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Broquiolitis PDF
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B r o n q u i o l i t i s a g u d a
viral en pediatría
v i r a l e n p e d i a t r í a
son un daño directo, que producen necrosis del de las resistencias dentro del pulmón. Esta
epitelio respiratorio y destrucción de las células disminución en la distensibilidad dinámica y
epiteliales ciliadas, seguidos por infiltración el aumento de resistencia produce un aumento
peribronquial con linfocitos y neutrófilos, y del trabajo respiratorio.
edema de la submucosa. Además de este efecto
directo, se presenta también un daño indirecto De forma paralela a este aumento de trabajo
al epitelio respiratorio debido al desencadena- respiratorio, es frecuente que los lactantes con
miento de respuestas inflamatorias. Los restos bronquiollitis presenten un grado variable de
de las células muertas y de fibrina producen hipoxemia arterial, ocasionada por alteraciones
obstrucción en el interior de los bronquíolos. en la relación ventilación-perfusión debido a
Adicionalmente, algunos virus, especialmente perfusión de áreas no ventiladas y ventilación de
el VRS, pueden causar neumonía severa, con áreas no perfundidas. Igualmente, suele haber
destrucción extensa del epitelio respiratorio, un grado variable de retención de dióxido de
necrosis del parénquima pulmonar y formación carbono, debido a la alteración en la relación
de membranas hialinas, similar a lo que ocurre ventilación-perfusión y a la hipoventilación que
con la infección por adenovirus. puede ocurrir por el mencionado incremento
del trabajo respiratorio.
Las alteraciones mencionadas son seguidas
por un período de recuperación, el cual se inicia Hay un interés creciente en el papel que
con regeneración del epitelio bronquiolar después tiene la respuesta inmune innata en el riesgo de
de 3 ó 4 días, remoción de los tapones de moco que un determinado paciente con bronquiolitis
por parte de los macrófagos y nueva aparición de evolucione hacia una forma más severa de la
cilias, aproximadamente 15 días después de la enfermedad, o presente sibilancias recurren-
injuria aguda. Como resultado del edema de la tes posterior al episodio agudo. A la respuesta
vía aérea y de la acumulación de moco y restos inmune innata se le reconoce un papel cada
de células muertas, hay un estrechamiento por vez mayor en limitar la diseminación pulmo-
obstrucción, ya sea parcial o total, de las vías nar de las infecciones virales respiratorias, y
aéreas periféricas, lo que ocasiona atelectasias, los defectos en algunos de sus componentes se
si esta obstrucción es total, o zonas de sobre- han asociado con presentaciones más severas
distensión, si es parcial. de la afección.
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determinará según la tolerancia del paciente y/o trabajo respiratorio y cuando exista estabilidad
la fracción inspiratoria de oxígeno requerida clínica.
para mantener la saturación ≥ del 90% a nivel
de Bogotá y mayor al 95% a nivel del mar. f) Broncodilatadores
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una mejoría clínica después del tratamiento. Para de estudios comparando epinefrina y albuterol, y
esto, recomendamos la utilización de evaluacio- también participaron en la revisión de Cochrane
nes objetivas del paciente como son la saturación de epinefrina. El reporte de Cochrane concluyó:
de oxígeno tomada 1 hora posterior a la última “No hay evidencia suficiente que soporte el uso
intervención broncodilatadora respectiva y pun- de epinefrina para el tratamiento de los pacientes
tajes clínicos realizados con un intervalo de 6 con bronquiolitis. Existe alguna evidencia que
horas por un tiempo no menor a 48 horas. sugiere que la epinefrina puede ser más favorable
que el salbutamol y el placebo entre los pacientes
f)2. Adrenérgicos cuando se usa en el servicio de urgencias”.
estudios observacionales muestran que hasta Entre los estudios que evaluaron la hospita-
el 60% de los niños que asisten a urgencias lización luego de la primera visita a urgencias,
con diagnóstico de bronquiolitis aguda reciben tampoco se encontró diferencia entre los grupos
tratamiento con corticoesteroides. Sin embargo, de estudio. No se halló diferencia en frecuencia
aunque los corticoides fueron administrados a respiratoria, oximetría, tasa de hospitalización,
un cuarto de los pacientes con bronquiolitis reingreso o nuevas visitas. Los análisis de
en estudios tempranos, un estudio reciente subgrupo fueron difíciles por la poca cantidad
que evaluó el manejo de la bronquiolitis en el de pacientes incluidos en estos estudios. Hacen
servicio de urgencias encontró que menos del falta datos sobre los efectos secundarios de los
4% de los pacientes fueron tratados con corti- corticosteroides en estos pacientes. La evidencia
coides sistémicos. hasta el momento muestra que no hay benefi-
cios en el uso de corticoides en este grupo de
El grupo de trabajo de investigación en pacientes.
urgencias pediátricas, que está conformado por
20 centros en los Estados Unidos en urgencias, Los dos estudios que evalúan el uso de cor-
condujo un estudio multicéntrico controlado ticoides inhalados en bronquiolitis no muestran
con placebo aleatorizado en 600 pacientes beneficio en la evolución de la enfermedad aguda.
previamente sanos con bronquiolitis de edades Como aún no está demostrada la seguridad de
entre 2 y 12 meses de edad, pero no encontraron altas dosis de corticoides inhalados, se debe
diferencias en la tasa de hospitalización, duración evitar su uso a menos de que esté evidenciado
de hospitalización, puntaje clínico y eventos el beneficio de forma clara.
adversos para aquellos tratados con esteroides.
Adicionalmente, este estudio también analizó Combinación de epinefrina y dexametasona
subgrupos especiales que podrían hipotética-
mente beneficiarse de los esteroides, como lo Se han realizado estudios para evaluar la efec-
es el grupo de pacientes con bronquiolitis y tividad de esta combinación desde el 2004;
antecedentes personales o familiares de atopía inicialmente, se encontró mejoría significativa
o asma, que encontró que el tratamiento con en el puntaje clínico al quinto día de uso de
dexametasona no produjo ningun beneficio en la combinación de epinefrina y dexametasona
este grupo de niños. intramuscular. El grupo de trabajo de investi-
gación en emergencia pediátrica en epinefrina
Así mismo, estudios aleatorizados contro- en Canadá efectuó un estudio que incluyó 800
lados y las dos revisiones sistemáticas de los niños de 6 a 12 meses, con bronquiolitis de todos
estudios que reúnen cerca de 1.200 pacientes los tipos de severidad que fueron atendidos en 8
no demuestran ningún beneficio real en el uso servicios de urgencias de hospitales en Canadá,
de corticosteroides en esta enfermedad. La en el que se evaluó el uso de dexametasona oral
base de datos de Cochrane incluye 13 artículos 1 mg/kg en urgencias, seguido de 5 días más
de bronquiolitis aguda. Los 1.198 pacientes de dosis de 0,6 mg/kg/día y más epinefrina
mostraron una reducción en la hospitalización nebulizada, con lo que se demostró reducción
de 0,38 días. No obstante, esta reducción no de la tasa de hospitalización en un 9% al usar
es estadísticamente significativa. La revisión la combinación, en comparación con no usar-
concluye: “No se encontraron beneficios ni en la, pero la diferencia no fue estadísticamente
la duración de la hospitalización ni en el puntaje significativa. Sin embargo, posteriormente, un
clínico en niños tratados con glucocorticoides vs. estudio de análisis de costo-efectividad del uso
placebo. No hubo diferencia en estos desenlaces de la combinación mostró que sí se reducía el
en los dos grupos; ni en el análisis general ni costo de manejo de la enfermedad en 200 dólares
por subgrupos”. por paciente. Pero, como lo recomiendan los
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autores, los hallazgos de estos estudios deben con bronquiolitis, el 69% de los pacientes con
ser confirmados con otros análisis de mayor sobreinfección bacteriana tenían infección de
poder y en otras poblaciones. vías urinarias. Tres estudios prospectivos de
sobreinfección bacteriana en pacientes con
h) Ribavirina infección por VRS también mostraron bajas tasas
(1-12%). Dos estudios valoraron la frecuencia
La ribavirina no debe ser usada de manera ruti- de otitis media aguda en pacientes con bron-
naria en niños con bronquiolitis. Las indicaciones quiolitis. Andrade y colaboradores identificaron
para el empleo de terapia antiviral específica en prospectivamente otitis media aguda en el 62%
pacientes con bronquiolitis son controvertidas. de 42 pacientes con bronquiolitis.
La terapia antiviral específica para bronquioli-
tis para VRS todavía es controversial por los La otitis media aguda estaba presente
beneficios aislados si es que existe alguno en en el 50% al ingreso del estudio y el 12% la
los pacientes. Los potenciales riesgos para la desarrolló en los siguientes 10 días. Se aisló
salud de los cuidadores y el alto costo llevan el patógeno del 94% de los aspirados de oídos
a que la mayoría de los pacientes prefieran no medio, siendo el neumococo, el Haemophilus
usarlo. No obstante, la ribavirina puede ser influenzae y la Moraxella catarrhalis los más
considerada en situaciones seleccionadas que frecuentes. Otro reporte hizo seguimiento a
incluyan bronquiolitis severa por VRS o aque- 150 niños hospitalizados con bronquiolitis para
llos pacientes con riesgo de enfermedad severa ver si desarrollaban otitis media. De ellos, 79
(inmunocomprometidos o con cardiopatías niños (53%) la desarrollaron, 2/3 en los primeros
hemodinámicamente significativas). dos días de hospitalización. Se realizó timpa-
nocentesis en 64 de los niños con otitis media
No existen evidencias de que la utilización de aguda y 33 mostraron patógeno; Haemophilus
ribavirina pueda mejorar clínicamente o reducir influenzae y Moraxella catarrhalis fueron los
la mortalidad de los pacientes con bronquiolitis que se encontraron más frecuentemente. La
aguda. El cuerpo de evidencia existente nos presencia de otitis media aguda no cambió el
permite establecer una recomendación gene- curso clínico con respecto a la bronquiolitis.
ral para no emplear ribavirina en todos los En caso de ser encontrada, la otitis media debe
pacientes y usarlo únicamente en pacientes con ser manejada de acuerdo con las guías de la
bronquiolitis de alto riesgo (cardioneumopatía, Academia Americana de Pediatría.
inmunodeficiencia) y/o con bronquiolitis severa
por virus sincitial respiratorio que requiere j) Heliox
ventilación asistida.
El heliox es una mezcla gaseosa de helio y
i) Antibióticos oxígeno de menor densidad que el aire, esto
hace que se obtenga un mayor flujo de aire
Los antibióticos en bronquiolitis deben ser para determinada presión, lo cual significa que
utilizados solo en niños con coinfección bacte- disminuye la resistencia al paso del aire y, por
riana. La infección bacteriana debe ser tratada lo tanto, disminuye el trabajo respiratorio. Se ha
como en el paciente que no tiene bronquiolitis. empleado con éxito en el tratamiento sintomático
Varios estudios retrospectivos identificaron bajas de múltiples enfermedades respiratorias de tipo
tasas de sobreinfección bacteriana (0-3,7%) obstructivo, entre ellas la bronquiolitis aguda.
en pacientes con bronquiolitis o infección por
VRS. Cuando la sobreinfección estaba presente, Se han realizado unos pocos estudios en
se encontró como más común la infección de los que la administración de heliox a lactantes
vías urinarias. En un estudio de 2.396 niños previamente sanos con bronquiolitis aguda
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■ Los padres y/o cuidadores deben ser informados ■ El lavado de manos es la medida más impor-
de estas medidas preventivas antes del alta, en tante para evitar la transmisión nosocomial del
el momento del nacimiento, y en las consultas VRS. Las manos se deben descontaminar antes
de control durante el primer año de vida. y después del contacto directo con los pacientes
■ Es fundamental educar a los padres y/o cuidadores y después del contacto con objetos inanimados
sobre los signos y síntomas de la bronquiolitis. del entorno del paciente y posterior a retirarse
los guantes. Una alternativa es la descontami-
nación de las manos mediante el uso de geles
Medidas para evitar la transmisión alcohólicos, en especial en los casos en que las
nosocomial manos no están visiblemente sucias.
■ Utilizar medidas de contacto (principalmente
De igual manera, con el fin de evitar la trans batas y guantes desechables).
misión nosocomial de los principales virus ■ Desinfectar las superficies de contacto y el ma-
asociados con bronquiolitis, es vital saber terial médico del entorno de los pacientes con
que, por ejemplo, el VRS presenta alta inefec- diagnóstico de bronquiolitis.
tividad, penetra en el organismo vía mucosas ■ Aislar a los pacientes con bronquiolitis aguda, o,
ocular, nasal o bucal, se transmite por secre- en su defecto, establecer cohortes hospitalarias
ciones mediante las manos o fómites, donde en función de su etiología.
puede sobrevivir entre 6 y 12 horas, las gotas ■ Restringir las visitas de personas con síntomas
de secreciones pueden esparcirse hasta 2 de infección respiratoria.
metros, y se destruye con agua y jabón o geles ■ Monitorizar el cumplimiento de las medidas de
alcohólicos. control.
■ Las medidas de desinfección de manos y aisla-
Las siguientes son las recomendaciones para miento de contactos, el cierre de las unidades
evitar su transmisión nosocomial: (cierre a nuevos ingresos y limitación de la en-
trada), establecer cohortes hospitalarias y el pa-
■ Informar y educar al personal de la salud y a los livizumab parecen ser de utilidad para controlar
acompañantes de los pacientes acerca de las vías brotes de infección por VRS en las unidades de
de transmisión y las medidas de control. cuidados intensivos neonatales.
Lecturas recomendadas
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