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2011 Taller 1 Historia Clinica2 PDF
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Semiologia: Es la rama de las ciencias medicas encargadas del estudio de los signos y
síntomas de una enfermedad
Signo: Son aquellas manifestaciones objetivas, revelados en el examen físico. Son datos
objetivos, susceptibles de ser medidos, auscultados, palpados, etc
Existen síntomas que a su vez pueden ser signos, por ejemplo la ictericia.
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Semiología Clínica
Anamnesis:
El interrogatorio es el que permite recoger la anamnesis y construir la historia clínica. Esta
reúne el conjunto de datos que el medico puede obtener del paciente, de su patología,
antecedentes patológicos y familiares.
Puede ser:
• Directa: es la que se realiza directamente sobre el paciente
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Semiología Clínica
La forma cómo el médico interactúa con el paciente y su grupo familiar es muy importante.
Para que esta relación sea de la mejor calidad, conviene tener presente algunos aspectos que
van a enriquecer esta interacción. Como recomendaciones generales se recomienda:
• Mostrarse afables
• Tener un trato deferente
• Demostrar interés sincero hacia el paciente y su familia.
• Prestar atención a sus problemas y quejas.
• Disponer de TIEMPO SUFICIENTE.
Historia Clínica
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Semiología Clínica
1. Datos filiatorios
2. Motivo de consulta
3. Antecedentes de la enfermedad actual.
4. Antecedentes personales
5. Antecedentes familiares
6. Examen físico (general y segmentario).
7. Diagnósticos.
8. Fundamentos de los diagnósticos y plan a seguir.
9. Evoluciones diarias de la situación del paciente.
10. Indicaciones y tratamientos (debe anotarse cada día).
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Semiología Clínica
Motivo de consulta:
Aquí se anota el síntoma fundamente por lo que consulta el paciente. Pueden ser más de
uno. Se puede usar el término vulgar, aunque seria mas recomendable utilizar la
terminología científica.
Generalmente se anota la molestia principal del paciente
Se debe obtener una semiografia del o los síntomas por los que consulta el paciente.
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Semiología Clínica
Ej. Paciente que consulta por dolor toráxico. Hay que preguntar la localización del dolor, su
intensidad, características, tiempo de evolución, en relación a que apareció, si cede con
posiciones o medicamentos, si se exacerba con algo, si se irradia…….
Anamnesis sistémica
Permite identificar otros síntomas que padece el paciente aunque no haya consultado por
ellos. No se incluyen aquí los síntomas de la enfermedad actual. Se pregunta por los
síntomas más comunes de cada sistema orgánico.
Puede ser que un paciente consulte por faringitis pero que en la anamnesis sistémica
descubramos que presenta poliuria (orina mas), polidipsia ( mas sed), polifagia( come mas)
y perdida de peso, todos ellos síntomas representativos de diabetes.
1. Estado General:
o Perdida de peso.
o Anorexia (falta de apetito). Hiporexia. ( Disminución del apetito)
o Decaimiento. Fatiga. Astenia
o Fiebre.
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Semiología Clínica
2. Aparato respiratorio:
o Disnea: Sensación subjetiva de falta de aire.
o Tos.: preguntar sus características, tiempo de instauración , si es seca o
productiva, etc Expectoración.: tipo, volumen, color, viscosidad.
o Hemoptisis.
o Dolor toráxico. Dolor pleurítico
o Sibilancias. Cianosis.
3. Aparato cardiovascular:
o Disnea. o Palpitaciones.
o Ortopnea. o Claudicación intermitente.
o Disnea paroxística o Varices.
nocturna. o Edema.
o Angor pectoris. o Soplos.
4. Abdomen:
o Dolor abdominal. o Disfagia.
o Diarrea. Tipo, frecuencia, o Pirosis. Reflujo
presencia de moco, pus o gastroesofagico. Sialorrea.
sangre… o Constipación.
o Nauseas. Vómitos. o Ictericia cutánea mucosa.
o Hematemesis (vomito de o Disglucia. Halitosis.
sangre) . o Meteorismo. Flatulencia.
o Melena. ( materia fecal de o Enteroragia.
color negro y maloliente o Pujo. Tenesmo
que indica hemorragia
digestiva)
5. Piel y faneras:
o Prurito.
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Semiología Clínica
6. SNC y sentidos:
o Cefalea. o Memoria
o Mareo. Vértigo. o Ambliopía. Diplopía.
o Paresia. Plejia. Debilidad. o Audicion
Parálisis. o Amaurosis.
o Sincope. Temblor. o Inyección conjuntival.
o Ataxia. o Paralisis facial.
o Disartria. o Hipoacusia
o Visión.
7. ORL:
o Rinorrea. Prurito nasal, otico, palatino.
o Obstrucción nasal. Epistaxis.
o Tinitus. Acufenos.
8. Genitourinario:
o Poliuria. o Flujo
o Disuria. o Alterac. eyaculacion
o Nicturia. o Polaquiuria.
o Nocturna. o Hematuria.
o Urgencia miccional. o Secreción genital uretral.
o Chorro débil. o Dolor testicular.
o Retención urinaria. o Dispareunia,
o Alteraciones libido o Frigidez.
o Metroragia o Leucorrea.
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Semiología Clínica
9. OMA:
o Mialgia. o Rigidez articular.
o Artalgia. o Enrojecimiento en la
o Lumbalgia. Dorsalgia. articular.
Dolores en otras
articulaciones.
10. Sistema endocrino: Intolerancia al frió o calor. Bocio. Polifagia. Poliuria. Polidipsia.
Sequedad de piel.
1. Fisiológicos:
• Diuresis.
• Catarsis.
• Sueño.
• Alimentación.
• Menarca: Primer menstruacion
• FUM: Ultima menstruación
• FIAS: Fecha inicio actividad sexual
• Ciclo: duracion sangrado y cada cuanto Ej 5/28 ( 5 dias cada 28)
• Gestas / Partos / Cesáreas / Abortos
2. Patológicos:
• Enfermedades conocidas o previas
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Semiología Clínica
• Antecedentes quirúrgicos
• Traumatológicos
• Transfusionales
• Internaciones previas
3. Antecedentes Familiares
• Padre
• Madre
• Hermanos
• Hijos
• Convivientes
4. Antecedentes epidemiológicos
• Tuberculosis
• Chagas
• Brucelosis
• Toxoplasmosis
• Parásitos
• HIV / SIDA
5. Antecedentes tóxicos
• Alcohol
• Tabaco
• Drogas ilícitas
6. Antecedentes alérgicos
7. Vivienda y medio ambiente:
8. Antecedentes medicamentosos
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Semiología Clínica
Examen fisico
Diagnóstico presuntivo:
Diagnóstico anatómico
Diagnóstico funcional
Diagnóstico sindromito
Diagnóstico etiológico
Métodos de estudio
Laboratorio
Diagnostico por imágenes
Otros estudios
Diagnóstico Final
Evolución Se consigna en forma cronológica la evolución de la enfermedad del paciente,
cambios en el diagnostico o en el tratamiento instaurado, la respuesta a los mismos, nuevos
problemas que surgen, etc.
Epicrisis: Es el resumen de la información contenida en la historia clinica.
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