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Semiología - Historia Clínica modelo-ABC 2020 PDF
Semiología - Historia Clínica modelo-ABC 2020 PDF
Alumno: .....................................................................................................................
I.- ECTOSCOPIA
1. Signo Destacado ………....................................................................................
1.- Filiación:
- Nombre y Apellidos:
- Edad:
- Sexo:
- Raza:
- Ocupación:
- Lugar de Nacimiento:
- Lugar de Procedencia:
- Domicilio:
- Estado Civil:
- Grado de Instrucción:
- Religión:
- Idioma:
- Persona Responsable:
- Fecha de Ingreso y hora:
- Fecha de H. Clínica y hora:
- Forma de ingreso:
MEDICINA I
PIEL Y ANEXOS: erupciones (tipo, carácter, y frecuencia), exantema, cambios
en coloración, cambios en temperatura, sequedad de la piel, seborrea, prurito,
equimosis, petequias, sistema piloso: alopecia, sequedad, fragilidad,
hipertricosis, hirsutismo; uñas: alteraciones en color y deformaciones,
fragilidad.
SUBCUTANEO: Edema, enfisema, mixedema, celulitis, erisipela,
tumoraciones.
APARATO LOCOMOTOR: Alteración en la postura o la marcha, limitación
funcional, debilidad muscular y su distribución, rigidez y su duración, dolor e
hinchazón articular, localización y circunstancias de aparición, factores
agravantes o de alivio, simetría, presentación migratoria o aditiva, monoartritis,
oligoartritis, poliartritis. manifestaciones asociadas, deformidad articular.
SISTEMA LINFÁTICO: hipertrofia ganglionar localizada o generalizada,
CABEZA: cefalea, traumatismos, pérdida de cabello.
OJOS: pérdidas de visión, cambios en agudeza visual, visión borrosa lentes,
diplopía, escotomas, dolor, inflamación, secreción ocular, fotofobia.
OIDOS: pérdida de audición, tinnitus, vértigo, dolor, secreciones.
NARIZ: olfacción, secreción anterior o posterior, epistaxis, coriza, sinusitis,
pólipos, obstrucción, prurito, estornudos.
BOCA: trastornos del gusto, síntomas y signos referentes a los labios, lengua
y encías, caries, uso de prótesis dental.
OROFARINGE-LARINGE: dolor, trastornos de deglución, voz ronca, estridor
laríngeo, patología de amígdalas.
CUELLO: dolor, rigidez, adenopatías, bocio, otras tumoraciones.
MAMAS: Mastodinea, galactorrea, tumoraciones, signos inflamatorios,
retracción del pezón.
APARATO RESPIRATORIO: tos, expectoración, hemoptisis, disnea, ortopnea,
dolor torácico, pleuresía, sibilancias, asma bronquial.
APARATO CARDIOVASCULAR: palpitaciones, disnea, disnea de esfuerzo, en
reposo y paroxística, dolor precordial, dolor retroesternal, edemas, cianosis,
HTA, claudicación intermitente.
APARATO GASTROINTESTINAL: anorexia, dispepsia, intolerancia al
alimento, disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitación, pesadez, distensión, ardor
y dolor epigástrico y su relación con alimentos, náuseas, vómitos,
hematemesis, melena, hematoquezia, acolia, hipocolia, dolor abdominal,
distensión abdominal, diarrea, constipación, uso de laxantes, ictericia, régimen
dietético,
APARATO GENITO URINARIO: disuria, poliaquiuria, nicturia, incontinencia
urinaria, anuria, oliguria, poliuria, coluria, aspectos de la orina, color, turbidez,
sedimento, hematuria, eliminación de cálculos, dolor lumbar, cólico renal.
Alteraciones del chorro de orina, secrecion uretral, disfunción eréctil.
Dismenorrea, amenorrea, polimenorrea, hipermenorrea, infertilidad, aborto
habitual.
NEUROPSIQUIÁTRICO: mareo, pérdida de la conciencia, paresia, parálisis.
neuralgia, dolores radiculares, parestesia, anestesia, incoordinación,
temblores, convulsiones, trastornos de la palabra, estabilidad e inestabilidad
emocional, cambios del carácter, alteraciones de la memoria, adaptación al
ambiente, historia de enfermedades psiquiátricas.
5.- Antecedentes
A- Antecedentes Personales Generales:
- Vivienda
MEDICINA I
- Crianza de animales
- Alimentación
- Vestimenta
- Hábitos Nocivos
- Situación económica social
- Psicosociales
- Residencias anteriores y ocupaciones
- Inmunizaciones
- Alergias ( medicamentosas - Alimentarías)
- Transfusiones sanguíneas
MEDICINA I
III.- EXAMEN FÌSICO
B- Aspecto General -
a. Sexo – raza - edad aparente
b. Estado general - estado de Nutrición - estado de Hidratación
c. Facies - Tipo constitucional
d. Posición y Actitud
e. Gravedad – Aparente curso de la enfermedad
f. Estado Mental – orientación - grado de Colaboración
g. Signos y síntomas que llaman la atención
h. Equipos de apoyo clinico
MEDICINA I
F - Aparato Locomotor: (descripción de postura y marcha)
A- Cabeza
MEDICINA I
Signos inflamatorios, secreciones, coloración, palidez.
Lesiones: Pterigion – pingueculas – petequias.
Cornea: Transparencia – opacidad.
Lesiones: Leucoma – inflamación – gerontoxon (anillo senil).
Reflejo corneal.
Escleras:
Coloración: Ictericia. Presencia de manchas o lesiones.
Azul (escleromalacia): adelgazamiento de la esclera.
Hemorragia subconjuntival.
Iris: Color – forma – perforaciones - Secuelas quirúrgicas.
Iridoplejia - cicloplejia
Pupilas: Diámetro pupilar (normal: 3 – 5 mm): Miosis o midriasis.
Simetría: anisocoria.
Reflejos: Fotomotor – consensual – acomodación.
Cristalino: Transparencia: catarata.
Posición: subluxación.
Agudeza visual: Ojo derecho / Ojo izquierdo.
Visión cercana y lejana.
Campo visual: Ojo derecho / Ojo izquierdo.
d) Región Nasal: forma – aleteo nasal – permeabilidad – secreciones
e) Olfacción
f) Senos paranasales: puntos dolorosos
g) Región auricular, pre y retro auricular y región mastoidea
h) Región oral: labios(cianosis, queilosis), mucosa oral (ulceraciones,
muguet), lengua (humedad, papilas), paladar, encías, piezas dentarías,
prótesis)
i) Oro faringe (mucosa, velo del paladar, úvula, pilares, amígdalas
B- Cuello
a) Inspección: (posición, longitud, forma, cicatrices, tumoraciones, tirajes
movilidad activa y pasiva).
b) Palpación (masas, tono, rigidez, puntos dolorosos)
c) Tráquea (posición, movilidad)
d) Tiroides: Tamaño, Simetría, consistencia, sensibilidad, nódulos, soplos
e) Auscultación: Latidos, Soplos
f) Vascular: pulso venoso y carotideo.
C- Región Mamaria
Inspección:
- Volumen, simetría, color, contorno
- Aspecto de la piel, retracción
- Pezones, areola, coloración
Palpación: Precisar.
- Textura
- Consistencia, elasticidad
- Dimensiones
- Relación con estructuras vecinal
1- Inspección
MEDICINA I
Inspección Estática:
- Tipo de Tórax
- Alteraciones en la piel
- TCSC – Edema en esclavina
- Circulación colateral
- Deformaciones – Desviaciones de columna vertebral
- Tipo de Tórax
Inspección Dinámica:
- Tipo de Respiración
- Frecuencia respiratoria
- Amplitud
- Ritmo
- Alteraciones de la Expansión Toráxica - Simetría
- Retracciones (tirajes)
- Respiración paradójica
2- Palpación
- Sensibilidad Toráxica
- Piel y TCSC – Enfisema subcutáneo
- Amplexaciòn
- Vibraciones Vocales
3- Percusión:
- Sonoridad Pulmonar normal
- Matidez
- Hipersonoridad
4- Auscultación:
A. Ruidos normales
- Murmullo vesicular (ritmo, intensidad, timbre)
- Alteraciones del murmullo vesicular
- Ruído laringo traqueal
B. Ruidos agregados
1. Estertores Patológicos
Estridor laríngeo
Roncantes y sibilantes
Crepitantes y subcrepitantes
C. Auscultación de la voz
- Resonancia vocal (Broncofonia)
- Broncofonia aumentada
- Pectoriloquia
- Egofonía
- Pectoriloquia áfona
MEDICINA I
- Características: Frecuencia, ritmo, intensidad, depresibilidad, pared.
- Soplos a la auscultación.
c) Cuello:
- Latido carotideo: fremitos y soplos
- Pulso venoso: forma, ingurgitación yugular, reflujo hepato yugular.
- Bocio.
Región precordial
d) Inspección:
- Deformidad de la pared.
- Cicatrices quirúrgicas.
- Choque de punta: situación, extensión y desplazamiento.
- Otros latidos, impulso ventricular.
e) Palpación:
- Choque de punta: situación, intensidad, extensión.
- Desplazamiento del choque de punta.
- Impulso ventricular.
- Vibraciones valvulares.
- Fremito o thrill (+ estenosis valvular)
f) Auscultación:
Ruidos normales: Intensidad, timbre, desdoblamiento fisiológico (en
Inspiración) o patologico (fijo)
- Primer ruido (área mitral y tricuspidea).
- Segundo ruido (áreas aortica y pulmonar).
- Silencios: Primero (sístole) Segundo (diástole).
Soplos cardiacos.
- Área de máxima intensidad e irradiación.
- Localización y duración en el ciclo cardiaco
- Intensidad (1 – 6) y timbre.
f) Abdomen.
- Latido ventricular D – hepático – Aortico.
- Hepatomegalia y sensibilidad.
- Reflujo hepato yugular.
- Esplenomegalia.
- Ascitis.
- Soplo en artéria renal.
MEDICINA I
- Miembros fríos.
- Coloración anormal: Palidez o cianosis.
- Gangrena.
h) Sistema venoso.
- Distensión.
- Varices en miembros inferiores.
- Signos inflamatorios: flebitis.
- Edema de miembros inferiores.
- Cambios tróficos en la piel.
- Pantorrilla dolorosa.
- Ulceraciones.
i) Pulso capilar.
- Lecho capilar.
- Llenado capilar (N: < 2 seg).
- Pulsaciones capilares.
j) Tórax y pulmones.
- Rales basales bilaterales: ICC
- Sibilancias: asma cardiaca.
- Signos de derrame pleural.
F. Abdomen
1. Inspección:
- Forma y volumen del abdomen: Protruido – Retraído - Simetría
- Piel: Estrías atróficas – cicatrices - hemorragias – circulación colateral –
orificios fistulosos – distribucion del vello pubiano
- Cicatriz umbilical: Desplazado – Hernias – Ausencia quirúrgica – Secrecion
2. Auscultación:
- Ruidos intestinales: Presencia – Aumentados – Disminuidos o abolidos -
Presentes por zonas
- Frotes: Hipocondrio derecho o izquierdo
- Ruidos vasculares: Soplos – Estenosis arterial
- Evaluacion de la deglución.
3. Palpación:
a) Superficial
- Piel: Hipersensibilidad cutánea, equimosis
- TCSC: cantidad
- Estado de la pared: resistencia muscular, dolor, prensa abdominal
- Diastasis – eventración
- Hérnias: epigástrica – umbilical – inguinal – crural
- Signo del rebote
- Signo de la oleada.
- Signo del psoas (irritación del retroperitoneo)
b) Profunda
- Reconocer puntos dolorosos
- Precisar limites de órganos: borde hepático – bazo palpable: características
(límites, borde, superficie, sensibilidad, consistencia, movilidad a la inspiración,
vesícula palpable)
- Globo vesical – útero grávido
MEDICINA I
- Masas palpables: precisar características (localización, tamaño, forma,
numero, consistencia, movilidad, sensibilidad, superficie, bordes,
- Signo del témpano
4. Percusión
- Sonoridad normal – timpanismo - matidez (desplazable, tablero de ajedrez)
- Delimitar hígado: Span hepático,
- Bazo: espacio de Traube
- Vejiga:
5. Tacto Rectal
1. Región Lumbar:
Inspección:
- Simetría
- Localización del dolor
- Signos inflamatorios – Fístulas
Palpación:
- Signos inflamatorios: Temperatura – sensibilidad
- Músculos paravertebrales (contracturas)
- Punto costo-lumbar
- Puño percusión lumbar
2. Abdomen:
Inspección:
- Cicatrices
- Globo vesical
- Útero (grávido – tumoraciones)
Palpación:
- Puntos reno-ureterales superior y medio
- Globo vesical
- Masa Renal (hipernefroma – riñón poliquistico – hidronefrosis)
describir características
- Peloteo renal
- Útero grávido (altura)
- Otras tumoraciones
Auscultación
- Soplo de arteria renal
- Aneurisma de la aorta
- Latidos fetales
3. Genitales:
Varón:
Inspección:
- Desarrollo de órganos
- Presencia de testículos - criptorquidea
- Prepucio (fimosis – parafimosis) - Uretra
- Surco balano prepucial
Palpación:
MEDICINA I
- Bolsa escrotal – Testículos
- Hidrocele – Hernia inguinal
- Epidídimo
Mujer:
Inspección:
- Abdomen (útero grávido – quiste de ovario)
- Genitales externos
- Uretra (secreciones)
Palpación:
- Tacto vaginal
A. NEUROLÓGICO:
I. FUNCIONES CEREBRALES :
MEDICINA I
II. PARES CRANEALES:
1) I PAR (OlfatorIo):
Anosmia ( ) Hiposmia ( ) Cacosmia( )
Alucinaciones olf. ( ) Hiperosmia Parosmia
2) II PAR (Óptico):
Agudeza visual: Cerca y Lejos
Fondo de ojo
4) V PAR (Trigémino):
a) Motora Sensitiva Refleja
b) Reflejos: Masticatorios ( ) Corneal ( )
c) Sensitiva: Frente ( ) Mejilla ( ) Mandíbula ( )
8) XI par (Espinal):
a) Trapecio
b) Esternocleidomastoideo
MEDICINA I
B. Desarrollo muscular: Localización
Atrofia ( ) Hipotrofia ( ) Normal ( ) Hipertrofia ( )
PARESIA Localización
Monoparesia ( ) Hemiparesia ( ) Paraparesia ( ) Cuadriparesia
PARÁLISIS Localización
Monoplejia ( ) Hemiplejia ( ) Paraplejia ( ) Cuadriplejia ( )
Localización
E. MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS:
Fasciculaciones ( ) Temblor de reposo ( ) Temblor de movimiento ( )
Mioclonías ( ) Mov. Coreicos ( ) Mov. Atetósicos
F. MARCHA
Marcha en tijera ( )
Marcha en step page
IV. REFLEJOS:
• Osteotendinoso o profundos
Bicipital ( ) Braquioradial ( ) Tricipital ( ) Rotuliano ( ) Aquileo ( )
• Cutáneo o superficial
Abd. Superior ( ) Abd. Inferior ( ) Cremasteriano ( ) Plantar ( ) Glúteo ( )
• Patológicos
BABINSKI
SUCEDÁNEOS: Chaddock ( ), Oppenheimer ( ), Gordon ( ), Schaeffer
V. SISTEMA SENSITIVO:
• Sensibilidad primaria
1. Superficial: Tacto fino ( ) Dolor( ) Temperatura ( )
2. Profunda. Sentido de posición y movimiento ( ) Vibración ( )
MEDICINA I
• Discriminación cortical de la sensibilidad
Discriminación de dos puntos ( ) Esterognosia ( ) Grafoestasia ( )
VI. CEREBELO:
a) Nistagmus
b) permanencia de pie
Tambalear
c) Marcha
Ataxia ( )
Estación de pie con ojos abiertos y con ojos cerrados (Signo de Romberg)
Marcha con ojos abiertos y ojos cerrados
Marcha en punta-Talón
d) Coordinación motora
Prueba:
Índice Nariz ( ) Índice Índice ( ) Índice Índ. Explorador ( )
Talón Rodilla ( ) Adiadococinecia ( )
VII. PARKINSONISMO:
a. Temblor ( )
b. Rigidez y debilidad en los movimientos ( )
c. Limitación en mov. Finos ( )
d. Fascie inexpresiva ( )
e. Signo de la rueda dentada ( )
f. Disartria ( )
MEDICINA I