Ficha técnica facial n°  ___    

Nombre del usuario _______________________

Numero de documento___________________________

Fecha de nacimiento_____________________________

Teléfono. ______________________

Barrio_________________________

Dirección. ______________________

Email. _________________________

Pasaporte. _____________________

País___________________________

Ciudad_________________________

Ocupación. _____________________

Datos del familiar o responsable

Nombre________________________

C.c____________________________

Teléfono_______________________

Motivo de la consulta. _________________________________________________

Enfermedad actual_________________________________________________

Clasificación del tipo de piel

*grasa___

*mixta___

*normal___

*seca___

Sexo

Femenino___

Masculino___

Técnicas a seguir

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________
Productos a utilizar

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

Imperiosidad de la limpieza

Antecedentes:

Quirúrgico____________________

Ginecobstetrico____________________

Hábitos _____________________________

Uso de medicamentos_______________________________

Alergias______________________________________

Antecedentes familiares_____________________________

Embarazo______________

Observaciones:___________________________________

________________________________________________

________________________________________________

Próxima cita

_________

_________

_________

_________

_________

_________

_________
Última fecha de bronceo__________________

Decoloraciones recientes__________________

Última vez de procedimiento estético____________________

Demográficos (señalamientos en la piel)

Cicatrices en que parte_________________

Verrugas en que parte__________________

Nevus en que parte _____________________

Eccema en qué parte___________________

Psoriasis en qué parte__________________

Antecedentes patológicos

Acné__________

Lupus__________

Despigmentación____________

Vitíligo____________

Varices hace cuanto las tienen_______________

Sarampión Hace cuanto la sufrió ________________

Varicela hace cuanto la sufrió____________________

Tipo de piel o dermis

Gruesa___

Seca___

Asfixiada___

Mixta___

Normal___

Hidratada___

Desvitalizada___

Prueba de sensibilidad __________

Alteraciones del sistema circulatorio

Telagentacias____

Venas____

Ojeras____

Facial ___

Cejas___

Orbicular___

Labios___
Antecedente

Hipertensión___

queloides ___

herpes___

anemia___

alergias___

cardiopatías ___

medicamentos consumidos___

hipoglucemia___

asma ___

Observación a simple vista

______________________

Observación al tacto

______________________

Observación a lupa

______________________

Observación del medico

______________________

Observación médica

______________________

Observaciones finales

______________________
Alteraciones en la piel localizado en

___________

___________

___________

Tratamiento médico

_________________________________________________

Valor del tratamiento

__________________

Forma de pago

__________________

Cuotas

__________________

Abono

__________________

Saldo a pagar

__________________
Control de sesiones

Número de sesiones_____

Sesión numero Fecha Tratamiento realizado

Tratamiento adicional realizado

__________________________

__________________________

Productos químicos recomendados

_________________

_________________

_________________
Documento de liberación de responsabilidad a la esteticista

Yo____________________________ con c.c___________________ de_____________

certificó que la esteticista ____________________________________me realizó un  

tratamiento de____________________________________________________________ el
día____________ mes____________ del año____________ en la
clínica__________________________ cuyo teléfono es _________________ entiendo y asumo
mi responsabilidad por cualquier complicación pre y post tratamiento que se me presente
liberando a la esteticista______________________________ del mismo.

Para constancia se firma en_____________el día__________el mes________ del año________

Firma___________________

CC._____________________

Huella
Fecha___________________

Ips_____________________

Nit_____________________

Documento de consentimiento de menor de edad o persona sin capacidad de decisión.

se que el paciente a sido considerado por ahora incapaz de tomar por si solo la decisión de
aceptar o rechazar el procedimiento descrito arriba.

la esteticista me ha informado el procedimiento y para que sirve, me han explicado sus riesgos
y complicaciones he comprendido todo lo anterior perfectamente y por ello.

Yo_______________________________ con c.c__________________ de______________

doy mi consentimiento para que la esteticista _______________________________

Y el personal auxiliar que ella precisen, le realicen este procedimiento.

puedo revocar este consentimiento cuando se presuma oportuno.

Firma tutor legal o adulto responsable ___________________________

C.c______________________

Parentesco________________

Testigo___________________

c.c______________________
Declaración de la esteticista

Yo________________________ con c.c________________ de__________________

esteticista responsable. e informado al paciente del propósito y naturaleza del procedimiento

descrito arriba de sus alternativas, posibles riesgos y resultados que se esperan. Y que no
existe garantía absoluta del resultado del procedimiento.

Firma_______________________

C.c_________________________
Declaraciones del paciente

Me han explicado y me han comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósito en este

procedimiento también me han aclarado todas las dudas y me han dicho los posibles riesgos y
complicaciones así como las otras alternativas del tratamiento y además me han explicado los
riesgos y posibles pre y post estéticos que me van a realizar, soy consciente de que no existen
garantías absolutas del resultado del procedimiento, comprendo perfectamente que el
procedimiento va a consistir en lo siguiente _________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

En las áreas específicas de mi rostro y que los posibles riesgos más importante son la
inflamación de la zona que me van a tratar y que será realizada por la esteticista.

_______________________

_______________________

Doy mi consentimiento para que me efectúen el procedimiento escrito arriba y los

procedimientos complementarios que sean necesarios o convenientes la realización de este a
juicio de los profesionales que lo llevan acabo.

Doy mi consentimiento para que me administren todo el proceso pre y post del procedimiento
estético, que se me va a realizar señalado arriba así como las medidas complementaria que se
estimen oportunas.

En cualquier caso que se me respeten las siguientes condiciones

________________________

________________________

________________________

Entiendo que en caso de no aceptar el tratamiento aquí expuesto no puedo continuar

recibiendo atención estética en esta institución.

Firma____________________

C.c______________________

Firma testigo __________________

C.c__________________