FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN

PACIENTE CON HEMATOMA SUBDURAL FRONTO
PARIETAL

CURSO: NATURALEZA DEL CUIDADO HUMANO

CICLO ACADEMICO: II CICLO

AUTOR: CORONEL BUSTAMANTE, LESLIE

ASESOR: GASTELO CUSTODIO, ELIANA

Pimentel, 01 de Octubre del 2019

 1. VALORACION DE CRIBADO O INICIAL

I. DATOS GENERALES
Nombre del paciente: Lizano Mateo Alejandrina

Fecha de Nacimiento: 03/05/39 Edad: 80 años Sexo: Femenino

Dirección: Caserío Huancheli – Piura

Servicio: Emergencia Fecha de ingreso: 26/ 08 /19 Hora: 9:00 pm

Persona de Referencia: Maza Lizano Ofelia (Hija)

Teléfono: 990263919

Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( x ) Otro hospital ( ) otro ( )

Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( x ) Camilla ( ) Otros (

)

Peso: 40 kg Estatura: 1.50 cm PA: 120/80 FC: 69 FR: 18 T:36,8° SO2:

99%

Fuente de información: Paciente ( ) Familia ( x ) Otros:

______________

II. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS

HTA ( x ) DM ( ) Gastritis/ úlcera ( ) Asma ( ) TBC ( )
otros:_______

Cirugía: No ( x ) Si ( ) Especifique: _____________Fecha:

____________

Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( )

Signos y síntomas________________________________ otros: No valorado

Dx. Médico: Hematoma subdural fronto parietal /Hipertensión arterial/

Diabetes mellitus controlada/ Secuela de enfermedad cerebrovascular

III. VALORACIÓN DE ENFERMERIA

DOMINIO 01: PROMOCIÓN DE LA SALUD:
¿Qué sabe Ud. sobre su enfermedad? (No fue valorado)

Estilos de vida/ hábitos:

Uso del tabaco SI ( ) NO ( x ) Uso del alcohol SI ( ) NO

( x )

Cant/ frec__________________ Cant/ frec__________________

Realiza ejercicios SI ( ) NO ( x )

Se auto medica : SI ( ) NO ( x )

¿Qué toma Dosis/FREC. Última dosis

actualmente?

Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y comunidad:

( No fue valorado)

Estado de higiene

Corporal: Completamente aseada

Estilo de alimentación: Come todo tipo de alimentos

Comentarios adicionales: ( No fue valorado )

DOMINIO 02: NUTRICIÓN

Peso: 40 Kg Talla: 1.50 cm IMC: 18

Problemas para deglutir SI( ) NO ( x )

motivos:_____________________

Cambios de peso durante los 6 últimos meses: SI ( x ) NO ( )

Apetito: Normal ( x ) Anorexia ( ) Bulimia ( )

Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cant _____________

SNG No ( x ) Si ( )

Abdomen: Normal ( x ) Distendido ( ) Doloroso ( )

Ruidos hidroaereos: Aumentado ( ) Disminuido ( x ) ausente ( )

Drenaje: No ( x ) Si ( ) Especificar:
_______________________________

Hidratación piel: Seca ( x ) Turgente ( ) otro ( )

Edema: No (x) Si ( ) Tipo y

localización________________________________

Comentario adicional : No alterado

DOMINIO 03: ELIMINACIÓN:

Hábitos intestinales:

Número de deposiciones/ día : Estreñida ( Hace 5 días no hace

deposiciones)

Estreñimiento ( x ) Diarrea ( ) Incontinencia: ( ) Ostomías ( )

Hábitos vesicales:

Disuria ( ) oliguria ( ) Hematuria: ( ) Retención: ( ) Incontinencia: ( x )

Otros: _________________________

Uso de Pañal ( x ) Sonda ( ) Colector ( ) otro ( )

_____________________

Consumo de líquidos: Sí, 3 vasos al día

Ruidos respiratorios: Claro ( x ) Sibilancia ( ) Estertores ( )

Secreciones traqueo bronquiales ( ) Disnea ( ) Cianosis ( )

Palidez ( ) Sat. Oxigeno: 99%

DOMINIO 04: ACTIVIDAD / REPOSO

Horas de sueño: 6 horas problemas para dormir: Si ( ) No ( x )

Toma algo para dormir Si ( ) No ( x ) _________________ Insomnio ( )
pesadillas ( ).

Capacidad de autocuidado: Índice de capacidad funcional de la cruz roja

0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros= ( ) 2= ayuda del personal ( )

3= Dependiente( ) 4= Incapacidad parcial(x )5= Incapacidad funcional total( )

Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) muletas ( ) andador ( ) S. de ruedas ( x)

Bastón ( )

Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( x ) Parálisis ( )

Fuerza muscular: Conservada ( ) disminuida ( x )

Fatiga: Si ( ) No ( x ) otros motivos del déficit del autocuidado:

_______________________

ACTIVIDAD CIRCULATORIA:

Pulso: ( ) irregular ( )

Pulso periférico: Pedio ( ) Poplíteo ( )

0 = AUSENCIA

+1 = DISMINUCIÓN NOTABLE

+2 = DISMINUCIÓN MODERADA

+3 = DISMINUCIÓN LEVE

+4 = PULSAIÓN NORMAL

Riesgo periférico:
 Extremidad superior: Normal ( x ) cianosis ( ) fría ( )

Extremidad inferior: Normal ( x ) cianosis ( ) fría ( )

ACTIVIDAD RESPIRATORIA:

Respiración regular ( x ) irregular ( ) disnea ( ) Cianosis ( ) fatiga ( )

Otros: _________________________________________________

Oximetría: _____________________________________________________

Traqueotomía: No ( x ) Si ( ).

Perfusión tisular: Renal hematuria ( ) oliguria ( ) anuria ( )

BUN____________ creatinina:______________

Perfusión T : cerebral: Sí Habla: Se comunica con sonidos y gestos

pupilas:____________ parálisis _______________________

P.T. gastrointestinal._________ sonidos ( ) hipo ( ) nauseas ( )

P. T. Cardiopulmonar:______________ P. T. periférica: Palidez extrema: (

)

DOMINIO 05: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN

NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW

APERTURA RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA

OCULAR
( x ) 6 OBEDECE
ORDENES
( ) 5 ORIENTADO ( ) 5 LOCALIZA EL
DOLOR
MANTIENE
CONVERSACIÓN
( x ) 4 ( x ) 4 CONFUSO ( ) 4 SE RETIRA
EXPONTÁNEA
( ) 3 A LA LUZ ( ) 3 PALABRAS ( ) 3 FLEXIÓN
INPROPIADAS ANORMAL
( ) 2 AL DOLOR ( ) 2 SONIDOS ( ) 2 EXTREMIDAD
 INCOMPRENSIBLES ANORMAL
( ) 1 NO ( ) 1 NO RESPONDE ( ) 1 NO RESPONDE
RESPONDE
Orientado: Tiempo ( No ) Espacio ( No ) Persona ( No )

Lagunas mentales: Frecuentes ( Sí ) espaciadas ( )

Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( x ) No ( )

Alteraciones sensoriales: visuales ( ) olfatorias ( ) auditivas ( )

cenestésicas ( )

Gustativas ( ) táctil ( ) otros ( ) ______________________

COMUNICACIÓN

Alteración del habla ( x ) lenguaje ( )

Barreras: Nivel de conciencia ( x ) edad ( ) b. física ( )

diferencias culturales ( ) Medicamentos ( ) autoestima ( )
psicológica ( )

Alteración de la percepción ( )

Dificultad para la comunicación verbal No ( ) Si ( x ) .

Exagerada respuesta a estímulos No ( x ) Si ( )

DOMINIO 06: AUTOPERCEPCIÓN

Concepto de sí mismo: No fue valorado

Sensación de fracaso: familiar ( ) trabajo ( ) otros ( )

Especifique: _________________________________________

CUIDADOS DE LA PERSONA:

Personal: Completamente aseada Vestimenta: Adecuada y limpia

Alimentación: Come de todo

Reacción frecuente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad ( )

Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) rechazo ( )

Comentario: No fue valorado

DOMINIO 07: ROL / RELACIONES

Estado civil: Casada Profesión y ocupación: Agricultora

Con quien vive: solo ( ) con su familia ( ) otros ( x )

Fuente de apoyo: familia (x) amigos ( ) otros ( ) _____________-

Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:

Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( x ) Cansancio

( )

otros__________________________________________________________

COMPOSICIÓN FAMILIAR:

Divorcio ( ) muerte ( ) nacimiento de un nuevo integrante ( )

Reacción individual y de la familia ante estos acontecimientos: (No fue

valorado)

Conflictos familiares: No ( x) Si ( ) especifique:

_________________________

Problemas: alcoholismo ( ) drogadicción ( ) Pandillaje ( ) malas

relaciones interpersonales _________________

DOMINIO 08: SEXUALIDAD

Problemas de identidad sexual: Si ( ) No (x) Especificar: _________________

Problemas de actividad sexual en su pareja: Si ( x ) No ( ) Especifique:

Su edad y su enfermedad

Motivos de disfunción sexual: enfermedad biológica ( ) edad ( ) Enfermedad

psicológica ( ) otros ( Edad)

DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( x ) Si ( )

Especifique
motivo:_______________________________________________________
VIOLENCIA SEXUAL: No(x) Si( )Fecha: ____________________________

Conducta psicológica frente al hecho_______________________________

Comentarios:___________________________________________________

Reacción frente a enfermedades y muerte:

Preocupación ( ) ansiedad ( ) indiferencia ( ) temor ( )

Desesperanza ( ) Tristeza ( ) negación ( ) otro ( )

Comentario:_________________________________________________

SISTEMA NERVIOSOS SIMPÁTICO NORMAL

Problema ( ) Signos: Palidez ( x ) bradicardia o taquicardia ( )

manchas ( )

Hipertensión paroxística ( ) diaforesis ( ) otros:_____________________

Lesiones medulares: No ( ) Si ( ) _________________________

Conducta del lactante: normal ( ) inadecuada ( )

Signos: irritabilidad ( ) nervioso ( ) inquieto ( ) flacidez ( )

Movimientos descoordinados ( ) otros _______________________________

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.

Religión: católica Restric.Religiosas_______________Motivo: __________

Solicita visita de capellán: Sí, cuando se encuentra grave

Dificultad para tomar decisiones en: (No fue valorado)

DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN

Estado de enfermedad: Controlada Si ( x ) No ( )

Herida quirúrgica: No

Estado de piel y mucosas. Seca

Estado de inconciencia: No ( ) Si ( x ) tiempo: 1 año

Incapacidad: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( )

 VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) psicológica ( ) intento de suicidio (
) si ( ) Motivo: ____________________________Dentición: Prótesis
dental superior e inferior

Vía aéreas permeables: Si ( x ) No ( ) Secreciones ( ) otros ( )

alergias: látex ( ) Otros ( )___________________________________

TERMORREGULACIÓN: Inefectiva ( ) motivo:-______________________

Hipertermia: ( ) hipotermia: ( )

ESCALA DE DOWNTON RIESGO DE CAIDA

ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP

Estado
Estado Incontinenci
Físico Actividad Movilidad Puntos
Mental a
General
Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4
Disminuida Camina
Apático Ocasional 3
Mediano con ayuda
Regular Confuso Sentado Urinaria o
Muy limitada
fecal 2
 Estuporoso
Urinaria o
Muy malo o Inmóvil Encamado 1
fecal
comatoso

DOMINIO 12: CONFORT

Dolor / Molestia No ( x ) Si ( ) crónica ( ) aguda ( )

Especificar intensidad, Tiempo y frecuencia___________________________

Nauseas: No ( x ) Si ( ) motivo:
_________________________________________________
Fobias: No ( ) Si ( ) (No fue valorado)
Relación social y familiar: Su hija refiere: “Mi madre se llevaba bien con todos
y tiene mucha gente que la quiere y se preocupa por ella”

1.2 Conclusión de la valoración de enfermería:

Adulta mayor con iniciales L.M.A de 80 años de edad, sexo femenino, procedente del
caserío Huancheli-Piura, en su décimo cuarto día de hospitalización del Servicio de
Emergencia del Hospital Regional de Lambayeque, despierta, desorientada en tiempo
espacio y persona, confusa, en posición de fowler, adelgazada, con diagnóstico
médico hematoma subdural fronto parietal / hipertensión arterial / diabetes mellitus
controlada / secuela de enfermedad cerebrovascular.
 1.3 Agrupación u organización de la información /detectar un patrón :
DATOS OBJETIVOS
-Peso: 40 KG
-Talla: 1.50cm
-IMC: 18
-Pérdida de peso durante los últimos
6 meses
Eliminación Urinaria :
-Incontinencia: uso de pañal
Eliminación Intestinal:
-Estreñimiento
-Hábito intestinal : c/5 días
-Alimentación rica en carbohidratos y
bajo en líquidos
Eliminación Intestinal :
-Incontinencia :Uso de pañal
-Adulto mayor con dificultades en
actividades de la vida diaria
-Dificultad para caminar
-Flacidez y disminución de fuerza
muscular de sus miembros inferiores
-Paciente con accidente cerebro
muscular anterior
-Paciente con agitación psicomotriz
DATOS SUBJETIVOS
Hija refiere''…Mi mamá bajo de
peso por su derrame, no podía
comer…”
Hija refiere”…Señorita cuando a
mi mamá la llevaba al baño, antes
de entrar se orinaba, por eso usa
pañal…”
 
 
Hija refiere: “… Mi mamá no puede CLASE 2 :
caminar y siempre tenemos que
estar pendiente de ella para que DIAGNÓSTICO: (00085) Deterioro
no se caiga de la camilla…”.
DOMINIOS
DOMINIO 2 : NUTRICIÓN
CLASE 1 : INGESTIÓN
DIAGNÓSTICO :(00002)
Desequilibrio nutricional: Ingesta
inferior a las necesidades
DOMINIO 3 : ELIMINACIÓN
E INTERCAMBIO
CLASE 1 :FUNCIÓN URINARIA
DIAGNÓSTICO:
(00019)Incontinencia urinaria de
urgencia
DOMINIO 3 : ELIMINACIÓN E
INTERCAMBIO
CLASE 2: FUNCIÓN
GASTROINTESTINAL
DIAGNÓSTICO:
(00011)Estreñimiento
DOMINIO 3 : ELIMINACIÓN E
INTERCAMBIO
CLASE 2 : FUNCION
GASTROINTESTINAL
DIAGNÓSTICO: ( 00014)
Incontinencia fecal
DOMINIO 4 :
ACTIVIDAD/REPOSO
ACTIVIDAD/EJERCICIO
de la movilidad física
-NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA
DE
GLASGOW: 14 puntos

-Respuesta verbal confusa Hija refiere''…Mi mamá no se

-Desorientada en tiempo, espacio y
persona
-Alteración en el proceso de
pensamiento
-Alteración del habla: Paciente emite
sonidos y gestos
-Dificultad para la comunicación
verbal
acuerda de las cosas, no entiende, DOMINIO 5 : PERCEPCIÓN Y
no habla, eso fue a consecuencia COGNICIÓN
de su derrame…” CLASE 5 : COMUNICACIÓN
DIAGNÓSTICO : (00051) Deterioro
de la comunicación verbal

ESCALA DE DOWTON :
DOMINIO 11 :
3 puntos (Riesgo medio de caída)
SEGURIDAD / PROTECCIÓN
-Paciente con alteración visual y
CLASE 2: LESIÓN FÍSICA
auditiva
DIAGNÓSTICO (00155) Riesgo de
-Paciente confusa
caídas
-Paciente asistida por su hija todo el
tiempo

DOMINIO 11:
ESCALA DE NORTON:
SEGURIDAD / PROTECCIÓN
9 puntos ( Paciente de alto riesgo)
CLASE 2: LESIÓN FÍSICA
-Paciente con estado mental confuso
DIAGNÓSTICO (00047) Riesgo de
-Paciente con actividad disminuida
deterioro de la integridad cutánea
-Paciente con alteración de la
movilidad: Sentado
 2. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES

Dominio 2: NUTRICIÓN
Clase 1 : INGESTIÓN
Etiqueta : (00002) Desequilibrio nutricional :Ingesta inferior a las necesidades

Características definitorias en la Características definitorias de la

persona NANDA
-Peso: 40 kg
-Talla: 1.50 cm
-IMC: 18 -Peso corporal inferior en un 20% o más
-Pérdida de peso durante los del peso ideal
últimos 6 meses
Hija refiere: “…Mi mamá bajo de peso -Ingesta de alimentos inferior a las
por su derrame, no podía comer…” cantidades diarias recomendadas

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Insuficiente deglución de alimentos por Ingesta insuficiente de los alimentos

antecedentes de su enfermedad

Diagnóstico de Enfermería: (00002) Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las

necesidades r/c Ingesta insuficiente de los alimentos e/p: Peso: 40 kg, Talla:
1.50cm, IMC:18, pérdida de peso durante los últimos 6 meses m/p Hija refiere: “…Mi
 mamá bajo de peso por su derrame, no podía comer…”.

Dominio 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

Clase 1 : FUNCIÓN URINARIA
Etiqueta : (00019)Incontinencia urinaria de urgencia

Características definitorias en la Características definitorias de la

persona NANDA

-Eliminación urinaria:
Incontinencia urinaria : Uso de pañal -Incapacidad para llegar al inodoro a
tiempo para evitar pérdida de orina
Hija refiere: “…Señorita cuando a mi
mamá la llevaba al baño, antes de
entrar se orinaba, por eso usa pañal…”

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Presencia de pañal por incontinencia Relajación involuntaria del esfínter

urinaria

Diagnóstico de Enfermería:(00019) Incontinencia urinaria de urgencia r/c Relajación

involuntaria del esfínter e/p Eliminación urinaria: Incontinencia urinaria: Uso de pañal
m/p Hija refiere: “…Señorita cuando a mi mamá la llevaba al baño, antes de entrar se
orinaba, por eso usa pañal…”.
Dominio 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
Clase 2 : FUNCIÓN GASTROINTESTINAL
Etiqueta : (00011) Estreñimiento

Características definitorias en la persona Características definitorias de la

NANDA
-Eliminación Intestinal: -Incapacidad para defecar
Estreñimiento
-Cambios en el patrón intestinal
-Hábito intestinal: c/5 días
-Alimentación rica en carbohidratos y bajo
en líquidos

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Ausencia de deposiciones Hábitos de defecación inadecuados

Diagnóstico de Enfermería: (00011) Estreñimiento r/c Hábitos de defecación

inadecuados e/p: Eliminación intestinal: Estreñimiento, hábito intestinal: c/5 días,
alimentación rica en carbohidratos y bajo en líquidos.
Dominio 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
Clase 2 : FUNCIÓN GASTROINTESTINAL
Etiqueta : ( 00014) Incontinencia fecal

Características definitorias en la persona Características definitorias de la

NANDA

-Incontinencia: Uso de pañal

-Incapacidad para reconocer la repleción
fecal

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Deterioro cognitivo Alteración en el funcionamiento cognitivo

Diagnóstico de Enfermería: (00014) Incontinencia fecal r/c Alteración en el

funcionamiento cognitivo e/p Incontinencia: Uso de pañal.
Dominio 4: ACTIVIDAD / RESPOSO
Clase 2 : ACTIVIDAD/EJERCICIO

Etiqueta : (00085) Deterioro de la movilidad física

Características definitorias en la persona Características definitorias de la

NANDA
-Adulta mayor con dificultades en
actividades de la vida diaria
-Movimientos lentos
-Dificultad para caminar
-Flacidez y disminución de fuerza muscular
de sus miembros inferiores
-Inestabilidad postural
-Paciente con accidente cerebro muscular
anterior
-Paciente con agitación psicomotriz
Hija refiere “…“… Mi mamá no puede
caminar y siempre tenemos que estar
pendiente de ella para que no se caiga de
la camilla…”

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Incapacidad para desplazarse Intolerancia a la actividad

Diagnóstico de Enfermería: (00085) Deterioro de la movilidad física r/c Intolerancia a

la actividad e/p Adulta mayor con dificultades en actividades de la vida diaria , dificultad
para caminar, flacidez y disminución de fuerza muscular en miembros inferiores, habla :
paciente se comunica con gestos, paciente con accidente cerebro muscular anterior,
paciente con agitación psicomotriz m/p Hija refiere: “… Mi mamá no puede caminar y
siempre tenemos que estar pendiente de ella para que no se caiga de la camilla…”.
Dominio 5: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN
Clase 5 : COMUNICACIÓN
Etiqueta : (00051) Deterioro de la comunicación verbal

Características definitorias en la persona Características definitorias de la

NANDA
-NIVEL DE CONCIENCIA DE GLASGOW:
14puntos -Desorientación con las personas
-Respuesta verbal confusa
-Desorientada en tiempo, espacio y persona -Desorientación en el espacio
-Alteración en el proceso de pensamiento -Desorientación en el tiempo
-Alteración del habla: Paciente emite
sonidos y gestos -Dificultad para mantener la conversación
-Dificultad para la comunicación verbal -Dificultad para hablar
Hija refiere “…Mi mamá no se acuerda de -Dificultad para mostrar atención selectiva
las cosas, no entiende, no habla, eso fue a
consecuencia de su derrame…”

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Hematoma subdural fronto parietal Vulnerabilidad

Diagnóstico de Enfermería: (00051) Deterioro de la comunicación verbal r/c

Trastornos emocionales e/p Nivel de conciencia escala de Glasgow: 14 puntos ,
respuesta verbal confusa , desorientado en tiempo , espacio y persona , alteración en el
proceso del pensamiento, alteración del habla : paciente emite sonidos y gestos,
dificultad para la comunicación verbal m/p Hija refiere “…Señorita, mi mamá no se
acuerda de las cosas, no entiende, no habla, eso fue a consecuencia de su derrame…”.

Dominio 11 : SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Clase 2 : LESIÓN FÍSICA
Etiqueta : (00155)Riesgos de caídas

Factor relacionado persona Condición asociada NANDA

-Pérdida de agudeza auditiva
-Hematoma subdural fronto parietal
-Alteración de la movilidad, requiere ayuda
de un familiar
-Dificultad para movilizarse
-Deterioro de la audición
-Deterioro del equilibrio
-Uso de dispositivos de ayuda (silla de
ruedas)
-Deterioro de la movilidad

Diagnóstico de Enfermería: (00155) Riesgos de caídas r/c Deterioro de la audición,

deterioro del equilibrio, uso de dispositivos de ayuda (silla de ruedas) y deterioro de la
movilidad.

Dominio 11 : SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Clase 2 : LESIÓN FÍSICA
Etiqueta : (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

-Uso de pañal por incontinencia urinaria y
fecal
-Desequilibrio nutricional en defecto
-Paciente encamada por larga estadía
hospitalaria
-Factor externo: Excreta
-Factor interno: Nutrición inadecuada
-Presión sobre las prominencias óseas

Diagnóstico de Enfermería: (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c

factores externos: excretas, factores internos: nutrición inadecuada y presión sobre las
prominencias óseas.

3. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD
ANÁLISIS DE DATOS DE UN DIAGNÓSTICO REAL:

Diagnóstico de Enfermería: (00002) Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a

las necesidades r/c Ingesta insuficiente de los alimentos e/p : Peso: 40 kg, Talla:
1.50cm, IMC: 18, pérdida de peso durante los últimos 6 meses m/p Hija refiere: “…
Mi mamá bajo de peso por su derrame, no podía comer…”.

1. ¿Qué problema tiene?

La nutrición es la suma de todas las interacciones que tienen lugar entre un
organismo y el alimento que consume. Los nutrientes son las sustancias orgánicas
e inorgánicas que se encuentran en los alimentos y el organismo necesita para
funcionar. El cuerpo obtiene la energía en forma de calorías desde los
carbohidratos, proteínas y grasas que se encuentran en los alimentos. El
mantenimiento de un cuerpo sano o ideal requiere el equilibrio entre el gasto
energético y la ingestión de nutrientes, el cuerpo usa la energía para las
actividades voluntarias como caminar y hablar, y para las actividades
involuntarias, como respirar y segregar enzimas. En general , el peso corporal se
mantiene estable siempre y cuando las necesidades de energía de un sujeto son
iguales a la ingestión calórica diaria , para que la persona mantenga una salud
óptima .En el caso de la paciente L.M.A de 80 años de edad , al realizar la
valoración se evidencia un estado físico de delgadez , por debajo del peso
adecuado , por lo que podemos concluir que existe un desequilibrio nutricional:
ingesta inferior a las necesidades , que se encuentra alterando la clase 01:
Ingestión , presente en el domino 02 : Nutrición .

2. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas que evidencia el problema?

La malnutrición se define habitualmente como la ausencia de las sustancias
alimentarias necesarias o apropiadas, dentro de ella se incluye a la infranutrición,
que se entiende como la ingesta de una cantidad insuficiente de nutrientes para
cubrir los requerimientos diarios de energía, por una ingestión, una digestión o una
absorción inadecuada de los alimentos. La ingesta inadecuada de los alimentos
puede deberse a un conocimiento inadecuado de una dieta equilibrada.

La nutrición inadecuada se asocia a una pérdida importante de peso, debilidad

generalizada, alteración de las capacidades funcionales, aumento de la
sensibilidad a la infección, descenso de la competencia inmunitaria y prolongación
de las hospitalizaciones.
El peso ideal de una persona se ve manifestado en el IMC, un indicador del
cambio de las reservas de la grasa corporal y si el peso de la persona es
apropiado para su estatura. Considerándose como indicador de desnutrición, una
pérdida de peso involuntaria del 5 % en un mes o del 10 % en seis meses. En la
Sra. L.M.A se evidencia un IMC : 18% , con una constante pérdida de peso
durante los últimos 6 meses , su hija refiriendo : “…Mi mamá bajo de peso por su
derrame , no podía come …”.

3. ¿Cuáles son las causas que están generando el problema?

La ingesta insuficiente de alimentos puede deberse al estado de salud de la
persona, afectando sus hábitos alimenticios y a su estado nutricional. Los
procesos metabólicos pueden alterarse cuando hay presencia de enfermedades
hepáticas y distintos procesos patológicos, que impiden la correcta digestión,
absorción, metabolismo y excreción de los nutrientes esenciales, afectando
negativamente el apetito de una persona y a la vez su estado nutricional. Como se
evidencia en el organismo de la paciente L.M.A, que presenta un desequilibrio
nutricional a consecuencia de un accidente cerebro vascular.

4. ¿Qué riesgos se podrían presentar si las respuestas humanas no son

tratadas a tiempo?
Los riesgos que podrían asociarse al desequilibrio nutricional, es la presencia de
patologías como:
 Desnutrición: Producida por una ingesta insuficiente de nutrientes,
caracterizado por un bajo peso corporal y el retraso del desarrollo
psicomotor de las personas.
 Anemia nutricional: Producida por una baja ingestión de alimentos ricos
en hierro y un bajo contenido de glóbulos rojos en la sangre. Produciendo
un decaimiento, irritabilidad, y cansancio.
 Osteoporosis: Enfermedad en la que los huesos tienden hacerse más
frágiles y tendentes a las fracturas.

Diagnóstico de Enfermería:(00019) Incontinencia urinaria de urgencia r/c

Relajación involuntaria del esfínter e/p: Eliminación urinaria: Incontinencia urinaria:
Uso de pañal m/p Hija refiere: “…Señorita cuando a mi mamá la llevaba al baño,
antes de entrar se orinaba, por eso usa pañal…”

1. ¿Qué problema tiene?

La eliminación desde las vías urinarias es algo que normalmente se da asumida.

La mayoría de los seres humanos es consciente de sus hábitos urinarios y de
cualquier síntoma asociado solo cuando existe un problema. La eliminación de la
orina es esencial para la salud, y la evacuación se puede posponer, solo hasta
que la urgencia es tan grande que no se puede controlar. La pérdida involuntaria
de orina acompañada o inmediatamente precedida de “urgencia”. Por “urgencia”
se entiende cuando el paciente se queja de la aparición súbita de un deseo
miccional claro e intenso, difícil de demostrar. Esta sensación de urgencia es
consecuencia de una contracción involuntaria del detrusor vesical. Cuando estas
contracciones involuntarias se ponen de manifiesto en un estudio urodinámico se
denomina “detrusor hiperactivo”, cuya causa puede ser una enfermedad
neurológica o sin causa detectable. La incontinencia urinaria no es obviamente un
proceso de riesgo vital, es un síntoma, no una enfermedad, pero deteriora
significativamente la calidad de vida de los pacientes, limitando su autonomía. En
el caso de la Sra. L.M.A , podemos evidenciar la presencia de una incontinencia
urinaria de urgencia , presente en el dominio 03 : Eliminación e intercambio , clase
01: Función urinaria .

2. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas que evidencian el

problema?

La continencia urinaria está considerada como una función básica, que debe
mantenerse en las personas, independientemente de su edad. Por ello, la pérdida
de esta función debe interpretarse como un síntoma de una disfunción, bien del
tracto urinario inferior o de algún otro sistema integrado en el mantenimiento de la
continencia urinaria. Los sistemas simpático, parasimpático y somático intervienen
en la inervación y control de la dinámica miccional, actuando de forma coordinada
y estando modulados por los centros encefálicos y medulares. El sistema nervioso
parasimpático, a través de los nervios pélvicos, inerva el detrusor y asegura el
vaciamiento vesical por contracción del mismo. El sistema nervioso simpático,
mediante los nervios pélvicos, inerva el trígono y el esfínter interno, lo que hace
posible la continencia al mantener el cuello de la vejiga cerrado en la fase de
llenado. El nervio pudendo inerva el esfínter externo de la uretra y el esfínter anal,
ayudando al esfínter interno a conseguir la continencia, siendo esta la dificultad
que presenta la paciente L.M.A, conllevando al uso permanente de pañal por su
incontinencia urinaria y por lo referido por su hija: “…Señorita, cuando a mi mamá
la llevaba al baño, antes de entrar se orinaba, por eso usa pañal…”.

3 . ¿Cuáles son las causas que están generando el problema?

En la presencia de un Hematoma subdural, lo más típico es la aparición
lentamente progresiva de una triada clínica, consistente en déficit o deterioro
intelectual, alteración de la marcha e incontinencia de esfínteres.

Micción y evacuación son términos referidos ambos al proceso de vaciamiento de

orina de la vejiga, la cual es estimulada por terminaciones nerviosas sensoriales,
conocidas como receptores de estiramiento, los cuáles transmiten los impulsos
hacia la médula espinal, específicamente hacia el centro reflejo de la evacuación,
situado a la altura de la segunda o cuarta vertebra sacras , provocando la
relajación del esfínter y estimulando la urgencia miccional. Si el momento y el
lugar son apropiados para la micción, la porción consciente del cerebro libera el
músculo del esfínter externo uretral y tiene lugar la micción. Sin embargo, si el
momento y el lugar son inapropiados, el reflejo miccional remite hasta que la
vejiga se llena más y vuelve a estimular el reflejo.

El control voluntario de la micción es posible solo si los nervios de la vejiga, la

uretra, los tractos nerviosos de la médula espinal, el cerebro y la zona motora del
cerebro están intactos. Los adultos mayores con antecedentes de patología
cerebro vascular, junto a ello un deterioro cognitivo pueden no ser conscientes de
la necesidad de orinar o de responder a esta urgencia, causada por la relajación
involuntaria de su esfínter, viéndose reflejado en la necesidad del uso de pañal ,
como en el caso de la paciente L.M.A .

4.¿Qué riesgos se podrían presentar si la respuesta humana no es tratada

a tiempo?
Si la respuesta humana no es tratada a tiempo, puede afectar el sueño y la calidad
de vida de la paciente, causando un malestar general, mayor irritabilidad y perdida
de la concentración.

Diagnóstico de Enfermería: (00011) Estreñimiento r/c Hábitos de defecación

inadecuados e/p: Eliminación intestinal: Estreñimiento, hábito intestinal: c/5 días ,
alimentación rica en carbohidratos y bajo en líquidos.

1. ¿Qué problema tiene?

Cuando el esfínter anal interno se relaja, las heces se mueven hacia el canal
anal. Después de que el sujeto se siente en el inodoro, el esfínter anal externo se
refleja voluntariamente. La expulsión de las heces se ayuda con la contracción de
los músculos abdominales y el diafragma, lo que aumenta la presión abdominal, y
por la contracción de los músculos del suelo pélvico, que mueven las heces a
través del canal anal.

Si se ignora el reflejo de defecación, o si la defecación se inhibe conscientemente

al contraer el músculo del esfínter externo, la urgencia para defecar normalmente
desaparece durante unas horas antes de que vuelva a aparecer. Si se inhibe
repetidamente la urgencia para defecar, se producirá la expansión del recto para
acomodar las heces acumuladas y, finalmente, se perderá la sensibilidad de la
necesidad de defecar. El estreñimiento será el resultado final, un trastorno
caracterizado por una dificultad persistente para defecar o una sensación de que
la defecación es aparentemente incompleta y/o movimientos intestinales
infrecuentes (cada 3–4 días o con menor frecuencia) en ausencia de síntomas, de
alarma o causas. Concluyéndose que este es uno de los diagnósticos de la
paciente L.M.A, el cual se encuentra alterando la función gastrointestinal, presente
en la clase 02, del dominio 03: De eliminación e intercambio.

2. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas que evidencian el problema?

El estreñimiento se presenta cuando el movimiento de las heces a través del

intestino grueso es lento, dando tiempo para la reabsorción de más liquido desde
el intestino grueso, junto con el estreñimiento se presenta la dificultad de la
evacuación y daño de los músculos voluntarios de la defecación. Sin embargo, es
importante definir el estreñimiento en relación con los hábitos de la persona.
Nuestro cuerpo se compone mayormente de agua (alrededor de un 70%) y es por
eso que resulta vital, especialmente cuando se sufre de una dolencia digestiva
como hinchazón o estreñimiento. Es esencial para el funcionamiento de cada
célula y en la realización de procesos como la digestión de los alimentos y el
posterior transporte de residuos y toxinas fuera de nuestro cuerpo. Es por ello, que
en la paciente L.M.A, en el estudio diagnostico se evidencia una eliminación
intestinal: estreñimiento, hábito intestinal c/5 días, debido a que lleva una
alimentación rica en carbohidratos y baja en líquidos

3. ¿Cuáles son las causas que están generando el problema?

El estreñimiento es un problema de salud importante en los adultos mayores,
debido a múltiples factores, como la ingesta insuficiente de fibra dietética,
hidratación insuficiente, que con la edad la sensación de sed va disminuyendo por
lo que la toma de líquidos es especialmente crítica en edades elevadas. La
presencia de enfermedades, causan un sedentarismo por la ausencia de actividad
física habitual que ayuda a regular los movimientos peristálticos es un factor
importante a la hora del desarrollo del estreñimiento. Las alteraciones en la
movilización de personas ancianas ante enfermedades colaboran en impedir que
se siga con un ritmo intestinal normal. Asimismo, el descenso en la masa muscular
de las personas mayores produce más cansancio y limitación de sus actividades,
como en la paciente L.M.A, la cual presenta ausencia de deposiciones por un
hábito de defecación inadecuado.

4. ¿Qué riesgos se podrían presentar si la respuesta humana no es

tratada a tiempo?

-Sensación de pesadez e hinchazón.

-Acumulación de toxinas.
-Formación de divertículos.
-Hemorroides.

Diagnóstico de Enfermería: (00014) Incontinencia fecal r/c Alteración en el

funcionamiento cognitivo e/p Incontinencia: Uso de pañal.

1. ¿Qué problema tiene?

La incontinencia fecal o intestinal, se refiere a la pérdida voluntaria de la capacidad

de controlar las secreciones fecales y gaseosas a través del esfínter anal. La
incontinencia aparece en momentos específicos, como después de la comida, o
de manera irregular, este problema se asocia al deterioro de la funcionalidad del
esfínter anal o su inervación, como sucede en algunas enfermedades
neuromusculares, traumatismos y tumores del músculo del esfínter anal externo.

La prevalencia de la incontinencia intestinal aumenta con la edad. El 6% de las

mujeres menores de 40 años experimentan incontinencia intestinal. Ese
porcentaje aumenta hasta el 15 % en las mujeres mayores. En las residencias
para ancianos, el porcentaje es del 45% aproximadamente. Las personas
ingresadas en residencias que gozan de mayor independencia tienen una
incidencia de incontinencia intestinal del 10-15%, mientras que los residentes que
depende de otras personas sufren de este problema en un 70% de los casos,
asociándose a una disminución de la autoestima y reducción de la calidad de vida
de los pacientes. En el caso de la paciente L.M.A, se pudo evidenciar la presencia
de incontinencia fecal, presente en el dominio 03: Eliminación e intercambio, clase
02: Función gastrointestinal.

2. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas que evidencian el

problema?

La capacidad y habilidad del recto para percibir la presencia de deposiciones

produce una respuesta refleja de contracción del aparato esfínterano para
mantener la continencia. La disminución de la distensibilidad rectal conduce a un
aumento de la frecuencia y urgencia de los movimientos intestinales secundario a
la pérdida de la capacidad del recto para almacenar las deposiciones. En la etapa
geriátrica, la impactación fecal es una causa frecuente de la incontinencia fecal.
Esta condición produce una constante inhibición de la presión del reflejo rectal
inhibitorio asociándose a una pérdida de deposiciones líquidas alrededor de la
impactación.

Se destaca que puede contribuir al desarrollo de la impactación fecal, la función

mental, inmovilidad, ingesta inadecuada de líquidos e hiposensibilidad rectal.
Siendo la Incontinencia fecal el diagnóstico de la paciente L.M.A, conllevándola al
uso permanente de pañal por su incontinencia.

3. ¿Cuáles son las causas que están generando el problema?

El envejecimiento provoca una disminución neuronal del sistema nervioso entérico
y en la liberación de neurotransmisores, así como un aumento en la proporción de
ganglios mientéricos anormales, con la consiguiente alteración en la motilidad
intestinal.
Tras la presentación de un accidente cerebrovascular, no es infrecuente la
aparición de incontinencia fecal. Su prevalencia va disminuyendo con el paso del
tiempo, de forma que casi un 30% de los pacientes la padecen en los primeros 10
días del accidente cerebrovascular, estabilizándose en torno a un 10 %
transcurrido el primer año. El deterioro cognitivo constituye la causa más frecuente
de incontinencia fecal en pacientes mayores, ya que el control neurológico de la
continencia depende en gran medida del sistema nervioso central. Este deterioro
hace que a veces no exista conciencia de la necesidad de defecar. Con eso se
pudo concluir que la paciente L.M.A , presenta una alteración en el funcionamiento
cognitivo .

4. ¿Qué riesgos se podrían presentar si la respuesta humana no es

tratada a tiempo?

-Hemorroides
-Estreñimiento
-Prolapso rectal (Caída del recto hacia el ano)
- Rectocele (Salida del recto a través de la vagina )

Diagnóstico de Enfermería: (00085) Deterioro de la movilidad física r/c

Intolerancia a la actividad e/p Adulta mayor con dificultades en actividades de la
vida diaria, dificultad para caminar, flacidez y disminución de fuerza muscular en
miembros inferiores, habla: paciente se comunica con gestos, paciente con
 accidente cerebro muscular anterior, paciente con agitación psicomotriz m/p Hija
refiere: “… Mi mamá no puede caminar y siempre tenemos que estar pendiente
de ella para que no se caiga de la camilla…”.

1. ¿Qué problema tiene?

El movimiento y la estabilidad normales son el resultado de un sistema

musculoesquelético intacto, un sistema nervioso intacto y unas estructuras del
oído interno intactas, responsables del equilibrio.

La movilidad, la capacidad de moverse libremente, con facilidad, con ritmo y con

un fin determinado en el entorno, es un componente esencial de la vida. Las
personas deben moverse para protegerse de traumatismo y para cubrir sus
necesidades básicas. La movilidad es fundamental para mantener la
independencia, una persona totalmente inmovilizada es una persona vulnerable y
dependiente. Las personas definen a menudo su salud y buena forma física por su
actividad porque el bienestar mental y la efectividad de la funcionalidad corporal
depende fundamentalmente de su movilidad. Al realizarle la valoración a la
paciente L.M.A, se pudo concluir que presenta un deterioro de la movilidad física,
el cual está presente en el dominio 02: Actividad / Ejercicio, del dominio 04 :
Actividad / reposo .

2. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas que evidencian el problema?

Una alineación y una postura corporales adecuados llevan a alas distintas partes
del cuerpo a una posición tal que promueve el equilibrio óptimo y una función
corporal máxima. La postura de las personas es una de los criterios que permiten
valorar su salud general. La función de los músculos abdominales y del sistema
osteomuscular trabajan casi continuamente, haciendo los ajustes oportunos que
permiten la postura erecta o en sedestación a pesar de que la gravedad desciende
sin cesar.

Las personan sufren efectos negativos en el mismo cuando no pueden participar

en una actividad física. Las personas que no pueden llevas a cabo las actividades
habituales, su nivel de dependencia aumenta, disminuyendo su autoestima,
provocando a su vez, unas reacciones emocionales exageradas, volviéndose
personas apáticas , retraídas , otras se retrotraen y algunas se vuelven enfadadas
o agresivas.
Como la participación de la persona inmovilizada en la vida se vuelve mucho más
limitada y disminuye la variedad de los estímulos, su percepción de los intervalos
de tiempo, como consecuencia del estrés de la propia enfermedad y de la
inmovilidad. En la valoración de la paciente L.M.A ,se pudo concluir que se trata
de una adulta mayor con dificultades en actividades de la vida diaria , dificultad
para caminar, flacidez y disminución de fuerza muscular de sus miembros
inferiores, con accidente cerebro vascular y agitación psicomotriz .Su hija refiere :
“…Mi mamá no puede caminar y siempre tenemos que estar pendiente de ella
para que no se caiga de la camilla …”.

3. ¿Cuáles son las causas que están generando el problema?

La movilidad y la tolerancia a la actividad se afectan en cualquier trastorno que

deteriore la capacidad del sistema nervioso, del sistema musculoesquelético, del
aparato cardiovascular, respiratorio y del aparato vestibular. Los trastornos del
sistema nervioso central, como la enfermedad de Parkinson, los tumores del
sistema nervioso central, los accidentes cerebrovasculares , los procesos
infecciones y las lesiones de cabeza , pueden dejar los grupos musculares
debilitados , paralizados, espásticos o con flacidez .Los sujetos que tienen estilos
de vida inactivos o que se enfrentan a la inactividad por una enfermedad o lesión
corren el riesgo de tener muchos problemas que pueden afectar a sus sistemas
corporales más importantes. En el caso de la paciente L.M.A , se pudo concluir
que presenta una intolerancia a la actividad.

4. ¿Qué riesgos se podrían presentar si la respuesta humana no es

tratada a tiempo?

-Osteoporosis por desuso

-Atrofia por desuso
-Contracturas
-Rigidez y dolor de las articulaciones
-Disminución de la reserva cardiaca

Diagnóstico de Enfermería: (00051) Deterioro de la comunicación verbal r/c

Trastornos emocionales e/p Nivel de conciencia escala de Glasgow: 14 puntos ,
respuesta verbal confusa , desorientado en tiempo , espacio y persona , alteración
en el proceso del pensamiento, alteración del habla : paciente emite sonidos y
gestos, dificultad para la comunicación verbal m/p Hija refiere “…Señorita, mi
mamá no se acuerda de las cosas, no entiende, no habla, eso fue a consecuencia
de su derrame…”.
1. ¿Qué problema tiene?
Los seres humanos necesitan comunicarse para intercambiar ideas,
pensamientos, sentimientos, emociones y actitudes. Por ello, la comunicación no
solo se trata de una necesidad social, sino que las personas necesitan escuchar y
ser escuchadas para hacer frente a todas las dimensiones que les configuran y a
los problemas que les rodean. La comunicación posibilita las relaciones humanas
y éstas a su vez participan e influyen en la creación de la identidad personal.
Aporta valores, creencias y estilos de vida, participando en el desarrollo y
favoreciendo la independencia del individuo. Se trata, por lo tanto, de una
necesidad básica que permite, desde los inicios de la humanidad, la supervivencia
de los seres humanos. Concluyéndose que la paciente L.M.A, presenta un
deterioro de la comunicación verbal, que se encuentra en la clase 05
:Comunicación , del dominio 05: Percepción y cognición .

2. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas que evidencian el problema?

La cognición es un término que se usa para describir el proceso de pensar,
razonar, solucionar problemas, procesar información y memoria. La mayoría de los
pacientes con traumatismo cerebral, si es que alguna vez recuperan el
conocimiento, padecen de discapacidades cognoscitivas, incluyendo la pérdida de
muchas habilidades mentales superiores.
Los problemas con el lenguaje y la comunicación son discapacidades comunes en
los pacientes con traumatismo cerebral.  Algunos padecen de afasia, definida
como una dificultad para comprender y expresar el lenguaje oral y escrito; otros
pueden tener dificultad con aspectos más sutiles de la comunicación, tales como
la expresión corporal y emocional y las señales no verbales. Los pacientes con
traumatismo cerebral a menudo tienen dificultad para recordar palabras y hablar
en frases completas, hablan en frases interrumpidas y hacen pausas frecuentes.
Los pacientes con traumatismo cerebral tienen problemas con el habla si la parte
del cerebro que controla el habla está dañada.  En este trastorno,
llamado disartria, el paciente puede pensar en el lenguaje apropiado, pero no
puede articular las palabras con facilidad porque es incapaz de usar los músculos
necesarios para articularlas y producir el sonido.  A menudo, estos pacientes
hablan con lentitud, les cuesta articular y su lenguaje es poco comprensible o no
verbal. En la valoración a la paciente L.M.A, se pudo concluir que el nivel de
conciencia de Glasgow :14 puntos, con una respuesta verbal confusa,
desorientada en tiempo, espacio y persona, alteración en el proceso de
pensamiento y del habla : Paciente emite sonido y gestos , dificultad para la
comunicación verbal. Hija refiere: “…Mi mamá no se acuerda de las cosas, no
entiende, no habla, eso fue a consecuencia de su derrame …” .

3. ¿Cuáles son las causas que están generando el problema?

La confusión mental es un cuadro frecuente que se puede presentar del 10 % al

15% de los pacientes con enfermedades médico–quirúrgicas y esta proporción se
eleva al 30 % en los pacientes en edades geriátricas .Representados
principalmente por un déficit en la atención, que es el síntoma cardinal,
acompañados por trastornos en el pensamiento, y su flujo normal está dañado por
intrusiones y fugas, manifestado por trastornos del habla, repeticiones,
circunloquios y cambios del tema que forman un discurso difícil de comprender. La
dificultad para procesar todos los estímulos recibidos y su interpretación dañan la
perceptividad, la desorientación temporal y después espacial acompaña a los
trastornos de la memoria y de la conciencia. Siendo la vulnerabilidad el factor
relacionado con el diagnóstico de la paciente L.M.A .

4. ¿Qué riesgos se podrían presentar si la respuesta humana no es

tratada a tiempo?

Además de las complicaciones inmediatas que surgen después de la lesión,

después del traumatismo cerebral pueden surgir otros problemas a largo plazo. 
Estos incluyen la enfermedad de Parkinson y otros problemas motores, la
enfermedad de Alzheimer, la demencia pugilística, y la demencia post-traumática.

Diagnóstico de Enfermería: (00155) Riesgos de caídas r/c Deterioro de la

audición, deterioro del equilibrio, uso de dispositivos de ayuda (silla de ruedas) y
deterioro de la movilidad.
1. ¿Cuáles son los factores que indicarían el riesgo de alteración?
Las caídas son consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al
individuo al suelo contra su voluntad, generando un daño accidental para cualquier
paciente, pudiendo ocasionar lesiones serias, incapacidad y el algunos casos la
muerte, tiene diferentes repercusiones como son los aspectos físicos,
complicaciones de su estado de salud, fracturas, daño de tejidos blandos,
secuelas permanentes, todo esto debido a una lesión presentada. Influyen
factores extrínsecos como cambios en el ambiente o mala iluminación y factores
intrínsecos como enfermedad física, cambios neurológicos y alteración sensorial.
En el caso de la paciente L.M.A, se encuentra alterado la clase 02: Lesión física,
del dominio 11: Seguridad y protección.
2. ¿Cómo alterarían estos factores las necesidades de la persona?
En la ocurrencia de una caída influyen múltiples factores algunos relacionados
directamente con el paciente y su patología: enfermedades crónicas, alteraciones
del equilibrio y la marcha, utilización de medicamentos y otros relacionados con su
entorno.
El equilibrio corporal se mantiene por la cooperación de los músculos y las
articulaciones (sistema propioceptivo) , los ojos (sistema visual ) y el laberinto
( sistema vestibular) . Estas zonas envían información acerca del equilibrio al
cerebro para su coordinación y percepción en la corteza cerebral.
Una caída, si bien en la mayoría de las ocasiones no provoca daños graves,
puede traer complicaciones serias para el paciente, lo que dificulta o retrasa su
tratamiento, ocasionando dolor y sufrimiento, aumentando la estancia hospitalaria,
además trae consigo, por leve que sea, factores psicológicos relacionados con la
pérdida de movilidad.
3. ¿Cuál sería la respuesta humana?
Si el problema no es tratado a tiempo podría generar :
- Hematomas
- Fracturas
- Heridas
- Reducción de movilidad

Diagnóstico de Enfermería: (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

r/c factores externos: excretas, factores internos: nutrición inadecuada y presión
sobre las prominencias óseas.
 1. ¿Cuáles son los factores que indicarían el riesgo de alteración?
La úlcera por presión es un área de necrosis localizada, que aparece como
consecuencia de una isquemia por éstasis vascular. Ésta se produce por una
presión excesiva (en intensidad y tiempo) sobre los tejidos blandos (piel y tejidos
subyacentes), atrapados entre dos entes de mayor dureza como son el hueso y la
superficie del soporte sobre la que asienta.
Dentro de los factores de riesgo más importantes encontramos vasculares
( estados de shock , ausencia de reflejos vasomotores , alteración de la
microcirculación ) ; nerviosas ( parálisis , perdida de sensibilidad , presión sobre
las prominencias óseas); metabólicos (estado nutricional inadecuado ) ; edad
avanzada ; incontinencia; agentes farmacológicos .
2. ¿Cómo alterarían estos factores las necesidades de la persona?
El deterioro de la integridad cutánea es un diagnóstico referido a múltiples
situaciones, además de una consecuencia directa o asociada a diversas
patologías y factores de riesgo , que tienen repercusiones que están relacionadas
con el tratamiento y con un mayor riesgo de padecer diversos trastornos derivados
( dolor, infección , deterioro físico ), que pueden agravar y comprometer la
resolución de otros problemas de salud, prolongar las estancias hospitalarias,
además de provocar malestar en la vida cotidiana individual y familiar,
disminuyendo considerablemente la calidad de vida de las personas que padecen
este problema.

3. ¿Cuál sería la respuesta humana?

-Lesiones neurológicas
- Deterioro de la nutrición y de la movilidad
- Incontinencia fecal
-Incontinencia urinaria
-Mala postura

CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN:

Fech Evolución de enfermería
a
S Hija refiere: “…Mi mamá bajo de peso por su derrame, no podía
comer…”.
Peso: 40 kg, Talla: 1.50cm, IMC:18, pérdida de peso durante los
O últimos 6 meses
(00002) Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las
A necesidades r/c Ingesta insuficiente de los alimentos

NOC: Estado nutricional: ingestión de nutrientes

P (1009)
100901 Ingestión calórica
100902 Ingestión proteica
1000903 Ingestión grasas

I 1100 Manejo de la nutrición

ACTIVIDADES:
7:30 •Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad
am para satisfacer las necesidades nutricionales.
•Determinar las preferencias alimentarias del paciente.
8:30- •Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes
12:30 necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.
am • Ajustar la dieta según sea necesario.
•Proporcionar un ambiente óptimo para el consumo de comida.
•Enseñar al paciente sobre los requisitos de la dieta en función
de su enfermedad.
•Monitorizar las tendencias de pérdida y aumento de peso.

E
Coronel Bustamante Leslie

Fecha Evolución de enfermería

S Hija refiere: “… Mi mamá no puede caminar y siempre
 tenemos que estar pendiente de ella para que no se caiga de
la milla…”.

Adulta mayor con dificultades en actividades de la vida diaria ,

O dificultad para caminar, flacidez y disminución de fuerza
muscular en miembros inferiores, habla : paciente se comunica
con gestos, paciente con accidente cerebro muscular anterior,
paciente con agitación psicomotriz .
(00085) Deterioro de la movilidad física r/c Intolerancia a la
A actividad

NOC : Movilidad (0208)

P
020801 Mantenimiento del equilibrio
020809 Coordinación
020803 Movimiento muscular
020802Mantenimiento de la posición corporal

I 0740 Cuidados del paciente encamado

ACTIVIDADES:
7:30- •Explicar las razones del reposo en cama.
8:30 •Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
am •Realizar ejercicios de cama.

•Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.

• Subir las barandillas, según corresponda.

11:00
• Ayudar con las actividades de la vida diaria.
-
•Monitorizar la aparición de complicaciones del reposo en cama .
12:30
am
E
Coronel Bustamante Leslie

Fech Evolución de enfermería

a
S

O
(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
r/c factores externos: excretas,factores internos:nutrición
A
inadecuada y presión sobre las prominencias óseas

NOC : Consecuencia de la inmovilidad : fisiológica (0204)

P
020401 Úlceras por presión
020404 Estado nutricional
020411 Fuerza muscular

I 3540 Prevención de ulceras por presión

Actividades:
8:00-
•Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a
9:00 diario.
am •Eliminar la humedad excesiva en la piel.
•Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas
9:30 absorbentes, para eliminar el exceso de la humedad.
am •Darse la vuelta con cuidado para evitar lesiones en una piel
11:30 frágil.

1:00 •Vigilar las fuentes de presión y fricción.

am •Controlar la movilidad y la actividad del paciente.
•Asegurar una nutrición adecuada.

E
Coronel Bustamante Leslie

Fecha Evolución de enfermería

S
 Eliminación intestinal: Estreñimiento, hábito intestinal: c/5 días,
O alimentación rica en carbohidratos y bajo en líquidos.
(00011) Estreñimiento r/c Hábitos de defecación inadecuados
A

NOC: Función gastrointestinal (1015)

P
101501 Tolerancia alimentos/alimentación
101503 Frecuencia de deposiciones
101536 estreñimiento

I 0450 Manejo del estreñimiento /impactación fecal

Actividades:
8:00 •Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento
-9:00
•Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia,
am consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
• Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y
dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que
contribuyan al mismo.
• Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que
11:00 este contraindicado.
-
• Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, según
corresponda.
•Instruir al paciente / familia sobre la relación entre dieta,
12:30 ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento.
am • Enseñar al paciente o familia los procesos digestivos
normales.

E
Coronel Bustamante Leslie

2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería

 (00002) Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades r/c Ingesta

insuficiente de los alimentos e/p: Peso: 40 kg, Talla: 1.50cm, IMC:18, pérdida de
 peso durante los últimos 6 meses m/p Hija refiere: “…Mi mamá bajo de peso por
su derrame, no podía comer…”.
 (00011) Estreñimiento r/c Hábitos de defecación inadecuados e/p: Eliminación
intestinal: Estreñimiento, hábito intestinal: c/5 días, alimentación rica en
carbohidratos y bajo en líquidos.
 (00014) Incontinencia fecal r/c Alteración en el funcionamiento cognitivo e/p
Incontinencia: Uso de pañal.
 (00019) Incontinencia urinaria de urgencia r/c Relajación involuntaria del esfínter
e/p Eliminación urinaria: Incontinencia urinaria: Uso de pañal m/p Hija refiere: “…
Señorita cuando a mi mamá la llevaba al baño, antes de entrar se orinaba, por
eso usa pañal…”.
 (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c factores externos:
excretas, factores internos: nutrición inadecuada y presión sobre las prominencias
óseas.
 (00155) Riesgos de caídas r/c Deterioro de la audición, deterioro del equilibrio,
uso de dispositivos de ayuda (silla de ruedas) y deterioro de la movilidad.
 (00085) Deterioro de la movilidad física r/c Intolerancia a la actividad e/p Adulta
mayor con dificultades en actividades de la vida diaria , dificultad para caminar,
flacidez y disminución de fuerza muscular en miembros inferiores, habla : paciente
se comunica con gestos, paciente con accidente cerebro muscular anterior,
paciente con agitación psicomotriz m/p Hija refiere: “… Mi mamá no puede
caminar y siempre tenemos que estar pendiente de ella para que no se caiga de
la camilla…”.
 (00051) Deterioro de la comunicación verbal r/c Trastornos emocionales e/p Nivel
de conciencia escala de Glasgow: 14 puntos , respuesta verbal confusa ,
desorientado en tiempo , espacio y persona , alteración en el proceso del
pensamiento, alteración del habla : paciente emite sonidos y gestos, dificultad
para la comunicación verbal m/p Hija refiere “…Señorita, mi mamá no se acuerda
de las cosas, no entiende, no habla, eso fue a consecuencia de su derrame…”.

REFERENCIAS :

1. Bárbara Kozier. Fundamentos de Enfermería. 8 va ed. Madrid: Ribera de Loira;

2005.
2. Brunner y Suddarth. Enfermería Medico Quirúrgica. 10a Edición. México:
Editorial McGraw-Hill Interamericana; 2004

3.
 RUBRICA DE EVALUACION DE PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
(Producto Acreditable)
RUBRICA DE EVALUACION PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
Nombre del estudiante: ____________________________________________ Fecha de
Evaluación: ___________________

INFORME Capacidad Indicador EN INICIO EN LOGRADO DESTACADO

INDIVIDUAL 1 PROCESO 3 4
2
ETAPA DE Recoge Identifica los Organiza la Organiza la
Realiza la Identifica los información datos información en información en
VALORACIO
organización datos objetivos pero no objetivos y su respectivo su respectivo
N identifica los subjetivos, dominio dominio
de los datos y subjetivos
datos sin embargo Pero no realiza realiza la
significativos organizándolos objetivos ni no los la validación de validación de
de acuerdo a en su respectivo subjetivos organiza en manera manera
los dominios dominio resaltantes su respectivo adecuada. adecuada
alterados y empleando la durante dominio. empleando la
realiza la taxonomía entrevista del Taxonomía
validación de NANDA paciente NANDA
los datos según Realiza la
la taxonomía validación de los
NANDA datos
transformándol
os del lenguaje
común al
lenguaje NANDA
ETAPA DE Aplica la base
teórica para la Elabora los Elabora los Elabora los Elabora los Elabora los
DIAGNOSTIC
elaboración diagnósticos de diagnósticos diagnósticos diagnósticos de diagnósticos
O enfermería según enfermeros de enfermería de enfermería
diagnósticos de
tipo de con enfermería identificando el identificando
enfermería diagnósticos deficiencia, identificando tipo de el tipo de
según la empleando la no identifica el tipo de diagnóstico diagnóstico los
metodología metodología el tipo de diagnóstico pero no los prioriza
NANDA y NANDA diagnóstico pero no los prioriza adecuadament
realiza la Realiza la evidenciando prioriza adecuadament e empleando
priorización priorización de los escasa base e. las teorías de
empleando las diagnósticos de teórica enfermería.
Enfermería
teorías de
empleando las
enfermería.
teorías de
enfermería

ETAPA DE
PLANIFICACION Elabora resultados Elabora Elabora Elabora Elabora
Elabora de enfermería resultados de resultados de resultados de resultados de
resultados de (NOC) de acorde al Enfermería Enfermería Enfermería Enfermería
enfermería diagnóstico de (NOC) e (NOC) (NOC) e (NOC) e
enfermería que le intervencione apropiados intervenciones intervenciones
(NOC) y
permitan s de para el de Enfermería de Enfermería
planifica planificar Enfermería diagnóstico (NIC) (NIC)
intervenciones intervenciones (NIC) de apropiados apropiados
 de enfermería adecuadas para inapropiadas Enfermería, para el para el
considerando dar solución al para el pero diagnóstico de diagnóstico de
los aspectos problema de salud diagnóstico intervencione Enfermería, Enfermería,
del paciente de s de pero detallando las
bio-
Enfermería Enfermería detallando las actividades
psicosociales Elabora (NIC) actividades sin con
del ser intervenciones de inapropiadas fundamento fundamento
humano enfermería (NIC) y actividades científico. científico.
empleando el para dar solución sin considerando
lenguaje al problema de fundamento los aspectos
NANDA-NIC- salud del paciente científico bio-
NOC con y las fundamenta psicosociales
científicamente. del ser
fundamentació
humano
n científica

ETAPA DE Elabora Elabora Elabora

EJECUCIÓN Elabora Elabora Elabora anotaciones anotaciones de anotaciones de
anotaciones de anotaciones de anotaciones de enfermería enfermería
de enfermería empleando empleando
Enfermería Enfermería
enfermería empleando esquema esquema
según formato evidenciando la empleando esquema SOAPIE con SOAPIE
SOAPIE aplicación del esquema SOAPIE con escasas adecuadament
proceso de SOAPIE con algunas deficiencias. e
Atención de muchas deficiencias.
Enfermería deficiencia
empleando el
formato SOAPIE.
Realiza Realiza la Realiza la Realiza la Realiza la
ETAPA DE Realiza la evaluaciones de evaluación evaluación evaluación evaluación
EVALUACION sin tener en teniendo en teniendo en teniendo en
evaluación del los objetivos cuenta los cuenta cuenta los cuenta los
PAE en base a planificados indicadores alguno de los indicadores indicadores
los resultados teniendo en del NOC ni las indicadores NOC con sus NOC con sus
de enfermería cuenta los escalas. NOC con sus respectivas respectivas
(NOC) indicadores del respectivas escalas escalas , así
planificados NOC , escalas como de todo
el PAE
empleando
escalas de
evaluación
Total de puntaje: ______________________________

Docente:___________________________________