- preparado a base de promastigotes del pa-
tra para cultivo rásito), vía intradérmica.
3. Llenar la ficha clínico-epidemiológica del
1. Para obtener muestras de tejido, el proce- paciente.
dimiento de limpieza es igual que para el 4. Recomendar al paciente no ingerir bebidas
frotis, pero debe hacerse la desinfección alcohólicas, ni fumar, ni frotarse en la zona
con agua oxigenada. de aplicación hasta después de evaluar la
2. Administrar anestesia con 0,5 mL de reacción.
lidocaína, introducir el punch en el borde 5. La lectura debe realizarse a las 48 horas des-
y girar varias veces pués de la aplicación. Se considera la reac-
3. Extraer el punch y la hoja de bisturí, cor- ción como positiva cuando el diámetro de
tar la base del tejido, presionar la lesión la pápula es >5 mm en el lugar del inóculo12.
hasta que deje de sangrar, cubrir la heri-
da y secar la sangre. Obtención de suero para diagnóstico por
4. Colocar el material en un vial con inmunofluorescencia indirecta (IFI)11
antibióticos y enviar con hielo seco al la-
boratorio de referencia, para cultivo con Se recomienda sólo para los pacientes con
Agar sangre, NNN o Seneckjie, adjuntan- leishmaniasis mucocutánea y cuando los exá-
do su ficha clínico-epidemiológica. menes parasitológicos son negativos.
5. Para obtener muestra de linfa, el procedi- 1. Obtener entre 5 y 10 mL de sangre venosa
miento es similar, pero con la diferencia en un tubo al vacío.
que se requiere una jeringa de tuberculina, 2. Centrifugar, separar y conservar el suero
la cual se carga con 0,2 mL de SSF estéril en refrigeración a 4 ºC en dos alícuotas.
más antibióticos11. 3. Enviar la muestra en refrigeración al la-
boratorio de referencia, adjuntando la fi-
cha clínico-epidemiológica.
Leishmaniasis 9
Leishmaniasis
Medidas de prevención y 3. Control de los pacientes

control Es importante el diagnóstico oportuno y el
tratamiento adecuado de los casos de acuer-
Medidas personales y comunitarias1 do a la forma clínica8:
1. Educar sobre las medidas de prevención a a. Leishmaniasis cutánea o "uta". Admi-

la comunidad de las zonas endémicas; a nistrar antimoniales pentavalentes
madereros, extractores de oro, agricultores (Antimoniato de N-glucamina o esti-
y turistas que viajan a las áreas de riesgo. bogluconato de sodio) en dosis de 20
2. Las personas deben usar mosquiteros de mg de Sbv/kg/día, durante 20 días con-
malla fina impregnados con insecticidas, secutivos, por vía intramuscular (IM) o
vestir ropa delgada de manga larga y usar endovenosa (EV)13. La saturación intra-
repelentes, para protegerse de la picadura lesional puede utilizarse en lesiones úni-
de los zancudos o mosquitos cas no inflamadas (ausencia de celuli-
3. Las familias que habitan en las zonas endé- tis y linfadenitis) y cuando el tratamien-
micas deben colocar telas y mallas finas en to no requiera más de una ampolla dia-
las puertas y ventanas, para evitar el ingre- ria14. En caso de leishmaniasis cutánea
so de mosquitos a sus habitaciones. selvática se debe administrar 20 mg de
Sbv/kg/día, durante 20 días, por vía
Medidas de control1 IM o EV.
b. Leishmaniasis mucocutánea o "espun-
1. Control de los mosquitos dia". Administrar 20 mg de Sbv/kg/día,
a. Control físico. Deforestar hasta alrede- durante 30 días consecutivos por vía
dor de 300 m a la redonda de las casas, IM o EV.
para disminuir la densidad (población)
de los mosquitos transmisores, así como Para mayor información revisar la norma
limpiar las malezas, piedras y troncos nacional del MINSA sobre aplicación y uso
de las viviendas. del antimonial pentavalente estibogluconato
b. Control químico. En zonas de transmi- de sodio en el tratamiento de la leishma-
sión activa realizar el rociado intra do- niasis14.
miciliario y peridomiciliario de insecti-
cidas de acción residual hasta 300 m a
la redonda. La administración por vía intravenosa será
2. Control de los reservorios utilizada solamente bajo indicación médica
El control de los perros es importante, para y supervisión de una enfermera entrenada13
prevenir el riesgo de la transmisión al hombre.
10 Leishmaniasis
Leishmanisis
Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de la

leishmaniasis
CASO SOSPECHOSO
Evaluar si cumple o no con la

definición de caso probable
No
Cumple No se notifica
Si
CASO PROBABLE
- Notificar. Examen de Se pierde

- Llenar ficha laboratorio al seguimiento
CASO
COMPATIBLE
No CASO
Positivo DESCARTADO Actualizar la
base de datos
Actualizar la
base de datos
Si
CASO CONFIRMADO
Manejo clínico y Medidas de prevención

Actualizar base tratamiento (ver y control si es pertinen-
de datos protocolo) te (ver protocolo)
Leishmaniasis 11
Leishmaniasis
Referencias bibliográficas ción del Programa de Control de En-

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neral de Salud de las Personas. Direc- 6pp.
12 Leishmaniasis
Leishmanisis
Características clínicas y incluyen denervación, y desórdenes

funcionales5.
epidemiológicas
Descripción Reactivación de la enfermedad. Se han
reportado casos con abcesos encefálicos
Denominada también tripanosomiasis americana producidos por el recrudescimiento de T. cruzi
es una enfermedad producida por Trypanosoma en los pacientes con sida, se caracteriza por le
cruzi, trasmitido al hombre y a otros mamíferos hallazgo de abundantes parásitos en sangre.
por insectos hematófagos (triatominos) que
pertenecen a la subfamilia Triatominae1. En la c) Forma indeterminada. Es la primera forma
enfermedad de Chagas se describen las formas clínica crónica, es un periodo de latencia antes
cínicas siguientes: de presentar síntomas. Se caracteriza por
ausencia de síntomas y signos con serología
a) Infección aguda. Principalmente, afecta a los positiva a anticuerpos contra T. cruzi o
niños y por lo general es asintomática. Quienes parasitemia positiva.
manifiestan síntomas pueden presentar el
signo de Romaña (complejo
oftalmoganglionar con edema bipalpebral
unilateral) (Fig. 1) y adenitis preauricular2, el
chagoma de inoculación (lesión indurada,
eritematosa y dolorosa), fiebre,
linfadenopatías (inflamación y agrandamiento
de los ganglios) y hepatoesplenomegalia3.
Entre los que hacen síntomas, 75% desarrollan
la forma benigna, 19% formas de mediana
gravedad y 6% desarrollan cuadros graves2. El
síntoma más frecuente es la fiebre que varía en
su presentación y duración. En esta etapa se
encuentran abundantes parásitos en la sangre. Figura 1. Caso agudo de enfermedad de Chagas, nótese el
signo de Romaña. Cortesía del Dr. Eleazar Córdova.
b) Infección crónica. Después de 2 a 4 meses Universidad Nacional San Agustín, Arequipa, Perú
desaparecen los síntomas de la infección aguda
y disminuye notablemente la cantidad de los d. Chagas congénito. La inoculación del
parásitos en la sangre. Los síntomas se trypomastigote de T. cruzi de la gestante al feto
presentan años después de la inoculación del a través del torrente sanguíneo de la gestante
parásito. Según el órgano afectado pueden (durante el embarazo) o al momento del parto.
distinguirse en: Clínicamente, se caracteriza por
hepatoesplenomegalia al momento del
Forma cardiaca. El órgano más afectado es el nacimiento. La mayoría de los casos severos
corazón y los síntomas más frecuentes son los tienen manifestaciones hemorrágicas, por
trastornos del ritmo, la insuficiencia cardiaca ejemplo, petequias, equimosis, erosión y
congestiva y el tromboembolismo 4 . La mueren antes de cumplir el primer año de vida,
cardiomiopatía se caracteriza por otros sufren de meningoencefalitis desde
cardiomegalia, disnea de esfuerzo, arritmias y formas leves hasta convulsiones. Son pocos los
muerte súbita. que presentan ictericia o chagomas
diseminados3.
Forma digestiva. Entre los órganos mas
afectados son los del tracto digestivo
Diagnóstico diferencial
(megaesófago y megacolon), los pacientes
presentan disfagia (dificultad para deglutir),
odinofagia (dolor a la deglución), dolor La infección aguda debe diferenciarse de la fiebre
torácico y tos5. tifoidea y la toxoplasmosis. El signo de Romaña
debe distinguirse de la mordedura de artrópodos
Forma nerviosa. El sistema nervioso central y ponzoñosos o de la blefaroconjuntivitis unilateral
periférico también son afectados, las lesiones por el tiempo de evolución, generalmente, más de
Enfermedad de Chagas
3
un mes6. La cardiomiopatía de la infección crónica especie estrictamente domiciliaria, esta área

debe diferenciarse de las miocarditis virales de forma parte del programa de control de los
acuerdo a los antecedentes epidemiológicos y países de la Iniciativa del Cono Sur6.
exámenes radiológicos, electrocardiológicos, 2) Región norte.- Donde existen especies de
ecocardiográficos, serológicos y otros; el triatominos - la mayoría de hábitos extra y
megacolon chagásico debe distinguirse del peridomiciliarios - corresponde a los valles
megacolon andino, asimismo, el megaesófago occidentales que desembocan en el Océano
chagásico debe diferenciarse del cuadro Pacífico de los departamentos de Lima,
producido por el megaesófago congénito6. Áncash, La Libertad, Lambayeque, Piura y
parte de Cajamarca, esta región pertenece a la
Iniciativa de los Países de la Región Andina
Agente etiológico
(Ecuador, Venezuela, Colombia y Perú).
3) Región Amazónica. Son los departamentos
Es el Trypanosoma cruzi, presenta tres formas: que pertenecen a la cuenca amazónica como:
trypomastigote, amastigote y epimastigote. La Amazonas, Loreto, San Martín, Ucayali, y
forma circulante (trypomastigote) se encuentra parte de Ayacucho, Cajamarca, Junín, Madre
en la sangre del hombre y el amastigote de Dios y Cusco. Esta región pertenece a la
(intracelular) principalmente en el miocardio Iniciativa de los Países de la Región
(corazón). En el intestino anterior del vector Amazónica (AMCHA) que lo integra Bolivia,
(triatomino) se encuentra el epimastigote y el Brasil, Colombia, Ecuador, Guayana, Perú,
trypomastigote metacíclico (forma infectante) Surinam y Venezuela .
9
en el intestino posterior.
Reservorio
Basados en estudios de los zimodemas
(enzimas) de T. cruzi se han diferenciado tres Son los seres humanos y más de 150 mamíferos
cepas con características biológicas propias: domésticos y silvestres. En el Perú, los
zimodema 1, 2 y 3. En el Perú la mayoría de las reservorios domésticos más importantes en la
cepas aisladas procedentes del sur región Macro Sur son roedores sinantrópicos y
7
corresponden a zimodema 2 . perros (Tabla 1)10-11, en la Región Andina,
además, se han informado como reservorios a
los ovinos12, pero no se ha evaluado su papel en
Distribución la transmisión. En la región amazónica son
monos y zarigueyas13.
La enfermedad de Chagas es propia de América.
Se distribuye desde México hasta el extremo Sur Modo de transmisión
1
de Argentina y Chile. En los Estados Unidos y T. cruzi se puede transmitir en orden de
Europa se han reportado casos importados en importancia por:
latinos procedentes de países endémicos y casos
autóctonos en pacientes que han recibido 1. Contaminación (vectorial). El T. cruzi es
transfusión de sangre de donantes latinos transmitido por triatominos hematófagos
procedentes de áreas chagásicas8. conocidos como “chinches” o “chirimachas”
de los géneros Triatoma, Rodnius y
Debido a las características eco-epidemiológicas Pastrongylus. La infección ocurre cuando un
de la Enfermedad de Chagas, el Perú está triatomino infectado se alimenta de la
dividido en áreas de riesgo que corresponden a sangre de una persona sana, el insecto defeca
tres iniciativas gubernamentales para orientar generalmente cerca del lugar de la picadura
mejor la vigilancia, las medidas de prevención y dejando en sus heces el trypomastigote de T.
el control: cruzi, forma infectante, la hipersensibilidad
producida por la picadura hace que la
1) La Macro región sur. Desde Tacna hasta Ica, persona ocasione heridas, de esa forma el
Parinacochas (Ayacucho) y Antabamba parásito ingresa por la piel y las conjuntivas
(Apurímac) donde se distribuye, T. infestans, (Fig. 2).
4
Tabla 1. Reservorios domésticos y silvestres importantes de T. cruzi en el Perú
Área de control Reservorio
Región norte
12
Piura Cavia porcellus “cobayo” “cuy”
12, 14
Piura, La Libertad Canis familiaris “perro” ,
12,15
Ovies aries “oveja”
16
La Libertad, Lambayeque Rattus norvegicus “rata de Noruega”
13
Piura, Cajamarca Didelphis paraguayensis pernigra “zarigueya”
Macro sur
11, 17-18
Ica, Arequipa C. familiaris “Perro”
10
Arequipa R. rattus “Rata gris”
10
M. musculus “ratón doméstico”
18
Felis catus “gato”
13
Sus scrofa “cerdo”
17-18
Moquegua, Arequipa C. porcellus “cobayo” “cuy”
17-18
Oryctolagos cuniculus “conejo”
Amazónica
19
Saimiri boliviensis boliviensis
20
Loreto (Iquitos) S.boliviensis
13
Loreto D. paraguayensis pernigra “zarigueya”
sanguíneo
Figura 2. Ciclo de transmisión vectorial doméstica de Trypanosoma cruzi.
5
Los principales vectores en la región triatominos se reproducen por huevos y

nororiental son P. herreri (Fig. 3A), R. presentan cinco estadios ninfales. La duración
ecuadoriensis21, P. chinai y T. carrioni, en tanto del ciclo vital, desde el huevo hasta el adulto,
que en la región sudoccidental es el T. infestans es variado. En el caso del T. infestans, es de 260
(Fig. 3B), de hábito domiciliario, en La días aproximadamente y depende de la
Convención (Cusco) es P. rufotuberculatus temperatura, humedad y frecuencia de
(Fig. 3C) con tendencia a la domiciliación. Los alimentación.
3A 3B 3C
Figura 3. Un espécimen de P. herreri (3A). Cortesía Laboratorio de Chagas, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Vista dorsal de
una hembra de Triatoma infestans (3B). Cortesía de Yrma Espinoza, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. La misma posición
de una hembra de P. rufotuberculatus (3C). Cortesía Blga. Dina Torres, La Convención, Cusco.
2. Transmisión transfusional. Por transfusión de Período de transmisibilidad

sangre y hemoderivados contaminados con el
parásito. Es una vía de transmisión importante Existe mayor riesgo de transmisión por triatominos
en las zonas urbanas, cuando la sangre no es a otras personas en la etapa aguda debido a la
controlada o tamizada contra T. cruzi. parasitemia elevada y también por transfusión. En
la etapa crónica los parásitos pueden persistir
3. Transmisión congénita.- Cuando hay pasaje durante toda la vida en la sangre circulante, pero en
del parásito a través de la placenta de la madre muy baja cantidad23. Los triatominos una vez
infectada al hijo durante el embarazo (Chagas infectados permanecen así toda su vida.
congénito).
Susceptibilidad
4. Transmisión oral.- Por consumo de alimentos
contaminados (carne, jugo de caña de azúcar, La enfermedad suele ser más grave en los más
palmas y frutas) con la forma infectante del jóvenes; sin embargo, todos somos susceptibles.
parásito, en la región Amazónica del Brasil Los pacientes inmunodeprimidos, especialmente
ocurren brotes intrafamiliares por esta vía de aquellos con SIDA, están en mayor riesgo de
transmisión22. presentar complicaciones graves23.
Existen otras formas de transmisión como los Inmunidad

accidentes de laboratorio y por trasplante de
órganos. No se conocen bien los mecanismos de respuesta
inmunológica. Hay una respuesta humoral y
Período de incubación celular.
Varía entre 5 y 14 días después de la picadura del Letalidad

vector. En la infección por vía transfusional es
La letalidad es variable. Entre el 20% al 43% de los
entre 30 y 40 días después de haber sido
que se infectan desarrollan cardiomiopatía crónica1.
transfundido23. En la infección por vía oral los
Alrededor del 38% de pacientes -con o sin
síntomas se presentan aproximadamente a los 45
cardiomegalia- sufren de muerte súbita5. La letalidad
días después de haber ingerido los alimentos en los casos de reactivación de la Enfermedad de
contaminados con trypomastigotes. Chagas en los pacientes con SIDA es alta24.
6
Situación epidemiológica y tendencia en el Perú

Infección humana.- La incidencia acumulada de notificados proceden principalmente de los
los casos que se notifican al sistema de vigilancia distritos de Arequipa y Amazonas (Fig. 5).
epidemiológica varió entre 0,02 y 0,27 menos de 1 Algunos estudios muestran que la
caso por cada 100 000 habitantes entre el 2000 y seroprevalencia varía entre 0,14 y 16,0
2003, respectivamente, esta incidencia no refleja la realizados en diferentes poblaciones entre 1998
verdadera magnitud de la infección humana y 2005 (Tabla 2), pero no todos los autores han
porque existe un gran subregistro de los casos, este
usado métodos probabilísticos para seleccionar
mismo comportamiento se observó con el número
la muestra, lo cual limita hacer inferencias.
de casos entre el 2003 y 2005 (Fig. 4). Los casos
Tabla 2. Seroprevalencia a anticuerpos contra T. cruzi en diferentes poblaciones

del Perú por escenarios epidemiológicos y departamentos entre 1998 y 2005.
Seroprevalencia Población
Área de control
(%)
Región norte
12
Piura (Caserío Chirinos) 11,5 Población general
14
La Libertad (Valle Chamán) 1,8 Población general
25
Cajamarca (La Ramada) 16,0 Población general
Macro sur
26
Ica (Nasca) 14,8 Población general
Arequipa
27
0,7 Puérperas
28
Caravelí 4,7 <5 años
29
San José de Tiabaya 6,5 <5 años
30
Valle de Majes 3,3 <5 años
31
Vítor 11,3 Escolares
32
Moquegua (Toquepala) 4,8 Con cardiomiopatía
32
13,8 Sin cardiomiopatía
33
Tacna 0,1 <15 años
Amazónica
Madre de Dios
Puerto Maldonado (La Joya) 2,5 Población general
34
25
2003 2004 2005
20
Nº de casos
15
10
0
E ne
Abr
Abr
Abr
O ct
O ct
O ct
Mar
Dic
J un
M ar
J un
Fe b
Fe b
Ene
Ago
J ul
Ago
Ene
J ul
Ago
Nov
Set
Set
Set
M ay
M ay
Dic
Jun
Mar
Feb
Jul
Nov
Nov
May
Dic
Fuente:RENACE/DGE. Meses
Figura 4. Distribución mensual de los casos probables y confirmados de la Enfermedad de Chagas reportados
a la Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud, Perú (2003-2005).
7
Las tasas de seroprevalencia a anticuerpos contra estudio fue hecho en 1992 antes de la
T. cruzi en donantes de sangre en áreas endémicas obligatoriedad del tamizaje para la Enfermedad
y no endémicas varían entre 0,45 y 2,9%, éste de Chagas en el Perú. Sin embargo, existen tasas
último corresponde a la ciudad de Lima, cuyo elevadas de reactividad (Tabla 3).
Tabla 3. Seroprevalencia en donantes de sangre por departamentos en el Perú

Seroprevalencia
Iniciativa de control Hospital o Instituto
(%)
Región norte
35
Lima 0,6 MINSA, Militar
36
0,7 Es Salud
37
2,9 MINSA, EsSalud
37
Chiclayo (Lambayeque) 3,0 No precisa
Macro sur
38
Ica 8,5 EsSalud, MINSA
37
Arequipa 6,9* No precisa
37
Moquegua y Tacna 10,5* No precisa
Amazónica
39
San Martín 0,4 No precisa
(*) Datos obtenidos con Inmunofluorescencia indirecta (IFI). MINSA = Ministerio de Salud
Distribución de triatominos e indicadores sur, el Índice de Infestación Domiciliaria (IID) en la

entomológicos.- Actualmente, se han descrito 20 Macroregión sur varía entre 0,4% y 85,36% y, en la
especies de triatominos en el Perú40, la distribución región costa norte (Región Andina) varía entre
por departamentos se presenta en la figura 5. 1,09% y 63,6% (Tabla 4). El Índice de Infección
Trypano-Triatomínica no se conoce muy bien en el
En el Perú, los indicadores entomológicos de los norte y no hay estudios publicados de este tipo en
triatominos se conocen mejor en la Macro región la Región Amazónica.
Tabla 4. Índice de Infestación Domiciliaria de los principales triatominos

del Perú por escenarios epidemiológicos.
Triatomino
Iniciativa de control (Especie) ÍID (%) ÍTT (%)
Región norte
41
Piura (Suyo) P. chinai 1,09
La Libertad
42
Alto Chicama R. ecuadoriensis 6,2–55,5
43
Lambayeque (Salas) P. chinai 12,1–63,6 0
Macro sur
Ica
44
Ica T. infestans 1,38 0
45
Yauca del Rosario 87,6 0
46
Nasca (Nueva Unión) 85,36 1,6
Arequipa
47
Valle de Majes
48 T. infestans 22,2–47,6 3,6–10,7
Camaná (Nicolás de Piérola) 3,5 0
48
Camaná (Samuel Pastor) 0,4 0
(IID) = Índice de Infestación Domiciliaria, (ITT) = Índice de Infección Trypano-Triatomino
8
Especies
Triatoma infestans
Triatoma carrioni
Triatoma dimidiata PIURA
LORETO
Triatoma nigromaculata AMAZONAS
Triatoma sp.
Hermanlentia matsunoi (=T. matsunoi)
Panstrongylus herreri CAJAMARCA
SAN
Panstrongylus chinai MARTIN
Panstrongylus geniculatus
Panstrongylus rufotuberculatus
CERRO DE
Panstrongylus lignarius PASCO
ÁNCASH
Rhodnius ecuadoriensis HUÁNUCO UCAYALI
Rhodnius pictipes
Rhodnius robustus JUNÍN
Eratyrus mucronatus LIMA MADRE DE

DIOS
Eratyrus cuspidatus
Belminus peruvianus CUSCO
APURÍMAC
Cavernicola pilosa ICA
AYACUCHO
PUNO
Microtriatoma trinidadensis
Psammolestes tertius AREQUIPA
Jara et al, 1998 ( 15), Cuba -Cuba et al, 2002 (21 ), Calderón 1999 (40), Calderón 1977 ( 49), Guillén et al 1988 ( 50),
Guillén y Espinoza, 1978 (51), Cáceres et al 2002 (52), Guillén et al 1992 (53), Cáceres et al., 2005 (54), Fernández -
Loayza 1988 (55), Guillén et al 1992 (56), Lumbreras 1972 (57) y Villanueva 1999 ( 58).
MOQUEGUA
TACNA
Figura 5. Mapa de distribución de triatominos por departamentos en el Perú.
Vigilancia epidemiológica Región Amazónica, aun no existen programas de

control; no obstante, existen compromisos
internacionales para la notificación obligatoria de
Antecedentes y justificación los casos agudos con el propósito de evitar la
transmisión activa o reducir el riesago.
La Asamblea Mundial de la Salud, ha establecido
en el continente americano el objetivo de La forma crónica de la enfermedad de Chagas
interrumpir la transmisión vectorial y incrementa la carga social de un país, o región, al
transfusional de la Enfermedad de Chagas para el reducir la capacidad laboral y la esperanza de vida
2010. En el Perú, la vigilancia de la enfermedad de de la población económicamente activa. Por lo
Chagas se inició en 1997 como una enfermedad de tanto, la vigilancia epidemiológica -en particular
vigilancia regional, actualmente es de notificación la detección de casos agudos- es importante para
obligatoria en todo el Perú. tomar medidas oportunas que estén orientadas a
la interrupción de la cadena de transmisión; en
En el Perú dentro del área que corresponde a la tanto que, para los pacientes con infección
Macro Región Sur, existe un programa de control crónica, el objetivo es disminuir la aparición de las
en la Ciudad de Arequipa, y a partir de 2005 en graves secuelas cardiovasculares, digestivas y del
Moquegua, con énfasis en el ataque químico sistema nervioso, así como, la muerte súbita.
contra el único vector, T. infestans.
El enfoque de la vigilancia epidemiológica en
En los valles occidentales de los departamentos de salud pública de la enfermedad de Chagas de este
la costa norte, los cuales forman parte de la protocolo se basa en los documentos de la
Iniciativa de los Países de la Región Andina y en la Organización Panamericana de la Salud sobre la
9
Enfermedad de Chagas: Taller del Cono Sur sobre 4. Vigilancia centinela

la vigilancia epidemiológica59, los criterios de 5. Vigilancia de los factores y determinantes de
estratificación de riesgo para la vigilancia y control riesgo.
vectorial60, propuesta metodológica de muestreo 6. Vigilancia entomológica con participación
para la vigilancia y control vectorial61, entre otras comunitaria.
publicaciones62.
Definiciones de caso
Objetivos
Enfermedad de Chagas agudo
1. Detectar los casos agudos e investigar la vía de
transmisión para su tratamiento oportuno. Caso probable
2. Detectar a la mujer embarazada seropositiva y 1. Caso con fiebre como síntoma principal, sin
seguir al hijo para detectar los casos en fase otra explicación y tenga al menos uno o más de
aguda del Chagas congénito. los siguientes signos o síntomas:
 Adenomegalia,
3. Reducir el riesgo de la transmisión  Hepatomegalia,
transfusional y por trasplante de órganos de la  Esplenomegalia,
enfermedad de Chagas.  Chagoma (inflamación en el sitio de la
infección) hasta 8 semanas de duración63.
4. Conocer la magnitud y la distribución de la  Exantema,
enfermedad de Chagas en la población infantil.  Malestar general,
 Meningoencefalitis,
5. Monitorear los indicadores entomológicos en
 Signo de Romaña,
el caso de vectores domiciliados o vías de
 Chagoma hematógeno (tumoración plana
domiciliación, antes, durante y después de una
única o múltiple),
intervención.
 Miocardiopatía,
 Miocarditis o
6. Estratificar las áreas de riesgo en base a los
 Lesiones en la piel.
indicadores entomológicos, infección humana
y reservorios. Además, uno de los siguientes antecedentes
epidemiológicos:
7. Evaluar el impacto de los programas de control  Procede o vive en área con infestación por
vectorial a través de encuestas serológicas triatominos,
periódicas en menores de cinco años y  Caso sin chagoma de inoculación o signo de
encuestas entomológicas. Romaña con antecedente de haber recibido
sangre o hemoderivados en los últimos 2
8. Identificar los factores y determinantes de meses de un donante infectado por
riesgo de la enfermedad de Chagas Trypanosoma cruzi, confirmado por dos
(reservorios, vectores, migración, tipo de exámenes serológicos diferentes en
vivienda, etc). cualquiera de las situaciones siguientes64:
1 Segundo examen de la muestra original
Los tres primeros objetivos se cumplirán mediante (muestra usada para el tamizaje).
la vigilancia epidemiológica basada en 2 Nueva muestra del donante obtenida
definiciones de caso, los restantes se cumplirán a durante la investigación o tenga
través de protocolos de estudio específicos en 3 Antecedente de diagnóstico de
coordinación con otras direcciones generales. Enfermedad de Chagas.
 Antecedente de haber sido trasplantado en
Vigilancia epidemiológica.- Comprende los los últimos 3 meses de un donante infectado
siguientes tipos de vigilancia: por T. cruzi confirmado por laboratorio
como en el caso de la transmisión
1. Vigilancia de casos (basada en la definición de transfusional.
casos).  Compromiso inmunológico (paciente con
2. Vigilancia entomológica sida, tratamiento con corticoides, etc).
3. Vigilancia serológica
10
Caso confirmado Investigación
Caso probable de Enfermedad de Chagas agudo, La investigación se realizará a través de la ficha

confirmado por63: clínico-epidemiológica (Anexo) que deberá
1. Hallazgo del parásito por examen directo de enviarse hasta las oficinas de epidemiología y
sangre fresca, frotis, gota gruesa, hasta la Red de Laboratorios Regionales en Salud
xenodiagnóstico, hemocultivo o Pública de las direcciones regionales de salud.
microhematocrito) y/o
2. Técnicas moleculares (Reacción en cadena de De los casos agudos y sus colaterales
la polimerasa).
1. Investigar obligatoriamente todo caso probable
Enfermedad de Chagas congénita† de Enfermedad de Chagas agudo y establecer
la vía y el mecanismo de transmisión.
Caso probable 2. Realizar una investigación entomológica en la
Menor hasta 1 año de edad, hijo de madre vivienda del posible caso en coordinación con
seropositiva (reactiva a dos pruebas serológicas el responsable de la vigilancia y control
diferentes contra anticuerpos específicos de vectorial o del laboratorio de entomología para
Trypanosoma cruzi) 65. determinar la presencia del vector y verificar su
infección natural por Trypanosoma cruzi y,
Caso confirmado establecer, si la transmisión fue vectorial.
Caso probable de Enfermedad de Chagas 3. Investigar a los posibles colaterales del
congénita sin antecedentes de exposición al vector, infectado agudo a través de exámenes
transfusión sanguínea o trasplante de órgano con: parasitológicos. Los colaterales son las
personas que viven en la misma casa donde se
1. Demostración de Trypanosoma cruzi por ha infectado el caso y deben cumplir con la
exámenes parasitológicos66 o definición de caso probable. Un seguimiento
2. Presencia de anticuerpos específicos de origen epidemiológico permitió detectar colaterales
no materno (IgM) 66 detectados a los 9 y 12 de un caso crónico migrante de un área
meses después del nacimiento66. endémica en una zona donde no existe T.
infestans67.
(†) Para detectar los casos de Chagas congénitos en fase 4. L o s c o l a t e r a l e s c o n f i r m a d o s
aguda mediante vigilancia en establecimientos parasitológicamente deben notificarse junto
centinela. con el caso agudo a través de la ficha
correspondiente.
Enfermedad de Chagas crónico‡
Detección de gestantes infectadas y seguimiento
del hijo
Caso probable
Caso reactivo a una prueba de tamizaje con o sin
1. T o d a g e s t a n t e d e b e s e r t a m i z a d a
signos o síntomas compatibles con Enfermedad
serológicamente contra la Enfermedad de
de Chagas en etapa crónica.
Chagas en el primer control de su embarazo
que cumpla con los siguientes criterios:
Caso confirmado
1. Residente o nacida en área con triatominos,
Caso probable de Enfermedad de Chagas crónico,
2. Viajes a zonas endémicas, donde existe, la
confirmado por cualquiera de los siguientes
Enfermedad de Chagas o
métodos:
3. Con antecedente de transfusión o trasplante
de órgano.
1. Otra prueba serológica diferente o de
2. Si al tamizaje es reactiva, debe ingresar al
diferente principio al que se usó en el
sistema de vigilancia epidemiológica y
tamizaje,
confirmarse o descartarse mediante otra
2. Xenodiagnóstico o
prueba serológica diferente.
3. PCR.
3. Si se confirma la infección, obligatoriamente
(‡) Esta definición es únicamente para vigilar los
seguir a la madre para realizarle un examen
donantes y las gestantes. parasitológico al hijo al momento del
nacimiento.
11
4. En el caso de que el hijo resulte negativo, General de Epidemiología. Eventualmente, las

examinarlo serológicamente a los 9 y a los 12 unidades notificantes que no son parte del
meses de edad68. Ministerio de Salud, pueden notificar al hospital
de su jurisdicción o a la Oficina de Epidemiología
La gestante es reactiva cuando su resultado al de la dirección de salud correspondiente.
tamizaje serológico es positiva, cuando ésta es
reactiva a otra prueba diferente clasificarla como
infectada (caso crónico confirmado). Solo los infectados crónicos detectados en los
bancos de sangre y los donantes de órgano son
de notificación obligatoria .
De los donantes de sangre y de
órganos, reactivos a anticuerpos Clasificación de los casos
específicos contra T. cruzi
Todos los casos probables de cualquiera de las
1. Todo donante debe ser tamizado para la formas de la Enfermedad de Chagas deben ser
infección por T. cruzi en forma obligatoria, si el clasificados como casos confirmados o
resultado es reactivo, evitar que done sangre, descartados, en un plazo no mayor de 2 meses
seguir las recomendaciones del manual de desde su notificación como caso probable, con
procedimientos para centros de hemoterapia y excepción de Chagas congénito que debe
bancos de sangre del Ministerio de Salud. clasificarse al término del seguimiento (12 meses).
2. El donante de sangre reactivo debe ingresar al Un caso es clasificado como descartado, luego de
sistema de vigilancia epidemiológica e haber sido investigado estrictamente con
investigarse a fin de confirmar o descartar la resultado negativo a pruebas parasitológicas y/o
infección, establecer si es agudo o crónico y el serológicas.
mecanismo de transmisión.
3. Todo donante de órgano también deberá Vigilancia entomológica
tamizarse obligatoriamente contra la
Enfermedad de Chagas antes de realizar el Es la base fundamental de la vigilancia
trasplante. epidemiológica de la Enfermedad de Chagas, es
competencia de la Dirección General de Salud
Los infectados serán derivados a la Oficina de Ambiental (DIGESA), tiene como objetivos:
Riesgos y Daños de las direcciones regionales
de salud. 1. Reducir las infestaciones por Triatoma
infestans en el intra y peridomicilio y de otros
Notificación y flujo triatominos domiciliados por debajo del 5%,
y su posterior eliminación.
Notificar obligatoriamente los casos de la 2. Impedir la colonización de triatominos de
Enfermedad de Chagas en el formato de hábitos silvestres.
notificación individual (Anexo), al nivel
inmediato superior y a nivel nacional en dos A continuación se dan algunas recomendaciones
formas: técnicas por los grupos de expertos para los países
endémicos como el nuestro.
1. Notificación inmediata
- Caso probable de Enfermedad de Chagas a). Indicadores entomológicos.-
agudo
- Caso probable de Chagas congénita. Los indicadores que se deben tomar en cuenta
para la vigilancia de los vectores domiciliados,
2. Notificación semanal en especial para la vigilancia de Triatoma
- Caso probable de Enfermedad de Chagas infestans son59, 69:
crónico.
1. Dispersión.- Sirve para conocer el área de
El flujo de notificación es desde un puesto de salud dispersión, es decir, el número de
al centro de salud, luego, a la microrred, cabeceras localidades infestadas de un distrito,
de red, de ahí a la dirección de salud según sea el provincia o departamento. Se calcula de la
caso, y en formato electrónico a la Dirección siguiente forma:
12
momento, generalmente, es realizada por el

Índice de Dispersión personal de salud u otro personal capacitado.
Las actividades de vigilancia entomológica se
(ID) = Número de localidades infestadas X 100 realizan para cumplir con las siguientes metas:
Número de localidades investigadas
! Establecer la línea de base de los
2.Infestación domiciliaria.- Para conocer la indicadores entomológicos: Antes de
distribución y el grado de concentración de iniciar la intervención química o de
los triatominos en la vivienda, se expresa en mejoramiento de la vivienda, se debe
porcentaje. Se calcula con la siguiente conocer por muestreo cuál es el vector o
fórmula: vectores, su frecuencia en las viviendas
(IID), cuál es la extensión del área infestada
Índice de Infestación Domiciliaria (ID) y, cuál es la tasa de infección natural
(ITT), para ello, se deben realizar
(IID) = Número de viviendas infestadas X 100
levantamientos entomológicos61, de tal
Número de viviendas investigadas
forma, que se defina el área donde se debe
realizar la intervención y que se cuente con
3. Infección natural.- Para conocer el grado de
un parámetro inicial o de base para
la infección natural de los triatominos por T.
compararla después de la intervención. En
cruzi. Se calcula de la siguiente forma:
el caso de que no haya una línea basal, los
Índice de Infección Trypano-Triatomo
datos de infestación obtenida al momento
del rociado puede considerarse como línea
(ITT) = Número de triatominos infectados X 100 de base.
Número de triatominos investigados
! Evaluación del impacto de la intervención,
4. Colonización.- La capacidad del vector de seguimiento de rutina y vigilancia: Puede
reproducirse en las casas, se calcula de la realizarse por censo o muestreo para conocer
siguiente forma: la reducción del IID en las localidades con
61
dos ciclos de rociado o en las localidades
Índice de Colonización con programas de mejoramiento de la
vivienda para compararla con los resultados
(IC) = Número de casas con ninfas de triatominos X 100
de línea de base, la metodología debe ser la
Número de casas con triatominos
misma para que sean comparables.
Para la certificación de la eliminación de T. ! Para el seguimiento de rutina e instalación de
infestans en áreas con más de 3 años de la vigilancia entomológica, las localidades
notificación negativa, los indicadores del con presencia de triatominos y las
sistema de vigilancia entomológica que se localidades limítrofes deben incluirse en la
tomarán en cuenta son: cobertura, producción, vigilancia61. Para comprobar la presencia de
calidad de producción y de respuesta69. triatominos en localidades negativas, debe
realizarse un muestreo entre estas
localidades.
b). Metodología.- La detección de los triatominos
puede realizarse por dos métodos:
! Evaluación del cumplimiento de la meta
1.Detección pasiva.- A través de sensores o de interrupción de la transmisión
calendarios después que un área ha sido vectorial y de la eliminación del vector:
tratada químicamente, se vigilan a las Para evaluar la meta de interrupción de la
viviendas por un periodo largo (método transmisión vectorial deben considerarse
longitudinal). Este tipo de vigilancia es más todos los indicadores entomológicos que se
sostenible por su coste bajo comparado con usan en la vigilancia61, en cambio, para la
las encuestas transversales, pero es menos certificación de la eliminación del vector
sensible. debe demostrarse la ausencia del vector en
la vivienda en un período de tres años de
2.Detección activa.- Mediante encuestas vigilancia permanente69 en un distrito,
entomológicas o transversales por el método provincia o departamento, en este caso no
hombre/hora. Es una fotografía del se recomienda el muestreo.
13
Mientras no exista un manual de vigilancia Vigilancia centinela

entomológica, para las actividades que se
requieren conocer los indicadores por La magnitud de la infección vertical (congénita) o
muestreo, se recomienda usar la Guía para de otro grupo de riesgo se vigilará a través de la
muestreo en actividades de vigilancia y vigilancia basada en establecimientos centinela
control vectorial de la Enfermedad de mediante protocolos específicos.
Chagas61.
Vigilancia de los factores y determinantes de riesgo
c). Periodicidad de la notificación y flujo.- En el
documento del sistema de vigilancia Estudios a través de protocolos específicos para
entomológica de la DIGESA, se detallan los identificar los factores y determinantes de riesgo
métodos de colecta, entre otros grupos, para asociados a la Enfermedad de Chagas, como se
los triatominos, los formatos que se usan para describe:
el registro de los datos, indicadores, etc70; sin
embargo, aun queda por establecer la 1. Factores de riesgo: tipo de vivienda,
periodicidad, los métodos y el flujo de la hacinamiento, exposición al vector, antecedente
de transfusión, conocimientos sobre la forma de
información. Los datos de la vigilancia
transmisión, prácticas de riesgo, etc., crianza de
entomológica deben ser compartirse con todas
mamíferos domésticos (reservorios),
las instancias competentes para el análisis
preferencias alimentarias de los vectores, grado
epidemiológico integral de la Enfermedad de de domiciliación de los triatominos,
Chagas. susceptibilidad a Trypanosoma cruzi, dinámica
poblacional, virulencia de las cepas, ciclos de
Vigilancia serólogica transmisión, etc,
2. D e t e r m i n a n t e s d e r i e s g o ( m i g r a c i ó n ,
Los estudios de seroprevalencia para detectar temperatura, cambios ambientales por acción
anticuerpos específicos contra T. cruzi, como parte de la antrópica, etc) y el uso de los sistemas de
vigilancia epidemiológica se realizarán de acuerdo a las información geográfica (SIG) y los sensores
recomendaciones establecidas en la guía de vigilancia y remotos en la caracterización y distribución de
control vectorial de la Enfermedad de Chagas61 en los vectores59.
gestantes, menores de 15 años o en escolares, en
donantes de sangre y en otras poblaciones de alto riesgo Vigilancia entomológica con participación
en coordinación con el Instituto Nacional de Salud (INS) comunitaria
o la Red de Laboratorios en Salud Pública,
eventualmente, pueden determinarse la magnitud de la Esta estrategia es muy importante para lograr que
infección crónica en población general u otra población.
las poblaciones afectadas participen en la
vigilancia de sus domicilios, los promotores
La seroprevalencia es útil para cumplir con las
comunales de salud, escolares o líderes
siguientes metas61:
comunales71 pueden notificar la presencia de
triatominos detectados a través de métodos de
a). E s t a b l e c e r l a l í n e a d e b a s e d e l a
detección pasiva (calendarios, biosensores, cajas
seroprevalencia: Determinar la
de Gómez Núñez, etc).
seroprevalencia en la población general o en la
La participación de la población es importante en
población infantil del área a intervenirse.
las etapas de levantamiento de la línea basal,
intervención, evaluación del impacto y con mayor
b). Evaluar el impacto del control vectorial: En
énfasis en la vigilancia para lograr la certificación
los menores de 15 años o en los escolares.
de la eliminación de T. infestans.
c). Demostrar la interrupción de la transmisión:
Indicadores para la evaluación de la vigilancia
Para corroborar los indicadores
epidemiológica
entomológicos que indican la interrupción de
la transmisión vectorial, debe evaluarse en los La evaluación de la vigilancia epidemiológica de
nacidos después que ocurrió supuestamente la Enfermedad de Chagas se hará a través de los
la interrupción de la transmisión61, por razones indicadores propuestos por la Organización
operativas, debe evaluarse a los menores de 5 Panamericana de la Salud 5 9 con algunas
años. modificaciones (Tabla 5).
14
Tabla 5. Indicadores para la evaluación de la vigilancia epidemiológica de la Enfermedad de Chagas.
Transmisión Indicador de proceso Indicador de impacto
Vectorial Sistema de vigilancia entomológica instalada y operativa Índice de Infestación Domiciliaria (IID)
(en funcionamiento):
- Número de viviendas vigiladas Tasa de infección en humanos = Número de infectados X 100
- Porcentaje de cobertura de viviendas vigiladas, Número de evaluados
- Número de localidades vigiladas
- Porcentaje de cobertura de localidades vigiladas.
Número de animales infectados X 100
Tasa de infección en animales domésticos =
Número de animales evaluados
- Número de láminas leídas para Trypanosomas Número de casos agudos confirmados o Tasa de incidencia de casos agudos
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I
Congénita - Número de gestantes reactivas Número de gestantes infectadas X 100
Tasa de infección en gestantes =
- Número de niños hijos de madres infectadas Número de gestantes evaluadas
- Porcentaje de cobertura de niños hijos de madres
infectadas
Tasa de incidencia en hijos de m adres infectadas
Transfusional Obligatoriedad de tamizaje serológico en bancos de

sangre:
Número de donantes infectados X 100
- Número de donantes tamizados serológicamente Tasa de infección en donantes =
Número de donantes evaluados
- Porcentaje de cobertura de tamizaje serológico de
donantes
Por donación Número de donantes de órganos tamizados Tasa de infección en donantes de órganos = Número de donantes infectados X 100
de órganos serológicamente Número de donantes evaluados
Porcentaje de cobertura de tamizaje serológico de
donantes
Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
15
Diagnóstico de Laboratorio Trypanosoma rangeli, requiere una investigación

conjunta con el INS para identificar la especie o
Obtención de la muestra. Las muestras que se confirmar el diagnóstico, para ello debe
deben procesar para el diagnóstico de la colectarse adicionalmente, muestras de suero
Enfermedad de Chagas son: como se ha descrito anteriormente.
- Buscar el parásito durante los dos a tres primeros
1. Sangre.- Obtener sangre en capilares con meses después de ocurrida la infección (Chagas
heparina o con jeringa descartable o tubo al agudo) por métodos directos, porque en ese
vacío sin anticoagulante, para buscar el tiempo existen gran número de tripanosomas
parásito por métodos directos72 en los casos circulando en la sangre.
que cumplen la definición de caso probable de
Chagas agudo y caso probable de Chagas a) Examen directo de sangre fresca
congénito, como se muestra en la tabla 6.
Obtener una gota de sangre capilar por
2. Suero o plasma.- Para buscar anticuerpos punción del dedo medio, en una lámina y
contra Trypanosoma cruzi cuando se tamiza al observar inmediatamente al microscopio a 40 X
donante de sangre, donante de órgano, para en solución salina fisiológica. Es recomendable
seguir y diagnosticar al hijo de una mujer para diagnosticar la fase aguda y Chagas
infectada y para diagnosticar a la gestante. congénito. En el caso que no se disponga de un
Después de haber obtenido la sangre, dejar en microscopio, el paciente debe ser derivado a un
reposo en posición vertical entre 10 y 15 centro de salud. Si se encuentran parásitos en la
minutos a temperatura ambiente, cuando sangre debe realizarse una coloración por
exista un equipo, centrifugar entre 1500 y 2000 Giemsa de acuerdo al manual del INS72.
rpm durante 15 minutos, aspirar con una
b) Microhematocrito (Microconcentración)
pipeta y depositar en un frasco estéril72.
Las muestras deben manipularse de acuerdo a las Colectar hasta seis capilares heparinizados con
normas universales de bioseguridad, en el caso de sangre capilar obtenida por punción digital,
accidentes de laboratorio debe informarse luego centrifugar durante 1 minuto a 5000 rpm,
inmediatamente para que el personal reciba el
tratamiento (Benznidazol 5 mg/kg durante 4 sujetar el capilar en forma horizontal a la
semanas). lámina portaobjeto con una cinta adhesiva y
observar al microscopio con objetivo de 10X y
Conservación y envío de muestras 40X la zona donde se concentra el plasma
(parte superior transparente) 72. En el caso de no
Las muestras de suero deben conservarse como se disponer de materiales, enviar al centro de
muestra en la tabla 6 y enviarse refrigerada en un salud con su respectiva ficha, para su
vial o frasco herméticamente cerrado, rotulado procesamiento y lectura de acuerdo al manual
con los datos del paciente. Los establecimientos de de laboratorio del INS72.
salud que no cuenten con personal competente y
laboratorio para realizar el diagnóstico c) Frotis y gota gruesa
parasitológico (directo), deben derivar a los El frotis y la gota gruesa procesar de acuerdo al
pacientes que cumplan con la definición de caso manual de laboratorio del INS72. En las zonas
probable de cualquiera de las formas a uno de endémicas para malaria y Enfermedad de
mayor complejidad. Chagas (región norte y noroeriental), deben
buscarse el Trypanosoma cruzi en todas las
Toda muestra para examen parasitológico o serológico debe
enviarse acompañada de la ficha de investigación clínico- láminas de malaria de gota gruesa y frotis, ya
epidemiológica (Anexo). Esta ficha debe usarse para la que la búsqueda en estas muestras ha
clasificación final del caso. permitido detectar los casos agudos.
Métodos parasitológicos (directos). Las técnicas d) Otras técnicas

que se recomiendan para cada forma clínica se
muestran en la tabla 6. Es importante seguir las En aquellos establecimientos que disponen de
siguientes recomendaciones: laboratorio, material y personal entrenado pueden
- El hallazgo de Trypanosomas en las láminas aplicar el método de Strout, el xenodiagnóstico o el
coloreadas en las zonas donde existe hemocultivo de acuerdo al manual del INS72.
16
Métodos serológicos (indirectos). Es muestra sea considerada seroreactiva a la

recomendable usarlas en la infección crónica y en infección.
los donantes, para el seguimiento de los hijos de
madres infectadas (IgM anti-Trypanosoma cruzi) en Para mayor información, revisar el Manual de
el caso de que resulten negativas a las pruebas Procedimientos de Laboratorio para el
parasitológicas. Se necesita el resultado reactivo diagnóstico de la Trypanosomiosis Americana
de por lo menos dos de estas pruebas para que una (Enfermedad de Chagas)72.
Tabla 6. Métodos de diagnóstico parasitológico y serológico de la Enfermedad de Chagas

recomendados para la vigilancia epidemiológica y seguimiento
Sensibilidad
Caso Método o técnica Muestra Conservación (%)
Directos
73
- Microhematocrito 06 capilares c ada uno entre 30 y 40 μL de Lectura antes de 3 horas con objetivo 90-100
sangre. 10X y a 40X, después de centrifugar.
- Strout 5-10 mL (sangre venosa sin Lectura inmediata con 10X y a 40 X. 73
90-100
anticuagulante). 80-90
73
Agudo
-Examen directo de 1 gota de sangre capilar Lectura inmediata

sangre fresca 73
< 70
- Gota gruesa 3 gotas de sangre capilar Temperatura ambiente 73
- Frotis 1 gota de sangre capilar Temperatura ambiente < 60
- Xenodiagnóstico¶ Ninfas de triatominos de III estadio libres 24 – 28 ºC o enviar en las cajas de
de T. cruzi criados en laboratorio. xenodiagnóstico a un laboratorio de
referencia.
- Hemocultivo¶ 5mL (sangre venosa con heparina). 28 ºC en estufa, lectura a partir del 7mo día
Directos
- Microhematocrito 05 capilares cada uno entre 30 y 40 μL de Lectura inmediata con 10X y a 40 X,
sangre de cordón umbilical o talón del pie luego de centrifugar.
del recién nacido.
Congénito
-Examen directo de 1 gota de sangre capilar Lectura inmediata con 10X y a 40 X.

sangre fresca
Indirectos
- ELISA 03 mL de sangre venosa o 05 capilares de Enviar a 2 -8 ºC con hielo, si se va
- IFI sangre con heparina para la búsqueda de procesar después de una semana
- HAI IgG después del nacimiento (9 y 12 meses mantener a – 20 ºC.
de edad).
(Donante y
gestante)
Indirectos
Crónico
- ELISA (IgG) 5-10 mL (sangre venosa) Enviar a 2 -8 ºC con hielo, si se va

- IFI (IgG) 5-10 mL (sangre venosa) procesar después de una semana
- HAI (IgG) 5-10 mL (sangre venosa) mantener a – 20 ºC.
IFI = Inmunofluorescencia Indirecta, HIA = Hemaglutinación Indirecta.

(¶) = Recomendado para aislar e investigar el parásito.
Muestras entomológicas. Existen dos tipos de polietileno, de 13 cm de largo por 8 cm de

colectas de acuerdo a los hábitos de los diámetro es preferible agregarle papel con
triatominos: dobleces para proporcionarle un ambiente
ideal74, cuando no se disponga de este
a. Colecta de triatominos domiciliarios.- Ésta se material usar bolsa de plástico. Las
realiza por captura manual en el intra o muestras deben estar rotuladas con el
peridomicilio por cualquiera de los métodos nombre del jefe de familia, dirección
descritos anteriormente. domiciliaria, localidad, distrito, provincia,
el ambiente donde fue hallado y la fecha de
El procedimiento para la colecta y el envío es el
colección.
siguiente:
2. Las muestras deben ser enviadas al centro
1. Los triatominos deben ser colectados vivos
de salud u hospital, para examen del
en un vaso colector de preferencia de
contenido intestinal.
17
3. Para investigar los triatominos portadores corrales construidos a base de alambres en

de T. rangeli, además de T. cruzi, seguir los el exterior de la vivienda y las aves en
procedimientos descritos en el “Manual de jaulas, esto disminuye la posibilidad de
procedimientos de identificación de colonización del vector.
triatominos (hemiptera: ReduviIdae) del g). Los programas de construcción de
Perú”; sin embargo, se requiere una viviendas en áreas endémicas deben
investigación con la participación del INS contemplar el enlucido de la vivienda
para identificar la especie o confirmar el debido al riesgo de infestación que
diagnóstico. representa las viviendas inconclusas.
b. Colecta de triatominos peridomiciliarios y 2. Control químico. El control vectorial mediante

silvestres.- La disección de ecótopos es una de el uso de insecticidas ha sido uno de los
las técnicas mas frecuentemente utilizadas, métodos más usados en los programas
consiste en deshacer nidos de aves silvestres, nacionales para lograr interrumpir la
palmeras o arbustos72 con la ayuda de una transmisión por vectores antropofílicos o de
pinza y seguir los procedimientos antes los triatominos que mejor se han adaptado a la
descritos, también se pueden usar trampas. vivienda75. Este método no es el único, mas
bien, es complementario del mejoramiento de
Los procedimientos de la encuesta
la vivienda, educación sanitaria y otras.
entomológica, las técnicas de captura, los
Actualmente, se usan insecticidas piretroides, -
materiales que se usan en la captura, la forma
plaguicidas sintéticos de baja toxicidad para el
cómo enviar las muestras y otros aspectos se
hombre y los animales -, y se aplican para los
encuentran detallados en el manual acerca de
vectores que viven dentro de la casa o en el
los triatominos74.
peridomicilio, generalmente, por tratamientos
residuales mediante aspersores manuales. En
Medidas de prevención y control la tabla 7 aparecen los piretroides mas
frecuentemente usados para el control químico
1. Mejoramiento de la vivienda y ordenamiento de los triatominos, sus formulaciones y la dosis
del peridomicilio. Tiene como objetivo de de ingrediente activo por m2 recomendados
proveer condiciones desfavorables para la por la Organización Mundial de la Salud
colonización del vector75. Recomendar a la (OMS)77.
población en áreas de riesgo para que realicen
las siguientes actividades: Tabla 7. Piretroides: formulación y concentración final
del ingrediente activo de acuerdo a la OMS75,77
a). Cubrir las hendiduras y grietas de las
paredes de adobe, caña, madera, cemento y Insecticida Formulación Concentración final del i. a. en
2
ladrillo o de sillar con barro, cemento o cal u la superficie tratada (g/m )
otro material local, cuando existan las
α-Cypermetrina PM 0,050
condiciones, reemplazar las paredes de
Cypermetrina PM 0,125
caña o barro por material noble e Deltametrina SC 0,025
igualmente el techo de caña por otro Cyflutrina PM 0,050
material apropiado. λ-Cyhalotrina PM 0,030
b). Eliminar en lo posible los potenciales
PM = Polvo mojable, SC = Suspensión concentrada, i.a = ingrediente activo
refugios en los muros de piedra o de sillar u
de otro material en el peridomicilio, lo El ciclo del rociado es variable y depende del
mejor sería no construirlos. tipo de insecticida que se usa, el tipo de la
c). Los dormitorios deben ser bien ventilados. pared donde se aplica. Previamente, es
d). Realizar limpieza de las viviendas necesario conocer los indicadores
mediante la participación de la comunidad, entomológicos: Índice de Infestación
la limpieza permanente de la vivienda es Domiciliaria (IID) y el Índice de Infección
tan importante como el rociado. Trypano-Triatomino (ITT) para estratificar el
e). Retirar los papeles pegados en las paredes, riesgo y evaluar el impacto de la intervención.
cartones y todo aquello que sirva de refugio También, es recomendable realizar las pruebas
para el vector 76. de residualidad de los insecticidas frente a los
f). Criar perros, gatos, cuyes o conejos en vectores que se deseen controlar.
18
Para orientar mejor las estrategias de vigilancia, intervención existe una propuesta de estratificación
prevención y control, sobre todo, priorizar las áreas de de riesgo basado en el vector (Tabla 8)60.
Tabla 8. Estratificación de riesgo basado en la presencia del vector para priorizar las acciones de vigilancia
epidemiológica y control.
Estrato de riesgo Condiciones
I. Área de transmisión conocida (sin - Conocimiento de casos agudos

intervenciones de control - Presencia de condiciones necesarias para la transmisión.
sostenidas). - Vulnerabilidad de las especies vectores al control químico.
- Presencia de condiciones favorables para la transmisión.
II. Área de transmisión controlada y con - Situación entomológica
riesgo de restablecimiento de la - Condiciones ambientales
transmisión. - Condiciones demográficas
III. Área de transmisión probable - Condiciones biogeográficas y de vivienda adecuada para la
presencia de vectores.
- Reportes o denuncias ocasionales de casos clínicos o de
presencia de vectores.
IV. Área sin transmisión vectorial Barreras naturales (límite altitudinal para la presencia del
vector)
3. Control de la transmisión trasnfusional. 2. A partir de 12 años. Administrar por vía oral

Tamizar toda sangre de los donantes, para benznidazol 5 a 7 mg/kg/día, durante 60
evitar la transmisión transfusional. En el Perú días, cada 8 horas.
es obligatorio el tamizaje serológico de la sangre
y sus hemoderivados contra Trypanosoma En ambos casos, la curación requiere del
cruzi78. monitoreo del examen clínico-epidemiológico,
y/o serológico o parasitológico del paciente.
4. Educación sanitaria. La población en riesgo Para mayor información ver el documento de
debe conocer que las “chirimachas” trasmiten atención médica79.
el agente etiológico de la enfermedad y debe ser
instruida acerca de las formas de evitarla (p. ej. Programa de control en la región Macro sur
donación de sangre previo tamizaje, el Las fases del programa de control son: diagnóstico,
mejoramiento y ordenamiento ambiental de la ataque, consolidación y mantenimiento. La
vivienda). primera está orientada a conocer los indicadores
entomológicos, seroprevalencia en menores de
5. Vigilancia entomológica comunal. Mediante cinco años y el entrenamiento de los recursos. La
promotores por notificación de la infestación o fase de ataque está dirigida, principalmente, al
reinfestación de triatominos y mediante el uso control químico, mejoramiento de la vivienda,
de sensores que se deben colocar detrás de la ordenamiento del medio y educación sanitaria. La
puerta de las viviendas rociadas. Esta actividad fase de consolidación prioriza el control de algunos
es muy importante en localidades rociadas o focos de reinfestación y debe observarse una
con programas de mejoramiento de la vivienda. reducción de la seroprevalencia en los menores de 5
años. La fase de mantenimiento debe asegurar una
6. Tratamiento de los casos. Todo paciente en vigilancia mínima de 3 años, para lograr la
quien se ha demostrado la infección aguda certificación de la eliminación del vector de una
mediante exámenes parasitológicos o provincia o departamento.
serológicos debe recibir tratamiento de acuerdo
al protocolo establecido de la Dirección General En la región Macrosur, el hallazgo de triatominos
de Salud de las Personas del MINSA79. en una vivienda después de haber sido rociada,
implica necesariamente una investigación por la
1. Menores de 12 años. Administrar por vía oral Oficina de Epidemiología e intervención por la
benznidazol (tabletas de 100 mg) a una dosis Dirección Ejecutiva de Salud Ambiental (DESA)
de 5 a 10 mg/kg/día, durante 60 días, cada 8h correspondiente.
19
ALGORITMO PARA LA VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

Chagas Agudo
Caso con fiebre como

síntoma principal
Que tenga al menos uno o m ás de los siguientes signos o s íntomas:

Adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, chagoma, etc., (ver definición).
Además, cumpla con:
 Procede o vive en área con infestaci ón por triatominos,
 Antecedente de transfusi ón o donación de órganos
 Compromiso inmunológico
Ver detalles de la definición en el documento.
No
Investigar otras causas
Cumple
como malaria
Si
CASO PROBABLE
Investigar a través -Tomar muestra de sangre Se pierde al seguimiento

Notificar
de la ficha clínico- -Examen por frotis, gota fresca,
inmediatamente
epi-demiológica gota gruesa, microhematocrito,
en la ficha
a los colaterales, Strout, etc).
individual CASO COMPATIBLE
posibles vectores y
determinar el
mecanismo de
transmisión.
Actualizar la base de datos
No
Positivo CASO DESCARTADO
Si Actualizar la base de datos
CASO CONFIRMADO
-Actualizar la base Manejo y tratamiento Medidas de prevención

de datos. y control
<12 años: Benznidazol vía oral Limpieza de la vivienda
5-10mg/kg por día c/8 horas Tapar las hendiduras
durante 60 días. Los cuyes y conejos criarlos
>12 años: Benznidazol vía oral
= en jaulas.
5-7mg/kg por día c/8 horas Proteger con mallas las
durante 60 días. puertas y ventanas.
Ver otras recomendaciones.
20
Chagas congénito
Gestante
Verificar si reúne algún criterio para ser examinada serológicamente

contra anticuerpos de T. cruzi:
 Residente o nacida en área con triatominos,
 Viajes a zonas endémicas, donde existe, la Enfermedad de Chagas o
 Con antecedente de transfusión o trasplante de órgano.
No
No examinar
Cumple serológicamente
Si
Realizar dos pruebas
serológicas diferentes por
ELISA, HAI, IFI u otra en el
primer control del embarazo.
No
Positiva No se sigue al producto
CASO CRÓNICO CONFIRMADO
Notificar al nivel superior Tomar muestra de sangre del No está apta para donar
recién nacido del cordón sangre.
umbilical al momento del Derivar a Riesgos y Daños
nacimiento y procesarlo por para consulta médica.
microhematocrito y gota fresca.
No
Si CASO PROBABLE DE
CASO CONFIRMADO Positivo CHAGAS CONGÉNITO
CHAGAS CONGÉNITO
Seguir al niño: Notificar el caso en

Tomar muestra de sangre del ni ño (a) forma individual al
para examinar serológicamente por nivel superior.
dos pruebas diferentes a los 9 y a
los 12 meses de edad y determinar si
es seropositivo en las dos veces que
se procesa la muestra.
Si
No
CASO DESCARTADO DE
Seropositivo
CHAGAS CONGÉNITO
-Actualizar la Manejo y tratamiento Medidas de prevención

base de datos. y control -Actualizar la base
Benznidazol vía oral de datos.
Si vive en área endémica
5-10mg/kg por día c/8
asegurarse ausencia del
horas durante 60 días.
Vector en la vivienda.
21
Chagas crónico†
Donante de sangre
o de órgano
Tomar muestra de sangre

para tamizaje serológico por
ELISA u otra prueba.
No
- No notificar
Reactivo - Usar la sangre
Si
CASO PROBABLE
Notificar en la Descartar la unidad -Tomar muestra de sangre Investigar a través Se pierde al seguimiento
ficha individual de sangre y recomendar para examinarla con otra de la ficha clínico-
que evite donar sangre. prueba serológica diferente. epi-demiológica.
CASO COMPATIBLE
Actualizar la base
de datos
No
Positivo CASO DESCARTADO
Si
CASO CONFIRMADO
-Actualizar la base Manejo del paciente Medidas de prevención

de datos. Seguir recomendaciones y control
del médico. Dependiendo del escenario
seguir recomendaciones en el
protocolo.
† = Para vigilar a los donantes de órgano y de sangre.
22
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Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

La Oficina General de Epidemiología del Ministerio de Salud ha preparado el presente

Dra. Pilar Mazzetti Soler

La Oficina General de Epidemiología agradece la participación de las personas que han

Al Lic. Luis Roldán por el apoyo en la estandarización de las fichas clínico-

Asimismo, se agradece a los epidemiólogos que realizaron sugerencias a los protocolos

También se agradece la participación de la TM. Carmen Aranzamendi por haber parti-

Dengue y dengue hemorrágico................................................................................

Rabia urbana y silvestre............................................................................................

Fichas de notificación e investigación (Anexo).......................................................

INS : Instituto Nacional de Salud.

INRENA : Instituto Nacional de Recursos Naturales.

MINSA : Ministerio de Salud.

OGE : Oficina General de Epidemiología.

OMS : Organización Mundial de la Salud.

OPS : Organización Panamericana de la Salud.

PREC : Programa de Especialización en Epidemiología de

RENACE : Red Nacional de Epidemiología.

SENASA : Servicio Nacional de Sanidad Agraria.

Características clínicas y Agente etiológico

puede transmitir el virus al mosquito y esto

Todas las personas que no han sido

Figura 1. Ciclo de transmisión de la fiebre amarilla La inmunidad es permanente cuando una

Situación epidemiológica y tendencias en el país

Mapa. Distribución de casos notificados

Fuente: MINSA OGE-RENACE

* Código por departamentos.

En el mapa se presenta los distritos que notifica-

Vigilancia epidemiológica población, para ello se requiere coordinar

Definición de caso: fiebre amarilla

inmediata y obligatoria por la vía más rápi-

Medidas de prevención y Se debe vacunar a través de:

focalizar la vacunación. Se realizará dos b. Educación Sanitaria

antimaláricos o antibióticos. También se fallecidos por hepatitis o muertes no ex-

Figura 2. Etapas de la vigilancia epidemiológica de la fiebre amarilla

b. Detección precoz de un caso. II. Período epidémico

c. Vigilancia del síndrome ícterohemo - INVESTIGACIÓN

3. Obtener muestra de suero para exámenes MEDIDAS DE CONTROL EN ZONAS

b. Análisis en tiempo espacio y persona, Disminución de la letalidad y manejo

En la fase inicial el paciente debe estar Indicadores para la evaluación de la

Diagnóstico de laboratorio Muestras para examen serológico (ELISA

Una segunda muestra de un paciente en Envío

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de la fiebre

2. Incrementar índice Estudio migración.

Evaluar Caso probable fiebre amari- BROTE

Notificación dentro de 24 hrs

Notificación dentro de 24 h al - Referencial: serología.

NEGATIVO Valor POSITIVO Post vacunal

Descartar el caso Obtener segunda Caso confirmado Investigar como

NEGATIVO Identificar áreas

Búsqueda Seguir Vacunar en Evaluar

Referencias bibliográficas Prevention. Yellow fever vaccine;

Características clínicas y toxigénica cuando está infectado con este

A fines de 1996, se había extendido a 21

En 1998, en el Perú durante el fenómeno

se han reportado brotes de cólera en las hervida o no clorada y previamente almace-

tancia materna que tienen un efecto to la muerte se produce en horas y la tasa de

Situación epidemiológica y tendencias en el país

Gráfico 1. Casos de cólera según notificación, Perú 1991-2004

Hasta 1998, se consideraban como casos notificados la suma de los ca-

Vigilancia epidemiológica Objetivos

Antecedentes y justificación 1. Detectar oportunamente la ocurrencia

Definición de caso cólera