Prevención de la Neumonía Asociada a

Ventilación Mecánica

1
 Introducción

La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) ocupa el segundo lugar en

frecuencia de las infecciones nosocomiales reportadas en los Estados Unidos, asociándose
con alta morbimortalidad y aumento en la estancia intrahospitalaria con promedio de 7 a 9
días por paciente. Además de producir exceso en los costos de más de 40,000 dólares por
paciente. Algunas publicaciones sugieren que se producen entre 5 a 10 casos por 1,000
ingresos hospitalarios, con aumento en la incidencia de 6 a 20 veces en pacientes con
ventilación mecánica. Es la complicación infecciosa más frecuente en pacientes admitidos en
las Unidades de Terapia Intensiva, su incidencia varía entre un 8-28% de los pacientes
intubados y bajo ventilación mecánica (VM). Se asocia a una mayor mortalidad entre 20 al
50%.

La mayoría de las NAVM son de corto plazo, aproximadamente la mitad de todos los
episodios ocurren dentro de los primeros 4 días de VM. La fuente de microorganismos
patógenos para favorecer una NAVM incluyen dispositivos sanitarios, el medio ambiente (aire,
agua, equipo y fómites), y comúnmente la transferencia de microorganismos entre el paciente
y el personal u otros pacientes. La presencia de patógenos de la orofaringe, o la aspiración
inadecuada de secreciones que contienen bacterias alrededor de la cánula endotraqueal
(C.E.), son las principales vías de entrada de bacterias en el tracto respiratorio. El biofilm
(grupo de microorganismos que se adhiere a superficies vivas o inertes) en la C.E., con la
consiguiente embolización a las vías respiratorias distales, puede ser importante en la
patogenia de la NAVM.

En el IMSS la incidencia de NAVM varía de acuerdo al nivel de atención médica. En los

Hospitales de segundo nivel la tasa es de 18 a 29 casos / 1000 días de ventilador y en
Unidades Médicas de Alta Especialidad (UMAE) la tasa en los últimos dos años ha mostrado a
nivel nacional un comportamiento diferente ya que en 2011 la tasa fue de 10.07 / 1000 días
ventilador y en 2012 de 18.93 por 1000 días ventilador. Es por ello la importancia de disminuir
este tipo de infecciones nosocomiales.

Por el impacto que han generado las infecciones nosocomiales, organizaciones

internacionales han desarrollado cruzadas como 100 000 Lives Campaign (http://www.ihi.org)
con el propósito de promover acciones para reducir y contener entre otros las tres principales
infecciones entre las cuales esta la NAVM. Las recomendaciones incluyen la implementación
de de prácticas basadas en la evidencia, como son los paquetes de acciones seguras
(bundes), los reportes muestran que en una de las unidades donde se alcanzó un apego del
95% la tasa de NAVM descendió un 59%.

2
Es muy importante considerar la capacitación del personal de salud para realizar de manera
adecuada los cuidados clínicos y lograr entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía
aérea, incluyendo aspiración de secreciones, higiene estricta de manos, higiene bucal con
clorhexidina, control y mantenimiento de la presión de neumotaponamiento, elevación de la
cabecera de la cama en un intervalo de 30 a 45° en adultos y en neonatos de 15 a 20°,
interrupción de la sedación cada 24 horas, así como otras recomendaciones para disminuir la
morbilidad como son profilaxis antitrombótica y profilaxis de úlcera péptica. Los cuales
constituyen puntos críticos para reducir NAVM, alguno de ellos están incluidos en el paquete
de acciones “bundles”

El primer procedimiento a considerar es la de intubación orotraqueal el cual debe realizarse

por personal médico capacitado y garantizar que el material que se utilice tenga un proceso
de desinfección de alto nivel, antes de ser utilizado en el paciente.

3
 Cuadro 1 Lista de equipo que requiere de desinfección de alto nivel

Mascarilla facial

Balón autoinflable de reanimación con válvula y

bolsa reservorio (ambú)

Cánulas orofaríngeas (Guedel)

Hojas de laringoscopio

Guía metálica

Es importante considerar que con frecuencia este material se utiliza sin medidas de
desinfección, sin embargo, es indispensable seguir las siguientes recomendaciones y cada
uno de los procedimientos descritos en este documento.

La desinfección de alto nivel se realiza con glutaraldheído al 2% u ortoftalaldehído al .55%

respetando las indicaciones del fabricante con respecto a la dilución, concentración y tiempo
de desinfección en un recipiente de plástico resistente con tapa, limpio y exclusivo para este
fin. Rotula con nombre genérico del desinfectante y fecha de elaboración cuando se
prepara. Al termino enjuague con agua estéril y ser empaquetado con fecha en un lugar
limpio, seco y libre de polvo.

4
 I. Procedimiento Intubación orotraqueal

1. Realizar lavado de manos del operador y ayudantes

2. Usar obligatoriamente guantes y cubrebocas de operador y ayudante (s)
3. Usar obligatoriamente guantes cubrebocas quienes presencien este procedimiento
4. Tener equipo médico funcional (ambú, mascarilla facial, laringoscopio, aspirador,
monitor y oxímetro de pulso)
5. Utilizar equipo médico estéril o con desinfección de alto nivel (cánula de guedel,
mascarilla facial, ambú, guía metálica y laringoscopio)
6. Usar campo(s) estéril, para ser colocado sobre la región torácica a nivel clavicular
ya que en ocasiones se dificulta la intubación y obliga al operador a dejar la
cánula endotraqueal en un sitio estéril para realizar la intubación orotraqueal
7. Monitorizar signos vitales y saturación se oxígeno del paciente
8. Uso de sedación, analgesia y de ser necesario bloqueador neuromuscular
(relajación) antes de la intubación
9. Aspirar al paciente antes de realizar intubación
10. Realizar preoxigenación con flujo de oxígeno 10 a 15 Lt/min, la máscara de este
sistema debe cubrir la boca y la nariz en pacientes con respiración espontánea, en
pacientes con apnea dar apoyo con ambú.
11. Colocar una cánula de Guedel, para mejorar la ventilación y prevenir la obstrucción
de la vía aérea que se puede generar al caer la lengua hacia atrás y obstruir la
glotis. La cánula se introduce por uno de los lados de la boca con la punta dirigida a
la nuca del paciente
12. Para introducir el laringoscopio, se sujeta el mango del mismo con la mano
izquierda (personal diestro) e introducir la hoja de laringoscopio por la comisura
bucal del lado contralateral, desplazando la lengua hacia el mismo lado de la mano
y traccionando el laringoscopio hacia adelante y arriba, teniendo especial atención
en no apoyarse sobre los dientes. Situar la punta del laringoscopio en la
vallécula epiglótica (hoja curva de laringoscopio) o directamente en la
epiglotis (hoja recta de laringoscopio)
13. Introducir lentamente la C.E. una vez visualizada la epiglotis, la primera debe estar
preparada con la guía metálica y nunca deberá rebasar la punta
14. Colocar correctamente la C.E. hasta la marca de 20-21 cm en el varón y de 19-20
cm en la mujer, debiendo ser precavido en notar que el globo de la C.E.
(neumotaponador) atraviese en su totalidad las cuerdas vocales, teniendo en cuenta
que esta longitud se correlaciona con la estatura y la complexión física paciente.
15. Retirar el laringoscopio y la guía en caso de haberla utilizado sin mover la C.E.

5
 16. Insuflar el globo de la C.E. hasta alcanzar la presión de neumotaponamiento, la cual
deberá ser entre 20 y 30 cm de H2O (se detalla el procedimiento en la página 13)
17. Verificar la colocación correcta de C.E. a través de la auscultación de los campos
pulmonares en por lo menos cinco puntos por el ayudante.

Existen algunos métodos para evaluar la colocación correcta de la C.E.:

 Visualización directa de su paso a través de las cuerdas vocales

 Presencia de columna de vapor del agua en las paredes de la C.E durante la expiración
 Movimientos de amplexión y amplexación del tórax simétricos y sincrónicos.
 Auscultación de ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares (en por lo menos 5
sitios)y silencio en estómago
 Oximetría de pulso

18. Fijar la C.E. con tela adhesiva o cinta umbilical tratando de que la C.E. no se salga
de su lugar al ser manipulada o cuando se movilice al paciente y sin que le cause
laceración. Como se demuestra en el siguiente esquema

Método con cinta umbilical o cintilla de tela adhesiva

En este tipo de fijación utilizamos el
llamado nudo corredizo tipo
Ballestrinque o de alondra
o Bajo costo
o No necesaria mucha destreza
manual
o No requiere gran entrenamiento
o Revisión frecuente
o ¡Cuidado! Con la presión ejercida
en las venas yugulares. Poco
recomendado en TCE.

Paciente que requiere cánula

orofaríngea

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 Sistema Ángel I

Menos conocido
o Económico: venda de gasa y tela
adhesiva
o Necesita de mayor tiempo de
colocación y mayor entrenamiento
o Indicado en adultos con circulación
cerebral comprometida.
o Mayor estabilidad del tubo
orotraqueal frente al método con
tela adhesiva en estos pacientes
o Disminución significativa de
extubación accidental

Sistema Ángel II

19. Realizar gasometría arterial y radiografía de tórax portátil

20. Continuar cuidados del paciente intubado con lista de verificación de vigilancia de
ventilación mecánica

Criterios de aspiración de secreciones endotraqueal

La evidencia recomienda realizar aspiración subglótica, sin embargo, el realizar la técnica de

aspiración cerrada o abierta, siempre y cuando cumpla con los requisitos de asepsia y las
recomendaciones adelante descritas pueden mejorar considerablemente los resultados.

Las aspiraciones de secreciones innecesarias se consideran de alto riesgo, es por ello realizar
una valoración adecuada antes de realizar esta actividad

 Indicación médica por turno.

 Secreciones visibles en la C.E.

7
  Sonidos respiratorios tubulares, estertores gruesos transmitidos, rudeza espiratoria
 Disnea súbita
 Estertores crepitantes a la auscultación
 Aumento de presión pico
 Caída del volumen minuto
 Caída de la saturación de oxígeno y aumento de la presión de CO2
 Además de las aspiración de secreciones indicadas por el médico en turno

A continuación se explica las indicaciones antes de realizar la aspiración de secreciones en

pacientes con AVM, así como el procedimiento de aspiración con circuito cerrado y sistema
abierto.

Maniobras previas a la aspiración de secreciones

 Higiene de manos
 Uso de medidas de precaución estándar
 Explicar el procedimiento al paciente si está consciente
 Colocarlo en posición semifowler si no hay contraindicación
 Verificar que la fijación de la C.E.
 Comprobar el funcionamiento del aspirador y ajustar la presión de succión entre 80- 120
mmHg (en adultos)
 Mantener el ambú cerca del paciente y conectado a la fuente de oxígeno a 10 a 15 litros
por minuto
 Garantizar uso de material y agua estéril

II a. Técnica de aspiración con circuito abierto

1. Realiza higiene de manos

8
2. Abre el equipo de aspiración
manteniendo técnica aséptica
utilizando mesa Pasteur a la
cual previamente se le realizó
sanitización y desinfección

3. Se coloca guantes estériles

4. Toma la sonda con la mano

dominante que se considerara
estéril y la conecta a la unidad
de aspiración.

5. Con la mano no dominante

toma la sonda por la parte
proximal, evitando tocar el
extremo distal.

6. Preoxigenar al paciente con

FiO2 100% al menos durante
un minuto
Desconecta al paciente del
ventilador

9
7. Introduce la sonda
suavemente, sin aspirar a
través de la cánula. No avanzar
más cuando se note resistencia
8. Cuando la sonda alcanza la
carina, se notará resistencia y
el paciente toserá, es el aviso
de no avanzar más.

9. Realizar aspiración ocluyendo

Nota: Desde la inserción de la
el obturador de la sonda,
sonda hasta su retirada no
durante la misma, la sonda se
deben transcurrir más de 10 a
debe extraer con un
15 segundos.
movimiento suave, continuo y
giratorio.

10. Retira la sonda con movimiento

rotatorio entre el pulgar y el
índice sin aspirar

11. En cada aspiración limpiar la

sonda y enjuagar con agua
estéril o solución cloruro de
sodio 0.9%
Limpia el tubo colector con
agua estéril
Desecha la sonda utilizada y
cambia el equipo de aspiración

10
 II b. Técnica de aspiración con circuito cerrado

1. Higiene de manos
y uso de medidas
de precaución
estándar

2. Calzarse guantes
estériles

3. Retirar el sistema
de aspiración
cerrada de su
envoltorio e
Intercalar el
sistema entre la
C.E. y la conexión
al respirador

4. Ajustar el tubo o
goma de aspiración
tras la válvula de
aspiración

11
5. Aspirar
presionando la
válvula de
aspiración y retirar
suavemente el
catéter

6. La aspiración no
debe durar más de
10-15 segundos
Girar la válvula de
control hasta la
posición de
cerrado

7. En el orificio de
irrigación colocar la
jeringa de 20 ml
con agua estéril o
solución cloruro de
sodio 0.9%

8. Presionar la válvula
de aspiración y
lavar el catéter.
Repetir hasta que
el catéter esté
limpio

9. Colocar una etiqueta de identificación para indicar cuándo se debe

cambiar el sistema. Este sistema dura 24 horas después de su
conexión

12
Al término de cada procedimiento de aspiración de secreciones en paciente con VM se
debe realizar lo siguiente:

 Higiene de manos
 Colocar cabecera del paciente a 30°- 40° de inclinación
 Valorar fijación adecuada de la C.E
 Asegurar que el equipo siempre esté disponible para una próxima aspiración.
 Valorar condiciones clínicas del paciente
 Registrar el procedimiento en hoja de registros clínicos, esquema terapéutico e
intervenciones de enfermería

III. Aseo bucal del paciente con cánula endotraqueal por parte de enfermería

 Realizar higiene de manos.

 Utiliza medidas de precaución estándar (cubrebocas, gorro y guantes estériles)
 Lateraliza la cabeza del paciente, si las condiciones clínicas lo permiten
 Cubre el pecho del paciente con la toalla de papel
 Separar la mandíbula con cuidado mediante la cánula de Guedel o almohadillada con
gasas.
 Aspira la cavidad bucal al inicio y en forma intermitente si se requiere, para evitar
broncoaspiración.
 Enrolla gasa en un abatelenguas
 Humedece una gasa con 15 ml de Gluconato de Clorhexidina al 0.12%. Se sugiere
uso de enjuague bucal Colgate Periogard que contiene Clorhexidina al 0.12%, el
cual puede ser solicitado al familiar como articulo de higiene personal para el
paciente
Limpia toda la cavidad oral, cambiando la gasa en repetidas ocasiones.
• Empezando por la cara superior e interna de los dientes.
• Continua con el paladar, la cara interna de las encías y los labios.
• Termina con lengua, piso, fondo y parte lateral de la boca.
 Se lava las manos al finalizar el procedimiento
 Registra en la lista de verificación correspondiente

Adendúm: Esta actividad no remplaza el cepillado con pasta dental que se le realiza
al paciente con VM.

13
 IV. Medición de la presión cánula endotraqueal

La medición de la presión del globo de la

C.E. se debe realizar con un manómetro
específico para este fin. En el mercado
existe un artículo cuya característica radica
en poseer una:
a. Bomba para insuflar el globo de la C.E.
b. Válvula liberadora de presión para
ajustar la presión requerida en el globo
de la C.E.
Su medición se realiza en cm de H2O
(valores normales entre 20 y 30 cm de H2O)

Existe una segunda forma de medir la

presión del globo de la C.E .a través de un
esfigmomanómetro aneroide que se
encuentra disponible en todas las Unidades
Médicas

En este caso se realiza una adaptación que

consiste en:
1.- Colocar una llave de tres vías
2.-. Uso de una jeringa de 5 cc para insuflar
el globo.

14
Se aplica como se demuestra en la imagen:
En la llave de tres vías se conecta:
a) El aneroide
b) El piloto del globo de la C.E.
c) La jeringa
1. Se gira la llave comunicando jeringa y
piloto de la C.E. se inyecta de 3 a 4 cc
de aire
2. Posteriormente se gira la llave
comunicando el aneroide y piloto de
la C.E y se observa la medición de la
presión.
3. Se ajusta la presión colocando la llave
entre jeringa y piloto ya sea liberando
o administrando más aire.

En este caso la presión se expresa en

mmHg por lo que tenemos que convertir los
cmH2O en mmHg para llegar a un valor
entre 14.7 a 22.1 mm Hg
Recordemos que 1 cmH2O = 1.36 mmHg.
Por lo que:
30 cm de H2O = 22.1mmHg
20 cm de H2O = 14.7 mmHg

Es importante que el esfigmomanómetro

aneroide este calibrado siempre. Esto quiere
decir que la aguja se encuentre en 0 mmHg

Realizar esta acción asegura por un lado que el globo obstruirá el flujo de bacterias de la
cavidad oral hacia la vía aérea, y por el otro evita la posibilidad de la isquemia traqueal
cuando la presión excede los parámetros.

15
A continuación se presenta las listas de verificación (LV) para la intubación endotraqueal y
de vigilancia de la ventilación mecánica, esta última además de los cuidados del paciente
con VM, incluye aspiración de secreciones y acciones de seguridad.

En la LV de intubación endotraqueal el operador será el médico quién realice esta

actividad, el personal de enfermería auxiliará en el procedimiento y será el monitor aplicando
la LV, tendrá la facultad de detener el procedimiento en caso de desviación en cualquiera de
los pasos fundamentales, notificará al operador inmediatamente para que sea corregido y una
vez realizada, continuará el procedimiento. La LV se anexa a la carpeta de enfermería, el Jefe
de Servicio en donde se realizó el procedimiento deberá de recolectar, analizar la información,
retroalimentar al personal médico a su cargo. Finalmente entrega el análisis y concentrado
mensual en forma electrónica a la Unidad de Vigilancia Epidemiológica (UVE) de su Unidad
Médica Hospitalaria, la UVE integra, analiza y entrega al CODECIN en su reunión mensual.

Por su parte, en la LV de vigilancia de la ventilación mecánica los operadores serán el

médico y enfermera tratantes y el monitor la Enfermera Jefe de Piso donde se encuentre el
paciente, quien aplicara la LV en forma aleatoria todos días en diferentes turnos, realizando
correcciones inmediatas cuando proceda, analiza la información junto con el Jefe de Servicio,
retroalimenta al personal de enfermería y médicos. Finalmente entrega el análisis y
concentrado mensual en forma electrónica a la Unidad de Vigilancia Epidemiológica (UVE) de
su Unidad Médica Hospitalaria, la UVE integra, analiza y entrega al CODECIN en su reunión
mensual.

16
 Lista de verificación para intubación endotraqueal
Instrucciones: Marque con una “X” la opción seleccionada. Si es necesaria alguna corrección, márquese la casilla “Sí
con aviso” y anote en el campo “Observaciones” la corrección realizada.
En caso de desviación en cualquiera de los pasos fundamentales, el monitor notificará inmediatamente al operador
para detener el procedimiento, el cual se reanudará una vez que se haya corregido la desviación.

Nombre del paciente: Fecha:

Servicio o área: Sexo: Masculino  Femenino  Edad:
Número de seguridad social Turno: M  V N Número de cama:
Se documentó consentimiento informado: Si 
Número de intentos: 1  2  3
No 
Se recomiendan no más de dos intentos por el mismo operador

Electivo  Emergencia*  Reintubación por: Obstrucción  Ruptura de

Motivo de Intubación:
globo  Extubación incidental 
Médico Adscrito  Médico Residente  Grado________ Médico Interno 
Operador que realiza la intubación
Enfermera 
Tiempo de duración del procedimiento:
*Si el motivo de colocación es una emergencia, complete la lista de verificación al término del procedimiento
Si, con Observación
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Si
aviso
1. El operador realiza higiene de manos y utiliza medidas de precaución
 
estándar
2. Se utiliza material e instrumental estéril (cánula endotraqueal, jeringa,
 
guía metálica, sondas de aspiración)
3. Se utiliza técnica aséptica para la introducción de la cánula
 
endotraqueal evitando la contaminación de los dispositivos estériles.
4. El operador insufla el globo de cánula endotraqueal y verifica que la
 
presión sea en el intervalo de 20-30 cmH2O o 14.7-22.1 mmHg
5. Al ventilador mecánico se colocan circuitos y filtro externo estériles  

Incidentes ocurridos:

Nombre del monitor:

17
 |
Lista de verificación de vigilancia de ventilación mecánica
Instrucciones: Marque con un SI o NO en el apartado correspondiente- En caso de desviación en cualquiera de los pasos fundamentales, el monitor notificará inmediatamente al operador para detener el procedimiento, el cual se reanudará una vez que se
haya corregido la desviación.
Nombre del paciente Número de Seguridad Social:
Sexo: Masculino  Femenino  Edad Servicio o área:
Número de cama: Fecha de inicio de la ventilación Fecha de retiro de la ventilación:
Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
Vigilancia de Ventilación
Día No. Día No. Día No. Día No. Día No. Día No. Día No.
Mecánica*
TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN
1. Realiza higiene de
manos
2. Coloca posición de
cabecera entre 30° a
40°
3. Realiza aseo bucal con
clorhexidina al 0.12%
4. Verifica presión de
insuflado del globo de la
C.E. 20-30 cmH2O ó
14.7-22.1 mmHg
Aspiración de secreciones* TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN
1. Realiza higiene de
manos y utiliza medidas
de precaución estándar
2. Se emplea material e
instrumental estéril
3. Se emplea circuito
cerrado de aspiración
4. Se utiliza agua estéril
para limpiar la sonda de
aspiración
Acciones de seguridad** Día No. Día No. Día No. Día No. Día No. Día No. Día No.
1. Se interrumpe la
sedación del paciente
2. Se evalúa destete de VM
3. Se emplean medidas
profilácticas TVP
(Trombosis venosa
profunda)
4. Se ministra PUP
(Profilaxis de úlcera
péptica)
* La realiza Enfermera responsable del paciente ** La realiza Médico responsable del paciente

18
 Los siguientes documentos son la base electrónica que tendrá a cargo el grupo control

Concentrado de Lista de verificación para intubación endotraqueal y ventilación

19
Concentrado de Lista de Verificación de Vigilancia de la ventilación mecánica

20
Diagrama de operación y monitorización

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 Bibliografía

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22