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DIPLOMADO EN EPIDEMIOLOGA
PARA REDES Y MICRORREDES
DEL MINISTERIO DE SALUD
Manual Autoformativo
Mdulo I
EPIDEMIOLOGA
Consultor
Irma Ramos Chvez
Asesor Pedaggico
Dora Mara Prado Mlaga
Lima, 2005
Ministerio de Salud Oficina General de Epidemiologa
Manual Autoformativo de Epidemiologa
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INDICE DE CONTENIDO
INTRODUCCIN............................................................................................6
DI AGRAMA DE CONTENI DOS.......................................................................8
UNIDAD I: INTRODUCCI N A LA EPIDEMI OLOGI A
Tema 1: Evolucin de la epidemiologa.......................................................12
1.1 Evolucin histrica de la epidemiologa y sus contextos
Tema 2: Conceptuaciones de epidemiologa.................15
2.1. Definicin y concepto de epidemiologa
2.2 Aspectos de la Epidemiologa
2.3 Epidemiologa moderna y poblaciones especficas
2.4 Definicin operacional de Epidemiologa
Tema 3 : Campo de accin de la epidemiologa..20
3.1 Estudios de situacin de salud en un grupo especfico
de poblacin, sus determinantes y tendencias
3.2 Vigilancia epidemiolgica de enfermedades y otros
problemas de salud.
3.3 Investigacin causal y explicativa sobre problemas prioritarios
de salud.
3.4 Evaluacin del impacto de programas y proyectos en salud.
3.5 Aplicacin en el estudio de la historia natural de la enfermedad
Tema 4: Procesos salud enfermedad..23
4.1 Evolucin del proceso salud enfermedad
4.2 Otra definicin de salud
4.3 Procesos salud - enfermedad
4.4 Modelos de causas
4.5 El modelo determinante de la salud
Tema 5: La cadena infecciosa.....40
5.1 Cadena infecciosa.
5.2 Componentes de la cadena de transmisin
Tema 6: Historia natural de la enfermedad.....49
6.1 Definicin de historia natural de la enfermedad
6.2 Periodos de la historia natural de la enfermedad
Tema 7: Niveles de prevencin...54
7.1 Prevencin primordial
7.2 Prevencin primaria
7.3 Prevencin secundaria (temprana o intermedia)
7.4 Prevencin terciaria (rehabilitacin)
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Tema 8: Desarrollo del proceso epidmico......58
8.1 Epidemia
8.2 Endemia
8.3 Pandemia
Lecturas seleccionadas.....63
Autoevaluacin.......................65
Fuentes de informacin.67
UNIDAD II: ANALISIS DE CAUSALIDAD Y FACTORES DE RIESGO
Tema 1: Medicin en epidemiologa......71
1.1 Medidas de frecuencia
1.2 Frecuencia relativa
1.3 Otras tasas usadas en epidemiologa
1.4 Tasa de Ataque Secundario (TAS)
1.5 Prevalencia
1.6 Medicin de la Mortalidad
1.7 Letalidad
Tema 2: Causalidad en epidemiologa...83
2.1 Definicin de causalidad
2.2 Necesidad del estudio de causalidad en Epidemiologa
2.3 Relaciones entre el (los) factor (es) y el (los) efectos
2.4 Modelos de causalidad
2.5 Criterios tradicionales para determinar la causalidad
2.6 Ampliacin del concepto de causalidad: riesgo
2.7 Factores de causalidad
2.8 Determinacin de la causa de una enfermedad
Tema 3: Riesgos en epidemiologa..100
3.1 Tipos de riesgo
3.2 Factor de riesgo
3.3 Componentes del factor de riesgo
3.4 Estimadores de riesgo
Lecturas seleccionadas....105
Autoevaluacin......................105
Fuentes de informacin.107
UNIDAD II : INVESTI GACION EPIDEMIOLOGI CA
Tema 1: Estrategias de investigacin en epidemiologa.111
1.1 Reportes de casos
1.2 Estudios de corte transversal
Tema 2: Descripcin epidemiolgica..114
2.1 Epidemiologa descriptiva y variables epidemiolgicas
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Tema 3: Epidemiologa analtica...122
3.1 Los estudios cohortes
3.2 Estudios de casos y controles
3.3 Ventajas de los estudios de casos y controles
3.4 Limitaciones de los estudios de casos y controles.
LECTURAS
Seleccionadas.....134
Autoevaluacin......................136
Fuentes de informacin...138
GLOSARIO DE TERMINOS........................................................................ 139
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M DULO DE EPIDEMIOLOGA
COMPETENCIA
Aplica marcos conceptuales y tecnolgicos de epidemiologa, en la
comprensin e identificacin de los problemas de salud pblica.
CAPACIDADES
1. Reconoce las principales aplicaciones de la epidemiologa en la
comprensin de la transmisin de las enfermedades y en la medicin
de su incidencia y prevalencia, de acuerdo a las condiciones espacio
temporales.
2. Identifica y aplica criterios de causalidad y factores de riesgo en el
estudio epidemiolgico a nivel de una red de servicios de salud.
3. Reconoce y diferencia estrategias de investigacin epidemiolgica,
distinguiendo los tipos de variables y aplicando los estudios de
cohortes de casos y controles al contexto de su centro de salud.
CONTENI DO
Unidad 1 Introduccin a la Epidemiologa.
Unidad 2 Anlisis de Causalidad y Factores de Riesgo.
Unidad 3 Investigacin Epidemiolgica.
PRODUCTO ESPERADO
Estudio descriptivo de la muerte materna en la microrred de donde procede
el participante. Para tal efecto utilizar los conceptos de la epidemiologa
descriptiva y de las mediciones en salud.
TIEMPO PROGRAMADO PARA EL ESTUDIO DEL MDULO
FASE PRESENCIAL FASE NO
PRESENCIAL
FASE PRESENCIAL FASE NO
PRESENCIAL
Teora
06 D X 5 h = 30 hrs.
prctica
06 D X 3 h = 18 hrs.
45 horas en su
centro de trabajo
Teora
06 D X 5 h = 30 hrs.
prctica
06 D X 3 h = 18 hrs.
45 horas en su
centro de trabajo
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I NTRODUCCIN
En la actualidad los servicios de salud requieren de personas preparadas
no solo en reconocer que hay enfermedades, debido a factores de riesgo
por ejemplo: La falta de recursos o la poca higiene de las personas;
actualmente se requiere personas sino tambin en comprender los
problemas de salud y que acten en casos de emergencias o desastres.
La Oficina General de Epidemiologa est promoviendo el desarrollo de
Diplomaturas en Epidemiologa para Redes y Microrredes de salud del
MINSA, como respuesta a la necesidad de formar profesionales de la
salud con competencias epidemiolgicas en el pas, especialmente para
el nivel local.
El mdulo de epidemiologa forma parte del currculo de este diplomado,
y tiene como finalidad preparar profesionales comprometidos con la
salud de la poblacin para que se desarrolle como un agente que
interviene en el conocimiento de las causas del proceso salud-
enfermedad y en la prevencin de enfermedades que se presentan en
forma continua en la poblacin.
El profesional de la salud, podr participar directamente en dar solucin
a problemas de salud en su localidad y de esta manera responder a las
necesidades de Salud Pblica en su mbito.
El aprendizaje y aplicacin de los temas incluidos en el Mdulo, al
participante le sern de gran utilidad para poder fundamentar,
implementar y realizar actividades de vigilancia epidemiolgica; como
parte de la vigilancia en salud pblica a nivel local.
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El mdulo presenta tres unidades con sus temas respectivos:
Introduccin a la epidemiologa
Anlisis de causalidad y factores de riesgo
Investigacin epidemiolgica
Cada unidad adems de sus temas contiene cuadros estadsticos, mapas,
diagramas, etc. para apoyar a los contenidos. Se sugiere que el
participante resuelva ejercicios aplicativos que le servirn para reforzar
sus conocimientos y estar preparado para que al finalizar la unidad,
haga su autoevaluacin.
El estudio del manual y el desarrollo de los ejercicios aplicativos le
facilitaran los instrumentos y medios para una mejor elaboracin del
producto final.
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D IAGRAMA DEL CONTENIDO DEL MANUAL
UNIDAD I
INTRODUCCIN A LA
EPIDEMIOLOGA
UNIDAD II
ANLISIS DE CAUSALIDAD Y
FACTORES DE RIESGO
UNIDAD III
INVESTIGACIN
EPIDEMI OLGICA
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UNIDAD DIDCTICA
I
INTRODUCCION
A LA
EPIDEMIOLOGIA
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INTRODUCCIN A LA EPIDEMIOLOGA
CAPACI DAD
Reconoce las principales aplicaciones de la epidemiologa en la comprensin de la
transmisin de las enfermedades, la medicin de su incidencia y prevalencia, de acuerdo a
las condiciones espacio temporales.
CONTENIDOS
1. Evolucin de la epidemiologa
2. Conceptuaciones de epidemiologa
3. Campo de accin de la epidemiologa
4. Procesos salud enfermedad
5. Modelo multicausal de Lalonde y laframbiose
6. La cadena infecciosa
7. Historia natural de la enfermedad
8. Niveles de prevencin de enfermedades
9. Epidemia, endemia y pandemia
LECTURAS SELECCIONADAS
1. Rothman K. Epidemiologa Moderna. Cp. I, Aparicin de la Epidemiologa Pg. 3.
2. Lpez M. Sergio: Desarrollo Histrico de la Epidemiologa. Su formacin como
Disciplina cientfica: Salud publica de Mxico, vol. 42 N. 2 Marzo-Abril de 2000.
3. Cueto Marcos. El Regreso de las Epidemias, Cp. 1. El control de la Fiebre
amarilla en el Per.
ACTI VI DAD APLI CATI VA
Se plantean nueve ejercicios, los que se encuentran ubicados al terminar cada tema.
AUTOEVALUACIN
Al concluir el captulo el participante resolver las preguntas sobre el tema tratado.
* Al finalizar la unidad encontrar el cuestionario.
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I NTRODUCCIN
a presente unidad tiene por finalidad familiarizar al participante con
aspectos bsicos de la epidemiologa, como son sus principales conceptos
y mtodos utilizados, de tal manera que pueda comprender claramente
el proceso salud-enfermedad.
El concepto de salud enfermedad con el cual trabaja la epidemiologa, no
comprende solo el aspecto biolgico de las personas si no que se proyecta
como una ciencia encargada de la investigacin de las causas, presentacin y
distribucin de los procesos que se relacionan con el fenmeno salud-
enfermedad.
La informacin proporcionada por la epidemiologa permitir utilizarla en la
toma de decisiones apropiadas con el objeto de promover la salud, prevenir y
tratar las enfermedades.
La epidemiologa orientara a los equipos y redes locales de salud en la
gestin de los servicios de salud, especialmente en la obtencin de las
respuestas prcticas para enfrentar problemas de salud cotidianos que se
presentan en las comunidades.
L
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TEMA 1
EVOLUCI N DE LA EPI DEMI OLOG A
1.1. EVOLUCION HISTRICA DE LA EPIDEMIOLOGA Y SUS
CONTEXTOS
El origen de la epidemiologa se remonta a Hipcrates (385 a.c.) que en su
tratado De Aires, Aguas y Lugares sugiere que los factores del ambiente,
del hospedero y del comportamiento permiten el desarrollo de
enfermedades; y en sus escritos sobre la epilepsia y la morbilidad, anticipa el
denominado raciocinio epidemiolgico.
J ohn Graunt en 1662 pionero de la Estadstica Mdica describi en Londres,
los nacimientos, muertes y ocurrencia de enfermedades, notando
diferencias entre hombres y mujeres, alta mortalidad infantil y
diferencias entre poblacin urbana y rural, as como en variaciones
estacionales.
William Farr, (1839) crea el Registro Anual de Mortalidad y Morbilidad para
Inglaterra y Gales, desarrollando las estadsticas vitales y clasificacin de
enfermedades, analizando datos de morbilidad y mortalidad.
El trmino Epidemiologa fue acuado por J uan de Villalba en 1802, al
hacer un recuento histrico de las epidemias en Espaa.
J ohn Snow, considerado como el "Padre de la Epidemiologa Moderna", en
1854 estudi la epidemia del clera en Golden Square, Londres, desarrollando
un modelo clsico de un estudio de brote epidmico que sirviera para
prevenir la enfermedad y su recurrencia.
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Snow demostr que el agua contaminada tuvo un papel importante en la
propagacin del clera durante la epidemia de Broad Street, pero su anlisis
no slo se limit a los mecanismos de transmisin, a la asociacin causal
entre clera y el consumo de agua contaminada, sino que tambin consider
el significado de los hbitos y modos de vida, los procesos de trabajo, el
quehacer cotidiano, analizando la enfermedad en todas sus dimensiones
sociales, ms all de las puramente biolgicas. Snow localiz el domicilio de
cada una de las personas que murieron de clera en Londres en las epidemias
de 1848 - 49 y 1853 - 54. Prepar una comparacin estadstica de las
muertes por clera en los distritos con suministros de agua diferentes y
demostr as que el nmero de fallecimientos y, lo que es ms importante,
que las tasas de mortalidad eran mayores en las personas que reciban el
suministro de la compaa Southwark que es donde estaba la bomba
contaminada.
Basndose en meticulosas investigaciones, Show elabor una teora sobre el
contagio de las enfermedades infecciosas en general y sugiri que el clera se
propagaba a travs del agua contaminada. Pudo as introducir mejoras en el
suministro de agua mucho antes que se descubriera el microorganismo
responsable de la enfermedad. Su investigacin tuvo un impacto directo sobre
las polticas de salud.
En el siglo XX estos mtodos se extienden al estudio de enfermedades no
infecciosas con un auge en los mtodos de investigacin realizndose los
estudios clsicos de Doll y Hill, que relacionan el hbito de fumar con el
cncer de pulmn y el estudio de la enfermedad cardiovascular entre los
residentes de Framigham Massachusetts. Se realizan grandes encuestas sobre
enfermedades no transmisibles.
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En la dcada de los 70 toma auge la denominada Epidemiologa Social
destinada al estudio de los procesos patolgicos desde una perspectiva
social. Surgen modelos como el de Lalonde en Francia que intentan explicar
mejor el proceso salud-enfermedad en relacin no slo con agentes biolgicos
y ambiente, sino se incluyen otros elementos como los servicios de salud.
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TEMA 2
CONCEPTUACI ONES DE
EPI DEMI OLOG A
2.1. DEFINICIN Y CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGA
Existen muchas definiciones de Epidemiologa. Presentamos una que resume
la esencia del quehacer de la epidemiologa, y que ayudar al alumno a
comprender esta rama de la salud pblica.
La epidemiologa es una disciplina que ha desarrollado mtodos cientficos
para el estudio e investigacin de la ocurrencia y distribucin de eventos
relacionados con el proceso de salud - enfermedad en poblaciones especificas
y la aplicacin de este conocimiento a la prevencin y control de los
problemas de salud pblica
La Epidemiologa es la Ciencia que estudia la distribucin y determinantes de
eventos relacionados con el proceso salud - enfermedad que afecta a
poblaciones especficas, para su prevencin y control (Last. J , 1988
Diccionario de Epidemiologa)
La epidemiologa es la ciencia bsica de la salud pblica que se orienta a la
identificacin, descripcin e interpretacin de los procesos que a nivel
individual y colectivo determinan la frecuencia y distribucin de los
problemas de salud.
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2.2. ASPECTOS DE LA EPIDEMIOLOGA
Muchos afirman que la epidemiologa ms que ciencia es un mtodo que
describe la ocurrencia integral de la enfermedad, no solo en un individuo sino
en toda la poblacin en los siguientes aspectos de frecuencia, distribucin y
determinantes.
FRECUENCIA: Responde al numero de casos expresado en cifras
absolutas (ejemplo 4.000 casos de clera) Responde a la pregunta
Cuntos casos de clera se presentarn?
DISTRIBUCIN: Est relacionado con las variables de TIEMPO, ESPACIO
Y PERSONA. Nos permite conocer el PATRN DE COMPORTAMIENTO.
Responde a las preguntas: EN QUIEN O A QUINES AFECTA EL
FENOMENO? CUNDO Y DNDE SUCEDEN TALES FENOMENOS DE
SALUD?
DETERMINANTES: Es decir las causas de la enfermedad como: Factores
climticos, socioeconmicos, culturales, que interaccionan y determinan la
ocurrencia de los eventos relacionados con el proceso salud-enfermedad.
Trata de responder a las preguntas POR QU? y CMO?
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EJ ERCICIO APLICATIVO 01
Haga una lista de problemas relacionados con la salud de su Microrred,
clasificndolos en Transmisibles (incluyendo zoonosis), No Transmisibles,
ambientales y otros, que considera deben ser objeto de estudio de la
epidemiologa a nivel local.
2.3. EPIDEMIOLOGA MODERNA Y POBLACIONES ESPECFICAS
La epidemiologa moderna enfatiza los estudios sobre poblaciones
especficas.
Cualquier situacin que afecte potencialmente la salud de una poblacin,
es objeto de estudio de la Epidemiologa.
Por ejemplo:
Enfermedades transmisibles (malaria, EDA, tuberculosis, enfermedad
de Chagas)
Enfermedades no transmisibles (hipertensin arterial, diabetes,
cncer)
Accidentes de trnsito
Defectos de nacimiento
Salud ocupacional
Efectos de la contaminacin ambiental
Epizootias (rabia bovina, carbunco sintomtico)
Brotes epidmicos.
Efectos del clima y otras situaciones.
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Estas poblaciones son comunidades o grupos de personas con caractersticas
especificas que requieren conocer su situacin epidemiolgica para proponer
un plan estratgico de prevencin o control de los procesos de salud-
enfermedad.
Por ejemplo:
Residentes del distrito de Villa El Salvador en Lima.
Nativos del valle del Ro Apurimac.
Colonos de reciente ingreso a la selva central del Per.
Habitantes de comunidades andinas de la provincia de Huaytar en
Huancavelica.
Migrantes de la sierra residentes en asentamientos humanos de
Lima.
Varones homosexuales de reas urbano-marginales de Lima.
Luego de revisar la Definicin Conceptual de la Epidemiologa, pasemos a ver
la Definicin Operacional:
2.4. DEFINICIN OPERACIONAL DE LA EPIDEMIOLOGA
Desde el punto de vista operacional la Epidemiologa es la Ciencia que estudia
la presentacin y distribucin de los fenmenos relacionados con la salud-
enfermedad en poblaciones humanas, investigando los factores o causas
que los determinan, para ejecutar medidas de intervencin y evaluar la
eficacia de tales medidas.
(Concha Daro, Escuela Nacional de Salud Pblica Per - 1995)
El concepto anteriormente expuesto permite disear y realizar estudios
epidemiolgicos segn niveles de anlisis de la manera que siga: Cuando
hablamos de presentacin y distribucin, nos referimos a la descripcin
de los factores en tiempo, lugar y persona; es decir al uso de la
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EPIDEMIOLOGA DESCRIPTIVA, que comprende el uso de medidas de
frecuencia: razones, proporciones, tasas de morbilidad (Incidencia,
prevalencia), mortalidad y letalidad. Corresponde a una investigacin de nivel
descriptivo.
Cuando hablamos de Factores o Causas, nos referimos al uso de la
EPIDEMIOLOGA ANALITICA. Comprende estudios analticos (de cohortes y,
de casos y controles) para evaluar el grado de asociacin entre la exposicin
al factor de riesgo y la enfermedad, a travs del Riesgo Relativo (RR), y la
razn de productos cruzados de Odds Ralio (OR).
Y si hablamos de la Eficacia de las intervenciones nos estamos refiriendo
a la evaluacin del impacto de las intervenciones (programas y proyectos),
mediante la determinacin de la Fraccin Etiolgica de Riesgo (FER). (nivel de
intervencin) Epidemiologa experimental.
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TEMA 3
CAMPO DE ACCION DE LA
EPI DEMI OLOG A
CAMPO DE ACCIN DE LA EPIDEMIOLOGA
Hay consenso sobre la identificacin de cinco grandes campos de accin de la
Epidemiologa:
3.1. ESTUDIOS DE SITUACIN DE SALUD EN UN GRUPO ESPECFICO
DE POBLACIN, SUS DETERMINANTES Y TENDENCIAS
Esta es una de las aplicaciones bsicas de la epidemiologa, pues permite
describir las poblaciones, los problemas que afectan su salud, en que pocas
se incrementan estos problemas y a que grupos especficos de poblacin
afectan. A dems estudia el nivel de respuesta de los servicios de salud y de
la comunidad organizada. El objetivo es que utilizando esta informacin se
diseen las estrategias de intervencin.
3.2. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE ENFERMEDADES Y OTROS
PROBLEMAS DE SALUD
Que permite monitorear las tendencias de las enfermedades y sus
determinantes, los brotes epidmicos y las situaciones de emergencia.
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3.3. INVESTIGACIN CAUSAL Y EXPLICATIVA SOBRE PROBLEMAS
PRIORITARIOS DE SALUD
Esta es una aplicacin importante para ampliar el conocimiento sobre los
problemas de salud, aplicable desde la investigacin de casos, brotes e
investigacin experimental.
3.4. EVALUACIN DEL IMPACTO DE PROGRAMAS Y PROYECTOS EN
SALUD
Evaluacin de actividades y funcionamiento, estudio de la efectividad y
eficiencia de los servicios de salud.
3.5. APLICACIN EN EL ESTUDIO DE LA HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD
Se vale de estudios para identificar los cuadros clnicos y describir la historia
natural y social de la enfermedad.
De acuerdo a una reunin internacional de Epidemilogos realizada en Buenos
Aires en 1984, se identificaron otras aplicaciones de la Epidemiologa, entre
las que merece destacar la aplicacin en la:
Planificacin de servicios de salud,
Programacin de plazas de recursos humanos a contratar,
Asignacin de recursos econmicos.
Identificacin de necesidades de investigacin,
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Ampliacin o reduccin de contenidos educativos en los programas
de capacitacin,
Modificacin o ajuste de los programas de control de
enfermedades, dependiendo de la eficacia de sus intervenciones
sobre las personas y sobre el ambiente.
CICIO 1
EJ ERCICIO APLICATIVO 02
1. Enumere los problemas de salud ms importantes de su microrred.
2. Luego describa brevemente, de que manera puede utilizar la
epidemiologa para mejorar las decisiones que se deban tomar en la
Red o Microrred donde labora.
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TEMA 4
PROCESO SALUD ENFERMEDAD
4.1. EVOLUCIN DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
El concepto de salud ha evolucionado considerablemente desde una simple
vinculacin entre salud, enfermedad y muerte hasta concepciones tan
integrales como para considerar que una persona o grupo es saludable
cuando no solamente hay ausencia de enfermedades sino que tambin logra
su realizacin personal o colectiva.
Una definicin amplia medir el nivel de salud y bienestar, la
capacidad funcional, la presencia y causa de enfermedad y muerte
y la expectativa de vida de las poblaciones (Donaldson, 1989)
Debemos entender la SALUD como sinnimo de bienestar fsico, mental y
social, como expresin de bsqueda de mejores condiciones de vida.
La salud y la enfermedad son expresiones de vida, conforman fenmenos que
traducen procesos de vida de cada individuo, vara segn la cultura, las
creencias, el momento histrico, etc.
El concepto de salud puede ser muy diferente para los nativos de la selva,
para un habitante de una zona rural de la sierra o para un residente de una
rea urbana metropolitana.
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4.2. OTRA DEFINICIN DE SALUD
La salud no slo es producto de condicionantes genticos y
biolgicos, sino tambin de condicionantes sociales de un proceso
histrico. Es el estado de completo bienestar fsico, mental y social
y no slo la ausencia de enfermedad.
(OMS 1946)
Como hemos visto, las ltimas definiciones de salud incluyen el concepto de
bienestar. Por lo tanto, analizarlo facilitara la comprensin de Qu es la
salud? Para observar la pirmide (fig.1), que rene los componentes de
bienestar propuestos por un grupo de expertos de las Naciones Unidas en
1961, y reflexionar acerca de la importancia de cada uno de ellos.
Figura 1: Componentes de Bienestar
Fuente:
INGRESO
CONSUMO
Y AHORRO
SEGURIDAD
SOCIAL
VESTIMENTA
RECREACION LIBERTADES
HUMANAS
VIVIENDA
ALIMENTACI-
ON
EDUCACIN
SALUD
TRABAJ O
PRODUCCION
RECURSOS NATURALES
POBLACION
COMUNICACIN Y
TRANSPORTE
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Segn este esquema la salud depender del desarrollo armnico de los
diferentes componentes.
Los pases cuentan con una determinada variedad y cantidad de recursos
naturales. La intervencin del hombre a travs del trabajo permite elevar la
produccin haciendo aprovechables muchos de estos recursos; esto permite
la comercializacin de mercaderas y la prestacin de determinados servicios
transporte, seguridad, etc.
A su vez, el trabajo personal debe estar garantizado por una adecuada
cobertura social y un nivel de ingresos suficiente para resolver sin dificultad
sus necesidades bsicas (vivienda, alimentacin, educacin), la posibilidad de
alcanzar la capitalizacin de bienes a travs del ahorro y la recreacin
gozando del tiempo libre.
Respecto a la alimentacin interesa destacar el papel preponderante que cabe
asignar a las dietas deficientes. La solucin de este problema requiere
adems de una poltica alimentara que posibilite la disponibilidad de
alimentos en cada pas, del acceso a la educacin de todos los habitantes
para lograr que la alimentacin no solo sea suficiente sino tambin adecuada.
La educacin ejerce una influencia poderosa, ya que cuando la poblacin
conoce de cerca los problemas de salud, su importancia y sus posibles
soluciones, puede encararlos mejor.
Para lograr la armona entre los distintos componentes es necesario que
exista un pilar fundamental: La justicia social, basada en principios morales y
ticos que permitan el logro de la equidad, eliminando las diferencias
innecesarias e injustas que restringen las oportunidades de acceso de la
poblacin a los servicios.
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En estos momentos, estamos en condiciones de pasar a
revisar lo que es el proceso SALUD - ENFERMEDAD
4.3. PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
El proceso Salud Enfermedad es la sntesis de un conjunto de
determinaciones que operan en una sociedad concreta y que producen en un
determinado grupo la aparicin de riesgos y potencialidades que se
manifiestan en forma de perfiles o patrones de enfermedad o salud.
El proceso Salud-Enfermedad es una secuencia de eventos previsibles,
sociales e histricamente determinados. Por ejemplo una persona que sufre
cambios de temperatura extremos tiene una alta probabilidad de coger un
problema respiratorio, esto no quiere decir que les suceda a todas las
personas.
La determinacin significa la alta probabilidad de ocurrencia de un dao,
enfermedad o problema de salud.
Cuando estudiamos el proceso salud enfermedad de un grupo poblacional
estamos enfocando un conjunto de fenmenos particulares que en definitiva
expresan la compleja trama de la vida y no pueden ser aislados ms que
artificialmente con fines de estudio del resto de fenmenos y manifestaciones
de la vida con los que est estrecha e interdependientemente articulado.
Es necesario considerar que tanto la salud como la enfermedad son
condiciones que tienen carcter de proceso, y por lo tanto estn en
constante cambio, ya sea mejorando o empeorando.
La salud tanto individual como colectiva, es el resultado de complejas
interacciones entre los procesos biolgicos, ecolgicos, culturales y
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socioeconmicos que se dan en la sociedad, o sea, es el producto de las
relaciones que se establecen entre el hombre y el ambiente social y natural
en que vive.
El Proceso salud-enfermedad colectivo es caracterstico de una
comunidad humana especifica y est en relacin a sus propios
procesos sociales crticos colectivos. Por eso, el proceso salud
enfermedad debe de estudiarse en grupos colectivos y no en individuos o en
grupos abstractos (suma de individuos aislados).
4.4 MODELOS DE CAUSAS:
Para poder explicar el proceso salud enfermedad pasemos a revisar los
Modelos Epidemiolgicos de causalidad:
A. MODELO UNICAUSAL
Figura 2: Modelo Unicausal
En el modelo unicausal la enfermedad es consecuencia de una nica causa.
Este modelo es raramente aplicable a las condiciones biolgicas o medicas,
pues siempre hay otros factores intervinientes adems del factor causal
Ejemplo: La rabia es consecuencia de la exposicin del hospedero al virus
rbico, aunque factores como el estado inmunolgico del husped (si ha sido
vacunado previamente), intervienen en el desarrollo de la enfermedad.
B. MODELO ECOLGICO (MODELO TRADICIONAL)
Como vemos en el esquema, este modelo tiene 3 elementos: el agente, el
hospedero y el ambiente. En el estado de salud los dos primeros se
encuentran en equilibrio en la naturaleza, pero cualquier alteracin en el
medio ambiente puede traer consigo la perdida de este equilibrio y ocurre la
CAUSA ENFERMEDAD
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enfermedad. Muchas de las enfermedades emergentes que se han conocido
en las ultimas dcadas han ocurrido por la perdida de este equilibrio: la
conquista de nuevas reas agrcolas o agropecuarias en nichos ecolgicos de
enfermedades desconocidas para el hombre, (fiebre hemorrgica del virus
Ebola, SRAS, gripe porcina y gripe aviar), son ejemplo de estas.
Figura 3: Modelo Ecolgico
Tomado de Alan Dever
1
Este modelo tiene aplicacin para estudiar algunas enfermedades
transmisibles en donde:
AGENTE: Es el elemento biolgico (microorganismo), fsico o qumico que
interviene como causa de la enfermedad.
Biolgicos: Protozoarios, Metazoarios, Bacterias, Virus, Rickettsias,
Hongos (ejemplo Vibrio cholerae)
Qumicos: Pesticidas, Aditivos de alimentos, Frmacos, Qumicos
Industriales (ejemplo Raticida)
1
Alan Dever. Epidemiologa y Administracin de Servicios de Salud, 2da Ed. Pg. 3.
Agente
Ambiente
Hospedero
D
e
s
e
q
u
i
l
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b
r
i
o
=
E
n
f
e
r
m
e
d
a
d
Equilibrio = Salud
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29
Fsicos: Calor (agua hirviendo), luz, radiacin (radiacin ionizante),
ruido, vibracin (en enfermedades ocupacionales), objetos veloces
(vehculos en movimiento y accidentes de trfico).
HOSPEDERO: Se refiere a las caractersticas propias (intrnsecas) de la
persona que facilitan la infeccin o el dao por el agente, incluye:
Aspectos demogrficos: edad, sexo, grupo tnico, nivel socio
econmico, estado civil.
Antecedentes: enfermedades previas, estilos de vida, herencia,
nutricin, riesgo de exposicin a una fuente de infeccin.
Susceptibilidad: inmunidad, o resistencia del hospedero.
AMBIENTE: Factores o elementos extrnsecos que rodean al hospedero y
lo exponen al agente y pueden ser:
Fsicos: Temperatura, humedad, altitud, radiacin ambiente laboral.
Biolgicos: Presencia de vectores artrpodos, contaminacin de
agua y alimentos,
Sociales: Insercin social en el grupo, presin de pares.
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30
EJ ERCICIO APLICATIVO 03
Identifique los elementos del modelo ecolgico de una enfermedad, en una
patologa relevante de su Red o microrred.
Enfermedad:.....................................................................................................
1. Agente............................................... biolgico ( ), qumico ( ), fsico ( ).
2. Hospedero..............................................................................................
3. Ambiente................................................................................................
C. MODELO MULTICAUSAL DE LALONDE Y LA FRAMBOISE: CAMPOS
DE LA SALUD
Considera que la salud est determinada por una serie de componentes
(enfoque multicausal), los que se pueden agrupar en cuatro campos que
son:
ESTILOS DE VIDA
Son los riesgos generados por la conducta del individuo y que pueden
dividirse en:
Riesgos inherentes al ocio: Sedentarismo, falta de
ejercicio.
Riesgos ocupacionales, Estrs, accidentes laborales,
exposicin a residuos txicos.
Modelos de consumo: Consumo excesivo de alimentos,
ingesta abundante de alcohol.
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MEDIO AMBIENTE
Son los elementos externos al cuerpo sobre los que el individuo tiene
poco o ningn control, puede dividirse en:
Dimensin Fsica: Aspectos relacionados con la transferencia
de energa en el ambiente y la contaminacin, ejemplo
radiacin ultravioleta, ruido.
Dimensin Social y Psicolgica: Son factores que afectan
la conducta. Ejemplo: el hacinamiento y estrs.
BIOLOGA HUMANA
Elementos cuyo objeto principal es el cuerpo humano, su biologa
bsica y su constitucin como individuo.
ORGANIZACIN DE LA ATENCIN DE SALUD
Es la respuesta social organizada a la enfermedad o dao en la
poblacin, la probabilidad de que una enfermedad o dao o cualquier
otro evento de salud individual o colectiva puedan ser oportunamente
prevenidos, diagnosticado, tratado o rehabilitado.
Este modelo permite un anlisis bio-psico-social del estado de salud y
enfermedad, incorporando la organizacin de los servicios de salud,
por lo que es un modelo indicado para elaborar medidas de
prevencin.
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32
Figura 4: Modelo de Lalonde y LaFramboise de Salud-Enfermedad
El cuadro resume la interaccin de los campos de la salud en el modelo de LaLonde y
LaFramboise.
SALUD- ENFERMEDAD EN LA POBLACION
Modelo de Lalonde y LaFramboise
FUNCIONAMIENTO DEL
SISTEMA
INTERNO COMPLEJ O
BIOLOGA HUMANA
PROCESO DE MADUREZ
Y ENVEJ ECIMIENTO
HERENCIA
GENTICA
SALUD Y
ENFERMEDAD EN
LA POBLACIN
AMBIENTE
SOCIAL
FISICO
ORGANIZACIN
DE SERVICIOS
REHABILITACION
PREVENTIVA
ATENCION
RECUPERATIVA
ESTILO DE VIDA O
RIESGOS
PATRONES DE CONSUMO
RIESGO OCUPACION RIESGO RECREACIONAL
PSICOLOGICO
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33
EJ ERCICIO APLICATIVO 04
Tomando en cuenta el modelo de determinantes de la salud de Lalonde y LaFramboise,
complete el diagrama de determinantes para el caso del infarto agudo de miocardio:
Comentarios:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
INFARTO AGUDO
DEL MIOCARDIO
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34
4.5. EL MODELO DE DETERMINANTES DE LA SALUD
Los determinantes de la salud, son todos aquellos factores que ejercen
influencias en la salud de las personas y, actuando e interactuando en
diferentes niveles de organizacin, determinan el estado de salud de la
poblacin. Los determinantes de la salud conforman as, un modelo que
reconoce el concepto de que el riesgo epidemiolgico esta determinado
individualmente tanto histrica, como socialmente. La relacin entre los
determinantes de la salud y el estado de la salud es, por ello, compleja e
involucra a muchos niveles de la sociedad que, como se ha sealado, abarcan
desde el nivel microcelular hasta el macro-ambiental.
Figura 5: Modelo de Determinantes de la Salud
Toma de Principios de Epidemiologa para el control de enfermedades- OMS/ OPS 2002.
Existe un amplio rango de determinantes de la salud, desde los determinantes
proximales o microdeterminantes, hasta los determinantes distales o
macrodeterminantes, asociados a variables de los niveles de grupo y
sociedad, es decir, poblacionales. La caracterstica fundamental es la
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interaccin multinivel, y el dao a la salud se atribuye a la compleja
interaccin entre estos multiniveles.
La epidemiologa se encuentra en expansin en los dos polos extremos del
modelo: en los niveles proximales o micro- la epidemiologa molecular y la
aplicacin del genoma humano; en los niveles distales o macro- la
epidemiologa social, el estudio de las inequidades, la fragmentacin
y exclusin sociales.
4.5.1. DETERMINANTES PROXIMALES:
a) Factores biolgicos y caudal gentico:
Constituido por los factores relacionados ntimamente con la biologa
humana; la diversidad gentica, las diferencias biolgicas de gnero, la
nutricin y dieta, el funcionamiento de los sistemas orgnicos internos y
los procesos de maduracin y envejecimiento son determinantes
fundamentales de la salud sobre los cuales es posible intervenir
positivamente para promover y recuperar la salud.
Un nmero creciente de factores genticos se ve implicado en la
produccin de diversos problemas de salud, infecciones, cardiovasculares,
metablicos, neoplsicos, mentales, cognitivos y conductuales.
b) Factores individuales y preferencias en estilos de vida
La conducta del individuo, sus creencias, valores, bagaje histrico,
percepcin del mundo, su actitud frente al riesgo y la visin de salud
futura, su capacidad de comunicacin, de manejo de estrs y de
adaptacin y control sobre las circunstancias de su vida determinan sus
preferencias y estilo de vida.
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36
Lejos de ser un exclusivo asunto de preferencia individual libre, las
conductas y estilos de vida estn condicionados por los contextos sociales
que los moldean y restringen.
c) Influencias comunitarias y soporte social
La presin de grupo, la inmunidad de masa, la cohesin y la confianza social,
las redes de soporte social y otras variables asociadas al nivel de integracin
social e inversin en el capital social, son ejemplos de determinantes de la
salud propios de este nivel de agregacin.
d) Acceso a servicios de atencin de salud
Est claramente reconocido que el nivel de participacin de
las personas en actividades sociales, membresa a clubes,
integracin familiar y redes de amistades ejercen un papel
determinante en problemas de salud tan dismiles como, por
ejemplo, el reinfarto de miocardio, las complicaciones del
embarazo, la diabetes, el suicidio y el uso de drogas
Los problemas de salud como el tabaquismo, la desnutricin, el
alcoholismo, la exposicin a agentes infecciosos y txicos, la
violencia y los accidentes, aunque tienen sus determinantes
proximales en los estilos de vida y las preferencias individuales,
Tienen tambin sus macro determinantes en el nivel de acceso a
servicios bsicos, educacin, empleo, vivienda e informacin, en la
equidad de la distribucin del ingreso econmico y en la manera
como la sociedad tolera, respeta y celebra la diversidad de gnero,
etnia, culto y opinin.
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Ciertos servicios mdicos son efectivos para mejorar el estado de salud de la
poblacin en su conjunto y otros tienen innegable valor para la salud
individual. La provisin de servicios de inmunizacin y de planificacin
familiar, as como los programas de prevencin y control de enfermedades
prioritarias, contribuyen notoriamente al mejoramiento de la expectativa y la
calidad de vida de las poblaciones. En particular, el acceso econmico,
geogrfico y cultural a los servicios de salud, la cobertura, calidad y
oportunidad de la atencin de salud y el alcance de las actividades de
proyeccin comunitaria son ejemplos de determinantes de la salud en este
nivel de agregacin.
4.5.2. DETERMINANTES DISTALES O MACRODETERMINANTES
a) Condiciones Generales socio-econmicas culturales y
ambientales.
Las evidencias indican que, una inversin adecuada en los determinantes
sociales bsicos de la salud mejoran de manera significativa la salud de
individuos que estn ms expuestos a condiciones que amenazan su salud;
los pobres, los marginados, y aquellos que estn excluidos en diferentes
aspectos de la sociedad.
El concepto de poblacin se transforma del conjunto de individuos al
conjunto de interacciones entre individuos y sus contextos, un contexto
El amplio marco que delimita el modelo de determinantes de
la salud impone la necesidad de desarrollar y aplicar
conceptos, mtodos e instrumentos epidemiolgicos de
complejidad creciente a fin de comprender mejor y modificar
positivamente la situacin de salud de la poblacin.
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dinmico y sistmico. A este nivel, la salud se entiende como un
componente esencial del desarrollo humano.
El aumento del movimiento poblacional, sea por turismo, migracin o como
resultado de desastres, crecimiento del comercio internacional de alimentos y
productos biolgicos, cambios sociales y ambientales ligados a la
deforestacin y alteracin del clima; la distribucin de alimentacin y hbitos
de consumo son condicionantes de la salud.
b) Condiciones de Vida y de Trabajo.
La vivienda, el empleo y la educacin, son prerrequisitos bsicos para la
salud de las poblaciones. En el caso de la vivienda, ello va ms all de
asegurar un ambiente fsico apropiado e incluye la composicin, estructura
y dinmica familiar y vecinal y los patrones de segregacin social.
En cuanto al empleo, al acceso al trabajo bien renumerado, la calidad de
ambiente de trabajo la seguridad fsica, mental y social en la actividad
Condiciones generales socioeconmicos, culturales y ambientales
En este nivel operan los grandes macrodeterminantes de la salud, que
estn asociados a las caractersticas estructurales de la sociedad, la
economa y el ambiente y, ligados con las prioridades polticas y las
decisiones de gobierno.
El concepto de poblacin se transforma del conjunto de individuos al
conjunto de interacciones entre individuos y sus contextos.
A este nivel, la salud se entiende como un componente esencial del
desarrollo humano.
Las desigualdades en salud y la necesidad de modificar la distribucin de
los factores socioeconmicos de la poblacin en busca de la equidad.
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laboral, incluso la capacidad de control sobre las demandas y presiones de
trabajo son determinantes de la salud.
La privatizacin de las empresas estatales, el debilitamiento de las leyes en
materia laboral, estn trayendo consigo la falta de empleo para los jvenes. El
empleo temporal, mal remunerado y en condiciones de estrs tiene
repercusin en la salud de la poblacin.
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TEMA 5
LA CADENA INFECCIOSA
5.1. CADENA DE INFECCION
Es la ruta que sigue un agente infeccioso desde su estado inicial en un
hospedero infectado, portador o en el reservorio natural, hasta producir
enfermedad en un nuevo hospedero.
Es la representacin esquemtica del proceso de transmisin en una
enfermedad infecciosa, que se cumple en el perodo prepatognico, basado
en el enfoque ecolgico (tradicional) de interaccin entre agente, hospedero y
ambiente en una secuencia continua de eslabones que constituyen un ciclo
cerrado de transmisin. A travs de los mecanismos de transmisin la cadena
adopta una figura abierta en la que un enfermo o portador infecta a muchas
personas susceptibles.
5.2. COMPONENTES DE LA CADENA DE TRASMISIN
La cadena de transmisin tiene los siguientes componentes:
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Figura 6: Cadena de Transmisin
La identificacin de la cadena de infeccin es importante en las enfermedades
transmisibles, porque permite identificar el eslabn ms dbil, y tambin
implementar las medidas de control. As, en la vigilancia de las enfermedades
prevenibles por vacunas, la identificacin de la cadena de transmisin es uno
de los pasos obligatorios de la investigacin epidemiolgica. (Grfico 6)
A. AGENTE INFECCIOSO: Es el elemento o el ente responsable de la
enfermedad o dao en el hospedero susceptible.
La tabla adjunta muestra algunos ejemplos de agentes de enfermedades infecciosas:
Tabla Nro.1: Tipos de agente biolgico en algunas enfermedades conocidas.
Agente biolgico Nombre Enfermedad
Protozoarios
Bacterias
Virus
Hongos
Parsitos
Plasmodium vivax
Salmonella typhi
Virus fam. Flaviviridae
Candida albicans
scaris lumbricoides
Malaria
Fiebre tifoidea
Fiebre amarilla
Candidiasis
Ascariasis
Agente
Reservorio
Husped
susceptible Puerta salida
Puerta entrada Mecanismo de
transmisin
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Figura 7: Esquema de la investigacin de la cadena de transmisin en un brote de sarampin.
Fuente: Modulo II de Capacitacin en Vigilancia de Imnunoprevenibles. OGE. Lima-Per 2003
Factores que incrementan la capacidad del agente infeccioso para
producir la enfermedad:
Especificidad del Hospedero.
Un agente infeccioso es especfico para una especie animal; as
ciertos virus solo afectan especies especficas de animales pero
en condiciones apropiadas pueden afectar al hombre. Por
ejemplo el virus de la gripe aviar A (H5N1) causa epidemias en
aves y desde el ao 2004 ha causado brotes importantes en
humanos en pases del Asia, como ocurre con la gripe aviar y el
virus del sndrome agudo respiratorio severo (SARS).
Hogar/Vecinos
Sin hospitalizacin al 16.08.02
C5
Establecer fecha de inicio de
erupcin 14.08.02
Abuelo visita
15.08.02 C4
Comunicar a departamento
o Distrito vecino C1
Casa de tos
07.08.02 C2
Dejo de ir a la escuela
al 12.08.02 C3
Regin
Campanilla
Distrito Tres Aguas
Contactos 7
das despus
A 15 min.
Regin
Shishaco
Contactos 18
dias antes
Hospital
Distrito Las
Cascadas
Escuela
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Capacidad de reproduccin.
Ciertos agentes infecciosos se reproducen con facilidad en
presencia de factores favorables (humedad, temperatura, pH,
presencia de nutrientes): Las salmonellas se reproducen con
facilidad en la leche, mientras que el Vibrio cholerae se
reproduce en medios con pH alcalino.
Sobrevivencia fuera del hospedero.
Ciertos microorganismos se adaptan a las condiciones del medio
desarrollando esporas que pueden resistir condiciones adversas
por largos periodos de tiempo. Las esporas de Clostridium
tetani, Cl. Botulinum y de Bacillus antracis pueden resistir largos
perodos, para pasar a su forma vegetativa en condiciones
favorables y producir enfermedad.
Infectividad.
Es la propiedad de un agente de alojarse y multiplicarse
(infectar) dentro de un hospedero. La infectividad depende del
inculo (cantidad mnima de microorganismos para producir
infeccin). El virus de la hepatitis es altamente infectante.
Patogenicidad.
Capacidad de infectar y producir enfermedad. El virus del
resfriado comn es altamente patgeno pero no es virulento.
Virulencia.
Capacidad del agente de producir casos graves o fatales. Los
virus de la Rabia, Ebola, VIH son altamente virulentos.
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Inmunogenicidad o poder inmunognico
Es la capacidad que el agente tiene para inducir inmunidad en el
hospedero. El virus del sarampin, rubola, parotiditis y varicela
tienen alto poder inmunognico, esto significa que una vez
infectadas por tales microorganismos las personas por lo general
quedan inmunes por el resto de su vida.
En el desarrollo de un proceso infeccioso puede desarrollarse un amplio
espectro de sntomas, desde la infeccin inaparente, en la cual los
sntomas no son visibles, hasta cuadros severos de la enfermedad.
B. RESERVORIO DEL AGENTE:
Es el hbitat normal en que el agente infeccioso vive, se multiplica
y/o crece. Se incluye dentro de los reservorios al hombre, animales
y el ambiente. El reservorio de muchos agentes infecciosos es el
hombre, por ejemplo. Para el virus del sarampin, meningitis
meningoccica, tos ferina e influenza.
Tambin los animales son reservorios de importantes agentes
patgenos, como virus rbico, virus de la fiebre amarilla, J ersenia
pestis (causante de la peste bubnica), y leptospiras sp.
Tambin el ambiente y agua son el hbitat de otros agentes como,
vibrio cholerae, y de muchos parsitos del hombre (uncinarias,
amebas), etc.
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C. PUERTA DE SALIDA DEL AGENTE:
Va por la cual un agente infeccioso abandona su hbitat u
hospedero.
Estas vas pueden ser:
El tracto respiratorio a travs de secreciones o gotitas de saliva
como ocurre en la tuberculosis y el sarampin;
El tracto genitourinario (a travs de secreciones patgenas como
en la gonorrea);
El tracto digestivo (en la fiebre tifoidea, clera, hepatitis A),
La piel (Leishmaniasis),
La va transplacentaria (VIH, hepatitis B).
D. MODO DE TRANSMISIN DEL AGENTE:
Es la forma como el agente llega y se introduce en el hospedero
desde el reservorio. Puede ser de dos formas:
a) Transmisin directa: de persona a persona.
Ejemplo, en enfermedades respiratorias: (Tuberculosis por las
gotitas de Fluge), venreas (Sfilis), etc.
A pesar de que las enfermedades venreas admitan varios
mecanismos de transmisin, la principal es la transmisin
directa inmediata o contagio.
b) Transmisin indirecta:
Que puede deberse a Vector animado, que puede ser biolgico
o mecnico:
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Vector biolgico, que adems de funcionar como vehculo del
agente infeccioso, desempea tambin el papel de abrigo
biolgico, pues el agente cumple parte de su ciclo biolgico en el
organismo del vector. Ejemplo: malaria, enfermedad de Chagas,
bartonelosis o enfermedad de Carrin.
Vector mecnico, por ejemplo insectos que caminan o vuelan y
que cargan al agente en sus patas o alas contaminadas.
Tambin puede ser por el pasaje de micro organismos a travs
del tracto gastrointestinal. En ellos, el agente no se multiplican y
no sufren ningn cambio en su ciclo biolgico. Por ejemplo, las
moscas y cucarachas en las infecciones gastro-intestinales.
Figura 8: Cadena de transmisin del Dengue.
Reservorio
Individuo
enfermo
Mosquito
(Ades)
infectado
Individuo
Susceptible
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47
EJ ERCICIO APLICATIVO 05
Seale los vectores y su tipo, que intervienen en la transmisin de las
siguientes enfermedades:
Ejemplo:
Malaria Vector: Anopheles sp. Tipo: vector biolgico.
Bartonelosis
Enfermedad de Chagas
Leishmaniasis
Fiebre amarilla
Dengue
Enfermedad de Lyme
(Nota: Utilice como fuente de consulta el Manual de Control de enfermedades
Transmisibles. J ames Chin. Publicacin cientfica y tcnicas 581 de OPS).
Mecanismos de Transmisin
Directa
contacto directo
por gotas
Indirecta
aerosol
a travs de un vehculo
a travs de un vector
mecnico
biolgico
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48
E. PUERTA DE ENTRADA EN EL NUEVO HOSPEDERO:
Va por la cual el agente infeccioso ingresa a un nuevo hospedero.
Puede ser aparato respiratorio (tuberculosis), aparato digestivo
(clera), aparato genitourinario (gonorrea), piel y mucosas (Peste
bubnica).
F. HOSPEDERO SUSCEPTIBLE:
Persona sana no inmune que recibe el agente infeccioso, que le
produce la enfermedad, por ejemplo, persona sin vacuna
antiamarlica ni antecedentes de haber hecho la enfermedad,
expuesta en una zona endmica de Fiebre Amarilla.
EJ ERCICIO APLICATIVO 06
Tomando el ejemplo de sarampin, complete la cadena de transmisin de 3
enfermedades relevantes de su Red o microrred.
Cadena de
Transmisin
Sarampin
Agente
Causal
Virus del
Sarampin
Reservorio Hombre
Puerta de
salida
del Agente
Tracto
respiratorio
Modo de
Transmisin
Directo:
gotitas de
fluge
Puerta de
entrada en el
nuevo
Hospedero
Hospedero
Susceptible
Tracto
respiratorio
Persona no
inmunizada
con vacuna
anti
sarampionosa
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49
TEMA 6
HI STORI A NATURAL DE LA
ENFERMEDAD
6.1. DEFINICION DE HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
La interaccin entre el agente infeccioso y el husped puede mantenerse en
equilibrio, como ocurre en la mayor parte del ciclo de vida de los organismos.
Este equilibrio sin embargo puede alterarse dando origen a la aparicin de la
enfermedad. Sin embargo no es preciso delimitar en que momento se inicia la
enfermedad y su existencia obedece a un criterio puramente clnico.
Este proceso es comn para las enfermedades transmisibles como para las no
transmisibles. En este ltimo caso el rol del agente es desempeado por
mltiples factores, que solos o en asociacin van ha facilitar el desarrollo de la
enfermedad.
En ambos casos, es importante para la salud pblica, conocer los lmites de
cada etapa de la historia natural de la enfermedad, pues dependiendo de esto
se podrn implementar las medidas de prevencin correspondientes. Para la
Definicin
El ciclo de desarrollo de una enfermedad, desde que el equilibrio
entre agente, husped y medio ambiente, se rompe, hasta su
desenlace con la curacin o la muerte del organismo (animal o
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salud pblica, es muy importante conocer lo ms temprano posible, la
existencia de la enfermedad, para implementar el tratamiento temprano y
reducir el nmero de complicaciones. El desarrollo de la tecnologa permite
cada vez mas, el diagnstico temprano de las enfermedades, facilitando la
implementacin de las medidas de prevencin.
6.2. PERIODOS DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Se consideran los siguientes periodos:
A. PERIODO PREPATOGNICO
En esta etapa, la enfermedad aun no se ha desarrollado como tal; las clulas,
tejidos y rganos, aun no han sido involucrados en el proceso. Pero el
organismo se interrelaciona con el medio ambiente que lo circunda, con los
agentes fsicos, qumicos, biolgicos, sociales o sicolgicos presentes. El
husped, agente y medio ambiente se mantienen en equilibrio.
Los factores cuya presencia e interaccin estn asociados con un incremento
en la probabilidad de ocurrencia de la enfermedad, se denominan factores de
riesgo (ver Unidad 3), y constituyen los elementos bsicos del perodo pre-
patognico de la enfermedad.
B. PERIODO PATOGNICO
Comienza con sutiles cambios en clulas y tejidos, que en el caso de las
enfermedades transmisibles, debido a la rpida multiplicacin de los
microorganismos, su virulencia y capacidad de producir toxinas, evoluciona
rpidamente, mientras que en el caso de las enfermedades no transmisibles,
degenerativas y mentales, tales cambios pueden requerir meses o aos.
Esta fase inicial del periodo patognico, entre la exposicin y la aparicin de
sntomas y signos, se conoce como periodo de incubacin en las
enfermedades transmisibles, y como periodo de latencia, en las enfermedades
no transmisibles incluidas los trastornos mentales. As por ejemplo, el periodo
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de incubacin de la gonorrea es por lo general de 3 a 4 das, mientras que el
periodo de latencia para la enfermedad ateroesclertica del corazn, puede
ser, de 20 aos o ms.
Cuando el agente o los agentes, han producido suficientes cambios en
clulas, tejidos y fluidos del husped, sus manifestaciones son reconocidas
como sntomas o signos. La presencia del primer sntoma o signo marca el
inicio del periodo clnico de la enfermedad. Con fines mdicos o
epidemiolgicos, el periodo patognico, puede ser subdividido, como ocurre
con los estadios del cncer: la subdivisin en cncer in situ, cncer
metasttico regional y cncer diseminado, corresponde a un inters
teraputico y de pronstico y al inters de conocer en qu estadio, son
reconocidos los casos.
De manera similar, en las enfermedades infecciosas, el periodo patognico se
subdivide e etapas: reactiva, prodrmica, subclnica, clnica y avanzada (ver
esquema).
La etapa reactiva, corresponde al periodo de inicio de la respuesta
inmunolgica al agente infeccioso. Esta etapa puede ser detectada aun en
ausencia de manifestaciones clnicas. La etapa prodrmica, corresponde a la
aparicin en el husped afectado, de manifestaciones inespecficas y de corta
Duracin, por ejemplo, fiebre, malestar, escalofros. La etapa subclnica,
corresponde a aquella en la cual, la enfermedad no es percibible por el
husped. Algunas enfermedades, dependiendo del estado del husped, del
agente infeccioso o del inculo, pueden transcurrir solo en forma subclnica.
Las siguientes etapas corresponden a la enfermedad manifiesta.
El periodo patognico puede concluir con la curacin, con la incapacidad o
con la muerte. Esto depende del tipo de enfermedad, las caractersticas del
husped, la calidad de los servicios mdicos y preventivos, las condiciones
socio-culturales y el nivel de los conocimientos sobre la historia natural de la
enfermedad.
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El conocimiento de la historia natural de la enfermedad esta ntimamente
ligado con los niveles de prevencin. Como veremos ms adelante.
La figura 9, muestra esquemticamente los periodos de la historia natural de
la enfermedad.
Figura 9: Periodos de la Historia Natural de la Enfermedad.
Periodo Pre patgeno Periodo patgeno
A B C D E F
G
ETAPA RESOLUTIVA
PERIODO DE
ESTIMULO
ETAPA
REACTIVA
ETAPA
PRODROMICA
ETAPA
SUBCLINICA
ETAPA
CLINICA
ETAPA
AVANZADA
CURACIN
CRONICIDAD
SECUELAS
MUERTE
PROMOCION
PROTECCION
BUSQIEDA PRECOZ
TRATAMIENTO
EDUCAR INMUNIZAR
TAMIZAR CURAR Y LIMITAR DAO
REHABILITACION
RECUPERACION
PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA
NIVELES DE PREVENCION
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EJ ERCICIO APLICATIVO 07
Represente esquemticamente, los periodos de la historia natural de la tos
ferina. (Tomar como referencia el Manual para el control de las enfermedades
transmisibles en el hombre- OPS).
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TEMA 7
NIVELES DE PREVENCION
De acuerdo a la historia natural de la enfermedad, se consideran 4 niveles de
prevencin:
Primordial
Primario
Secundario
Terciario
7.1. PREVENCION PRIMORDIAL
El objetivo de la prevencin primordial es evitar el surgimiento y la
consolidacin de patrones de vida social, econmica y cultural que se sabe
contribuyen a elevar el riesgo de enfermar.
Como resultado del proceso de transicin epidemiolgica, las enfermedades
cardiovasculares y los tumores malignos, se incrementaron en los pases
industrializados y estn mostrando el mismo comportamiento en los pases en
desarrollo.
La adopcin de estilos de vida no saludables, como dieta con exceso de grasa
animal, y poco contenido de frutas y verduras, consumo de tabaco y
contaminacin ambiental, en pases como el nuestro est incrementando el
riesgo de enfermedades cardiovasculares y cncer. La prevencin primordial
esta orientada a cambiar estos estilos de vida en la poblacin. Programas de
intervencin de base poblacional en pases como Finlandia y J apn, ha
mostrado buenos resultados y se han tomado como modelo de intervencin
en pases desarrollados, y en las ltimas dcadas en los pases en desarrollo.
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7.2. PREVENCIN PRIMARIA
Se desarrolla en el periodo pre-patognico (antes que la enfermedad ocurra o
mejor aun, antes que agente infeccioso y hospedero entren en contacto).
Tiene como objetivo evitar la enfermedad. Se realiza a travs de la promocin
de la salud y de la proteccin especfica contra determinados daos; esta
consiste en brindar las medidas que protejan e incrementen la resistencia del
individuo contra los agentes patgenos u otros factores de riesgo: Por
ejemplo: la administracin de vacunas y sueros contra agentes biolgicos
especficos. La prevencin primaria es aplicable a todas las enfermedades; as
por ejemplo el uso de dispositivos de proteccin contra accidentes (cascos
cinturones de seguridad), concejo gentico para evitar patologas o trastornos
genticos.
La Promocin de la Salud incluye las actividades que buscan mejorar el
nivel de vida del individuo, la familia y la comunidad, relacionada con las
polticas de desarrollo social y con participacin activa de la comunidad.
Ejemplo: programas de vivienda, obras de agua potable y alcantarillado,
educacin para la salud personalizada (Consejera), en pequeos grupos
(Charlas) o por medios masivos (Radio, TV) etc. Como vemos estas acciones
tienen influencia en las enfermedades transmisibles y no transmisibles, la
promocin de estilos de vida saludable (dieta saludable, actividad fsica,
control del consumo de sustancias nocivas para la salud) son una parte
fundamental de la prevencin primaria de las enfermedades no transmisibles.
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56
Figura 10: Promocin de la Salud
7.3. PREVENCIN SECUNDARIA (TEMPRANA O INTERMEDIA)
Tiene como objetivo descubrir los casos de enfermedad especfica en la
poblacin e interrumpir la enfermedad para evitar las secuelas o la muerte. Se
realiza a travs de las siguientes medidas:
A. DIAGNOSTICO TEMPRANO Y TRATAMIENTO INMEDIATO
Se refiere a la deteccin temprana de una enfermedad especfica en el
individuo o en un grupo de poblacin. Por ejemplo, toma de gota gruesa en
febriles y colaterales de pacientes con malaria, para el diagnstico y
tratamiento oportuno en zonas endmicas.
B. LIMITACION DEL DAO
Si el diagnstico es tardo se debe administrar un tratamiento adecuado para
evitar secuelas y muerte. Por ejemplo, la malaria cerebral, es un caso
Promocin
de la Salud
Comunidad
Educacin
sanitaria
Informacin y
comunicacin
PREVENCION DE
ENFERMEDADES
CAMBIO DE ESTILOS DE VIDA
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57
complicado y se debe administrar el tratamiento adecuado para evitar las
secuelas y la muerte.
7.4. PREVENCIN TERCIARIA (REHABILITACIN)
Involucra el conjunto de medidas destinadas a utilizar la capacidad residual
(fsica y/o mental) en que sobrevino la invalidez como consecuencia de no
haberse aplicado las medidas de prevencin secundaria. En este rubro
tenemos: fisioterapia, terapia ocupacional.
EJ ERCICIO APLICATIVO 08
Tome como dao, la tuberculosis pulmonar: Como aplicara la prevencin
primaria?
.
.
Como aplicara la Prevencin secundaria?
.
Como aplicara la Prevencin Terciaria?
.
Se cumplen algunas de estas estrategias en su Red o Microrred?
.
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58
TEMA 8
DESARROLLO DEL PROCESO
EPIDEMICO
En el trabajo diario en los diferentes niveles de prestacin de servicios de
salud, los trminos epidemia, endemia y pandemia se usan con frecuencia.
Vamos a precisar estos conceptos que van ha ser tiles para el desarrollo de
nuestro conocimiento de la epidemiologa:
8.1. EPIDEMIA
Epidemia es la ocurrencia de casos de una enfermedad o dao, en exceso de
lo esperado normalmente, en un rea geogrfica determinada y en un tiempo
dado.
Para identificar una epidemia es necesario que se efecte una comparacin
entre la incidencia actual y la incidencia en perodos anteriores en esa misma
poblacin. Si el nmero de casos excede en forma significativa a la incidencia
usual, se confirmar la existencia de una epidemia.
A. BROTE EPIDMICO
Nos referimos casi indistintamente a una epidemia o a un brote
epidmico. Un brote implica un mbito mas restringido tanto en el
tiempo como en el espacio. Hablamos entonces como, un brote
epidmico de sepsis por Klebsiella sp. En el Hospital Regional de
Cusco. En un lugar donde no hay casos de una enfermedad X, la
presencia de un slo caso se considera como brote epidmico:
ejemplo, la presencia de un caso de Peste Bubnica, autctono en la
comunidad de Yauyos (Lima Sur)
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B. ORIGEN DE LA EPIDEMIA
El origen de la epidemia puede ser de dos tipos:
EPIDEMIA FUENTE COMUN EPIDEMIA PROPAGADA
Los individuos susceptibles se ven
expuestos de forma ms o menos
simultnea a un foco de infeccin.
Se traduce en un aumento muy rpido
del nmero de caso, a menudo en un
plazo de horas.
1.-Aparicin de casos como sucesos
rpidos.
2.-Tiempo corto.
3.- Epidemia aparece, aumenta la
intensidad y luego declina rpidamente.
4.-sugiere vehculo comn de
transmisin.
Ejemplo: En Setiembre de 2003, ocurri
un brote de gastroenteritis por
Salmonella enteritidis en la localidad de
Batanes, distrito de Catacaos en el
departamento de Piura. El brote ocurri
por consumo de mayonesa durante una
pollada. El grfico adjunto muestra la
curva epidmica del brote.
La enfermedad pasa de persona a
persona, por lo que el aumento inicial del
nmero de casos es lento.
1.-Aparicin de casos como sucesos
lentos.
2.-Tiempo prolongado.
3.-Epidemia aparece, permanece por
tiempo prolongado y no declina
rpidamente.
4.-Sugiere vehculo de transmisin de
una persona o de un animal enfermo a
una persona sana.
Ejemplo: Los casos de clera en la
provincia
de Ucayali, se presentaron desde la
semana
10, para luego secuencialmente ir
presentando
2, 3, 10, 12 19, 38 hasta 43 casos en la
semana 33 de 1998.
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Ejemplo de Epidemia de fuente comn:
Figura 11: Curva de I ncidencia- Brote de ETA, Piura- Batanes, Setiembre 2003.
0
5
10
15
20
25
1
5
1
8
2
1
2
4 3 6 9
1
2
1
5
1
8
2
1
2
4 3 6 9
1
2
1
5
1
8
Hora de inicio
C
a
s
o
s
29
30 01
Fuente: Direccin de Respuesta a Emergencias Sanitarias. OGE.
El grfico muestra la curva de incidencia de los casos de gastro enteritis
aguda en un brote de la localidad de Batanes en la Red Morropn en la DISA
Piura. Los casos se han representado por hora de inicio de sntomas.
Epidemia propagada:
Figura 12: Brote de clera en Ucayali-Per. SE 1-34, 1998.
Fuente: Oficina de Epidemiologa, Direccin de Salud Ucayali.
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8.2. ENDEMIA
Endemia es la presencia USUAL o esperada de un nmero de casos de una
enfermedad o evento de salud, en un espacio y tiempo determinados. Por
ejemplo. La situacin de las diarreas, infecciones intestinales como fiebre
tifoidea en la costa y selva del Per, malaria y dengue en la costa norte y en
la selva del Per, bartonelosis en las provincias de Caraz, Huaraz, San
Ignacio, y Utcubambam; y muchas otras enfermedades que son endmicas
en nuestro Pas.
Con la informacin disponible sobre la incidencia de las enfermedades
endmicas, se puede construir un canal endmico, que permite de manera
sencilla, evaluar la situacin de una enfermedad en un momento y espacio
determinado. Las pautas par ala elaboracin de un canal endmico se
presentarn en el mdulo de estadstica.
Con estos dos ejemplos,
Ha quedado claro los dos tipos de brotes epidmicos?
Sera importante que proponga nuevos ejemplos de acuerdo a su zona o
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Figura 13: Casos de diarrea acuosa aguda. Per, ao 2004. Situacin frente al canal
endmico,
8.3. PANDEMIA
Es una epidemia que afecta a diversos pases o continentes. Es comn
escuchar la historia de las pandemias de clera o influenza en el pasado; hoy
sin embargo es frecuente hablar de la pandemia de VIH-SIDA. Este
enfermedad en 2 dcadas ha afectado todos los continentes, actualmente se
estiman alrededor de 40 millones de personas viviendo con el VIH-SIDA,
cerca de 5 millones de nuevos infectados por el VIH cada ao y cerca de 3
millones de defunciones anuales a causa del SIDA.
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49
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63
Figura 14: Nmero estimado de personas viviendo con el VI H a fines del 2004.
Europa occidental
y central
6 61 10 0 0 00 00 0
Africa del Norte y
Oriente Medio
5 54 40 0 0 00 00 0
Africa subsahariana
2 25 5, ,4 4 m mi il ll lo on ne es s
[ [2 23 3, ,4 4 2 28 8, ,4 4 m mi il ll lo on ne es s] ]
Europa oriental
y Asia central
1 1, ,4 4 m mi il ll lo on ne es s
Asia meridional y sudoriental
7 7, ,1 1 m mi il ll lo on ne es s
[ [4 4, ,4 4 1 10 0, ,6 6 m mi il ll lo on ne es s] ]
Oceana
3 35 5 0 00 00 0
[ [2 25 5 0 00 00 0 4 48 8 0 00 00 0] ]
Amrica del Norte
1 1, ,0 0 m mi il ll lo on ne es s
[ [5 54 40 0 0 00 00 0 1 1, ,6 6 m mi il ll lo on ne es s] ]
Caribe
4 44 40 0 0 00 00 0
[ [2 27 70 0 0 00 00 0 7 78 80 0 0 00 00 0] ]
Amrica Latina
1 1, ,7 7 m mi il ll lo on ne es s
[ [1 1, ,3 3 2 2, ,2 2 m mi il ll lo on ne es s] ]
Asia
oriental
1 1, ,1 1 m mi il ll lo on ne es s
Fuente: Vigilancia de ETS SIDA Oficina General de Epidemiologa. Per.
Tabla 2: Resumen Mundial de la Epidemia del VI H/ SIDA: Diciembre 2004-
Personas que vivan con el VIH en 2004
Adultos
Mujeres
Menores de 15 aos
Total 39,4 millones (35,9 44,3
millones)
37,2 millones (33,8 41,7 millones)
17,6 millones (16,3 19,5 millones)
2,2 millones (2,0 2,6 millones)
Nuevas infecciones por el VIH en 2004
Adultos
Menores de 15 aos
Total 4,9 millones (4,3 6,4 millones)
4,3 millones (3,7 5,7 millones)
640 000 (570 000 750 000)
Defunciones por causa del SIDA en
2004
Adultos
Menores de 15 aos
Total 3,1 millones (2,8 3,5 millones)
2,6 millones (2,3 2,9 millones)
510 000 (460 000 600 000)
Fuente: Vigilancia de ETS SIDA Oficina General de Epidemiologa. Per.
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EJ ERCICIO APLICATIVO 09
Haga una lista de las enfermedades prevalentes en su Red/Microrred; Seale
cules de estas pueden catalogarse como epidmicas o endmicas, justifique
brevemente.
LECTURAS SELECCIONADAS
1. Rothman K. Epidemiologa Moderna. Cp. I, Aparicin de la
Epidemiologa Pg. 3.
2. Lpez M. Sergio: Desarrollo Histrico de la Epidemiologa. Su
formacin como Disciplina cientfica: Salud publica de Mxico, vol. 42
N. 2 Marzo-Abril de 2000.
3. Cueto Marcos. El Regreso de las Epidemias, Cp. 1. El control de la
Fiebre amarilla en el Per.
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ACTIVIDAD APLICATIVA
Haga un listado de las enfermedades ms importantes en la Red o
Microrred donde usted labora. Seleccione las enfermedades tomando
como fuentes de informacin, los registros de vigilancia epidemiolgica, el
cuaderno de atencin de casos de tuberculosis, los reportes de HIS del
ao 2004, los datos de defunciones del ao 2004.
Clasifique los problemas de acuerdo a su magnitud (nmero de casos y
proporcin sobre el total de ocurrencias en el ao).
Clasifique las enfermedades en endmicas o epidmicas. Explique las
razones de esta clasificacin para cada dao.
Evale la existencia de medidas de prevencin o control de los 10
problemas mas importantes:
Podra decir que tipo de prevencin es la ms frecuentemente usada?
Considera usted que, las medidas que estn implementadas, estn
justificadas? Fundamente.
Aplique lo aprendido acerca del modelo de determinantes de la salud, para
explicar el problema de la muerte materna en su Red o Microrred.
(Consulte al Tutor, para las dudas o interrogantes).
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AUTOEVALUACIN
Despus de revisar los temas de la Unidad I, responda las siguientes
preguntas o marque la alternativa correcta:
1. Los elementos de la cadena de transmisin en un proceso infeccioso son:
2. La caracterstica del Agente, que determina su capacidad para producir
enfermedad casos graves se conoce como:
a) Infectividad
b) Patogenicidad,
c) Virulencia,
d) Inmunogenicidad
3. La deteccin oportuna de casos de tuberculosis para evitar
complicaciones, corresponde a prevencin:
a) Primaria
b) Secundaria
c) Terciaria
d) Promocin de la salud.
4. Las pruebas de tamizaje para detectar en forma precoz los casos de
cncer de prstata, corresponden a la prevencin:
a) Primaria
b) Secundaria
c) Terciaria
d) Promocin de la salud.
e) Primordial.
5. En un poblado de Turkmenia se registran semanalmente 10 casos de
neumona grave. La semana 32 del 2003, se registraron 17 casos de esta
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enfermedad. Como catalogara usted a este evento?
a. Brote epidmico
b. Aumento estacional de casos
c. Epidemia localizada
d. Endemia
6. Enumere los factores biolgicos y el caudal gentico del entorno proximal
en el mdulo de determinantes de la salud, que influencian en la
ocurrencia de la tuberculosis pulmonar:
7. Enumere los factores individuales y de preferencias en estilos de vida
relacionados con la transmisin del VIH.
8. Explique, cmo los determinantes distales o macrodeterminantes pueden
influenciar en la prevalencia de enfermedades cardiovasculares.
9. Seale 5 investigaciones importantes realizadas en el siglo XX, que
posicionaron a la epidemiologa como disciplina cientfica (Lectura de
Rothman):
Nota: cualquier dificultad que encuentre al tratar de dar respuesta a estas preguntas
pueden ser consultadas a su Tutor o docente del curso; revise tambin la
bibliografa seleccionada.
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68
FUENTES DE INFORMACIN
1. Beaglehole Robert, Bonita Ruth, Epidemiologa bsica, capitulo 2 ,
medicin de la salud y enfermedad; Organizacin Panamericana de la
Salud, 1994
2. CDC- Tephinet,Principios de Epidemiologia. 2da Edicion 1992.
3. Dever Alan. Epidemiologa y Administracin de Servicios de Salud.
Capitulo: modelo de campos de la salud de La Londe y Capitulo de
Modelo ecolgico de salud enfermedad.Fundacin Panamericana de la
salud y Educacin (PAHEF): Aspen Publishers, Inc 1991
4. Gregg Michael. Field Epidemiology. Captulo Borates (outbreak). Oxford
diversity Press. New York 2002.
5. Lpez-Moreno S; Garrido-Latorre F; Hernndez-vila M. Desarrollo
histrico de la epidemiologa: su formacin como disciplina cientfica.
Salud pblica de Mxico / vol.42, no.2, marzo-abril de 2000 (pdf 65 kb)
6. Rothman K.J . Epidemiologa Moderna: Capitulo 1. Ediciones Daz de
Santos, S.A. Sevilla J ulio de 1987.
7. J ames Chin, Edito. El Control de las Enfermedades Transmisibles. OPS-
Washington 2001.
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69
UNIDAD DIDCTICA
II
ANALISIS DE CAUSALIDAD
Y
FACTORES DE RIESGO
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70
ANLISIS DE CAUSALIDAD Y FACTORES DE RIESGO
CAPACIDAD
Identifica y aplica criterios de causalidad y factores de riesgo en el estudio
epidemiolgico, a nivel de una red local.
CONTENI DOS
1. Medicin en epidemiologa
2. Causalidad en epidemiologa
3. Riesgos en epidemiologa
LECTURAS SELECCIONADAS
Introduccin a la relacin causa-efecto.
http://ccp.ucr.ac.cr/cursos/epidistancia/contenido/4_epidemiologia
ACTIVIDAD APLICATIVA
La actividad aplicativa de est conformada por cuatro ejercicios aplicativos.
AUTOEVALUACIN
* Al finalizar la unidad encontrar preguntas sobre el tema tratado, le recomendamos que las
resuelva para que pueda autoevaluarse.
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71
INTRODUCCIN
El estudio de las mediciones, es una de las herramientas ms importantes de
la epidemiologa. En su afn de conocer la magnitud y distribucin de las
enfermedades y de conocer el estado de salud de las poblaciones, se
comparan indicadores: tasas, razones, proporciones e ndices. La magnitud de
las enfermedades se conoce por la prevalencia o incidencia; la gravedad de la
misma, por la tasa de letalidad y la proporcin de complicaciones. Estos
indicadores permiten la comparabilidad de las mediciones.
Por otro lado, un aspecto natural de los epidemilogos, es el inters de
conocer las causas de las enfermedades. No solo responder a las preguntas,
de cuando y donde ocurren las enfermedades, sino tambin a qu
poblaciones afectan y cmo ocurren. La causalidad proporciona los mtodos
para estudiar las causas de las enfermedades, buscarlos criterios de
causalidad y aplicar el enfoque de causalidad. Esta unidad introduce al
alumno en el estudio de la causalidad.
Por ultimo, los riesgos miden la probabilidad de ocurrencia de una
enfermedad. Estos pueden ser de diferentes tipos y la aplicacin del enfoque
de riesgos en la en la epidemiologa haga que la interaccin de esta con otras
ramas de la salud pblica sea ms fcil. Esta unidad presenta los conceptos
bsicos del estudio de riesgos y del enfoque de riesgos en epidemiologa.
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72
TEMA 1
MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA
1.1. MEDIDAS DE FRECUENCIA
Para medir los problemas de salud se pueden utilizar cifras absolutas y
relativas.
Se puede representar con cifras absolutas la frecuencia con que ocurre un
problema de salud en una poblacin.
Ejemplo: En la semana 12, en el asentamiento humano de Huascarn se
presentaron 20 casos de enfermedad diarreica aguda, 5 de Infeccin respiratoria
aguda. Los nmeros 20 y 5 expresan el tamao del problema en trminos absolutos.
Sin embargo, es ms conveniente expresar las mediciones de los problemas
de salud mediante cifras o frecuencias relativas, las cuales facilitan la
comparacin a travs del tiempo, del espacio y entre personas.
1.2. FRECUENCIA RELATIVA
La frecuencia relativa resulta de comparar dos nmeros; los resultados de
estas comparaciones expresan con mayor propiedad la magnitud del
problema porque permiten compararlos con otros eventos, o con la poblacin.
Las medidas de frecuencia relativa ms utilizadas son las razones,
proporciones y tasas
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73
RAZONES
Es un cociente entre dos cantidades de distinta naturaleza, es decir, que el
numerador no es parte del denominador.
b
a
r =
Ejemplo: Estamos interesados en calcular la razn de masculinidad en la
poblacin econmicamente activa del distrito de Villa El Salvador.
Razn de Masculinidad =
Mueres Nmero
Hombres Nmero
Como resultado tendremos la razn de hombres por cada mujer en el
distrito de Villa El Salvador en el periodo de estudio.
Frecuentemente las razones se calculan en trminos de cien, para que la
razn se pueda entender mejor. As la razn se convierte en ndice, y decimos
ndice de masculinidad para referirnos al nmero de mujeres por cada 100
sujetos varones. As se conoce que al nacimiento por cada nia nacen 1.06
varones, o que por cada 100 nias nacen 106 varones.
Por ejemplo a Enero de 2005, en Per se registraron 11,447 varones y 3,050
mujeres viviendo con el VIH/SIDA. Cul es la razn de hombres a mujeres
afectados por el VIH en el Per?
La razn H/M ser:
75 . 3
050 , 3
447 , 11
= = r Es decir, que en el Per, por cada 100 mujeres, hay 375
hombres viviendo con el VIH/SIDA
2
.
EJ E
2
Boletn Epidemiolgico de VIH/SIDA, OGE Enero 2005.
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74
RCICIO 01:
EJ ERCICIO APLICATIVO 10
En 1997 en el hospital Mara Auxiliadora se atendieron 14253 pacientes
varones y 15233 pacientes mujeres, cual es la razn hombre mujer de la
demanda en este hospital.
De acuerdo a los datos poblacionales de su establecimiento calcular la
siguiente razn:
Razn de Mdicos por Poblacin:
Cmo podra interpretar estos resultados?
En otros casos, cuando los componentes de la relacin son de poblaciones
diferentes, se puede calcular multiplicando el resultado por la unidad seguida
de ceros para que la relacin tenga sentido. As decimos que la razn de
muerte materna es de 180 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos.
Razn de muerte materna: Mide la relacin entre las muertes de mujeres
relacionadas con el embarazo, parto o puerperio y el nmero de nacidos vivos
en una poblacin.
Razn de MM= 000 , 100 *
. #
. #
vivos deNacidos
maternas Muertes
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PROPORCIONES
La proporcin es un cociente entre una parte con respecto al todo, el
numerador es siempre parte del denominador, su valor es siempre menor a la
unidad, para ser expresado mejor, se suele multiplicar el resultado por 100.
Las proporciones pueden aplicarse en diferentes mediciones en epidemiologa.
Por ejemplo, a la proporcin de casos graves, a la proporcin de
complicaciones, a la proporcin de casos con sntomas especficos (fiebre,
cefalea, hemorragias, etc.), a la proporcin de casos de una enfermedad
especfica referente al total de enfermos.
Ejemplo:
Proporcin casos de Clera = # de casos de Clera x 100
# Total Enfermos Todas las Causas
Proporcin de hombres = N hombres de la poblacin X x 100
Poblacin total
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EJ ERCICIO APLICATIVO 11
Cules son las enfermedades de mayor demanda del total de atenciones del
establecimiento en que labora? (Muestre un cuadro con la distribucin proporcional).
TASAS
Es un cociente que mide la frecuencia de la ocurrencia de un evento
(enfermar, morir o sufrir algn dao) en una poblacin en un lugar y tiempo
determinado.
Para facilitar la comprensin las tasas se pueden multiplicar por 1000, 10,000
o 100,000.
A continuacin presentamos algunas definiciones de tasas usadas para
caracterizar las poblaciones
Tasa de Natalidad= 000 , 1
.
#
Total Poblacin
s Nacimiento
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77
La TN, caracteriza el nmero de nacimientos por cada mil habitantes de una
poblacin determinada, en el periodo de un ao.
Ejemplo:
En el Departamento de Piura en 1997, nacieron 40,745 nios, si su poblacin para el
mismo ao es 1487031, calcule la tasa de natalidad.
4 . 27 000 , 1 *
. 031 , 487 , 1
745 , 40
= =
hab
s Nacimiento
TN
La TN en Piura, en el ao 1997 fue de 27.4 nacimientos por cada mil habitantes.
Compare el resultado con la TN en el Per. Que puede decir?
La Tasa de Fecundidad, a diferencia de la TN, mide de manera especfica, la
probabilidad de nacimientos en las mujeres en edad reproductiva.
1.3. OTRAS TASAS USADAS EN EPIDEMIOLOGIA
Medicin de la morbilidad: la magnitud de la morbilidad se realiza a travs
del estudio de la incidencia y la prevalencia de las enfermedades. Un
indicador mas exacto de la morbilidad, es la carga de morbilidad; la
definicin y calculo del mismo no es propsito del presente mdulo.
000 , 1 *
) . 49 15 .( . . . . .
#
otal aos va reproducti eda en mujeres de Poblacin
s Nacimiento
TF
=
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78
a. Tasa de incidencia
La Tasa de Incidencia: Mide la probabilidad o riesgo de ocurrencia de una
enfermedad en un periodo determinado, en la poblacin de estudio. Para la
medicin de la TI se tienen en cuenta, solo los casos nuevos de la
enfermedad.
b. Tasa de ataque
Es una medida de incidencia que se reserva para los casos en que las
enfermedades se presentan en perodos muy cortos como una epidemia, en la
cual el perodo de exposicin es muy corto. As es posible determinar la tasa
de ataque, en un brote de una enfermedad transmitida por alimentos (ETA).
Ntese que, para el clculo de la TA, la relacin se multiplica por 100.
En un brote epidmico, se deben determinar las TA especficas por grupos de
expuestos. As tendremos TA en varones y mujeres, en diferentes grupos de
edad y en sujetos expuestos a diferentes factores potenciales de riesgo.
1.4. TASA DE ATAQUE SECUNDARIO (TAS)
Mide la velocidad de propagacin de una enfermedad entre los contactos de
un caso de enfermedad transmisible.
100
#
. . =
rodoZ adosenelpe tactosCens TotaldeCon
sperodoZ Secundario Casos
S A T
000 , 100
int
#
. =
ers de rea el en Poblacin Total
Enfermedad una de Nuevos Casos
I T
100
exp
#
. =
uesta Poblacin
brote el en Casos
A T
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79
EJ ERCICIO APLICATIVO 12
En la provincia de Moyobamba, distrito de Calzada, localidad de Santa Rosa,
con una poblacin de 488 habitantes, se registr un brote de enfermedad
respiratoria compatible con tos ferina. En Agosto-Octubre del 2003. El brote se
inici en 2 nios en edad escolar que durante el periodo de vacaciones de
medio ao (primeras 2 semanas de Agosto), visitaron unos familiares en la
provincia de Bagua en Amazonas. Los nios asisten a la escuela local de 63
alumnos. Una semana despus del contacto con los nios enfermos, 42
alumnos presentaron sntomas compatibles con la enfermedad respiratoria.
Los casos tuvieron contacto con 317 personas en sus domicilios, dentro de
ellos 107 fueron menores de 15 aos. En este grupo se registraron 47 nuevos
casos en las semanas siguientes. Los casos en los adultos y en los mayores de
15 aos fueron escasos. Determine usted, las tasas de incidencia, tasas de
ataque en poblacin general y en la escuela y TA secundario, asumiendo que
los nicos casos ocurrieron en la poblacin de menores de 15 aos.
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80
1.5. PREVALENCIA
Mide de manera bruta, la carga total de morbilidad (casos nuevos y antiguos)
que existen en una poblacin. Representa a frecuencia global de una
enfermedad en un momento determinado, por ejemplo, la prevalencia de
seropositivos al VIH en el Per al 30 de junio de 2005.
100
X momento el en Estudio de Poblacin de Total
X momento el en s registrado Antiguos y Nuevos Casos #
T.P.P =
Prevalencia lpsica o de periodo:
Cuando se realiza un estudio, la determinacin de los casos presentes puede
tomar cierto tiempo, en el que pueden originarse casos nuevos de la
enfermedad, y se presenta el dilema de considerarlos o no dentro del
numerador, si se los incluye, estamos midiendo la prevalencia lpsica o de
periodo. Los casos prevalentes son los casos nuevos y antiguos que
existan al inicio del estudio, los casos realmente nuevos son los que
aparecen en el transcurso del mismo.
Estudio en Poblacin
Nuevos Casos # s Prevalente Casos #
PL
+
=
Densidad de Incidencia:
Algunos estudios epidemiolgicos, como veremos mas adelante, permiten
hacer un seguimiento ms cercano de una poblacin en estudio. As
podremos determinar con exactitud la ocurrencia de casos nuevos de una
enfermedad, y tambin, podremos medir con exactitud el denominador de la
tasa de incidencia. Si consideramos, en este, a la sumatoria de los periodos
Ministerio de Salud Oficina General de Epidemiologa
Manual Autoformativo de Epidemiologa
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de observacin de los sujetos en estudio, en das o en aos, entonces
podremos determinar la densidad de incidencia.
1.6. MEDICIN DE LA MORTALIDAD
Tasa de Mortalidad General: Relaciona el nmero de muertes que
ocurren en una poblacin en un periodo determinado con respecto a la
poblacin en el mismo periodo. Generalmente, el periodo es un ao, y
para el clculo de las tasas, se toma la poblacin a mitad del periodo.
000 , 1
ao de mitad a total Poblacin
#
=
s defuncione de
TMG
A la tasa de mortalidad general se le denomina tambin, Tasa bruta de
mortalidad (TBM) para diferenciarla de las tasas especficas.
Tasas especficas de Mortalidad:
Corresponden a esta categora. Las tasas especficas por grupo de edad
y por causa especfica de muerte.
Tasa de mortalidad infantil: Relaciona las defunciones que ocurren en
los nios antes de cumplir el ao con relacin a la poblacin de nacidos
vivos. La TMI mide el riesgo de morir durante el primer ao de vida.
000 , 100
) (
#
. =