Thomas Kvist

Editor

Periodontitis apical
en dientes llenos de raíces

Retratamiento endodóntico
y enfoques alternativos

123
Periodontitis apical en dientes llenos de raíces
Thomas Kvist
Editor

Periodontitis apical en
Dientes llenos de raíces

Retratamiento endodóntico y
Aproximaciones alternativas
Editor
Thomas Kvist
Departamento de endodoncia
Universidad de Gotemburgo The Sahlgrenska Academy Gotemburgo

Suecia

ISBN 978-3-319-57248-2 ISBN 978-3-319-57250-5 (libro electrónico)

https://doi.org/10.1007/978-3-319-57250-5

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Contenido

1. Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Thomas Kvist

2 Incidencia, frecuencia y prevalencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Fredrik Frisk

3 Etiología de las infecciones endodónticas persistentes

en dientes llenos de raíces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Luis E. Chávez de Paz

4 Consecuencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Fredrik Frisk y Thomas Kvist

5 Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Thomas Kvist y Peter Jonasson

6 Toma de decisiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Thomas Kvist

7 Retratamiento quirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Peter Jonasson y Magnús Friðjón Ragnarsson

8 Retratamiento no quirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Charlotte Ulin

9 Pronóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Thomas Kvist

10 alternativas: extracción y reemplazo de dientes. . . . . . . . . . . 117

Pernilla Holmberg

Índice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

v
Lista de colaboradores

Luis E. Chávez de Paz, DDS, MS, PhD División de Endodoncia,

Departamento de Medicina Dental, Instituto Karolinska, Huddinge, Suecia

Fredrik Frisk, DDS, PhD Departamento de Endodontología, Instituto de Educación Dental

de Posgrado, Jönköping, Suecia

Departamento de Endodontología, Instituto de Odontología, Universidad de Gotemburgo,

Academia Sahlgrenska, Gotemburgo, Suecia

Pernilla Holmberg, DDS Departamento de Prostodoncia Oral y Centro Nacional de

Discapacidad Oral, Instituto de Educación Dental de Posgrado, Jönköping, Suecia

Peter Jonasson, DDS, PhD Departamento de Endodontología, Instituto de Odontología,

Academia Sahlgrenska, Universidad de Gotemburgo, Gotemburgo, Suecia

Thomas Kvist, DDS, PhD Departamento de Endodontología, Instituto de Odontología, Academia

Sahlgrenska, Universidad de Gotemburgo, Gotemburgo, Suecia

Magnús Friðjón Ragnarsson, DDS Endodoncista en práctica privada, Reykjavik, Iceland

Charlotte Ulin, DDS Clínica especializada de endodoncia, servicio dental público Västra
Götaland, Göteborg, Suecia

vii
 Introducción
1
Thomas Kvist

Nuestra discusión será adecuada si tiene tanta claridad como lo admite el tema, porque la precisión no debe buscarse de
la misma manera en todas las discusiones, ... porque es la marca de un hombre educado buscar la precisión en cada
clase de cosas en la medida en que lo admite la naturaleza del sujeto.

Aristóteles (350 a. C.) Ética a Nicómaco. Traducido por WD Ross

Resumen

El diagnóstico y tratamiento de las condiciones patológicas de la pulpa dental y los tejidos

perirradiculares es el enfoque principal de Endodoncia. Durante más de 100 años, la experiencia
clínica y la investigación científica han generado una base sustancial de conocimiento crítico. Los
informes publicados en revistas y libros de texto han establecido los principios de la terapia
endodóntica. Como consecuencia, la endodoncia se ha convertido en una rama natural y bien
establecida de la odontología restauradora. Se salvan miles de millones de dientes de la extracción.
Sin embargo, el poderoso potencial de diagnóstico y tratamiento que caracteriza a la endodoncia,
hoy ha dado lugar a nuevos desafíos clínicos, científicos y éticos.

1.1 Endodoncia contemporánea Odontología Restauradora. Se salvan miles de millones de dientes de la

extracción y la odontología, al menos en el desarrollo

Diagnóstico y tratamiento de la patología de los países confiscados, se ha abandonado el “Pull and be ditions of the
dentist pulp and the perirradicular Damned Road” [ 1 ]. tejidos es el foco principal de Endodoncia.
El avance de nuevos instrumentos y tecnologías
A lo largo de más de 100 años, la experiencia clínica niques para el diagnóstico y el tratamiento en endodoncia y la investigación
científica han generado una base fundamental de conocimiento crítico que ha sido una característica predominante de la
investigación. Informes y desarrollo de los últimos 25 años. Por vírpublicado en revistas y libros de texto, debido a la fuerte
expansión tecnológica en el hecho de establecer los principios de la disciplina endodóntica, la terapia endodóntica es
actualmente una terapia muy activa. Como consecuencia, la endodoncia tiene una disciplina viable y atractiva que le permite
convertirse en una rama natural y bien establecida de endodoncistas prudentes y hábiles y de muchos gen-

odontólogos para tratar adecuadamente la mayoría de los dientes que

necesitan tratamiento de endodoncia.

Sin embargo, en un “mundo globalizado”, el poderoso potencial

T. Kvist, PhD, DDS
Departamento de Endodontología, Instituto de Odontología,
Academia Sahlgrenska, Universidad de Gotemburgo,
Gotemburgo, Suecia Correo electrónico: kvist@odontologi.gu.se
de diagnóstico y tratamiento que caracteriza a la endodoncia, así
como a la mayoría de las otras disciplinas de la medicina y la
odontología, ha dado lugar hoy a nuevos desafíos clínicos, científicos
y éticos.

© Springer International Publishing AG 2018 1

T. Kvist (ed.), Periodontitis apical en dientes llenos de raíces,
https://doi.org/10.1007/978-3-319-57250-5_1
2 T. Kvist

1.2 El continuo alto incluyendo medidas preventivas. Salvar los dientes mediante un

Prevalencia de caries tratamiento de endodoncia corre el riesgo de convertirse en un privilegio

en una población en crecimiento y solo para unos pocos [ 5 ].

envejecimiento

Durante la mayor parte del siglo XX, la incidencia 1.4 La falta de pruebas sólidas para
de caries dental disminuyó en muchos países desarrollados, muchos métodos
pero desde una perspectiva mundial, la caries dental sigue de los procedimientos de diagnóstico y
siendo la enfermedad humana más prevalente. En 2010 se tratamiento en endodoncia
calculó que 2.400 millones
Las personas se vieron afectadas por caries no tratadas en varios análisis cuidadosos de la base de la evidencia para la dentición
permanente. Al mismo tiempo, la población global de los métodos que aplicamos en endodoncia está creciendo y la esperanza de vida
está demostrada con amplias carencias. La situación aumenta mientras que la pérdida de dientes disminuye. preocupante para el
diagnóstico y el tratamiento En consecuencia, la necesidad de “salvar los dientes” mediante procedimientos así como la evaluación de los
resultados de la terapia endodóntica es inagotable en la vanguardia de nuestros métodos [ 6 ]. Esto no es menos importante cuando se ve
un futuro [ 2 ].
llega a la presencia de lesiones apicales en la raíz
En muchos países, las personas mantienen sus dientes empastados por mucho

tiempo. ger, y con el aumento de la edad, aumenta la prevalencia del número de dientes

que necesitan tratamiento endodóntico [ 3 ]. Al mismo tiempo, el médico 1,5

La importancia de las habilidades

y los desafíos y dificultades técnicos pueden ser muy técnicas y el buen juicio clínico
extensos para el médico [ 4 ].

La endodoncia no se trata solo de aplicar la mejor evidencia

1.3 Los costos crecientes científica a la práctica clínica. De hecho, la experiencia clínica
y distribución justa del operador y las preferencias del paciente en cualquier
de atención dental de alta calidad situación clínica son igualmente importantes. Hay diferentes
formas de
La endodoncia moderna está asociada con habilidades que un buen médico debe adquirir. La presión técnicamente constante en
el aumento del costo de la habilidad cal que un médico debe ganar para poder brindar atención endodóntica. Durante mi práctica,
los tratamientos adecuados solo se pueden obtener parcialmente de por vida, 30 años, he visto lo necesario a partir de la
investigación o la "lectura". Por lo tanto, practiarmamentarium para el tratamiento del conducto radicular incluye capacitación en
modelos, implementación cuidadosa de algunas limas manuales, gutapercha, cloro de nuevos métodos clínicos y observación de
forma hábil, algunos esparcidores y radiografías análogas a los colegas en el trabajo, y Reflexionando sobre lo que ha sido una
tecnología cada vez más cara, como los micro-aprendidos, son constantemente importantes para los osciloscopios, los
instrumentos de Ni-Ti accionados por máquinas, el desarrollo de un endodoncista experto. Los cliniultrasónicos, localizadores de
ápice, y la situación de las imágenes CBCT también exige que los dentistas hagan ejercicio con el equipo. Cualquiera que sea la
nueva tecnología, el buen juicio clínico. Esto significa que "hacer lo que trae el futuro, es poco probable que se reduzca el costo
de lo correcto en el momento adecuado". En la tradición de brindar atención. Entonces, uno de los grandes desafíos de la obra
del filósofo griego Aristóteles, en el futuro será mantenerse al día con la tecnología -la capacidad se ha denominado “phronesis” y
pueden traducirse las innovaciones enológicas y el desarrollo científico a “sabiduría práctica”. Con el fin de mantener los costos lo
suficientemente bajos para los pobres, brindar a los pacientes la atención clínica adecuada, un endodoncista jubilado,
discapacitado, con ingresos bajos o planos no puede confiar en la investigación clínica, solo puede mantener los dientes que
necesitan un tratamiento terminal. pero también necesita las habilidades prácticas de un artesano, procedimientos odontológicos. 7
].
1. Introducción 3

1,6 La proporción aún grande de dientes 1,9 El posible vínculo

llenos de raíces Entre salud general
con un tratamiento menos que e infecciones del conducto radicular
totalmente satisfactorio
Resultados La disponibilidad de información de calidad variable
probablemente ha contribuido en parte a regenerar la
A pesar de los avances tecnológicos en nuestro interés en una posible asociación entre la disciplina final, hasta el momento, no hay
evidencia convincente de infecciones odontológicas y salud general. Nuestro discito sugiere que el pronóstico general de la pline del
conducto radicular se enfrenta a una tarea inevitable para describir mejor los tratamientos que ha aumentado durante un período de y
evaluar dicha conexión [ 11 ]. 50 años. En estudios epidemiológicos, la prevalencia

La incidencia de periodontitis apical en dientes con obturación radicular se informa repetidamente que es del 25-50%

o incluso 1.10 La conciencia

más. La brecha entre “lo que es posible lograr” y “lo de la complejidad de las infecciones por
que realmente se logra” debe analizarse desde biofilm
perspectivas cognitivas, psicológicas y éticas [ 8 ].
La mayor comprensión de la complejidad y diversidad de las biopelículas

que están presentes en los conductos radiculares necróticos y en muchos

dientes con obturación radicular ha desafiado la opinión de que el

1,7 La amenaza de los implantes tratamiento del conducto radicular consiste en esterilizar los conductos

radiculares. Sin embargo, lo esencial

La historia de la era de los implantes dentales aún no es el objetivo del tratamiento de endodoncia, aún permanece, completamente escrita, pero el

desempeño a largo plazo de las poblaciones bacterianas dentro del conducto radicular, la cantidad de reemplazos parece ser igual a al menos para

reducir significativamente a niveles que son construcciones compatibles con comtooth. La técnica es compatible con la cicatrización del tejido

perirradicular [ 12 , 13 ]. hoy en día se extiende por todo el mundo. Hasta ahora el general

Los costos de reemplazar un diente endodónticamente involucrado con un implante son a menudo más
altos que 1.11 Los dos lados
los de una terapia de conducto. Pero cuando salen al de la CBCT-Coin
mercado más y menos costosos,
la tecnología del implante puede prevalecer sobre el final. Con las nuevas tecnologías, como el advenimiento de CBCT, la odoncia y, en particular,

cuando se trata de la raíz primaria, también queda claro que en situaciones postoperatorias el tratamiento del conducto ha fallado [ 9 ].

sin síntomas y el diecisiete-inobjetable

condiciones, como se puede evaluar en una radiografía intraoral,
todavía pueden demostrar tener signos de inflamación residual y,
1.8 Internet como fuente de por tanto, adaptarse a los microorganismos intraorales. Estas
información para los pacientes observaciones ponen su dedo en un punto crucial. Que se debe
considerar
El aumento de la capacidad de los pacientes para recuperar información, como un período o una enfermedad y lo que necesita ser
tratado, dio como resultado un público más exigente y lo que no necesita ser abordado. [ 14 , 15 ] de mejores resultados del tratamiento
[ 10 ]. La respuesta de los gobiernos y las autoridades podría ser una mayor intervención regulatoria para controlar las fallas percibidas
Retirarse o no retirarse, ¿esa es la cuestión?
en la calidad y la ética entre los dentistas. Mientras que la intención sería 1.12 ¿Qué es una enfermedad?

noble, la implementación probablemente conducirá a

un aumento en el tiempo de administración y menos tiempo Se ha argumentado que tanto la medicina moderna como la que se dedica al desarrollo

profesional y la odontología enfrentan problemas éticos fundamentales si se atiende demasiado al paciente.

prevalecen conceptos rigurosos y consistentes de enfermedad.

4 T. Kvist

La discusión sobre diferentes conceptos de enfermedad y enfermedad ”[ 17 ]. Las implicaciones triadandit se remontan a la filosofía antigua y
ha desconcertado a la odontología fueron elaboradas por Hofmann y filósofos respetados y comprometidos desde entonces. Este Eriksen [ 18
]. Kvist y col. [ 19 ] hizo los intentos iniciales del libro sobre periodontitis apical en dientes con obturación radicular para aplicar la teoría al
problema de los asintomáticos que sólo pueden insinuar las cuestiones centrales. Para más dientes rellenos de raíz con periodontitis apical.
En una lectura, el lector interesado debe buscar en los libros Chapter in Molar Endodontics editados por Peters sobre filosofía de la medicina
[ dieciséis ].
2017, volví a discutir más profundamente “el
Dos conceptos de distribución fundamentalmente diferentes ”desde un punto de vista teórico [ 20 ]. la facilidad puede
reconocerse por tradición. El tema de la "periodontitis apical en dientes con obturación

radicular" es muy adecuado como ejemplo de cómo

los teoría naturalista define la enfermedad en términos de "la tríada" se puede aplicar a una dolencia humana y
Procesos biológicos. La enfermedad es un valor libre de dar algunas nuevas perspectivas a este concepto de “dilema”, existiendo
independientemente de su contexto social que de diferentes maneras caracteriza y plaga y contexto cultural. Se descubre la
enfermedad, nuestra disciplina durante tantos años (Tabla 1.1 ). estudiado y descrito por medio de la ciencia.

los teoría normativista, por otra parte, Enfermedad significa el trastorno en su 'forma física,
declara que no existe un concepto libre de valor de la naturaleza biológica, y la clínica y
enfermedad. Más que descubierto, el concepto hallazgos paraclínicos (histología, microbiología,
de la enfermedad se inventa. Es contextual y radiografía, etc.).
dado por convención. Enfermedad se utiliza para describir la propia experiencia de una persona
presencia de la enfermedad, cómo se siente y qué sufrimientos
Estas teorías abordan diferentes aspectos y plantean diferentes desafíos
daaahora
la medicina
o en el yfuturo.
la odontología. Pero los
La enfermedad dos conceptos
también incluye
predominantes han sido desafiados Enfermedad es la tercera etiqueta; intenta capturar
ansiedad el por varias razones. Por ejemplo, ellos tampoco
y angustia.

papel social de una persona que tiene una enfermedad o dis-

uno por separado o en conjunto reconoce plenamente todos facilidad (o ambas) en un contexto cultural particular.
perspectivas importantes sobre los trastornos humanos. Un dif- Lo que es elegible para estar "enfermo" puede conse-

Un enfoque diferente es aplicar la tríada de enfermedad, enfermedad varían constantemente con el tiempo y entre sociedades.

Cuadro 1.1 Un intento de aplicar la tríada de enfermedad, dolencia y dolencia a los dientes rellenos de raíz con periodontitis apical.

Enfermedad Enfermedad Enfermedad

Fenómenos estudiados Fisiopatológico, Dolor, hinchazón u otros Criterios de clasificación y

histológico, microbiológico, síntomas presentes ahora clasificación de la enfermedad

y eventos radiográficos o en el futuro

Validez Objetivo Subjetivo Intersubjetivo
Propósito del Para estudiar los hechos médicos de Identificar y describir Decidir sobre criterios comunes
punto de las profesiones de periodontitis apical con el fin de la incidencia, frecuencia, para la clasificación, definir diferentes puntos de vista
mejorar el conocimiento de cómo y la intensidad para gravedad de la enfermedad, y
prevenir y curar Los resultados relacionados con el paciente construyen ayudas para la toma de decisiones

para guiar (dolor, hinchazón, diseminación)acción clínica

Propósito de Para obtener una explicación de la Valorar y aceptar o Para entender lo que se considera
punto de los pacientes de situación. no aceptar la situación "Enfermo", respectivamente "sano", y recibir
ver ayuda para tomar una decisión clínica en su
situación
Ejemplo de problemas La biopelícula en los dientes rellenos de raíz. Factores que pueden predecir Reevaluación de los criterios de "éxito" y
de preocupación con respecto a la respuesta inmunológica "periodontitis dolor futuro o negativo "fracaso" siguientes
apical a la persistencia del conducto radicular en dientes con obturación impacto en la salud general del tratamiento de conducto
radicular"

Los tres enfoques de la enfermedad no se reemplazan, sino que se complementan. También se da el caso de que están fuertemente entrelazados. Sin embargo, el uso de
la matriz de “enfermedad”, “enfermedad” y “dolencia” posiblemente facilita la comprensión, la identificación y la racionalización de las diferentes naturalezas de las
preguntas y las discusiones.
1. Introducción 5

1.13 Los autores En cuanto a las referencias, ha sido nuestra ambición no

mencionar todos los trabajos publicados que han
Los endodoncistas que contribuyeron a este libro trataron un tema o problema. Nuestro objetivo es que la periodontitis
apical tenga ese denominador común, en su lugar ha sido labrar una serie de referentes clave que sean o estuvieran
de alguna manera afiliados, con estos como punto de partida, es fácil, vía con el Departamento de Endodoncia o Oral
Varias funciones de búsqueda en microbiología de datos de acceso público en la Universidad de Gotemburgo. bases
como PubMed, busque más ref. Esto significa que muchas de las ideas, experiencias, erences. La tendencia
internacional general con más y más conocimiento transmitido en este libro, para muchas y más revistas y
publicaciones también significa años y en una gran cantidad de horas, ha sido que cada lista de referencias muy
pronto tiende a desgastarse y empaparse junto con las conferencias, anticuado.

Los yoes actualizados deben seguir constantemente el desarrollo

Además, nosotros, que contribuimos como autores a la mentira aprovechando las nuevas publicaciones. este libro, hemos
estado cooperando y discutiendo
con muchos otros endodoncistas, otros especialistas (dentistas y
médicos), médicos generales, filósofos, educadores y psicólogos Referencias

a lo largo de los años. Nadie mencionado y nadie

1. Ingle J. “Tire y maldito camino” Prefacio a la primera edición en
olvidado. “Endodoncia” 1965. En: Ingle J, Bakland L, Baumgartner C,
Sin embargo, algunas personas han contribuido en editores. Endodoncia de Ingle6, 6a ed. PMPH-USA; 2008.

particular, pero de diferentes maneras a lo largo de los años, al

sólido entorno clínico y de investigación que ha sido "nuestra
escuela". Han sido nuestra inspiración y su contribución ha sido
particularmente significativa para crear, desarrollar y mantener
la endodoncia como una disciplina sólida en Gotemburgo,
Suecia, Escandinavia y el mundo. El difunto profesor Bure
Engström, el difunto profesor Åke Möller, el profesor Gunnar
Bergenholtz, el profesor Gunnar Dahlen y el profesor Claes Reit
2. Kassebaum NJ, Bernabé E, Dahiya M, Bhandari B, Murray CJ,
Marcenes W. Carga global de caries no tratadas: una revisión
sistemática y metaregresión. J Dent Res. 2015; 94: 650–8.
3. Norderyd O, Koch G, Papias A, Köhler AA, Helkimo AN, BrahmCO,
Lindmark U, Lindfors N, Mattsson A, Rolander B, Ullbro C, Gerdin
EW, Frisk F. Salud bucal de personas de 3 a 80 años en
Jönköping, Suecia durante 40 años (1973-2013). II. Revisión de
hallazgos clínicos y radiográficos. Swed Dent J. 2015; 39: 69–86.

han sido invaluables, cada uno a su manera.

Todos estamos agradecidos y orgullosos de haber podido continuar
con partes de nuestra educación y capacitación profesional en este
entorno inspirador.
DDS Pernilla Holmberg es prostodoncista y tiene
4. Murray CG. Odontología restauradora avanzada: ¿un problema para
los ancianos? Un dilema ético. Aust Dent
J. 2015; 60 (Supl. 1): 106–13.
5. Callahan D. Costos de atención médica y tecnología médica. En: Crowley M,
editor. Desde el nacimiento hasta la muerte y desde el banco hasta la clínica:
el libro informativo sobre bioética del Hastings Center para periodistas,
legisladores y campañas. Garrison, Nueva York: The Hastings Center; 2008. p.
79–82.

experiencia en Malmö y Jönköping, siendo otras dos
facultades de odontología en Suecia con fuertes entornos
clínicos y de investigación.
6. Consejo Sueco de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Métodos de
diagnóstico y tratamiento en endodoncia: una revisión sistemática.
Reporte no. 203; 2010. p. 1-491.
http://www.sbu.se
7. Bergenholtz G, Kvist T. Endodoncia basada en evidencia. Endod Top.
2014; 31: 3–18.

1.14 El libro 8. Dahlström L, Lindwall O, Rystedt H, Reit C. “Es lo suficientemente bueno”:

Odontólogos generales suecos sobre las razones para aceptar una calidad
de obturación radicular deficiente. Int Endod J. 2017; https://doi.org/10.1111/
Espero que las diversas contribuciones a este libro iej.12743 . [Publicación electrónica antes de la impresión].

proporcionen una descripción completa y en profundidad de los

9. Bateman G, Barclay CW, Saunders WP. Dilemas dentales: ¿endodoncia o
problemas, que desde diferentes aspectos aparecen cuando los
implantes dentales? Actualización de abolladuras. 2010; 37: 579–82. 585–6,
dentistas o médicos, sus
589–90 passim
pacientes y otros servicios dentales y de salud son 10. Rossi-Fedele G, Musu D, Cotti E, Do gramo ramac yo
frente a la "periodontitis apical en dientes rellenos de raíz". EJ. Tratamiento de conducto versus implante de un solo diente:
6 T. Kvist
una revisión sistemática del contenido de Internet. J Endod. 2016; 42:
846–53.
11. Khalighinejad N, Aminoshariae MR, Aminoshariae
A, Kulild JC, Mickel A, Fouad AF. Asociación entre
enfermedades sistémicas y periodontitis apical. J Endod. 2016;
42: 1427–34.
12. Wu MK, Dummer PM, Wesselink PR. Consecuencias y estrategias para
tratar la infección residual del conducto radicular posterior al tratamiento.
Int Endod J. 2006; 39: 343–56.
13. Siqueira JF Jr, Rôças IN. Implicaciones clínicas y microbiología de la
persistencia bacteriana después de los procedimientos de tratamiento. J
Endod. 2008; 34: 1291–301.
14. Wu MK, Shemesh H, Wesselink PR. Limitaciones de revisiones
sistemáticas previamente publicadas que evalúan el resultado del
tratamiento endodóntico. Int Endod
J. 2009; 42 (8): 656–66.
15. Haridas H, MohanA, Papisetti S, EallaKK. Tomografía computarizada:
¿los cortes revelarán la verdad? J Int Soc Prev Comunidad Dent.
2016; 6 (Supl. 2): S85–92.
16. Wulff HR, Pedersen SA, Rosenberg R. Filosofía de la medicina: una
introducción. 2ª ed. Oxford: Blackwell Scientific; 1990.
17. Hofmann B. Sobre la tríada enfermedad, dolencia y dolencia. J Med Philos.
2002; 27: 651–73.
18. HofmannBM, EriksenHM. El concepto de enfermedad: desafíos éticos y
relevancia para la odontología y la educación dental. Eur J Dent Educ.
2001; 5: 2–8. discusión 9-11.
19. Kvist T, Heden G, Reit C. Estrategias de retratamiento endodóntico
utilizadas por los odontólogos generales. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. 2004; 97: 502–7.
20. Kvist T. El resultado del tratamiento de endodoncia. En: Peters
OA, editor. La guía de la endodoncia molar. Heidelberg:
Springer-Verlag Berlin Heidelberg;
2017.
 Incidencia, frecuencia,
y prevalencia
2
Fredrik Frisk

A medida que nuestro mundo continúa generando cantidades inimaginables de datos, más datos conducen a más correlaciones, y
más correlaciones pueden conducir a más descubrimientos.
Hans Rosling (1948-2017) fue profesor de salud internacional,
Departamento de Ciencias de la Salud Pública / Salud Global (IHCAR), Instituto
Karolinska y fundador de la Fundación Gapminder.

Resumen

Los estudios epidemiológicos pueden proporcionar información importante sobre la frecuencia y prevalencia de

periodontitis apical y dientes con obturación radicular. También pueden presentar datos sobre el resultado del

tratamiento de endodoncia en la atención dental comunitaria junto con factores determinantes. Los resultados

de los estudios epidemiológicos pueden utilizarse para generar hipótesis que se probarán en estudios clínicos

en los que se puedan establecer relaciones causales.

La prevalencia de periodontitis apical en dientes con obturación radicular es alta y está determinada

estadísticamente por la calidad del obturador radicular y, en menor medida, por la calidad de la restauración.

La retención a largo plazo de los dientes rellenos de raíz puede depender de la restauración.

Los datos sobre la incidencia de periodontitis apical en los dientes con obturación radicular o la

exacerbación de la periodontitis apical en los dientes con obturación radicular son escasos o inexistentes

debido a dificultades metodológicas.

2.1 Introducción ¿Qué relevancia pueden tener los datos epidemiológicos para el
clínico y para el paciente? Puede ayudar
Dondequiera que se estudie, la periodontitis apical es una forma de responder a algunas preguntas sobre, por ejemplo, un hallazgo
frecuente en dientes rellenos de raíz. Tratamiento de endodoncia epidemiológico; ¿Qué pronóstico son los datos y la investigación
pueden no considerarse importantes y cuáles son los factores determinantes? Es un adjunto importante por parte del médico. ¿La
epidemiología es la condición prevalente y qué síntomas se refieren a grupos de individuos mientras se pueden esperar? ¿Cuáles son
los riesgos involucrados si el médico se enfoca en el paciente individual? tratado o dejado sin tratar? Planificadores de salud y

Los responsables de la formulación de políticas pueden utilizar los

F. Frisk, DDS, PhD datos para asignar recursos a fin de utilizarlos de forma eficaz.

Departamento de Endodontología, Instituto de Educación Dental También necesitan respuestas a algunas preguntas; ¿La afección se
de Posgrado, Jönköping, Suecia está volviendo más o menos frecuente? ¿La afección se vuelve más

Departamento de Endodontología, Instituto de Odontología, difícil de tratar? ¿Es necesario realizar esfuerzos educativos para que
Academia Sahlgrenska, Universidad de Gotemburgo, Gotemburgo, el tratamiento sea más eficaz?
Suecia
correo electrónico: fredrik.frisk@rjl.se

© Springer International Publishing AG 2018 7

T. Kvist (ed.), Periodontitis apical en dientes llenos de raíces,
https://doi.org/10.1007/978-3-319-57250-5_2
8 F. Registrar

Los datos de las encuestas de población nos informan sobre el tratamiento del canal. Un error común cuando existe una
correlación positiva entre los resultados de comparación de raíces deficientes de los estudios clínicos y la calidad del popfilling y
la periodontitis apical. Aunque las encuestas indican que los médicos de cabecera, los esfuerzos educativos gratuitos y la mejora
técnica, por lo general no tienen éxito en la endodoncia clínica, han dado como resultado una mejor calidad de obturación
radicular, mientras que los endodoncistas tienen mucho éxito. Disminución de la periodontitis apical en dientes con obturación
radicular Los datos disponibles no apoyan tal noción. es visto. Una explicación puede ser que más molares Sin embargo,
interpretados correctamente, los datos de los dientes de la población se tratan endodónticamente, y la mayoría de las encuestas
de pacientes pueden ser representativas para retener sus propios dientes cuando envejecen,

cuidado dental de rutina (efectividad). Datos de

Aunque se carece de información crucial en los estudios clínicos, puede representar lo que puede ser una comparación con los estudios
clínicos controlados, la población lograda con el tratamiento de endodoncia (eficacia). Las encuestas son fundamentales para investigar
periapical Datos de encuestas de población contemporáneas
el estado y el resultado del tratamiento endodóntico en se presentan como medias de una población y lo hacen la población general en la
atención dental comunitaria. no apoyan conclusiones sobre qué intervenciones Por lo tanto, es importante que se difundan para proporcionar
resultados de tratamiento eficaces. Para incluir tantas poblaciones como sea posible y, por ejemplo, la instrumentación rotatoria se repite
ampliamente para tener en cuenta las tendencias temporales y se considera un valioso complemento en las actualizaciones de los tratadores
de endodoncia sobre la prevalencia de enfermedades.
ment y se ha utilizado, y se ha extendido ampliamente, en la
práctica clínica durante más de una década. Aún no se ha
demostrado el beneficio a nivel de población en términos de
2.2 Encuestas de población vs. resultado (prevención y curación de la periodontitis apical,
Estudios clínicos retención de dientes) y rentabilidad.

La mayoría de los médicos consideran que el tratamiento de endodoncia es un

procedimiento complicado y delicado. Por tanto, las dificultades técnicas pueden

explicar una alta prevalencia 2.3 Estudio epidemiológico

Presencia de periodontitis apical en dientes rellenos de raíz. Las Diseño
encuestas de población confirman que los médicos

En repetidas ocasiones no cumplen con las altas demandas en la epidemiología endodóntica, principalmente se utilizan la calidad técnica
transversal del relleno radicular según lo interpretado y los estudios longitudinales. Abajo, el lector en una radiografía. Cuando se investiga
en la población, encontrará una breve presentación de estos diseños de estudio en encuestas, la radiografía suele ser la única, así como
una introducción de algunos términos que son fuente de información. No obstante, los datos de pueden necesitar aclaraciones. Las
encuestas de población de prevalencia y frecuencia con frecuencia confirman que son términos sinónimos. En este texto, la prevalencia
establecerá la vista sobre la calidad del empaste radicular y su media, el porcentaje de individuos (con impacto apical en el estado
periapical. Sin embargo, en periodontitis) y la frecuencia significará la comparación porcentual con el estudio clínico. información crucial de
los dientes (con periodontitis apical) en un momento determinado sobre el tiempo del tratamiento endodóntico. La incidencia significará que
falta el porcentaje de dientes formados. Los médicos que contribuyen con (contraer periodontitis apical) durante una determinada
información a los estudios clínicos suelen trabajar en un período de tiempo educativo.

centros especializados y con excelentes instalaciones para el tratamiento de endodoncia. Además, son
conscientes de su participación en el estudio que 2.3.1 Estudios transversales

puede contribuir a un mayor nivel de motivación,

afectando aún más la calidad del tratamiento. En consecuencia, el estudio más común en epidemidata de endodoncia a partir de
estudios clínicos que puede contribuir a una ología es el estudio transversal. Una expectativa sinónimo poco realista sobre el resultado
del término root mous es el estudio de prevalencia. Mide el
2 Incidencia, frecuencia y prevalencia 9

prevalencia (nivel individual) o frecuencia (diente Esto es de gran importancia ya que los datos son de un nivel) de una
determinada entidad en un momento dado. el entorno no puede interpretarse como representativo La entidad que se va a
medir debe ser para otro entorno.
crónico o de larga duración, como periodonitis apical Como puede verse en la tabla 2.1 , la prevalencia
titis o dientes rellenos de raíz. Los eventos agudos, la duración breve y la frecuencia de las diferentes condiciones de periodontitis apical o
exacerbaciones no son elegibles entre los diferentes estudios. Por supuesto, esto puede ser para el estudio transversal, ya que el tiempo
debido a la prevalencia variable de la enfermedad en diferentes exámenes puede no coincidir con el evento o las poblaciones entrantes y
es un indicador de condición de tratamiento deficiente que se va a estudiar. En el contexto de calidad apical o mala accesibilidad a la
atención odontológica. periodontitis en dientes rellenos de raíz, un gran atractivo. También puede reflejar el uso de diferentes definiback es
la falta de conocimiento sobre las terminaciones para una zona periapical sana y enferma, tratamientos odontológicos en los dientes
estudiados. Si es respectivamente. Además, debe tenerse en cuenta la frecuencia de extracción necesaria para que cierto diente tenga
una destrucción periapical. Así, una baja prevalencia de debe ser crucial para saber cuándo puede no realizarse el tratamiento de la
periodontitis apical en dientes con obturación radicular y qué estado periapical necesariamente representa una alta calidad de tratamiento.
Tenía diente al inicio del tratamiento. ¿El peri puede ser simplemente el resultado de la extracción de dientes con destrucción apical en
desarrollo o cicatrización? Si una periodontitis apical persistente. Además, la selección del diente parece tener un periapex sano, dientes
apicales con prerrequisitos para un resultado favorable, la periodontitis puede estar desarrollándose a pesar de que (no hay periodontitis
apical preoperatoria, ninguna tecnología no es detectable radiográficamente. Complicaciones longitudinales o un estudio técnicamente
exigente al respecto. problema informado de que el número de tratamientos) puede influir en los resultados. desarrollar y curar
destrucciones periapicales

eran casi iguales y, por lo tanto, minimizaban el problema [ 1 ] mientras que otro estudio no apoyó 2.3.2
Estudios longitudinales
portar esta conclusión [ 2 ]. Otro inconveniente es
que la causalidad no se puede estudiar en una sección transversal. Estos estudios siguen una serie de sujetos a lo largo de un estudio tional desde la

relación entre dos vari- período de tiempo. Un término sinónimo es cohorte ables se estudia en un solo momento en el tiempo. estudiar. En el contexto

de las encuestas de población, no Sin embargo, los estudios transversales se realizan con frecuencia, todos los sujetos se utilizan para investigar las

asociaciones entre la vida ordinaria y los tratamientos habituales. Las variables condi- cionales como la calidad del empaste radicular y el período a

estudiar deben ser lo suficientemente frecuentes en el estado apical. Con frecuencia, el orden deficiente de la calidad del relleno radicular para

proporcionar un número suficiente de casos se asocia con destrucción periapical en comparación con no casos. Un "caso" es una indicación, pero en

un estudio transversal no puede ser vidual, o un diente, con la afección en estudio, establecida como causa o factor de riesgo de la periodontitis apical,

por ejemplo apical. Además, la periodontitis de longitud. Puede servir como indicador del tiempo transcurrido entre la línea de base y las necesidades

de seguimiento hasta una mala calidad del tratamiento y / o un ajuste final ineficaz en relación con lo que se pretende que sea un tratamiento

odontológico. Por lo tanto, se investigó la mala calidad del relleno de las raíces. Debe ser lo suficientemente largo para que pueda ser el resultado

agregado de una preparación de acceso deficiente, el evento en estudio se lleve a cabo y una aración lo suficientemente corta, una técnica aséptica

deficiente, un instrumental deficiente, que se registre antes de que el evento sea imposible de talar y un riego deficiente. . Puede servir como indicador

del tiempo transcurrido entre la línea de base y las necesidades de seguimiento hasta una mala calidad del tratamiento y / o un ajuste final ineficaz en

relación con lo que se pretende que sea un tratamiento odontológico. Por lo tanto, se investigó la mala calidad del relleno de las raíces. Debe ser lo

suficientemente largo para que pueda ser el resultado agregado de una preparación de acceso deficiente, el evento en estudio se lleve a cabo y una

aración lo suficientemente corta, una técnica aséptica deficiente, un instrumental

identificar.
deficiente,
La periodontitis
que se registre
apical
antes
es de
lo suficientemente
que el evento sea
frecuente
imposible de talar y un riego deficie

Estudios transversales sobre dientes rellenos de raíz para producir un número suficiente de casos. Sin embargo, y la periodontitis
apical se disemina geográficamente: un diente sano puede desarrollar periodontitis apical de forma irregular. Una gran parte del
número total de estudios tratados con endodoncia e incluso extraídos se ha realizado entre la línea de base y el seguimiento si el
período de tiempo es Escandinavia. Sin embargo, durante los últimos años siete es demasiado largo. En tales circunstancias, han
surgido una gran cantidad de estudios de países principalmente europeos, la información se pierde y debería justificarse más breve
pero también de otros continentes. períodos de seguimiento.
 10

Table 2.1 Cross-sectional studies reporting on prevalence of root-filled teeth (RF) and apical periodontitis (AP), frequency of apical periodontitis and frequency of apical periodontitis in root-filled teeth.”

Prevalence Prevalence Frequency Frequency

Study Country Radiograph Sample RF (%) AP (%) AP total (%) AP RF (%)
Bergenholtz et al. [ 34 ] Sweden Apical/FMR Patient 57 6.1 30.5
Boltacz-Rzepkowska [ 35 ] Poland Apical/FMR Patient 25
Boucher et al. [ 36 ] France Apical/FMR Patient 62 7.4 29.7
Buckley and Spångberg [ 37 ] Chen USA Apical/FMR Patient 4.1 31.3
et al. [ 38 ] Da Silva et al. [ 39 ] De USA Panoramic Population 38.8 45.6 5.1 35.5
Cleen et al. [ 40 ] De Moor et al. [ 41 ] Australia Panoramic Patient 21.4
Dugas et al. [ 42 ] Dutta et al. [ 6 ] Netherlands Panoramic Patient 44.6 6.0 39.2
Eckerbom et al. [ 43 ] Eriksen and Belgium Panoramic Patient 63.1 6.6 40.4
Bjertness [ 45 ] Eriksen et al. [ 46 ] Canada Apical/FMR Patient 34.3 3.1 45.4
Estrela et al. [ 47 ] Georgopoulou et Scotland CBCT Patient 39.2 5.8 47.4
al. [ 48 ] Gulsahi et al. [ 49 ] Hollanda Sweden Apical/FMR Patient 83.5 63 5.2 26.4
et al. [ 50 ] Hommez et al. [ 51 ] Norway Apical/FMR Population 56 3.5 36.5
Huumonen et al. [ 52 ] Ili ć et al. [ 53 ] Norway Apical/FMR Population 24 14 0.6 38.1
Brazil Apical/FMR Patient 38
Greece Apical/FMR Patient 65.6 85.5 13.6 60
Turkey Panoramic Patient 23.8 1.4 18.2
Brazil Panoramic Patient 21.4
Belgium Apical/FMR Patient 32.5
Finland Panoramic Population 61
Serbia Panoramic Patient 85 93.8 51.8
Jersa and Kundzina [ 54 ] Latvia Panoramic Patient 87 72 7 31
Jimenez-Pinzon et al. [ 55 ] Kabak Spain Apical/FMR Patient 40.6 61.1 4.2 64.5
and Abbott [ 56 ] Kalender et al. [ 57 Belarus Panoramic Patient 80 12 45
] Kamberi et al. [ 58 ] Kirkevang et Cyprus Panoramic Patient 64 68 7 62
al. [ 59 ] Kim [ 60 ] Kosovo Panoramic Patient 12.3 46.3
Denmark Apical/FMR Population 52 42.3 3.4 52.2
South Korea Panoramic Patient 22.8
Loftus et al. [ 61 ] Lupi-Pegurier Ireland Panoramic Patient 31.8 33.1 2.0 25.0
et al. [ 62 ] Marques et al. [ 63 ] France Panoramic Patient 7.3 31.5
Portugal Panoramic Population 22 26 2 21.7
F. Registrar
Matijevic et al. [ 64 ] Moreno Croatia Panoramic Patient 75.9 8.5
et al. [ 65 ] Paes da Silva et Colombia Apical/FMR Patient 49
al. [ 5 ] Peciuliene et al. [ 66 ] Brazil CBCT Patient 51.4 3.4 35.4
Persic et al. [ 67 ] Peters et al. Lithuania Apical/FMR Patient 43.1
[ 68 ] Petersson et al. [ 69 ] Croatia/Austria Panoramic Patient 47.3/62.1
Saunders et al. [ 71 ] Sunay Netherlands Panoramic Patient 2.5 24.1
et al. [ 72 ] Sweden Apical/FMR Patient 93 77 8.7 26.5
Scotland Apical/FMR Patient 54 67.7 4.9 58.1
Turkey Panoramic Patient 47 4.2 53.5
2 Incidencia, frecuencia y prevalencia

Skudutyte-Rysstad et al. [ 73 ] Norway Apical/FMR Population 23 16 1.1 43

Sidaravicius et al. [ 74 ] Tavares et al. [ 12 Lithuania Apical/FMR Population 72 70 7.2 35
] Touré et al. [ 75 ] Tercas et al. [ 76 ] France Apical/FMR Patient 33
Tolias et al. [ 77 ] Tsuneishi et al. [ 78 ] Senegal Apical/FMR Patient 35.5 59.6 4.6 56.1 (roots)
Weiger et al. [ 79 ] Ödesjö et al. [ 80 ] Brazil Apical/FMR Patient 67.5 5.9 42.5
Özba ş et al. [ 81 ] Greece Panoramic Population 62.3
Japan Apical/FMR Patient 86.5 69.8 40
Germany Panoramic/Apical Patient 3.0 61
Sweden Apical/FMR Population 43.2 2.9 24.5
Turkey Apical/FMR Patient 1.6 38
11
12 F. Registrar

Los estudios longitudinales que miden la incidencia pueden examinarse con respecto a la sensibilidad pulpar de la
periodontitis apical son escasos. Son capaces de confirmar el diagnóstico. En una epidemiología cara de realizar y difícil de
manejar. Un estudio cal basado exclusivamente en radiografías, este gran problema es la pérdida de seguimiento. Si falta
demasiada información, pero generalmente se considera que los participantes no pueden participar, lo que no es controvertido,
ya que el diagnóstico más probable o eligen no hacerlo, se debe cuestionar si es periodontitis apical [ 3 ]. Estudios más antiguos
investigan si la muestra restante es representativa de los dientes rellenos de raíz y la periodontitis apical, para la población.

más a menudo que en la actualidad, se utilizan radiografías apicales.

Durante las últimas décadas, las radiografías panorámicas han surgido

como una técnica más sencilla y económica. Además, y lo que es más

2.3.3 Metodología importante, expone al individuo con una dosis de radiación más baja en

comparación con un examen bucal completo utilizando apical.

2.3.3.1 Selección
Al revisar estudios en el campo de las radiografías endodónticas. En el contexto de la epidemiología de los tics
epidemiológicos, es evidente que en la mayoría de los estudios, la radiografía panorámica ha sido demócrata, el
individuo estudiado es el que busca una atención tan razonablemente efectiva como la atención dental apical en una
escuela de odontología y ha sido radiografía cuando se presenta periodontitis apical. estudiado examinado con
radiografías de boca completa y / o [ 4 ]. Funciona peor que las radiografías panorámicas de radiografía apical. Este es
un enfoque conveniente cuando se estudia la calidad del relleno radicular. El haz cónico, dado que los investigadores
no tienen que esforzarse en la TC (CBCT), es una técnica bastante nueva que ha invitado a las personas al examen.
Además, si se demuestra que es prometedor como complemento en endodon, los individuos examinados se exponen a
la radiación en el diagnóstico de tic. Sin embargo, no se ha utilizado en el contexto de la búsqueda de atención dental,
habrá una epidemiología de la endodoncia que no sea en algunos dilemas éticos menos estudiosos sobre si las
radiografías [ 5 , 6 ]. Se puede considerar dudoso si el examen jurídico estaba justificado o no. Sin embargo, es posible
suponer que las personas sanas exponen a personas sanas con una dosis mayor de radiación (en comparación con
una atención dental de boca completa no son representativas para el examen) al estudiar la prevalencia y la población
total. Esta suposición puede ser especialmente frecuente en la periodontitis apical. Apical pericialmente cierto para los
pacientes que buscan atención dental en una odontitis es una condición prevalente y no una escuela dentales. Estos
pacientes pueden tener más amenazas que para pacientes seleccionados. Por lo tanto, se puede argumentar que las
necesidades de tratamiento extensas y pueden tener menores son que la CBCT no es adecuada para recursos
financieros que la población como detección. Otros afirman que es justificable y completo. Así, 5 ]. muestra aleatoria de
individuos. Si es grande

Se reconoce que al estudiar apical

Bastante, la muestra aleatorizada puede ser considerada periodontitis o calidad de obturación radicular, los investigadores como
representativos de la población de la cual deben considerar una variación tanto entre observwas muestreados. Estudios que utilizan
muestras aleatorias y también dentro de observadores a lo largo del tiempo [ 7 ]. Esto es minoritario en la epidemiología endodóntica. a
menudo se lo denomina inter e intraobservador, a pesar de las consideraciones metodológicas, respectivamente. Para hacer frente a las
maldiciones, el número de estudios que utilizan el problema de conveniencia, dos estrategias diferentes que se han muestreado, sigue
siendo mayoría.
desarrollado para reducir la variación del observador al estudiar la
periodontitis apical.
2.3.3.2 Examen radiográfico Reit y Gröndahl [ 8 ] sugirió que el observador
¿La destrucción periapical siempre representa una variación que puede reducirse si el número de periodontitis apical? En un
contexto clínico, los hallazgos no falsos positivos se mantienen en un mínimo de dientes rellenos de raíz con una destrucción
periapical instruyendo a los observadores para que solo registren un
2 Incidencia, frecuencia y prevalencia 13

Figura 2.1 Escala de referencia PAI con puntuaciones de 1 a 5 y las correspondientes expresiones periapicales radiológicas e histológicas [ 10 ]

destrucción periapical cuando es cierta, introduciendo Cuadro 2.2 Referencia de texto para la expresión periapical
un índice de cinco escalas donde la puntuación 1 = "periapical de acuerdo con los criterios de Strindberg modificados adoptados por

destrucción del hueso definitivamente no está presente ”y Reit y Hollender [ 7 ]

5 = "destrucción periapical de hueso definitivamente presente". Este 0 = condición periapical normal
índice también se denomina índice PRI (índice de probabilidad). Reit [ 9 ] 1 = Mayor ancho de la membrana periodontal
encontró que la calibración de los observadores sólo tenía beneficios espacio. Lámina dura continua

limitados en la reducción de la variación de los observadores. 2 = Mayor ancho de la membrana periodontal

espacio. Lámina dura difusa

3 = Radiotransparencia periapical
Örstavik y col. [ 10 ] presentó el índice periapical (PAI).
A diferencia de Reit [ 9 ] se propone
que los observadores deben ser calibrados, y en comparación con el "estándar de oro", los observadores contrastan con Reit y Gröndahl [ 8 ]
no existe en general que pueda utilizar PAI en su estudio. estrategia para reducir los resultados positivos falsos. PAI
Una alternativa al PAI, a la hora de definir un
funciona de la siguiente manera: a los observadores se les presenta un periapex enfermo, se puede utilizar una escala modificada de
Strindberg de cinco grados con radiografías con diferencias [ 7 , 11 ]. Sólo existe un texto referente a las expresiones periapicales que
van desde la periapical para describir la expresión periapical cal salud (puntuación 1) hasta una periapical agravante (tabla 2.2 ).
condición (puntuación 2-5) (Fig. 2.1 ). El periapical
Estudios que evalúan los diferentes enfoques
las expresiones en las radiografías han sido válidas. Sin embargo, Tavares et al. [ 12 ] utilizó tanto la fecha con la expresión
histológica periapical PAI como los criterios de Strindberg modificados. No existe en un estudio previo utilizando biopsias a partir de
una información sobre qué estrategia se adoptó material de autopsia [ 3 ]. Con el propósito de calibra- cuando se utilizaron los
criterios de Strindberg modificados. ción de los observadores al PAI, se instruye a los observadores. Los autores informaron
aproximadamente el mismo uso previo de la escala al observar 100 radiolencias de periodontitis apical dentro de los mismos
gráficos. En caso de duda, se instruye a los observadores a tomar muestras independientemente del método utilizado. Tarcin y col.
para asignar una puntuación más alta. La razón de esto es [ 13 ] informó sobre los resultados de la comparación de PAI, hallazgos de
Brynolf [ 3 ] donde el PRI histológico y los criterios de Strindberg modificados. PAI tuvo expresión periapical siempre fue más severo
mayor acuerdo interobservador, reflejando la expresión periapical que la radiológica. El uso de radiografías de referencia. Cuando se
comparan los registros dicotómicos con un "PAI y PRI de oro", tanto el estándar entre observadores como el intraobservador
"construido por un panel de observadores, el acuerdo fue más alto que para el original que asignó puntajes" verdaderos "a los 100
PAI de 5 escalas y Índices PRI, respectivamente, y dientes. Si la variación del observador es lo suficientemente baja para los
criterios de Strindberg modificados.
14 F. Registrar

2.4 Resultados de la población La instrumentación rotativa o alternativa mejoran la calidad del

Encuestas: lo que sabemos y tratamiento con respecto a la instrumentación y la calidad del relleno
lo que no radicular. Esto se destaca a menudo en la literatura de endodoncia y
en la comercialización del arsenal de endodoncia. Sin embargo, la
2.4.1 Frecuencia y prevalencia de asepsia y las necesidades biológicas (una flora bacteriana compleja
periodontitis apical protegida en una biopelícula, necesidad de irrigación abundante con
y dientes llenos de raíces hipoclorito de sodio) pueden necesitar

Un número creciente de estudios transversales atrajo la atención. proporcionarnos

datos sobre periodontitis apical en En estudios longitudinales solo pequeñas variaciones en

dientes rellenos de raíz. Sin embargo, los datos longitudinales son la frecuencia de periodontitis apical cada vez más escasa, por lo que se
aprecia un conocimiento sobre la edad de evolución natural. Los resultados de diferentes estudios son del diente relleno de raíz con eventos
adversos y no concluyentes [ 1 , 15 - 17 ]. La frecuencia del patrón de curación de raíces es incompleta.
aumenta los dientes obturados. Este resultado es consistente

Los estudios transversales muestran una amplia gama entre estudios. Kirkevang y col. [ 15 ] también determinó la frecuencia de los dientes con

obturación radicular y apical manifestó que el aumento fue menos marcado en la periodontitis, tanto en el nivel de los dientes (frecuencia) en los

grupos de edad más jóvenes y que recibieron su nivel así como el individual (prevalencia). Dado que los empastes radiculares en etapas

posteriores de la vida indican una mejora discutida anteriormente, esto puede reflejar diferencias en la salud bucal. Los estudios que informan

sobre los cambios entre las poblaciones, pero también las diferencias en la frecuencia de los dientes con obturación radicular con un diseño de

estudio apical y las definiciones de resultados de periodontitis con el aumento de la edad, muestran conflictos. Dentro de los estudios, los datos a

menudo revelan resultados positivos.

aumento de la frecuencia de dientes con obturación radicular y periodontitis apical con la edad. También informan sobre una
disminución del número de dientes. El lat- 2.4.2 Indicadores de riesgo para apical

ter puede explicar el aumento de la frecuencia por sí solo, pero también el Periodontitis en raíces llenas
número de dientes rellenos de raíz aumenta con la edad [ 14 ]. Dientes

Los estudios transversales repetidos muestran una tendencia 2.4.2.1 Indicadores de riesgo específicos de los dientes

hacia la disminución de la frecuencia de periodón apical- ¿Es posible identificar un conjunto de criterios que indiquen titis y dientes rellenos de raíz

para una edad comparable mayor riesgo de persistencia o desarrollo de grupos apicales? ¿Esto es probablemente el resultado de una periodontitis

concomitante en dientes rellenos de raíz? disminución de la frecuencia de caries y, por lo tanto, se espera

En estudios epidemiológicos, el más común

e incontrovertible. Un predictor de hallazgo más inesperado para la periodontitis apical en los empastes radiculares es que la
frecuencia de periodontitis apical en los dientes es de mala calidad del empaste radicular. Esta asociación de dientes rellenos de raíz
no se modifica con el tiempo. Los cambios se demuestran en casi todos los estudios pertenecientes a protocolos de tratamiento,
nuevas técnicas y periodontitis mateapical y dientes con obturación radicular. Debería reconocerse que la mala calidad del relleno
radicular es buena y que la inmunología no es una causa de periodontitis apical. Simplemente mejora los resultados del tratamiento de
endodoncia. sirve como indicador o predictor de ineficacia. ¿Cuáles pueden ser las posibles razones de esta inconsistencia:
tratamiento o prevención de la infección del conducto radicular? Es probable que los médicos de hoy en día traten más tratamiento.
Como se mencionó anteriormente, los casos repetidos, avanzados y desafiantes, que en estudios seccionales anteriores informan que
la calidad del relleno de la raíz décadas. Frisk y col. [ 14 ] demostró que los molares han mejorado con el tiempo sin que los
concomitantes fueran tratados con más frecuencia que los premolares y una disminución en la frecuencia de periodontitis apical sors
en 2003. En 1973 fue al revés. en dientes rellenos de raíz. Por lo tanto, otras razones para la persistencia son sistemas técnicamente
avanzados para la periodontitis apical en tienda y un tratamiento ineficaz.
2 Incidencia, frecuencia y prevalencia 15

o la prevención de la infección del conducto radicular debe ser el tabaquismo y la periodontitis apical. El informado lo consideró. La calidad de la
restauración se ha asociado entre el tabaquismo y la atención del perisoma apical como indicador de riesgo y la odontitis en dientes con
obturación radicular puede, hasta cierto punto, ser estudiada por varios autores. Si bien los datos no se explican por factores relacionados con el
diseño del estudio, en cuanto a si la calidad y la calidad de la restauración son deficientes: muestras pequeñas, clasificación errónea de un
indicador de riesgo independiente para los no fumadores de periodon apical y control deficiente de la posible contitis en los dientes con
obturación radicular , la combinación de ade- fundadores. Además, se ha informado que la diabetes se asocia con una restauración completa y
un relleno radicular adecuado con periodontitis apical en ambos casos, lo que aumenta la posibilidad de curación periapical [ 18 ]. nivel individual
y nivel dental [ 21 ]. Además, menos estudiado es el impacto del tipo de hábitos de cuidado de la restauración que pueden estar asociados con el
estado periapical de la perión apical en los dientes con obturación radicular. Una odontitis reciente, mientras que el estado socioeconómico no
ha reportado estudios de empastes compuestos grandes y ha sido confirmado como predictor [ 22 , 23 ]. grandes empastes mixtos (amalgama y
composite)

Pacientes con hábitos dentales irregulares y fumadores

fueron predictivos de periodontitis apical cuando se puede sospechar que los cóneros corren un mayor riesgo de tener un control de la calidad del

relleno radicular [ 19 ]. ing dientes rellenos de raíz con periodontitis apical.

Los resultados no son concluyentes en cuanto al tipo y No hay evidencia para afirmar que la calidad endodóntica de las restauraciones en los

dientes rellenos de raíz predice que el tratamiento de un diente específico entre estos pacientes tiene un mayor riesgo de periodontitis apical. El

llenado radicular debería tener un peor pronóstico en comparación con otros restos de calidad como los grupos de pacientes predictores más

importantes. Se puede especular que el para periodontitis apical en encuestas de población.

La mayor prevalencia de periodontitis apical puede explicarse por

factores conductuales como los hábitos de cuidado dental y una
2.4.2.2 Riesgo específico del individuo actitud diferente hacia la salud y el cuidado dental.
Indicadores
¿Es posible identificar a personas con un conjunto específico de factores

de riesgo o indicadores de riesgo de periodontitis apical en dientes con

obturación radicular? 2.4.3 Incidencia de periodontitis apical en personas

Las condiciones y los factores de comportamiento se han estudiado con relleno de raíces
como indicadores de riesgo de periodontitis apical en dientes con Dientes
obturación radicular en algunos estudios. Fumar tiene

Se ha informado repetidamente como un predictor de periodontitis apical ¿Es posible predecir qué dientes rellenos de raíz? En una
revisión sistemática, cinco de ellos tienen un mayor riesgo de desarrollar apical, seis estudios transversales informaron
estadísticamente periodontitis?
asociación significativa entre fumar y En mesa 2.3 datos de incidencia para peri-
lesiones óseas periapicales [ 20 ]. No hay estaodontitis en los dientes rellenos de raíz. Los mecanismos biológicos detectados entre
los dientes fumadores estaban rellenos de raíz y no presentaban periodontitis radiológica ni apical, y los estudios actuales
muestran evidencia de periodontitis apical en la línea de base. no revelar ninguna relación causal entre los datos sobre cuándo los
dientes fueron endodónticamente

Cuadro 2.3 Datos de estudios longitudinales (de seguimiento)

Seguimiento Incidencia de raíz Incidencia de PA Pérdida de

(años) tratamiento de canal una en dientes rellenos de raíz dientes rellenos de raíz

Kirkevang y col. [ 15 ] 11 1,7% (140/8258) 32% (67/208) 13,9% (56/402)

Petersson y col. [ 24 ] 11 3,3% (70/2100) 12,4% (17/137) 12,4% (32/258) si
Eckerbom y col. [ 44 ] 20 5,5% (155/2825) 28,8% (113/393)
Petersson y col. [ 70 ] 20 8% (23/273) 35% (159/449)
una Retiros excluidos
si Dientes rellenos de raíz y dientes pulpotomizados incluidos
dieciséis
tratados y en los que no se dispone de indicación. Según
Petersson et al. [ 24 ] la calidad de la obturación radicular fue un
predictor significativo del desarrollo de periodontitis apical.
Kirkevang y col. [ 25 ] no encontró que la calidad deficiente del
empaste radicular fuera predictivo del desarrollo de periodontitis
apical, pero en cambio aumentó el riesgo de periodontitis apical
persistente.
Como puede verse, los datos de las encuestas de población no
identifican factores que predicen de manera consistente qué dientes con
empaste de raíz desarrollarán periodontitis apical.
2.4.4 Pérdida de dientes llenos de raíces
Los estudios longitudinales muestran de manera concluyente que los
dientes con obturación radicular tienen un mayor riesgo de perderse que
los dientes sin obturación [ 26 ]. Los estudios que investigan las razones
de la pérdida de los dientes rellenos de raíz han informado que son más
frecuentes otras razones además de la periodontitis apical. Se ha
informado que la caries, las restauraciones fallidas, la cantidad de
sustancia dental y la periodontitis marginal son factores de riesgo de
pérdida de dientes con obturación radicular [ 27 - 29 ]. A nivel individual, un
estudio informó que la edad avanzada, el número de dientes perdidos y
la cantidad de placa eran un factor predictivo de la pérdida de dientes
rellenos de raíz [ 30 ]. Curiosamente, los factores endodónticos
representan una pequeña fracción de las razones para la extracción de
dientes rellenos de raíz o tratados con endodoncia. Varios estudios han
informado sobre el beneficio de la restauración de coronas en dientes
rellenos de raíz. Aquilino y Caplan [ 31 ] demostró que la colocación de
coronas en los molares aumentaba significativamente la supervivencia
en comparación con los molares rellenos de raíz sin una cobertura
completa de la corona. Landys-Borén et al. [ 32 ] informó resultados
similares pero no limitados a los molares. Fransson y col. [ 33 ] también
informó sobre una mayor tasa de supervivencia para los dientes con
restauraciones indirectas en comparación con las restauraciones
directas. Sin embargo, la diferencia fue pequeña, 93,1 y
89,6%, respectivamente.
Los dientes con obturación radicular con pérdida sustancial de
sustancia dental y los molares con obturación radicular sin cobertura
completa de la corona parecen tener un mayor riesgo de perderse. Las
personas con malos hábitos dentales parecen tener un mayor riesgo de
pérdida de los dientes empastados.
F. Registrar
Lecciones para llevar a casa
• Utilizar datos de estudios epidemiológicos para mejorar el
tratamiento de endodoncia y la atención de pacientes con
afecciones endodónticas. No lo use para comparar datos
sobre los resultados de estudios clínicos realizados en
clínicas educativas o especializadas.
• Utilice datos de estudios epidemiológicos para
compararlos con su propia experiencia clínica y
la de sus colegas. ¿Su experiencia difiere de los
datos epidemiológicos?
• Existe un gran potencial para mejorar el resultado del
tratamiento de endodoncia. Además del tratamiento
adecuado del conducto radicular, la selección cuidadosa
del caso y la planificación del tratamiento, incluida la
elección de la restauración adecuada, pueden mejorar el
resultado.
Documentos de referencia
• Registro F, Hugoson A, Hakeberg
M. Calidad técnica de obturaciones radiculares y estado
periapical en dientes obturados radiculares en
Jönköping, Suecia. Int Endod J. 2008; 41: 958–68. Este
estudio transversal repetido informó sobre la frecuencia
de periodontitis apical en dientes con obturación
radicular en tres ocasiones durante un período de 20
años. Los resultados también destacaron que una
calidad mejorada del empaste radicular no ha resultado
en una menor frecuencia de periodontitis apical en los
dientes empastados radiculares.
• Kirkevang LL, VaethM, Wenzel A. Seguimiento de diez años
de dientes obturados de raíz: un estudio radiográfico de
una población danesa. Int Endod J. 2014; 47: 980–8. Uno
de los pocos estudios longitudinales que informa sobre la
incidencia de periodontitis apical en dientes con obturación
radicular y factores relacionados.
• Gillen BM, Looney SW, Gu LS, Loushine BA,
Weller RN, Loushine RJ, Pashley DH, Tay
FR. Impacto del
2 Incidencia, frecuencia y prevalencia
calidad de la restauración coronal versus la calidad de los
empastes del conducto radicular sobre el éxito del
tratamiento del conducto radicular: una revisión sistemática
y un metanálisis. J Endod. 2011; 37: 895–902. Lectura
recomendada
Para cualquiera que esté reflexionando sobre la
asociación entre la calidad de la restauración y la
periodontitis apical en los dientes con relleno radicular.
El artículo proporciona una revisión sistemática de la
literatura, así como un metanálisis. Los autores
concluyen que la combinación de un relleno radicular
adecuado y una restauración adecuada aumentan las
posibilidades de una condición periapical saludable.
• Örstavik D, Kerekes K, Eriksen HM. El índice
periapical: un sistema de puntuación para la
evaluación radiográfica de la periodontitis apical.
Endod Dent Traumatol. 1986; 2: 20–34. Un artículo
importante que presenta el índice PAI que a lo largo
del tiempo ha encontrado un número creciente de
usuarios en estudios epidemiológicos y clínicos.
Lectura recomendada para quienes están
planeando un estudio que incluye la evaluación del
estado periapical en radiografías y desean
comprender cómo se puede manejar la variación de
la observación.
Referencias
1. Petersson K. Estado endodóntico de premolares y molares
mandibulares en una población sueca adulta. Un estudio longitudinal
1974-1985. Endod Dent Traumatol. 1993; 9 (1): 13–8.
2. Kirkevang LL, Vaeth M, Hörsted-Bindslev P, Wenzel A. Estudio
longitudinal del estado periapical y endodóntico en una
población danesa. Int Endod
J. 2006; 3: 100–7.
3. Brynolf I. Un estudio histológico y roentgenológico de la región
periapical de los incisivos superiores humanos. Odontol Revy. 1967;
18 (Suppl 11): 1–176.
4. Ahlqwist M, Halling A, Hollender L. Radiografía panorámica
rotacional en estudios epidemiológicos de la salud dental.
Comparación entre radiografías panorámicas y estudios de boca
completa intraorales. Swed Dent
J. 1986; 10 (1–2): 73–84.
17
5. Paes da Silva Ramos Fernandes LM, OrdinolaZapata R, Húngaro
Duarte MA, Alvares Capelozza AL. Prevalencia de periodontitis
apical detectada en imágenes de TC de haz cónico de una
subpoblación brasileña. Dentomaxillofac Radiol. 2013; 42:
80179163.
6. Dutta A, Smith-Jack F, Saunders WP. Prevalencia de periodontitis
perirradicular en una subpoblación escocesa encontrada en imágenes
CBCT. Int Endod J. 2014; 4: 854–63.
7. Reit C, Hollender L. Evaluación radiográfica de la terapia endodóntica
y la influencia de la variación del observador. Scand J Dent Res.
1983; 91: 205-12.
8. Reit C, Gröndahl HG. Aplicación de la teoría de la decisión estadística al
diagnóstico radiográfico de dientes tratados con endodoncia. Scand J
Dent Res. 1983; 91: 213–8.
9. Reit C. La influencia de la calibración del observador en el
diagnóstico periapical radiográfico. Int Endod
J. 1987; 20: 75–81.
10. Örstavik D, Kerekes K, Eriksen HM. El índice periapical: un sistema
de puntuación para la evaluación radiográfica de la periodontitis
apical. Endod Dent Traumatol. 1986; 2: 20–34.
11. Strindberg LZ. La dependencia de los resultados de la terapia pulpar
de ciertos factores. Acta Odontol Scand. 1956; 14 (Supl. 21): 1–175.
12. Tavares PB, Bonte E, Boukpessi T, Siqueira JF Jr, Lasfargues JJ.
Prevalencia de periodontitis apical en dientes tratados con endodoncia
de una población urbana francesa: influencia de la calidad de los
empastes de endodoncia y restauraciones coronales. J Endod. 2009; 35:
810–3.
13. Tarcin B, Gumru B, Iriboz E, Turkaydin DE, Ovecoglu HS.
Evaluación radiológica de la salud periapical: comparación de 3
sistemas de índices diferentes. J Endod. 2015; 41: 1834–8.
14. Frisk F, Hugoson A, Hakeberg M. Calidad técnica de empastes radiculares y
estado periapical en dientes obturados radiculares en Jönköping, Suecia.
Int Endod J. 2008; 41: 958–68.
15. Kirkevang LL, Vaeth M, Wenzel A. Observaciones de seguimiento de diez
años del estado periapical y endodóntico en una población danesa. Int
Endod J. 2012; 45 (9): 829–39.
16. Eckerbom M, Andersson JE, Magnusson T. Un estudio longitudinal de
los cambios en la frecuencia y el estándar técnico del tratamiento de
endodoncia en una población sueca. Endod Dent Traumatol. 1989; 5:
27–31.
17. Frisk F, Hakeberg M. Un seguimiento de 24 años de los dientes obturados de
raíz y la salud periapical entre mujeres de mediana edad y ancianas en
Gotemburgo, Suecia. Int Endod
J. 2005; 38 (4): 246–54.
18. Gillen BM, Looney SW, LS G, Loushine BA, Weller RN, Loushine RJ,
Pashley DH, Tay FR. Impacto de la calidad de la restauración coronal
versus la calidad de los empastes del conducto radicular en el éxito del
tratamiento del conducto radicular: una revisión sistemática y un
metanálisis. J Endod. 2011; 37: 895–902.
19. Frisk F, Hugosson A, Kvist T. ¿La periodontitis apical en los dientes
rellenos de raíz está asociada con el tipo de restauración? Acta Odontol
Scand. 2015; 73 (3): 169–75.
20. Walter C, Rodríguez FR, Taner B, Hecker H, Weiger R.
Asociación de tabaquismo y patosis periapical: una revisión
sistemática. Int Endod
J. 2012; 45 (12): 1065–73.
18
21. Segura-Egea JJ, Jiménez-Pinzón A, Ríos-Santos JV, Velasco-Ortega
E, Cisneros-Cabello R, Poyato-Ferrera
M. Alta prevalencia de periodontitis apical entre pacientes
diabéticos tipo 2. Int Endod J. 2005; 38: 564–9.
22. Kirkevang LL, Wenzel A. Indicadores de riesgo de periodontitis
apical. Epidemiol oral de Community Dent. 2003; 31: 59–67.
23. Frisk F, Hakeberg M. Indicadores de riesgo socioeconómico para la
periodontitis apical. Acta Odontol Scand. 2006; 64: 123–8.
24. Petersson K, Håkansson R, Håkansson J, Olsson B, Wennberg A.
Estudio de seguimiento del estado endodóntico en una población
sueca adulta. Endod Dent Traumatol. 1991; 7 (5): 221.
25. Kirkevang LL, Vaeth M, Wenzel A. Seguimiento de diez años de los dientes
rellenos de raíz: un estudio radiográfico de una población danesa. Int
Endod J. 2014; 47: 980–8.
26. Zhong Y, García R, Kaye EK, Cai J, Kaufman JS, Trope M, Wilcosky
T, Caplan DJ. Asociación de la participación de la endodoncia con la
pérdida de dientes en el Estudio longitudinal dental de Veterans
Affairs. J Endod. 2010; 36: 1943–9.
27. Vire DE. Fallo de dientes tratados endodónticamente: clasificación y
evaluación. J Endod. 1991; 17: 338–42.
28. Zadik Y, Sandler V, Bechor R, Salehrabi R. Análisis de factores
relacionados con la extracción de dientes tratados con endodoncia.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008; 106 (5):
e31.
29. Touré B, Faye B, Kane AW, Lo CM, Niang B, Boucher
Y. Análisis de los motivos de la extracción de dientes tratados endodónticamente:
un estudio prospectivo. JEndod. 2011; 37: 1512–5.
30. Caplan DJ, Weintraub JA. Factores relacionados con la pérdida de los dientes
obturados del conducto radicular. J Salud Pública Dent. 1997; 57: 31–9.
31. Aquilino SA, Caplan DJ. Relación entre la colocación de la corona y la
supervivencia de los dientes tratados con endodoncia. J Prosthet Dent.
2002; 87: 256–63.
32. Landys-Borén D, Jonasson P, Kvist T. Supervivencia a largo plazo de dientes
tratados con endodoncia en una clínica dental pública especializada. J
Endod. 2015; 41: 176–81.
33. Fransson H, Dawson VS, Frisk F, Bjørndal L, EndoReCo, Kvist T.
Supervivencia de los dientes rellenos de raíz en la población adulta
sueca. J Endod. 2016; 42: 216–20.
34. Bergenholtz G, Malmcrona E, Milthon R. Tratamiento endodóntico y
estado periapical. I. Estudio radiográfico de frecuencia de dientes
tratados endodónticamente y frecuencia de lesiones periapicales.
Tandlakartidningen. Enero de 1973; 65 (2): 64–73.
35. Bołtacz-Rzepkowska E, Pawlicka H. Características radiográficas y
resultado del tratamiento del conducto radicular realizado en Łód ź región
de Polonia. Int Endod J. Enero de 2003; 36 (1): 27–32.
36. Boucher Y, Matossian L, Rilliard F, Machtou P. Evaluación radiográfica
de la prevalencia y la calidad técnica del tratamiento del conducto
radicular en una subpoblación francesa. Int Endod J. Marzo de 2002;
35 (3): 229–38.
37. Buckley M, Spångberg LS. La prevalencia y la calidad técnica del
tratamiento de endodoncia en una subpoblación estadounidense. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. Enero de 1995; 79 (1):
92–100.
38. Chen CY, Hasselgren G, Serman N, Elkind MS, Desvarieux M,
Engebretson SP. Prevalencia y calidad
F. Registrar
idad del tratamiento de endodoncia en los ancianos del norte de Manhattan. J
Endod. Marzo de 2007; 33 (3): 230–4.
39. Da Silva K, Lam JM, Wu N, Duckmanton P. Estudio transversal del
tratamiento de endodoncia en una población australiana. Aust
Endod J. Diciembre de 2009; 35 (3): 140–6.
40. De Cleen MJ, Schuurs AH, Wesselink PR, Wu MK. Estado periapical y
prevalencia del tratamiento endodóntico en una población holandesa
adulta. Int Endod J. 1993 Mar; 26 (2): 112–9.
41. De Moor RJ, Hommez GM, De Boever JG, Delmé KI, Martens GE. Salud
periapical relacionada con la calidad del tratamiento del conducto
radicular en una población belga. Int Endod J. 2000 Mar; 33 (2): 113–20.
42. Dugas NN, Lawrence HP, Teplitsky PE, Pharoah MJ, Friedman S. Evaluación
de la salud periapical y la calidad del tratamiento de los dientes rellenos de
raíz en dos poblaciones canadienses. Int Endod J. Marzo de 2003; 36 (3):
181–92.
43. EckerbomM, Andersson JE, Magnusson T. Frecuencia y estándar
técnico del tratamiento de endodoncia en una población sueca. Endod
Dent Traumatol. Octubre de 1987; 3 (5): 245–8.
44. Eckerbom M, Flygare L, Magnusson T. Un estudio de seguimiento de 20
años de las variables endodónticas y el estado apical en una población
sueca. Int Endod J. 2007 Dec; 40 (12): 940–8.
45. Eriksen HM, Bjertness E. Prevalencia de periodontitis apical y resultados
del tratamiento de endodoncia en adultos de mediana edad en Noruega.
Endod Dent Traumatol. Febrero de 1991; 7 (1): 1–4.
46. Eriksen HM, Berset GP, Hansen BF, Bjertness E. Cambios en el estado
de la endodoncia 1973-1993 entre personas de 35 años en Oslo,
Noruega. Int Endod J. Mayo de 1995; 28 (3): 129–32.
47. Estrela C, Leles CR, Hollanda AC, Moura MS, Pécora JD. Prevalencia y
factores de riesgo de periodontitis apical en dientes tratados
endodónticamente en una población seleccionada de adultos brasileños.
Braz Dent J. 2008; 19 (1): 34–9.
48. Georgopoulou MK, Spanaki-Voreadi AP, Pantazis N, Kontakiotis EG.
Frecuencia y distribución de empastes radiculares y periodontitis
apical en una población griega. Int Endod J. Febrero de 2005; 38 (2):
105-11.
49. Gulsahi K, Gulsahi A, Ungor M, Genc Y. Frecuencia de dientes rellenos
de raíz y prevalencia de periodontitis apical en una población turca
adulta. Int Endod J. Enero de 2008; 41 (1): 78–85.
50. Hollanda AC, de Alencar AH, Estrela CR, Bueno MR, Estrela C.
Prevalencia de dientes tratados endodónticamente en una población
adulta brasileña. Braz Dent J. 2008; 19 (4): 313–7.
51. Hommez GM, Coppens CR, De Moor RJ. Salud periapical relacionada con la
calidad de las restauraciones coronales y empastes radiculares. Int Endod J.
Agosto de 2002; 35 (8): 680–9.
52. Huumonen S, Vehkalahti MM, Nordblad A. Evaluaciones
radiográficas sobre la prevalencia y la calidad técnica de los
dientes tratados con endodoncia en la población finlandesa de 30
años o más. Acta Odontol Scand. Mayo de 2012; 70 (3): 234–40.
53. Ili C J, Vujaškovi C M, Tiha C ek-Šoji C L, Mili C- Lemi C
A. Frecuencia y calidad de los empastes de conductos radiculares en una
población adulta serbia. Srp Arh Celok Lek. Noviembre-diciembre de 2014; 142
(11-12): 663-8.
2 Incidencia, frecuencia y prevalencia
54. Jersa I, Kundzina R. Estado periapical y calidad de los empastes radiculares
en una población adulta seleccionada de Riga. Stomatologija. 2013; 15 (3):
73–7.
55. Jiménez-Pinzón A, Segura-Egea JJ, Poyato-Ferrera
M, Velasco-Ortega E, JV Ríos-Santos. Prevalencia de periodontitis
apical y frecuencia de obturación radicular en población adulta
española. Int Endod J. Marzo de 2004; 37 (3): 167–73.
56. Kabak Y, Abbott PV. Prevalencia de periodontitis apical y calidad
del tratamiento endodóntico en una población adulta bielorrusa.
Int Endod J. Abril de 2005; 38 (4): 238–45.
57. Kalender A, Orhan K, Aksoy U, Basmaci F, Er F, Alankus A.
Influencia de la calidad del tratamiento de endodoncia y
restauraciones coronales en la prevalencia de periodontitis apical
en una población turcochipriota. Med Princ Pract. 2013; 22 (2):
173–7.
58. Kamberi B, Hoxha V, Stavileci M, Dragusha E, Kuçi
A, Kqiku L. Prevalencia de periodontitis apical y tratamiento endodóntico
en una población adulta de Kosovo. BMC Salud Bucal. 2011 29 de
noviembre; 11:32.
59. Kirkevang LL, Hörsted-Bindslev P, Ørstavik D, Wenzel A.
Frecuencia y distribución de dientes tratados con endodoncia y
periodontitis apical en una población urbana danesa. Int Endod
J. Abril de 2001; 34 (3): 198-205.
60. Kim S. Prevalencia de periodontitis apical de dientes tratados con
endodoncia y evaluación retrospectiva de factores pronósticos
relacionados con síntomas en una población urbana de Corea del Sur.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. Diciembre de 2010;
110 (6): 795–9.
61. Loftus JJ, Keating AP, McCartan BE. Estado periapical y calidad del
tratamiento endodóntico en una población irlandesa adulta. Int Endod J.
Febrero de 2005; 38 (2): 81–6.
62. Lupi-Pegurier L, Bertrand MF, Muller-Bolla M, Rocca JP, Bolla M.
Estado periapical, prevalencia y calidad del tratamiento endodóntico
en una población francesa adulta. Int Endod J. Agosto de 2002; 35
(8): 690–7.
63. Marques MD, Moreira B, Eriksen HM. Prevalencia de periodontitis
apical y resultados del tratamiento endodóntico en una población
portuguesa adulta. Int Endod J. Mayo de 1998; 31 (3): 161–5.
64. Matijevi C J, Cizmekovi C Dadi C T, Prpic Mehicic G, Ani I, Slaj M, Juki C Krmek
S. Prevalencia de periodontitis apical y calidad de los empastes del
conducto radicular en la población de Zagreb, Croacia: un estudio
transversal. Croatia Med J. 15 de diciembre de 2011; 52 (6): 679–87.
65. Moreno JO, Alves FR, Gonçalves LS, Martinez AM, Rôças IN, Siqueira JF
Jr. Estado perirradicular y calidad de empastes de conductos radiculares
y restauraciones coronales en una población urbana colombiana. J
Endod. Mayo de 2013; 39 (5): 600–4.
66. Peciuliene V, Rimkuviene J, Maneliene R, Ivanauskaite D. Periodontitis
apical en dientes con obturación radicular asociada con la calidad de
obturaciones radiculares. Stomatologija. 2006; 8 (4): 122–6.
67. Persi C D, Kqiku L, Brumini G, Huseti C M, PezeljRibari C S, Brekalo Prso
I, Städtler P. Diferencia en el estado periapical de los dientes tratados
con endodoncia entre las muestras de pacientes adultos croatas y
austriacos. Croatia Med J. 15 de diciembre de 2011; 52 (6): 672–8.
19
68. Peters LB, Lindeboom JA, Elst ME, Wesselink PR. Prevalencia de
periodontitis apical en relación con el tratamiento de endodoncia en una
población adulta holandesa: un estudio transversal repetido. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. Abril de 2011; 111 (4): 523–8.
69. Petersson K, Lewin B, Hakansson J, Olsson B, Wennberg A. Estado de
endodoncia y tratamiento sugerido en una población que requiere
atención dental sustancial. Endod Dent Traumatol. Junio de 1989; 5
(3): 153–8.
70. Petersson K, Fransson H, Wolf E, Håkansson J. Seguimiento de veinte años
de los dientes con obturación radicular en una población sueca que recibe
atención dental de alto costo. Int Endod J. Julio de 2016; 49 (7): 636–45.
71. Saunders WP, Saunders EM, Sadiq J, Cruickshank
E. Norma técnica de tratamiento de conductos radiculares en una
subpoblación escocesa adulta. Br Dent J. 24 de mayo de 1997; 182 (10):
382–6.
72. SunayH, Tanalp J, Dikbas I, Bayirli G. Evaluación transversal del estado
periapical y la calidad del tratamiento del conducto radicular en una
población seleccionada de adultos turcos urbanos. Int Endod J. Febrero de
2007; 40 (2): 139–45.
73. Skudutyte-Rysstad R, Eriksen HM. Estado de endodoncia entre ciudadanos de
Oslo de 35 años y cambios durante un período de 30 años. Int Endod J.
Agosto de 2006; 39 (8): 637–42.
74. Sidaravicius B, Aleksejuniene J, Eriksen HM. Tratamiento
endodóntico y prevalencia de periodontitis apical en una población
adulta de Vilnius, Lituania. Endod Dent Traumatol. Octubre de
1999; 15 (5): 210–5.
75. Touré B, Kane AW, Sarr M, Ngom CT, Boucher Y. Prevalencia y calidad
técnica de los empastes radiculares en Dakar, Senegal. Int Endod J.
Enero de 2008; 41 (1): 41–9.
76. Terças AG, de Oliveira AE, Lopes FF, Maia Filho EM. Estudio
radiográfico de la prevalencia de periodontitis apical y tratamiento
endodóntico en la población adulta de São Luís, MA, Brasil. J Appl
Oral Sci. Junio de 2006; 14 (3): 183–7.
77. Tolias D, Koletsi K, Mamai-Homata E, Margaritis
V, Kontakiotis E. Periodontitis apical en asociación con la calidad de los
empastes radiculares y restauraciones coronales: una investigación de 14
años en adultos jóvenes griegos. Abolladura anterior de salud bucal. 2012; 10
(3): 297–303.
78. Tsuneishi M, Yamamoto T, Yamanaka R, Tamaki
N, Sakamoto T, Tsuji K, Watanabe T. Evaluación radiográfica del
estado periapical y la prevalencia del tratamiento endodóntico en una
población japonesa adulta. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. Noviembre de 2005; 100 (5): 631–5.
79. Weiger R, Hitzler S, Hermle G, Löst C. Estado periapical, calidad de los
empastes del conducto radicular y necesidades estimadas de tratamiento
endodóntico en una población urbana alemana. Endod Dent Traumatol. Abril
de 1997; 13 (2): 69–74.
80. Ödesjö B, Helldén L, Salonen L, Langeland K. Prevalencia del
tratamiento endodóntico previo, estándar técnico y aparición de
lesiones periapicales en una población general adulta seleccionada
al azar. Endod Dent Traumatol. Diciembre de 1990; 6 (6): 265–72.
81. Özba ş H, A ş cı S, Aydın Y. Examen de la prevalencia
lencia de las lesiones periapicales y la calidad técnica del tratamiento
endodóntico en una subpoblación turca. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod. Julio de 2011; 112 (1): 136–42.
 Etiología de las infecciones endodónticas
persistentes en los dientes llenos de raíces
3
Luis E. Chávez de Paz

El cuarto tipo de criaturas ... que se movían a través de los 3 tipos anteriores, eran increíblemente pequeños, y
tan pequeños a mis ojos que juzgué, que si 100 de ellos yacían uno junto al otro, no tendrían la longitud de un
grano de arena. ; y de acuerdo con esta estimación, diezcientos mil de ellos no podrían igualar las
dimensiones de un grano de arena de ese tipo. Descubrí un quinto tipo, que tenía casi el grosor del primero,
pero eran casi el doble de largo.

Antonie van Leeuwenhoek 1676 — en una carta sobre lo que vio al mirar
placa de sus propios dientes a través de uno de los primeros microscopios.

Resumen

Las infecciones endodónticas posteriores al tratamiento son causadas por

microorganismos que forman estructuras de biopelícula que permanecen profundamente
arraigadas en los conductos radiculares o superficies extrarradiculares. Las bacterias en
las biopelículas son difíciles de eliminar, ya que están protegidas tanto de la respuesta
inmune del huésped como de los antimicrobianos. Según lo revelado por el análisis
microbiológico de cultivos y la secuenciación de ADN de alto rendimiento, la microbiota en
las infecciones endodónticas posteriores al tratamiento está compuesta por patógenos
orales mezclados con especies que se consideran comensales "inofensivos" o
"transitorios". Sin embargo, nuestro conocimiento sobre los mecanismos que conducen a la
supervivencia de estas comunidades microbianas mixtas en los dientes rellenos de raíz,
así como los mecanismos por los que participan en las infecciones posteriores al
tratamiento, ha comenzado a avanzar recientemente.

3.1 Introducción las superficies de los conductos radiculares. El uso de

antimicrobianos en forma de irrigantes complementa la
El tratamiento de endodoncia tiene como objetivo eliminar las bacterias mediante la acción física para eliminar las bacterias del conducto radicular. de

conductos radiculares infectados por instrumentos mecánicos. Sin embargo, a pesar de estos procesos mecánicos / químicos en combinación con

anti-esfuerzos químicos y los agentes crobianos de defensa innatos y adaptativos del huésped. Estos procedimientos de tratamiento aplican

mecanismos; las fuerzas infecciosas endodónticas posteriores al tratamiento para eliminar las bacterias por contacto directo ocurren con una

frecuencia relativamente alta (ver el tacto de los instrumentos manuales o mecánicos en el cap. 2 ). Estas infecciones persistentes suelen ser

clínicamente silenciosas y se caracterizan por reacciones

inflamatorias crónicas que tienen lugar en los tejidos que rodean los
LE Chávez de Paz, DDS, MS, PhD
ápices de las raíces.
División de Endodoncia, Departamento de Medicina Dental, Instituto
Karolinska, Huddinge, Suecia correo electrónico: luis.chavez.de.paz@ki.se La patogenia subyacente de las infecciones
endodónticas persistentes se asocia con la

© Springer International Publishing AG 2018 21

T. Kvist (ed.), Periodontitis apical en dientes llenos de raíces,
https://doi.org/10.1007/978-3-319-57250-5_3
22 LE Chávez de Paz

Conducto radicular original Ambiental

microbiota disturbios

Simplificación Resiliencia

Figura 3.1 Momentos ecológicos que determinan la selección de una provocar una simplificación de la microbiota original del conducto radicular. Otras
comunidad de conductos radiculares postratamiento. Alteraciones alteraciones, como la falta de nutrientes y las interacciones con las células inmunitarias
ambientales como instrumentación mecánica, irrigación con del huésped, conducen a la formación de una microbiota resistente.
antimicrobianos y medicación entre citas

presencia de comunidades de biopelículas microbianas que ota [ 9 ]. El primer proceso ocurre directamente después o interactúa con las
células hospedadoras desencadenando una inflamación durante el tratamiento del conducto radicular, donde la respuesta inmunitaria y
aplicativa [ 1 - 3 ]. La persistencia de soluciones antibacterianas, apósitos, etc., comunidades de biopelículas microbianas formadas en den-
desencadena un simplificación de las paredes originales del conducto radicular o en cemento extra-radicular son microbiota [ 9 ]. Estos
cambios ambientales son difíciles de eliminar en parte debido a su alta tolerancia a un subconjunto de la microbiota con una alta erancia /
resistencia a las defensas del huésped y antimicrorresistencia y tolerancia (ver más abajo). Los segundos bials. Los estudios clínicos han
establecido que estos procesos comprenden el Resiliencia de las comunidades restantes microbianas están compuestas principalmente por
comunidades ing, donde las bacterias anaerobias facultativas Gram-positivas fisiológicas adaptativas [ 4 - los factores juegan un papel crucial
para establecer como

7 ]. Streptococcus, Lactobacillus y Actinomyces iente comunidad microbiana [ 9 ]. Figura 3.1 illus son ejemplos de especies que se
consideran nor- males de estos procesos ecológicos ya que son mal habitantes de la cavidad bucal y que tienen una importancia
fundamental para comprender cómo pueden sobrevivir las bacterias, también se han aislado de dientes rellenos de raíz con api después
del tratamiento. Este capítulo describirá la periodontitis cal. Otras especies no orales como componentes principales de esta hipótesis
ecológica
Enterococcus faecalis también se han encontrado con ya que tienen una implicación directa en la etiología relativamente alta frecuencia
[ 4 - 8 ]. En general, se propone que las infecciones posteriores al tratamiento: la formación de biomicrobiota remanente después de
procedimientos endodónticos, la localización de comunidades microbianas duras sean una subpoblación de la microbiota original del
conducto radicular más allá del alcance del tratamiento quimiomecánico. Por tanto, el ment, las interacciones con el huésped y los
mecanismos de resistencia por los que esta subpoblación resistente- y tolerancia de las bacterias.

La selección es de interés ya que puede revelar importantes

rasgos patogénicos incluidos en la adaptación y supervivencia de
estos microorganismos. 3.2 Biofilms del conducto radicular

El concepto de biopelícula reconoce la formación de biopelículas

3.1.1 Escenario ecológico como un mecanismo clave vinculado a la supervivencia microbiana, y
su aplicación en endodoncia ha
Hay dos procesos ecológicos principales a tener en cuenta para comprender su implicación y que pueden afectar la
composición en la patogenia de las infecciones endodónticas y la función de la microbiota postratamiento [ 1 - 3 ]. En
general, la formación de biopelículas refleja una
3 Etiología de las infecciones endodónticas persistentes en los dientes llenos de raíces 23

mecanismo esencial de adaptación microbiana para formar la película acondicionadora activa allanando el camino a las condiciones
ambientales. Bacterias en biopelículas para la colonización microbiana posterior [ 18 ]. están rodeados por una matriz de exopolio bacteriano- Los
componentes del plasma, como el plasminógeno, pueden ser sacáridos y sustancias exógenas (polisacá- ridos dotados de receptores primarios
para la adhesión a los caruros, proteínas, cristales minerales, superficies extracelulares del conducto radicular [ 18 ]. Esta hipótesis anterior de
ADN) [ 10 , 11 ] que los protegen de los del hospedador está respaldado por el hecho de que varias especies orales tienen defensas inmunes. Los
anticuerpos y los fagocitos tienen una afinidad para unirse al plasminógeno a través de muchas dificultades para penetrar en la biopelícula y
mecanismos específicos dependientes de lisina. Entre ellos pueden incluso sufrir desactivación mientras se encuentran dentro de la matriz de
unión específica de plasminógeno más común [ 10 , 11 ]. Las bacterias en las biopelículas también tienen menos receptores en las especies orales
que son enolasa y GAPDH. susceptible a la acción de los antibióticos, que

La película acondicionadora no solo puede influir

Puede contribuir al desarrollo de la adhesión inicial crónica de las células colonizadoras, pero provocará infecciones y recaídas [ 12
, 13 ]. También influyen en la producción de moléculas de señalización.

Varios estudios han descrito la presencia de culos que controlan la fisiología celular y las biopelículas de resistencia formadas en los

conductos radiculares infectados [ 14 - dieciséis ]. a los antimicrobianos. En un estudio reciente, se encontró que las estructuras de biopelículas se

han reportado como que las biopelículas formadas por bacterias del conducto radicular se formaron a lo largo de las paredes del conducto, dentro

de las superficies dentinales preacondicionadas con colágeno mostraban túbulos, deltas apicales y áreas periapicales [ 1 - 3 ]. arquitecturas

irregulares, que aparentemente también La presencia de estas estructuras microbianas ha influido en su capacidad de respuesta a la exposición

se ha asociado con diferentes estados clínicos con antimicrobianos [ 19 ]. Biofilms formados sobre la inclusión de infecciones endodónticas

posteriores al tratamiento, superficies recubiertas de colágeno por Streptococcus gor-

[ 14 - dieciséis ]. donii, E. faecalis y Lactobacillus paracasei

Es importante entender que los biológicos mostraron una resistencia mucho mayor al NaOCl que la base de la formación de
biopelículas, ya que es posible que esas biopelículas se formaran en superficies no revestidas. Varias vías reguladoras genéticas
microbianas Curiosamente, se descubrió que los niveles de deshidratación implicada también pueden desempeñar un papel crucial
en las actividades de la mecanogenasa y esterasa de las células del biofilm. 12 ]. A pesar de ser muy bajo, un hallazgo que puede
explicar parcialmente la caracterización de las biopelículas en la raíz infectada por su alta resistencia a los antimicrobianos. Los
metacanales, los mecanismos detrás de su formación en la regulación descendente de las células de biopelícula en las superficies
de los conductos radiculares, no han sido bien establecidos. Dado que el recubrimiento de colágeno puede dar algunas
indicaciones, la mayoría de las especies que se encuentran en los conductos radiculares también son sobre cómo la condición de
la superficie puede influir en la cavidad oral, es razonable especular la fisiología bacteriana y, en consecuencia, la resistencia tardía
que la formación de biopelículas microbianas en antimicrobianos.

Los conductos radiculares pueden tener mecanismos similares a las

biopelículas orales. Figura 3.2 describe los principales eventos que

ocurren durante la formación de una biopelícula. 3.2.2 Colonizadores secundarios

Los colonizadores secundarios se agregan conjuntamente a las células

3.2.1 Adherencia inicial a las superficies adheridas después de que los primeros colonizadores se hayan adherido

irreversiblemente a las superficies [ 17 ]. Los recién llegados

En el ecosistema oral, la deposición de saliva forma una estrecha relación metabólica con los componentes que proporciona un conjunto de

moléculas receptoras adheridas a las células, en desarrollo de microambientes para los cuales son primordialmente reconocidos por los primeros

colo- el establecimiento de bacterias con requerimiento especiales, como estreptococos y actinomices. mentos como anaerobios obligados [ 17 ].

Bacterias [ 17 ]. En los conductos radiculares de los dientes, la presencia de una gran cantidad de receptores que son reconocidos por los

componentes del plasma, que aumentan los exponenciales, muchos otros organismos, como las fusobacterias, que intervienen principalmente

debido a la trasudación inflamatoria, pueden desempeñar un papel clave en la formación de un vínculo entre
24 LE Chávez de Paz

Figura 3.2 Esquemático a Surface

depiction of the coating
temporal sequence of
biofilm formation. ( a)
seconds
Clean surfaces are
coated with
environmental
molecules. ( b) Pioneer
microorganisms adhere b Initial
to the conditioned adhesion
surface, utilizing minutes
different cell-surface
interactions. ( c)
Incorporation of
secondary colonizers by
adhesion to the pioneers by
c Secondary
utilizing different
colonization
engaging adhesins. ( d)
hours
The production of
extracellular polymeric
substance (matrix)
results in the formation of
mature biofilms
where intermicrobial
signalling and
d Growth/
intergeneric
maturation
co-aggregation leads to
the development of days/weeks
complex communities

colonizing species and later colonizing pathogens [ 17 ]. In infected root

The canals,of
presence the
E.presence
faecalis inof infected root canals has
post-treatment
received much attention fusobacteria has been widely reported and has since this is an organism that shows, among
other been linked with the occurrence of cases with interesting capacities, high tolerance to alkaline most severe
inflammatory symptoms [ 6 ]. In such pH [ 21 – 23 ]. Although the majority of these obsercases, fusobacteria were found in
combination vations have been made in vitro, its high tolerance with highly proteolytic organisms, e.g. Prevotella to
alkaline has been clinically linked to a potential and Porphyromonas. Hence, it is likely that the resistance to treatment
with inter-appointment surface receptors from fusobacteria promote the dressings containing calcium hydroxide [ 5 , 7 ].
colonization of these proteolytic pathogens in However, the origin of E. faecalis in infected root root canals. A similar case
is seen in microbio- canals has remained highly controversial because logical screening of sites of periodontal inflam- this
organism is not commonly found in untreated mation, where fusobacteria appear just before the necrotic pulps and has
been until recently considpathogenic “red” complex consisting of ered a ‘transient’ microorganism in the oral flora

Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola [ 24 ]. E. faecalis has been isolated from teeth preand Tannerella forsythia [ 20
]. senting post-treatment infections with a prevalence
3 Aetiology of Persistent Endodontic Infections in Root-Filled Teeth 25

of 24% and 70% in studies utilizing traditional dense and large biofilms [ 31 ]. This phenomenon culture-based techniques [ 4
– 7 , 25 , 26 ] and was explained to be due to the ability of many oral between 66 and 77% when molecular methods bacteria
to synthesize dextrans (including the insolwere applied [ 27 , 28 ]. In a recent series of studies uble 1,3- α- D-glucan mutan)
and levans using [ 29 ], it was determined that E. faecalis is not sucrose as a substrate. It has also been observed likely to
be derived from the endogenous com- that mixed biofilms grown on limited nutrients that mensal flora of the
gastrointestinal tract and that are then switched to a rich medium change consideven the chances for nosocomial
transmission erably in their structural appearance [ 32 ]. during a root canal treatment from contaminated

high-touch surfaces in dental operatory were slight. It was stated,

however, that E. faecalis in 3.3 Extra-radicular Colonization
root canal infections are most likely food-borne
since strains from root canals and food items Contrary to the traditional view of extra-radicular shared common genotypic
patterns [ 29 ]. tissues being always free of bacteria, compelling clinical
evidence now exists on bacteria forming biofilms on
extra-radicular surfaces [ 33 – 36 ]. Although most of the
3.2.3 Growth andMaturation studies are described as case reports, it is reasonable to
conclude from the
During growth and maturation of the biofilm, available information that the formation of extrathe concentration of
chemical signals produced radicular biofilms occurs with relative frequency. by metabolism provokes a range of
phenotypic Although still unclear, the formation of extra-
differentiations among the species forming radicular biofilms seems to be a consequence of microbial communities [ 13
, 30 ]. These different massive infection of the root canal system associphenotypes trigger molecular responses that
are ated with prolonged exposure of the canal space generated as chemical signals corresponding to to the oral
environment [ 34 ]. Of interest is, howsecondary metabolites, also known as quorum ever, that most cases presenting
extra-radicular sensing. The quorum sensing of microbial cells biofilms are associated with sinus tracts which in
biofilms recognizes the proximity of cells may indicate inclusion of oral fluids during bioreaching a critical number in a
limited space in film formation. The latter hypothesis is sustained the environment and that ultimately results in with
the finding of calculus-like extra-radicular the autoinduction and synthesis of the extracel- biofilms [ 33 , 34 , 36 ]. Figure 3.3
shows a case of lular matrix [ 10 ]. The biofilm matrix is mainly maxillary right central and lateral incisors with
composed of polysaccharides, proteins, nucleic deficient root canal treatments and presenting acids and lipids and is
a key feature to the matu- calculus-like material covering the apexes of ration of biofilm formation. The matrix will
roots [ 33 ]. Upon clinical inspection, an open fisconstitute the backbone of the biofilm’s three- tula was detected in the
apical area of teeth 11 dimensional structure and will allow the free and 12. Both teeth were sensitive to percussion,
circulation of metabolites and wastes among and the apical mucosa was sensitive to palpation. cells and
microcolonies. The structure cohesive- Radiographic examination showed a large periness conferred by the matrix
permits that the apical lesion with a thick layer of radiopaque biofilm community to respond like a mass and material
covering both root tips. Treatment behave as a group [ 10 ].

included orthograde retreatment followed by api-

The composition of the matrix varies depending cal surgery. As it is visualized in the clinical phoon the bacterial
species, the environmental condi- tograph, during surgery both root tips presented a tions and the metabolites available.
The presence calculus-like material covering the root surfaces. of high levels of nutrients can lead to very dense
Examination by scanning electron microscopy biofilms. For instance, in oral biofilms the presence (SEM) of the resected
specimens confirmed the of high levels of sucrose in the media yields very presence of mineralized biofilms in the apexes,
26 LE Chávez de Paz

una si C

re mi

Figura 3.3 Caso que presenta formación de biopelícula extrarradicular en forma de defecto y una estructura oscura similar a un cálculo que cubre el ápice de los
cálculo. ( una) La radiografía preoperatoria muestra calcificaciones extensas en el dientes 12 y 11. ( mi) Micrografía representativa de microscopía electrónica de
ápice de 12 y 11. ( si) Radiografía postoperatoria tomada después del barrido (SEM) que muestra grupos de células que forman estructuras de biopelícula
retratamiento del conducto radicular ortogrado. ( C) Radiografía posquirúrgica. ( re) La mineralizada extra-radicular. El caso se publica en [ 33 ]
fotografía clínica durante el procedimiento quirúrgico muestra el hueso.

donde las células estaban incrustadas en matriz mineralizada 3.4 Interacciones huésped-microbio
de una manera muy similar a la supra o subgingival
cálculo. Una de las posibles explicaciones para la aparición de estas estructuras mineralizadas es la presencia de biopelículas
en los dientes rellenos de raíz, es la reacción inflamatoria crónica en el tracto sinusal de larga duración que puede haber
permitido pex que se caracteriza por la proliferación del paso de líquidos del medio oral, macrófagos, linfocitos y células
plasmáticas [ 37 , incluidos los minerales y sales que podrían formar estos 38 ]. Las lesiones apicales crónicas se convierten en
masas sólidas mineralizadas encapsuladas.
en tejido conjuntivo colágeno que se estimula
3 Etiología de las infecciones endodónticas persistentes en los dientes llenos de raíces 27

por la regulación positiva del crecimiento del tejido conectivo que las condiciones desfavorables dentro de los granfactores (TGF- β) [ 37
, 38 ]. En esta fase crónica del uloma, como la limitación de nutrientes y el bajo nivel de oxígeno, que puede permanecer
asintomático durante largos períodos, la tensión del gen desencadena el cambio metabólico del tiempo, las células T activadas
producen citocinas que M. tuberculosis en letargo [ 46 ]. Sin embargo, es crítico a la baja la producción de interés proinflamatorio que
bajo circuncitoquinas específicas (IL-1, IL-6 y TNF- α), conduciendo a las posturas M. tuberculosis restablece su metasupresión de la
actividad osteoclástica y reduce la actividad bólica y replicativa mediante la activación de la resorción ósea [ 37 , 38 ]. Tras una
invasión secundaria, una cascada compleja de enzimas reguladas por la sión de microorganismos, la lesión puede producir factores
promotores de la reanimación espontánea (Rpf) [ 46 ]. se convierte en una reacción inflamatoria aguda Aunque no se ha establecido
si Rpf por el rápido reclutamiento de PMN, una característica que es la presencia de ortólogos en Actinomyces u otro caracterizado
por una rápida restitución de patógenos endodónticos apicales, la reactivación a partir de una resorción ósea. Y el anterior estado
clínico inactivo silencioso parece ser una hipótesis interesante que puede convertirse repentinamente en una esis sintomática para
aclarar la aparición de exacerbaciones de fase.

Infecciones crónicas. Esta hipótesis fue probada en

La lesión inflamatoria crónica asociada a un estudio experimental, donde los cultivos de biopelículas de tratamientos de conducto
fallidos se encuentran en muchos casos S. anginosus y L. salivarius se vieron obligados a asociarse con la presencia de personas bien
desarrolladas a entrar en un estado de inactividad al exponerlas a cápsulas fibrosas que consisten en una densa privación de nutrientes
colágenos 47 ]. Las células inactivas eran fibras que se adhieren firmemente a la superficie de la raíz y luego se ven obligadas a reactivarse
mediante la exposición a [ 37 , 38 ]. Estas lesiones crónicas, también conocidas como nutrientes, pero incluso después de 96 h las células
seguían siendo granulomas, normalmente no albergan inactivos micro-metabólicamente. Esta observación eleva a los organismos pero solo
en casos especiales: (a) el agudo enciende la respuesta fisiológica nula de la fase inflamatoria latente [ 39 ], (b) actino- células periapicales
incluso en presencia de nutrientes frescos, micosis [ 40 - 42 ], (c) contaminación transitoria que puede actuar como un mecanismo para resistir
más durante la instrumentación del conducto radicular [ 43 , 44 ] y disturbios. (d) quistes periapicales infectados con cavidades abiertas

al conducto radicular [ 45 ]. La función principal del granuloma apical es,

por tanto, contener y encapsular 3,5 Resistencia frente a tolerancia
sulate el avance de la infección. En el
lumen del granuloma, macrófagos, incluidos El aumento de la tasa de supervivencia de las bacterias es uno de los macrófagos derivados de la
sangre, las células epitelioides y las causas fundamentales del tratamiento de endodoncia gigante multinucleada tienen como objetivo matar
las bacterias. falla y debido a que las infecciones crónicas se presentan como Sin embargo, la erradicación completa de las bacterias
representa un desafío complicado [ 1 - 3 ]. Para no siempre ocurrir. Como se ha descrito en pocos casos, los mecanismos por los que sobreviven
las bacterias, informes de casos [ 40 - 42 ], especies de Actinomyces y es importante diferenciar dos conceptos principales:

Propionibacterium ( antes Arachnia) tienen resistencia y tolerancia. Como se ilustra en la figura, se ha encontrado que forman grupos
dentro del lumen. 3.4 , la resistencia comprende los mecanismos de la masa de granulación. Aunque los mecanismos que ejercen
específicamente las bacterias en los nismos detrás de la formación de agrupamientos no están claros, la presencia de
antimicrobianos y que están dirigidos a ellos puede parecer que el agrupamiento ocurre como un micro-inactivarlos. Mecanismos de
resistencia comunes que persisten dentro del granuloma e incluyen la prevención física de los antimicrobianos, quizás para
reactivarlos y escapar en condiciones especiales de alcanzar su objetivo (por ejemplo, circunstancias de baja difusión.

a través de la matriz de la biopelícula), la alteración del

La supervivencia de Tuberculosis micobacteriana obtener tal que ya no sea reconocido por los tejidos granulomatosos es un buen
ejemplo de cómo los antimicrobianos (por ejemplo, modificación de los receptores celulares) comprenden los mecanismos detrás de las
bacterias y la inactivación de las propiedades antibióticas para sobrevivir dentro de un granuloma. Se ha propuesto obstruir su capacidad
para interactuar con su objetivo [ 48 ].
28 LE Chávez de Paz

Exposición a ex vivo, existe consenso en que el uso de diferentes productos químicos

antimicrobianos
con propiedades antimicrobianas para la desinfección puede ser efectivo

en diferentes grados para afectar la microbiota del conducto radicular [ 49 ,

50 ]. Sin embargo, está claro que una parte de la microbiota,

Muerte celular
especialmente aquellas que están profundamente arraigadas en áreas de

difícil acceso y que forman comunidades de biopelículas de múltiples

especies, pueden resistir y seguir siendo viables después del tratamiento

con antimicrobianos [ 14 , 36 ].

Resistencia

Una característica clave de la resistencia a los antimicrobianos son

las diferencias entre las células que crecen en condiciones planctónicas o

de biopelícula. En cultivos planctónicos, los antimicrobianos pueden

acceder directamente a las células bacterianas, mientras que en las

Tolerancia
biopelículas encuentran limitaciones de difusión-reacción a través de la

matriz, de modo que difícilmente pueden llegar a las capas más

profundas de la biopelícula en su forma activa [ 12 , 13 ]. Por ejemplo, un

estudio reciente mostró que las biopelículas

Figura 3.4 Esquema que ilustra las diferencias entre resistencia y tolerancia microbianas. ( una) La muerte celular es normal formado por aislamientos del conducto
radicular L. paracasei y MI.

mal esperado después del tratamiento de una población bacteriana faecalis que fueron expuestos a clorhexidina, células
con un antimicrobiano. ( si) La resistencia está regulada por en las capas superiores de las biopelículas, había más
mecanismos que son específicamente ejercidos por bacterias para afectados que los de las capas más profundas [ 19 ]. UNA
frenar la interacción de los antimicrobianos con las células. ( C)
La tolerancia comprende mecanismos de adaptación fenotípica También se ha informado de un hallazgo similar en
ción en presencia de antimicrobianos tras la interacción biopelículas de placa dental en las que la clorhexidina
con las celdas mostró el mayor efecto antimicrobiano en las capas más
externas de la placa dental, pero no logró
La tolerancia es fundamentalmente diferente, ya que mata las células en las capas más profundas de las biopelículas [ 51 ]. no afectar la capacidad

del antimicrobiano para inter-

actuar con su objetivo. Aunque los eventos moleculares que conducen a la tolerancia a los antimicrobianos en las bacterias son 3.5.2

Tolerancia de endodoncia
aún no está claro, los mecanismos involucrados parecen estar Microorganismos
principalmente controlados por fenotípicos
procesos adaptativos (por ejemplo, regulación negativa metabólica- La microbiota posterior al tratamiento comprende una subción o adaptación)
[ 48 ]. La tolerancia fenotípica es un conjunto de especies que tienen una alta tolerancia hacia las provocadas como resultado de factores
ambientales (tales como cambios ambientales provocados por las antimicrobias, la privación de nutrientes y los cambios de pH) que als, la falta
de nutrientes y las células inmunes del huésped. afectan la muerte inducida por antimicrobianos, mientras que en este caso, la tolerancia se
distingue por la tolerancia genotípica que puede surgir de la capacidad específica de las bacterias para adaptar su fenotipo en cambios
genéticos dentro de las bacterias tolerantes [ 48 ]. para soportar cambios en las condiciones ambientales

ciones [ 13 ]. Aunque la mayoría de los mecanismos de tolerancia de las

bacterias del conducto radicular no se han aclarado, parece que

3.5.1 Resistencia de microorganismos algunos mecanismos pueden coordinarse simultáneamente a partir de

endodónticos una respuesta de estrés general principal con la interacción de varios

regu-

El efecto letal de los antimicrobianos (procesos latorios individuales que tienen lugar al mismo tiempo o en combinaciones) se ha
evaluado minuciosamente [ 21 , 22 ]. ated en investigación microbiológica en endodoncia.
Una de las características más estudiadas entre
Aunque la mayoría de los estudios se han realizado, los aislamientos bacterianos que quedan en los conductos radiculares después
3 Etiología de las infecciones endodónticas persistentes en los dientes llenos de raíces 29

El tratamiento es su capacidad para tolerar un alcalino, una ventaja para su supervivencia en el medio oral, que se
provoca después de la aplicación en épocas de escasez de carbohidratos.
catión de CaOH 2 como medicamento entre citas. También se han encontrado patrones similares para otras citas. Algunos
miembros de las bacterias orales postratamiento donde patrones complementarios de
microbiota, como E. faecalis, son bien conocidas por las actividades de glicosidasa y proteasa son capaces de tener una tolerancia
intrínseca a los alcalinos, por ejemplo, degradando las glicoproteínas de una manera sinérgica mediante el ejercicio de bombas de
protones [ 23 ], o liberación de estrés [ 57 ]. Estos patrones metabólicos complejos tienen proteínas [ 52 ]. Curiosamente, se ha propuesto
recientemente que desempeña un papel en el catabolismo de las glicoproteínas, como las mucinas de la saliva, demostrado que la
tolerancia a los álcalis [ 58 ] o intrínseco para una mayor parte del plasminógeno original de la raíz del suero [ 18 ]. población del canal [ 53 ].
En este estudio de Lew et al.,
Mecanismos reguladores de estrés específicos como

más del 60% de los conductos radiculares infectados no tratados 'la respuesta rigurosa' puede estar involucrada en las bacterias
tolerantes alcalinas albergadas, siendo la mayoría de la regulación de las necesidades nutricionales del conducto radicular
organismos grampositivos [ 53 ]. De bacterias [ 59 ]. La respuesta estricta abarca una perspectiva general, sin embargo, la tolerancia de
pasa un cambio masivo en las bacterias del canal del proroot de transcripción al estrés alcalino ha sido archivo de bacterias, que está
coordinado por el observado para ser regulado por la liberación extracelular de alarmonas guanosina tetrafosfato (ppGpp) de enzimas
de limpieza, como fosfocar- y pentafosfato de guanosina ((p) ppGpp) [ 59 ]. rier HPr, el acompañante de choque térmico DnaK, FBA In E.
faecalis, estos alarmones juegan un papel importante y GAPDH [ 22 ]. Aunque el papel fisiológico en la supervivencia de bajos
nutrientes [ 60 ]. Además, el papel de estas enzimas domésticas fuera del sistema alarmone (p) ppGpp también se desconoce, la
mayoría de estas enzimas también han encontrado efecto sobre la capacidad de E. faecalis formarse, se ha encontrado que está
asociado con el desarrollo bacteriano y mantiene biopelículas estables [ 60 ]. Estas respuestas a otras tensiones ambientales similares
mejoraron la comprensión del mecanismo de alarma, como el desafío del ácido [ 54 ]. Curiosamente, un estudio reciente de anismos
subyacentes a la formación de biopelículas y transcriptómica de supervivencia observó que durante el tratamiento alcaloide por
organismos como E. faecalis

tensión de línea, E. faecalis expresado tanto como 613 puede facilitar la identificación de las vías que los genes. A partir de estos genes
recién expresados, 211 podrían ser dirigidos para tratar genes crónicos del conducto radicular que resultaron ser infecciones por
incremento diferencial.
y 402 genes se redujeron diferencialmente En general, la investigación básica sobre los mecanismos de

regulado [ 55 ]. Se encontró que quince de estos genes regulados positivamente, la resistencia y la tolerancia en combinación con se
encontraron involucrados en estudios transclínicos de aminoácidos, revelarán un puerto general, una característica que da una idea clara
de los mecanismos de supervivencia microbiana para proteger las demandas metabólicas de E. faecalis cuando se ve una comprensión
más clara de la patogénesis expuesta al estrés alcalino.
de infecciones postratamiento y desarrollar más
La capacidad de tolerar un entorno con formas eficientes de tratarlos. Los nutrientes
escasos o limitados exigen una
control de los mecanismos que regulan las necesidades
Lecciones para llevar a casa
nutricionales de las bacterias del conducto radicular. Estas
capacidades de adaptación a los nutrientes se han observado en • Los microorganismos que sobreviven en los conductos
radiculares tratados con endodoncia permanecen
algunas bacterias orales que, casualmente, también se han aislado
agrupados en comunidades de biopelículas y son la
de casos con infecciones persistentes del conducto radicular. Por principal causa de periodontitis apical en los dientes con
ejemplo, en el organismo sacarolítico Streptococcus oralis, Se ha obturación radicular.

descubierto que una serie de enzimas proteolíticas se regulan

positivamente tras la exposición a entornos privados de • En las biopelículas, varios factores influirán en la
supervivencia microbiana, como la baja difusión de
carbohidratos [ 56 ]. Esta habilidad particular en S. oralis digerir agentes antimicrobianos,
proteínas podría considerarse como
30
la entrada de células en estados de baja energía, la
diferenciación en subpoblaciones tolerantes y la expresión
de genes de resistencia a los antimicrobianos específicos
de la biopelícula.
• La resistencia microbiana y la tolerancia a los
antimicrobianos son multifactoriales, complejas y
muy difíciles de predecir en comunidades de
múltiples especies donde más de un mecanismo
juega un papel simultáneamente.
• Se requiere más investigación ya que para la mayoría de las
bacterias del conducto radicular todavía no tenemos una
visión mínima de los procesos reguladores involucrados en
la formación de biopelículas, adaptación fenotípica o
tolerancia antimicrobiana.
Referencias
Documentos de referencia
• Molander A, Reit C, Dahlén G, Kvist
T. Estado microbiológico de los dientes rellenos de
raíz con periodontitis apical. Int Endod J. 1998; 31:
1–7. «Este artículo incluye un análisis microbiológico
exhaustivo basado en cultivos de dientes rellenos de
raíz con periodoncia apical persistente. De los 100
casos estudiados, se recuperaron 117 especies de
las cuales el 47% fueron Enterococcus faecalis.
También se informó una frecuencia relativamente alta
de otras especies Gram positivas. Este estudio
expone el papel de una flora resistente en las
infecciones endodónticas postratamiento ”.
• Chávez de Paz LE, Dahlén G, Molander
A, Möller A, Bergenholtz G. Bacterias recuperadas de
dientes con periodontitis apical después de un
tratamiento endodóntico antimicrobiano. Int Endod J.
2003; 36: 500–8.
«Este artículo proporciona información sobre el proceso
selectivo desencadenado por el tratamiento del conducto
radicular en la microbiota del conducto radicular. Basado
en un análisis microbiológico integral, este trabajo indica
que el uso de antimicrobianos y medicación intracanal
selecciona a los más resistentes
LE Chávez de Paz
microorganismos, muchos de los cuales son comensales
orales normales ».
• Nair PN. Patogenia de la periodontitis apical y
causas de fallas endodónticas.
CritRev.OralBiolMed. 2004; 15: 348–81.
'Una revisión exhaustiva y completa de los diferentes
aspectos histopatológicos de la periodontitis apical'.
• Svensäter G, Bergenholtz G. Biofilms en infecciones
endodónticas. Temas de Endod. 2004; 9: 27–36. "Un
artículo de revisión pionero sobre biopelículas
microbianas en endodoncia, que mediante sólidas
hipótesis basadas en biología introduce el concepto de
biopelícula en endodoncia".
1. Chávez de Paz LE. Redefiniendo la infección persistente en los conductos
radiculares: posible papel de las comunidades de biopelículas. J Endod. 2007; 33:
652–62.
2. Ricucci D, Siqueira JF Jr. Biofilms y periodontitis apical: estudio
de prevalencia y asociación con hallazgos clínicos e
histopatológicos. J Endod. 2010; 36: 1277–88.
3. Svensäter G, Bergenholtz G. Biofilms en infecciones endodónticas.
Temas de Endod. 2004; 9: 27–36.
4. Engström B, Hård AF, Segerstad L, Ramström G, Frostell G.
Correlación de cultivos positivos con el pronóstico de los
tratamientos de conducto. Odontol Revy. 1964; 15: 257–70.
5. Möller ÅJR. Examen microbiológico de conductos radiculares y
tejidos periapicales de dientes humanos. Estudios
metodológicos. Odontol Tidskr. 1966; 74 (Suppl): 1–380.
6. Molander UNA, Reit C, Dahlén GRAMO,Kvist
T. Estado microbiológico de los dientes rellenos de raíz con periodontitis
apical. Int Endod J. 1998; 31: 1–7.
7. Sundqvist G, Figdor D, Persson S, Sjögren
U. Análisis microbiológico de dientes con tratamiento de
endodoncia fallido y resultado del retratamiento conservador. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998; 85: 86–93.
8. Chávez de Paz LE, Dahlén G, Molander A, Möller
A, Bergenholtz G. Bacterias recuperadas de dientes con periodontitis
apical después de un tratamiento endodóntico antimicrobiano. Int Endod
J. 2003; 36: 500–8.
9. Chávez de Paz LE, Marsh PD. Ecología y fisiología de las comunidades de
biopelículas microbianas del conducto radicular. En: Chavez de Paz LE,
Sedgley CM, Kishen A, editores. El biofilm del conducto radicular.
Heidelberg: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2015. p. 3-22.
3 Etiología de las infecciones endodónticas persistentes en los dientes llenos de raíces
10. Flemming HC, Wingender J. La matriz del biofilm. Nat Rev Microbiol.
2010; 8: 623–33.
11. Hobley L, Harkins C, MacPhee CE, Stanley-Wall NR. Dar estructura a la
matriz de biopelículas: una descripción general de las estrategias
individuales y los temas comunes emergentes. FEMS Microbiol Rev.
2015; 39: 649–69.
12. Mah TF. Resistencia a antibióticos específica de biopelícula. Future Microbiol.
2012; 7: 1061–72.
13. Stewart PS, Franklin MJ. Heterogeneidad fisiológica en biopelículas.
Nat Rev Microbiol. 2008; 6: 199–210.
14. Arnold M, Ricucci D, Siqueira JF Jr. Infección en una red compleja de
ramificaciones apicales como causa de periodontitis apical
persistente: reporte de un caso. J Endod. 2013; 39: 1179–84.
15. Ricucci D, Siqueira JF Jr. Periodontitis apical recurrente y fracaso
del tratamiento endodóntico tardío relacionado con fuga coronal:
reporte de un caso. J Endod. 2011; 37: 1171–5.
16. Vieira AR, Siqueira JF Jr, Ricucci D, Lopes WS. Infección del túbulo
dentinario como causa de enfermedad recurrente y fracaso tardío del
tratamiento endodóntico: reporte de un caso. J Endod. 2012; 38:
250–4.
17. Kolenbrander PE, Palmer RJ Jr, Periasamy S, Jakubovics NS.
Desarrollo de biopelículas orales de múltiples especies y el papel clave
de la distancia célula-célula. Nat Rev Microbiol. 2010; 8: 471–80.
18. Kinnby B, BoothNA, Svensäter G. Unión de plasminógeno por
estreptococos orales de la placa dental y lesiones inflamatorias.
Microbiología. 2008; 154: 924–31.
19. Chávez de Paz LE, Bergenholtz G, Svensäter G. Los efectos de los
antimicrobianos en bacterias de biopelícula endodóntica. J Endod. 2010;
36: 70–7.
20. Hajishengallis G, Lamont RJ. Más allá del complejo rojo y hacia una mayor
complejidad: el modelo de sinergia polimicrobiana y disbiosis (PSD) de
etiología de la enfermedad periodontal. Mol Oral Microbiol. 2012; 27:
409–19.
21. Appelbe OK, Sedgley CM. Efectos de la exposición prolongada a
pH alcalino en Enterococcus faecalis
supervivencia y transcripciones de genes específicos. Inmunol Microbiol Oral.
2007; 22: 169–74.
22. Chávez de Paz LE, Bergenholtz G, Dahlén G, Svensäter G. Respuesta al
estrés alcalino por bacterias del conducto radicular en biopelículas. Int
Endod J. 2007; 40: 344–55.
23. Evans M, Davies JK, Sundqvist G, Figdor
D. Mecanismos implicados en la resistencia de
Enterococcus faecalis al hidróxido de calcio. Int Endod J. 2002;
35: 221–8.
24. Sedgley C, Buck G, Appelbe O. Prevalencia de
Enterococcus faecalis en múltiples sitios orales en pacientes
endodónticos usando cultivo y PCR. J Endod. 2006; 32: 104–9.
25. Hancock HH III, Sigurdsson A, Trope M, Moiseiwitsch J. Bacterias
aisladas después de un tratamiento endodóntico fallido en una
población de América del Norte. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod. 2001; 91: 579–86.
26. Pinheiro ET, Gomes BP, Ferraz CC, Sousa EL, Teixeira FB, Souza-Filho
FJ. Microorganismos de los conductos de los dientes rellenos de raíz
con lesiones periapicales. Int Endod J. 2003; 36: 1-11.
31
27. Rocas IN, Siqueira JF Jr. Caracterización de la microbiota de dientes
tratados con endodoncia con enfermedad postratamiento. J Clin
Microbiol. 2012; 50: 1721–4.
28. Sakamoto M, Siqueira JF Jr, Rocas IN, Benno
Y. Análisis molecular de la microbiota del conducto radicular asociado
con fracasos del tratamiento endodóntico. Inmunol Microbiol Oral. 2008;
23: 275–81.
29. Vidana R. Origen de la infección intrarradicular con
Enterococcus faecalis en dientes tratados endodónticamente.
Estocolmo, Suecia: Karolinska Institutet; 2015.
30. Wimpenny J, Manz W, Szewzyk U. Heterogeneity in biofilms.
FEMS Microbiol Rev. 2000; 24: 661–71.
31. Kolenbrander PE, Londres J. Adherir hoy, aquí mañana:
adherencia bacteriana oral. J Bacteriol. 1993; 175: 3247–52.
32. Möller S, Sternberg C, Andersen JB, Christensen BB, Ramos JL, et
al. Expresión genética in situ en biopelículas de cultivos mixtos:
evidencia de interacciones metabólicas entre miembros de la
comunidad. Appl Environ Microbiol. 1998; 64: 721–32.
33. Jaramillo D, Díaz A, Alonso-Ezpeleta O, SeguraEgea JJ. Biofilm en
superficies radiculares externas asociado con periodontitis apical
persistente: reporte de dos casos. Endodoncia. 2015; 33: 28–36.
34. Ricucci D, Candeiro GT, Bugea C, Siqueira JF Jr. Infección
intrarradicular apical compleja y biopelículas mineralizadas
extrarradiculares como causa de canales húmedos y fracaso del
tratamiento: informe de 2 casos. J Endod. 2016; 42: 509–15.
35. Su L, Gao Y, Yu C, Wang H, Yu Q. Tratamiento quirúrgico de
endodoncia de periodontitis periapical refractaria con biopelícula
extrarradicular. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2010; 110: e40–4.
36. Wang J, Jiang Y, Chen W, Zhu C, Liang J. Flora bacteriana y
biopelícula extrarradicular asociada con el segmento apical de los
dientes con periodontitis apical postratamiento. J Endod. 2012; 38:
954–9.
37. Nair PN. Patogenia de la periodontitis apical y causas de fallas
endodónticas. Crit Rev Oral Biol Med. 2004; 15: 348–81.
38. Nair PN. Sobre las causas de la periodontitis apical persistente: una
revisión. Int Endod J. 2006; 39: 249–81.
39. Ramachandran Nair PN. Estudios de microscopía óptica y electrónica de la
flora del conducto radicular y las lesiones periapicales. J Endod. 1987; 13:
29–39.
40. Happonen RP. Actinomicosis periapical: un estudio de seguimiento de 16
casos tratados quirúrgicamente. Endod Dent Traumatol. 1986; 2: 205–9.
41. Pasupathy SP, Chakravarthy D, Chanmougananda S, Nair PP.
Actinomicosis periapical. Representante de caso BMJ 2012; 2012:
bcr2012006218.
42. Sjögren U, Happonen RP, Kahnberg KE, Sundqvist
G. Supervivencia de Arachnia propionica en tejido periapical. Int
Endod J. 1988; 21: 277–82.
43. Letters S, Smith AJ, McHugh S, Bagg J. Un estudio de la
contaminación visual y sanguínea en limas endodónticas
reprocesadas de la práctica dental general. Br Dent
J. 2005; 199: 522–5. discusión 13
44. SubramaniamP, TabrezTA, BabuKL. Evaluación microbiológica de
los conductos radiculares tras el uso de
32
Instrumentos manuales en molares primarios. J Clin Pediatr Dent. 2013;
38: 123–7.
45. Nair PN. Nuevas perspectivas sobre los quistes radiculares: ¿curan? Int
Endod J. 1998; 31: 155–60.
46. Gengenbacher M, Kaufmann SH. Mycobacterium
tuberculosis: éxito a través de la latencia. FEMS Microbiol Rev.
2012; 36: 514–32.
47. ChávezdePazLE, Hamilton IR, SvensäterG. Las bacterias orales en las
biopelículas exhiben una reactivación lenta por la privación de nutrientes.
Microbiología. 2008; 154: 1927–38.
48. Bayles KW. El papel biológico de la muerte y la lisis en el
desarrollo de biopelículas. Nat Rev Microbiol. 2007; 5: 721–6.
49. Wang Z, Shen Y, Haapasalo M. Materiales dentales con propiedades
antibiofilm. Dent Mater. 2014; 30: e1–16.
50. Xhevdet A, Stubljar D, Kriznar I, Jukic T, Skvarc
M, et al. La eficacia desinfectante de los conductos radiculares con
terapia fotodinámica láser. J Lasers Med Sci. 2014; 5: 19-26.
51. Zaura-Arite E, van Marle J, ten Cate JM. Estudio de microscopía conofocal
de biopelículas dentales no perturbadas y tratadas con clorhexidina. J
Dent Res. 2001; 80: 1436–40.
52. Flahaut S, Hartke A, Giard JC, Auffray Y. Respuesta al estrés alcalino
en Enterococcus faecalis: adaptación, protección cruzada y cambios
en la síntesis de proteínas. Appl Environ Microbiol. 1997; 63: 812–4.
53. Lew HP, Quah SY, Lui JN, Bergenholtz G, Hoon Yu VS, Tan KS.
Aislamiento de bacterias tolerantes a alcalinos
LE Chávez de Paz
teria de conductos radiculares primarios infectados. J Endod. 2015; 41:
451–6.
54. Svensäter G, Sjögreen B, Hamilton IR. Múltiples respuestas al estrés en Estreptococo
mutans y la inducción de proteínas generales y específicas del estrés.
Microbiología. 2000; 146 (Pt 1): 107–17.
55. Ran S, Liu B, Jiang W, Sun Z, Liang J. Análisis del transcriptoma de Enterococcus
faecalis en respuesta al estrés alcalino. Microbiol frontal. 2015; 6: 795.
56. Beighton D, Smith K, Hayday H. El crecimiento de bacterias y la
producción de enzimas exoglucosídicas en la placa dental de los
monos macacos. Arch Oral Biol. 1986; 31: 829–35.
57. Bradshaw DJ, Homer KA, policía de Marsh, Beighton
D. Cooperación metabólica en comunidades microbianas orales
durante el crecimiento de mucina. Microbiología. 1994; 140 (Pt 12):
3407–12.
58. Wickström C, Herzberg MC, Beighton D, Svensäter
G. Degradación proteolítica de MUC5B salival humana por biopelículas
dentales. Microbiología. 2009; 155: 2866–72.
59. Dalebroux ZD, Swanson MS. ppGpp: magia más allá de la ARN
polimerasa. Nat Rev Microbiol. 2012; 10: 203–12.
60. Chávez de Paz LE, Lemos JA, Wickström C, Sedgley
CM. Papel de (p) ppGpp en la formación de biopelículas por
Enterococcus faecalis. Appl Environ Microbiol. 2012; 78:
1627–30.
 Consecuencias
4
Fredrik Frisk y Thomas Kvist

La ciencia es el conocimiento de las consecuencias y la dependencia de un hecho sobre otro.

Thomas Hobbes (1588-1679). Filósofo inglés

Resumen

La periodontitis apical persistente o emergente es un hallazgo común en los dientes rellenos de raíz. Las

consecuencias del mismo pueden tener implicaciones para el paciente en términos de dolor, pérdida de

dientes, propagación de infecciones y costos adicionales. Sin embargo, los datos no concluyentes de

varios estudios también sugieren efectos sistémicos de la periodontitis apical. Obviamente, estas

patologías influirán en consecuencia en el trabajo diario de los dentistas. Además, puede tener

consecuencias para la sociedad y los terceros pagadores. Desde el punto de vista de la relación

costo-beneficio, no es inequívoco cuál debe ser el tratamiento de elección cuando se diagnostica

periodontitis apical a un diente con obturación radicular.

4.1 Introducción Puede haber muchas razones para cuestionar los números exactos en

estudios individuales, una gran cantidad de

Capítulo 2 revisó a fondo la incidencia y los dientes obturados presentes con signos de periodonprevalencia apical de periodontitis
apical en titis radicular. Teniendo en cuenta la gran cantidad de dientes rellenos de raíz. De esto se desprende claramente que, aunque
los dientes en poblaciones con acceso a atención dental,
la condición se encuentra en todos los demás adultos. En este capítulo

examinaremos las consecuencias de la periodontitis apical en los dientes

con obturación radicular.

F. Registrador, DDS, PhD (*)

Departamento de Endodoncia,
Instituto de Educación Dental de Posgrado,
4.2 Diferentes tipos de
Jönköping, Suecia Consecuencias y Diferentes
Departamento de Endodontología, Instituto de Odontología,
Interesados
Academia Sahlgrenska, Universidad de Gotemburgo,
Gotemburgo, Suecia Correo electrónico: fredrik.frisk@rjl.se Un hecho puede tener distintas consecuencias y afectar a
distintas partes. Se pueden identificar tres categorías principales
T. Kvist, DDS, PhD de consecuencias sin límites claros entre ellas en relación con la
Departamento de Endodoncia,
periodontitis apical en dientes con obturación radicular:
Instituto de Odontología, Academia Sahlgrenska, Universidad de
biológicas, psicológicas y económicas. Obviamente, parece más
Gotemburgo, Gotemburgo, Suecia correo electrónico: kvist@odontologi.gu.se

© Springer International Publishing AG 2018 33

T. Kvist (ed.), Periodontitis apical en dientes llenos de raíces,
https://doi.org/10.1007/978-3-319-57250-5_4
34 F. Frisk y T. Kvist

importante investigar las consecuencias para 4.3.1.3 Propagación local de enfermedades

aquellos directamente afectados por la enfermedad, es bien sabido que los pacientes con infecciones odontogénicas. Sin embargo,
también sus médicos, el den- puede tener el potencial de tists potencialmente mortales, se verán afectados, ya que la situación se
extiende a otras partes del cuerpo [ 6 ]. En un estudio planteado para ser manejado de alguna manera o con los de Estados Unidos
aproximadamente 61.000 otros. En tercer lugar, también los terceros pagadores, como las reingresos de pacientes, fueron
principalmente organizaciones de reembolso, compañías de seguros atribuidas a abscesos periapicales durante un período de estudio
de 9 años de organizaciones de salud públicas y financiadas con impuestos 7 ]. La mortalidad se ve afectada por la periodontitis apical
en las raíces rellenas que se informó que es de aproximadamente 1 ‰ (66 pacientes). dientes. A continuación discutiremos las
diferencias. En un estudio de Finlandia, Grönholm et al. [ 8 ] Diferentes categorías de consecuencias de diferentes hallazgos clínicos y
radiológicos evaluados en un punto de vista.

grupo de 60 pacientes con estancia hospitalaria por periodontitis

periapical. Descubrieron que el tratamiento de conducto radicular
sin terminar era el principal factor de riesgo de hospitalización. Los
4.3 Consecuencias para los pacientes dientes con obturación radicular con periodontitis apical fueron la
fuente solo en 7 (12%) de los 60 casos. Se ha calculado que la
4.3.1 Biológico cantidad de dientes rellenos de raíz solo en los Estados Unidos es
de unos 420 millones [ 9 ] y eso
4.3.1.1 Dolor persistente
Sorprendentemente, se sabe poco acerca de la frecuencia de aproximadamente el 36% de estos que presentan signos de dolor por
los dientes rellenos de raíz. De la obtención de periodontitis apical [ 10 ]. La combinación de los datos informables en estudios de
seguimiento de la universidad o la mación de estas diferentes fuentes haría que las clínicas especializadas, en una revisión
sistemática, la frecuencia en un riesgo estimado de evento severo, la frecuencia de dolor persistente> 6 meses después del final
requiriera hospitalización , debido a una terapia de rootodoncia se estimó en un 5% [ 1 ]. En diente obturado con periodontitis apical
en este contexto, también es importante señalar que aproximadamente 1 en 200.000 al año. condición dolorosa asociada con una
raíz llena

diente no necesariamente se debe a la presencia de 4.3.1.4 Pérdida de dientes

periodontitis apical [ 2 , 3 ]. Dos estudios longitudinales en poblaciones escandinavas encontraron
que del 12 al 13%, respectivamente, de los dientes que fueron
4.3.1.2 Brotes de lesiones asintomáticas empastados de raíz en el examen inicial se extrajeron en el
seguimiento aproximadamente
La incidencia y gravedad de la exacerbación de 10 años después [ 11 , 12 ]. En la población danesa, la periodontitis apical de los dientes
rellenos de raíz se encontró que los dientes con periodontitis apical recibieron escasa atención por parte de los investigadores. Un bajo (sin
relleno de raíz y relleno de raíz) tenía un riesgo seis veces mayor de exacerbaciones dolorosas (1-2%) y se informó un mayor riesgo de
pérdida que los dientes sin apical de una cohorte de 1032 dientes con relleno de raíz seguidos de periodontitis [ 13 ]. En una población sueca
seleccionada a lo largo del tiempo por Van Nieuwenhuysen et al. [ 4 ]. En un informe, la tasa de supervivencia a 20 años de los dientes
rellenos de raíz de una clínica de un hospital universitario fue del 65% [ 14 ]. Se reclutó el hallazgo de periodontitis apical en Singapur, donde
se reclutó 127 pacientes con 185 no basales entre las variables asociadas con dientes rellenos de raíz curados 5 ], brote: bajas
probabilidades de supervivencia de los dientes. Sin embargo, sólo se produjeron dificultades en el 5,8% durante un período de culto para
saber si las correlaciones observadas son de 20 años. El dolor menos severo se experimentó por causa o consecuencia de una selección
sesgada de otro 40% durante el mismo período de tiempo. Los inci- casos de extracción. Las observaciones de otros eventos clínicos
desagradables fueron sig- los estudios sugieren que otras causas además de apical perinificativamente asociadas con pacientes
femeninas, odontitis como enfermedad periodontal, caries o tratamientos que involucran un molar mandibular o fractura de la raíz máxima
están presentes con frecuencia cuando el premolar radicular y el preoperatorio dolor.

se extraen los dientes obturados [ 15 , dieciséis ].

4 Consecuencias 35

4.3.1.5 Efectos sistémicos sujetos con periodontitis apical eran más

La posible asociación entre la incapacidad sistémica de tener ECV que los sujetos en las fases finales y los procesos
inflamatorios del modelo de regresión logística ajustado por endodoncia [ 25 ]. El origen se ha debatido durante más de 100 años.
Otras enfermedades sistémicas que han atraído
Sin embargo, la evidencia es escasa, y sólo unos pocos científicos prestan atención a la diabetes mellitus, se dispone de estudios de trastornos

hepáticos crónicos de buena calidad [ 17 ]. facilidad y diferentes tipos de trastornos sanguíneos [ 17 ].

Una posible correlación entre peri- En la actualidad, la asociación entre finales

La odontitis y las enfermedades cardiovasculares (ECV) y las enfermedades odontológicas y diferentes afecciones sistémicas La
enfermedad coronaria (EC), respectivamente, se basa en un terreno científico inestable. Sin embargo, ha sido de cierto enfoque. Un
estudio encontró mecanismos biológicos asociables detrás de un vínculo entre periodontitis apical y cardiopatía coronaria en [ 26 ]. Es
obvio que las relaciones entre hombres de mediana edad y jóvenes (<40) durante un período entre las infecciones endodónticas y la
salud general durante un período de 32 años [ 18 ]. En un estudio transversal, y el bienestar debería estar en el foco del futuro, un análisis
de pacientes femeninas demostró que no hay investigación en endodoncia.

mayor riesgo de cardiopatía coronaria entre las personas con periodontitis apical, después de ajustar por factores de riesgo
establecidos [ 19 ]. Otro estudio comprendió análisis 4.3.2 Consecuencias psicológicas

de un gran número de profesionales de la salud que reciben atención médica [ 20 ]. Una asociación débil con la cardiopatía coronaria Los
efectos psicológicos incluyen aspectos de se informó con respecto a individuos con un conocimiento, creencias, actitudes, valores,
preferencias o dos empastes de raíz.
calidad de vida y satisfacción. La calidad de vida es
Un ensayo clínico de casos controlados mostró una preocupación por el grado en que una persona tiene una asociación positiva entre
el número de personas que disfruta de las importantes posibilidades de la vida [ 27 ]. lesiones inflamatorias de origen endodóntico con
Sorprendentemente pocos estudios han abordado estos resultados de infarto agudo de miocardio o angina inestable “centrados en el
paciente” del tratamiento endodóntico en comparación con controles sanos [ 21 ]. Un estudio ments [ 28 ]. La enfermedad de origen pulpar
evaluada negativamente La tomografía computarizada de cuerpo entero afecta la calidad de vida principalmente a través de exámenes
físicos de 531 pacientes retrospectivamente. El dolor y el malestar psicológico y la carga aterosclerótica del conducto radicular del
tratamiento de la aorta abdominal dan como resultado una mejora distintiva [ 29 ]. se cuantificó utilizando un método de puntuación de calcio.

El impacto en las actividades de la vida diaria (comer,

La periodontitis apical crónica correlacionó positivamente hablando, dormir, contacto con personas, etc.) con la carga aterosclerótica aórtica. En
las exacerbaciones dolorosas de regresión de los modelos de sión periapical persistente, las lesiones apicales en los dientes sin lesiones
terminales en los dientes con obturación radicular se informaron en el tratamiento odontológico se encontró que es un importante estudio
mencionado anteriormente de Singapur [ 5 ]. pero también no lo hicieron las radiotransparencias apicales en la raíz- Entre los 127 pacientes con
periodontitis apical, los dientes obturados [ 22 ]. Un estudio investigó si en un diente con obturación radicular reclutado para el estudio sólo existía
una asociación entre las infecciones orales crónicas 33 pacientes (38 dientes) habían experimentado algún tipo y la presencia de un infarto
agudo de miocardio de impacto durante un período de 38 años. Pero solo existen cinco opciones. Los resultados mostraron que los pacientes,
cuyos pacientes informaron un impacto sustancial. ha sufrido un infarto de miocardio, ha tenido

Las actitudes hacia la persistencia asintomática

Más dientes perdidos y un mayor número de lesiones entre los pacientes afectados sólo han cumplido con escasa atención los procesos
inflamatorios de origen endodóntico. En dos estudios los juicios de valor que los individuos sanos [ 23 ]. En una retrospectiva hacia un diente
relleno de raíz asintomático con un estudio, la presencia de periodontitis apical y lesión periapical fueron investigadas por métodos que los
dientes rellenos de raíz se asociaron con el uso a largo plazo en el contexto de la teoría de la utilidad esperada [ 30 , riesgo de incidentes
cardiovasculares, incluidos 31 ]. En ambos estudios se obtuvieron valores subjetivos de mortalidad relacionada con enfermedades
cardiovasculares [ 24 ]. Finalmente, hacia la periodontitis apical asintomática y un estudio de diseño transversal emparejado por pares, los
dientes con obturación radicular mostraron una gran variación.
36 F. Frisk y T. Kvist

4.3.3 Aspectos económicos El sistema de reembolso de atención dental prevaleciente

fomenta una de las opciones a expensas del
Un gran número de dientes con pulpitis y perímetro apical independientemente de la rentabilidad en la odontitis prolongada, incluso en
países con un plazo bien desarrollado. En tercer lugar, los análisis de costo-efectividad de la atención dental, a menudo no se incluyen
en los costos y resultados relativos del tratamiento dental, pero no se toman en cuenta. No se reconocen porque tienen en cuenta los
valores individuales de los pacientes. Uno puede, es asintomático o está considerado entre los que tienen buenas razones para asumir
que los individuos que padecen molestias ordinarias de la vida diaria. O bien, el ya pagado por el tratamiento de conducto una vez que
el paciente puede estar sufriendo tanto de dolor como de otra persona reacia a pagar por el retratamiento, en particular, si los
síntomas duran un período prolongado de tiempo pero el diente es asintomático. Los datos de muchos debido a limitaciones
económicas no han sido estudios epidemiológicos, 32 ]. El costo es un diente significativo con periodontitis apical persistente que son
una gran barrera para recibir atención dental y un factor muy importante que sugieren los pacientes y sus dentistas en las opciones de
tratamiento de los pacientes. En muchos casos, evalúan la relación costo-beneficio como "disposición a pagar" por el tratamiento del
conducto radicular en un nivel demasiado bajo para realizar cualquier operación. para salvar un bajo asintomático no vital

El primer molar se estudió en una población de 503 pacientes en Inglaterra

[ 33 ]. Solo el 53% de la muestra 4.4 Consecuencias para los dentistas
ple deseaba salvar el diente con una mala voluntad
capacidad de pago ”de 373 libras esterlinas. Se encontró que la variación en la alta prevalencia de la disposición a pagar de periodontitis apical
fue sustancial entre los pacientes adultos y constituye un desafío para los dentistas en cuanto a los ingresos y la influencia de estos. El costo
inicial puede limitar de varias maneras. A continuación, algunos de los aspectos importantes de la atención de los pacientes, pero eso es solo el
comienzo, desde el punto de vista del odontólogo, se irán notando. El costo original de la retención de dientes se menciona brevemente. La
mayoría de estos aspectos son el tratamiento de conductos radiculares y la restauración suele abordarse más a fondo en los otros capítulos que
se consideran inferiores a la sustitución de dientes de este libro. Aquí, algunos aspectos no cubiertos mediante implantes o prótesis dentales fijas
[ 34 ]. en otros lugares se discuten. Sin embargo, el modelo de costo de por vida para diferentes

Las opciones también deben incluir los fracasos del tratamiento. En un modelo de rentabilidad de
los Estados 4.4.1 Diagnóstico
Reino, con respecto a un incisivo maxilar, fue
calculó que salvar un diente mediante un tratamiento de conducto radicular: cuando un paciente se presenta con un diente con relleno
de raíz, seguido de un nuevo tratamiento no quirúrgico si causa dolor e hinchazón o la indicación clínica crónica, fue rentable. Sin
embargo, los hallazgos quirúrgicos en forma de enrojecimiento, sensibilidad y retratamiento no resultaron ser fístulas rentables, por lo
general es relativamente sencillo [ 35 ]. Por otro lado, un estudio de costo-diagnostico americano persistente, recurrente o emergente de
modelado de efectividad apical, para una periodontitis llena de raíces. Sin embargo, el molar más común tratado en situaciones que
necesita una reintervención, clasificado es que el diente con relleno de raíz es tanto un retratamiento quirúrgico subjetivo, un
retratamiento no quirúrgico y clínicamente asintomático, pero una radiografía revela el reemplazo utilizando una prótesis dental fija y esa
destrucción ósea permanece. Es difícil reemplazarlo con un implante, desde la mayor determinación de cuánto tiempo puede ser hasta
la menor rentabilidad [ 36 ]. Hay varios problemas necesarios para este proceso de curación en un caso particular involucrados en el uso
de estos datos en un caso. El diagnóstico de tejidos periapicales basado en la situación clínica de las radiografías intraorales puntuales
de un paciente individual se ha desenmascarado repetidamente. En primer lugar, los cálculos son una variación interobservador e
intraobservador muy considerable. sensibles a los honorarios de los diferentes proveedores de atención para el Además del aspecto del
tiempo y la variación del observador, las intervenciones se ponen en los algoritmos. En segundo lugar, también existe el problema de
determinar qué es posible que los beneficios disponibles bajo el deban considerarse como una curación suficiente de
4 Consecuencias 37

destrucción ósea para constituir un éxito final importante para informar sobre los posibles riesgos del tratamiento odontológico. Y como
consecuencia también los procedimientos de tratamiento y explican que tratar lo que establece un “fracaso” y, por lo tanto, una indicación
no siempre puede conducir a un resultado exitoso, la opción de retratamiento está lejos de ser inequívoca.
aunque se realiza de acuerdo con todas las reglas. Esto debería ser

parte del procedimiento de consentimiento informado. Una reclamación

por negligencia puede percibirse como una crítica a la competencia y

4.4.2 Responsabilidad las habilidades del dentista, pero también como un signo de una caída

en

Según los limitados datos disponibles en la lit- comunicación con el paciente. eratura, las afirmaciones
relativas a la endodoncia son Si se diagnostica un "fracaso" del tratamiento de conducto

mon entre los casos de responsabilidad dental profesional a pesar de un tratamiento razonable de alto nivel profesional [ 37 , 38 ]. La alta
prevalencia de empastes radiculares de curación, y el paciente entiende y acepta la mala calidad, como se señala en numerosos
estudios, la situación, también hay poco de qué discutir. hace que esto no sea sorprendente. Sin embargo, no todos El problema se
limita a una toma de decisiones, las afirmaciones están justificadas. Todo el cuidado de la salud, incluido el problema de si la patología
debe ser endodoncia y cómo, debe sopesar los beneficios de la vari-tratada.

medidas contra los riesgos. El objetivo de todos Si tanto el paciente como el dentista conocen y
El cuidado dental es por supuesto que será beneficioso acordar el tratamiento de endodoncia inicial para quienes lo reciban. Pero a
veces la pro- fue de mala calidad, parece apropiado encontrar una cura por definición que está resultando en lesiones o una forma de
rectificar lo que se puede corregir por daños. Se planifica algún “daño”, como cuando el paciente se mantiene económicamente indemne,
el diente afectado se abre mediante la extracción de tejido duro. Dependiendo de qué país, las diferentes leyes demandan para obtener
acceso al sistema de conductos radiculares, y las prácticas establecen el marco para posibles casos. Pueden producirse lesiones
innecesarias como consecuencia de reclamaciones de seguros, reclamaciones de indemnización u otras de incompetencia, negligencia o
por un solo procedimiento indebido.

tomar. Incluso los más hábiles, educados y A veces, cuando un paciente cambia de dentista,
El dentista experimentado puede cometer errores algunos, el nuevo equipo dental descubre que anteriormente. Algunos tratamientos
de endodoncia también se pueden realizar con cuidados dentales que no son de buena calidad. En situaciones muy complicadas, con
más riesgo incorporado para nuestra rama particular de la odontología, esto es casi una complicación que otras. Estas lesiones son la
regla más que la excepción cuando un paciente lamentable pero que son un riesgo inherente de endodoncia es referido por un
odontólogo generalista a un procedimiento que se puede buscar reducir con el tiempo el especialista en endodoncia, especialmente
cuando a través de tratamientos mejorados, mejor la educación llega a los dientes rellenos de raíz. El paciente, sin embargo, y más
instrucciones prácticas. Pero las lesiones que pueden desconocer por completo el deterioro de la calidad se producen por descuidos,
incompetencias o descuidos que existan. Quizás resulte obvio, porque el cuidador no ha cumplido también con el paciente, cuando se
inicia la exploración y los avances científicos y tecnológicos en el posible tratamiento por parte del especialista. la profesión son
evitables de una manera completamente diferente

La cuestión de cómo actuar en tal situación.

diferente y no puede considerarse aceptable. es difícil. Basado en el principio de información y como resultado de las deficiencias de calidad
en el consentimiento previo y el derecho del paciente a la autonomía en el tratamiento de endodoncia de salud, una sospecha o una atención,
parece, en un principio, como defectos de calidad obvios que pueden surgir una mala praxis. cuando debe mencionarse un tratamiento previo.
Sin embargo, la periodontitis apical persistente se diagnostica en el diagnóstico, la selección del tratamiento y la ejecución en un diente con
obturación radicular.
la endodoncia no es una ciencia exacta. Es posible
Cuando se tratan enfermedades infecciosas y las circunstancias en las que el paciente ha olvidado la enfermedad inflamatoria que
emana de la pulpa, o ha optado por ocultar, pondría la mala calidad del resultado no exitoso que puede ocurrir a pesar del tratamiento
profesional bajo una nueva luz. Además, mucha excelencia sional en cada detalle. Es de suma importancia que la práctica de los
especialistas en endodoncia depende de una buena
38 F. Frisk y T. Kvist

las relaciones con los dentistas que los proporcionan, mientras que los endodoncistas sugieren la retención de los dientes por las derivaciones. Una

buena forma puede ser trabajar para realizar un retratamiento quirúrgico o no quirúrgico. es natural contactarnos en un diálogo sobre

Bigras y col. [ 39 ] comparó la clínica

posibles errores, rutinas incorrectas y opciones de toma de decisiones de los dentistas generales a sugerencias estructurales de
cambios para mejorar en prostodoncistas, endodoncistas, cirujanos orales y el futuro. Por supuesto, cada dentista es periodoncista
responsable cuando se le presenta la escena del paciente para asegurarse de que los intereses del paciente se pongan en el lugar
donde se presentó primero un diente relleno de raíz. Sin embargo, los dentistas que lo están considerando necesitan una intervención.
Ante la pregunta de si criticar a un colega ante un paciente o par- para retirarse endodónticamente o remplazar al especifico participar
en cualquier proceso legal de calidad insuficiente con un implante, la opción de retratamiento fue itidad del tratamiento realizado debe
considerar el seleccionado por 96% de los endodoncistas, el 48% de las condiciones con cuidado. Que los de mala calidad sean
dentistas generales, El 36% de los prostodoncistas, el 31% explicado por las diferentes formas de interpretar el trato de los cirujanos
orales y el 24% de los periodoncistas. necesidades y resultados o es obvio que Similar a Di Fiore et al. [ 40 ], hubo un tratamiento que
no cumplió con los estándares actuales.

Incremento en la selección de implantes, para todos los grupos

participantes, a medida que aumentaban las complejidades protésicas y

endodónticas de las situaciones clínicas.

4.4.3 Necesidad de formación y Por otro lado, si un médico se ha esforzado por desarrollar
armamento habilidades particulares en un campo limitado de la odontología,
como la cirugía endodóntica moderna,
Para todos los que asistieron a congresos y existe una tendencia a seleccionar este tratamiento de conferencias sobre endodoncia en los
últimos años, es una opción siempre que se considere oportuno. Difícilmente es obvio que hay una variedad de instrumentos de premio,
von Arx et al. [ 41 ] resolvió que el sudor apical y el equipamiento para el campo del retratamiento endodóntico era el tratamiento realizado
con mayor frecuencia. También se ofrece una variedad de cursos, tanto de decisión en dientes referidos a un especialista en apical
teórico como prácticos para conocer cómo se realizan estas cirugías.

se utilizan instrumentos. El desarrollo en el área ha sido casi explosivo en los últimos 20 años. También
hay una serie de libros publicados que, 4.4.4 Necesidad de especialistas

más o menos en detalle, describa cómo realizar,

tanto quirúrgico como no quirúrgico, endodóntico Basado en la comparación entre estudios de los procedimientos de retratamiento. La
gama es tan amplia que el resultado del tratamiento de conducto realizado por él es difícil incluso para un especialista en la materia
especialistas y estudiantes de odontología supervisados y, en endodoncia para mantenerse al día con los desarrollos y, por otro lado,
las encuestas epidemiológicas de varios tienen una descripción general de arsenal disponible. poblaciones, generalmente se establece
que para un dentista general, parece casi imposible. Hay una discrepancia con respecto al resultado del tratamiento La situación es
particularmente pronunciada por la superación entre lo que es posible lograr en ciertos procedimientos de retratamiento gical donde el
uso de la configuración clínica y lo que realmente se logra en el microscopio quirúrgico, la tecnología ultrasónica y la práctica diaria [ 42 ].
Con el fin de mejorar los cementos sobremodernos, el MTA y similares, parece que todos los resultados de la tasa de tratamiento de
endodoncia y para ser un requisito previo para lograr los buenos resultados del beneficio de los pacientes en la práctica odontológica
general, las operaciones realizadas. Paralelamente a este desarrollo, se ha sugerido que los casos difíciles deben optar por una
exposición más amplia de todas las prácticas, remitirse a dentistas con conocimientos avanzados para conferencias y publicidad
relacionada con la formación [ 43 - 45 ]. Colocación de implantes. Por tanto, apenas sorprende

Sin embargo, las encuestas de endodoncia basadas en referencias

Teniendo en cuenta que los dentistas generales y los especialistas en odontología, las prácticas de tic han revelado que la mayor proporción en
otras áreas que optan por no volver a tratar los casos incautados consiste en opciones dentales sintomáticas en favor de soluciones con
implantes y dientes que necesitan reintervención [ 46 , 47 ].
4 Consecuencias 39

4.5 Consecuencias para el tercero estudios y estudios clínicos y dentro de los diferentes
tipos de estudios justifica una valoración crítica de esta
noción [ 51 ].
Los dentistas de la mayoría de los países han recibido formación Además, los aspectos de rentabilidad de root
universidades o escuelas de odontología. Por lo general, el entrenamiento del tratamiento del canal en comparación con otras soluciones lleva

varios años y se considera demanda; solo se ha investigado esporádicamente [ 35 ]. En g. El rol profesional de un dentista es usualmente

Lo que dificulta aún más la

aliado rodeado de alto prestigio. El conocimiento de la comunidad y de terceros es la ambigüedad entre y las competencias en
endodoncia que están dentro de los académicos representantes de la endodoncia no del ámbito obligatorio de cada formación para
llegar a estar completamente de acuerdo en lo que debe constituir un odontólogo. Para poder diagnosticar la pulpitis, el resultado del
tratamiento pulpar es satisfactorio (véase cap. 5 : necrosis y periodontitis apical y per- Diagnóstico).

El tratamiento del conducto radicular es fundamental No hay duda de que la gran proporción de
parte de la odontología porque las enfermedades de los procedimientos de endodoncia dental seguirán siendo pulpares y los tejidos
perirradiculares son comunes. realizado por odontólogos generales. Además, estas situaciones, muchas veces, son dolorosas.
Además, parece razonable suponer que las situaciones son razones comunes por las que los pacientes buscan eso incluso en el
advenimiento de una mejor atención odontológica técnica.
habilidades, tecnología más avanzada y más sabia
Desde el punto de vista de cualquier sociedad, es una decisión fundamental, los tratamientos de conducto radicular desearán que la
experiencia en este campo en particular continúe salvando muchos dientes que de otra manera en odontología deberían poseer los dentistas.
habría sido extraído, pero también que muchos
Sin embargo, los estudios continúan mostrando que la mala tecnología de estos presentará signos de estándares apicales persistentes del

tratamiento del conducto radicular y periodontitis alta.

frecuencia de enfermedad posoperatoria [ 10 ]. Otro La rentabilidad de los programas de retratamiento

Los estudios indican que se han cuestionado muchos tratamientos de médicos generales [ 52 ], y debido a la falta de conocimiento
suficiente de los fundamentos de la perspectiva del pagador externo, la willingendodontology [ 48 ], que a menudo son excesivos para
pagar más intervenciones si los principios básicos de búsqueda de raíces cuando se realiza un tratamiento de conducto “no es
exitoso” pueden venir del tratamiento de conducto [ 49 ] y que los altos niveles de estrés lleguen a su fin. y frustración y una sensación
general de falta de

control se informa en relación con el tratamiento de conducto [ 42

]. Lecciones para llevar a casa

Un número limitado de países han reconocido la • La periodontitis apical en dientes con obturación radicular
endodoncia como especialidad. En general, se asume que los puede, en circunstancias desfavorables, provocar

especialistas brindan mejores resultados que los médicos síntomas locales graves y también que las infecciones
crónicas pueden tener consecuencias adversas para la
generales. Esta opinión predominante se basa en el hallazgo
salud en general.
constantemente repetido de que se han informado estudios
epidemiológicos transversales que revelan altas frecuencias de
periodontitis apical en dientes con obturación radicular [ 10 ], • Los dentistas se ven afectados ya que la afección está
mientras que los estudios de seguimiento de tratamientos de generando desafíos tanto en términos de diagnóstico,
toma de decisiones e intervenciones terapéuticas.
conducto radiculares realizados en clínicas especializadas y de
estudiantes muestran cifras sustancialmente más bajas de
periodontitis apical persistente [ 50 ]. Sin embargo, solo se • Los terceros pagadores y otras partes interesadas también se
dispone de un número muy limitado de comparaciones directas ven afectados porque el estado está muy extendido y, a
menudo, parece ser causado indirectamente por la baja
[ 29 , 50 ]. La variación sustancial en los diseños de estudio tanto
calidad del tratamiento.
entre el corte transversal
40
Papeles de referencia
• Pak JG, Fayazi S, White SN. Prevalencia de radiolucidez
periapical y tratamiento del conducto radicular: una
revisión sistemática de estudios transversales. J Endod.
2012; 38: 1170–
6. El propósito de este estudio fue realizar una revisión
sistemática y un metanálisis de la prevalencia de
radiolucidez periapical y tratamiento de conducto radicular
no quirúrgico. Se incluyeron treinta y tres artículos. La
mayoría de las muestras de pacientes representaban
poblaciones modernas de países con índices de
desarrollo humano altos o muy altos. Se realizó un
metaanálisis en 300.861 dientes. De estos, el 5% tenía
radiotransparencias periapicales y el 10% fueron tratados
endodónticamente. De los dientes con obturación
radicular, el 36% tenía radiotransparencias periapicales.
La prevalencia de radiolucidez periapical fue en general
equivalente a una radiolucidez por paciente. La
prevalencia de dientes con tratamiento de conducto
radicular fue en general equivalente a dos tratamientos
por paciente.
• Nixdorf DR, Moana-Filho EJ, Law AS, McGuire LA,
Hodges JS, John MT. Frecuencia de dolor dental
persistente después de la terapia de conducto: una
revisión sistemática y un metanálisis. J Endod. 2010;
36: 224-30. En esta revisión, el resultado central
orientado al paciente de dolor persistente presente> o
= 6 meses después del tratamiento endodóntico,
independientemente de la etiología, después del
tratamiento endodóntico se evaluó con datos de 26
artículos. Se incluyeron un total de 5777 dientes, pero
solo 2996 tenían información de seguimiento sobre el
estado del dolor. Se calculó que la frecuencia del dolor
de dientes persistente después del tratamiento
endodóntico fue del 5,3%, y los estudios de mayor
calidad de los informes sugirieron> 7%.
• Khalighinejad N, Aminoshariae MR, Aminoshariae
A, Kulild JC, Mickel A, Fouad AF. Asociación
entre enfermedades sistémicas y periodontitis
apical. J Endod. 2016; 42: 1427–34. La relación
F. Frisk y T. Kvist
Se revisaron sistemáticamente las relaciones entre las
enfermedades sistémicas y la infección microbiana
periapical. Se identificaron e incluyeron dieciséis
artículos. La calidad general de los estudios y el riesgo
de sesgo se calificaron como moderados. Solo tres
estudios demostraron un bajo nivel de sesgo. Los
resultados sugirieron que puede haber un riesgo
moderado y una correlación entre algunas
enfermedades sistémicas y la patosis endodóntica.
Referencias
1. Nixdorf DR, Moana-Filho EJ, Law AS, McGuire LA, Hodges JS, John MT.
Frecuencia de dolor dental persistente después de la terapia de
conducto: una revisión sistemática y un metanálisis. J Endod. 2010; 36:
224-30.
2. Polycarpou N, Ng YL, Canavan D, Moles DR, Gulabivala K.
Prevalencia de dolor persistente después del tratamiento
endodóntico y factores que afectan su aparición en casos con
curación radiográfica completa. Int Endod J. 2005; 38: 169–78.
3. Nixdorf DR, Moana-Filho EJ, Law AS, McGuire LA, Hodges JS, John
MT. Frecuencia de dolor no odontogénico después de la terapia
endodóntica: una revisión sistemática y un metanálisis. J Endod. 2010;
36: 1494–8.
4. Van Nieuwenhuysen JP, Aouar M, D'Hoore
W. Retratamiento o seguimiento radiográfico en endodoncia. Int
Endod J. 1994; 27: 75–81.
5. Yu VS, Messer HH, Yee R, Shen L. Incidencia e impacto de las
exacerbaciones dolorosas en una cohorte con lesiones endodónticas
persistentes postratamiento. J Endod. 2012; 38: 41–6.
6. Ferrera PC, Busino LJ, Snyder HS. Complicaciones poco frecuentes de
las infecciones odontogénicas. Am J Emerg Med. 1996; 14: 317–22.
7. Shah AC, Leong KK, Lee MK, Allareddy
V. Resultados de las hospitalizaciones atribuidas a absceso periapical
de 2000 a 2008: un análisis de tendencia longitudinal. J Endod. 2013;
39: 1104–10.
8. Grönholm L, Lemberg KK, Tjäderhane L, Lauhio A, Lindqvist C,
Rautemaa-Richardson R. El papel del tratamiento de conducto radicular sin
terminar en las infecciones maxilofaciales odontogénicas que requieren
atención hospitalaria. Clin Oral Investig. 2013; 17: 113–21.
9. Figdor D. Periodontitis apical: un problema muy prevalente. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002; 94: 651–2.
10. Pak JG, Fayazi S, White SN. Prevalencia de radiolucidez periapical
y tratamiento de conducto: una revisión sistemática de estudios
transversales. J Endod. 2012; 38: 1170–6.
4 Consecuencias
11. Petersson K, Håkansson R, Håkansson J, Olsson B, Wennberg A.
Estudio de seguimiento del estado endodóntico en una población
sueca adulta. Endod Dent Traumatol. 1991; 7 (5): 221.
12. Kirkevang LL, Vaeth M, Wenzel A. Observaciones de seguimiento de diez
años del estado periapical y endodóntico en una población danesa. Int
Endod J. 2012; 45: 829–39.
13. Bahrami G, Væth M, Kirkevang LL, Wenzel A, Isidor F. Factores de
riesgo para la pérdida de dientes en una población adulta: un estudio
radiográfico. J Clin Periodontol. 2008; 35: 1059–65.
14. Petersson K, Fransson H, Wolf E, Håkansson
J. Seguimiento de veinte años de los dientes empastados de raíz en una
población sueca que recibe atención dental de alto costo. Int Endod J. 2016;
49: 636–45.
15. Vire DE. Fallo de dientes tratados endodónticamente: clasificación y
evaluación. J Endod. 1991; 17: 338–42.
16. Landys Borén D, Jonasson P, Kvist T. Supervivencia a largo plazo de dientes
tratados con endodoncia en una clínica dental pública especializada. J
Endod. 2015; 41: 176–81.
17. Khalighinejad N, Aminoshariae MR, Aminoshariae
A, Kulild JC, Mickel A, Fouad AF. Asociación entre
enfermedades sistémicas y periodontitis apical. J Endod. 2016;
42: 1427–34.
18. Caplan DJ, Chasen JB, Krall EA, Cai J, Kang S, García RI, et al.
Lesiones de origen endodóntico y riesgo de enfermedad
coronaria. J Dent Res. 2006; 85: 996–1000.
19. Frisk F, Hakeberg M, Ahlqwist M, Bengtsson
C. Variables endodónticas y enfermedad coronaria. Acta Odontol
Scand. 2003; 61: 257–62.
20. Joshipura KJ, Pitiphat W, Hung HC, Willett WC, Colditz GA,
Douglass CW. Inflamación pulpar e incidencia de enfermedad
coronaria. J Endod. 2006; 32: 99–103.
21. Pasqualini D, Bergandi L, Palumbo L, Borraccino
A, Dambra V, Alovisi M, Migliaretti G, Ferraro G, Ghigo D,
Bergerone S, Scotti N, Aimetti M, Berutti
E. Asociación entre salud bucal, periodontitis apical, polimorfismos
CD14 y enfermedad coronaria en adultos de mediana edad. J
Endod. 2012; 38: 1570–7.
22. Petersen J, Glaßl EM, Nasseri P, Crismani A, Luger AK,
Schoenherr E, Bertl K, Glodny B. La asociación de periodontitis
apical crónica y terapia endodóntica con aterosclerosis. Clin
Oral Investig. 2014; 18: 1813–23.
23. Willershausen I, Weyer V, Peter M, Weichert C, Kasaj A, Münzel
T, Willershausen B. Asociación entre inflamación crónica
periodontal y apical e infarto agudo de miocardio. Odontología.
2014; 102: 297–302.
24. Gomes MS, Hugo FN, Hilgert JB, Sant'Ana Filho M, Padilha DM,
Simonsick EM, Ferrucci L, Reynolds MA. Periodontitis apical y
eventos cardiovasculares incidentes en el Baltimore Longitudinal
Study of Aging. Int Endod J. 2016; 49 (4): 334–42.
25. An GK, Morse DE, Kunin M, Goldberger RS, Psoter WJ. Asociación de
periodontitis apical diagnosticada radiográficamente y enfermedad
cardiovascular: un estudio basado en registros hospitalarios. J Endod.
2016; 42: 916–20.
41
26. Cotti E, Dessì C, Piras A, Mercuro G. ¿Puede una infección dental crónica
ser considerada una causa de enfermedad cardiovascular? Una revisión
de la literatura. Int J Cardiol. 2011; 148: 4–10.
27. Raphael D, Brown I, Rukholm E, Hill-Bailey
P. Salud del adolescente: pasar de la prevención a la promoción a
través de un enfoque de calidad de vida. Can J Salud Pública. 1996;
87: 81–3.
28. Hamedy R, Shakiba B, Fayazi S, Pak JG, White SN. Resultados de la
endodoncia centrada en el paciente: una revisión narrativa. Irán Endod
J. 2013; 8: 197-204.
29. Dugas NN, Lawrence HP, Teplitsky P, Friedman
S. Calidad de vida y resultados de satisfacción del tratamiento de
endodoncia. J Endod. 2002; 28: 819–27.
30. Reit C, Kvist T. Comportamiento de retratamiento endodóntico: la influencia de los
conceptos de enfermedad y los valores personales. Int Endod J. 1998; 31:
358–63.
31. Kvist T, Reit C. El beneficio percibido del retratamiento endodóntico.
Int Endod J. 2002; 35: 359–65.
32. Cohen LA, Harris SL, Bonito AJ, Manski RJ, Macek MD, Edwards
RR, Cornelius LJ. Afrontar el dolor de muelas: un estudio
cualitativo de personas de bajos ingresos y minorías. J Salud
Pública Dent. 2007; 67: 28–35.
33. Vernazza CR, Steele JG, Whitworth JM, Wildman JR, Donaldson C.
Factores que afectan la dirección y la fuerza de las preferencias del
paciente para el tratamiento de los molares con pulpas no vitales. Int
Endod J. 2015; 48: 1137–46.
34. Moiseiwitsch J. ¿Son los implantes dentales el final de la
endodoncia? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2002; 93: 633–4.
35. Pennington MW, Vernazza CR, Shackley P, Armstrong NT, Whitworth
JM, Steele JG. Evaluación de la rentabilidad del tratamiento del
conducto radicular mediante enfoques convencionales frente al
reemplazo con un implante. Int Endod J. 2009; 42: 874–83.
36. Kim SG, Solomon C. Rentabilidad del retratamiento endodóntico de molares
en comparación con las prótesis parciales fijas y las alternativas de
implantes de un solo diente. J Endod. 2011; 37: 321–5.
37. Bjørndal L, Reit C. Reclamaciones por negligencia endodóntica en Dinamarca
1995-2004. Int Endod J. 2008; 41: 1059–65.
38. Pinchi V, Pradella F, Gasparetto L, Norelli GA. Tendencias en
reclamaciones de endodoncia en Italia. Int Dent
J. 2013; 63: 43–8.
39. Bigras BR, Johnson BR, BeGole EA, Wenckus CS. Diferencias en la
toma de decisiones clínicas: una comparación entre especialistas y
odontólogos generales. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod. 2008; 106: 139–44.
40. Di Fiore PM, Tam L, Thai HT, Hittelman E, Norman RG. Retención de dientes
versus extracción y colocación de implantes: preferencias de tratamiento de
profesores de odontología y estudiantes de odontología. J Dent Educ. 2008;
72: 352–8.
41. von Arx T, Roux E, Bürgin W. Decisiones de tratamiento en 330 casos
remitidos para cirugía apical. J Endod. 2014; 40: 187–91.
42. Dahlström L, Lindwall O, Rystedt H, Reit C. "Trabajar en la
oscuridad": odontólogos generales suecos sobre la complejidad del
tratamiento del conducto radicular.
42
Int Endod J. 2016; https://doi.org/10.1111/iej.12675 . [Publicación electrónica antes de
la impresión].
43. De Cleen MJ, Schuurs AH, Wesselink PR, Wu MK. Estado
periapical y prevalencia del tratamiento endodóntico en una
población holandesa adulta. Int Endod
J. 1993; 26: 112–9.
44. Saunders WP, Saunders EM, Sadiq J, Cruickshank
E. Norma técnica de tratamiento de conductos radiculares en una subpoblación
escocesa adulta. Br Dent J. 1997; 182: 382–6.
45. De Moor RJ, Hommez GM, De Boever JG, Delmé KI, Martens GE. Salud
periapical relacionada con la calidad del tratamiento del conducto
radicular en una población belga. Int Endod J. 2000; 33: 113-20.
46. Abbott PV. Análisis de una práctica de endodoncia basada en la derivación:
Parte 1. Datos demográficos y motivos de la derivación. J Endod. 1994; 20:
93–6.
47. Sebring D, Dimenäs H, Engstrand S, Kvist
T. Características de los dientes remitidos a una clínica odontológica
pública especializada en endodoncia. Int Endod
J. 2017; 50: 629–35.
F. Frisk y T. Kvist
48. Bjørndal L, Laustsen MH, Reit C. Evaluación de los médicos daneses
de los factores que influyen en el resultado del tratamiento de
endodoncia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;
103: 570–5.
49. Ahmed HM, Cohen S, Lévy G, Steier L, Bukiet
F. Aplicación de diques de goma en la práctica de la endodoncia: una
actualización sobre dilemas éticos y educativos críticos. Aust Dent J. 2014;
59: 457–63.
50. Burry JC, Stover S, Eichmiller F, Bhagavatula
P. Resultados de la terapia de endodoncia primaria proporcionada por
especialistas en endodoncia en comparación con otros proveedores. J Endod.
2016; 42 (5): 702.
51. Ng YL, Mann V, Rahbaran S, Lewsey J, Gulabivala
K. Resultado del tratamiento primario del conducto radicular: revisión
sistemática de la literatura — Parte 1. Efectos de las características del estudio
sobre la probabilidad de éxito. Int Endod
J. 2007; 40: 921–39.
52. Schwendicke F, Stolpe M. Tratamiento secundario para dientes
asintomáticos tratados con endodoncia: un análisis de rentabilidad. J
Endod. 2015; 41 (6): 812.
 Diagnóstico
5
Thomas Kvist y Peter Jonasson

Las apariencias a la mente son de cuatro tipos. Las cosas son lo que parecen ser; o no lo son ni parecen
serlo; o lo son y no parecen serlo; o no lo son, todavía parecen serlo. Apuntar correctamente en todos
estos casos es la tarea del sabio
Epicteto, siglo II d.C.

Resumen

El diagnóstico de periodontitis apical en un diente con obturación radicular se asocia con muchas
dificultades. En particular, cuando los signos de enfermedad permanecen en una radiografía, pero el
paciente y el diente real están libres de síntomas, la situación es engorrosa para muchos médicos. En
este capítulo destacamos los desafíos. Pero también proporcionamos argumentos para una estrategia
de diagnóstico que se beneficia de la duda cuando el diagnóstico se caracteriza por incertidumbres.

5.1 Introducción 5.2 Métodos de diagnóstico

Para que se considere un tratamiento de conducto 5.2.1 Exámenes clínicos

totalmente exitoso a largo plazo, no requiere
sólo que el diente sobrevive, es funcional y cuando los dientes rellenos de raíz causan hinchazón o dolor, es asintomático. Cuando el
diente lleno de raíz suele ser un signo de infección. De manera similar, el hallazgo clínico examinado clínica y radiográficamente, se
localiza en el diente relleno de la raíz en forma de enrojecimiento, también debe estar libre de signos de inflamación en la sensibilidad y
las fístulas son signos de presencia de estructuras óseas circundantes. Si hay signos de microorganismos inflamatorios. En estas
situaciones, por lo general es persistente, aunque actualmente asintomático, relativamente sencillo de diagnosticar una persistencia, es
probable que el diente con relleno de raíz contenga periodontitis apical recurrente o emergente. microorganismos y que la periodontitis
apical es
Una radiografía intraoral (ver más abajo) generalmente

presente. confirma la sospecha, y el proceso de diagnóstico se convierte sin

problemas en un proceso de toma de decisiones.

En el caso de un tracto sinusal crónico, el diagnóstico de

periodontitis apical es a veces incidental. La observación se

T. Kvist, DDS, PhD (*) • P. Jonasson, DDS, PhD Departamento de

Endodontología, Instituto de Odontología, Academia Sahlgrenska,
Universidad de Gotemburgo, Gotemburgo, Suecia correo
electrónico: kvist@odontologi.gu.se ;
descubre de forma no intencionada y no relacionada con el
tratamiento o procedimiento de diagnóstico realizado en el
momento, por ejemplo, durante un examen clínico de caries o
durante una visita de higiene dental profesional preventiva.

peter.jonasson@odontologi.gu.se

© Springer International Publishing AG 2018 43

T. Kvist (ed.), Periodontitis apical en dientes llenos de raíces,
https://doi.org/10.1007/978-3-319-57250-5_5
44 T. Kvist y P. Jonasson

cuidado. El tracto sinusal puede salir de la mucosa en la resección de la raíz, una preparación ultrasónica de la punta y cerca o a
cierta distancia del diente. Relleno del extremo de la raíz. Se debe prestar especial atención Cuando se ubica inmediatamente
adyacente a la encía a cuerpos extraños como trozos de hueso o surco, esto puede tener la apariencia de una raíz profunda y
gutapercha o sellador que a veces es una bolsa periodontal estrecha.
encontrado incrustado en la superficie inferior del colgajo. El
resultado exitoso con un paciente asintomático después del
procedimiento quirúrgico confirma el diagnóstico. ex juvantibus.
5.2.2 Diagnóstico diferencial clínico

Hay pocas condiciones patológicas sintomáticas. 5.2.2.2 Fractura de raíz vertical

Los pacientes con fracturas radiculares verticales suelen presentar un diente con relleno radicular y, por lo tanto,
pueden confundirse con un sondaje de profundidades profundas en periodontitis apical estrecha o persistente.
patrones rectangulares típicos de un diente agrietado
Sin embargo, es importante para el clínico las lesiones. Pero los síntomas subjetivos suelen estar familiarizados con estos para
poder sentir solo un dolor o malestar menor. En ocasiones, el hacer un diagnóstico correcto y evitar insertar un diente se siente un
poco móvil. Cuando se sospecha que los tratamientos radiculares son ineficaces, costosos y que se fracturan en dientes con
restauraciones más extensas, son los más dañinos.
puede ser necesario quitar los empastes o coronas para
inspección y mejor accesibilidad para sondear las bolsas
5.2.2.1 Fenestración apical proximales.
Hasta el 9% de los dientes han demostrado tener pequeñas La evidencia radiográfica varía. Ampliación de
y aberturas en forma de ventana o defectos en el alveo-el ligamento periodontal a lo largo de toda la longitud de la placa lar del
hueso, exponiendo frecuentemente una parte de la raíz es una característica bastante común. Solo la raíz, generalmente ubicada en
la cara, rara vez habrá una separación visible del aspecto del proceso alveolar [ 1 , 2 ]. Estos segmentos de raíz de búsqueda. Si hay
un tracto sinusal, las combinaciones han sido confirmadas por un cono más reciente con el análisis de tomografía computarizada con
sonda periodontal estrecha y aislada (CBCT) en un defecto en un diente que ha tenido tratamiento de conducto radicular pacientes
con defectos perirradiculares de endodoncia, con o sin una ubicación de publicación, el origen [ 3 ].

los hallazgos se consideran patognomónicos

Dolor asociado a la presencia de apical por la presencia de una fractura radicular vertical. La fenestración puede ocurrir después
del tratamiento de conducto. Sin embargo, debido a que la fractura vertical de la raíz puede [ 4 , 5 ]. Incluso una leve instrumentación,
irrigación o enfermedad periodontal mímica o un llenado apical persistente más allá del término apical de la periodontitis radicular con
una lesión endo-perio [ 6 ], el canal puede irritar el periostio y el exceso; estos casos a menudo resultan en la derivación a una mucosa
en período. El diente puede ser espontáneamente dontist o endodoncista para su evaluación. sensible sólo ocasionalmente, pero el
dolor suele ser
Actualmente se están utilizando nuevos métodos de análisis.

percibido durante la palpación del área y masti estudiado, como los movimientos computarizados tomogcatorios de haz cónico. Si una
fenestración apical es una rafia (CBCT), para ayudar a identificar la longitud diagnosticada, es difícil separar la condición de fracturas
dinales de una manera no destructiva [ 7 ]. de una periodontitis apical persistente dolorosa. Sin embargo, cuando hay dudas sobre el
diagnóstico se considera una intervención, retirada quirúrgica, y cuando la fractura no se puede visualizar, cualquiera de los dos debe
ser el tratamiento de elección. Cuando en radiografías o clínicamente a pesar del uso de un colgajo elevado sobre un área sospechosa
de la punta de la raíz, el operador del microscopio, hay una indicación para un operador, por lo tanto, podría esperar encontrar una
cirugía exploratoria de la punta de la raíz.

sin cubrir el hueso cortical. El tratamiento El único tratamiento predecible es la eliminación de

consiste en retirar todo el tejido patológico, una raíz fracturada o la extracción del diente.
5 Diagnóstico 45

En los dientes multirradiculares, la extracción del informe fracturado, la búsqueda repetida de atención y las numerosas golosinas se pueden

realizar mediante amputación de la raíz (esfuerzos de raíz, por ejemplo, cirugía de endodoncia, resección) o hemisección.

con poco o ningún alivio del dolor [ 11 ].

5.2.2.3 "Pulpitis" en un diente lleno de raíces Dolor referido por temporomandibular

Canal radicular perdido durante el tratamiento del canal radicular Trastorno

El dolor es una causa indirecta común de periodontitis apical persistente La razón no odontogénica más común de periodontitis apical,
especialmente en los molares, el dolor en un diente con relleno de raíz es probablemente el dolor origi [ 8 ]. Sin embargo, a veces también
puede ser que un origen de trastornos temporomandibulares donde el diente es doloroso debido a la pérdida de canales o la percepción de
los pacientes de sus síntomas como parte del "diente" de los canales, dolor vital e inflamado del tejido pulpar se puede explicar dentro del
concepto de restos [ 9 ].
dolor referido [ 15 , dieciséis ]. Probablemente, las fuentes más
comunes de dolor referido a los dientes son los músculos
5.2.2.4 Dolor no odontogénico maseteros y pterigoideos laterales [ 17 ].
En consecuencia, el dolor presente en un diente con obturación radicular puede, en consecuencia, ser de origen no odontogénico en ausencia de

signos objetivos. Evidentemente, se trata de periodontitis apical, los pacientes que experimentan un perimportante porque los tratamientos y los

pronósticos son constantes, el dolor de un diente con empaste de raíz debe ser diferente.

evaluado para trastornos temporomandibulares.

Odontalgia atípica ("Dolor de diente fantasma") Neuralgia del trigémino y otras

condiciones de dolor neuropático
Dolor persistente en ausencia de otras causas clínicas o radioactivas Existen múltiples causas en el dolor neuropático, incluidos signos
gráficos (ver más abajo) de patología en una lesión del nervio directo de raíz, lesión por inyección del nervio, diente obturado puede
ser causado por una lesión por compresión del nervio periférico ( p. ej., implante, daño óseo que resulta en dolor neuropático,
disfunción del crecimiento, invasión neoplásica) y función de infección del sistema somatosensorial [ 10 - 12 ]. inflamación daño (p. ej.,
virus) en el nervio El inicio del dolor puede haber sido antes que el mismo. Afortunadamente, estas condiciones rara vez se realizaron y
consensuaron el tratamiento del conducto radicular en un consultorio dental y, además, el tratamiento del conducto radicular puede
haber mostrado otros rasgos característicos, como el realizado después de un diagnóstico erróneo. También es posible que existan
puntos desencadenantes y periodos refractarios en el caso de que el inicio del trastorno doloroso se asocie a la neuralgia del trigémino
o concurra con los procedimientos endodónticos. La afección consiste en otros síntomas, por ejemplo, ventiscas en el caso de
relativamente raras [ 13 ] pero un desafío para los dentistas infección por herpes zóster [ 18 ]. porque es difícil distinguirlo del dolor debido

a la inflamación y también porque los componentes inflamatorios del dolor pueden estar presentes en el mismo 5.2.3
Examen radiográfico
tiempo y sitio. Comparte muchas características con
otras condiciones de dolor crónico y dolor perpetuo. Una situación común es que es probable que los mecanismos de extracción de los dientes

rellenos de raíz sean similares. Un diagnóstico es tanto subjetivo como clínicamente asintomático, la nosis debe realizarse solo después de una

radiografía completa, pero una radiografía revela que la destrucción ósea tiene un examen y una evaluación de los pacientes que emergen por sí

mismos o que la destrucción ósea original informó las características y la exclusión de odonto- permanece. En los casos en que no hay

destrucción ósea genica [ 9 , 14 ] u otras causas no odontogénicas, estaba presente cuando el tratamiento del conducto radicular era tal como

trastornos temporomandibulares (ver completado, y en particular en casos de vital a continuación). Los métodos tradicionales de diagnóstico

dental hacen terapia pulpar, se puede suponer razonablemente que no parecen funcionar bien, ya que en muchos pacientes se ha establecido

una infección en el sistema del conducto radicular.

46 T. Kvist y P. Jonasson

Para los dientes que exhibieron una clara destrucción ósea proporciona una escala ordinal de cinco puntajes que van al inicio del
tratamiento, debe permitirse algo de periodontitis “sana” a “severa con tiempo para que ocurra la curación y la formación de hueso.
características exacerbantes ”y se basa en radiografías de
referencia con diagnósticos histológicos verificados
5.2.3.1 Incertidumbres en el diagnóstico publicados originalmente por Brynolf [ 26 ]. En esta tesis
radiográfico de apical doctoral se comparó el aspecto radiográfico del tejido
Periodontitis periapical con las biopsias. Los resultados indicaron que
usando radiografías, fue posible diferenciar entre estados
Tiempo transcurrido desde el tratamiento primario del normales e inflamación de diversa gravedad y que la
conducto radicular

Una dificultad es determinar cuánto tiempo mejoró la probabilidad de un diagnóstico correcto si eso puede ser necesario para el
proceso de curación de más de una radiografía. Sin embargo, la periodontitis apical, tanto en general como en los estudios, se basaron
en un caso específico de un paciente limitado. La mayoría de los dientes tratados con endodoncia y el material de biopsia se restringió
a los dientes con destrucción ósea en la situación inicial de los dientes anteriores superiores. Entre los investigadores, el PAI muestra
signos de curación en 1 año [ 19 ]. En indi- está bien establecido, y se ha utilizado en ambos casos individuales, sin embargo, el proceso
de curación puede realizar ensayos clínicos y encuestas epidemiológicas (ver última vez [ 20 , 21 ]. Molven y col. [ 22 ] tienen Cap. 2 ). Los
investigadores a menudo trasponen los casos aislados informados del PAI que requieren más que un sistema de puntuación a los
términos del sistema Strindberg de 25 años para sanar por completo. La noción de que no dicotomizando las puntuaciones 1 y 2 a
"éxito" (= los límites de tiempo absolutos para el proceso de curación no puede ser periodontitis apical) y las puntuaciones 3, 4 y 5 en
establecido también se puede deducir de epidemio- "fracaso" (= presencia de periodontitis apical). estudios lógicos [ 23 ].

Sin embargo, la línea de "corte" es arbitraria. El sistema de

Strindberg, con su estructura originalmente dicotómica en
Controversias del "éxito" y los "fracasos" del tratamiento del "éxito" y "fracaso", ha alcanzado el estatus de guía
conducto radicular normativa para la
Además del aspecto temporal, también existe un problema de acción. determinar lo
que debe considerarse como suficiente Ya en 1966, Bender et al. [ 27 ] sugirió
curación adecuada de la destrucción ósea para constituir una destrucción ósea detenida en combinación con un tratamiento
endodóntico exitoso. Y como consecuencia con un paciente asintomático debe ser suficiente también lo que establece un “fracaso” y
condiciones adecuadas para clasificar un conducto radicular de ahí el diagnóstico de persistencia del tratamiento con periodon-apical
como éxito endodóntico. Más recientemente, titis está lejos de ser inequívoco. Según Friedman y Mor [ 28 ] así como Wu et al. [ 29 ]
sistema lanzado por Strindberg [ 20 ], el único sat- han sugerido clasificaciones similares menos estrictas es la situación
post-tratamiento de fábrica, después de un resultado predeterminado del tratamiento de conducto. período de curación minado,
combina un sin síntomas

Paciente con situación perirradicular normal. La confiabilidad de la evaluación radiográfica

Solo los casos que cumplan estos criterios deben clasificarse. La confiabilidad es una característica clave de una prueba de diagnóstico que se

clasifica como "éxitos" y todos los demás como "fracasos". Los resultados deben ser repetibles con entornos académicos de alta interobEn y en el

acuerdo del servidor clínico. El diagnóstico de tisresearch periapical, estos criterios estrictos establecidos por Strindberg en demandas basadas en

radiografías intraorales está sujeto a 1956 han tenido una posición fuerte.

considerable variación intra e interobservador.

Sin embargo, el diagnóstico de tejidos periapicales Uno de los primeros estudios que prestó atención al fenómeno basado en
radiografías intraorales ha sido repetidamente escrito por Goldman et al. en un considerable número de observadores e intraobservadores
desenmascarados en 1972 y 1974 [ 30 , 31 ]. En el primer artículo, seis variaciones [ 24 ] (vea abajo).
examinadores independientes evaluaron 253 asintomáticos

El sistema de puntuación del índice periapical (PAI) fueron los casos tratados endodónticamente. Los examinadores presentados por Ørstavik et

al. en 1986 [ 25 ]. El PAI estuvo completamente de acuerdo en menos del 50% de los casos.
5 Diagnóstico 47

En el último, los autores estudiaron qué tan bien algunos de A pesar de la avalancha de interés de CBCT en
el primer grupo de examinadores estuvo de acuerdo con ellos: en los últimos años, el problema de las variaciones del observador cuando
examinaron las mismas radiografías encontró escaso interés por parte de los investigadores 6 a 8 meses después. El resultado algo
sorprendente [ 34 ]. Pero los datos disponibles de experimentos y solo estaban de acuerdo con ellos mismos en cualquier estudio de
cadáveres [ 35 , 36 ] sugiere que ambos intrafrom 72 a 88% de las veces. En un estudio clásico realizado por y la variación interobservación
se comparan menos Reit y Hollender [ 24 ], tres endodoncistas y radiografías intraorales. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que tres
radiólogos interpretaron las condiciones periapicales que el uso y la interpretación de tiones en las radiografías de 119 raíces llenas de
raíces. Las exploraciones CBCT necesitan habilidades especiales especiales y consenso sobre la presencia de entrenamiento de lesiones
periapicales.

se alcanzó en el 27% de los casos clasificados como patológicos. Los examinadores estuvieron completamente de acuerdo en La validez de

la evaluación radiográfica

mal condiciones periapicales en el 37% de los casos. La validez de una prueba diagnóstica evaluada en estudio demostró
claramente la dificultad en términos de su capacidad para detectar sujetos con enfermedad y mantener criterios de evidencia
radiológica, así como su capacidad para excluir sujetos sin dependencia de enfermedad periapical. Para superar la enfermedad.
Incertidumbres sobre la validez de los problemas con la variación del observador, diferente al examen radiográfico [ 37 , 38 ] son
de consoluciones se han presentado. Ciertamente, primero de cern. Por obvias razones prácticas y éticas, todo, la calidad de los
diferentes pasos en la radio - sólo un número limitado de estudios han comparado el proceso gráfico tiene que ser nada menos
que óptima.
el diagnóstico histológico en dientes rellenos de raíz con
Programas de calibración para reducir interob- y sin signos radiográficos de patología [ 26 ,
la variación del servidor parece tener un efecto limitado [ 32 ]. 39 , 40 ]. En estos estudios, los resultados positivos falsos La puntuación PAI (véase el

cap. 2 y arriba) ofrece una (es decir, los hallazgos radiográficos indican una escala de referencia perivisual apical para asignar una odontitis

periapical, mientras que el examen histológico indica el estado de salud.

no dan evidencia de lesiones inflamatorias) son

La variación entre observadores podría ser básicamente rara. Hallazgos falsos negativos (es decir, radiográficos que se explican
por sus diferentes criterios de qué hallazgos indican que no hay periodontitis apical, mientras que deberían constituir un informe de la
presencia de un examen perihistológico que da evidencia de lesión apical. Tal punto de vista sobre el diagnóstico de lesiones
inflamatorias ) varían en los diferentes tipos de periodontitis estudapical en dientes rellenos de raíz. Sin embargo, es bien sabido que el
hueso destruye el concepto de "análisis estadístico de decisiones". La periodontitis apical y, en consecuencia, puede. Dentro de esta
teoría, es paradigmático que esté presente sin signos radiográficos visibles en el observador que informa radiografías intraorales de alto
porcentaje de positivos verdaderos [ 40 , 41 ]. también informa un mayor porcentaje de falsos positivos y

El advenimiento de la tomografía computarizada de haz cónico

viceversa. Si se puede establecer el estado "verdadero", phy (CBCT) ha confirmado los hallazgos de Bender de una forma u otra,
pares de verdadero positivo y Seltzer [ 41 , 42 ] en años recientes. Los porcentajes de estudios in vitro y falsos positivos se pueden
representar en ies en material esquelético, lo que indica que el método de una característica operativa del receptor (ROC) tiene una
mayor sensibilidad y especificidad que la intracurva. Y las variaciones entre observadores pueden ser radiografía periapical oral [ 34 ].
El valor más alto explicado por diferentes posiciones en la situación ROC se confirma en estudios clínicos. La curva principal. Una
conclusión clave de la aplicación de estas desventajas de la CBCT es el mayor costo y una teoría es que los diagnósticos falsos
positivos serán una dosis de radiación potencialmente más alta, dependiendo de más frecuente cuanto menor sea la prevalencia del
tamaño del campo de radiación utilizado. Sin embargo, facilidad en estudio. En consecuencia, la mejor manera de obtener un
beneficio del método CBCT es volver a descubrir la diferencia relativa entre grupos, lo que es muy fácil de aplicar. Proporciona tres,
por ejemplo, en el contexto de la investigación, es tener una imagen dimensional del área de interés, un criterio estricto para la
enfermedad y reportar una ventaja positiva al evaluar la condición de multifindings solo cuando sea absolutamente cierto [ 33 ].

dientes enraizados. Y la incertidumbre de evaluar

48 T. Kvist y P. Jonasson

Resultados del tratamiento de endodoncia en el seguimiento mediante el seguimiento del tratamiento de endodoncia, CBCT puede mostrar
que la técnica radiográfica intraoral convencional tiene destrucción ósea persistente, mientras que una convencional ha sido señalada [ 43 ]. En
consecuencia, la radiografía intraoral muestra curación [ 45 ]. sugirió que CBCT debería usarse en clínicas

estudios, debido al riesgo de que la radiación convencional La eficacia de CT y CBCT

ografía subestima el número de en Endodoncia
tratamientos endodónticos completos. Sin embargo, el uso de una tecnología de diagnóstico más precisa puede ser importante para no sacar

conclusiones precipitadas. Un estudio no conduce necesariamente a un curso diferente de examinar la validez de la acción apical diagnosticada con

CBCT o un mejor resultado. Se ha presentado un modelo jerárquico de periodontitis con un examen histológico de eficacia como modelo para el

"estándar de oro" [ 35 ]. Los autores utilizaron una sección de la mandíbula de la literatura sobre la eficacia de las diagnósticas de cadáveres humanos,

incluidas 86 raíces en imágenes de Fryback y Thornby (Fig. 5.1 ) [ 46 ]. 67 dientes. Todas las muestras también se sometieron a histopath- Demostración

de eficacia en cada nivel inferior en el examen ológico. Diferentes aspectos de esta jerarquía son lógicamente necesarios, pero no su fi cientes

precisión diagnóstica del ficiente periapical intraoral digital, para asegurar la eficacia en niveles superiores. En esta radiografías y conos (CBCT) se

compararon en el modelo de nivel 1 aborda la calidad técnica de la detección de periodontitis apical utilizando histopato- imágenes. El nivel 2 se refiere

a la precisión del diagnóstico, los hallazgos lógicos como referencia. El estudio corroborosensibilidad y especificidad asociada con intervino que la

tecnología CBCT es una interpretación más sensible de las imágenes. A continuación, el nivel 3 se centra en las radiografías intraorales, p. Ej., los

falsos negativos son si la información produce cambios en los menos frecuentes, mientras que un falso positivo solo era el pensamiento diagnóstico del

médico o del dentista. Tal nariz en un caso (usando la radiografía intraoral). un cambio es un prerrequisito lógico para el nivel 4 de eficacia. Sin

embargo, el estudio no estudió específicamente el enraizamiento, que aborda el efecto sobre los dientes obturados del paciente, y la prevalencia

general del plan de envejecimiento apical. El nivel de eficacia más alto de los estudios de periodontitis fue del 67%, lo que podría explicar los efectos

eventuales de preocupación sobre los resultados de los pacientes, la alta especificidad general para ambos métodos. y la prevalencia general del plan

de envejecimiento apical. El nivel de eficacia más alto de los estudios de periodontitis fue del 67%, lo que podría explicar los efectos eventuales de

preocupación sobre los resultados de los pacientes, la alta especificidad general para ambos métodos. y la prevalencia general del plan de

envejecimiento apical. El nivel de eficacia más alto de los estudios de periodontitis fue del 67%, lo que podría explicar los efectos eventuales de

preocupación sobre los resultados de los pacientes, la alta especificidad general para ambos métodos.

y análisis de costos económicos y sociales y

Un estudio [ 44 ] encontró que los falsos positivos encuentran beneficios (niveles 5 y 6). Pocos estudios tienen investigaciones que
pueden ser un problema sustancial potencial al utilizar el impacto de la TC o CBCT en endodoncia CBCT, ya que los dientes evidentemente
sanos (pulpas vitales) al hacer un diagnóstico o seleccionar un tratamiento mostraron signos de periodontitis apical en CBCT, pero es una
opción, y lo más importante , incluso menos en radiografías intraorales. En los dientes rellenos de raíz, se evaluó el beneficio para el
paciente de utilizar estos estudios a largo plazo para investigar si las modalidades de imagen [ 34 , 47 , 48 ]. Como resultado, la curación de la
destrucción ósea periapical puede tener lugar todavía no es concluyente si el uso de la TC por más tiempo de lo que se suponía
anteriormente al evaluar o CBCT está justificado en los resultados de la decisión clínica con CBCT. Por ejemplo, 1 año después de la
elaboración y el tratamiento del paciente individual.

6. Social
eficacia
5. Paciente
Salir
4. Terapéutico eficacia
eficacia
3. Diagnóstico
pensando
2. Diagnóstico eficacia
exactitud
1.Técnico eficacia
eficacia

Figura 5.1 Marco de Fryback y Thornbury de la eficacia de las imágenes de diagnóstico

5 Diagnóstico 49

Lesiones no endodónticas mal diagnosticadas diagnósticos falsos negativos, es decir, quiere minimizar el
como periodontitis apical número de enfermos registrados como sanos,
Hay una serie de lesiones no endontológicas, ambos requisitos para un diagnóstico positivo deben ser benignos y malignos, imitando la
periodoncia apical, incluso más, y un diagnóstico positivo debe estar en la radiografía. Estos incluyen fibroóseos reportados siempre que
exista una sospecha de enfermedad. lesiones, ameloblastomas, quistes del conducto nasopalatino. Una estrategia de este tipo, en
contraste con la anterior, podría ser un tumor odontogénico carqueratoquístico, metastásico dañado como "trampa en lugar de libre". Una
reducción de riesgos y carcinomas [ 49 , 50 ]. Algunos de estos diagnósticos falsos positivos siempre traerán un aumento presente
asintomático, mientras que otros serán en el número de diagnósticos falsos negativos y vicepresidentes con dolor e hinchazón. Porque al
revés. Por lo tanto, la selección de la estrategia siempre tiene una gran mayoría de todas las lesiones óseas periapicales que se desean y
un efecto no deseado [ 33 , 51 ]. de hecho debido a una infección de origen endodóntico,

Es probable que un uso más generalizado de CBCT

Puede haber un riesgo de diagnosticar erróneamente a los pocos que mejorarían la precisión diagnóstica de los
apicales que no lo son, como la periodontitis apical. Por tanto, es periodontitis en dientes con relleno de raíces.
En particular, enfatizó que la proporción de exámenes clínicos y radiológicos de diagnósticos falsos negativos
podría reducirse tanto como el análisis médico de los pacientes. Pero no se puede descartar que el riesgo de la
historia deba ser integral. En el caso de relleno de raíz, una mayor cantidad de dientes con diagnóstico falso
positivo, la herramienta de diagnóstico generalmente más valiosa, también podría ser el resultado, en particular
en la prueba de vitalidad pulpar, no está disponible. Por lo tanto, la ausencia de síntomas y cuándo entonces el
riesgo de un diagnóstico erróneo puede ser más pronunciado. Se desconoce el aspecto operativo de la lesión. Si
el historial médico, el examen clínico y / Además,

riesgo de sobrediagnóstico sustancial y, como resultado lógico, también

sobretratamiento (para más información, consulte el cap. 6 "Toma de

decisiones"). Al igual que con cualquier exposición de los pacientes a la

5.3 Una práctica diaria radiación ionizante, los beneficios potenciales deben superar los riesgos

Enfoque del diagnóstico potenciales.

Periodontitis apical en
Dientes llenos de raíces
5.3.2 Argumentos a favor de la estrategia
5.3.1 Estrategia de diagnóstico "Beneficio de la duda"

El arte y la ciencia del diagnóstico del periodón apical: la alta frecuencia de dientes con obturación radicular con perititis en los dientes obturados con

raíz se ve obstaculizada por varias destrucciones óseas apicales parece persistir a pesar de las dificultades. Por lo tanto, el diagnóstico erróneo no

puede ser que la calidad técnica de los empastes radiculares haya mejorado por completo evitado. Una estrategia deliberada puede ser con el tiempo

[ 52 , 53 ]. un medio para evitar errores no deseados o

Millones de dientes salvados para sobrevivir y asintomizar

para guiar a errores aceptables y calculados. Si una función tomática está presente en muchos países, todos los médicos, en una situación
dada, quieren minimizar en todo el mundo. Los riesgos de un diagnóstico adverso sistémico el número de diagnósticos falsos positivos, es
decir, quiere tener un efecto sobre la salud del periodonto apical no tratado para minimizar el número de diagnósticos erróneos sanos puede,
sobre la base de la evidencia actualmente identificada como enferma, los requisitos para un resultado positivo disponible, considerado
pequeño para pacientes sanos, el diagnóstico debe mantenerse estricto y un diagnóstico positivo (véase cap. 4 "Consecuencias"). La nosis
aguda grave debe notificarse sólo cuando se trate de una condición absolutamente infecciosa como resultado de un perímetro apical. Adoptar
una estrategia de este tipo, el paciente o la odontitis en los dientes rellenos de raíz también es inusual y el diente "beneficios de la duda". Si,
por otro lado, se ha estimado en menos del 5% durante un período, el médico desea minimizar el número de 25 años [ 54 ].
Desafortunadamente no hay
50 T. Kvist y P. Jonasson

Método científicamente establecido para distinguir las afecciones y los medicamentos que causan una diferencia entre diferentes grados
de gravedad de la enfermedad periapical. deterioro del sistema inmunológico, por la falta de Existe alguna evidencia de que existe una
conexión entre los glóbulos blancos o la incapacidad del paciente para entre el tamaño periapical y la cantidad de anticuerpos producidos.

microorganismos involucrados [ 21 ]. Muchos diferentes En tales situaciones, tal vez esa "trampa más bien
Los microorganismos, en la mayoría de los casos las bacterias, pero la actitud del médico puede ser los hongos en algún momento, se han

encontrado en la mejor estrategia de diagnóstico de biopelículas. Sin embargo, no está claro que persistan en los conductos radiculares llenos. No

hay hasta qué punto los pacientes médicamente comprendidos se benefician de los métodos clínicos aceptados científicamente fundados de los

diagnósticos y, en particular, el tratamiento de para distinguir entre las periodontitis apicales particularmente “peligrosas” o “dañinas y

asintomáticas en una situación menos” desde esta perspectiva.

de medicamentos o enfermedades en curso que impiden

En muchos casos, la calidad del relleno de la raíz es deficiente, función normal del sistema de defensa inmunológico. y una lesión apical es

evidente para cualquiera que esté

observar la radiografía a pesar de que el paciente está libre de síntomas. En esos casos 5.3.4 Algunas
situaciones comunes
hay poca o ninguna duda sobre el diagnóstico; el diente debe y directrices para
ser diagnosticado con periodontitis apical persistente. En otras Determinación del diagnóstico
situaciones, el periapical
la radiolucidez es grande y no muestra signos de reducción. A continuación, daremos algunos exámenes típicos de tamaño a pesar de un
tratamiento de conducto adecuado. En los casos en que puede haber dudas sobre la posibilidad de que se sospeche que la lesión
periapical representa una posible periodontitis apical residual en una raíz y presenta un quiste perirradicular sin ningún otro diente
obturado. También estamos sugiriendo un potencial curativo concreto sin tratamiento adicional [ 55 , política llegando a un diagnóstico en
cada uno de los
56 ]. Los siguientes pasos son informar al paciente y las situaciones. tener un diálogo
sobre cómo debería ser la situación
gestionado. Este proceso se revisa en el Cap. 6 . Sin embargo, si la 5.3.4.1 Dolor por un diente lleno de raíz pero sin
calidad del empaste radicular es razonable dentro de los estándares signos de apical
aceptables, el médico puede permanecer ambiguo sobre el Periodontitis intraoral
diagnóstico periapical. Radiografías
Cuando no está seguro del diagnóstico de apical El paciente puede experimentar dolor (dolor o periodontitis), probablemente debido
a la mayor parte del malestar de un diente con relleno de raíz. Sin embargo, la información disponible de que la mayoría de los pacientes
obtendrán radiografías intraorales de uno o dos ángulos “se beneficiarán de la duda” cuando las periodoncias apicales no muestren
radiolucidez apical. La obturación radicular en forma asintomática y con obturación radicular adecuada presenta una buena calidad
técnica, ya que se considera un diente. En otras palabras, falso positivo juzgado por las radiografías. Deben evitarse los diagnósticos.
Esto significa que el
Acción: Sugiera una exploración CBCT.
El clínico debe elegir deliberadamente abstenerse Si esto muestra que una radiolucidez apical es
desde el diagnóstico de periodontitis apical en presencia de empaste radicular, existe indicación de retratamiento o en dientes en caso de duda,

en lugar de correr riesgo de extracción en algunos casos.

diagnosticar y, por tanto, tratar los dientes con curado Si no hay radiolucidez u otra patología, se puede
o periodontitis apical curativa. observado, se puede sospechar que el tratamiento de endodoncia
causó un daño a los nervios sensoriales involucrados. O que el
dolor se proyecta a partir de un trastorno de TMD. No hay
5.3.3 Excepciones a la estrategia diagnóstico de periodontitis apical y, por tanto, no hay indicación
"Benefíciese de la duda" de retratamiento o extracción. En su lugar, amplíe el examen y

Un historial médico cuidadoso es importante para que todos consideren otros diagnósticos que pueden imitar a los pacientes con síntomas bajo

atención dental. Hay varios tipos de periodontitis apical en un diente con relleno de raíz.
5 Diagnóstico 51

5.3.4.2 Diente asintomático Rayos X, muestra la radiolucidez clara y continuamente

Pero un periapical ensanchado reducida de tamaño.
Contorno Acción: Puede que quede un mayor potencial de curación.
Otra situación común es que el paciente esté Espere a que se recupere y vuelva a verificar. asintomático el relleno de la raíz
presenta una buena tecnología
calidad nica. Pero, hay un ensanchamiento del contorno
periapical presente. 5.3.5 Información del paciente
Acción: Un contorno periodontal expandido no debe y la adopción de medidas
considerarse patológico. El diag-
nosis muestra grandes variaciones de observadores. Genial Cuando el diagnóstico de periodontitis apical es incierto, hay
presente. Paciente y diente bendecido, es obligación legal del odontólogo salir de la duda si no existen otros hallazgos
sugestivos que informen sobre el diagnóstico y demuestren la presencia de periodontitis apical.
potencial de terapia. El dentista también debe dar
sugerencias sobre el tratamiento que considere más
5.3.4.3 Diente asintomático adecuado. Además, el dentista debe informar si el
Pero el médico no está seguro de tratamiento requiere una derivación a un especialista o no. Es
una posible lesión el paciente quien debe tomar
Una situación común similar es que el paciente es la decisión final de tratar o no. Este proceso será asintomático. El
conducto radicular presenta buenos resultados. 6 . calidad técnica. Sin embargo, el clínico está en

duda de si existe una lesión periapical o no.

Lecciones para llevar a casa

Acción: Consulta con un colega en la radiografía. Si la • Cuando hay dolor y / o hinchazón o un tracto sinusal
incertidumbre persiste, consulte a un radiólogo que debe de un diente relleno de raíz y al mismo tiempo se
puede observar una radiolucidez apical en una
decidir.
radiografía intraoral, el diagnóstico de periodontitis
apical es evidente.
5.3.4.4 Diente asintomático: la lesión está presente pero
es de corta duración
Desde el relleno de la raíz • Cuando el dolor de un diente empastado de raíz se
En este escenario, el paciente está asintomático. Sin embargo, hay registra sin otros signos clínicos o radiográficos de
una radiolucidez apical evidente en la radiografía intraoral. El
enfermedad concomitantes, se deben considerar
algunos otros diagnósticos, entre ellos el dolor
conducto radicular muestra una buena calidad técnica. Pasó
referido de TMD y trastornos de dolor neuropático.
relativamente poco tiempo desde que se realizó el tratamiento del
conducto radicular y el empaste radicular (1 a 4 años).

Acción: Queda un potencial de curación de bueno a bastante
bueno. Cuanto más cerca del punto de relleno de la raíz, más
posibilidades de curación quedan. Espere la curación periapical al
menos 4 años.
• Cuando hay claros signos radiográficos de periodontitis
apical, el diagnóstico suele ser evidente debido a la
mala calidad del relleno radicular que deja un espacio
evidente para que persista la biopelícula microbiana.

5.3.4.5 Diente asintomático: hay una lesión que • Cuando los signos radiográficos de periodontitis apical son

muestra reducción inciertos, el diagnóstico está rodeado de grandes

incertidumbres, especialmente si la calidad del empaste
Talla
radicular es buena. En tales situaciones, argumentamos
Nuestro último ejemplo es igualmente frecuente. El paciente está
que la mayoría de los pacientes se “beneficiarán de la
asintomático. El relleno radicular muestra una buena calidad
duda”: estrategia de diagnóstico.
técnica. Han pasado más de 4 años desde que se realizó el relleno
radicular. Hay una radiolucidez apical. Sin embargo, en
comparación con
52
Documentos de referencia
• Brynolf I. Estudio histológico y radiográfico de la
región periapical de los incisivos superiores
humanos. Odontologisk Revy. 1967; 18
(Suplemento 11). En esta tesis clásica, el autor
estudió las regiones periapicales de los dientes
rellenos de raíz con exámenes histológicos y
radiográficos. Los estudios proporcionaron datos
para la puntuación PAI.
• Reit C, Hollender L. Evaluación radiográfica de la
terapia endodóntica y la influencia de la variación del
observador. Scand J Dent Res. 1983; 91: 205-12. Los
autores demostraron de forma clara y elegante los
problemas de variación intra e interobservador
implicados en el diagnóstico de lesiones periapicales
en radiografías intraorales.
• Reit C, Gröndahl HG. Aplicación de la teoría de la
decisión estadística al diagnóstico radiográfico de
dientes tratados con endodoncia. Scand J Dent Res.
1983; 91 (3): 213–8. El estudio explica por qué las
variaciones entre los observadores podrían
explicarse por la adopción de diferentes criterios de
enfermedad periapical que resultan en diferentes
posiciones en la curva ROC. También explica por qué
las mejores oportunidades para revelar diferencias
relativas en la prevalencia de enfermedades se crean
cuando el examinador define un criterio estricto para
la enfermedad y reporta un resultado positivo solo
cuando es absolutamente cierto.
• Strindberg LZ. La dependencia de los resultados de la
terapia pulpar de ciertos
factores.ActaOdontolScand1956; 14 (Supl.
21). Estudio clásico sobre el resultado del tratamiento del
conducto radicular que demuestra claramente que el
número de casos curados aumentará a largo plazo,
también después de un período tan largo como 4 años.
T. Kvist y P. Jonasson
Referencias
1. Jorgi C- Srdjak K, Plancak D, Bosnjak A, Azinovi C
Z. Incidencia y distribución de dehiscencias y fenestraciones en
cráneos humanos. Coll Antropol. 1998; 22 (Suppl): 111–6.
2. Rupprecht RD, Horning GM, Nicoll BK, Cohen ME. Prevalencia
de dehiscencias y fenestraciones en cráneos estadounidenses
modernos. J Periodontol. 2001; 72 (6): 722–9.
3. Yoshioka T, Kikuchi I, Adorno CG, Suda H. Defectos óseos periapicales de
dientes rellenos de raíz con lesiones persistentes evaluados por tomografía
computarizada de haz cónico. Int Endod J. 2011; 44: 245–52.
4. Boucher Y, Sobel M, Sauveur G. Dolor persistente relacionado con el relleno del
conducto radicular y la fenestración apical: reporte de un caso. J Endod. 2000;
26: 242–4.
5. Pasqualini D, Scotti N, Ambrogio P, Alovisi M, Berutti E. Dolor facial
atípico relacionado con la fenestración apical y el sobrellenado. Int
Endod J. 2012; 45 (7): 670.
6. Zehnder M, Gold SI, Hasselgren G. Interacciones patológicas en
tejidos pulpares y periodontales. J Clin Periodontol. 2002; 29:
663–71.
7. Metska ME, Aartman IH, Wesselink PR, Özok AR. Detección de fracturas
radiculares verticales in vivo en dientes tratados endodónticamente
mediante tomografías computarizadas de haz cónico. J Endod. 2012;
38: 1344–7.
8. Karabucak B, Bunes A, Chehoud C, Kohli MR, Setzer
F. Prevalencia de periodontitis apical en premolares y molares tratados
endodónticamente con canal no tratado: estudio de tomografía
computarizada de haz cónico. J Endod. 2016; 42: 538–41.
9. Tidwell E, Witherspoon DE, Gutmann JL, Vreeland
DL, dulce PM. Sensibilidad térmica de los dientes tratados
endodónticamente. Int Endod J. 1999; 32: 138–45.
10. Marbach JJ, Hulbrock J, Hohn C, Segal AG. Incidencia de dolor de
muelas fantasma: una neuralgia facial atípica. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol. 1982; 53 (2): 190–3.
11. Pigg M, Svensson P, Drangsholt M, List T. Seguimiento de siete
años de pacientes diagnosticados con odontalgia atípica: un
estudio prospectivo. J Orofac Pain. 2013; 27: 151–64.
12. Polycarpou N, Ng YL, Canavan D, Moles DR, Gulabivala K.
Prevalencia de dolor persistente después del tratamiento
endodóntico y factores que afectan su aparición en casos con
curación radiográfica completa. Int Endod J. 2005; 38 (3): 169–78.
13. Nixdorf DR, Moana-Filho EJ, Law AS, McGuire LA, Hodges JS, John
MT. Frecuencia de dolor no odontogénico después de la terapia
endodóntica: una revisión sistemática y un metanálisis. J Endod. 2010;
36 (9): 1494–8.
14. Shackleton TA. Fracaso del tratamiento de conducto radicular mal diagnosticado
como dolor neuropático: reporte de caso. J Can Dent Assoc. 2013; 79: d94.
5 Diagnóstico
15. Nixdorf DR, Law AS, John MT, Sobieh RM, Kohli
R, Nguyen RH, Grupo Colaborativo Nacional Dental PBRN. Diagnósticos
diferenciales para el dolor persistente después del tratamiento de
conducto: un estudio en la Red Nacional de Investigación basada en la
Práctica Dental. J Endod. 2015; 41 (4): 457–63.
16. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet
JP, List T, Svensson P, Gonzalez
Y, Lobbezoo F, Michelotti A, Brooks SL, Ceusters
W, Drangsholt M, Ettlin D, Gaul C, Goldberg LJ, Haythornthwaite
JA, Hollender L, Jensen R, John MT, De Laat A, de Leeuw R,
Maixner W, van der Meulen M, Murray GM, Nixdorf DR, Palla S ,
Petersson A, Pionchon P, Smith B, Visscher CM, Zakrzewska J,
Dworkin SF, International RDC / TMD Consortium Network,
International Association for Dental Research, Orofacial Pain
Special Interest Group, International Association for the Study of
Pain. Criterios de diagnóstico para los trastornos
temporomandibulares (DC / TMD) para aplicaciones clínicas y de
investigación: recomendaciones de la Red del Consorcio
Internacional RDC / TMD * y el Grupo de Interés Especial sobre
Dolor Orofacial †. J Dolor de cabeza por dolor facial oral. 2014; 28
(1, invierno): 6–27.
17. Wright EF. Patrones de dolor craneofacial referidos en pacientes con
trastorno temporomandibular. J Am Dent Assoc. 2000; 131: 1307-15.
18. Benoliel R, Eliav E. Dolor orofacial neuropático. Oral Maxillofac
Surg Clin North Am. 2008; 20: 237–54.
19. Ørstavik D. Análisis de riesgo y evolución temporal del desarrollo y
curación de la periodontitis apical crónica en el hombre. Int Endod J.
1996; 29: 150–5.
20. Strindberg LZ. La dependencia de los resultados de la terapia pulpar
de ciertos factores. Acta Odontol Scand. 1956; 14 (Supl. 21): 1–175.
21. Bystrom A, Happonen RP, Sjogren U, Sundqvist
G. Curación de lesiones periapicales de dientes sin pulpa tras
tratamiento endodóntico con asepsia controlada. Endod Dent Traumatol.
1987; 3: 58–63.
22. Molven O, Halse A, Fristad I, MacDonald-Jankowski
D. Cambios periapicales después del tratamiento del conducto radicular observados
20 a 27 años después de la operación. Int Endod
J. 2002; 35: 784–90.
23. Kirkevang LL, Vaeth M, Wenzel A. Observaciones de seguimiento de diez
años del estado periapical y endodóntico en una población danesa. Int
Endod J. 2012; 45: 829–39.
24. Reit C, Hollender L. Evaluación radiográfica de la terapia endodóntica
y la influencia de la variación del observador. Scand J Dent Res.
1983; 91: 205-12.
25. Ørstavik D, Kerekes K, Eriksen HM. El índice periapical: un sistema
de puntuación para la evaluación radiográfica de la periodontitis
apical. Endod Dent Traumatol. 1986; 2: 20–34.
26. Brynolf I. Estudio histológico y radiográfico de la región periapical de
los incisivos superiores humanos. Odontol Revy. 1967; 18 (Suppl 11):
1–176.
53
27. Bender IB, Seltzer S, Soltanoff W. Éxito endodóntico: una
reevaluación de los criterios. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1966;
22: 780–802.
28. Friedman S, Mor C. El éxito de la terapia de endodoncia: curación
y funcionalidad. J Calif Dent Assoc. 2004; 32: 493–503.
29. Wu MK, Wesselink P, Shemesh H. Nuevos términos para categorizar el
resultado del tratamiento del conducto radicular. Int Endod J. 2011; 44:
1079–80.
30. Goldman M, Pearson AH, Darzenta N. Éxito endodóntico: ¿quién
lee la radiografía? Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1972; 33:
432–7.
31. Goldman M, Pearson AH, Darzenta N. Fiabilidad de las
interpretaciones radiográficas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1974;
38: 287–93.
32. Reit C. La influencia de la calibración del observador en el
diagnóstico periapical radiográfico. Int Endod
J. 1987; 20: 75–81.
33. Reit C, Gröndahl HG. Aplicación de la teoría de la decisión estadística al
diagnóstico radiográfico de dientes tratados con endodoncia. Scand J
Dent Res. 1983; 91: 213–8.
34. Rosen E, Taschieri S, Del Fabbro M, Beitlitum
I, Tsesis I. La eficacia diagnóstica de la tomografía computarizada de
haz cónico en endodoncia: revisión y análisis sistemáticos mediante
un modelo jerárquico de eficacia. J Endod. 2015; 41: 1008–14.
35. Patel S, Dawood A, Mannocci F, Wilson R, Pitt Ford
T. Detección de defectos óseos periapicales en mandíbulas humanas
mediante tomografía computarizada de haz cónico y radiografía intraoral. Int
Endod J. 2009; 42: 507-15.
36. Kanagasingam S, Mannocci F, Lim CX, Yong CP, Patel S. Precisión
diagnóstica de la radiografía periapical y la tomografía computarizada de
haz cónico en la detección de periodontitis apical utilizando hallazgos
histopatológicos como estándar de referencia. Int Endod J. 2017; 50 (6):
417–26.
https://doi.org/10.1111/iej.12650 . Epub 2016 18 de mayo
37. Nobuhara WK, del Rio CE. Incidencia de patosis perirradiculares en los
fracasos del tratamiento endodóntico. J Endod. 1993; 19: 315–8.
38. CarrilloC, PeñarrochaM, BagánJV, VeraF. Relación
entre el diagnóstico histológico y la evolución de 70 lesiones periapicales
a los 12 meses, tratadas mediante cirugía periapical. J Oral Maxillofac
Surg. 2008; 66: 1606–9.
39. Green TL, Walton RE, Taylor JK, Merrell
P. Hallazgos periapicales radiográficos e histológicos de dientes de
cadáveres tratados con endodoncia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod. 1997; 83: 707-11.
40. Barthel CR, Zimmer S, Trope M. Relación de los signos radiológicos e
histológicos de la inflamación en los dientes rellenos de raíz humana. J
Endod. 2004; 30: 75–9.
41. Bender IB, Seltzer S. Observación radiográfica y directa de lesiones
experimentales en el hueso: I. 1961. J Endod. 2003; 29: 702–6.
42. Bender IB, Seltzer S. Observación radiográfica y directa de lesiones
experimentales en el hueso: II. 1961. J Endod. 2003; 29: 707–12.
discusión 701.
54
43. Wu MK, Shemesh H, Wesselink PR. Limitaciones de revisiones
sistemáticas previamente publicadas que evalúan el resultado del
tratamiento endodóntico. Int Endod
J. 2009; 42: 656–66.
44. Pope O, Sathorn C, Parashos P. Una investigación comparativa de la
tomografía computarizada de haz cónico y la radiografía periapical en
el diagnóstico de un periapex sano. J Endod. 2014; 40: 360–5.
45. Christiansen R, Kirkevang LL, Gotfredsen E, Wenzel
A. Radiografía periapical y tomografía computarizada de haz cónico para la
evaluación del defecto óseo periapical 1 semana y 12 meses después de
la resección del extremo radicular. Dentomaxillofac Radiol. 2009; 38:
531–6.
46. Fryback DG, Thornbury JR. La eficacia de las imágenes diagnósticas.
Med Decis Mak. 1991; 11: 88–94.
47. Kruse C, Spin-Neto R, Wenzel A, Kirkevang LL. Radiografía computarizada
por haz cónico y lesiones periápicas: asis-
revisión temática que analiza estudios de eficacia diagnóstica mediante un
modelo jerárquico. Int Endod J. 2015; 48: 815–28.
48. Mota de Almeida FJ, Huumonen S, Molander A, Öhman A, Kvist T. La
tomografía computarizada (TC) en la selección del tratamiento para
los molares superiores llenos de raíz con periodontitis apical.
Dentomaxillofac Radiol. 2016; 45: 20150391.
49. Sirotheau Corrêa Pontes F, Paiva Fonseca F, Souza de Jesus A, García
Alves AC, Marques Araújo L, Silva do Nascimento L, Rebelo Pontes HA.
Lesiones no endodónticas mal diagnosticadas como lesiones de
periodontitis apical:
T. Kvist y P. Jonasson
serie de informes de casos y revisión de la literatura. J Endod. 2014; 40:
16–27.
50. Huang HY, Chen YK, Ko EC, Chuang FH, Chen PH, Chen CY, Wang
WC. Análisis retrospectivo de lesiones periapicales no endodónticas
mal diagnosticadas como lesiones de periodontitis apical
endodóntica en una población de pacientes taiwaneses. Clin Oral
Investig. 2017; 21: 2077–82.
51. Wulff HR, Pedersen SA, Rosenberg R. Filosofía de la medicina: una
introducción. 2ª ed. Oxford: Blackwell Scientific; 1990.
52. Frisk F, Hugoson A, Hakeberg M. Calidad técnica de obturaciones radiculares
y estado periapical en dientes obturados radiculares en Jönköping, Suecia.
Int Endod J. 2008; 41: 958–68.
53. Pak JG, Fayazi S, White SN. Prevalencia de radiolucidez periapical
y tratamiento de conducto: una revisión sistemática de estudios
transversales. J Endod. 2012; 38: 1170–6.
54. Yu VS, Messer HH, Yee R, Shen L. Incidencia e impacto de las
exacerbaciones dolorosas en una cohorte con lesiones endodónticas
persistentes después del tratamiento. J Endod. 2012; 38: 41–6.
55. Natkin E, Oswald RJ, Carnes LI. Relación del tamaño de la lesión con el
diagnóstico, la incidencia y el tratamiento de los quistes y granulomas
periapicales. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984; 57: 82–94.
56. Nair PN. Nuevas perspectivas sobre los quistes radiculares: ¿curan? Int
Endod J. 1998; 31: 155–60.
 Toma de decisiones
6
Thomas Kvist

Solía ser indeciso, pero ahora no estoy muy seguro.

- Tommy Cooper (1921-1984). Mago y comediante galés.

Resumen

En este capítulo se esboza brevemente la complejidad de cualquier proceso de toma de decisiones

clínicas.
Se revisan proyectos descriptivos y prescriptivos sobre la toma de decisiones de
retratamiento endodóntico. Se enfatizan los aspectos éticos inherentes a cualquier sistema
prescriptivo.
Pero este capítulo también brinda pautas simples para la toma de decisiones diaria del médico
con respecto a la periodontitis apical persistente.

6.1 Introducción compila sus propios datos y luego construye un argumento para un
estado de enfermedad particular basado en
La toma de decisiones clínicas es un término con frecuencia su interpretación de los "hechos". La fuerza de los utilizados para describir
el papel fundamental de cualquier médico dependerá de la forma en que atiendan o al dentista. Se refiere al proceso de recopilación y
recopilación de información. Es posible que luego se recopilen, interpreten y evalúen datos de una manera única y correcta de aplicar el
orden terapéutico para seleccionar una opción de acción. Tener una estrategia para un caso particular. La odontología no es un arte
que comprende la complejidad y lo diferente como la pintura. Pero tampoco es una ciencia como la física. Los enfoques de la tarea
permitirán las ics del desarrollo. Es una ciencia aplicada. Ya que cada paciente es una mejora en el cuidado diario de nuestros
pacientes.
ser único, puede ser muy complicado decidir cómo
Clinical decision making is the process by apply the science and evidence to each individual which we determine
what the patient needs and case and situation. In this chapter I will discuss when he or she needs it. While not arbitrary,
this some various aspects on clinical decision making exercise can be quite subjective. Each clinician for root-filled teeth
with apical periodontitis.

6.2 Available Options

T. Kvist, DDS, PhD
Department of Endodontology, Institute of Odontology, When a diagnosis of apical periodontitis in a rootfilled tooth
The Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg,
is present, theoretically four options are available: (1) no
Göteborg, Sweden e-mail: kvist@odontologi.gu.se
treatment, (2) monitoring

© Springer International Publishing AG 2018 55

T. Kvist (ed.), Apical Periodontitis in Root-Filled Teeth,
https://doi.org/10.1007/978-3-319-57250-5_6
56 T. Kvist

Sin reemplazo

Extracción Prótesis fija

Implante

Terapia
Retratamiento quirúrgico

Retratamiento no quirúrgico

Supervisión

Figura 6.1 Un árbol de decisiones que

muestra lógicamente

acciones alternativas en la
gestión de
dientes rellenos de raíz con Sin terapia Sin seguimiento
periodontitis apical

(esperar y ver), (3) extracción y (4) retratamiento. plan, extracción, cirugía periapical y conveniencia Si se selecciona un
retratamiento, el tomador de decisiones también sugirió un retratamiento para el 23%, el 3% tiene que elegir entre a (a)
quirúrgico y 20%, respectivamente. Sin embargo, para el resto (b) tratamiento no quirúrgico (fig. 6.1 ).
En 472 casos (54%), no se prescribió ninguna intervención. En
otro estudio, Petersson et al. [ 3 ] volvió a examinar una muestra de
351 individuos de una cohorte seleccionada al azar de 1302
6.3 Variación en endodoncia personas examinadas radiográficamente 11 años antes. Se
Decisión de retratamiento encontró que 33 (40%) de los dientes tratados endodónticamente
Haciendo con lesiones óseas periapicales en el primer examen

En un estudio de referencia, experimental, Reit y nation se habían retirado o extraído, mientras que Gröndahl [ 1 ] se enfrentó a 35
odontólogos de los 49 dientes restantes que no habían recibido ningún tratamiento radiográfico detectable por la Organización de
Salud Dental Pública de Suecia. Este dilema concuerda con 33 dientes tratados endodónticamente con radiotinios para llamar la
atención desde varios aspectos signos gráficos de periodontitis apical persistente. entre investigadores, y la conclusión general es
En ningún caso se sugirió la misma opción unani- que no hay consenso [ 4 , 5 ]. En particular, el ratón por todos los observadores. El
número de dientes que repetía constantemente la observación de que el mero seleccionado para la terapia (diagnóstico quirúrgico o
no quirúrgico de periodontitis apical no es compatible con el tratamiento o la extracción) tenía un interexaminador que conducía a la
acción clínica ha atraído un rango especial de 7 a 26 dientes. Petersson y col. [ 2 ] escrutinio atención [ 6 ]. planes de tratamiento 1094
nizados que incluyen

La implementación de implantes dentales para

Los gráficos presentados al seguro dental sueco reemplazan un diente comprometido ha hecho el sistema por los médicos
generales. En 874 dientes obturados, tema de raíz aún más marcado y controvertido, se diagnosticó una radiolucidez
periapical, que ha sido destacada en numerosas publicaciones de los autores. Según los cationes de tratamiento de los
últimos años [ 7 , 8 ].
6 Toma de decisiones 57

6.4 Variación en médico 6.5 Toma de decisiones clínicas:

y cuidado dental Proyectos descriptivos

[ 17 ]. Alguna inversión. En un estudio clásico [ 9 [ 12 , 18 ]. que 650 niños se habían sometido a amigdalectomía.

En la tradición del "análisis de juicio" [ 19 ],

Los 350 niños restantes fueron enviados a un grupo que los investigadores han tratado de revelar las piezas de los médicos. Para la
amigdalectomía se seleccionaron ciento cincuenta y ocho información infantil o "señales", utilizadas a nivel consciente o femenino. Esos
niveles inconscientes, que influyen en el rechazo de una persona (192), fueron enviados a otro grupo de política de toma de decisiones.
Este enfoque ha sido utilizado por expertos, y luego se sugirió que 88 de ellos se aplicaran en varios ámbitos [ 20 ] incluida la
jueztonsilectomía. Después de eso, los hijos restantes de la extracción del tercer molar [ 21 ]. En una serie de fueron examinados por un
tercer grupo de médicos, las investigaciones, Kahneman y Tversky [ 22 ] y luego sólo quedaron 65 niños para los que exploraron la
propuesta de que la mayoría de las personas no habían sugerido amigdalectomía. En eso se basan en una pequeña cantidad de
principios heurísticos para señalar que el estudio se interrumpió debido a una toma de decisiones breve. Su recopilación de importantes
conocimientos de la edad de los médicos para consultar.

en el pensamiento humano y la toma de decisiones fueron

La variación en la atención es un desafío real para muchos resumidos admirablemente el otro año por áreas de Nobel dentro de la medicina y la

atención de la salud [ 10 - 13 ] como el laureado Kahneman [ 23 ]. así como odontología [ 14 - dieciséis ].

Ya en 1984 Eddy [ 10 ] condensó la preocupante

situación:
La incertidumbre se infiltra en la práctica médica por todos los
poros. Ya sea que un médico esté definiendo una enfermedad,
haciendo un diagnóstico, seleccionando un procedimiento,
observando resultados, evaluando probabilidades, asignando
preferencias o poniendo todo junto, está caminando sobre un
terreno muy resbaladizo. Es difícil para los no médicos, y para
muchos médicos, apreciar cuán complejas son estas tareas,
cuán mal las entendemos y cuán fácil es para las personas
honestas llegar a conclusiones diferentes.
6.5.1 Proyectos descriptivos
sobre retratamiento endodóntico
Toma de decisiones
Se ha intentado explicar la variación observada en el tratamiento
de las lesiones periapicales en los dientes tratados con
endodoncia. Dado que varios estudios han demostrado una gran
variación interindividual en la interpretación radiográfica del área
periapical [ 24 ], se ha planteado la hipótesis de que la variación
en las decisiones de retratamiento podría ser

Debido a su complejidad, la toma de decisiones clínicas se considera una función de la variación diagnóstica. ha
atraído la atención interdisciplinaria. Sin embargo, ni estudios entre la práctica general además del interés de los
profesionales de la salud, ners [ 25 ] o especialistas [ 5 , 7 ] han apoyado a filósofos, psicólogos y economistas a esta idea.
Rawski y col. [ 26 ] aplicado lo anterior también han contribuido [ 17 ]. Dos esferas principales del mencionado modelo de
“análisis de juicio”. La investigación y el pensamiento se pueden identificar: complejidad descriptiva y multiplicidad de
factores presentes y prescriptivos. Los proyectos descriptivos tienen como objetivo en diferentes estudios del fenómeno
mapear y explicar cómo los clínicos dificultan presentar un modelo coherente, razonar y tomar decisiones. Prescriptivo
o para explicar la variación observada. Pero los proyectos diagnósticos, por otro lado, son dificultades nósticas, el
momento y la cuestión de cómo deben o deben tomarse las decisiones sobre lo que debe considerarse sano y
enfermo.

así como varios otros factores, explican en parte la

58 T. Kvist

gran variación entre los dentistas con respecto al retiro y sus juicios de valor. Se ha sugerido la toma de decisiones [ 6 ].
sugirió que uno puede aprehender valores en actos de preferir [ 33 , 34 ].
Esto significa que cuando se enfrenta a una elección, los valores de
6.5.1.1 El concepto de praxis un individuo se reflejan en
El Strindberg [ 27 ] criterio de clasificación de su comportamiento de preferencia. Por ejemplo, el valor de los resultados del tratamiento de
endodoncia en el "éxito" y la salud se da al preferirlo a la enfermedad. "Fracaso" representa un concepto "ideal" de enfermedad.
Los valores subjetivos de la salud endodóntica
Según Juul Jensen [ 28 ], tal criterio es que los estados en los dientes rellenos de raíz fueron investigados entre los demarcados y explícitos
por un estudiante formal de definición [ 35 ] y especialistas en endodoncia. Sin embargo, de ninguna manera todos nuestros conceptos son
tics [ 30 ]. definido de una manera tan precisa. Aún estos conceptos
En estos estudios, estudiantes y endodoncistas
existe. Existen en el sentido en que los usamos. Se les pidió que juzgaran el estado de salud de un incisivo lleno de raíces. Estos conceptos se

conocen como "conceptos de praxis" incisivos sin signos de patología periapical, y por Juul Jensen [ 28 ]. En busca de una teoría de que se

diagnosticó un estado de salud en el que una radiolucidez periapical podría, al menos en parte, explicar la variación en el retroceso. Los dos

estados de salud se colocaron en la toma de decisiones, un "concepto de praxis" de período en una escala de utilidad que se extiende desde

"salud y enfermedad apical pulpar perfecta después de la salud del conducto radicular y periapical" (valor = 1) hasta "la pérdida del tratamiento fue

generado y probado en una serie de dientes ”(valor = 0). Estudios de diseño de simulación de casos escritos con grandes variaciones

interindividuales [ 29 - 31 ].

Se encontraron ciones en juicios de valor para ambos

En este “concepto de praxis”, se propuso que situaciones. Sin embargo, la mayoría de los evaluadores asignados a los
dentistas consideran la salud y la enfermedad periapical, no valores más altos para una situación que no presentaban
signos de una u otra situación, sino como estados en una patología continua que estaban presentes en comparación con
una escala de situación. En esta escala, una lesión mayor representa una con una lesión periapical presente. Sin embargo,
una condición más grave que una más pequeña. La variación que estos estudios no lograron mostrar ninguna correlación
significativa entre los tomadores de decisiones podría considerarse entonces como una relación entre las prescripciones de
retratamiento y el resultado de la selección de los individuos de diferentes valores obtenidos. Sin embargo, la evaluación de
los puntos de corte en la escala para prescribir juicios de valor de retiro es una tarea compleja, y el método. 36 ]. concepto de
praxis. Factores no relacionados con la enfermedad por

se (costos, calidad técnica del relleno radicular, problemas de acceso) también parecían contribuir a la 6.5.3 El
beneficio de la endodoncia
colocación del punto de corte. Estos estudios también Retratamiento
enfatizaron la influencia subjetiva de los
valores en la selección del criterio de retratamiento. Según von Wright [ 37 ], algo es ben. Patrones similares entre el conducto
radicular de los médicos son eficaces para un ser cuando las estrategias de hacer o tener o tener un tratamiento previo también se
encontraron entre los que denotan esto afecta el bien de ser estudiantes altos en Arabia Saudita [ 32 ] y en general prác-
favorablemente. Sugiere que cuando los expertos y especialistas en Australia [ 7 ].
Si se trata de un ser humano, la frase “el bien de un ser” puede
entenderse de dos formas distintas: en términos de bienestar y en
términos de salud. Esto significa que un procedimiento de
6.5.2 Valores personales tratamiento es beneficioso para un paciente si de alguna manera
conduce a
Según el concepto de praxis, un dentista valora su bienestar (o bienestar), o si es propicio para influir en la
recomendación de endodoncia, su salud (física o mental) o ambas [ 38 ]. retratamiento. El concepto de valor es
multidimensional Desde el punto de vista de la salud dental, un paciente

pero parece lógico asumir que hay un beneficio del retratamiento de endodoncia si él o una conexión cercana entre los
valores de un individuo, ella pasa de un estado de salud con un periapical.
6 Toma de decisiones 59

Beneficio subjetivo del retratamiento

Paciente B
0,75

Beneficio subjetivo del retratamiento

Paciente A
0,30

Valor de utilidad

1.0
0
Diente con
Sin diente
pulpa sana.
0,35 0,65
Evaluación del paciente A Diente relleno de raíz Diente relleno de raíz
con periodontitis apical. sin periodontitis apical.

0,15 0,90
Diente relleno de raíz
Evaluación paciente B Diente obturador radicular
con periodontitis apical. sin periodontitis apical.

Figura 6.2 Un individuo puede beneficiarse del retratamiento endodóntico al La diferencia cal en los valores de utilidad asignados se puede definir como el
pasar de un estado con una lesión asintomática a un estado en el que la "beneficio subjetivo del retratamiento"
lesión ha sanado. El numerico

inflamación a una situación posterior al retratamiento donde Hoy en día, la autonomía del paciente se considera ampliamente

la lesión ha sanado. Si los estados de salud se colocan como un principio ético primario, enfatizando en una escala de utilidad, el
beneficio subjetivo del endodóntico, la importancia de prestar atención a los valores y al retratamiento de los tic se puede definir como las
preferencias de distancia del paciente individual en cualquier pre-entre los dos. estados (Fig. 6.2 ). Presumiblemente, teorías de secuencia
final de la toma de decisiones clínicas. El retratamiento odontológico contribuirá a la

bienestar y salud en proporción a la longitud individual de la distancia

entre los estados de salud. 6.6 Toma de decisiones clínicas:
En una investigación que involucró a 16 endodoncistas, se encontró Proyectos prescriptivos
que la evaluación de los “beneficios del retratamiento

efit ”fue objeto de importantes proyectos prescriptivos interindividuales en la variación de la toma de decisiones clínicas [ 30 ]. Esto se
debió sobre todo a que los expertos 'son fundamentalmente una cuestión de ética. Desviaciones prescriptivas en su juicio del valor de la
ética, o ética normativa ( syn), es la rama de la lesión periapical persistente. Los hallazgos de la ética claramente filosófica que investiga
el conjunto de la endodoncia demostraron que el “beneficio” de las preguntas que surgen al considerar cómo un retratamiento varía entre
individuos y resalta debe actuar, moralmente hablando. La ética prescriptiva: la necesidad de la influencia del "consumidor" en la clínica
clínica es, en consecuencia, distinta de la toma de decisiones éticas descriptivas. Desde un punto de vista subjetivo, las ics, ya que esta
última es una investigación empírica de algunos pacientes, se beneficiarán mucho más de las creencias o valores morales de las
personas finales. Por decirlo de otro tratamiento odontológico que otros. También sugiere una forma, La ética descriptiva estaría
interesada en que los términos cargados de valor "éxito" y "fracaso" determinen qué proporción de dentistas creen que son significativos
sólo en el contexto clínico-paciente-dentista que debe realizarse un retratamiento endodóntico. Tanto los valores de los médicos como
los de los pacientes influirán en el proceso de toma de decisiones, mientras que la ética prescriptiva se ocupa de ello.

si es correcto o no sostener tal creencia.

60 T. Kvist

6.6.1 Ética: qué es 3. El principio de autonomía significa que uno debe

respetar el derecho a la autodeterminación del paciente, lo
que implica
La ética se ocupa de lo que es bueno o malo, lo que se debe o no se debe hacer yque
las se debe mantener
características queinformado al paciente
nos hacen mejores oy
4. Elelprincipio
garantizarle
peores como seres humanos individuales. La pregunta central en la normativa derecho de equidad el
a rechazar o tratamiento
justicia significa
que seque
le
ofrece.

la ética se refiere al procedimiento correcto; su papel es
aclarar cómo se deben gestionar las cuestiones éticas,
es decir, qué se debe hacer en una situación determinada y
lo que se debe evitar [ 39 ]. Un curso de acción
puede estar equivocado por motivos éticos en dos diferentes
formas. O hay algo ofensivo en el
curso de acción en sí mismo que lo hace inaceptable,
los pacientes con necesidades similares deben ser tratados
similar. Es decir, es el tratamiento del paciente.
necesidad que debe determinar el curso de
acción, no, por ejemplo, la cul-
antecedentes culturales, de género, económicos o sociales
en pie.

independientemente de las consecuencias esperadas de la Los principios en sí mismos no sugieren una

acción, por ejemplo, porque los interesados no son un orden de prioridad en casos de conflicto. Uno puede ser tratado con
respeto y dignidad, o que viola, imagina situaciones en las que se trata de derechos humanos básicos. O lo más probable es que
lo negativo esperado mejore, las consecuencias dentales del paciente superan el beneficio esperado, y la salud se asocia al
mismo tiempo con mayor, por lo que la acción no se permite. Si existe un riesgo profundo que otras opciones de tratamiento. En
tal caso, objeción en principio contra el curso de acción, ¿qué principio debe aplicarse, el de "hacer el bien" entonces no hay
motivo para razonar más y sopesar o el principio de "no hacer daño"? Un conflicto similar las consecuencias positivas y negativas.
En otros pueden surgir entre el principio de “hacer el bien” y los casos, estas consecuencias deben ser consideradas.

el principio de autonomía, en los casos en que la

La ética en el cuidado de la salud se preocupa principalmente por que el paciente no quiera aceptar el tratamiento, por cómo
debe tratarse al paciente individual, lo que recomienda el dentista. sin embargo, el
es decir, lo que es beneficioso y lo que es perjudicial para los cuatro principios no se considera un paciente de ética total, respectivamente.
Varios paquetes relacionados con el paciente para resolver problemas éticos. Los intereses puros cobran relevancia. Normalmente, la
participación es más para recordarnos las cuestiones éticas fundamentales. Las cuestiones relacionadas con la salud y el bienestar son
pilares que deben tenerse en cuenta y son fundamentales para la ética dental. Pero también, las preguntas nos guían en la toma de
decisiones clínicas. y la autonomía e integridad son altamente

pertinente. La ética en odontología, sin embargo, cubre más que el paciente individual. Eficacia, 6.6.2 El
"Sistema Strindberg"
La prioridad y la equidad también son aspectos relevantes de

la ética, al igual que las preguntas sobre cómo sopesar En endodoncia, el sistema de dicotomizar los intereses del paciente frente a los
resultados de la investigación del tratamiento del conducto radicular en ests de "éxito" (consulte el capítulo "Consecuencias").
y "fracaso" lanzado por Strindberg [ 27 ] tiene
Los siguientes cuatro principios, que han alcanzado un estatus paradigmático como norma establecida en la ética biomédica,
son a menudo una guía previa para la acción clínica. Según Strindberg presentado como base para la ética en salud y medicina [ 27
], la única situación postratamiento satisfactoria (y atención dental) [ 40 ]:
ción, después de un período de curación predeterminado,
combina un paciente sin síntomas con un
1. El principio de hacer el bien significa que uno debe Situación perirradicular. Solo casos que cumplen estos
tratar de ayudar al paciente satisfaciendo su Los criterios se clasificaron como "éxitos", y todos
necesidades (médicas y humanas básicas). otros como "fracasos".
2. El principio de no hacer daño significa que uno En consecuencia, cuando un período nuevo o persistente

debe evitar dañar al paciente. Uno debería, La lesión apical se diagnostica de forma endodóntica.
por ejemplo, evite correr riesgos injustificables. diente tratado, el sistema Strindberg prescribe
6 Toma de decisiones 61

retratamiento (o extracción). El sistema Strindberg 6.6.4 Decisión basada en evidencia

El tema se basa exclusivamente en la biología y puede percibirse Haciendo
como dogmático e inflexible. A pesar de que
generalmente aceptado en las instituciones académicas. En años más recientes, el desarrollo de los estudios y la experiencia disponibles
indican un concepto débil de la medicina basada en la evidencia / una posición basada en la evidencia entre los médicos generales [ 3 , 7 , 31 ,
la odontología ha llegado a complementar y a algunos
41 , 42 ]. alcance reemplazar el análisis formal de decisiones clínicas [ 50 ].

La medicina basada en la evidencia es “el uso consciente,

6.6.3 Teoría de la utilidad esperada explícito y juicioso de la mejor evidencia actual para tomar
decisiones sobre el cuidado de
Uno de los pacientes individuales normativos más desarrollados ”. Este modelo de toma de decisiones de definición bien
conocido es la "utilidad esperada emana de la teoría publicada del informe muy citado" (EUT). Para revisiones, ver
Hargreaves Heap por David L. Sackett y colaboradores en 1996 et al. [ 34 ] y Bacharach y Hurley [ 43 ]. los British Medical
Journal [ 51 ]. El fundamento filosófico del modelo debe ser
Mientras que la medicina / evidencia basada en la evidencia

encontrado en el utilitarismo clásico [ 44 , 45 ], mientras que la odontología basada básicamente se preocupa por sus orígenes
matemáticos son incluso más antiguos [ 46 ]. La eficiencia de los procedimientos clínicos que aplicamos con el advenimiento de la EUT
moderna está asociada con el tratamiento de nuestros pacientes, con el fin de lograr el mejor trabajo influyente de von Neumann y el
posible resultado para cada paciente basado en el Morgenstern [ 33 ] que hizo que algunos de los mejores conocimientos psíquicos y
recursos disponibles, los supuestos conchológicos del utilitarismo, no siempre hayan sido aceptados en general. Durante los últimos
70 años, EUT ha prosperado y el concepto lo ha hecho hoy en día, en algunos casos, principalmente en la economía y las ciencias
sociales. Se le ha dado un significado más amplio y se ha convertido en teoría, fue introducida a la medicina por Ledley y una especie
de palabra de moda. Sin embargo, durante Lusted [ 47 ]. El “análisis de decisiones clínicas” ha recibido en los últimos años cientos de
libros y miles de ellos han recibido mucha atención en la medicina y también en artículos se han publicado utilizando esta concepción [ 48
].

ción. Además, sitios web y varios otros

EUT prescribe que el problema deben ser canales de información emitidos por los investigadores, estructurados como un “árbol de
decisiones”, que (i) lógicamente los clínicos y organizaciones han sido liberados muestra las acciones disponibles y su posible con- on
este nuevo concepto en la práctica clínica de secuencias. Luego (ii) los resultados enumerados son la atención médica, incluida la
odontología. evaluado con respecto a probabilidades y subjetivo
Bergenholtz y Kvist [ 52 ] revisó el
valores ("utilidad"). Después de esto (iii) se calcula la esencia suma ponderada de los conceptos y su impacto en el endodon (utilidad
esperada) de cada estrategia, tics. Como Reit y Gröndahl [ 49 ], 30 años antes, y (iv) la acción con la suma más alta es que los autores
informaron que los datos basados en la evidencia se eligieron.
varios resultados asociados con la periodoncia apical
Reit y Gröndahl [ 1 ] se acercó a la mantitis en los dientes con obturación radicular, y también es difícil estimar el envejecimiento de las
lesiones periapicales en las preferencias de los pacientes endodónticos. dientes tratados desde un punto analítico de decisión de

ver. Incluso si la EUT puede ser cuestionada como teoría normativa, sí señala dos 6.6.5 Autonomía e
información
componentes de una base para tomar decisiones clínicas

siones: hechos empíricos y valores subjetivos. Posteriormente El principio de autonomía es de gran relevancia para estos autores llamó la
atención sobre el hecho de que el diagnóstico y tratamiento de la periodontitis apical en la información crítica necesaria para el análisis
fueron los dientes con obturación radicular ¿Qué deben decidir los pacientes ?, ¿Qué no está disponible? o muy incierta- información debe
proporcionar el dentista y debe tener (probabilidades de resultado) [ 49 ].
¿Se oculta alguna información al paciente?
62 T. Kvist

La boca es una parte íntima del cuerpo. No es una estrategia adecuada porque, por lo tanto, el paciente puede suponer razonablemente
que es importante llegar a la conclusión de que el dentista ahora tiene la obligación de que la gente tome sus propias decisiones sobre la
información o que de otro modo no hubiera preguntado. sus dientes, sobre todo con respecto a cualquier tratamiento
Puede ser un desafío tener que informar a un
ment. Para tomar decisiones informadas sobre el paciente que el tratamiento previo no ha sido satisfactorio de su propio cuidado dental, los
pacientes requieren un tratamiento relevante, ya que existe el riesgo de que se destaque a sí mismo o a la información. En circunstancias en
las que haya un colega de forma negativa. Esto a veces es una falta de conocimiento sobre los beneficios esperados de inevitable que si el
paciente va a recibir diferentes opciones de tratamiento relevantes, es difícil proinformar. En el caso de diagnosticar información de video de
alguien, que ofrece al paciente una base más del “fracaso”, es importante combinar el objeto para la toma de decisiones. También es difícil
analizar la actividad en la presentación de la información con el valor de diferentes opciones desde un punto de vista general de actitud
respetuosa, ya que suele ser imposible de ver. Por lo tanto, es importante tanto desde una perspectiva como para apreciar completamente
bajo qué circunstancias se logró el tratamiento desde la perspectiva individual del paciente y de la comunidad. que la investigación se lleva a
cabo para mejorar nuestro conocimiento

borde de los efectos de las diversas opciones para root- 6.6.5.1 Monitores y Blunters
rellenos de dientes con periodontitis apical. En el futuro, Kristina es una profesora de 62 años y acabo de
esto permitirá al médico ofrecer mejor información le dijo que la radiografía de su primer molar superior izquierdo
mación a los pacientes y por lo tanto para que el paciente exhibe una radiolucidez periapical y un
evaluar diversas alternativas de acción. relleno de raíz inadecuado. El tratamiento del conducto radicular
Como indican los numerosos datos epidemiológicos se hizo hace 6 años. Le digo que esto indica
estudios y experimentos en endodoncia una infección persistente del conducto radicular y que podría
toma de decisiones de retratamiento entre los médicos, volverse sintomático tarde o temprano. Sugiero un
periodontitis apical asintomática asociada Examen CBCT para obtener mejores imágenes, verificando
con dientes rellenos de raíz a menudo no se considera como un el diagnóstico y apoyo para la toma de decisiones. yo

indicación de retratamiento, y por lo tanto estos dientes le estoy diciendo que una cirugía menor podría ser
se quedan sin tratamiento. ¿Esto esta mal? Es el necesario para resolver el problema. Entonces le digo que yo
dentista con la obligación de informar al paciente Me pondré en contacto con ella de nuevo cuando haya mirado el

¿de la situación? Además, una no despreciable Resultados de CBCT y sugerir un plan de tratamiento. "Será
parte de los casos es una consecuencia de ¿Es doloroso hacer una cirugía? ”, pregunta levemente.
tratamientos de conducto radiculares previamente inadecuados. sorprendido. "No, es un procedimiento estándar que se realiza

¿Debería el dentista informar al paciente sobre con anestesia local en nuestra clínica ”, respondo.
tratamiento excesivamente inadecuado? Desde la perspectiva “¿Tiene más preguntas?”, Le pregunto. "No,
tivo de la autonomía, la respuesta a estas preguntas Confío en que me digas lo que necesito saber ”, ella
parece obvio. Cualquiera que desee tal información responde antes de levantarse de la silla y marcharse.
información sobre su estado dental debe tener la En la misma semana, veo a John, un hombre de 50 años
derecho a esto si la información se encuentra durante un propietario de la tienda, para un chequeo de un tratamiento de conducto

examen en una cita dental. mento de un primer molar inferior que terminé hace 1 año.
Una dificultad es que algunos pacientes no desean La radiografía muestra que la radiolucidez periapical
recibir dicha información, es decir, prefieren no no ha cambiado de tamaño. Le estoy diciendo que no
saber a menos que la información tenga una clara y directa Los signos de curación aún son visibles, pero eso es demasiado.

en relación con su salud y / o bienestar. temprano para diagnosticarlo como un "fallo". Sugiero fur-
En consecuencia, el dentista debe asegurarse Hay un seguimiento con una nueva radiografía durante un año más.

de antemano qué actitud tiene el paciente ante tal A diferencia de Kristina, John tiene muchas preguntas.
información, con el fin de mostrar la debida consideración a “¿Cómo es que aún no se ha producido la curación?
tanto pacientes que quieren estar completamente informados como ¿Quedan bacterias en el diente que? No es
los que no. Preguntar al paciente si ¿peligroso? Quizás deberías haber tomado mi
desea recibir dicha información es razonablemente diente ya desde el principio? Tendré
6 Toma de decisiones 63

dolor ahora? ¿Qué sugeriría si no ve 6.6.6 Consentimiento informado

¿Se está curando en la próxima revisión? ¿Tendré que someterme a más tratamientos? " él pide. "YO El requisito de que una
acción médica o dental
tengo muchos amigos que también recibieron tratamiento de conducto radicular debe ir precedido del consentimiento informado
mentos y nunca dijeron que tomó tanto tiempo considerado muy importante en la ética médica [ 40 ].
sanar. Probablemente les pregunte. Entonces iré al Es importante apreciar que no es
Internet y buscar tantos sitios como pueda sobre suficiente que un paciente haya recibido por escrito u oral
esta. Mi sensación es que algo anda mal y yo información y luego consintió. El informado
Necesitas más información". El consentimiento tiene dos componentes: información y
Llama la atención cómo dos pacientes enfrentan un consentimiento similar. El paciente debe haber aceptado y las situaciones
tomaron dos enfoques muy diferentes para entender la información y no solo recibieron la recopilación y el procesamiento de la
información. Mírelo. Todos los aspectos relevantes de la situación deberían [ 53 ] ha categorizado estos dos enfoques para estar
informado de manera adecuada. La información que busca el odontólogo amenazado como “torpes” no solo debe transmitir
información sino también “monitores”. El más directo, Kristina, también necesita asegurarse de que la información sea sólo lo
básico, mientras que el monitor, John, anhela ser reconocido correctamente. Para posicionarnos en una mayor información.
Monitores altos y poco contundentes: de manera independiente en una situación de elección, los pacientes que opten por buscar
información sobre su naturaleza también deben estar informados de las alternativas y ser y comenzar, mientras que los monitores
bajos y altos contundentes son libres de elegir, es decir, no ser sometidos a los computadores optaron por distraerse. Cada estilo
tiene sion, o en tal posición de dependencia que sus fortalezas y debilidades. Pero, bajo la indefensión, la elección informada se
convierte en una ilusión.

En una cirugía dental, hay muchas circunstancias

más defectuosas y obstaculizan las buenas posturas paciente-dentista que pueden obstaculizar la capacidad de los pacientes para relacionarse.

Adquirir y procesar racionalmente la información.

Mi propia experiencia clínica es que la gente reacciona dada. El entorno y la situación pueden parecer muy diferentes a la
información sobre los signos de miedo y provocar tanto ansiedad como preocupación, periodontitis apical persistente. La información
de salud que puede confundir a un buen funcionamiento en general no es neutral, especialmente cuando usted es el único sentido y el
juicio. Determinar que el paciente está afectado por una condición. Si usted, que está leyendo, comprende que la información puede
ser diferente, tenga su propia experiencia en el tratamiento del conducto radicular. Es importante que el dentista esté atento,
probablemente haya experimentado las diferencias, tanto en las expresiones verbales como en las no verbales. ent es cuando lo lees
como un
Al mismo tiempo, uno debe tener realistas
profesional, a diferencia de cuando tenía expectativas previas de la capacidad del paciente para someterse a procedimientos ejecutados en su
propio diente. ponerse de pie y evaluar las opciones. Ciertamente, esto

“No vemos las cosas como son, vemos que pueden variar mucho de una persona a otra. Porque tal como somos ”es una cita
con varios pacientes sugeridos que desean tener un control total sobre los orígenes que captura la esencia de nuestro argumento.
decisión, los médicos deben asegurarse de tomar esta
La mayoría de las personas se encuentran en algún punto intermedio entre lo posible, pero también se debe permitir al paciente dos extremos:

más contundente y monitor. La mayor parte de nuestra entrega de una parte de la toma de decisiones si los pacientes quieren saber valorar y

comprender lo que desean. Una recepción profesional de cada una de las opciones sin entrar en demasiados detalles, el paciente individual en el

consultorio del dentista crea una respuesta, pero algunos solo quieren decir: “Solo dime qué sembrar para tener una alta confianza en que el

paciente lo haga. Esta bien".

puede sentirse seguro con ambos para la toma de decisiones

La noción de diferentes tratamientos psicológicos y futuros. posiciones hacia la

información y la variación En la práctica clínica diaria, un consentimiento oral
en las actitudes hacia la periodontitis apical resultan en convulsiones normales y también aparecen de forma natural. Un desafío por escrito para el

dentista y el acuerdo de decisión también pueden verse como un proceso formal y de toma de decisiones.

también puede hacer que el paciente se pregunte qué tipo de

64 T. Kvist

medidas excepcionales que exigen tal formalidad, pero al mismo tiempo las consecuencias no son ataduras. Sin embargo, en muchos
países y en investigaciones muy severas y de carácter transitorio. contextos, es bastante común o incluso obligatorio
Si tan solo hubiera sido ventajas informar, no
con documentación de consentimiento informado por escrito. no habría sido motivo para dudar. Lo que complica el asunto es
que la información en sí misma puede causar lesiones. La
6.6.6.1 Información sobre el tratamiento información de riesgo puede
Difícilmente se puede esperar que los pacientes en el cuidado dental causen ansiedad, y puede hacer que los pacientes se abstengan de tener

conocimiento y comprensión de todos los tratamientos debido al malestar a pesar de los factores que pueden y deben tomarse en consideración; de lo

contrario, sería razonable aceptar los riesgos. . ación antes de una decisión clínica sobre un endodon- Es por eso que puede haber motivos para

preguntarse por el retratamiento de tic. El paciente tiene derecho a saber ejemplo, ya sea para comunicar muy poco lo que implican las diferentes

alternativas de tratamiento, probabilidad de gran daño. Principalmente porque se trata de lo arriesgados y dolorosos que son y el impacto que la

preocupación desde el punto de vista del odontólogo promover es probable que traiga consigo para someterse al tratamiento de la salud bucal del

paciente, pero también de la autonomía y abstenerse de él. Esto implica una perspectiva correspondiente, A veces es cuestionable si es necesario que

el personal dental se asegure de que se proporcione dicha información. El miedo a una información que se proporciona y que se hace en una lesión

poco probable pero grave puede contrarrestar la forma en que el paciente realmente puede comprender. En la capacidad del paciente para reflexionar

racionalmente sobre la práctica, existe, por supuesto, un límite sobre cómo se detallan las opciones y se llega a una decisión autónoma. se puede

permitir que la información se convierta. Si los pacientes Por supuesto, hay un límite sobre cómo se detallan las opciones y se llega a una decisión

autónoma. se puede permitir que la información se convierta. Si los pacientes Por supuesto, hay un límite sobre cómo se detallan las opciones y se

llega a una decisión autónoma. se puede permitir que la información se convierta. Si los pacientes

Exactamente cuánta información y en qué

Hacer muchas preguntas sobre el equipo y el nivel de detalle que deben hacerse son discutibles. métodos, esto puede ser una expresión de
preocupación, o algunos pacientes prefieren no conocer los riesgos a menos que, en el peor de los casos, la desconfianza, en lugar de un
deseo genuino, sea claramente relevante. Cuánto y qué informar información más detallada. Tan importante como pro- varía con la situación y
quién es el paciente. obtener respuestas a todas las preguntas, entonces es intentar

para establecer o restablecer la confianza. El paciente 6.6.6.3 Información sobre costos

Debe poder confiar en el conocimiento de los dentistas Al decidir sobre un diente que posiblemente necesite en base a la
ciencia y la experiencia probada y que el retratamiento endodóntico, el aspecto económico de seguir tanto el tecnológico como
el científico, el tratamiento es, si no decisivo, al menos una evolución en el campo. También deben ser un factor muy
importante. Es importante que esté seguro de que el dentista tiene lo mejor para la mación sobre los costos y el posible
reembolso al paciente como su objetivo principal.
que el seguro sea correcto y que no cambie. Además, los
costos de estrategias alternativas, es decir, la extracción del
6.6.6.2 Información sobre riesgos diente con o sin reemplazo,
Para que un paciente esté adecuadamente informado, algunos- deben tenerse en cuenta claramente. Hay que decir algo

sobre los riesgos asociados con

el tratamiento sugerido, sino también abstenerse de 6.6.6.4 Información y manipulación

tratando. En nuestro caso particular, esto se complica cuando el paciente es informado de los hechos de manera significativa debido
al hecho de que faltan evidencias de diagnósticos, opciones de tratamiento, riesgos y costos, es decir, sobre cómo la periodontitis
apical no tratada se le debe permitir elegir lo que afecta a las personas tanto a nivel local como sistémico.
quiere hacer en la situación dada. El individuo
Hay dos aspectos básicos del riesgo: algún tipo tiene derecho a no ser forzado o manipulado de consecuencia negativa y la
probabilidad de que se someta a tratamientos dentales. Sin embargo, es difícil que ocurra. La consecuencia negativa o lesión a
imaginar que el dentista puede evitar por completo puede ser más o menos severa. El más grave es la influencia. El enfoque
positivo de las buenas consecuencias negativas, la muerte o el dolor de por vida o la salud bucal y dental y, en este caso
particular, el sufrimiento, son muy poco probables como consecuencia de la importancia de restaurar la salud periapical es dejar o
tratar la periodontitis apical en un posible afecto. el paciente hasta cierto punto. Un diente con relleno de raíz. Otros riesgos son
más frecuentes podría pensar que también es razonable, ya que una buena
6 Toma de decisiones sesenta y cinco

salud periapical, al igual que los dientes sin cal se deben descartar. Las caries y con buena salud periodontal, la dicotomía de
Strindberg de la situación postratamiento parece ser el objetivo intrínseco e indiscutible del éxito y el fracaso exclusivamente
fundamentados en el cuidado dental. Aquí, hay un equilibrio importante para la biología, es neutral a los diferentes agentes y el
avance clínico para que la autonomía del paciente no se vea comprometida.
situaciones [ 27 ]. Por lo tanto, no se puede utilizar solo en una regla de

"nivel intuitivo" para las decisiones clínicas sobre el retratamiento

6.6.6.5 Consentimiento informado autorizado endodóntico.

Muchos pacientes carecen total o parcialmente de la capacidad para En materia de toma de decisiones médicas y dentales

toma de decisiones autónoma. Puede involucrar ters, a menudo es difícil imaginar todos los resultados de los niños, enfermos
mentales, retrasados mentales o evaluar sus probabilidades y obtener individuos con deficiencia de confianza. Es importante
recordar los juicios de valor. Esto también es válido para ber que estos pacientes tienen derecho a ser tratados con periodontitis
apical en dientes con obturación radicular. Sin embargo, con cuidado y respeto. Una forma fructífera de abordar, incluso si fuera
humanamente posible calcular el desafío de la información y el consentimiento para las probabilidades y utilidades de todos estos
pacientes posibles, es permitirles ejercitar sus facultades, a menudo sería absurdo, la autonomía que requiere mucho tiempo de la
mejor manera. pueden y de lo contrario dejarlos y contraproducentes. Desde un nivel crítico, exprese su disposición o desgana a la
perspectiva, los cálculos deben hacerse sobre la coopera. En ausencia de la capacidad de sub-nivel intuitivo, sólo si aportan la mejor
posición, para tomar una posición y tomar decisiones, pueden tener consecuencias. Si no es así, se deben utilizar otras estrategias
de decisión hasta el cierre del consentimiento informado. ¿Los mejores resultados generales pueden venir de un familiar o de otra
persona cercana al paciente?

de actuar de acuerdo con principios o reglas. En muchas

situaciones clínicas, podemos actuar con seguridad sobre
preceptos bien establecidos, y en otras debemos ceñirnos a las
6,7 Una guía para la toma de reglas prima facie. Con el fin de lograr los mejores resultados
decisiones diaria para todos los involucrados, el médico, en el nivel intuitivo,
Dientes llenos con probablemente debería seguir normalmente algunos principios
periodontitis apical simples en lugar de involucrarse en resultados y preferencias
difíciles.
6.7.1 Justificación filosófica
Una regla prima facie es una obligación que
El filósofo británico RM Hare [ 54 ] hace un principio vinculante hasta que surge una distinción más fuerte y primordial entre dos niveles
de deber de razonamiento moral. La expresión prima facie significa y, por tanto, toma de decisiones: lo intuitivo y la “primera aparición”,
y en filosofía es asocicrítica. El nivel intuitivo es el nivel en el que se inició con el razonamiento iniciado por Ross [ 55 ]. La mayoría de
nosotros tomamos decisiones sobre asuntos morales argumentó que percibimos intuitivamente un pequeño conjunto de la mayor parte
del tiempo. Confiamos en deberes prima facie fundamentales, relativamente simples, que son los principios específicos e intuitivos que
nos guían en la rutina de todos los juicios cuando las cuestiones morales son nuestras circunstancias. Sin embargo, también es posible
participar. Ross enumera las siguientes siete reflexiones prima sobre esos principios, para dar un paso atrás y facie principios:
cumplimiento de la promesa, reparación para evaluarlos críticamente. Este es el nivel de daño crítico hecho, gratitud, justicia,
beneficencia, pensamiento propio. En este nivel, los hechos empíricos y valoran la mejora y la no maleficencia. En la influencia los
juicios se consideran racionalmente con el fin de iniciar el trabajo sobre la ética biomédica de Beauchamp, establecer y seleccionar
principios que puedan ser seguidos y Childress [ 40 ], la idea prima facie se introdujo en la vida cotidiana en el nivel intuitivo.

Ther procesados y los principios reducidos a la

El desarrollo social ha llevado a la conclusión antes mencionada cuatro: respeto a la autonomía, que estamos viendo
actualmente el derecho del paciente a la beneficencia, la no maleficencia y la justicia. toma de decisiones autónoma como parte
integral Según Hare [ 54 ] los cuatro principios
tanto de atención dental como de otros servicios de salud. podría justificarse por la regla de oro: “Por lo tanto, en consecuencia, un
enfoque paternalista para clini- todas las cosas que quisieras que los hombres debieran
66 T. Kvist

haced con vosotros, haced lo mismo con ellos: porque este es el significado de la situación diferirá entre los pacientes. la ley y los profetas
”(San Mateo 7, 12). Solo el paciente es experto en cómo él o ella
Los siguientes principios sobre la toma de decisiones acerca de mantener un diente con o sin retracción consideran
periodontitis apical en el relleno radicular o tal vez extraerlo, qué síntomas son los dientes que se sugieren y formulan a partir de
una dentición tolerable, qué riesgos vale la pena tomar y qué perspectiva tist [ 6 ].
los costos son aceptables. Estos, valores subjetivos y
personales, deben poder influir en la
1. Primer principio: Periodontitis apical en un proceso de toma de decisiones radiculares. El diente obturado

que no se espera que sane debe

ser retirado. (si) Riesgos de retratamiento

Motivación: Se supone que las mejores consecuencias globales se obtienen si la sugerencia

Los riesgos primaria
potenciales del dentistadeeventos
(la probabilidad ciertos negativos)
asociados con un posible
a los pacientes, a nivel intuitivo, son para realizar procedimiento de retratamiento (por ejemplo, asociación de fracturas radiculares
retratamiento endodóntico cuando un peri- ated con la extirpación del poste, lesión del nervio como resultado de
se diagnostica odontitis. La lesión persistente es una cirugía periapical) se evalúan objetivamente y
expresión de una infección del conducto radicular, y las personas se benefician comparado con los beneficios evaluados subjetivamente
efecto de haber tratado la infección viral. ajuste resultante del retratamiento. El riesgo / beneficio
y el tratamiento de las infecciones bucales pertenecen a la se encuentra que la proporción es demasiado baja para ser aceptada.
y valores indispensables de la odontología, y todos los involucrados, no solo los pacientes, se beneficiarán si la prevención ( C)
Los costos monetarios del retratamiento y el tratamiento de las infecciones bucales son fundamentales en el

profesión dental. No hay evidencia científica sólida Los costos del paciente por el retratamiento se consideran

para distinguir entre grados de enfermedad periapical. ( por ejemplo, tarifa de tratamiento, medicamentos, pérdida de ingresos, sufrimiento
Sin embargo, si la lesión es pequeña y asintomática, la ing), y la relación costo / beneficio es subjetivamente
probabilidad de desarrollo de síntomas locales graves considerado demasiado bajo para ser aceptado.
es bajo. Además, en general, el riesgo para la salud de una lesión persistente no
tratada es probablemente bajo. Por lo tanto, deben evitarse los diagnósticos de
falso positivo. 6,8 Quirúrgico o no quirúrgico
Este primer principio es simple pero bastante dogmático. Retratamiento
Implica que si se sugiere un retratamiento
tras el diagnóstico de una lesión persistente y, si bien el médico hace un diagnóstico y si éste es aceptado, no se necesitan argumentos o
insinuaciones específicas sobre el retratamiento de una nueva deliberación y se considera que se debe volver a tratar.
lesión apical sistemática al paciente, la pregunta, si
Sin embargo, si una lesión persistente se diagnostica así, cómo es una parte natural e integrada del y no se selecciona el
retratamiento, proceso específico.
Hay que proponer algunos comentarios. Estos se encuentran en No hay suficiente apoyo científico sobre el que
el segundo principio. para determinar si el retratamiento quirúrgico y no quirúrgico de
los dientes rellenos de raíz proporciona
2. Segundo principio: una lesión persistente periapicalmente diferente, tanto a corto como a largo plazo, en un diente con relleno
radicular puede no ser con respecto a la curación de la periodontitis apical o retractarse con respecto a:
supervivencia dental [ 56 , 57 ]. En la práctica clínica diaria, varios
factores influyen en la elección del método de retratamiento. Por
(una) Respeto por la autonomía del paciente ejemplo, el tamaño de la destrucción ósea, la calidad técnica de
anteriores
Este principio implica que el paciente se encuentra en pleno tratamiento, accesibilidad al conducto radicular, futuro informado sobre
la situación pero no desea que los requisitos de restauración del diente, el costo del retratamiento que se realice. Las actitudes hacia el
periapitratamiento, las preferencias del médico y la enfermedad cal varían entre los individuos. El paciente subjetivo, las
consideraciones médicas y la disponibilidad
6 Toma de decisiones 67

de varios tipos de equipo especial son casos breves, por lo tanto, un retratamiento no quirúrgico debe discutirse a continuación. Se puede considerar

una discusión más detallada. En particular, este es el caso cuando puede en los capítulos. 7 y 8 . Aunque el acceso a la comparación futura no está

obstruido por una corona y un poste. Los estudios positivos pueden proporcionar información general valiosa. Dado que existe un respaldo

convincente de que la información de calidad, las decisiones clínicas en cada individuo de la restauración también desempeñan un papel importante

para el caso, aún tendrán que tomarse sobre la base de que el estado periapical en los dientes obturados de raíz la Las condiciones clínicas que se

aplican a cada caso son únicas.

cian siempre debe tener una mirada crítica sobre la restauración.

El objetivo obvio de un retratamiento no quirúrgico es tratar partes

6.8.1 El tamaño de la destrucción del sistema del conducto radicular que no hayan sido tratadas

ósea previamente y así mejorar la calidad del relleno del conducto radicular.

Con la ayuda de la endodoncia moderna

La periodontitis apical puede convertirse en quistes. armamento, esto a menudo es posible de lograr. Los quistes periapicales se clasifican como

"quistes de bolsillo" o los estudios han demostrado que el retratamiento no quirúrgico "verdaderos quistes". En el caso de un quiste de bolsillo, la

cavidad del quiste realizada por médicos hábiles da como resultado una buena apertura al conducto radicular y, por lo tanto, hay posibilidades de

lograr la curación periapical [ 63 , 64 ]. Se espera que sane después de la raíz convencional adecuada.

A veces se argumenta que el resultado de una cirugía

tratamiento de canal. La cavidad de un verdadero quiste, en la cal de la cirugía endodóntica depende de una buena otra mano, se supone
que está completamente envuelta por la calidad del relleno radicular y, en consecuencia, cualquier revestimiento epitelial que pueda hacer
que no responda a la cirugía endodóntica debe ser precedida por un tratamiento no quirúrgico de conducto o retratamiento quirúrgico. Los
beneficios de este abordaje retratamiento. Por tanto, se supone que el verdadero radicu- debe ser cuestionado. La base de la evidencia es
que los quistes lar débiles deben ser resecados quirúrgicamente para [ sesenta y cinco ]. E incluso si los procedimientos mostraran marheal [ 58
]. No existe un método para lograr un resultado de curación clínicamente determinante mejor, se debe cuestionar la rentabilidad del
diagnóstico histológico de la periapicalidad. Además, si se usa tejido ordenado en general, y en particular no lo hay, conduciría a la
ejecución de un método nada despreciable para discriminar entre quistes de bolsillo y cantidad de cirugías innecesarias. En muchos casos,
verdaderos quistes [ 59 ]. Se espera que los quistes sean más frecuentes, el tratamiento no quirúrgico sería suficiente para prevalecer entre
las grandes destrucciones óseas [ 60 ].

lograr la curación de los tejidos periapicales y conse-

El apoyo empírico clínico de la forma radicular que hace que el procedimiento quirúrgico sea redundante. los quistes se tratan mejor es

deficiente, pero más bien se basa en

hallazgos histológicos y supuestos teóricos. Sin embargo, en los casos en que un gran ( ≥ 15 mm de diámetro 6.8.3 Accesibilidad al
conducto radicular
éter) hay destrucción ósea periapical y
especialmente si la calidad del empaste radicular es buena, los dientes con obturación radicular a menudo se restauran con postes y estas

suposiciones sugieren que existen razones para las coronas y se utilizan con frecuencia como pilares para sospechar un "quiste verdadero" y, en

consecuencia, se consideran puentes y otras construcciones prostodónticas retratamiento quirúrgico como primera opción.

que deben ser removidos o pasados por un abordaje no

quirúrgico. En los casos en que la calidad de las restauraciones
sea adecuada, cuanto más compleja sea la restauración, más
6.8.2 La calidad técnica atractivo será un enfoque de cirugía endodóntica. Incluso sin
del tratamiento anterior obstaculizar las restauraciones, un análisis preoperatorio del caso
puede
En los casos de periodontitis apical no curada, la revelación de salientes intracanal o instrumentos fracturados, la calidad del tratamiento
inicial de la raíz es a menudo deficiente, lo que ya preoperatoriamente hace que la accesibilidad se equipare. Esto se refleja con
frecuencia en los pobres, el sitio de la infección residual cuestionable [ 63 ]. calidad técnica del relleno radicular [ 61 ]. En
Por otro lado, el acceso al sitio de infección
molares, la razón del fracaso del tratamiento puede ser la cirugía de endodoncia y también puede considerarse asociada con canales
no tratados [ 62 ]. En muchas implican grandes dificultades. En particular cirugía
68 T. Kvist

involucrando raíces molares mandibulares así como paladar. Dado que los postes y las coronas tienen que ser removidos, las raíces altas de
los dientes maxilares a veces ofrecen (y reemplazan), un abordaje no quirúrgico será un desafío significativo para el operador. Preoperatorio
caro en tales situaciones. Los escáneres indirectos e intangiCBCT ayudan al cirujano a planificar los costos intervenibles asociados con el
retratamiento endodóntico o, a veces, a abstenerse y elegir un no quirúrgico, están principalmente relacionados con las secuelas
postoperatorias como el abordaje gical o incluso considerando la extracción y como dolor e hinchazón [ 72 ]. un plan de tratamiento diferente [ 66 ].

6.8.6 Las preferencias

6.8.4 Requisitos de restauración del clínico
del diente y el paciente

Antes de considerar el retratamiento de un diente relleno de raíz, ya sea quirúrgico o no quirúrgico, existe la necesidad de realizar un
tratamiento cuidadoso, ya que es una decisión compleja que hace la deliberación del plan de tratamiento general. En situación de ing.
Hay que considerar muchos factores. En muchos casos, el problema es bastante sencillo. Para el odontólogo que hizo el diagnóstico
y que podría referirse a un solo diente, restaurado con un poste a punto de sugerir una alternativa de tratamiento, tanto bio como una
corona de calidad totalmente aceptable pero con consideraciones lógicas y el potencial y limian asegurado el diagnóstico de apical
persistente. Las peritaciones de diferentes opciones deben ser odontitis deliberada. El objetivo es curar la enfermedad y [ 73 ]. Sin
embargo, tan importante como la habilidad profesional para “salvar” el diente y su restauración a largo plazo y conocimiento pueden
ser las preferencias de cada término. En otras situaciones, cuando la boca completa del paciente individual también influirá en las
restauraciones finales se planifican para “construir algo de decisión. Solo el paciente es el experto en cómo él es nuevo ”, el uso
estratégico de los dientes, no rellenos de raíz como ella siente acerca de los pros y los contras con diferentes opciones de rellenos de
raíz e implantes dentales a mini-retratamiento, cuyos riesgos son tolerable y mize el riesgo de falla de toda la restauración con costos
aceptables.

debe ser la primera prioridad [ 67 ]. Los estudios de seguimiento a largo

plazo de dientes que se han sometido a retratamiento quirúrgico o no

quirúrgico son raros [ 68 - 70 ]. Lecciones para llevar a casa

• La toma de decisiones clínicas de periodontitis apical en

dientes con obturación radicular es una tarea compleja y

6.8.5 Los costos que diferentes tomadores de decisiones lleguen a

Dado que la endodoncia quirúrgica no requiere el
desmantelamiento de construcciones protésicas funcionales, a
menudo es una alternativa menos costosa para el paciente. Pero
los costos del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico, por supuesto,
varían tanto en diferentes países entre operadores como entre
países con diferentes sistemas de reembolso por seguro. Desde el
punto de vista del paciente, se pueden considerar tres tipos de
costos monetarios asociados con el retratamiento endodóntico: (i)
costos directos (honorarios del dentista, medicamentos), (ii) costos
indirectos (pérdida de ingresos del paciente) y (iii) costos
intangibles ( valor monetario del dolor y sufrimiento del paciente) [ 71
]. La presencia de reconstrucciones prostodóncicas a menudo
impedirá el acceso para el retiro no quirúrgico.
diferentes decisiones dependiendo de diferentes
circunstancias en diferentes situaciones no solo es
comprensible sino también necesario y deseable.
• En la situación de realizar un diagnóstico, evite los
diagnósticos falsos positivos.
• Cuando el diagnóstico de periodontitis apical persistente
es claro, desde el punto de vista del odontólogo y de la
profesión, con los conocimientos actuales disponibles,
la sugerencia de retratamiento es el primer principio.
• Incluir al paciente en el proceso de toma de decisiones, y
al abstenerse de actuar, referirse a alguna de las
bases del segundo principio, autonomía, riesgos o
costos.
6 Toma de decisiones
Documentos de referencia
• Reit C, Gröndahl HG. Manejo de lesiones periapicales en
dientes tratados endodónticamente. Un estudio sobre toma
de decisiones clínicas. Swed Dent J. 1984; 8: 1–7. En este
estudio, la variación en la toma de decisiones clínicas de
los dientes rellenos de raíz con periodontitis apical se ilustra
de manera ejemplar y clara.
• Retratamiento de endodoncia Kvist T. Aspectos de la
toma de decisiones y resultado clínico. Swed Dent J
Supl. 2001; 144: 1–57. En esta tesis doctoral se
elaboran varios de los aspectos de la toma de
decisiones en endodoncia.
Referencias
1. Reit C, Gröndahl HG. Manejo de lesiones periapicales en dientes
tratados endodónticamente. Un estudio sobre toma de decisiones
clínicas. Swed Dent J. 1984; 8: 1–7.
2. Petersson K, Lewin B, Hakansson J, Olsson B, Wennberg A. Estado
de endodoncia y tratamiento sugerido en una población que requiere
atención dental sustancial. Endod Dent Traumatol. 1989; 5: 153–8.
3. Petersson K, Håkansson R, Håkansson J, Olsson B, Wennberg A.
Estudio de seguimiento del estado endodóntico en una población
sueca adulta. Endod Dent Traumatol. 1991; 7: 221–5.
4. Çiçek E, Özsezer-Demiryürek E, Özerol-Keskin NB, Murat N.
Comparación de opciones de tratamiento entre endodoncistas,
estudiantes de posgrado, estudiantes de pregrado y dentistas
generales para dientes tratados con endodoncia. Int Dent J. 2016; 66:
201–7.
5. Mota de Almeida FJ, Huumonen S, Molander A, Öhman A, Kvist T. La
tomografía computarizada (TC) en la selección del tratamiento para los
molares superiores rellenos de raíz con periodontitis apical.
Dentomaxillofac Radiol. 2016; 45: 20150391.
6. Retratamiento de Kvist T. Endodoncia. Aspectos de la toma de
decisiones y resultado clínico. Swed Dent J Supl. 2001; 144: 1–57.
7. Wenteler GL, Sathorn C, Parashos P. Factores que influyen en las estrategias
de retratamiento del conducto radicular por parte de médicos generales y
especialistas en Australia. Int Endod
J. 2015; 48: 417–27.
8. Torabinejad M, White SN. Opciones de tratamiento de endodoncia
después de un tratamiento de conducto inicial fallido: alternativas a los
implantes unitarios. J Am Dent Assoc. 2016; 147: 214–20.
9. Asociación Estadounidense de Salud Infantil. Defectos físicos: el camino hacia
la corrección. Nueva York: Asociación Estadounidense de Salud Infantil; 1934.
p. 80–96.
69
10. Eddy DM. Variaciones en la práctica médica: el papel de la incertidumbre.
Health Aff. 1984; 5: 74–89.
11. Ham C. Variaciones de la asistencia sanitaria: evaluación de la evidencia.
Informe de investigación no. 2. Londres: King's Fund Institute; 1988.
12. Groopman J. Cómo piensan los médicos. Boston, MA: Houghton
Mifflin Co .; 2007.
13. Birkmeyer JD, Reames BN, McCulloch P, Carr AJ, Campbell WB,
Wennberg JE. Comprensión de la variación regional en el uso
de la cirugía. Lanceta. 2013; 382: 1121–9.
14. Elderton RJ, Nuttall NM. Variación entre dentistas en la planificación del
tratamiento. Br Dent J. 1983; 154: 201–6.
15. Bader JD, Shugars DA. Variación, resultados del tratamiento y
pautas de práctica en la práctica dental. J Dent Educ. 1995; 59:
61–95.
16. Bigras BR, Johnson BR, BeGole EA, Wenckus CS. Diferencias en la
toma de decisiones clínicas: una comparación entre especialistas y
odontólogos generales. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod. 2008; 106: 139–44.
17. Dowie J, Elstein A. Juicio profesional. Lector en la toma de
decisiones clínicas. Cambridge, Reino Unido: Cambridge
University Press; 1988.
18. Schön DA. El practicante reflexivo: cómo piensan los profesionales
en acción. Nueva York: Basic Books, Inc. Publishers; 1983.
19. Brunswick E. Diseño representativo y teoría probabilística en una
psicología funcional. Psychol Rev. 1955; 62: 193–217.
20. Brehmer A, Brehmer B. ¿Qué hemos aprendido sobre el juicio
humano tras treinta años de captura de políticas? En: Brehmer B,
Joyce CRB, editores. Juicio humano: el punto de vista SJT.
Amsterdam: Elsevier Science Publishers BV; 1988, pág. 75-114.
21. Knutsson K, Brehmer B, Lysell L, Rohlin
M. Juicio de extracción de molares mandibulares asintomáticos:
influencia de la posición, grado de impactación y edad del paciente. Acta
Odontol Scand. 1996; 54: 348–54.
22. Kahneman D, Slovic P, Tversky A. Juicio bajo incertidumbre: heurística y sesgos.
Cambridge, Reino Unido: Cambridge University Press; mil novecientos
ochenta y dos.
23. Kahneman D. Pensamiento, rápido y lento. 1ª ed. Nueva York;
Londres: Farrar, Straus y Giroux; Allen Lane; 2011.
24. PeterssonA, AxelssonS, DavidsonT, FriskF, Hakeberg
M, Kvist T, Norlund A, Mejàre I, Portenier I, Sandberg
H, Tranaeus S, Bergenholtz G. Diagnóstico radiológico de las lesiones del
tejido óseo periapical en endodoncia: una revisión sistemática. Int Endod
J. 2012; 45: 783–801.
25. Reit C, Gröndahl HG. Toma de decisiones de retratamiento
endodóntico entre un grupo de médicos generales. Scand J Dent
Res. 1988; 96: 112–7.
26. Rawski AA, Brehmer B, Knutsson K, Petersson
K, Reit C, Rohlin M. Los principales factores que influyen en las
decisiones de retratamiento endodóntico. Swed Dent
J. 2003; 27: 23–9.
27. Strindberg LZ. La dependencia de los resultados de la terapia pulpar
de ciertos factores. Acta Odontol Scand. 1956; 14 (Supl. 21): 1–175.
70
28. Juul JensenU. Sjukdomsbegrepp i praktiken. Det kliniska arbetets
filosofi och vetenskapsteori. Estocolmo: Esselte studium; 1985.
29. Kvist T, Reit C, Esposito M, Mileman P, Bianchi S, Pettersson K,
Andersson C. Prescribing endodontic retratamiento: hacia una teoría
del comportamiento del dentista. Int Endod J. 1994; 27: 285–90.
30. Kvist T, Reit C. El beneficio percibido del retratamiento endodóntico.
Int Endod J. 2002; 35: 359–65.
31. Kvist T, Heden G, Reit C. Estrategias de retratamiento endodóntico
utilizadas por los odontólogos generales. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. 2004; 97: 502–7.
32. Al-Ali K, Marghalani H, Al-Yahya A, Omar R. Una evaluación de la
toma de decisiones sobre el retratamiento endodóntico en un
entorno educativo. Int Endod
J. 2005; 38: 470–6.
33. von Neumann J, Morgenstern O. Teoría de juegos y comportamiento
económico. 2ª ed. Princeton: Princeton University Press; 1947.
34. Hargreaves Heap S, Hollis M, Lyons B, Sugden R, Weale A. La teoría de
la elección. Una guía fundamental. Oxford, Reino Unido: Blackwell;
1992.
35. Reit C, Kvist T. Comportamiento de retratamiento endodóntico: la influencia de los
conceptos de enfermedad y los valores personales. Int Endod J. 1998; 31:
358–63.
36. Griffin J. Well-being. Su significado, medida e importancia moral.
Oxford, Reino Unido: Clarendon Press; 1986.
37. von Wright GH. Las variedades de bondad. Londres: Routledge y
Kegan Paul; 1963.
38. Brülde B. El bien humano (Tesis doctoral). Acta Philosophica
Gothoburgiensia, Gotemburgo; 1998.
39. Kagan S. Normativa ética. Boulder, CO: Westview Press; 1998.
40. Beauchamp TL, Childress FF. Principios de ética biomédica. 6ª ed.
Nueva York: Oxford University Press;
2009.
41. Kirkevang LL, Vaeth M, Wenzel A. Observaciones de seguimiento de diez
años del estado periapical y endodóntico en una población danesa. Int
Endod J. 2012; 45: 829–39.
42. Petersson K, Fransson H, Wolf E, Håkansson J. Seguimiento de veinte años de los
dientes con obturación radicular en una población sueca que recibe atención dental
de alto costo. Int Endod J. 2015;
https://doi.org/10.1111/iej.12495 . [Publicación electrónica antes de la impresión].
43. Bacharach M, Hurley SL. Fundamentos de la teoría de la decisión:
problemas y avances. Cambridge, Reino Unido: Blackwell; 1994.
44. Bentham J. Introducción a los principios de moral y legislación.
En: Burns JH, Hart DLA, editores. Londres y Nueva York:
Methuen; 1982. (Trabajo original publicado en 1789).
45. Mill JS Utilitarismo. Warnock M, editor. Londres y Glasgow:
Collins; 1962. (Trabajo original publicado en 1861).
46. Schoemaker PJH. El modelo de utilidad esperado: sus variantes,
propósitos, evidencias y limitaciones. J Econ Lit. 1982; 20: 529–63.
47. Ledley RS, Lusted LB. Fundamentos del razonamiento del diagnóstico
médico. Ciencias. 1959; 130: 9-21.
T. Kvist
48. Rohlin M, Mileman PA. Análisis de decisiones en odontología: los
últimos 30 años. J Dent. 2000; 28: 453–68.
49. Reit C, Gröndahl HG. Toma de decisiones endodónticas bajo
incertidumbre: un enfoque analítico de decisiones para el manejo de
lesiones periapicales en dientes tratados endodónticamente. Endod
Dent Traumatol. 1987; 3: 15-20.
50. Bauer J, Spackman S, Chiappelli F, Prolo P. Toma de decisiones basada en
evidencia en la práctica dental. Dent Pract. Con base en J Evid. 2005; 5:
125-30.
51. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson
WS. Medicina basada en evidencias: qué es y qué no es. BMJ.
1996; 312: 71–2.
52. Bergenholtz B, Kvist T. Endodoncia basada en evidencia. Endod Top.
2014; 31: 3–18.
53. Miller SM. Seguimiento y despunte: validación de un cuestionario para
evaluar estilos de búsqueda de información bajo amenaza. J Pers Soc
Psychol. 1987; 52: 345–53.
54. Hare RM. Pensamiento moral: sus niveles, método y punto. Oxford,
Reino Unido: Oxford University Press; 1981.
55. Ross WD. Lo correcto y lo bueno. Oxford, Reino Unido: Oxford
University Press; 1930.
56. Consejo Sueco de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Métodos de
diagnóstico y tratamiento en endodoncia: una revisión sistemática.
Reporte no. 203; 2010. p. 1-491.
http://www.sbu.se
57. Del Fabbro M, Corbella S, Sequeira-Byron P, Tsesis
I, Rosen E, Lolato A, Taschieri S. Procedimientos de endodoncia para el
retratamiento de lesiones periapicales. Cochrane Database Syst
Rev.2016; 10: CD005511.
58. Nair PN. Nuevas perspectivas sobre los quistes radiculares: ¿curan? Int
Endod J. 1998; 31: 155–60.
59. Rosenberg PA, Frisbie J, Lee J, Lee K, Frommer H, Kottal S, Phelan
J, Lin L, Fisch G. Evaluación de patólogos (histopatología) y
radiólogos (tomografía computarizada de haz cónico) que
diferencian los quistes radiculares de los granulomas. J Endod.
2010; 36: 423–8.
60. Natkin E, Oswald RJ, Carnes LI. Relación del tamaño de la lesión con el
diagnóstico, la incidencia y el tratamiento de los quistes y granulomas
periapicales. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984; 57: 82–94.
61. Gillen BM, Looney SW, Gu LS, Loushine BA, Weller RN, Loushine RJ,
Pashley DH, Tay FR. Impacto de la calidad de la restauración coronal
versus la calidad de los empastes del conducto radicular en el éxito del
tratamiento del conducto radicular: una revisión sistemática y un
metanálisis. J Endod. 2011; 37: 895–902.
62. Karabucak B, Bunes A, Chehoud C, Kohli MR, Setzer
F. Prevalencia de periodontitis apical en premolares y molares tratados
endodónticamente con canal no tratado: estudio de tomografía
computarizada de haz cónico. J Endod. 2016; 42: 538–41.
63. Gorni FG, Gagliani MM. El resultado del retratamiento endodóntico: un
seguimiento de 2 años. J Endod. 2004; 30: 1–4.
64. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Un estudio prospectivo de los factores que
afectan los resultados del tratamiento de conducto radicular no quirúrgico:
parte 1: salud periapical. Int Endod
J. 2011; 44: 583–609.
65. Taschieri S, Machtou P, Rosano G, Weinstein T, Del Fabbro M. La
influencia de los métodos no quirúrgicos previos
6 Toma de decisiones
retratamiento sobre el resultado de la cirugía endodóntica. Minerva
Stomatol. 2010; 59: 625–32.
66. Cohenca N, Shemesh H. Aplicaciones clínicas de la tomografía
computarizada de haz cónico en endodoncia: una revisión completa.
Quintaesencia Int. 2015; 46: 465–80.
67. Zitzmann NU, Krastl G, Hecker H, Walter C, Waltimo
T, Weiger R. Consideraciones estratégicas en la planificación del
tratamiento: decidir cuándo tratar, extraer o reemplazar un diente
cuestionable. J Prosthet Dent. 2010; 104: 80–91.
68. Fristad I, Molven O, Halse A. Dientes rellenos radiculares no tratados
quirúrgicamente: hallazgos radiográficos después de 20 a 27 años. Int Endod
J. 2004; 37: 12–8.
69. SongM, Woncho C, Seung-Jong L, EuiseongK. Resultados a largo plazo de
los casos clasificados como éxitos basados
71
en seguimiento a corto plazo en microcirugía endodóntica. J Endod.
2012; 38: 1192–6.
70. Riis A, Taschieri S, del Fabbro M, Kvist T. Supervivencia dental a largo plazo
después del retratamiento endodóntico y su relación con los postes del conducto
radicular. En manuscrito.
71. Torrance GW. Medición de servicios públicos del estado sanitario
para valoración económica. J Health Econ. 1986; 5: 1–30.
72. Kvist T, Reit C. Malestar postoperatorio asociado con el retratamiento
endodóntico quirúrgico y no quirúrgico. Endod Dent Traumatol. 2000;
16 (2): 71–4.
73. West J. Retratamiento endodóntico no quirúrgico versus
quirúrgico: “¿cómo elijo”? Dent Today 2007; 26 (4): 74, 76;
78–81.
 Retratamiento quirúrgico
7
Peter Jonasson y Magnús Friðjón Ragnarsson

Debe ... entenderse que nadie puede ser un buen médico si no tiene idea de las operaciones
quirúrgicas, y que un cirujano no es nada si ignora la medicina.

- Guido Lanfranchi
Chirurgia Magna (1296, impreso en 1479).

Resumen

En muchos casos, la técnica moderna de retratamiento quirúrgico es una opción de tratamiento

realista con un resultado predecible y exitoso. El objetivo principal del retratamiento quirúrgico es
eliminar y evitar que la infección bacteriana en el sistema del conducto radicular provoque una
reacción inflamatoria en el tejido perirradicular. Este capítulo ofrece una descripción general de las
posibles indicaciones y contraindicaciones del retratamiento quirúrgico desde una perspectiva
técnica, biológica, anatómica y médica.

El concepto de abordaje microquirúrgico mínimamente invasivo es el más

moderno para el retratamiento quirúrgico. Requiere ciertas técnicas, instrumentos y
materiales. Además, y quizás lo más importante, requiere aumento e iluminación a
través de un microscopio quirúrgico o lupas equipadas con faros.

Un requisito previo básico para el éxito del tratamiento es el diagnóstico, la selección de casos y la

planificación del tratamiento. Esto es particularmente importante dado que el tratamiento primario ha

fallado y, en consecuencia, el caso puede plantear dificultades particulares, lo que se ejemplifica en el

capítulo.

7.1 Introducción

A lo largo de los años, la cirugía endodóntica se ha beneficiado

P. Jonasson, DDS, PhD (*)
Departamento de Endodontología, Instituto de Odontología,
Academia Sahlgrenska, Universidad de Gotemburgo,
Gotemburgo, Suecia Correo electrónico: peter.jonasson@odontologi.gu.se
enormemente de un desarrollo tecnológico continuo. Con el hábil uso del
microscopio quirúrgico, la técnica ultrasónica y los materiales de
obturación del extremo radicular como MTA, el mantenimiento de los
dientes después de los procedimientos quirúrgicos endodónticos se ha

vuelto predecible y la tasa de éxito ha mejorado [ 1 , 2 ]. Las indicaciones

MF Ragnarsson, DDS
para
Endodoncista en práctica privada, Reykjavik, Iceland

© Springer International Publishing AG 2018 73

T. Kvist (ed.), Periodontitis apical en dientes llenos de raíces,
https://doi.org/10.1007/978-3-319-57250-5_7
74 P. Jonasson y MF Ragnarsson

el retratamiento quirúrgico se ha ampliado desde la eficacia. Cada caso es único y la decisión que se considera el último
recurso para una viabilidad debe tomarse de forma individual. alternativa al retratamiento ortogrado en la mayoría
En los casos en que persista la periodontitis apical
casos. Los principales objetivos de cualquier endodoncia después del tratamiento de endodoncia convencional, el primer
procedimiento de retratamiento son la supervivencia a largo plazo del paso es, junto con el paciente, evaluar un diente asintomático
y la curación del valor del peri-diente a partir de tejidos apicales funcionales y estéticos. . Utilizando un aspecto de retratamiento
quirúrgico. Es probable que las preferencias individuales se acerquen, esto se logra reduciendo la cantidad de bacterias y puede ser
la carga más importante y previniendo la fuga bacteriana del factor tant para la decisión final. el sistema del conducto radicular en el
tejido perirradicular
La evaluación antes del tratamiento siempre debe
demandas. La técnica de la cirugía endodóntica moderna ha incluido una ponderación cuidadosa de las ventajas y el potencial para
erradicar eficazmente las causas de las desventajas, así como una patología apical persistente y rentable con escaso análisis
posoperatorio de las opciones de tratamiento. La importancia de la incomodidad [ 3 , 4 ].
No se puede dejar de enfatizar el diagnóstico adecuado.
Las ventajas de un examen quirúrgico en lugar de un examen no quirúrgico comprende un enfoque quirúrgico clínico completo para
el examen periodontal y radiográfico apical persistente, que incluye adjatis en los dientes rellenos de raíz incluyen:
ciento y dientes opuestos, para decidir si el
retratamiento quirúrgico o no quirúrgico debe ser el
• Conservación de la estructura coronal del diente. tratamiento de elección.
• No es necesario perforar o retirar las restauraciones Tratar de analizar y comprender los mecanismos
protésicas.
subyacentes que la periodontitis apical no es
• La raíz y los tejidos circundantes se están curando directamente y donde se visualiza la infección causante para el diagnóstico y las
intervenciones.
ubicado es de suma importancia para la correcta
• Se puede tratar una biopsia del tejido patológico. Infecciones que causan periodon apical tomado y enviado para un
examen histológico.
titis puede persistir después del tratamiento endodóntico o ser una
infección recurrente por filtración coronal.
Sin embargo, también hay algunas desventajas obvias.En algunos casos, una infección extrarradicular puede tener desventajas:
sospechado. Es probable que las lesiones periapicales grandes estén

delimitadas por el epitelio, es decir, un quiste radicular

• Es posible que se haya formado una falta de control de una posible fuga coronal y un retratamiento quirúrgico y lesiones cariosas debajo de las
restauraciones
puede ser necesario extraer el tejido para establecer
• Acceso limitado al conducto radicular en toda su longitud obtener un diagnóstico adecuado y optimizar la probabilidad

• Posibilidad limitada de utilizar desinfectantes químicos de curación. métodos de aplicación

Además de estas evaluaciones básicas, el médico inteligente

debe hacer varias otras consideraciones.

7.2 Indicaciones,
Contraindicaciones 7.2.1 Consideraciones técnicas
y planificación del tratamiento
Se acepta generalmente que la curación del perira-
Los objetivos de la cirugía de endodoncia son retener un tejido dicular después del tratamiento de endodoncia ortogrado en función sin
signos y síntomas de que se correlacione positivamente con la calidad técnica de la infección persistente. Desafortunadamente, no
existe un sólido relleno de raíz y restauración coronal [ 5 - 7 ]. evidencia científica para elegir entre cirugía y
Antes de evaluar los aspectos técnicos del
tratamiento no quirúrgico con respecto a la curación de la obturación radicular actual, es de gran importancia para la periodontitis apical, la
supervivencia dentaria ni el costo de evaluar la calidad de la restauración coronal.
7 Retratamiento quirúrgico 75

Si la calidad es mala (sobreextendida o insuficientemente extendida puede implicar grandes diferencias en costes, restauraciones
técnicas) o si las lesiones cariosas secundarias son dificultades y riesgos para inducir complicaciones. presente, esto puede sugerir que el
origen de la persis- Incluso si los riesgos de complicaciones técnicas y enfermedad de la tienda se originan en una fuga coronal. Si la
inducción de la fractura de la raíz parece pequeña cuando se retira, el retratamiento no quirúrgico que incluya postes de reemplazo, sobre
la base de los datos limitados disponibles de la restauración, parece obligatorio en la literatura [ 8 ], la decisión debe ser para cumplir con
los objetivos del retratamiento.
según las dimensiones de la raíz y el poste, tipo de poste

Sin embargo, en muchas situaciones, la restauración coronal y la técnica de extracción [ 9 ] (Higo. 7.1 ). En
Se considera que la ración es funcional y sin caso la preparación del acceso se realiza a través de los defectos mayores, pero la calidad
del relleno radicular es de corona artificial, puede influir en la mala retención. En consecuencia, es razonable asumir y provocar el
aflojamiento de la corona cementada que la fuente de falla proviene de una persistencia [ 10 , 11 ] y dar lugar a una situación en la que la
infección de la corona dentro del sistema del conducto radicular. Se debe reemplazar un básico y / o un puente. El prerrequisito
incompleto para un resultado exitoso es que los empastes radiculares precisos deben manejarse en la medida de lo posible para acceder
al sitio de infección.
con retratamiento ortogrado.
Desde esta perspectiva, el retiro no quirúrgico Por otro lado, independientemente de la calidad
El tratamiento generalmente proporciona una mejor accesibilidad al tratamiento anterior, el retratamiento quirúrgico es tratar y rellenar
todo el sistema del conducto radicular. Se considera que es la primera opción cuando la ortografía. En consecuencia, la selección de esta
opción parece que el retratamiento de grado atractivo no ha logrado controlar la infección, especialmente cuando el médico considera que
la acción o no puede realizarse debido a la calidad bloqueada del sello se puede mejorar sustancialmente. canales causados por
calcificaciones distróficas y Sin embargo, para eliminar una restauración existente por errores iatrogénicos como repisas, accesibilidad de
instrubetter roto para retratamientos ortogrados y presencia de postes (Figs. 7.2 y 7.3 ).

una si C

Figura 7.1 ( una) Radiografía de un incisivo lateral superior con un poste largo
paralelo que muestra un llenado incompleto del conducto radicular y una radiolucidez
periapical. Las opciones de tratamiento endodóntico pueden ser un retratamiento
convencional después de la extracción de la corona y el postoperatorio o un
retratamiento quirúrgico. Considerando la raíz relativamente estrecha en relación con
el tamaño del poste y el posible riesgo de inducir fracturas radiculares,
El retratamiento quirúrgico se considera la primera opción de tratamiento. ( si) La
instrumentación retrógrada del canal se realizó con limas manuales sostenidas
en un hemostato. Para mantener la curvatura del canal, las limas flexibles
pueden ser una mejor alternativa que las puntas ultrasónicas rígidas cuando
se necesitan instrumentaciones más largas. ( C) Radiografía postoperatoria con
relleno retrógrado al nivel del poste
76 P. Jonasson y MF Ragnarsson

una si C

Figura 7.2 ( una) Un primer molar inferior izquierdo con un relleno radicular incompleto y
radiotransparencias periapicales en las raíces de la cabina. El retratamiento quirúrgico se
realizó como una alternativa al retratamiento convencional. Se puede sospechar una raíz
mesial parcial o completamente obliterada a partir de la radiografía, lo que puede ser difícil
de tratar. El paciente estaba ansioso por mantener la corona y el poste en
para reducir los costos. ( si) Radiografía posoperatoria con preparación retrógrada
limitada y relleno de la raíz mesial. ( C) Cinco años después de la operación, el
paciente desarrolló dolor en el área. La radiografía mostró una buena cicatrización
ósea en el primer molar, pero el segundo molar había desarrollado una lesión ósea
perirradicular que se originó a partir de una fractura de raíz.

una si C

Figura 7.3 ( una) Radiografía del primer molar superior izquierdo con un complicaciones cuando se localizó en el tercio apical de la raíz con una curvatura
instrumento fracturado en la raíz mesiobucal diagnosticado de periodontitis radicular, se realizó un retratamiento quirúrgico. ( si) Inmediatamente después de la
apical sintomática. Debido a las dificultades para retirar el instrumento sin operación. ( C) Un seguimiento de 1 año
grandes riesgos para

7.2.2 Consideraciones biológicas para lesiones quísticas [ 18 , 19 ]. Según criterios histológicos, se han

desarrollado dos categorías diferentes de quistes.

Desde la perspectiva microbiana, se ha definido el retratamiento quirúrgico [ 20 , 21 ]: Quiste verdadero que se ha indicado ante la sospecha de

una infección persistente con luz cerrada y por lo tanto no soporta directamente el efecto de una conexión impecable de la raíz al conducto

radicular y los quistes de bolsillo que el tratamiento del conducto. Aunque las infecciones persistentes tienen una conexión abierta con el

conducto radicular. Los verdaderos quistes, se localizan principalmente en el sistema de conductos radiculares, a diferencia de los quistes de

bolsillo, por lo tanto, los microorganismos pueden establecer una autoperpetuación extrarradicular y no curar si no se trata la infección formada

como una biopelícula en la superficie de la raíz quirúrgicamente.

adyacente al ápice de la raíz e incluso colonizando el El material de un cuerpo extraño puede desprenderse accidentalmente

tejido periapical [ 12 , 13 ]. Sin embargo, hasta qué punto colocado en el tejido periapical durante la endodoncia, una infección extrarradicular
puede persistir sin el tratamiento. La presencia de un cuerpo extraño en la infección intrarradicular como reservorio no está bien en los tejidos
periapicales puede provocar fallo endodóntico entendido [ 14 ] y un retratamiento quirúrgico debe desencadenar una respuesta inflamatoria y,
por lo tanto, centrarse en el tratamiento de todas las posibles reacciones infecciosas posteriores a cuerpos extraños, que pueden ser sitios de
infección.
tratado con éxito mediante retratamiento quirúrgico.

La mayoría de las lesiones periapicales se pueden clasificar como Un bolsillo profundo local es generalmente un agravante

granulomas dentales, quistes radiculares y abscesos [ 15 , factor ing para el pronóstico (Figs. 7.4 y 7.5 ).
dieciséis ]. Las lesiones periapicales no se pueden diferenciar Los diagnósticos provisionales son la fistulación periodontal, basados
únicamente en las observaciones radiográficas [ 17 ]. fractura radicular o una lesión endo-perioperatoria Sin embargo, se ha demostrado una
correlación entre el tamaño de la lesión radiográfica causada por el disco periodontal primario o secundario y la probabilidad de facilidad. Los
beneficios de un abordaje quirúrgico son
7 Retratamiento quirúrgico 77

una si

Figura 7.4 ( una) Primer molar inferior derecho con patología persistente tras El gráfico muestra una radiolucidez perirradicular en la raíz mesial. La raíz
retratamiento ortogrado. ( si) Adyacente a la fístula se sondeó una bolsa local mesial se retiró quirúrgicamente con un pronóstico cuestionable, entonces es
hasta el ápice. No se pudo encontrar ninguna fractura de raíz después de la difícil saber si se había desarrollado una lesión periodontal secundaria.
exploración. ( C) La radio-

una si C

Figura 7.5 ( una) Segundo premolar superior derecho con una bolsa profunda Se encontró una línea después de retirar el tejido blando y teñir con azul de
ubicada bucal. ( si) Se realizó una exploración para inspeccionar la superficie metileno.
radicular. ( C) Una fractura vertical
78 P. Jonasson y MF Ragnarsson

las posibilidades de explorar la raíz y evaluar el examen radiográfico preoperatorio con cono en busca de eventuales fracturas y
complementar si es necesario la tomografía computarizada de haz de CBCT se recomienda con un tratamiento periodontal.
reparado en tales casos. La raíz palatina puede
Con una pérdida de inserción marginal extensa, puede tratarse mediante una entrada bucal o palatina. Los dientes comprometidos
relaperiodontalmente, la posibilidad de senos nasales y las indicaciones de tratamiento de los lazos bucales para realizar un tratamiento
quirúrgico pueden ser limítrofes es crucial para la decisión (Fig. 7.8 ). Un paladar ited. La osteotomía para resección apical reduce la entrada
es técnica exigiendo no al menos el ancho longitudinal del hueso vestibular que dependiendo de la dificultad para levantar el colgajo y
conseguirlo aumenta el riesgo de comunicación endo-perio. una buena percepción (Fig. 7,9 ). En los casos en los que el acceso fue
mayormente, con el abordaje quirúrgico, la posibilidad apical a la raíz palatina se limita quirúrgicamente, se reseca parte de la raíz y se
reseca la corona con raíz especialmente para los segundos molares superiores, una comratio del diente puede ser desfavorable para la
intervención combinada puede considerarse con un pronóstico protésico. La evaluación del tratamiento ortogrado ventional del diente de la
raíz del paladar. movilidad antes de la operación y las fuerzas de mordida pueden ser

La ubicación de la lesión, anatomía radicular, relación

crucial para las posibilidades de tratamiento. las relaciones de las raíces y la relación con las estructuras
anatómicas vecinas y los hallazgos que indican canales no tratados
son de especial interés para la planificación del tratamiento. Una vez
7.2.3 Consideraciones anatómicas más, CBCT es una herramienta poderosa que puede ayudar cuando
se utilizan tres
Es necesario un juicio preoperatorio de la accesibilidad de las imágenes dimensionales del diente y el sitio de la infección es
fundamental para el éxito del tejido periapical [ 22 ] (Higo. 7.7 ). resultado del procedimiento. Evaluación cuidadosa de
Para apoyar al clínico en el preoperatorio
Dos o más radiografías periapicales expuestas en la planificación tiva, es obligatoria una guía con diferentes categorías de diferentes
angulaciones (Fig. 7,6 ), y se ha presentado la complejidad de las lesiones [ 23 ] para ciertos casos, la tomografía computarizada es un
bien donde las categorías más severas exigen un complemento para la planificación y realización del y pueden necesitar ciertas
habilidades quirúrgicas, técnicas de tratamiento (fig. 7.7 ).
Y equipamiento.
La mayoría de las raíces son accesibles para tratamiento quirúrgico. La ubicación de la raíz en el proceso alveolar.
ment. En la mandíbula inferior, la proximidad a la mandíbula y la posible afectación del nervio estructural neurovascular y / o un hueso
cortical grueso bucal a las turas pueden obstaculizar las oportunidades de acceso. el diente puede limitar la accesibilidad. Sin embargo,
las lesiones nerviosas extendidas y la sensación alterada son

una si

Figura 7.6 Molar superior con periodontitis apical sintomática. ( una) Las el conducto radicular en la raíz mesiobucal se mueve desde las radiografías, no
radiografías muestran una radiolucidez periapical y un instrumento centralizado en el conducto, lo que indica un segundo conducto no tratado
fracturado en el tercio apical de la raíz mesiobucal. ( si) Con radiografías
excéntricas mesiales,
7 Retratamiento quirúrgico
Figura 7.7 Ortopantomografía que muestra a un paciente con necesidad de un
extenso tratamiento prostodóntico fijo. La evaluación de la idoneidad del maxilar
superior para la instalación de implantes mostró malas condiciones óseas. Los
exámenes radiográficos muestran radiotransparencias periapicales en varios
dientes (13, 22 y 26). Trece y veintiséis están restaurados con puestos en buen
funcionamiento y no se prevé su eliminación. Quirúrgico
79
Se planeó un retratamiento. Un CBCT en vista axial, frontal y sagital y
radiografía periapical del primer molar superior izquierdo que muestra
radiolucencias periapicales alrededor de todas las raíces. Entre las raíces hay
un receso sinusal. Solo se puede ver una pequeña hinchazón en la mucosa
sinusal. La radiografía postoperatoria que muestra los empastes retrógrados
realizados por una entrada bucal
80 P. Jonasson y MF Ragnarsson

una si C

re mi F

Figura 7.8 El tratamiento quirúrgico del diente 26 se realizó mediante una
entrada bucal. ( una) Luego de remover el tejido blando y realizar la resección
radicular de las raíces vestibulares se encontró una membrana sinusal
perforada. ( si) Como se perforaba la membrana del seno, se podía acceder a
la raíz palatina desde el seno. La flecha que muestra el vértice de la raíz
palatina cubierto por la membrana sinusal y el hueso. ( C)
La raíz palatina se ve después de perforar la cubierta.
tejido. ( re) La raíz palatina después de la resección de la raíz. ( mi)
Inspección de la raíz mesiobucal mediante un micro espejo. El empaste de
la raíz en el conducto muestra un vacío. Se ven partes del istmo entre los
canales. ( F) Se empaqueta gasa en el seno para no introducir material
infectado o dejar caer inadvertidamente instrumentos en el seno. Los
canales y el istmo se preparan mediante una punta de ultrasonido en
contraángulo.

rara vez se informa después de un retratamiento quirúrgico. El enjuague de la lata con solución salina es importante para garantizar que se produzca

como efecto de un nervio traumatizado durante la extracción del material infectado en el seno. cirugía o después de la administración de anestesia

local Lesiones más extensas que se han destruido

tración, o indirectamente causada por un postoperatorio, las placas óseas corticales con inflamación e inflamación cuando se realiza el
tratamiento en la lesión transversal pueden terminar con una vecindad ósea incompleta de los nervios principales. El riesgo de dañar la
cicatrización con crecimiento de tejido fibroso (tejido cicatricial) del nervio alveolar inferior está relacionado con el tratamiento de [ 25 ] (Higo. 7,10 ).
Una situación que puede ser solo segundos molares y premolares, pero también para alguna indicación de dónde una regeneración tisular
guiada extiende los primeros molares [ 24 ].
la técnica puede estar indicada [ 26 ].
Tratamiento quirúrgico en dientes con ápice o Con lesiones más grandes, otras estructuras tisulares se dis-

La lesión periapical en estrecha aposición al maxilar desde el diente puede estar comprometida y el seno comlary debe
realizarse con precaución, plicar el tratamiento y ciertas precauciones que se tienen (Fig. 7.8 ). Debe realizarse la extracción
del tejido infectado. Más dientes pueden ser necróticos y realizados con cuidado, para evitar la perforación involucrada en el
proceso y por tanto la vitalidad de la membrana sinusal.
de los dientes vecinos debe evaluarse antes
A veces, la membrana se rompe debido a una cirugía. Debido a la cirugía y la curación de tejidos blandos, la reacción
inflamatoria. En tales casos, los dientes especiales que no están involucrados en el proceso pueden ser de especial atención para
no introducir desvitalizados debido al tratamiento. material infectado o dejar caer inadvertidamente
Evaluación radiográfica del tamaño y la
ments en el seno. Esto se puede prevenir mediante la ubicación de la lesión ósea que puede dar una indicación de taponar el seno con
una gasa. Una revisión final del lugar de la raíz donde se localiza la infección. Un
7 Retratamiento quirúrgico 81

una si

Figura 7.9 ( una) Primer molar superior izquierdo con radiolucidez corona en funcionamiento, se planificó un retratamiento quirúrgico. ( si) Mostrando
apical relacionada con la raíz palatina según radiografía intraoral. el colgajo palatino y la fenestración de la placa ósea palatina
Debido a un largo puesto y un buen

una si C

Figura 7.10 Una secuencia de curación después del retratamiento quirúrgico del hueso. ( C) Un seguimiento de 4 años que muestra una característica de cicatrización

diente 12. ( una) Inmediatamente después de la operación ( si) Un seguimiento de 1 incompleta del tejido cicatricial con ligamento periodontal continuo y una lesión separada

año con reducción del defecto en el

La pregunta importante es si los canales laterales o se unen nuevamente, terminan en ramificaciones apicales y tienen acceso, los canales
tratados pueden estar involucrados (Figs. 7,6 y canales y raíces con más de un canal
7.11 ), y si son accesibles para tratamientos con istmos (Fig. 7.8 ). Todos estos anatómicos durante la cirugía. Además, cualquier sitio
inflamatorio externo puede funcionar como un reservorio bacteriano y la reabsorción de la raíz que puede haber ocurrido debería ser
crucial para tratarla adecuadamente.
también ser localizado y mantenido como una salida potencial de Donde hay tejido óseo de soporte deficiente
Infección intracanal al tratar la raíz. el retratamiento quirúrgico puede estar contraindicado debido

Incluso si la impresión desde lo intraoral hasta el pronóstico dudoso. Los dientes con radiografías endodónticas es que el diente
tiene la raíz separada. Las lesiones periodontales pueden existir por separado y los canales, los estudios anatómicos han
demostrado que se unen más tarde en una lesión combinada, o su variedad en morfología y complejidad puede ser principalmente
endodóntica o periodontal con sistema de canales [ 27 ]. Los canales pueden ramificarse, dividirse y una afectación secundaria del
otro (Fig. 7.4 ).
82 P. Jonasson y MF Ragnarsson

Figura 7.11 ( una) Un canino superior

una
derecho con un

yuxtaradicular
radiolucidez. ( si) UNA
El canal lateral (flecha) se localizó

después de la exploración.

y manchando con
si
azul de metileno

Figura 7.12 Canino superior derecho con poste largo y radiolucidez cubierto por un composite con un agente adhesivo de dentina después de perforar una

yuxtaradicular y periapical. Exploración que muestra una perforación del cavidad menor

poste bucal. La perforación fue

Debido al riesgo de crecimiento a la baja de una unión larga 7.2.4 Consideraciones médicas
epitelio cional y el posterior impedimento de un
curación favorable con hueso y reinserción. Las consideraciones de los riesgos médicos son fundamentales para que el resultado se vea

comprometido [ 28 , 29 ]. todos los tratamientos dentales pero precauciones especiales

En casos con postes largos especialmente en metal, se debe tomar cuando se planifica la cirugía. Para dejar un espacio limitado del
canal puede influir en todos los tratamientos, una evaluación de riesgos debe ser posible para realizar una formación retrógrada profunda
suficiente basada en un historial médico cuidadoso y en el llenado para un sellado adecuado y técnicas alternativas en algunos casos
después de consultar con el médico. Porque puede ser considerado. Esta también puede ser la situación de los pacientes médicamente
comprometidos, el caso ortogrado de posperforación con posibilidades limitadas suele exponerlos a menos riesgos médicos para crear una
preparación de la cavidad (Fig. 7.12 ).
que el tratamiento quirúrgico. Por lo tanto, un tratamiento no quirúrgico
7 Retratamiento quirúrgico 83

El abordaje del retratamiento endodóntico puede ser mayor y solo debe realizarse después de que se considere adecuado. Para
ciertas condiciones médicas, la cirugía de las alternativas.
El tratamiento cal debe posponerse hasta que el paciente La osteonecrosis es una enfermedad rara y se ha
se ha recuperado. Sin embargo, no hay ninguna relación absoluta con la administración intravenosa de contraindicaciones bifosfomédicas
para la cirugía endodóntica. en pacientes con cáncer de huesos [ 31 ].
Una estimación general del riesgo médico puede ser. Se ha demostrado que los tratamientos invasivos aumentan
debido al sistema de clasificación del estado físico: el riesgo de desarrollar esta grave complicación. Sin embargo, se han
reportado pocos casos y muy pocos anestesiólogos (ASA) en 1962 con una modificación de las pautas están disponibles en
la litcación de endodoncia en cinco categorías para la eratura del tratamiento dental. Incluso si no se dispone de datos
basados en pruebas [ 30 ].
El retratamiento no quirúrgico capaz parece ser
Existen varias condiciones médicas y es preferible, pero como alternativa a la extracción, las medicaciones quirúrgicas que causan un
retratamiento del sistema inmunológico deprimido aún es un procedimiento menos traumático. tem, donde la intervencin quirrgica es
contraindi-
hasta que el recuento de glóbulos blancos y los niveles de anticuerpos se

hayan normalizado. 7.3 Métodos y técnicas

Paciente con mayor riesgo de hemorragia
atención especial. La medicación con antiagregantes plaquetarios La cirugía endodóntica se ha desarrollado a partir de una cirugía y los
agentes anticoagulantes aumentan el sangrado del procedimiento cal donde se realiza un legrado y eliminación de tiempo intra y
postoperatorio. El tratamiento quirúrgico: el tejido blando que rodea el ápice de la raíz fue posible en la mayoría de los casos, pero solo
necesita una acción cierta hacia un protocolo de tratamiento orientado a la causalidad. Tratamiento quirúrgico con el objetivo de erradicar o
cerrar en la raíz de pacientes con hemofilia o infección del conducto funcional hepático deteriorada. Las partes infectadas no tratadas de la
zona deben ser solo después de la consulta y en el sistema del conducto radicular se localizan y se acuerdan mecánicamente con el médico
del paciente.
tratado. Infecciones persistentes en áreas inaccesibles.
La irradiación previa a dosis altas afecta a los que, en cambio, están sepultados con vasos sanguíneos de llenado
retrógrados y reduce el suministro de sangre para prevenir la fuga de microorganismos y su mandíbula. Un hueso irradiado
debe tratarse con subproductos en el tejido perirradicular. precaución, ya que siempre existe el riesgo de
El estado actual de la técnica es una mínima invasión.

potencial de desarrollo, desarrollo de infección postoperatoria sive abordaje microquirúrgico que requiere para y osteorradionecrosis
y tratamiento quirúrgico habilidades técnicas, técnicas (Fig. 7.13 ), instrumentos

una si C

Figura 7.13 Incisivo maxilar de raíz única tratado mediante retratamiento espejo y microscopio (x6) con buen control hemostático. ( si) Preparación
quirúrgico mediante técnica microquirúrgica. ( una) La raíz y el conducto retrógrada con punta ultrasónica contra-angulada (3 mm). ( C) Aplicación
resecados con gutapercha visto en el micro del relleno retrógrado (MTA)
84 P. Jonasson y MF Ragnarsson

y materiales. Se debe realizar un aumento con asas o la mayoría de las encías. Para minimizar el riesgo preferible
de un microscopio quirúrgico, a menudo se recomienda una incisión submarginal.
remendado. Sin embargo, si las condiciones anatómicas

El microscopio quirúrgico y el micro- no son favorables o si la cirugía no está bien, los instrumentos son parte integral de la
actualización realizada, tal incisión puede tener un devastador arsenal de cirugía de endodoncia. Su combinación de efectos sobre
el resultado estético; es por eso que con una iluminación esencialmente mejorada debido a esta técnica se debe utilizar con
precaución. La fuente de luz incorporada ha mejorado la posibilidad de que el biotipo gingival pueda predecir el riesgo de
recesibilidad para ver, localizar y, por tanto, también tratar la variación. Una papila gruesa y ancha en comparación con una
ubicación delgada de microbios presentes en y sobre el y estrecho tiene más probabilidades de curarse sin recesro. Como
consecuencia, las indicaciones de finalización [ 33 ]. Se han expandido factores importantes para la cirugía curativa proodóntica [ 32 ].
Con una apuesta también son una encía sana y el nivel de comprensión ter del control de infecciones y más hueso marginal que
sostiene el tejido blando durante el manejo conservador de los tejidos blandos y duros- el proceso de curación.

demandas, la tasa de éxito informada se ha mejorado

significativamente.
7.3.2 Control de sangrado
Durante la Cirugía
7.3.1 Manejo de tejidos blandos
El control adecuado del sangrado es crucial para la inspección

Para acceder a la raíz, la cirugía comienza en la raíz y realiza el tratamiento retrógrado con una incisión y levantamiento de un
mentón de espesor total. Un primer paso importante para el colgajo de control del sangrado. Se trata de un colgajo de tejidos
blandos, que implica la eliminación de los tejidos gingivales y mucosos de granulación muy vascularizados, así como del tejido
periódico de la cripta ósea. Teum de anestesia local. Muchos diseños de colgajos diferentes han contribuido a que la epinefrina
contenga algunas cosas planteadas en la literatura [ 33 ]. El objetivo es la hemostasia, pero a menudo debe complementarse para
proporcionar una buena accesibilidad y visibilidad sin otros medicamentos. Para ciertos pacientes traumatizar innecesariamente
los tejidos blandos en grupos, no se debe usar epinefrina, y en promover una curación predecible del tejido gingival. En tales
casos, es particularmente importante tener El diseño de la solapa debe planificarse cuidadosamente el acceso a otros
medicamentos. Sin embargo, el algodón de antemano y tiene que ser adaptado a cada indi- pellet saturado con epinefrina para
uso local en vidual y caso. Para poder movilizar el colgajo, se ha demostrado que la cripta ósea es eficaz, se pueden seleccionar
varios modos de incisión, incluido el control del sangrado y no causar cambios en las incisiones horizontales y la liberación vertical
de la presión arterial o la frecuencia cardíaca [ 34 ]. incisiones. La incisión horizontal puede seguir

Se sugieren otros agentes hemostáticos tópicos

bajo e incluyen la papila o corte a través de la cripta para controlar la hemorragia ósea son base de alupapila. El cloruro
de inci- minio o sulfato férrico horizontal más frecuente [ 35 ]. siones son sulculares con o sin involucramiento
Una complicación quirúrgica relativamente común es
ing la papila o submarginal en el adjunto un insulto a los vasos sanguíneos. En la mayoría de los casos, la encía manual con una o
dos inci-compresión de liberación vertical tendrá un efecto adecuado, pero si sión. Las incisiones de liberación se realizan para
hemorragias más graves, la electrocauterización puede dejar el eje del diente y se puede considerar la sangre subperióstica.

recipientes para minimizar el número de cortes En conjunto, existen técnicas para controlar
vasos sanguineos. sangrado local en la mayoría de los casos y sangra por
En la zona estética con coronas artificiales, el lugar de la cirugía endodóntica rara vez limita las precauciones para reducir
el riesgo de recesión del factor durante el procedimiento quirúrgico. Por cierto
7 Retratamiento quirúrgico 85

grupos de pacientes, se deben tomar precauciones especiales [ 43 ]. El MTA es un material muy apropiado para el enraizamiento y
se recomienda un contacto con el médico del paciente para el llenado final por su buena biocompatibilidad, para dialogar sobre las
medidas preoperatorias, capacidades osteo-cemento-inductivas y para prevenir posibles riesgos.
propiedades antibacterianas y sellantes [ 44 - 46 ]. Los inconvenientes son

el tiempo de fraguado prolongado y las dificultades de manipulación.

7.3.3 Resección de la raíz Las cavidades retrógradas del extremo radicular se preparan

y tratamiento retrógrado mediante puntas ultrasónicas en orificios de canal expuestos que son de

del conducto radicular al menos 3 mm para proporcionar un espesor satisfactorio y sellar con

MTA [ 47 ] (Higo. 7.13 ).

La resección de la raíz se realiza para eliminar ramificaciones infectadas, canales laterales

y dentina contaminada. Además, la resección de la raíz permite 7.3.4 Sutura

mejor descripción de la anatomía e inspección del canal

ción de la superficie radicular resecada para istmos o después de una irrigación completa con solución salina de las microfracturas. En general, se

considera que una resección de la raíz de la superficie de la herida para eliminar los 3 mm contaminados apicalmente es suficiente para que los

materiales y la sangre coagulen un cierre adecuado de la herida que elimine la mayoría de las ramificaciones infectadas y el lateral es necesario para

una curación óptima. Canales de sutura quirúrgica [ 23 ]. Se realiza de manera óptima en un ángulo de 90 ° que debe mantener los bordes de un

colgajo en aposición hasta el ángulo con el eje largo de la raíz para minimizar la cicatrización de la herida lo suficiente como para resistir las fugas que

podrían ocurrir a través de las tensiones funcionales normales de la dentina cortada y resistir la reapertura. túbulos.

Hilos reabsorbibles o no reabsorbibles en diáme-

El objetivo de la preparación del extremo de la raíz es 5-0 o 6-0 y tres octavos de corte inverso eliminan el material infectado y se usa
comúnmente suficiente aguja intracanal o cónica. El material de relleno para poder sellar las suturas del conducto radicular se puede
retirar en la mayoría de los casos después del sistema con relleno retrógrado. La raíz ideal: 7 a 14 días. Si se utilizan suturas
reabsorbibles, su preparación final puede definirse como una cavidad que al menos debe retener la reabsorción más de 7 a 14 días. 3
mm de profundidad [ 36 ], con paredes paralelas y coincidentes con el contorno anatómico del espacio del conducto radicular. Los
instrumentos más nuevos se han diseñado para 7.4

Información posoperatoria
preparar hasta 9 mm en canales sin tratar o canales con empastes y complicaciones
radiculares de mala calidad [ 37 ]. En casos con

acceso limitado y necesidad de retroceso prolongado Puede ocurrir dolor e hinchazón después de la instrumentación del tratamiento
quirúrgico, limas de mano mantenidas en un hemostato, pero en la mayoría de los casos, solo se puede usar de manera limitada como
alternativa [ 38 ] (Higo. 7.1 ). Los [ 48 ]. Los síntomas están relacionados con el grado de propósito del material de relleno retrógrado para llenar
el trauma tisular y la reacción inflamatoria. El espacio del canal apical y obtener una reacción hermética es parte del proceso de curación. En
los microorganismos adicionales y sepultados en los que no hay acceso, la infección secundaria del sitio quirúrgico puede sangrar áreas.
También se han sugerido numerosos materiales que inducen una inflamación posquirúrgica para el relleno del extremo radicular, entre los
que se incluyen la gutapercha, que a veces puede ser difícil de diferenciar entre el IRM, el Super EBA y el diagnóstico inicial modificado con
dentina adherida de resinas postoperatorias normales [ 39 - 42 ].

curso.
En la actualidad, los agregados de trióxido mineral Factores que se ha demostrado que predisponen
gate (MTA) se considera el estándar de oro para el dolor posoperatorio en la ubicación de la cirugía, materiales de obturación del
extremo de la raíz. Pero hay una tendencia emergente: mala higiene bucal, tabaquismo y duración de la cirugía de uso de otros
materiales biocerámicos [ 49 ]. Hay algunos datos que respaldan que
86
los procedimientos quirúrgicos que duran más de 1 hora
predisponen a síntomas e infecciones posoperatorios [ 50 ].
La gravedad del dolor suele ser peor las primeras 24 h del
postoperatorio [ 49 ]. La hinchazón es mayor entre el primer y el
segundo día posoperatorio. El tratamiento suele prescribir
analgésicos antiinflamatorios (AINE). En caso de una infección
secundaria, puede ser necesario un drenaje quirúrgico y si los
efectos sistémicos y el riesgo de propagación pueden estar
motivados, la prescripción de antibióticos.
7.5 Pronóstico
El tratamiento exitoso se define por la ausencia de signos
radiográficos y clínicos de periodontitis apical. En un período
de 1 a 3 meses, se espera que falten signos clínicos de
patología y, radiográficamente, se espera que ocurra una
remineralización de la lesión y una nueva formación de
ligamento periodontal en 1 a 2 años. Según la literatura, se
puede esperar que la tasa de éxito para el retratamiento
quirúrgico con indicaciones precisas y utilizando los últimos
avances técnicos sea superior al 80-90% [ 32 , 51 ].
Llevar el mensaje a casa
Referencias
• El retratamiento quirúrgico es una alternativa válida y
predecible para el retratamiento de los dientes con
periodontitis apical postratamiento, especialmente
cuando es deseable preservar una restauración.
• En los casos en que el retratamiento ortogrado se
considere difícil o incluso imposible debido a errores
iatrogénicos previos o canales bloqueados, el
retratamiento quirúrgico puede ser la única alternativa
de tratamiento realista a la extracción.
• El diagnóstico preciso y la planificación correcta del tratamiento
son requisitos previos para el éxito.
• El uso de un enfoque microquirúrgico mínimamente
invasivo para el retratamiento quirúrgico requiere ciertas
técnicas, instrumentos, materiales y trabajo con buena
visión para un resultado de tratamiento confiable.
P. Jonasson y MF Ragnarsson
Documentos de referencia
• Tsesis I, RosenE, Taschieri S, Telishevsky Strauss
Y, Ceresoli V, Del Fabbro
M. Resultados del tratamiento quirúrgico de
endodoncia realizado mediante una técnica moderna:
un metaanálisis actualizado de la literatura. J Endod.
2013; 39 (3): 332–9.
Este artículo de revisión y metanálisis proporciona una base
de evidencia actualizada de las excelentes frecuencias de
curación que se pueden obtener después de los
procedimientos de retratamiento quirúrgico en entornos
caracterizados por una amplia experiencia, altas habilidades
clínicas y el mejor equipo disponible.
• Kruse C, Spin-Neto R, Christiansen R, Wenzel A,
Kirkevang LL. Cicatrización del hueso periapical
después de la apicectomía con y sin relleno radicular
retrógrado con agregado de trióxido mineral: un
seguimiento de 6 años de un ensayo controlado
aleatorio. J Endod. 2016; 42: 533–7. Este estudio
clínico destaca la importancia del relleno retrógrado
para lograr buenos resultados de curación, así como la
necesidad de un seguimiento más a largo plazo de los
procedimientos de retratamiento quirúrgico.
1. Shetzer FC, Shah SB, Kohli MR, Karabucak B, Kim
S. Resultado de la cirugía de endodoncia: un metanálisis de la literatura
— parte 1: Comparación de la cirugía tradicional de la raíz y la
microcirugía endodóntica. J Endod. 2010; 36 (11): 1757–65.
2. Tsesis I, Rosen E, Taschieri S, Telishevsky Strauss Y, Ceresoli V, Del
Fabbro M. Resultados del tratamiento quirúrgico de endodoncia
realizado mediante una técnica moderna: un metaanálisis actualizado
de la literatura. J Endod. 2013; 39 (3): 332–9.
3. Iqbal MK, Kratchman SI, Guess GM, Karabucak
B, Kim S. Cirugía perirradicular microscópica: predictores
perioperatorios de resultados clínicos posoperatorios y evaluación
de la calidad de vida. J Endod. 2007; 33 (3): 239–44.
4. Penarrocha M, García B, Martí E, Balaguer J. Dolor e inflamación
tras cirugía periapical en 60 pacientes. J Oral Maxillofac Surg.
2006; 64 (3): 429–33.
5. Ray HA, Trope M. Estado periapical de los dientes tratados
endodónticamente en relación con la calidad técnica del empaste
radicular y la restauración coronal. Int Endod
J. 1995; 28 (1): 12–8.
7 Retratamiento quirúrgico
6. Tronstad L, Asbjornsen K, Doving L, Pedersen I, Eriksen HM. Influencia
de las restauraciones coronales en la salud periapical de los dientes
tratados endodónticamente. Endod Dent Traumatol. 2000; 16 (5):
218–21.
7. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Un estudio prospectivo de los factores que
afectan los resultados del tratamiento de conducto radicular no quirúrgico:
parte 1: salud periapical. Int Endod
J. 2011; 44 (7): 583–609.
8. Abbott PV. Incidencia de fracturas radiculares y métodos utilizados para la
remoción de postes. Int Endod J. 2002; 35 (1): 63–7.
9. Altshul JH, Marshall G, Morgan LA, Baumgartner JC. Comparación de la
incidencia de grietas dentinales y del tiempo de extracción posterior
resultante de la extracción posterior mediante fuerza mecánica o
ultrasónica. J Endod. 1997; 23 (11): 683–6.
10. McMullen AF III, Himel VT, Sarkar NK. Un estudio in vitro del efecto que la
preparación del acceso endodóntico y la restauración de amalgama tienen
sobre la retención de la corona incisiva. J Endod. 1990; 16 (6): 269–72.
11. Mulvay PG, Abbott PV. El efecto de la preparación de la cavidad de acceso
endodóntico y los posteriores procedimientos de restauración sobre la
retención de la corona molar. Aust Dent
J. 1996; 41 (2): 134–9.
12. Nair PN. Sobre las causas de la periodontitis apical persistente: una
revisión. Int Endod J. 2006; 39 (4): 249–81.
13. Wang J, Jiang Y, Chen W, Zhu C, Liang J. Flora bacteriana y
biopelícula extrarradicular asociada con el segmento apical de los
dientes con periodontitis apical postratamiento. J Endod. 2012; 38
(7): 954–9.
14. Ricucci D, Siqueira JF Jr. Actinomicosis apical como un continuo de
infección intrarradicular y extrarradicular: reporte de caso y revisión
crítica sobre su participación en el fracaso del tratamiento. J Endod.
2008; 34 (9): 1124–9.
15. Stockdale CR, Chandler NP. La naturaleza de la lesión periapical:
una revisión de 1108 casos. J Dent. 1988; 16 (3): 123–9.
16. Nair PN. Nuevas perspectivas sobre los quistes radiculares: ¿curan? Int
Endod J. 1998; 31 (3): 155–60.
17. Wood NK. Lesiones periapicales. Dent Clin N Am. 1984; 28 (4):
725–66.
18. Natkin E, Oswald RJ, Carnes LI. Relación del tamaño de la lesión con el
diagnóstico, la incidencia y el tratamiento de los quistes y granulomas
periapicales. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984; 57 (1): 82–94.
19. Lalonde ER. Un nuevo fundamento para el tratamiento de granulomas y
quistes periapicales: una evaluación de los hallazgos histopatológicos
y radiográficos. J Am Dent Assoc. 1970; 80 (5): 1056–9.
20. Ramachandran Nair PN, Pajarola G, Schroeder HE. Tipos e
incidencia de lesiones periapicales humanas obtenidas con
dientes extraídos. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 1996; 81 (1): 93–102.
21. Simon JH. Incidencia de quistes periapicales en relación con el conducto
radicular. J Endod. 1980; 6 (11): 845–8.
22. Fayad MI, Nair M, Levin MD, Benavides E, Rubinstein RA,
Barghan S, Hirschberg CS, Ruprecht
A. Declaración de posición conjunta de AAE y AAOMR: uso de la
tomografía computarizada de haz cónico en endodoncia, actualización de
2015. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2015; 120 (4): 508–12.
87
23. Kim S, Kratchman S. Conceptos y práctica de la cirugía
endodóntica moderna: una revisión. J Endod. 2006; 32 (7):
601–23.
24. Pogrel MA. Daño al nervio alveolar inferior como resultado de la
terapia de conducto. J Am Dent Assoc. 2007; 138 (1): 65–9.
25. Molven O, Halse A, Grung B. Cicatrización incompleta (tejido cicatricial)
después de la cirugía periapical: hallazgos radiográficos 8 a 12 años
después del tratamiento. J Endod. 1996; 22 (5): 264–8.
26. Corbella S, Taschieri S, Elkabbany A, Del Fabbro M, von Arx T.
Regeneración tisular guiada utilizando una membrana de barrera en
cirugía endodóntica. Swiss Dent
J. 2016; 126 (1): 13–25.
27. Vertucci FJ. Anatomía del conducto radicular de los dientes permanentes
humanos. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984; 58 (5): 589–99.
28. Kim E, Song JS, Jung IY, Lee SJ, Kim S. Estudio clínico prospectivo
que evalúa los resultados de la microcirugía endodóntica para casos
con lesiones de origen endodóntico en comparación con casos con
lesiones de origen periodontal-endodóntico combinado. J Endod.
2008; 34 (5): 546–51.
29. Skoglund A, Persson G. Un estudio de seguimiento de dientes
apicoectomizados con pérdida total de la placa ósea vestibular. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol. 1985; 59 (1): 78–81.
30. Malamed SF. Emergencias médicas en el consultorio dental. 5ª ed.
San Luis: Mosby; 2000. p. 41–4.
31. Tsesis I. Complicaciones en cirugía endodóntica. 2014.
pags. 153–64. Springer-Verlag Berlín Heidelberg; 2014
32. Setzer FC, Kohli MR, Shah SB, Karabucak B, Kim
S. Resultado de la cirugía endodóntica: un metaanálisis de la
literatura — Parte 2: Comparación de técnicas microquirúrgicas
endodónticas con y sin el uso de mayor aumento. J Endod. 2012;
38 (1): 1–10.
33. Velvart P, Peters CI. Manejo de tejidos blandos en cirugía
endodóntica. J Endod. 2005; 31 (1): 4–16.
34. Vickers FJ, Baumgartner JC, Marshall G. Eficacia hemostática y efectos
cardiovasculares de los agentes utilizados durante la cirugía de
endodoncia. J Endod. 2002; 28 (4): 322–3.
35. von Arx T, Jensen SS, Hanni S. Evaluación clínica y radiográfica de
varios predictores del resultado de la curación 1 año después de la
cirugía periapical. J Endod. 2007; 33 (2): 123–8.
36. Lamb EL, Loushine RJ, Weller RN, Kimbrough WF, Pashley DH.
Efecto de la resección de la raíz sobre la capacidad de sellado apical
del agregado de trióxido mineral. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod. 2003; 95 (6): 732–5.
37. Khayat B, Michonneau JC. Conservación de tejidos en
microcirugía endodóntica. J Odontol Stomatol. 2008; 37: 275–86.
38. Reit C, Hirsch J. Retratamiento endodóntico quirúrgico. Int Endod J. 1986;
19 (3): 107–12.
39. Chong BS, Pitt Ford TR, Hudson MB. Un estudio clínico prospectivo de
agregado de trióxido mineral e IRM cuando se usa como materiales de
obturación del extremo radicular en cirugía endodóntica. Int Endod J. 2003;
36 (8): 520–6.
40. Rud J, Rud V, Munksgaard EC. Evaluación a largo plazo del relleno
radicular retrógrado con composite de resina adherida a dentina. J Endod.
1996; 22 (2): 90–3.
88
41. von Arx T, Jensen SS, Hanni S, Friedman S. Evaluación longitudinal
de cinco años del pronóstico de la microcirugía apical. J Endod.
2012; 38 (5): 570–9.
42. Walivaara DA, Abrahamsson P, Samfors KA, Isaksson
S. Cirugía periapical utilizando preparación ultrasónica y gutapercha
termoplastificada con sellador AH Plus o IRM como obturaciones
retrógradas del extremo radicular en 160 dientes consecutivos: un
estudio clínico prospectivo aleatorizado. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod. 2009; 108 (5): 784–9.
43. Gutmann JL. Endodoncia quirúrgica: pasado, presente y futuro. Endod
Top. 2014; 30: 29–43.
44. Baek SH, Plenk H Jr, Kim S. Respuestas del tejido periapical y
regeneración del cemento con amalgama, SuperEBA y MTA como
materiales de obturación del extremo de la raíz. J Endod. 2005; 31 (6):
444–9.
45. Fernández-Yáñez Sánchez A, Leco-Berrocal MI,
Martínez-González JM. Metaanálisis de materiales de relleno en
cirugía periapical. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008; 13 (3):
E180–5.
46. Lindeboom JA, Frenken JW, Kroon FH, van den Akker HP. Un estudio
clínico aleatorizado prospectivo comparativo de MTA e IRM como
materiales de obturación del extremo radicular en dientes unirradiculares
en cirugía endodóntica
P. Jonasson y MF Ragnarsson
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005; 100 (4):
495–500.
47. Valois CR, Costa ED Jr. Influencia del espesor del agregado de trióxido
mineral en la capacidad de sellado de los empastes de raíces in vitro.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004; 97 (1):
108-11.
48. García B, Penarrocha M, Marti E, Gay-Escodad
C, von Arx T. Dolor e hinchazón después de una cirugía periapical
relacionada con la higiene bucal y el tabaquismo. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007; 104 (2): 271–6.
49. García B, Larrazabal C, Penarrocha M, Penarrocha
M. Dolor e hinchazón en cirugía periapical. Una actualización de la
literatura. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008; 13 (11): E726–9.
50. Cruse PJ, Foord R. La epidemiología de la infección de heridas. Un
estudio prospectivo de 10 años de 62,939 heridas. Surg Clin North Am.
1980; 60 (1): 27–40.
51. Kruse C, Spin-Neto R, Christiansen R, Wenzel
A, Kirkevang LL. Curación del hueso periapical después de la
apicectomía con y sin relleno radicular retrógrado con agregado de
trióxido mineral: un seguimiento de 6 años de un ensayo controlado
aleatorizado. J Endod. 2016; 42 (4): 533–7.
 Retratamiento no quirúrgico
8
Charlotte Ulin

Si vale la pena hacer algo, vale la pena hacerlo bien

Resumen

El retratamiento no quirúrgico es difícil y la planificación del tratamiento es esencial. Un buen acceso a

los conductos radiculares ya llenos de raíces y trabajar con buenos procedimientos asépticos creará la
posibilidad de ofrecer un pronóstico preferible. El conocimiento y la capacidad para eliminar la
gutapercha y otros obstáculos dentro del conducto radicular harán que el procedimiento sea más fácil y
predecible. La flora microbiótica en el sistema de conductos radiculares ya tratado con patologías
periapicales es más resistente al tratamiento químico debido a su capacidad para sobrevivir en un
ambiente donde los nutrientes son escasos. Es importante comprender esto a la hora de elegir el
irrigante y cómo utilizarlo. Se utiliza preferiblemente un apósito entre citas. El procedimiento de colocar
una nueva obturación radicular puede ser tan desafiante como la extracción de la anterior, ya que se ha
cambiado la forma original del conducto radicular. Los seguimientos del tratamiento de endodoncia
deben realizarse de manera sistemática y durante un período de tiempo más largo para no sacar
conclusiones precipitadas o permitir que eventos individuales raros distorsionen los resultados
generales.

8.1 Introducción El objetivo del retratamiento no quirúrgico es acceder

y erradicar el microorden intracanal.
Este capítulo describirá una estrategia sobre cómo los ganismos responsables de la persistencia de los dientes obturados de
raíz apical peritreato con una odontitis no quirúrgica. En algunos casos el procedimiento es más bien acercamiento, qué
considerar, cómo manejar y perseguir con el fin de mejorar la calidad de raíz el resultado esperado. Se describirá el acceso al
relleno del tratamiento para prevenir la periodontitis apical, y las posibles complicaciones al tratar el ejemplo, antes de incluir
el diente en un canal prosthroot.
construcción odontológica.

El retratamiento no quirúrgico desafía al médico a repetir un

C. Ulin, DDS
Clínica especializada en endodoncia, servicio dental público
Västra Götaland, Göteborg, Suecia e-mail: charlotte.ulin@vgregion.se
procedimiento que ya se ha realizado, pero con un estándar más
alto y un beneficio para el paciente. Está bien establecido que si el
relleno radicular alcanza 0,5-2 mm desde el ápice radiográfico, no
tiene huecos y sigue el contorno del conducto radicular,

© Springer International Publishing AG 2018 89

T. Kvist (ed.), Periodontitis apical en dientes llenos de raíces,
https://doi.org/10.1007/978-3-319-57250-5_8
90 C. Ulin

el pronóstico del tratamiento del conducto radicular es bueno y se puede estudiar el estado preoperatorio del diente tratado de elección, la
curación o la prevención de la periodontitis apical. ¿Hay signos de caries, postes, prevalecen [ 1 - 3 ]. Por lo tanto, la primera pregunta sobre
los conductos radiculares no tratados y los errores de procedimiento que se deben considerar antes de comenzar el tratamiento es si
usted, como instrumentos de fracturas, repisas y sobreinstrucciones, está preparado para el desafío. ¿Tienes la mentación? El estado del
relleno de la raíz puede ser habilidades clínicas, el arsenal necesario y visualizado. Es corto ¿Hay vacíos o conocimientos sin llenar en
cómo vencer los obstáculos que los espacios? ¿Sigue la anatomía original de lo que podría interponerse en su camino?

el conducto radicular? Las respuestas a estas preguntas

En una revisión sistemática [ 4 ] por SBU (el sueco ofrecerá una vista previa de los desafíos del tratamiento Council on
Health Technology Assessment).
en 2010, encontraron que hay una falta de Dos radiografías intraorales apicales en diferentes ángulos

la evidencia sobre el efecto de diferentes instrumentos es obligatoria. “Una radiografía te hace técnicas mentales, protocolos de
desinfección o raíz interesada, con dos diagnósticos se pueden realizar” materiales de obturación sobre cicatrización periapical en
conjunto (Fig. 8.1 ). A veces es necesario un aleteo con el retratamiento. Aunque, en esencia, el diagnóstico de caries y el estado de la
restauración coronal, la evidencia disponible apoya el paradigma actual. Con una radiografía de aleta de mordida se corre el riesgo de
una premisa excesiva o mática de la endodoncia de que se evita una angulación periaxial periaxial saludable. De este modo, es probable
que se promuevan algunos tejidos apicales si se puede responder a las preguntas anteriores y si algunos procedimientos de tratamiento
dan como resultado una erradicación exitosa.

catión de la infección del conducto radicular. La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) es

Las estrategias de retratamiento incluyen rayos X, una herramienta muy útil en el diagnóstico de lesiones periapicales, examen,
aumento e iluminación, y anatomía del conducto radicular. Tiene sus desventajas: examen coronal, preparación del acceso, extracción
de dientes ya rellenos de raíz debido a la creación de material de relleno de raíz, irrigación y artefactos químicos del material de relleno
de raíz y también si se desinfecta, colocación de una nueva resina de relleno de raíz. los postes están presentes (Fig. 8.2 ). La
restauración y el seguimiento europeos.
La sociedad odontológica hizo una declaración de posición en
2014 [ 5 ] sobre el uso de CBCT en endodoncia. “La solicitud
de una exploración CBCT solo debe considerarse si la
8.2 Examen de rayos x información adicional de las imágenes tridimensionales
reconstruidas
Tener buenas radiografías preoperatorias es crucial para ayudar potencialmente a formular un diagnóstico y / o iniciar el primer intento
de crear una estrategia para mejorar el manejo de un diente con un retratamiento end no quirúrgico. Con buenas radiografías el (los)
problema (s) odontológico ”.

una si C

Figura 8.1 ( una) El diente 36 es sintomático después del tratamiento de conducto. ( si) ISO 15 en el canal mesial-lingual verifica la probable razón por la que el caso
La radiografía en angulación distal sugiere la presencia de un canal mesial-lingual no es sintomático
tratado. ( C) Escariador 02
8 Retratamiento no quirúrgico 91

Figura 8.2 Tomografía

computarizada de haz cónico

(CBCT) tiene su
desventajas en
dientes rellenos de raíz debido a la

creación de artefactos a partir del

relleno de la raíz

material y también si hay

publicaciones

8.3 Aumento los mecanismos de fuga coronaria.

e iluminación En tal situación, todos los materiales de obturación y la dentina blanda

deben eliminarse para crear una consistencia aséptica.

La ampliación e iluminación en las posiciones endodónticas durante el tratamiento y para permitir una práctica es una buena
ayuda en cualquier paso del resultado exitoso a largo plazo. procedimientos. La posibilidad de visualizar el
En algunas situaciones, la calidad de la corona o
El diente y el sistema de conductos radiculares darán diagnóstico, la restauración se considera impecable, y
parece ser una información, y durante el tratamiento el quirúrgico es seguro para realizar el tratamiento con el
microscopio facilita los procedimientos y el mantenimiento de la restauración desde un microbio les permite
llevarse a cabo en un punto de vista lógico controlado. Sin embargo, una forma de acceso adecuada. El efecto
clínico del uso del sistema de conductos radiculares puede verse comprometido. El microscopio óptico es difícil
de evaluar desde un punto de vista estrictamente científico, y no hay estudios disponibles que investiguen
específicamente de todos modos.

el resultado del retratamiento ortogrado si o no Después de la remoción completa de la restauración

Utilizando un microscopio quirúrgico, aunque la caries y la caries, se debe evaluar la capacidad de la subposibilidad del diente restante para

mejorar la calidad de la posición de acceso para proporcionar soporte para una nueva preparación de restauración en términos de localización de

conductos radiculares. No es sorprendente que se haya estudiado con frecuencia [ 6 - 8 ].

para que esta valoración resulte negativa y el diente se considere

para extracción. Por lo tanto, se debe informar al paciente que la
decisión de intentar curar un diente mediante un retratamiento
8.4 Valoración de la Restauración podría deberse a cambios a medida que el tratamiento comienza y
Coronal progresa. Otro hallazgo común es que el diente restante

Un diente con obturación radicular suele tener una gran estructura coronal que se ve comprometida por grietas o fracturas.
toración o una corona artificial. En conjunción con una bolsa periodontal local, su restauración coronal debe evaluarse por
razones para creer que una raíz vertical fractura por varias razones. Hay espacios entre el material de relleno. También en
tales circunstancias, y la dentina o las lesiones cariosas pueden ser las que el retratamiento no tiene sentido y el diente
debe ser fuente de periodontitis apical persistente a través de la extracción. Cuando solo pequeñas grietas
92 C. Ulin

sin ningún compromiso periodontal o movilidad que se elimina fácilmente mediante la perforación de un surco axial entre los
segmentos, la clínica deci- el lado bucal hacia la dentina. La cementación es más difícil. Solo hay un escaso bloqueo científico
que luego se puede romper creando una documentación técnica flexible sobre el resultado a largo plazo. fuerza dentro del surco
con, por ejemplo, a El pronóstico debe considerarse dudoso. Si es un destornillador pequeño y corto o un tallador. el tratamiento
se lleva a cabo, debe ser después de la minuciosidad. Dependiendo del material del núcleo de la corona, será más o menos
desafiante la deliberación adecuada y el consentimiento informado del mismo. Hay pacientes.

hoy en día hay disponibles fresas diseñadas para cortar

El examen coronal también implica una inspección a través de determinados materiales, como titanio, zirinspección del piso de la
cámara pulpar. Posconio, cobalto-cromo, etc. Se debe evitar la presencia de conductos radiculares sin tratar o pieza de mano de
isth-hand a alta velocidad debido a que se pueden diagnosticar musas bajas. Por ejemplo, impulso. Es preferible un 65–98% de los
primeros molares superiores impulsados por turbinas de aire con regulación ascendente con una pieza de mano de dos raíces.

canales en la raíz mesiobucal [ 9 , 10 ]. Y el A veces, un núcleo y una publicación pueden estar presentes

la mayoría de las palatinas de las dos (MB2) se encuentra frecuentemente dentro de la construcción protésica o incluso se ha
pasado por alto en el tratamiento primario y cuando hay una resaturación compuesta. Puede ser la razón subyacente del
fracaso del tratamiento: el núcleo se elimina con fresas. Si una publicación está presente, ure. La presencia de perforaciones
realizadas previamente puede ser de metal o de un material de fibra. Se puede diagnosticar la dependencia en la cámara
pulpar. Si en el ajuste y retención del poste se diagnostica la remoción, el pronóstico depende de si puede ser rápido o lento.
El objetivo es crear daños en el periodonto y desalojar el bloqueo del cemento que rodea la posibilidad de sellar con éxito el
área de per- el poste, después de lo cual se aflojará y se forrará [ 11 , 12 ].

fácil de eliminar pasivamente. Esto es preferiblemente

También se puede evaluar el tipo de material de obturación radicular realizado previamente con equipo ultrasónico aunque se
haya utilizado. Hay muchas otras técnicas disponibles. Los diferentes tipos coronales de materiales de obturación radicular
utilizados. parte del poste, por encima del orificio de la raíz Sin embargo, en la mayoría de los casos, el médico encontrará el
canal, debe estar expuesto. Es importante hacer que los canales se llenen con algún tipo de sellador juntos, asegurándose de que
el material del núcleo se elimine con un núcleo de gutapercha. Pero a veces publica. Después de elegir una punta de ultrasonido,
solo se han utilizado selladores o cementos diseñados. Núcleo para el propósito, este se coloca contra el poste, materiales
distintos a la gutapercha como la sil- y la unidad ultrasónica se coloca en un punto de frenado alto o también pueden tener
soportes de plástico. Luego, el médico mueve la punta utilizada. La coloración de los dientes puede a veces alrededor del poste
para permitir que las vibraciones den una pista sobre qué materiales se han transportado a lo largo del poste y romper el
administrado. Un diente de color rosa suele ser cemento. Las limas ultrasónicas finas se pueden utilizar para rellenar la raíz con
resina de resorcinol-formaldehído, eliminar el cemento entre la pared del conducto radicular llamado rojo ruso [ 13 ].

y el post. Si el poste no se suelta, se puede considerar la

posibilidad de perforarlo. Hay fresas especialmente
diseñadas para eliminar los postes de fibra a baja
8.5 Extracción de coronas, núcleos y velocidad. El riesgo de extirpar al mismo tiempo la
postes dentina y aumentar el riesgo de fractura o perforación
radicular.
Casi siempre se debe tener en cuenta la extracción de una corona. Aumento, también elimine algo de dentina, ya
que la visibilidad del borde, el conocimiento del conducto radicular entre la corona y la dentina subyacente, y la
habilidad es obviamente crucial para un sucis difícil de visualizar. La corona es el resultado más exitoso.
8 Retratamiento no quirúrgico 93

8,6 La preparación de acceso comodidad tanto para el paciente como para el operador. Además,
consideraciones de seguridad del paciente
La preparación de acceso debe dar visibilidad y requerir el uso de un dique de goma para facilitar el acceso a los
conductos radiculares y también permitir una inhalación o ingestión de ventilación. El diente aislado erradica
completamente los residuos de tejido pulpar y la pinza y el dique de goma del tejido que protegen y microorganismos. Al
mismo tiempo, es preferible desinfectar rondas de cuidado para ahorrar sustancia dental.
afectado para minimizar aún más el riesgo de
Hay varias fresas de acceso diferentes que están contaminadas durante el tratamiento. Para los examables que tienen en
común el efecto de cortar la superficie, Möller sugiere que el diente se limpie primero con el mínimo daño al diente y se limpie con
peróxido de hidrógeno al 30% y luego resaturación como sea posible. Antes de comenzar a perforar después de desinfectado con
tintura de yodo al 10% [ 15 ]. a través de una corona, su contorno y su posición en

La relación con la raíz debe ser examinada y considerada. Por

ejemplo, la raíz podría ser 8.8 Retirar el material de relleno de la
rota pero la corona se coloca alineada con el arco del diente. raíz

La cavidad de acceso debe ser lo suficientemente grande El objetivo es eliminar el material de obturación radicular para que el operador tenga la

posibilidad de ver y junto con el material pulpar necrótico y / o introducir los instrumentos en el conducto radicular con microorganismos incrustados

para crear un "recto -acceso a la línea ”. Se debe permitir el acceso rotatorio o recíproco a los instrumentos de desbridamiento quimiomecánico y

permitir que actúen libremente sobre la biopelícula persistente. Al mismo tiempo sin tocar las paredes de la cavidad. Si se toca, el clínico debe ser

prudente para no remover las paredes de la cavidad durante la instrumentación, el exceso de dentina radicular que a su vez puede poner en peligro los

instrumentos ahusados será transportado dentro de la supervivencia del diente a largo plazo. Dependiendo del conducto radicular, existirá un riesgo

de creación y calidad del relleno radicular, será diferente a una cornisa o una fractura de instrumento. Las sentencias en dificultad y tiempo para su

remoción. Un clínico atento también considera reducir las cúspides de los dientes que se han llenado de raíz con sellador y no solo para un buen

acceso, sino también para evitar una cantidad excesiva de fugas en la raíz de la sustancia dental socavada. La mayor parte del canal será más fácil de

tratar que la raíz de un diente. Las cúspides comúnmente necesarias para reducirse son las que se rellenan con una gutapercha densamente

compactada y mesiobucal en el molar superior y la bucal con un sellador de fraguado duro o con un núcleo. material cal en el molar inferior. Un clínico

atento también considera reducir las cúspides de los dientes que se han llenado de raíz con sellador y no solo para un buen acceso, sino también para

evitar una cantidad excesiva de fugas en la raíz de la sustancia dental socavada. La mayor parte del canal será más fácil de tratar que la raíz de un

diente. Las cúspides comúnmente necesarias para reducirse son las que se rellenan con una gutapercha densamente compactada y mesiobucal en el

molar superior y la bucal con un sellador de fraguado duro o con un núcleo. material cal en el molar inferior. Un clínico atento también considera reducir

como
las cúspides de los dientes que se han llenado de raíz con sellador y no solo para un Thermafil ™sino
buen acceso, o similar.
tambiénEs una
para buena
evitar prácticaexcesiva
una cantidad clínica de fugas en la raíz de la
sondear el conducto radicular con una lima, preferiblemente
una lima K 15, para sentir hasta qué punto es posible llevar la
8.7 Caucho Damand Aséptico lima al material de obturación radicular. Esto dará una
Campo de trabajo indicación inmediata sobre la calidad del sello. Si la calidad es

A continuación, se coloca un dique de goma para sellar el diente pobre, el instrumento penetrará con facilidad y creará un campo de
operación con buen aspe- el conducto radicular.
propiedades tic. El dique de goma representará un obstáculo para que la saliva y los microbios entren en la cavidad y,
por lo tanto, le dará al dentista operativo 8.8.1 Eliminación de gutapercha

y sellador
la posibilidad de concentrarse en erradicar el material de obturación radicular y los microorganismos dentro del conducto radicular [ 14 ].
Esta práctica endodóntica básica se realiza preferiblemente con tice y también mejora un buen campo de visión y una estrategia
escalonada de "corona hacia abajo". Es fuertemente
94 C. Ulin

Se recomienda no empujar ni hacer avanzar ningún rotativo, utilice solo una ligera presión para evitar que el instrumento (fresas, fresas o

instrumentos de conducto radicular) cree un reborde o incluso una perforación si el conducto está más allá de la longitud a la que se accede por

primera vez por curva.

una lima K 15 (correspondiente a la creación de una “ruta de

deslizamiento” en tratamientos primarios).

Se puede utilizar una fresa de baja velocidad para quitar 8.8.3 Disolventes

Parte coronal de 1–2 mm. En el siguiente paso, Gates

Las fresas Glidden se pueden utilizar para avanzar más. Los solventes de gutapercha y algunos selladores pueden avanzar de 3 a 5 mm por el
conducto radicular. Los instrumentos rotatorios o recíprocos pueden ser ahora un complemento valioso en el procedimiento de retratamiento.
Los instrumentos pueden ser ahora la solución perfecta cuando el conducto radicular está densamente empaquetado o si se decide comenzar
a crear una forma predeterminada, los conductos radiculares rellenos están muy curvados. del conducto radicular [ dieciséis ]. La lima debe ser
de trabajo: Guttasolv ™, Endosolv ™ y cloroformo en el centro del material para evitar iatro- sustancias destinadas a este fin. Entrando unos
daños genicos. Muchos de los sistemas de limas rotativas, las gotas del solvente en el canal ablandarán el tratamiento, tienen limas especiales
de retratamiento que generalmente son de gutapercha, y la lima puede alojarse en la más rígida y con punta que no corta y también diseñar
material y seguir su trayectoria. . Dado que muchos de estos se conducen a mayor velocidad. Sin embargo, los pro-solventes contienen
sustancias químicas potencialmente alergénicas. La curación debe realizarse con precaución debido a que son cancerígenos o incluso pueden
ser considerados como un riesgo de crear una repisa. Ampliando con cuidado el peligro ambiental de trabajo. El disolvente también de la parte
coronal del conducto radicular, Se crea una mejor capa de gutapercha en el conducto radicular, se crea el acceso a la parte apical. Limas
manuales, paredes que pueden ser difíciles de quitar. Por lo tanto, se pueden usar preferiblemente archivos Hedstrom, pero deben usarse con
precaución y solo cuando requieran más tiempo. Los estudios lo han considerado necesario y no de forma rutinaria. que las limas rotativas
eliminan el material de relleno de raíces y

preparar el conducto radicular más rápidamente en comparación con la

instrumentación manual. Los archivos rotatorios se irán 8,9 Instrumentación

más materiales de obturación radicular detrás del conducto radicular en de la parte apical
comparación con las limas manuales [ 17 , 18 ].

El uso de limas rotativas a menudo requiere un acabado con una lima de la gutapercha restante, y las limas para eliminar la
parte media y apical eliminan por completo la instrumentación del conducto radicular. Las limas ultrasónicas se hacen de la
misma manera que en un tratamiento primario. también se puede utilizar para este propósito. Los restos del sellador de
secuencia de instrumentos rotativos o alternativos y el cemento también se eliminan más fácilmente si se debe seguir y medir
la longitud de trabajo con ultrasonidos sin riesgo de eliminar más raíces como recomiendan los fabricantes. Una dentina
concanal.
La longitud de la corona-raíz que se puede percibir se estima mediante el

estudio de las radiografías preoperatorias. Preferiblemente, se usa un

localizador de ápice junto con una radiografía intraoral. Dado que la

8.8.2 Retirada de soportes de plástico conicidad natural y posiblemente la constricción del conducto radicular

están dañadas por

Los portadores cubiertos por gutapercha son las instrumentaciones más fáciles, el localizador de ápice se eliminará más creando un
espacio entre lo que probablemente solo se verá si está dentro o fuera del material de la raíz y la pared del conducto radicular
insertando un conducto y no si la constricción se acerca como giratoria expediente. El operador debe ser consciente de lo que se
muestra normalmente. La radiografía intraoral agregará el riesgo de que la presión de la pared controle la información sobre la
posición y dirección de los movimientos de la lima y, en consecuencia, la lima en el conducto radicular. También te dará una idea
8 Retratamiento no quirúrgico 95

de la cantidad de material de obturación radicular que aún permanece en movimiento, el reborde se alisa. Un archivo Hedstrom. Después de la

determinación de la longitud de trabajo, el tamaño de la raíz de 15 a 20 también se puede utilizar con precaución para continuar la preparación del

establecimiento de acuerdo con la obtención de una buena trayectoria de deslizamiento. Cuando el bloque es manual del sistema seleccionado y con el

ajuste omitido, se deben usar abundantes riegos de hipoclorito de sodio seleccionados por el médico para la aplicación individual para eliminar los

desechos. caso. Preferiblemente, la dimensión apical está por encima

ISO 20 para permitir una eliminación eficaz de los microorganismos hasta la longitud de trabajo [ 19 , 20 ]. Si el 8.10.2
Fracturas de instrumentos
la dimensión apical necesita ser ampliada, tenga en cuenta

Durante el tratamiento primario, una perforación, cierre o transporte de la raíz del conducto radicular puede haber sido
fracturado y dejado dentro del conducto. La sobreinstrumentación tiene un impacto negativo en el conducto radicular. Se
produce una fractura del instrumento y está en el pronóstico de un retratamiento endodóntico y principalmente debido a un
error de procedimiento. La frecuencia siempre debe evitarse [ 1 ].
se ha informado que la fractura del instrumento durante el tratamiento de

conducto es del 1 al 5% [ 21 ]. En los casos de retratamiento, el material

de obturación radicular puede actuar como un bloqueo de la lima que

8.10 Obstacles and Previous luego no rotará libremente y, como consecuencia, la fractura del

Mishaps instrumento también puede ocurrir durante los procedimientos de

retratamiento. La extracción de instrumentos fracturados puede resultar

8.10.1 Ledges difícil y depende de la ubicación dentro del canal. Si en

A menudo, se ha formado un reborde en el extremo de la parte coronal antes de la curvatura apical, es más probable que el
relleno anterior en el instrumento coronal, medio o apical sea manejado y sea parte del conducto radicular. A menudo se quita la
repisa. Las fracturas que ocurren en la corona como resultado de un ángulo de acceso inadecuado a la pieza a menudo se
deben a una cantidad excesiva de conducto radicular apical durante el tratamiento primario. La presión del reborde, y si está en
la curvatura apical, el cíclico se puede pasar y eliminar si es más probable que la causa sea el acceso a la fatiga de la raíz. Dado
que el canal se puede recrear. Pero, puede ser muy difícil que se haya girado y atornillado dentro de la raíz de la raíz o incluso
que haya sido imposible pasar una repisa. pared del conducto o material de obturación radicular, el principio es Sin embargo, el
intento debe comenzar con una rotación hacia afuera. Es necesario evaluar la posibilidad de que el abocardado previo de la
porción coronal del canal acceda a los 1-2 mm coronales del instrumental roto, lo que le da al operador la oportunidad de mover
la lima hacia adentro sin un riesgo mayor de la dirección correcta. Por lo general, la parte coronal de la perforación de la raíz.
Antes de la operación, es necesario ensanchar aún más el canal, pero, por lo tanto, el examen radiográfico interactivo es el
camino opuesto al saliente. Un datorio predoblado de una lima K-10. El acceso se realiza preferiblemente mediante un romo en
su parte apical que se puede usar para sondear el instrumento, como una ruta real de perforación Gates Glidden biselada.
Primero, se debe insertar la lima, lo que creará espacio para una punta delgada ultrasónica en el canal con la punta dirigida hacia
el para llegar entre la lima y la curvatura del conducto radicular. Con trazos muy cortos, la pared. La punta ultrasónica se gira
alrededor del broclínico que debe buscar una captura. Si falla el instrumento en sentido antihorario, se debe doblar la punta de la
lima en un poco quitando pequeñas cantidades de dentina y vibrando de otra manera y se repite el procedimiento hasta que la
lima se suelte. El procedimiento se puede atrapar se siente. Luego, la lima debe moverse con mucho tiempo, y se debe
considerar la necesidad de su ida y vuelta manteniendo una ligera pre-remoción apical y costo-beneficio [ 22 ] sure. By moving the
file in an up-and-down (Fig. 8.3 ).
96 C. Ulin

a b

Fig. 8.3 ( a) Tooth 34 is diagnosed with a fractured instrument that is completed with a root filling. ( d) Tooth 36 with an instrument fracture.
judged to be removable without major tooth loss. ( b) The instrument Excessive removal of dentine and the risk of root perforation that are
was removed by using a thin ultrasonic tip in an anticlockwise motion. evident in the attempt to remove the instrument are obvious
( c) Case
8 Retratamiento no quirúrgico 97

La perforación se puede sellar utilizando diferentes materiales que

tengan propiedades hidrófilas en común. MTA (agregado de
trióxido mineral) y materiales biocerámicos similares han mostrado
buenas características para este propósito [ 24 ]. Se desconoce la
sostenibilidad en el tiempo. Para poder sellar la perforación, la
observación y el acceso son necesarios y pueden crearse
mediante un buen aumento e iluminación. Otra consideración que
debe tenerse en cuenta es la posibilidad de encontrar el conducto
radicular en el área perforada y la capacidad de tratar con éxito el
conducto radicular después de sellar la perforación.

Figura 8.4 Una aguja de irrigación Stropko ™ insertada en el conducto radicular

mesial-bucal de 36 a la longitud de trabajo
8.10.4 Sobreinstrumentación

8.10.3 Perforaciones La sobreinstrumentación es un tipo de perforación que se

produce en el sitio o muy cerca de la api.
Las perforaciones del conducto radicular pueden estar presentes en todos los foramen cal. Tiene un impacto
negativo en las partes progresivas del sistema del conducto radicular como consecuencia de la nariz de cualquier
tratamiento de endodoncia y debe haber contratiempos durante la terapia del conducto radicular, evitando el
espacio posterior. Se daña la constricción natural de la preparación de la raíz o como resultado de la extensión de
un conducto, y la parada natural del defecto de reabsorción interno de la raíz. Se lesiona una perforación que es
preparación del conducto y obturación radicular. El diagnóstico durante los procedimientos de retratamiento debe
crear la posibilidad de exudado del periapibe analizado desde diferentes aspectos. La ubicación, el área de
calibración para ingresar al sistema de conducto radicular,

patología apical.
La opinión predominante es que las perforaciones coronales La sobreinstrumentación se puede evitar usando
tienen el peor pronóstico [ 23 ]. A nivel coronal, un localizador de ápice y radiografías de longitud de trabajo para el proceso inflamatorio
que se desarrolla como un control de la posición de la lima dentro de la respuesta a la perforación podrían comunicarse fácilmente. Los
localizadores de ápice son probablemente mejores que los de la bolsa gingival y establecen radiografías peri para establecer la longitud
de trabajo [ 25 , 26 ]. defecto odontal. Por tanto, es favorable sellar cualquier

sitio de perforación en una etapa temprana. Una perforación ancha será más difícil de sellar que una pequeña. No- 8.11
Desinfección química
La reparación quirúrgica se ve menos afectada por la ubicación de la perforación que el abordaje

quirúrgico del tratamiento. 8.11.1 Riego

lo cual puede ser imposible en ciertas áreas de la raíz.

La perforación también crea dificultad en La flora microbiológica cultivable dentro de una buena asepsia llena durante el
tratamiento por lo que tiene un conducto radicular con periodontitis apical diferente de ser controlado. La perforación puede
ocurrir comparando el conducto sin relleno de raíz. Las cepas son durante la preparación del acceso y la raíz es menor y los
anaerobios facultativos son instrumentación predominante creando nant de diferente tamaño [ 27 ]. Los microbios están situados
en el relleno radicular y acceden a la zona perforada.
ing material, entre la gutapercha y la raíz
A lo largo de los años se han descrito numerosas técnicas y de la pared del conducto, así como dentro de los túbulos dentinarios, como
materiales para reparar perforaciones. mostrado por Nair et al. [ 28 , 29 ]. La mecanica
98 C. Ulin

Se realiza la eliminación del material de relleno de la raíz infectada. 8.11.1.2 EDTA

Mediante diferentes instrumentos que darán acceso al ácido etilendiaminotetraacético se une el calcio a la dentina. Los microbios
están colonizando los sitios y se utilizan para eliminar la capa de frotis creada en forma de una biopelícula que les ayuda a proteger
mientras se instrumenta el conducto radicular. Quitarse a sí mismos de cualquier intento de matarlos mediante la capa de frotis creará
acceso para el uso de productos químicos por parte de otros irrigantes. En consecuencia, la instrumenta- a la dentina radicular. La
capa de frotis a menudo conción e irrigación debe, en la medida en que contenga residuos bacterianos que preferiblemente sean
eliminables, alterar la biopelícula para hacer la capa [ 34 ]. microbios más susceptibles al efecto antiséptico

del irrigante. Las características de disolución de tejidos están ahí: 8.11.1.3 Clorhexidina y yodo
antes un requisito imprescindible. El irrigante debe Yoduro de potasio
También ser capaz de alcanzar áreas que posiblemente no puedan ser El conocimiento del conducto radicular infectado y tocadas por los

instrumentos. Por lo tanto, la baja superficie de la complejidad de la biopelícula ha aumentado sobre la tensión es una propiedad importante.

las últimas décadas. El hecho de que particularmente la resistencia

El irrigante de desinfección debe ser capaz de eliminar los microorganismos que se han encontrado en la eliminación de las raíces o, al
menos, inactivar permanentemente los microdientes que ha permitido a los médicos e investigadores la biota dentro del sistema de conductos
radiculares. Al mismo tiempo, para intentar usar un tiempo de riego alternativo o complementario, el agente debe ser mínimamente tóxico y no
debe ser líquido para eliminar de manera más efectiva el daño tisular causado si ingresa accidentalmente a los microbios inicialmente o para
mejorar la desinfección química más allá del sistema del conducto radicular. Dependiendo de la fección en retratamiento, desinfectantes que se
pueden utilizar como dispositivo de irrigación, la solución es, más o más efectiva para levaduras y enterococos que menos, capaz de alcanzar
la longitud de trabajo sin NaOCl [ 35 ]. penetrando en el área periapical.

Se utiliza clorhexidina debido a su biocompatibilidad.

Ninguno de los agentes utilizados actualmente tiene propiedades de unión y saturación total a la hidroxiapatita. Dos son los requisitos
anteriores. se utiliza gluconato de clorhexidina porcentual, pero su falta de
propiedades de disolución de tejidos hace que no sea útil como
8.11.1.1 Hipoclorito de sodio único irrigante sino en combinación con NaOCl. Mezclar NaOCl
(NaOCl) con clorhexidina
El hipoclorito de sodio tiene la capacidad de romper la paracloroanilina dada como un precipitado. Esta biopelícula microbiológica
dentro del conducto radicular y el residuo de color rosa que podría cubrir el conducto radicular es un agente antiséptico potencial.
Se ha extendido y prohíbe el efecto de NaOCl. Se utiliza eficazmente en endodoncia y tiene una buena evidencia de yoduro de
yodo-potasio, particularmente tardence para ser eficaz tanto in vitro como en clínica contra especies de Enterococcus ha
encontrado estudios [ 30 ]. El hipoclorito de sodio es el principal irrigante de elección tanto en protocolos clínicos como in vitro.
¿Qué concentración debería ser [ 35 , 36 ]. Se puede usar yoduro de yodo-potasio, está pendiente de investigación adicional. Mayor
con- preferiblemente después de EDTA.

El centrado aumentará el riesgo de efectos tóxicos graves si se elimina el hipoclorito de sodio 8.11.1.4
Métodos de riego
el ápice de la raíz. El tiempo de tratamiento aumentará Irrigando el conducto radicular con una jeringa y una aguja con menor
concentración pero puede ser más seguro [ 31 ]. dle es la técnica más común. Las agujas de menor pH y mayor temperatura cambian
de sodio con diferentes diseños y materiales disponibles. El hipoclorito para volverse más eficaz a menor alcance es encontrar una
técnica que alcance todas las concentraciones [ 32 ]. Se investigará la concentración óptima, el espacio del conducto radicular y
preferiblemente su superficie y temperatura. redondeando grietas, bicanales e istmos. En el hipoclorito de sodio, el hipoclorito de
sodio se inactiva rápidamente al mismo tiempo que el método de irrigación utilizado si la presencia de material oxidable como la den-
también evita que la solución de irrigación penetre en los desechos de las púas y el material orgánico [ 33 ]. Por lo tanto, el agujero
del conducto radicular, con el riesgo de daño, debe reponerse constantemente.

al tejido circundante.
8 Retratamiento no quirúrgico 99

Gulabivala y col. [ 37 ] describen el mecanismo de fluidos de una forma que co-hereda con el guttanismo de la irrigación del conducto radicular,

donde un mayor cono y puntos de percha fabricados para adaptarse a un diseño de aguja con ventilación lateral en particular proporcionarán el

sistema de archivo más seguro. El tamaño apical a menudo será el mejor efecto mayor. El material de la aguja de Ni-Ti aumentará el y el

ahusamiento. El dispositivo de técnica de relleno de raíces, una posibilidad de seguir la curvatura de la raíz que se va a utilizar, necesita encontrar

estas propiedades. canal y para llegar a la zona apical (Fig. 8.4 ).

No hay evidencia que sugiera que cualquier particular

La activación de la solución de irrigación por un método o material lar sistemáticamente da como resultado un dispositivo
ultrasónico que dará a la agitación del fluido un mejor resultado que cualquier otro. Sin embargo, el y crea una mayor posibilidad de
disolución del tejido- una variedad de situaciones desafía al médico a ver y una interrupción del biofilm dentro de la raíz adaptar su
tecnología a las diversas condicanales [ 38 ].
que prevalecen en cada caso individual. La clave para lograrlo
suele ser, en primer lugar, rellenar la parte apical y, como
segundo paso, rellenar la parte coronal del conducto radicular.
8.12 Vendajes entre citas La parte apical se rellena preferiblemente con un punto maestro
que se correlacione, lo mejor posible, con la forma del canal en
8.12.1 Hidróxido de calcio este apical 4-5 mm de la longitud de trabajo y la

El hidróxido de calcio en solución acuosa es un resto del conducto radicular con una solución alcalina fuerte de gutapercha caliente
con un pH de 12,5. Des-técnica. Si el conducto radicular se ha retirado, se convierte en iones de calcio e hidroxilo, de los cuales y
agrandados a una forma que co-hereda con un, estos últimos tienen un fuerte efecto antimicrobiano cuando un instrumento
particular en un instrumento particular entra en contacto directo con la microflora. El sistema de tation, el canal se llena más
fácilmente con el efecto de disolución de tejidos de los iones hidroxilo es la correspondiente gutapercha.

también es útil en la alteración del biofilm. Se ha demostrado que un relleno de raíz con una fina

Un estudio clásico de Sjögren et al. [ 2 ] tiene una capa de sellador que ofrece las mejores propiedades cuando se demuestra que el
apósito entre citas con el cal-llega a tener fugas [ 40 , 41 ]. El hidróxido de calcio reduce la cantidad de microflora
Después del relleno de la raíz, a veces se recomienda

dentro del conducto radicular, aunque el efecto antiséptico de colocar un relleno hermético a las bacterias de 2 a 3 mm en el de hidróxido de
calcio en la parte coronal de anaerobios facultativos del conducto radicular. Esto es para prevenir como Enterococcus faecalis y levadura, para
examen de fugas coronales. No hay estudios clínicos para plegar, Candida albicans, ha sido cuestionado [ 39 ].
apoyar esta recomendación [ 42 ]. Además, Ricucci
Sin embargo, en un caso de retratamiento cuando treat- et al. [ 43 ] podría mostrar que los dientes que se han tratado a menudo son

complicados y requieren mucho tiempo tratados endodónticamente de manera óptima y mostrados y, por lo tanto, divididos en más de una

sesión, los empastes radiculares de buena calidad no mostraron apicales parece ventajoso usar hidróxido de calcio para las patologías cuando se

exponen a la cavidad bucal para evitar el crecimiento de bacterias en el conducto radicular durante un largo período de tiempo.

entre visitas. Llenando el conducto radicular con cal- Una vez realizado el relleno de la raíz, la resaturación de

hidróxido de calcio, se debe producir el aporte nutricional a la parte coronal. La posibilidad de microbios por exudados
inflamatorios de una buena resaturación coronal después del bloqueo de la zona periapical endodóntica.
el tratamiento siempre debe tenerse en cuenta al
planificar el tratamiento.

8.13 Relleno de raíces

8.14 Seguimiento
El procedimiento de colocación de un nuevo empaste radicular puede

será tan desafiante como quitar el anterior. Una de las mejores formas de saber si su estrategia a menudo, la anatomía
del conducto radicular ha tenido éxito es hacer sus propios seguimientos. transformado debido al tratamiento, y no es
así. Por lo tanto, aprende qué desafíos tiene que
100 C. Ulin

superar y lo que debe considerar al planificar el tratamiento. Sin

embargo, los seguimientos deben realizarse de forma sistemática y Lecciones para llevar a casa

durante un período de tiempo más largo para no sacar conclusiones • El diagnóstico, la selección de casos y la planificación del
tratamiento son las claves para un resultado exitoso del
precipitadas o permitir que eventos individuales raros distorsionen retratamiento no quirúrgico.
los resultados generales.
• Cuando se retira un conducto radicular, la desventaja es
que está atado a la vía de otra persona dentro del
El seguimiento del tratamiento endodóntico lleva tiempo. La conducto radicular.
forma de saber si un tratamiento de una periodontitis apical ha
tenido éxito es seguir el tamaño de la destrucción periapical en una • Cree una estrategia de tratamiento y un objetivo para
los procedimientos, y asegúrese de informar a su
radiografía. El tiempo entre el tratamiento y el seguimiento debe
paciente y obtener su consentimiento informado.
ser tan largo como sea probable que se observen cambios
periapicales. Por lo tanto, a menudo se recomienda un primer
período de seguimiento de 12 meses. El seguimiento incluye un • Considere los desafíos de eliminar el material de relleno
de las raíces y la flora microbiana más robusta de
informe anamnésico de síntomas y radiografías subjetivos y antemano.
objetivos. Las radiografías deben imitar las radiografías
preoperatorias que brindan la mejor oportunidad de seguir los • Hacer seguimientos para aprender y crear una base de datos
individual basada en evidencia.
cambios en el área periapical (Fig. 8.5 ). Strindberg en su tesis de
1956 [ 44 ] pudo mostrar que la mayoría de las lesiones periapicales
que eran de menor tamaño después de 1 año generalmente
habían sanado después de 4 años. Sin embargo, para poder
Documentos de referencia
confirmar la curación completa, se requieren períodos de
seguimiento que a veces deben extenderse a lo largo de una
• Bergenholtz G, Lekholm U, Milthon R, Heden G,
carrera profesional completa (Fristad et al. [ 45 ]). Ödesjö B, Engström B. Retratamiento de empastes
endodónticos. Scand J Dent Res. 1979; 87: 217–24.

una si

Figura 8.5 ( una) Radiografía preoperatoria con lesiones apicales claramente visibles. ( si) Seguimiento de 12 meses después del retratamiento, los tejidos perirradiculares muestran signos

claros de un proceso de curación ósea

8 Retratamiento no quirúrgico
• Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Un estudio prospectivo de
los factores que afectan el resultado del tratamiento
de conducto radicular no quirúrgico: parte 1: salud
periapical. Int Endod J. 2011; 44: 583–609.
• Molander A, Reit C, Dahlén G, Kvist T. Estado
microbiológico de los dientes rellenos de raíz con
periodontitis apical. Int Endod J. 1998; 31: 1–7.
• Nair PN, Sjögren U, Krey G, Kahnberg KE, Sundqvist G.
Bacterias y hongos intrarradiculares en dientes humanos
asintomáticos llenos de raíces con lesiones periapicales
resistentes a la terapia: un estudio de seguimiento a
largo plazo con microscopía óptica y electrónica. J
Endod. 1990; 16: 580–8.
Los estudios muestran que el pronóstico de los
dientes rellenos de raíz y su tratamiento dependen de la
calidad del tratamiento endodóntico realizado
previamente. La influencia de los errores de
procedimiento y la falta de erradicación microbiana son
factores a considerar y también a poder controlar
mientras se realiza un retratamiento no quirúrgico.
Referencias
1. Bergenholtz G, Lekholm U, Milthon R, Heden G, Ödesjö B, Engström
B. Retratamiento de empastes endodónticos. Scand J Dent Res.
1979; 87: 217–24.
2. SjögrenU, Hägglund B, Sundquist G, WingK. Factores que afectan los
resultados a largo plazo del tratamiento de endodoncia. J Endod. 1990;
16: 498–504.
3. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Un estudio prospectivo de los factores que
afectan el resultado del tratamiento de conducto radicular no quirúrgico:
parte 1: salud periapical. Int Endod
J. 2011; 44: 583–609.
4. Consejo Sueco de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Métodos de
diagnóstico y tratamiento en endodoncia: una revisión sistemática.
Reporte no. 203; 2010. p. 1-491.
http://www.sbu.se .
5. Sociedad Europea de Endodoncia, Patel S, Durack
C, Abella F, Roig M, Shemesh H, Lambrechts P, Lemberg K.
Declaración de posición de la Sociedad Europea de Endodontología:
el uso de CBCT en endodoncia. Int Endod J. 2014; 47: 502–4.
6. Del Fabbro M, Taschieri S. Terapia endodóntica con dispositivos de
aumento: una revisión sistemática. J Dent. 2010; 38: 269–75.
101
7. Del FabbroM, Taschieri S, Lodi G, Banfi G, Weinstein RL.
Dispositivos de aumento para terapia endodóntica. Cochrane
Database Syst Rev.2009: 8 (3): CD005969.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD005969.pub2 .
8. Görduysus MÖ, Görduysus M, Friedman S. El microscopio quirúrgico
mejora la negociación de los segundos conductos mesiobucales en los
molares superiores. J Endod. 2001; 27: 683–6.
9. Kulid JC, Peter DD. Incidencia y configuración de los sistemas de
conductos en la raíz mesiobucal de los primeros y segundos molares
superiores. J Endod. 1990; 16: 311–7.
10. Vertucci FJ. Anatomía del conducto radicular de los dientes permanentes
humanos. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984; 58: 589–99.
11. Main C, Mirzayan N, Shabahang S, Torabinejad
M. Reparación de perforaciones radiculares con agregado de trióxido mineral: un
estudio a largo plazo. J Endod. 2004; 30: 80–3.
12. Krupp C, Bargholz C, Brüsehaber M, Hülsmann
M. Resultado del tratamiento después de la reparación de perforaciones
radiculares con agregado de trióxido mineral: una evaluación retrospectiva de 90
dientes. J Endod. 2013; 39: 1364–8.
13. Schwandt NW, Gound TG. Terapia endodóntica con resina de
resorcinol-formaldehído “rojo ruso”. J Endod. 2003; 29: 435–7.
14. Lin PY, Huang SH, Chang HJ, Chi LY. El efecto del uso de diques de
goma en la tasa de supervivencia de los dientes que reciben tratamiento
inicial de conducto: un estudio poblacional a nivel nacional. J Endod.
2014; 40: 1733–7.
15. Möller ÅJR Examen microbiológico de conductos radiculares y tejidos
periapicales de dientes humanos. Scand Dent J. 1966; 74 (5 y 6).
16. Molander A, CaplanD, BergenholtzG, Reit C. Mejora de la calidad de los
empastes radiculares proporcionados por odontólogos generales con formación
en instrumentación rotatoria de níquel-titanio. Int Endod J. 2007; 40: 254–60.
17. Betti LV, Bramante CM. Instrumentos rotativos Quantec SC versus limas
manuales para la eliminación de gutapercha en el retratamiento del conducto
radicular. Int Endod J. 2001; 34: 514–9.
18. Bernardes RA, Duarte MA, Vivan RR, Alcalde MP, Vasconcelos BC,
Bramante CM. Comparación de tres técnicas de retratamiento con
activación ultrasónica en canales aplanados mediante micro
tomografía computarizada y microscopía electrónica de barrido. Int
Endod J. 2015;
https://doi.org/10.1111/iej.12522 . Publicación electrónica antes de la impresión.
19. Huang TY, Gulabivala K, Ng YL. Un modelo ex vivo de película
biomolecular para evaluar la influencia de las dimensiones del canal y
las variables de riego en la eficacia del riego. Int Endod J. 2008; 41:
60–71.
20. Clars Dalton B, Örstavik D, Philips C, Petiette M, Trope M.
Reducción bacteriana con instrumentación rotatoria de
níquel-titanio. J Endod. 1998; 11: 763–7.
21. Shen Y, Coil JM, McLean AG, Hemerling DL, Haapasalo M. Defectos en
instrumentos de níquel-titanio después del uso clínico. Parte 5: un solo
uso de las prácticas de especialidad de endodoncia. J Endod. 2009; 10:
1363–7.
22. Suter B, Lussi A, Sequeira P. Probabilidad de extraer instrumentos
fracturados de los conductos radiculares. Int Endod
J. 2005; 38: 112–23.
23. Petersson K, Hasselgren G, Tronstad L. Tratamiento endodóntico de
perforaciones radiculares experimentales en dientes de perro. Endod Dent
Traumatol. 1985; 1: 22–8.
102
24. Guneser MB, Akbulut MB, Eldeniz AU. Efecto de varios irrigantes
endodónticos sobre la fuerza de adherencia de la biodentina y los
materiales convencionales de reparación de perforaciones radiculares. J
Endod. 2013; 39: 380–4.
25. Ravanshad S, Adl A, Anvar J. Efecto de la medición de la longitud de
trabajo mediante un localizador de ápice electrónico o radiografía sobre
la adecuación de la longitud de trabajo final: un ensayo clínico aleatorio.
J Endod. 2010; 36: 1753–6.
26. Williams CB, Joyce AP, Roberts S. Una comparación entre la
determinación de la longitud de trabajo radiográfica in vivo y la
medición después de la extracción. J Endod. 2006; 32 (7): 624.
27. Molander UNA, Reit C, Dahlén GRAMO,Kvist
T. Estado microbiológico de los dientes rellenos de raíz con periodontitis
apical. Int Endod J. 1998; 31: 1–7.
28. Nair PN, Sjögren U, Figdor D, Sundqvist G. Radiolucencias periapicales
persistentes de dientes humanos rellenos de raíz, tratamientos
endodónticos fallidos y cicatrices periapicales. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. 1999; 87: 617–27.
29. Nair PN, Sjögren U, Krey G, Kahnberg KE, Sundqvist
G. Bacterias y hongos intrarradiculares en dientes humanos asintomáticos
llenos de raíces con lesiones periapicales resistentes a la terapia: un estudio
de seguimiento a largo plazo con microscopio electrónico y de luz. J Endod.
1990; 16: 580–8.
30. Zendher M. Irrigantes del conducto radicular. J Endod. 2006; 32: 389–98.
31. Bystrom A, Sundqvist G. La acción antibacteriana del hipoclorito
de sodio y EDTA en 60 casos de terapia endodóntica. Int Endod
J. 1985; 18: 35–40.
32. Moorer WR, Wesselink PR. Factores que promueven la capacidad de
disolución tisular del hipoclorito de sodio. Int Endod J. 1982; 15:
187–96.
33. Haapasalo HK, Sirén EK, Waltimo TM, Örstavik D, Haapsalo MP.
Inactivación de medicamentos locales para el conducto radicular por
dentina: un estudio in vitro. Int Endod
J. 2000; 33: 126–3.
34. Sen BH, Wesselink PR, Türkün M. La capa de frotis: un fenómeno en la
terapia del conducto radicular. Int Endod
J. 1995; 28: 141–8.
C. Ulin
35. Portenier I, Haapasalo H, Orstavik D, Yamauchi M, Haapasalo M.
Inactivación de la actividad antibacteriana del yoduro de yodo potásico
y digluconato de clorhexidina contra Enterococcus faecalis por dentina,
matriz de dentina, colágeno tipo I y células completas microbianas
muertas por calor. J Endod. 2002; 28: 634–7.
36. Peciuliene V, Reynaud AH, Balciuniene I, Haapasalo
M. Aislamiento de levaduras y bacterias entéricas en dientes rellenos
de raíces con periodontitis apical crónica. Int Endod J. 2001; 34:
429–34.
37. Gulabivala K, Ng YL, Gilbertson M, Eames I. La mecánica de fluidos de la
irrigación del conducto radicular. Physiol Meas. 2010; 31: 49–84.
38. Stojicic S, Zivkovic S, Qian W, Zhang H, Haapasalo
M. Disolución de tejidos por hipoclorito de sodio: efecto de
concentración, temperatura, agitación y tensioactivo. J Endod.
2010; 36: 1558–62.
39. Vianna ME, Gomes BP, Sena NT, Zaia AA, Ferraz
CC, de Souza Filho FJ. Evaluación in vitro de la susceptibilidad de
patógenos endodónticos al hidróxido de calcio combinado con
diferentes vehículos. Braz Dent J. 2005; 16: 175–80.
40. De-Deus G, Coutinho-Filho T, Reis C, Murad C, Paciornik S. Fuga
polimicrobiana de cuatro selladores del conducto radicular en dos
espesores diferentes. J Endod. 2006; 32: 998–1001.
41. Wu MK, Wesselink PR, Boersma J. Un estudio de seguimiento de 1 año sobre la
fuga de cuatro selladores de conductos radiculares en diferentes espesores. Int
Endod J. 1995; 28: 185–9.
42. Yamauchi S, Remitente G, Buttke T, Yamauchi M, Trope
M. Efecto de los tapones de orificios sobre la inflamación periapical en perros. J
Endod. 2006; 32 (6): 524.
43. Ricucci D, Gröndahl K, BergenholtzG. Estado periapical de los dientes
rellenos de raíz expuestos al medio oral por pérdida de restauraciones o
caries. Cirugía oral. 2000; 90: 354–9.
44. Strindberg LZ. La dependencia del resultado de la terapia pulpar de
ciertos factores. Acta Odontol Scand. 1956; 14 (Supl. 21): 1–175.
45. Fristad I, Molven O, Halse A. Dientes empastados de raíz no retirados
quirúrgicamente. Hallazgos radiográficos después de 20 a 27 años. Int
Endod J. 2004; 37 (1): 12–8.
 Pronóstico
9
Thomas Kvist

La práctica basada en la evidencia debe basarse en la evidencia basada en la práctica.

- Inspirado por Sackett et al.
en "Medicina basada en evidencias: qué es y qué no es". 1996

La experiencia comparada es un requisito previo para la medicina experimental y científica, de lo contrario, el

médico puede caminar al azar y convertirse en el deporte de mil ilusiones.

Claude Bernard: "Introducción a l'étude de la medicine expérimentale". 1866

Resumen

Para cualquier dolencia humana, la evaluación de resultados es un paso importante. En este capítulo se

analiza el pronóstico de la periodontitis apical persistente en dientes con obturación radicular. Sin embargo,

la atención se centra en examinar críticamente la evidencia sobre esta condición y brindar una breve

descripción de los desafíos que enfrenta la disciplina de la endodoncia para la investigación clínica futura

con el fin de cerrar algunas de las "brechas de conocimiento" esenciales con respecto a la periodontitis

apical en la dientes.

9.1 Introducción hizo preguntas relacionadas con el futuro de una periodontitis

apical persistente en dientes rellenos de raíz
Cuando a las personas se les diagnostica un trastorno, es probable que tengan las siguientes preguntas: tienen

muchas preguntas sobre cómo afectará esto

ellos en el futuro. Esto también es válido para apical • ¿Cómo afecta este problema mi riesgo de loosperiodontitis en dientes
rellenos de raíz? Y tal vez esto ening el diente?
el diagnóstico generará muchas ansiedades adicionales • ¿Afectará mi salud en general? ya que la afección
está precedida por una anterior • ¿Qué opciones diferentes tengo?
intento de tratamiento que de alguna manera ha “fracasado” en • ¿Qué probabilidad hay de que el retratamiento cure el logro de uno o dos de los
objetivos fundamentales? ¿diente?

tivas del tratamiento del conducto radicular. Algunos con frecuencia • ¿Sería una mejor idea sacar el diente?
• Si es así, ¿puede y debe reemplazarse?

¿Qué información debe proporcionar el dentista y se debe

T. Kvist, DDS, PhD
Departamento de Endodontología, Instituto de Odontología,
Academia Sahlgrenska, Universidad de Gotemburgo,
Gotemburgo, Suecia Correo electrónico: kvist@odontologi.gu.se
ocultar al paciente alguna información? Este tema se analiza
con más profundidad en el cap. 6 : Toma de decisiones. Este
capítulo discutirá críticamente la base de evidencia actual para
la

© Springer International Publishing AG 2018 103

T. Kvist (ed.), Periodontitis apical en dientes llenos de raíces,
https://doi.org/10.1007/978-3-319-57250-5_9
104 T. Kvist

información que necesitamos poder transmitir a nuestro mayor número posible. El objetivo es predecir los pacientes en la situación
de enfrentar un futuro lleno de raíces de pacientes individuales y su diente afectado con periodontitis apical persistente.
dientes lo más cerca posible. La intención en el ámbito clínico es
evitar plantear pronósticos innecesariamente vagos y responder con
confianza cuando sea engañoso. Por lo tanto, los estudios que tienen
9.2 Investigación clínica: la base de las como objetivo responder a las preguntas clínicas deben ser
declaraciones analizados por su calidad [ 1 , 2 ].
Sobre el pronóstico

El pronóstico es una predicción del curso futuro de una afección después de su aparición con o sin 9.2.1 Métodos de
investigación clínica
tratamiento. Los estudios sobre pronóstico deben abordar

y dar respuestas sólidas a preguntas clínicas. Una evaluación del pronóstico se puede realizar en un grupo de pacientes con una
condición como apical de varias formas. La medicina basada en la evidencia / denperiodontitis en un diente con empaste de raíz o una
técnica particular busca priorizar la información en un tratamiento jerárquico en común, como el retratamiento endodóntico de la
evidencia mediante el diseño del estudio desde la mayor parte, se identifican y se siguen en el tiempo. sesgado a los menos sesgados.
Se miden los conocimientos sobre los resultados clínicos. A menudo, la biología de la enfermedad, los estudios in vitro y los estudios
que se asocian con un resultado dado, en modelos, cadáveres o animales son ciertamente

es decir, se buscan factores pronósticos. El pronóstico valioso para la disciplina en muchos aspectos. Sin embargo, de una
enfermedad sin interferencia se denomina el este tipo de investigacin, incluso si
historia natural de la enfermedad. El termino clínico formado, muy escasamente, si es que lo hace, contribuirá a
curso se ha utilizado para describir la evolución de las respuestas basadas en la evidencia a preguntas clínicas. (pronóstico) de la
enfermedad que se ha sometido a medi- Debido a la compleja biología del cuidado dental o dental humano y a los seres tratados de
diversas maneras, la variación entre los individuos puede afectar el curso subsiguiente de los eventos. La influencia del azar y la
interacción entre ellos. Es una tarea difícil pero indispensable hacer de médicos y pacientes, respuestas válidas a la investigación
clínico-clínica sobre estos temas. Los estudios pueden ser interrogantes, deben ser buscados en la clínica estar afectados por
sesgos que deben ser controlados en la investigación (Fig. 9.1 ).
gh
Hi

Metanálisis de ECA.
e
nc
de
vi

Ensayos controlados aleatorios.

fe
lo
ve

Figura 9.1 La "pirámide de

Le

Estudios de cohorte prospectivos.

pruebas" ilustra cómo
Se evalúan básicamente diferentes
Estudios de casos y controles.
tipos de estudios
por su capacidad potencial para Series de casos.
proporcionar diferentes

niveles de ciencia
w

Reportes del caso.

Lo

evidencia para una pregunta

Estudios en modelos y en animales.
clínica específica
9 Pronóstico 105

9.2.1.1 Informes de casos cada uno de los grupos. Por ejemplo, Kim et al. [ 3 ]
Una forma sencilla de investigación clínica es la descrip- ción estudiada de la influencia de la presencia de un istmo de casos clínicos, que
pueden presentarse en áreas únicas o al realizar una cirugía endodóntica en características inusuales de la condición o resultado de los
primeros molares maxilares y mandibulares. De la 106 terapia. Estos análisis de casos son bastante comunes en los dientes, 72 dientes
tenían un istmo y 34 no. revistas de endodoncia y congresos. El análisis reveló que los 4 años acumulados solo significan que la tasa de
supervivencia específica o incluso inesperada después de la cirugía fue del 61,5 y 87,4%, los eventos clínicos pueden describirse y, por lo
tanto, son respectivamente, cuando un istmo estaba presente y son importantes ya que pueden realizarse exámenes adicionales. ser
iniciado- ausente.

ated. La limitación de las presentaciones de casos es obvia. La información de un solo caso no se puede 9.2.1.4 Estudios de
cohortes prospectivos
transferidos a otros pacientes debido a la amplitud Los estudios retrospectivos de cualquier naturaleza no harán variación y
muchos factores no controlados o bien corren el riesgo de tenerlos limitados o no controlados.
control de una serie de aspectos relevantes para el resultado. Para
proporcionar una buena evidencia, la investigación clínica requiere ser
9.2.1.2 Serie de casos prospectiva. Un tipo de clínica
Las series de casos proporcionan mejor información. diseño de investigación que ha ganado mayor atención. Grupos más grandes de
pacientes con una dis- ción particular en los últimos años es la cohorte prospectiva facilidad o condición sometida a tratamiento son
estudio estudio observacional [ 4 ]. Cohorte se refiere a un grupo ied. Se puede comprobar la participación del azar de los pacientes.
Este diseño de estudio implica que un gran análisis estadístico. Sin embargo, la eficiencia de la muestra de pacientes se puede tratar
y luego no se puede determinar el procedimiento clínico para ensamblarlo para exámenes de seguimiento. Un factor mejor o igual a
cualquier otro método si no hay control importante de tales estudios es que se dispone de un grupo equitativo. A veces, la inclusión
de datos de estudios anteriores debe incluirse en un gran número de clínicas o los resultados de otros autores es una orden para que
el informe gane generalización. Sin embargo, se utiliza con fines comparativos. Sin embargo, este diseño del estudio tiene la ventaja
de permitir que el procedimiento incluido no traerá una fuerte evidencia particular de los odontólogos generales y, por lo tanto, dará
validez al informe, ya que las condiciones, bajo disponibilidad de aspectos sobre endodoncia en los que se realizaron los estudios,
puede que no tengamos muy poca comprensión. sido muy similar.

Estudios basados en bases de datos

9.2.1.3 Estudios de casos y controles Dado que un registro completo de pacientes

Los estudios de casos y controles también pertenecen al arsenal de subtratamiento que actualmente se está llevando a cabo en muchos
métodos de estudios observacionales disponibles para los países, valiosa información básica sobre la investigación clínica eficiente. Un
estudio de casos y controles evalúa la eficiencia de los procedimientos. [ 5 ]. Sin embargo, las personas con una afección (u otro resultado
desde los datos validados sobre el diagnóstico, el tratamiento provariable) de interés y un grupo de control adecuado para los controles y
otros detalles esenciales a menudo carecen de personas sin la afección (comparación, este tipo de estudio no puede dar respuestas a
grupo, grupo de referencia). La relación potencial: preguntas clínicas más detalladas. envío de un factor de riesgo sospechoso o un atributo

la condición se examina comparando el 9.2.1.5 Ensayo controlado aleatorio

Los sujetos afectados y no afectados con respecto a los ensayos controlados aleatorios (ECA) son realmente la frecuencia con la
que el factor o atributo está presente en los experimentos clínicos. Se siguen dos o más grupos de (o, si es cuantitativo, los niveles
del atributo) en sujetos que reciben diferentes medidas
106 T. Kvist

avanzar en el tiempo y se comparan utilizando una salida Sin embargo, el tiempo que necesitan para realizar
venga evaluación. La característica distintiva y los altos costos que hacen que los ECA sean difíciles de realizar es que los pacientes se
asignan a la prueba y al formulario. Tras una cuidadosa consideración, debemos realizar los procedimientos de control de una manera
estrictamente aleatorizada para evitar que los ECA no logren un nervio basado en la evidencia. Este tipo de estudio generalmente observa el
efecto de la investigación con mucha facilidad para la clínica importante de una sola variable. Todas las demás variables (preguntas atrasadas
para retratamiento endodóntico. De hecho, variables de terreno, factores de confusión) son controladas por RCTs son ideales para probar los
efectos de los fármacos el efecto de azar tanto en la prueba como en el control porque se puede usar placebo y ser grupo controlado . Para ser
apropiado, un ECA requiere además un doble ciego. Sin embargo, para que la evaluación de un número mínimo precalculado de pacientes sea
un aspecto importante de las intervenciones quirúrgicas, incluido con el fin de garantizar que se produzca un signo estadístico, como los
procedimientos de retratamiento endodóntico, una diferencia significativa entre la prueba y las condiciones adversas. Por ejemplo, se puede
determinar el procedimiento de it trol. Probablemente sería difícil incluir en los ECA una herramienta suficientemente poderosa, ya que muchos
de los sesgos de que el número de dientes con obturación radicular con ensayos no aleatorizados periafectos apicales pueden eliminarse.

odontitis lo suficientemente similar como para ser aleatorizado a

En la Fig. 9.2 Se esboza la configuración de tres ECA diferentes de extracción e implantes o retiros no quirúrgicos. Desde una
perspectiva científica, estos ment. Pero incluso si es posible, es probable que sea muy deseable implementar en orden los valores
y las expectativas de los pacientes, el proporcionar un conocimiento significativamente mejor de los dentistas y los evaluadores
podría influir en el pronóstico de la periodontitis apical en la evaluación de relleno de raíces de el resultado ya que ninguno de los
dientes.
pacientes, dentistas o evaluadores pueden estar ciegos

una
Procedimiento de tratamiento:
retratamiento quirúrgico

+ Sanado

TX
- No curado

Todos los pacientes con

Comparación de resultado de
la condición de
interés:
interesar:
Muestra Aleatorización curación de periodontitis apical
diente relleno de raíz
y apical
periodontitis

CTR + Sanado

Procedimiento de control:
- No curado
retratamiento no quirúrgico

Figura 9.2 Diseños básicos de tres ECA que deberían ser altamente preferidos
para ser realizados con el fin de aumentar el nivel de evidencia científica para
preguntas cruciales sobre periodontitis apical en dientes con obturación radicular.
( una) Comparar el resultado de los tejidos periapicales después de la cirugía
versus
retratamiento no quirúrgico. ( si) Comparación de la "retención funcional"
después de un retratamiento quirúrgico versus extracción y reemplazo con un
implante. ( C) Comparación de resultados importantes después del
retratamiento versus "ninguna intervención"
9 Pronóstico 107

si
Procedimiento de tratamiento:

retratamiento quirúrgico

+ Funcional
retencion

TX
- Pérdida de diente

Todos los pacientes con

la condición Comparación de resultado de

de interés: interés:

diente relleno de raíz Muestra Aleatorización retención funcional

y apical
periodontitis

CTR + Funcional
retencion

Procedimiento de control:
- Pérdida de implante
extracción y
reemplazo con un
implante

C
Procedimiento de tratamiento:
retratamiento

TX

Comparación de resultados de
Todos los pacientes con interés:
la condición de
interesar:
• Retención y función de los dientes
diente relleno de raíz Muestra Aleatorización
y asintomático • Influencia de la salud general
apical • Dolor y malestar
periodontitis • Progresión o curación de la lesión.
• Costos

CTR

Procedimiento de control:

Sin intervención

Figura 9.2 ( continuado)

al tratamiento asignado (Fig. 9.2a, b ). Otro motivo de preocupación es la comparación crucial e interesante es el largo tiempo de
seguimiento necesario para entregar solo después de varios años [ 6 , 7 ]. una evaluación de comparación de resultados significativa.
Por último, los ECA para la clínica más central
Si, por ejemplo, las interrogantes quirúrgicas o no quirúrgicas presentan desafíos éticos. El examen se compara
con el implante de extracción, quizás la colocación más importante y vital de manera aleatoria (Fig. 9.2b ), ECA
sería asignar individuos al azar
108 T. Kvist

con periodontitis apical asintomática en la raíz- se utilizan. El metaanálisis es una obturación dental especializada para
retratamiento o seguimiento del tipo de revisión sistemática, donde los datos se condicionan sin intervención (fig. 9.2c ). Se
agruparon las dificultades cuantitativas en lugar de cualitativas en la investigación del análisis tivo. Este tipo de estudio puede
proporcionar las preguntas clínicas más relevantes con un ECA del más alto nivel de evidencia, si el diseño del informe ha
dado como resultado un número limitado de ECA adecuados. Sin embargo, una metapublicaciones a lo largo de los años. Y la
mayoría de ellos, el análisis no puede proporcionar una evidencia de mayor calidad, están investigando cuestiones
relativamente triviales [ 7 ] pero que las que existen en los estudios incluidos en aún sin respuestas basadas en evidencias ni
siquiera al análisis.

estas.

9.2.1.6 Revisiones sistemáticas 9.2.2 Evaluación de la calidad de la

y metaanálisis investigación disponible
Hay varios enfoques para resumir el
base científica para la práctica clínica. En los últimos años, en la evaluación de la calidad científica de un año clínico, cuando gracias a los
desarrollos de un informe de investigación, una serie de factores son fundamentales. informática y tecnología informática, grandes
cantidades de datos Estos aspectos se resumen en un recuento de la literatura interna y se pueden buscar y recuperar la validez (el grado
en que los resultados de un estudio en un período de tiempo muy corto, el llamado sistema son correctas para la muestra de pacientes que
están siendo estudiados, las revisiones temáticas se han vuelto cada vez más complicadas) y el grado de validez externa (generalización.
Por definición, la revisión debe ser capacidad de realizar) (el grado en que los resultados de una manera sistemática y contienen al menos
cuatro observaciones son válidas en otros entornos). componentes:

9.2.2.1 El concepto PICO

• Formulación de una pregunta clara (o varias. Un buen punto de partida para utilizar para evaluar las preguntas claras)
La calidad de un RCT es el concepto PICO (Fig. 9.3 ).
• Buscar e identificar investigaciones relevantes Significa población, intervención, control
• Recopilar y analizar críticamente el procedimiento incluido y la medida de resultado. Los informes PICO
El modelo también se puede adoptar para otros tipos de
• Resumir los resultados, hacer conclusiones y estudios tanto para la planificación como para la evaluación de las recomendaciones de los indigentes
sobre cómo proceder con los estudios individuales, por ejemplo, al realizar un estudio en el entorno clínico.

revisión sistemática. Sin embargo, en cada "letra" hay

muchos obstáculos que deben evitarse si
Las revisiones sistemáticas son un tipo especial de estudio para producir resultados de alto artículo de revisión interna, que
pueden considerarse de validez pro y externa. PICO ayuda al investigador a grabar el más alto nivel de evidencia cuando varios
evaluadores evalúan sistemáticamente todos los ECA similares en las mismas fases de preguntas clínicas de un estudio.
9 Pronóstico 109

Población (P) Humanos

• Dientes permanentes con relleno de raíz con periodontitis apical asintomática 4

años después del tratamiento de conducto

• Pacientes "sanos"
• Sin caries o cualquier otra indicación de intervención adicional
que la periodontitis apical persistente

• Máximo un diente / individuo

Intervención (I) • Retratamiento quirúrgico del conducto radicular

• Procedimiento quirúrgico con microscopio quirúrgico,

preparación ultrasónica y retrollenado con MTA

Control (C) • Sin intervención

Resultado (O) 5 años después del tratamiento

• Evaluación de salud general

• Retención y función de los dientes

• Evaluación del dolor y la incomodidad de los pacientes

• Curación de la periodontitis apical.

• Costos totales de cada opción

Figura 9.3 El concepto PICO se aplicó para un ECA sobre resultados importantes después del retratamiento versus "ninguna intervención" de los dientes rellenos de raíz con
periodontitis apical asintomática

9.2.2.2 Sesgos en la investigación clínica Sesgo de muestreo

“Sesgo” es el término para un proceso en cualquier etapa del sesgo de muestreo surge cuando la muestra de inferencia de pacientes que
tiende a producir resultados y conclusiones es sistemáticamente diferente de las adecuadas para las siones que se desvían del verdadero
sistema de condición, la pregunta de investigación o la uso clínico de lo áticamente. La calidad de los estudios está sujeta a la información. Por
ejemplo, estudios sobre el riesgo de resultado de estar limitado por numerosos sesgos. Los retratamientos de endodoncia han sido un
problema exclusivo que afecta a todo tipo de informes incluidos los realizados en escuelas de odontología o centros especializados. artículos
principales en la pirámide de evidencia (prospectivo Una pregunta importante es si estos dientes son estudios de reprecohortes y ECA) (Fig. 9.1
). Los sesgos son representativos de “dientes rellenos de raíz con periodonitis apical en cuatro categorías amplias, a saber. muestreo de titis
”en general? Quizás los dientes tratados son un sesgo, sesgo de selección, sesgo de medición y un conjunto de "dientes adecuados" para el
sesgo de derivación y tratamiento [ 8 ].

ment [ 9 ]. Al informar un estudio clínico, es

110 T. Kvist

Siempre es importante describir con precisión el ejemplo de inclusión, si la supervivencia de un grupo de dientes, cuyos criterios de exclusión y

exclusión para los sujetos incluidos tuvieron un retratamiento quirúrgico, se compara con un en el estudio.

grupo donde se realizó un retratamiento no quirúrgico. Quizás el

resultado mostró una supervivencia significativamente mayor después de

Sesgo de selección 10 años en los pacientes no quirúrgicos.

El sesgo de selección surge cuando las comparaciones son de grupo de retratamiento. Sin embargo, en análisis posteriores de los hechos en
grupos que difieren en formas distintas de los datos, se reveló que en los no quirúrgicos los factores en estudio. Los grupos de pacientes a
menudo se agrupan, se colocó una nueva corona con mayor frecuencia que difieren en muchos aspectos por edad, sexo, salud general en el
postoperatorio que en el grupo quirúrgico. y gravedad de la enfermedad. Si comparamos el resultado- En consecuencia, puede ser que la
colocación de la venida de dos grupos que difieran en un tema específico nueva corona en lugar de la elección del tratamiento de interés (por
ejemplo, quirúrgico versus no quirúrgico explica la diferencia observada en el resultado. retratamiento) pero son diferentes en cualquier otra
forma

y esta diferencia en sí misma está relacionada con el resultado 9.2.2.3 Análisis estadístico

Si resultan de interés, la comparación entre los La diferencia observada entre los grupos de intervención estará sesgada. Por lo
tanto, poco se puede contradecir y el grupo de control en un estudio clínico no puede excluirse de los resultados. En nuestro ejemplo
de cirugía, se espera que represente una verdadera diferencia porque el retratamiento cal versus el no quirúrgico, si "es fácil que la
variación aleatoria entre los grupos sea casos de fácil acceso" (quizás premolares y comparados. Las pruebas estadísticas ayudan a
estimar cómo los incisivos ) son más frecuentes en el pozo no quirúrgico, la diferencia observada se aproxima al grupo, el resultado
puede ser sistemáticamente mejor diferencia real.

o más pobre. La aleatorización es la mejor manera de Hay dos enfoques principales para evaluar la
superar estas dificultades. El papel de aleatorización del azar en los estudios clínicos, los procedimientos de prueba de hipótesis
deben realizarse sin necesidad de realizar estimaciones. Con las pruebas de hipótesis, la estamanipulación y se describirá
claramente en las pruebas estadísticas se realizan para calcular los métodos del estudio.
probabilidad de que el resultado observado fuera por casualidad.
Este cálculo puede resultar en errores estadísticos tanto falsos
Sesgo de medición positivos como falsos negativos. los
El sesgo de medición surge cuando la media o el error de tipo I se relaciona con la conclusión de un efecto, los métodos de medición
son diferentes entre los del procedimiento probado que no existe en grupos reales de pacientes. Esta es la razón por la que la historia,
mientras que un error de tipo II significa que hay un efecto de comparaciones cal (datos de otros informes) a menudo positivo, que los
datos no pudieron mostrar. No son válidos. Otro problema puede ser la falta de un tamaño aceptable del riesgo de errores de ambos
tipos de criterios comunes para evaluar el resultado. Porque es un juicio de valor. Es habitual dar el ejemplo al comparar los resultados
de riesgo no quirúrgico de errores de tipo I al 1 o al 5%. Para los errores de tipo II y los procedimientos quirúrgicos de endodoncia, no
existe un riesgo considerablemente mayor de error. Normalmente se reconoce mutuamente la forma de interpretar “curación aceptada, y
la probabilidad generalmente se da a partir de "no curación" en las radiografías. El problema 20%.

con variación intra e interobservador también debe Para evitar errores estadísticos, muestrear
manejarse de manera apropiada usando el tamaño es una preocupación importante. Un cálculo cegado y evaluadores
independientes. ("Análisis de potencia") debe realizarse antes del inicio de
un estudio para analizar cuántos pacientes deben ser
Sesgo confuso necesarios para evitar un tipo
El sesgo de confusión surge cuando dos factores son un error II. En general, hay más pacientes asociados entre sí, y el
efecto de uno necesario para detectar pequeñas diferencias que si los grandes se confunden o distorsionan por el efecto
de las diferencias están en el centro de atención. Sin embargo, otro factor, no medido ni controlado. Incluso con un
"análisis de poder" adecuado y
9 Pronóstico 111

respetados en la implementación del estudio, se han publicado pocos estudios, si es que se han publicado algunos, los investigadores se
arriesgan a equivocarse en todas las áreas de enfoque de este libro que alcanzan este máximo por quinta vez que un estudio no muestra
un número estadístico de asistencia en este punto postoperatoria diferencia significativa (error tipo II 20%). Si un poco [ 7 ]. Las pérdidas
de pacientes pueden deberse a que se encuentra una diferencia varistatísticamente significativa, las razones principales. Una de las más
importantes, que normalmente corre el riesgo de equivocarse es, sin embargo, que solo una no se puede verificar, es que el tratamiento
falló (error tipo I 1%) o cinco (error tipo I 5%) y resultó en una decisión del paciente no a cien instancias.

atender el retiro o sacar el diente por

Estos posibles errores en la prueba de hipótesis con otro dentista. han hecho que
muchos investigadores y estadísticos
prefiero estadísticas de estimación [ 10 ]. Este tipo de 9.2.2.6 Resultados clínicamente relevantes
trol for chance utiliza los datos para definir el rango de debido a su selección y capacitación, los dentistas en valores que probablemente
incluyan el efecto real. en general y los académicos en particular tienden a preferir estimaciones puntuales (el efecto observado) y confían
en el tipo de medidas precisas que se utilizan aquí en los intervalos físicos y de dencia. Hacen hincapié en proporcionar las ciencias
biológicas. Descartan a otros el tamaño del efecto y no el valor p y muestran especialmente para la investigación. Dentro del retiro
endodóntico, la gama de valores plausibles.
Hay numerosos estudios relacionados con la calidad de los empastes

radiculares y la desaparición o reducción de radiotransparencias

9.2.2.4 Importancia estadística y periapicales. Sin embargo, el alivio de los síntomas, conservando un

clínica aspecto funcional y asintomático

Es importante darse cuenta de que la diferencia estadística en el diente artificial a largo plazo y la sensación de solo dice si la diferencia observada es

probable que sea de bienestar, se encuentran entre los resultados importantes de la verdad, pero no que sea importante o grande. En clini- cuidado

dental. Estas son preocupaciones centrales de la investigación cal de los pacientes, por lo que es muy importante para los dentistas y para los

dentistas. Por lo tanto, para orientar las decisiones clínicas, la clara distinción entre los informes estadísticos y clínicos de la investigación clínica debe

centrarse en la importancia cal. Incluso con un valor p pequeño (el riesgo de un error de tipo I en los resultados más centrados en el paciente), no es

necesario para que

la diferencia es clínicamente importante. De hecho, 9.2.2.7 Eficacia y efectividad

Las diferencias completamente triviales en los resultados bien diseñados de los estudios clínicos deben ser juzgadas en relatos. Los estudios

pueden ser muy significativos desde el punto de vista estadístico de dos preguntas generales. ¿Puede el nivel de diagnóstico, si se estudió un gran

número de pacientes, el método o el tratamiento funcionar bajo el circuito ideal, pero la diferencia puede ser clínicamente de poca o ninguna

postura? ¿Y funciona en entornos normales? Relevancia.

Los términos eficacia y efectividad se han aplicado aquí. Puede

ser una cuestión de la experiencia, habilidad y atención al detalle
9.2.2.5 Pérdida durante el seguimiento del dentista, meticulosidad
Un problema grave en la investigación clínica es la pérdida de destreza y destreza. Rara vez es posible evaluar a los pacientes durante el
seguimiento. Existen numerosos ejemplos de la medida en que estos factores influyen en los resultados en la literatura sobre retratamiento
endodóntico, estudios de tratamiento y evaluaciones clínicas. Sin embargo, cuando demasiados pacientes no pudieron asistir, es razonable
suponer que en una clínica el control. Períodos de seguimiento cortos de 1 y disciplinas como la endodoncia, estos factores de 2 años pueden
funcionar bien, pero una vez extendidos, el paciente es importante, debido a que las pérdidas técnicamente complicadas aumentan, y los
resultados pueden fácilmente ser naturales de muchos procedimientos. En el retiro endodóntico queda invalidado. El treinta por ciento es un
comentario, el diagnóstico y el tratamiento a menudo es una cifra común utilizada en revisiones sistemáticas como el plex, y no se puede
sobrevalorar la influencia del operador en la mayor pérdida de pacientes por recordar en un estudio como resultados. Hasta ahora la mayoría de
los clínicos incluidos en una revisión sistemática. Sin embargo, aunque los estudios se han llevado a cabo en el ámbito académico o de
seguimiento de 5 y 10 años, los datos son entornos altamente deseados y especializados ( eficacia), donde los dispositivos que
112 T. Kvist

Facilitar sustancialmente los procedimientos técnicos. También es bien sabido que un resultado "exitoso"
están ampliamente difundidos y afectarán la tasa de resultados no siempre es así y muchos de los procedimientos de retratamiento.
Para el futuro, es importante que los pacientes presentes con persistencia asintomática se realicen investigaciones clínicas también en
los signos de periodontitis apical. Declaraciones de la práctica general donde se manejan la mayoría de los dientes con pronóstico
persistente de esta condición, que es el tema de la periodontitis apical ( eficacia).
de este libro, adolecen de una falta de evidencia aún mayor que
la de los tratamientos primarios de conducto radicular [ 7 , 11 - 17 ].
9.2.2.8 Sesgo de publicación Y esto se aplica tanto a la
Los dentistas e investigadores prefieren las buenas noticias. Son los efectos de la inacción (curso natural) y la variedad mucho menos atractivos para

el autor y publicar un artículo o formas de tratamiento (curso clínico). donde los resultados son decepcionantes, negativos o persuasivos

es mucho peor que lo publicado anteriormente, que describir tratamientos exitosos. Debe ser realizado 9.3.1
Historia natural de apical
que los proyectos de investigación que alcanzan el estado de publicación Periodontitis en raíces llenas
son una muestra sesgada de todas las investigaciones que se realizan. Dientes
Por lo tanto, no es descabellado asumir que

nuestra inclinación por los resultados “buenos” y positivos lleva El pronóstico de una enfermedad sin interferencia en una
publicación sesgada de artículos. Por ejemplo, se denomina historia natural de la enfermedad. Genial imaginar a un grupo
de médicos, que han realizado muchos empastes radiculares con periodontitis apical, un excelente estudio desde el punto
de vista metodológico no será detectado y diagnosticado. Siguen siendo de opinión sobre la endodoncia quirúrgica. Pero
tenían una tasa de curación no reconocida, por ser asintomática, del 50% tanto en la intervención y aunque se detectan no
se consideran para el grupo control. ¿Con qué grado de entusiasmo será cualquier intervención? Incluso, cuando
comience la redacción de este artículo con dientes rellenos de raíz, ¿cuál será la reacción que causará dolor leve,
sensibilidad o fístulas? De acuerdo con los editores y revisores de revistas,

vivo. O bien, el paciente puede estar sufriendo tanto dolor como

otros síntomas durante un período de tiempo prolongado, pero
debido a limitaciones económicas, no ha podido buscar más
9.3 Declaraciones sobre el pronóstico atención dental. Se sabe muy poco sobre la frecuencia del dolor
Acerca de la periodontitis apical y otros síntomas, así como sobre los peligros generales para la
en dientes llenos de raíces salud de los dientes rellenos de raíz con apical.

Lamentablemente, en los últimos años se han realizado análisis cuidadosos de la periodontitis (véase cap. 4 : Consecuencias). de la base

científica de los métodos que

aplicar en endodoncia como disciplina clínica dentro de la odontología han demostrado una amplia 9.3.2
Evolución clínica
deficiencias [ 11 ]. La situación es preocupante para
procedimientos de diagnóstico y tratamiento, así como El término curso clínico se ha utilizado para describir la evaluación de los
resultados de los métodos. la evolución (pronóstico) de la enfermedad que ha
En general, se reconoce que los dientes que reciben atención médica o dental y que se tratan en pulpas inflamadas, necróticas
e infectadas pueden ser una variedad de formas que podrían afectar el tratamiento endodóntico posterior para lograr un curso
saludable de los eventos.
ven que puede durar muchos años. Este volumen de conocimiento se ha presentado repetidamente en la
ciencia 9.3.2.1 Retratamiento
Revisiones de revistas científicas y libros de texto sobre lesiones asintomáticas periapicales crónicas como odoncia. Sin embargo,
hay pocos estudios clínicos de alta calidad científica sobre exacerbación o agravamiento de la persistencia [ 11 ].
periodontitis apical en tienda de dientes rellenos de raíz
9 Pronóstico 113

puede curarse mediante endodoncia no quirúrgica o 9.4 Retratamiento endodóntico

retratamiento quirúrgico. No hay suficiente apoyo Necesidad de investigación
científico para determinar si
Retratamiento quirúrgico y no quirúrgico de la raíz- En el futuro, existe la necesidad de obtener más dientes obturados de alta calidad que
proporcionen resultados sistemáticamente diferentes- Investigación sobre el curso natural y clínico de los resultados, tanto a corto como a largo
plazo, con apical periodontitis en dientes rellenos de raíz. con respecto a la curación de la periodontitis apical o los métodos de retratamiento
endodóntico deben evaluar la supervivencia del diente [ 6 , 7 , 11 ].
evaluado si son eficaces en términos de pro-
Durante los últimos 20 años, la curación clínica final de la periodontitis apical y la odoncia ha experimentado un desarrollo tecnológico que
ha dado como resultado la supervivencia de los dientes a largo plazo. En este conmento de raras proporciones sin precedentes. Texto
rotatorio, también es importante evaluar las alternativas de instrumentación que las aleaciones han facilitado los dolores de retratamiento,
extracción y reemplazo tomando el trabajo de remover los empastes radiculares viejos. Super por un puente de soporte de dientes o un
implante de las propiedades flexibles de los instrumentos de níquel-titanio la perspectiva de la calidad de vida y la eficacia de los conductos
radiculares de sebo inferior para ser instrumentados con éxito [ 9 , 20 ]. de una manera predecible.

Una adición igualmente significativa al arsenal endodóntico

es el micro- 9.5 Respuestas breves a preguntas
alcance. Con su ayuda, las partes del sistema de conductos radiculares clínicas
no tratadas previamente se pueden visualizar durante

retratamiento tanto quirúrgico como no quirúrgico. Este capítulo muestra que a pesar de un considerable paralelismo con el uso cada vez
mayor de la documentación operativa recopilada a lo largo de los años sobre el microscopio, se ha desarrollado una amplia gama de
instrumentos especializados, el manejo de la periodontitis apical en las raíces, principalmente en los dientes con obturación, es Difícil de
proporcionar información basada en evidencia con endodoncia quirúrgica. Además, las respuestas a muchas preguntas clínicas. Sin
embargo, la introducción de instrumentos ultrasónicos tiene más allá del grueso de la información, se puede concluir que las opciones de
tratamiento mejoradas.
que muchas personas no sufrirán directamente
También se ha invertido mucho esfuerzo en tratar de la condición, pero también que la condición para desarrollar nuevos materiales
para un retrógrado más seguro puede, en muchos casos, curarse y posiblemente salvar el sellado del conducto radicular. Alternativamente,
muchos de los dientes rellenos de raíz afectados por logros lógicos persistentes han cambiado significativamente la lesión apical.

la rutina clínica del retratamiento endodóntico Basado en los mejores resultados empíricos y científicos actuales.

procedimientos. conocimiento, las siguientes respuestas breves generales

En entornos de excelencia clínica, puede ser apropiado no responder a "las preguntas clínicas": tanto el retratamiento
quirúrgico como el quirúrgico han
mostró resultados favorables en el tejido periapical- • ¿Cómo afecta este problema mi riesgo de pérdidas de "fallas
endodónticas" [ 17 , 18 ]. Es probable ening el diente?
que más dientes rellenos de raíz con periodonitis apical El riesgo de aflojar un diente lleno de raíz es
titis se puede tratar con éxito quirúrgicamente más alto que para un diente sano en general.
comparado con informes anteriores a la microcirugía En qué medida afecta una lesión persistente
se utilizaron técnicas [ 17 , 19 ]. Frecuencia de el riesgo no es bien conocido.
Curación periapical después del retratamiento • ¿Afectará mi salud general? informó que alcanza
aproximadamente el 80-90% para Con el estado actual de los conocimientos, es
ambos métodos [ 17 , 18 ]. Clínica de alta calidad Es poco probable que la periodontitis apical en la raíz

estudios de seguimiento a largo plazo de dientes que han los dientes obturados constituirían una
Retratamiento quirúrgico o no quirúrgico. riesgo de salud. Pero no se puede descartar por completo

son hasta ahora raros. que la inflamación crónica puede

114 T. Kvist

representan un factor negativo pequeño pero contribuyente • ¿Con qué frecuencia un diente relleno de raíz con persisfactor afectará la

salud a largo plazo? inflamación periapical carpa pero asintomática

• ¿Qué diferentes opciones tengo? resultado en la aparición de dolor y
Si la lesión es asintomática y pequeña, algunos ¿hinchazón?

prefieren no hacer nada o simplemente "seguirlo" • ¿Cuáles son los factores pronósticos para predecir de manera regular e
intervenir solo si los síntomas exacerbación de periapical asintomático
ocurrir o si se expande. La otra opción es inflamación, particularmente en un diente lleno de raíz?

realizar un retratamiento. Dependiendo de la • Con qué frecuencia se volverá a tratar una posición de relleno de raíz del
diente, cómo se restaura, diente con periodontitis apical resulta en
tamaño de la lesión, la calidad del relleno radicular y mejores consecuencias que dejar la condición
el plan de tratamiento general, quirúrgico o no ¿No se trata a largo plazo?
el retratamiento quirúrgico puede ser apropiado. • ¿Qué método de retratamiento (quirúrgico o no
• ¿Qué posibilidades hay de que el retratamiento cure la quirúrgico) tendrá los mejores resultados en el largo
¿diente? ¿término?

En casos de enfermedad persistente, quirúrgica o • ¿Qué tan rentables son los métodos de retratamiento?
retratamiento no quirúrgico realizado por en comparación con la extracción y el reemplazo?

especialistas calificados que utilizan armamento moderno: • ¿Existe algún riesgo para la salud en general cuando Tarium es capaz de curar la

lesión en aproximadamente dientes con proceso inflamatorio periapical

80-90% de los casos. permanecen sin tratar?

• ¿Sería una mejor idea sacar el diente? En la mayoría de los

casos no. Pero si el diente esta afligido

por enfermedad periodontal o la sustancia dental restante

no proporciona las condiciones para una restauración de
Lecciones para llevar a casa
alta calidad, podría ser una mejor idea.
• A partir de la mayor parte de la evidencia disponible
de muchos años de investigación clínica y
• Si es así, ¿se puede reemplazar?
experiencia clínica, queda claro que los dientes
En la mayoría de los casos, un diente perdido puede ser rellenos de raíz con periodontitis apical pueden
reemplazado por un implante o una prótesis fija. retirarse con éxito para remediar los síntomas,
establecer tejidos periapicales sanos y promover
una larga duración. supervivencia a término.

9,6 Brechas de conocimiento

• Hay pocos estudios de alta calidad disponibles para respuestas

Existen pocos estudios clínicos de alta calidad científica dentro del basadas en evidencia a una serie de preguntas clínicas.
campo de la endodoncia. En consecuencia, existen muchas
lagunas de conocimiento [ 9 ]. Son necesarios más estudios
• El pronóstico para un caso individual debe basarse no
clínicos de alta calidad para dar a nuestros pacientes respuestas
solo en la literatura científica sino también en la
menos vagas a las siguientes preguntas: justificación y el pensamiento lógico basado en los
conocimientos básicos de biología y tecnología y las
condiciones que se encuentran disponibles en cada

• ¿Sobrevivirán los dientes rellenos de raíz a largo plazo y qué factores caso.
influyen en la pérdida de dientes tratados con endodoncia?
9 Pronóstico
Documentos de referencia
• Bergenholtz G, Kvist T. Endodoncia basada en
evidencias. Endod Top. 2014; 31: 3–18.
Esta revisión presenta a fondo el concepto de práctica
basada en la evidencia y analiza cómo el concepto se
ha aplicado a la endodoncia. La atención se centra en
los procedimientos de tratamiento en endodoncia. Se
abordan los medios utilizados en el proceso y hasta
dónde ha llegado nuestra base de conocimientos. Al
final se transmiten aspectos sobre lo que deben tener
en cuenta las futuras investigaciones en endodoncia
clínica.
• Consejo Sueco de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias. Métodos de diagnóstico y tratamiento en
endodoncia: una revisión sistemática. 2010; Informe
No 203: 1–491. http: // www.sbu.se . Una revisión
completa de la evidencia disponible en Endodoncia.
• Del Fabbro M, Corbella S, SequeiraByron P, Tsesis
I, Rosen E, Lolato A, Taschieri S. Procedimientos
endodónticos para retratamiento de lesiones
periapicales. Cochrane
Base de datos Syst Rdo.
2016; 10: CD005511. Una revisión completa actualizada
de los estudios de alta calidad (ECA) disponibles para
diferentes aspectos del retratamiento endodóntico.
Referencias
1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson
WS. Medicina basada en evidencias: qué es y qué no es. BMJ.
1996; 312 (7023): 71–2.
2. Bergenholtz G, Kvist T. Endodoncia basada en evidencia. Endod Top.
2014; 31: 3–18.
3. Kim S, Jung H, Kim S, Shin SJ, Kim E. La influencia de un istmo en
los resultados de los molares tratados quirúrgicamente: un estudio
retrospectivo. J Endod. 2016; 42: 1029–34.
4. Nixdorf DR, Law AS, Look JO, Rindal DB, Durand EU, Kang W,
Agee BS, Fellows JL, Gordan VV, Gilbert GH, National Dental
PBRN Collaborative
115
Grupo. Investigación endodóntica clínica a gran escala en la Red
Nacional de Investigación basada en la Práctica Dental: descripción
general y métodos del estudio. J Endod. 2012; 38: 1470–8.
5. Raedel M, Hartmann A, Bohm S, Walter MH. Resultados de tres años de la
apicectomía (apicectomía): extracción de una base de datos de seguros. J
Dent. 2015; 43 (10): 1218–22.
6. Kvist T, Reit C. Resultados del retratamiento endodóntico: un
estudio clínico aleatorizado que compara procedimientos
quirúrgicos y no quirúrgicos. J Endod. 1999; 25 (12): 814–7.
7. Del Fabbro M, Corbella S, Sequeira-Byron P, Tsesis
I, Rosen E, Lolato A, Taschieri S. Procedimientos de endodoncia para el
retratamiento de lesiones periapicales. Cochrane Database Syst
Rev.2016; 10: CD005511.
8. Sacket DL. Sesgo en la investigación analítica. J Enfermedad crónica. 1979; 32:
51–63.
9. Sebring D, Dimenäs H, Engstrand S, Kvist
T. Características de los dientes remitidos a una clínica odontológica pública
especializada en endodoncia. Int Endod J. 2016;
https://doi.org/10.1111/iej.12671 . [Publicación electrónica antes de la impresión].
10. Braitman LE. Los intervalos de confianza evalúan tanto la significación
clínica como la significación estadística. Ann Intern Med. 1991; 114:
515–7.
11. Consejo Sueco de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Métodos de
diagnóstico y tratamiento en endodoncia: una revisión sistemática.
Reporte no. 203; 2010. p. 1-491.
http://www.sbu.se .
12. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Resultado del tratamiento del conducto
radicular secundario: una revisión sistemática de la literatura. Int Endod J.
2008; 41 (12): 1026–46.
13. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Supervivencia del diente después de
un tratamiento de conducto no quirúrgico: una revisión sistemática
de la literatura. Int Endod
J. 2010; 43 (3): 171–89.
14. Nixdorf DR, Moana-Filho EJ, Law AS, McGuire LA, Hodges JS, John MT.
Frecuencia de dolor dental persistente después de la terapia de
conducto: una revisión sistemática y un metanálisis. J Endod. 2010; 36:
224-30.
15. Torabinejad M, Corr R, Handysides R, Shabahang
S. Resultados del retratamiento no quirúrgico y la cirugía
endodóntica: una revisión sistemática. J Endod. 2009; 35 (7): 930.
16. Petersson A, Axelsson S, Davidson T, Frisk
F, Hakeberg M, Kvist T, Norlund A, Mejàre I, Portenier I,
Sandberg H, Tranaeus S, Bergenholtz
G. Diagnóstico radiológico de las lesiones del tejido óseo periapical en
endodoncia: una revisión sistemática. Int Endod
J. 2012; 45: 783–801.
17. Tsesis I, Rosen E, Taschieri S, Telishevsky Strauss Y, Ceresoli V, Del
Fabbro M. Resultados del tratamiento quirúrgico de endodoncia
realizado por una técnica moderna: un metaanálisis actualizado de la
literatura. J Endod. 2013; 39: 332–9.
116
18. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Un estudio prospectivo de los factores que
afectan los resultados del tratamiento de conducto radicular no quirúrgico:
parte 1: salud periapical. Int Endod
J. 2011; 44: 583–609.
19. Setzer FC, Shah SB, Kohli MR, Karabucak B, Kim
S. Resultado de la cirugía de endodoncia: un metaanálisis de la
literatura — parte 1: comparación de la cirugía tradicional de la raíz y la
microcirugía endodóntica. J Endod. 2010; 36: 1757–65.
T. Kvist
20. Torabinejad M, Anderson P, Bader J, Brown LJ, Chen LH,
Goodacre CJ, Kattadiyil MT, Kutsenko
D, Lozada J, Patel R, Petersen F, Puterman I, White SN. Resultados
del tratamiento y la restauración del conducto radicular, coronas
individuales implantosoportadas, dentaduras postizas parciales fijas
y extracción sin reemplazo: una revisión sistemática. J Prosthet
Dent. 2007; 98: 285–311.
 Alternativas: extracción y reemplazo de
dientes
10
Pernilla Holmberg

Se necesita un tipo especial de brújula en el campo de la ciencia dental.

y arte para comprender el presente y navegar por el futuro de la
prostodoncia clínica con tantas opciones disponibles.

Resumen

Existen diferentes opciones de tratamiento protésico para elegir cuando se extrae un diente, y hay
numerosos factores, tanto evidentes como ocultos, que afectarán el proceso de toma de decisiones
y finalmente darán como resultado una construcción más adecuada para cada paciente o ninguna
construcción en absoluto. . El odontólogo debe en el proceso de toma de decisiones combinar la
mejor evidencia disponible con los datos clínicos, sopesar todos los factores entre sí y de acuerdo
con el paciente elegir el mejor tratamiento. El dentista restaurador de la era moderna se enfrentará a
una progresión aún más rápida de nuevas técnicas y materiales dentales que antes, lo que hará que
la toma de decisiones sobre prótesis sea aún más desafiante.

10.1 Introducción diente extraído o la pérdida de un diente per se puede tener graves

problemas sociales, profesionales o psicológicos.

Cuando se seleccionan secuencias de extracción de un diente relleno de raíz, y para otros la pérdida de un diente puede deberse al fracaso
del tratamiento de endodoncia o ser vista inevitable como una consecuencia natural sin más por caries o fractura, el dentista debe tener
nuevas implicaciones.
evaluar la información existente sobre el La intención de este capítulo es proporcionar la
paciente y también recopile información adicional en el lector con un breve resumen del orden de tratamiento disponible para tomar una decisión de

tratamiento para las opciones incorrectas cuando se extrae un diente y se deja un diente en crecimiento. Para algunos pacientes, el efecto de un

espacio de un solo diente y también para presentar tres similares

casos de pacientes que han recibido tres reemplazos dentales

P. Holmberg, DDS
Departamento de Prostodoncia Oral y Centro Nacional de
Discapacidad Oral, Instituto de Educación Dental de Posgrado,
Jönköping, Suecia
correo electrónico: pernilla.holmberg@liv.se
diferentes. Dado que no existe una forma posible de cubrir todo el
campo de la prostodoncia en detalle en un capítulo, se remite al
lector interesado a los extensos y excelentes libros de texto sobre
los aspectos prostodónticos en detalle sobre el reemplazo de
dientes.

© Springer International Publishing AG 2018 117

T. Kvist (ed.), Periodontitis apical en dientes llenos de raíces,
https://doi.org/10.1007/978-3-319-57250-5_10
118 P. Holmberg

10.2 Toma de decisiones paciente individual. En conclusión, esto implica integrar la

y basado en evidencia experiencia y las habilidades clínicas personales con la
Odontología mejor evidencia clínica externa disponible posible [ 5 ].

DV Lindley, profesor de Estadística, afirmó en 1970: “La toma de decisiones es algo que nos concierne a todos,
tanto como a quienes hacemos la elección 10.3 Para llegar a lo correcto

y como sufridores de consecuencias ”. El proceso de toma de Prosthodontic Treatment?

decisiones clínicas dentro de cada médico.
es un proceso complejo, y muchas decisiones menores “Primum non nocere”! “Primero, no hacer daño” sigue siendo
consciente e inconscientemente que se hace muy válido y conocido entre los médicos antes de llegar a la decisión final de qué
tratamiento. Es esencial que un médico pueda elegir la opción. En consecuencia, el ser humano diagnostica el problema antes
de decidir cómo, o se pueden cometer errores durante estos complejos procesos, tratar al paciente. Las fallas de los
endodoncesos, y por lo tanto un buen clínico debe realizar terapias de tic y que resulten en el diente necesario reflexionar
sobre las alternativas, tomar conciencia de las extracciones pueden hacer que los pacientes sospechen de las incertidumbres,
poder modificar su tratamiento judicial-dental. ¿Por qué el tratamiento anterior se basó en la evidencia acumulada, balance en
la pérdida del diente? Estos pacientes imponen mayores exigencias a la habilidad del equipo dental al juzgar los riesgos de
diversos tipos. Por último, considerar las posibles consecuencias de es fundamental que el clínico sea capaz de diagnosticar

cada opción de tratamiento [ 1 ]. los problemas a fondo antes de decidir cómo,

La mayoría de los médicos se han encontrado con pacientes o si deben tratar al paciente. No existe una forma de organizar la
recopilación de información de "personas que tienen básicamente la misma dentición, pero que son correctas", ya que se han procesado
opciones de tratamiento ligeramente diferentes, pero es importante tener una estrategia o una receta. Además, durante un modelo
profesional en este proceso y vida de decisión clínica, aparecerán y desaparecerán diferentes estrategias de tratamiento y filosofías como
una forma de satisfacer las expectativas del paciente. Ciertos prevalecerán sobre ciones y tratar a todo el paciente y no solo los demás, y
para hacer el contexto aún más común la pérdida de un solo diente. El clínico que no es mentalmente complejo, las observaciones de la
medicina y la odontología sobre su comportamiento de base de la atención pueden sugerir que las decisiones de los profesionales de la
salud se encuentran brindando un tratamiento que los propios profesionales pueden ser muy variables, incluso pueden no tener un
resultado óptimo. En el caso de intervenciones relativamente simples, y para llegar a un diagnóstico, la mejor manera de llegar a un
diagnóstico es no recopilar tanta información personal y educativa como sea posible, sino rechazar tanto las consideraciones económicas
como [ 2 , 3 ].

posible información irrelevante, según

Así, los factores que determinan el tratamiento del modelo de Webber [ 6 ]. la selección es
diversa, y las decisiones clínicas El objetivo final de la odontología restauradora es la
La fabricación podría ser consistente y sencilla: la preservación de los dientes y la estructura bucal circundante si hubiera
medidas claras y aceptadas y, además, para restaurar las pautas de función adecuadas y, además, las recomendaciones
y la estética. Este objetivo no siempre se cumple, y las acciones corregidas que fueron universalmente aceptables para la
prótesis propuesta pueden no ser mantenibles por los pacientes y los proveedores de atención, así como por el paciente o
los profesionales clínicos, respaldados por evidencia inequívoca [ 3 , 4 ]. y, en consecuencia, probablemente habrá un costo
biológico significativo aunque hay pocos reales. El reemplazo de un solo diente puede ser una guía en la prótesis fija y
removible, que se logra sin reemplazo en absoluto ( NRA), tics, el médico debe tener una dentadura postiza parcial
removible establecida ( RPD), the use of a practice on which to base his or her treatment conventional fixed dental
prosthesis ( FDP), a plans as well as to consciously, clearly and resin-bonded fixed dental prosthesis ( RBFDP) or wisely
use the latest and best evidence as the a dental implant-supported single crown ( ISSC)

basis for decisions in the treatment of the (Fig. 10.1 ).

10 Alternatives: Extraction and Tooth Replacement 119

Temporary
Patient case
Tooth Migration Trauma toothll
Removable
Decision-making
Prosthesis Endodontics fails
&
Consequences? Extraction
operator’s clinical
experience Eating
Clinical Data
No treatment Life-style Drinking
&
At all Systematic Age Smoking
Resin-Bonded reviews Medical History Profession
Permanent ?
Fixed dental Implant supported Economy
Cantilever
Temporary ? Prosthesis single crown Social history Perception
Dental fixed
Ability
prosthesis
2-Unit 2-Unit End- Dental history Motivation

Survival & Material Abutment Expectiotions

(Two-retainer)(single-retainer)
complication selection ? Prosthetic Periapical
Survival &
rates ? Survival & assessment Remaining teeh Perio
complication
complication Caries
Rates ? Oral hygiene
rates ?
Oral status Occlusion
Radiographic Force patiern
PMF All-Ceramic
Panoramic - Assessment Masticatory apparatus

Laboratory Perl Ridge assessment

BTW CT
Techniques Apical
Monolithic Veneered CBCT
Vertical Horizontal

New Techniques Aesthetics

Smileline

Soft tissue
Scanners CAD /CAM
contour

Fig. 10.1 A rough outline model for the prosthetic treatment options, single-tooth gap

10.4 Gathering Information dentistry and of their attitude or motivation for dental care. It
also gives a hint of the patient’s ability to maintain an
10.4.1 Patient History acceptable standard of oral hygiene and the previous dental
care given.
10.4.1.1 TheMedical History
The patient’s general health must be comprehensively recorded to make sure whether it will 10.4.2
The Oral Status
affect the selection of treatment procedures or
not. The dental procedures or the restoration This examination encompasses the charting of itself must never be injurious to
the health of the remaining teeth and their status. An evaluation of patient. Moreover, the caregiver should make the
occlusion must be done as well as the health of sure that no member of the dental team or other the masticatory apparatus.
Furthermore, the level patients will be harmed as a consequence of pro- of oral hygiene should be assessed. Individual
teeth viding dental care to a patient who has an infec- may need more specific investigations such as pulp tious disease.

vitality tests or a thorough assessment of the periodontal

status. The clinical collection of information and assessment
10.4.1.2 The Social History will be accompanied by a
It is important to learn about the patient’s life- more or less extensive radiologic examination. style including
eating, drinking and smoking
habits. Lifestyle factors can have a big impact on both the treatment itself and the outcome and 10.4.3
Radiographic Assessments
maintenance of it. In most patients’ lives, the
economy plays a major part which prosthetic There are different imaging techniques and each treatment is affordable.
one has its advantages and disadvantages, which the
clinician must be aware of. The patient must not be exposed
10.4.1.3 The Dental History unnecessarily to ionizing radia-
By listening to the patient’s own description of tion and still there is a need to decide on the best previous experience, it
helps the dentist to gain available means to obtain the required and necesan impression of the patient’s perceptions of
sary information [ 7 ].
120 P. Holmberg

10.4.4 Ridge and Bone Assessment vertical bone loss of 11–22% after 6 months following
tooth extraction and that the most rapid
When selecting between different replacement resorption takes place in the first year. The risk of options, an evaluation
of the ridges is essential. unfavourable bone loss is particularly high in the This may be done by using a gloved finger to
anterior maxilla which is commonly known to roughly estimate the outline and form. By plac- exhibit a thin or even
partially absent buccal bone ing a local anaesthetic and using a sterile probe plate [ 10 – 13 ]. with a rubber stopper, the
thickness of the mucosa
The loss of bone often leaves a condition of
from the surface to the bone can be measured [ 8 ]. poor quality and quantity of bone which many Alternatively, this may
be achieved using radio- times is inadequate for the placement of dental graphs via a CT scan, but this is more
expensive implants but also changes the gingival contours. and not always available for the practising den- This can also
be critical in determining the usetist. Bone quality is usually assessed radiographi- fulness of a tooth-borne fixed bridge. If
normal cally to determine relative densities.
tooth morphology is to be maintained, this will give wide
embrasures at the gingiva and may result in problems with
speech or eating/drinking. The alternative of blocking the
10.4.5 Space Assessment embrasures will lead to a poor aesthetic appearance since
the
Is the available tooth space large enough to incor- inciso-gingival connectors will be too long [ 14 , porate a single tooth? It
could very well be that 15 ] (Figs. 10.2 and 10.3 ). the available space is too large for one single

tooth or too small. If it is too large, there is an option to

accept the gap as it is or to reduce the space via
orthodontics or by reshaping the neighbouring teeth. If the
edentulous space is too small, there is an option of
increasing the space orthodontically or accepting the gap.
Evaluation of the vertical dimensions is mandatory before
any prosthetic restoration is placed. Lack of ver-

tical space may require an increase in the occlu- Fig. 10.2 Bone deficiencies at site 22 after extraction
sal vertical dimensions and can be done in many resulting in a long inciso-gingival line and poor aesthetic
with a tooth-borne fixed bridge. The gingival outline of
different ways [ 9 ].
pontic 22 will be situated higher compared to the neighbouring teeth.
The aesthetics was solved with preprosthetic crown lengthening of
the front teeth
10.5 Extraction and Ridge
Augmentation

When a tooth is extracted, it is indisputably followed by a

reduction of the alveolar ridge. Moreover, it is well
established that both horizontal and vertical changes of
hard- and softtissue dimensions take place at the
edentulous site. The buccal cortical plate of the alveolar
process may be resorbed even prior to tooth extraction as
a result of inflammatory tooth disease, developmental
defects and trauma or a combina-

tion of these factors. Recent review studies have Fig. 10.3 Staged ridge augmentation at implant site 21
shown horizontal bone loss of 29–63% and compared to simultaneous ridge augmentation at site 11
10 Alternatives: Extraction and Tooth Replacement 121

Consequently, different measures have been zones. Studies have shown that individuals are taken to avoid this bone
modelling process such usually more concerned about replacing missing as immediate implant placement and bone
graft- anterior teeth than posterior teeth, since a great ing in order to counteract this catabolic process majority of
patients find aesthetics more important and preserve the dimensions of the alveolar ridge. than function. In some cases,
the choice of not Bone augmentation procedures to rebuild defi- replacing a missing tooth could also be due to cient
ridge contours are mandatory to enable socio-economic factors [ 18 ]. The clinician must optimal dental implant placement
and position- also be aware of that drifting and tipping of neighing. Sufficient bone volume, favourable three- bouring
teeth to an extraction site are commonly dimensional implant positioning and stable reported phenomena and make an
assessment of peri-implant soft-tissue conditions are consid- the consequences following tooth extraction. In a ered
prerequisites to achieve long-term implant study by Craddock and co-workers, they found the functions and aesthetics [ 11
, 13 ].

teethmesial to the extraction site had a tendency to

Alveolar ridge rebuilding can be undertaken at tip distally. The upper teeth showed a higher different times during
treatment and is generally degree of tipping and also in subjects with a cuspcategorized as simultaneous or staged. In the
to-cusp buccal occlusion. Moreover, the tipping of staged approach, the alveolar bone is first recon- the tooth distal to the
extraction site was more structed in an initial surgery. Implant placement is prevalent in individuals with a reduced overbite
then carried out 2–6 months later. In contrast, in and in the lower arch. The tipping of the distal the simultaneous approach,
implant placement and tooth could be in some cases extreme [ 19 ]. A comalveolar ridge reestablishment are undertaken dur-
plete dentition is not always necessary, but the cliing the same surgery. The size of the defect affects nician needs to
evaluate the risks and consequences the healing time. The simultaneous approach is with not replacing a missing tooth and
explain and obviously the preferred technique by the patient inform the patient thoroughly. and clinician alike, since it
reduces treatment time

and cost. However, if the residual bone volume precludes primary implant stability or results in 10.7
Removable Partial Denture
inadequate prosthodontic implant positioning, the staged (RPD)
approach is recommended [ 16 , 17 ].
Thus, the clinician is required to carefully A removable partial denture effectively serves plan the extraction of a
compromised tooth and to temporarily to stabilize the occlusion and prevent perform the surgical intervention according
to a unwanted drifting of the adjacent and opponent precise schedule and gentle touch in order to pro- teeth into the
space of the extracted tooth. The mote favourable hard- and soft-tissue conditions denture is usually made of acrylic or
acrylic and at the upcoming edentulous site. In addition, it is metal. The overall treatment time for this option possible to
reduce healing periods and number of is short and the cost can be very low. There is surgical interventions, especially
when implant always a risk of soft-tissue irritation and bone treatment is planned [ 13 ].

problems. However, in younger patients, it is a good

The best way to treat a ridge deficiency is to prevent it from

therapy waiting for the right age to place a fixed
occurring! replacement of the extracted tooth. Sometimes a
removable denture suggested as temporary substitute
turns out to be very well tolerated as a final treatment and
preferred option for replacing a single missing tooth.
10.6 No Replacement at All (NRA) However, RPDs are mostly used as a temporary replace-

Sometimes “less is more”! Rarely is NRA chosen ment or a compromise because of severe probwhen a single tooth is
missing in the aesthetic zone lems with surrounding teeth and perhaps general, or in a position which is important to
load-bearing health or economy.
122 P. Holmberg

10.8 Fixed Dental Prosthesis (FDP) Failure of a FDP is not particularly alarming per se,
but the biologic consequences that many times will
ensue may be the cause of
It seems apparent that the most ancient dental great concern. Caries is the most reported prosthetic appliances
have been of fixed bridge cause of prosthesis failure and results in loss work and man has for many centuries tried
to of dental hard structures, structural comprohold artificial or detached natural teeth from one mises and loss of
abutment teeth, while loss of mouth to another in place by means of wires or retention of the FDP was the most
common ligatures.
technical complication [ 21 ]. Goodacre and Spolnik [ 24 ]
reported that 3–23% of the abutment teeth used
requires endodontic treatment after placement of a
10.8.1 Survival and Complication Rates FDP. Abutment fractures and endodontic failures
present additional complications to FDP since abutment
teeth
Fixed dental prosthesis for teeth have taken a that have been further weakened must support variety of designs
throughout the history. The larger prostheses [ 24 ]. In a meta-analysis coninitial placement of a fixed dental
prosthesis ducted by Scurria et al. [ 25 ], prosthesis suris rarely the end of treatment and many times vival dropped
to 69% at 15 years, as in the patient enters the “cycle of rerestoration” accordance of another study where
Lindquist leading to expansion of prostheses carrying and Karlsson [ 26 ] indicated a survival rate of increased
biological and technical risks and fixed partial prosthesis that drops significantly consequently higher costs of
dental care. Socio- after approximately 10 years and after 20 years economic factors and better oral hygiene regi-
the survival rate was 65%.

mens with patients included in regular recall programmes have led to an increased number of
teeth and to a shift from fully to more partially 10.8.2 Material Selection

edentulous patients over the past decades. This

has resulted in a trend towards higher frequen- The evolution in material science has led to the cies of fixed dental
prostheses. Fixed dental introduction of new framework materials, and prosthesis (FDP) are associated with the
sacri- the tradition with using metal-based reconfice of sound tooth tissue and inherent risks of structions for fixed
dental reconstructions is pulp injury [ 20 – 23 ]. One study conducted partially changing in favour for all-ceramic
amongst 66 practising dentists showed that materials, e.g. monolithic materials rather than 70% of treatment
recommendations resulted in a framework with a veneer. In a recent systeman increased number of restored
surfaces [ 22 ].
atic review (Pjetursson et al. [ 20 ]) comparing
A considerable disadvantage with bridgework survival rates of all types of all-ceramic FDPs replacing a single
tooth is that the neighbouring with conventional metal-ceramic FDPs, the healthy teeth have to be involved, affected
and incidence of framework fractures was signifidamaged. Owing to the variety of techniques cantly higher for
reinforced glass-ceramic FDP employed and materials used, failing reconstruc- as well as infiltrated glass-ceramic
FDPs. The tions may be attributed to several causes. Some incidence for ceramic fracture and loss of studies
attribute over 50% of failures to the den- retention was significantly higher for densely tists and materials used.
Moreover, biological sintered zirconia FDPs compared to metaland technical complications have been reported
ceramic constructions. In conclusion, the surin a variety of studies including secondary caries, vival rate for
all-ceramic FDPs was lower than loss of retention and marginal defects [ 22 ].

for metal-ceramic FDPS [ 20 ].

10 Alternatives: Extraction and Tooth Replacement 123

10.8.3 Cantilever Fixed Dental anterior regions of the mouth. This method has both
Prostheses short-term and long-term benefits in that prosthesis can
be placed with minimal or no
Pjetursson et al. [ 27 ] conducted a review on can- tooth preparation [ 30 ]. In the early 1970s, tilever fixed partial
prosthesis where the cumula- Rochette developed and introduced a more tive failure rate was 18.2% after a
10-year complex procedure compared to the previous follow-up time, as compared with the results for bonded
acrylic denture tooth. The bridge frameconventional end-abutment-supported fixed par- work was
laboratory-manufactured and perfotial prosthesis which showed a 10.9% failure rated with tapering holes in order to
lock the rate. Of the abutment teeth considered vital at framework in place, covering the lingual surthe time of
cementation, 32.6% lost their pulp faces and with a more aesthetic pontic [ 30 ]. vitality over a period of 10 years,
and this was Livaditis and co-workers from Maryland in the the most common biological complication [ 27 ]. USA
extended it further to include the posterior In an earlier study by Karlsson [ 28 ], two-thirds region and also developed
the etched alloy of the failed cantilever fixed partial prosthesis technique to overcome the shortcomings with had a
terminal root-canal-treated abutment indi- the Rochette technique.

cating that cantilever fixed partial prosthesis was more prone to failure, if based on a nonvital terminal abutment.
Randow and Glantz [ 29 ] con- 10.9.1 Survival and Complication

ducted a study on root-canal-treated teeth and found that the Rates

pain threshold was almost twice as
high on these nonvital teeth as compared to vital The survival rates vary widely between studies, teeth. Comparing
one-cantilever pontic with but debonding is the most frequent occurring fixed partial prosthesis with multiple
extensions, technical complication. When there are no relithere was no significant difference [ 27 ]. Another able
mechanical and chemical bonds between common biological complication was caries at metal/resin and dental/resin
surfaces, the retenthe abutment teeth, and in several studies an tion lock will degrade faster over time being [ 30 ,
association between loss of retention and sec- 31 ]. Pjetursson et al. [ 32 ] has shown a cumulative ondary caries was
noted. This might be debat- rate of 19.2% during a 5-year observation time. able which of the two conditions occurred
first The debonding was most frequent in the metaland led to the other. The most frequent technical ceramic RBFDPs
with a perforated framework, complication was loss of retention. In conclu- and the posterior bridges showed a higher
rate as sion, it seems that there is a higher risk for bio- well with debonding compared to the anterior. logical and
technical complications for the Since the development of the first RBBs in the cantilever FPP compared to the
conventional 1970s, there have been significant changes in the end-abutment-supported fixed partial prosthesis
design, the materials used and the tooth preparaafter 10 years and the estimated survival rate is tion to improve the
longevity of the prosthesis.

81.8% after a 10-year observation period [ 27 ].

10.9.2 Material Selection

10.9 Resin-Bonded Fixed Dental
Prosthesis (RBFDP) The first all-ceramic RBFDPs were introduced in the early
1990s as to benefit from the advantages
The resin-bonded fixed dental prosthesis pro- with a predictable adhesive cementation procevides a method for
replacing missing teeth or dure and debonding was seldom a complication, splinting periodontally weakened teeth in
the but they showed a high risk for fracture due to
124 P. Holmberg

their brittleness. In order to improve their stabil- position to optimize the emergence profiles of the ity, the design was
changed from two-retainer to restoration to achieve this, called currently “the single-retainer cantilever RBFDP, and
conse- restorative-driven surgical concept” [ 37 ]. quently the survival rates were improved. In a
Earlier research concerning the use of dental
retrospective study of all-ceramic single-retainer implants (DI) in partial edentulism and singlecantilever resin-bonded
fixed dental prostheses tooth replacement reported survival rates of by Sailer et al. [ 33 ], there were no problems with
93.6–97.5%, respectively, during a 5-year foldebonding and no catastrophic failures, thus low-up, and the prosthetic
complications were 100% survival after a 6-year follow-up.
relatively low with the most common complication being
abutment or screw loosening [ 35 , 38 ,
39 ]. In concordance, a newer systematic review by Jung et
10.10 Implant-Supported Single al. [ 40 ] showed survival rates mounting to 97.2% at 5 years
Crown (ISSC) and 89.4% after 10 years. Biological, technical and aesthetic
complications
The use of an implant-supported single crown were frequent with the highest cumulative compreserves the adjacent
teeth and the surrounding plication rate with soft-tissue complications oral tissues. Consequently, there is no risk of
encompassing peri-implantitis, fistulas, gingivitis loss of vitality of abutment teeth or further or other signs of
inflammation. Technical compliweakening of an already weak abutment tooth cations such as abutment and screw
loosening due to tooth substance loss. Today, many also showed a high rate, mostly due to one older patients also
oppose and reject treatments which study who reported on first generation of SCs on involve tooth preparations; thus,
the osseointe- Brånemark implants. And if excluded from the gration method has opened up possibilities for study, the
cumulative incidence of screw loosenimplant-supported single crowns for replacing a ing decreased. Fractures of
components, such as missing tooth [ 34 – 36 ]. In the early days of implants, abutments and occlusal screwwere rare
implants, the primary goal was osseointegra- complications.

tion, but now it is taken for granted and even for the implant to remain in function for years. Today the focus has
shifted towards the aesthet- 10.11 Which Prosthetic Treatment

ics and how to augment and contour the alveolar ridge. for the Single-Tooth Gap?
Comparing Fixed Dental
Prostheses (FDPs)
and Implant-Supported
10.10.1 Survival and Complication Rates Single Crowns (ISSCs)

The question confronting each clinician is when

The replacement of missing teeth, especially in to apply which prosthetic treatment option and the anterior zone, has
always been a challenge for to use these therapeutic approaches to their maxthe dentist, and a major challenge for
the restor- imum benefit for the patient [ 34 ]. Today, a ative dentist is to provide the patient with an greater demand is
placed on the diagnostic and implant-supported crown which is in harmony treatment planning by the clinician, as a
consewith the neighbouring teeth and soft tissue in quence of the introduction of newer surgical and order to restore
function and aesthetics. It is of restorative techniques as well as newer restorgreat importance to place the implants
in a ative materials that has significantly expanded
10 Alternatives: Extraction and Tooth Replacement 125

the available treatment options. In an ideal pros- psychological profile of each patient. The thetic world, the treatment
decisions should be patients’ preferences as well as their willingness based on well-performed reviews of the avail- to
pay for different alternatives will finally result able evidence and, if possible, on formal quanti- in the “best option” in
each for the particular contative evidence synthesis and meta-analysis [ 41 ]. text and clinical situation. Since there is no
clear-cut percentage of survival

rates between the two options, the decision-making process is partially based on operator’s clini- 10.12
Replacing a SingleMissing
cal experience, skill and inclinations and patient preferences Tooth—Analysis
[ 42 ]. and Treatment Planning
In the daily clinical practice, patient and clini-
cian satisfaction is not only influenced by sur- These three patients have in common that they vival rates. Survival is
usually defined as the all have experienced dental trauma in relatively implants or prostheses remaining in situ with
or young age where the upper right central incisor without modification during the observation have undergone root
canal treatment but later time, but not necessarily free of complications the tooth has been extracted. They have [ 43 ].
Both implant-supported crowns and tooth- received different prosthetic treatments even supported fixed dental
prostheses exhibit a vari- though the same tooth is missing. The examety of complications. One meta-analysis of 5-
and ples are given to show the reader how different 10-year survival rates of FDPs and ISSCs, per- factors in the
information gathering affect the formed by Pjetursson et al. [ 41 ], showed an esti- treatment option selected. mated
5-year survival rate of conventional

tooth-supported fixed dental prostheses of 93.8%, cantilevered FDPs of 91.4% and

implant- 10.12.1 Case 1
supported single crowns of 94.5%, respectively.
After 10 years of function, the estimated survival A 19-year-old man was referred for replacedecreased to 89.2%
for conventional FDPs, ment of a missing maxillary central incisor due
80.3% for cantilever FDPs and 89.4% for to trauma and later on failed endodontics. The implant-supported SCs.
upper right lateral and central incisors were
Failures of conventional FDPs were most fre- intruded at the trauma occasion when the quently attributed to
biological factors like caries patient was 11 years old. The teeth were reposiand loss of pulp vitality as compared to
more tioned, fixated and underwent root canal thertechnical complications for the ISSCs such as apy. Two years later
the central incisor showed ceramic fractures or chipping, abutment or screw ankylosis, and therefore a decision was
made to loosening and loss of retention [ 41 ].
decoronate the tooth in order to preserve the
In summary, the clinician cannot solely use alveolar ridge while the patient was growing the published estimated
survival and complica- and was replaced with a temporary removable tion rates on group level to make clinical
decision denture [ 44 ]. Orthodontic treatment was perfor the individual patient, since there is no scien- formed due to
inadequate space for the upper tific evidence for the superiority of any of the canines and a prenormal growth
development. options. The wise clinician and dental teammake The treatment with a single-tooth implant was their
decision-making on the best available evi- postponed until the patient turned 20 so most of dence together with a
professional and meticu- the developmental growth would have taken lous evaluation of the unique medical, oral and
place (Figs. 10.4–10.7 ).
126 P. Holmberg

Fig. 10.4 The tooth gap shows a thick gingiva biotype [ 45 ], square
teeth and a low lipline (which is not shown at these photos). Triangular
teeth are supposed to pose a greater risk for failed aesthetics, and
this risk is most likely associated with the emergence profile and
tissue support [ 46 ]. Minor vertical tissue deficiency. Surgery was
performed according to a two-stage protocol, and the patient
underwent a rigorous oral hygiene schedule

Fig. 10.5 Three months after the implant was placed, a temporary
crown with a moderate emergence profile was fabricated by the dental
technician using a titanium post for temporary restorations in order to
condition the mucosa and attain soft-tissue stability

Figs. 10.6 and 10.7 A screw-retained all-ceramic crown. The implant

shoulder was located a bit too far palatally due to the loss of the
horizontal bone which resulted in a restoration with a ridge—lap
design. Satisfactory aesthetics
10 Alternatives: Extraction and Tooth Replacement 127

10.12.2 Case 2

A 14-year-old girl was referred for an interim restoration

replacing the upper right central incisor due to an old trauma
and failed endodontics and in waiting for an implant
replacement. The patient couldn’t accept the aesthetics of
the resin-bonded fixed restoration metal/ceramics and which
also had debonded several times. The patient was very
anxious in the dental treatment situation so all dental
treatment was performed under sedation with nitrous oxide.
A single-tooth replacement with an implant is planned but the
patient is too young for such a treatment (Figs. 10.8–10.10 ).

Figs. 10.9 and 10.10 A new resin-bonded bridge in lithium disilicate

Fig. 10.8 Note the greyish discoloration and the disharmony with the
adjacent teeth. Deficient horizontal width of the hard tissue at the site.
Medium gingiva biotype. This patient will probably need horizontal
bone augmentation prior to implant installment and/or softtissue
grafting
glass-ceramic for the press technique was performed and cemented
according to the instructions of the manufacturer. Only one tooth
supports the resinbonded bridge. Better aesthetics and harmony in the
outline were achieved, and the young patient was satisfied. Efforts
have been made to interlock the upper right lateral incisor with the
pontic, in order to prevent it from migration with continued growth.
Regular and continued checkups whether orthodontic site preparation
will be needed in the future for a single-tooth implant
128 P. Holmberg

10.12.3 Case 3

A 26-year-old man was admitted for improving the aesthetics

in the frontal upper jaw. The patient’s new girlfriend had
persuaded the patient to seek dental treatment. The upper
right central incisor was lost due to failed endodontics
following a trauma. The toothwas extracted and replaced
with a resin-bonded bridge in metal-ceramic. He did not wish
for a prolonged and extensive dental treatment since he
suffered from dental anxiety. He declined treatment with
extraction of two premolars and orthodontic site preparation
for a single-tooth implant (Figs. 10.11–10.15 ).

Figs. 10.13–10.15 An all-ceramic tooth-supported fixed dental

prostheses and an all-ceramic veneer were planned for and executed
to optimize the aesthetic. Prior to treatment decision, a wax set-up
was made. Care was taken not to place the margins of the crown
subgingivally due to the already present soft-tissue recessions. Better
harmony was achieved with the midline shift and tooth shape. In this
particular case, the biologic price consisted of the loss of tooth
substances when being prepared for a fixed dental prosthesis.

Figs. 10.11 and 10.12 Not enough restorative space for a dental
implant at site 11. Grey discolouration of the left maxillary central
incisor. Triangular tooth shape with thin gingival biotype at least where
the snuff induced lesions can be seen but also elsewhere. This patient
is at greater risk for soft-tissue recession. The interocclusal space for
any restoration is advantageous. Medium lip line. Midline shift probably
due to tooth migration
10 Alternatives: Extraction and Tooth Replacement 129

10.13 Outlook Prosthetic precious alloys has given way for these newer
Treatments in 2017 techniques. Alloys having a high proportion of precious
metals in the fabrication of porce-
Today, the field of dental science and art have lain-metal fused constructions have been changed dramatically,
and the restorative den- slowly replaced/substituted by cobalt-chrotist has a greater number of options available
mium. Increasing aesthetic demands from for tooth preparation techniques, impression patients as well as
clinician have made it postaking and restorative materials than in the past. sible for new full-ceramic materials and
sysIt has not only changed the way dentists run tems to emerge. A paramount change of their practice but also
the dental laboratory concept was the introduction the PROCERA world. Mechanical engineering, laser milling
system in 1993 since the white alumina coptechniques and lately 3D printing and design ings could be produced
in the dental laborahave emerged and are evolving in an increasing tory using CAD/CAM. Further development
pace. The introduction of intraoral scanners in came with zirconia CAD/CAM copings which 2003 made it possible
to switch from the ana- were introduced in the late 1990s. This matelogue to the digital world, and today there is a
rial was stronger and in a sense “self-healing” wide use of CAD/CAM in the dental laboratory when small cracks
occurred and therefore environment and dental offices. The intraoral more suitable for load-bearing
reconstructions scanners in 2017 can be used for almost any such as posterior FDPs. It is now possible to
indication for a tooth-supported construction stain zirconia in tooth-shade colours and use it compared to the
implant-supported construc- as a monolithic restoration to avoid veneering tions since they do not have a
periodontal liga- material prone to chip off effects. The coloured ment and show less flexibility than a natural
zirconia is milled out of the same material as tooth. If a construction does not show a 100% the core material.
Polished zirconia is the least fit, the tooth can be displaced by force but not abrasive dental material available [ 47 , 48
]. the implant. All new techniques and materials

The field of implant therapy has evolved at

have a learning curve for both the dental team least as quickly as that of restorative dentistry in and the dental
technician, and thus all dental general. The use of wider varieties of implant situations cannot be scanned which
conse- diameters, lengths and morphologies and implant quently will lead back to more conventional surface
technology has changed many of the methods. Combining scanning technology and basic tenants of implantology.
The time necesCAD/CAM procedures makes it possible to sary to attain osseointegration has been signifireduce
clinical and dental laboratory working cantly shortened, and the initial strength of the time significantly [ 47 ].

osseointegrative bond is dramatically increased.

Milling and printing of implant-supported Finally, the understanding of implant capabilities and tooth-borne fixed
prostheses are consid- in various sites and load applications continues to ered to be the “golden” standard today, and
the evolve and has given us better tools to maximize traditional waxing up and casting in gold or treatment outcomes
for our patients.
130
Take-Home Message
• Few real evidence-based guidelines exist in fixed and
removable prosthodontics.
• The best way to treat a ridge deficiency is to prevent
it from occurring!
• The clinician is required to carefully plan the tooth
extraction in order to optimize the hard- and
soft-tissue conditions at the edentulous site.
• Failures of conventional FDP are most frequently
attributed to biological factors like caries and
loss of pulp vitality.
• Cantilever FDP present higher clinical risk
compared to conventional FDP.
• Adequate retention and long-life expectancy for
RBFP depend on framework material chosen,
how many retainers incorporated and precise
intra-enamelplaced preparations that add
mechanical retention.
• Scientific evidence suggests that treatment with
implant-supported SCs in a tooth gap can be
considered as a safe and predictable option.
Benchmark Papers
The following references are in particular important
since they are all systematic reviews or
meta-analysis of the available evidence and
contribute to the treatment decision-making phase:
• Jung RE, Zembic A, Pjetursson BE, ZwahlenM,
ThomaDS. Systematic review of the survival rate
and the incidence of biological, technical, and
aesthetic complications of single crowns on
implants reported in longitudinal studies with a
mean follow-up of 5 years. Clin Oral Implants
Res. 2012;23(Suppl 6):2–21.
• Ken T, Pjetursson BE, Lang NP, Chan ES. A
systematic review of the survival and
complication rates of fixed partial dentures after
an observation period of
P. Holmberg
at least 5 years. Clin Oral Implants Res.
2004;15:654–66.
• Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Brägger
U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the
survival and complication rates of fixed partial
dentures (FDPS) after an observation period of
least 5 years. IV Cantilever or extension FDPs. Clin
Oral Implants Res. 2004;15:667–67.
• Pjetursson BE, Brägger U, Lang NP, Zwahlen M.
Comparison of survival and complication rates of
tooth-supported (FDPs) and implant-supported
FDPs and single crowns (SCs). Clin Oral Implants
Res. 2007;18(Suppl 3):97–113.
• Pjetursson BE, Sailer I, Makarov NA, Zwahlen M,
Thoma DS. All-ceramic or metal-ceramic
tooth-supported fixed
dental prostheses (FDPs)? A systematic review of
the survival and complication rates. Part II:
Multiple-unit FDPs. Dent Mater. 2015;31:624–39.
References
1. Anusavice KJ. Decision analysis in restorative dentistry. J Dent
Educ. 1992;56:812–22.
2. McCord JF, Grant AA, Youngson CC, Watson RM, Davis DM.
What we do with the information: decision making. In: Parkinson
M, comissioning editor. Missing teeth: a guide to treatment
options. London: Churchill Livingstone, Elsevier Science Limited;
2003. p. 11–7.
3. Pennington MW, Vernazza CR, Shackley P, Armstrong NT,
Whitworth JM, Steele JG. Evaluation of the cost-effectiveness of
root canal treatment using conventional approaches versus
replacement with an implant. Int Endod J. 2009;42:874–83.
4. Kay E, Nuttall N. Clinical decision making. London: BDJ Books;
1997.
5. Scarlett D. Evidence based medicine. How to practice and teach
EBM. New York: Churchill-Livingstone;
1977.
6. Webber RL. Computers in dental radiography: a scenariofor
thefuture. JAmDentAssoc.1985;111:419–24.
7. Whaites E. Essentials of dental radiography and radiology. 2nd ed.
Edinburgh: Churchill Livingstone; 1996.
8. Atwood DA. Some clinical factors related to the resorption of residual
ridges. J Prosthet Dent. 2001;86:119–25.
10 Alternatives: Extraction and Tooth Replacement
9. McCord FJ, Grant AA, Youngson CC, Watson RM, Davis DM.
Information gathering. In: Parkinson
M, comissioning editor. Missing teeth. London: Churchill
Livingstone, Elsevier Science Limited;
2003. p. 1–10.
10. Hansson S, Halldin A. Alveolar ridge resorption after tooth
extraction: a consequence of a fundamental principle of bone
physiology. J Dent Biomech. 2012;3:1758736012456543.
11. Tan WL, Wong TL, Wong MC, Lang NP. A systematic review of
post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional
changes in humans. Clin Oral Implants Res. 2012;23(Suppl
5):1–21.
12. Hof M, Pommer B, Strbac GD, Sütö D, Watzek
G, Zechner W. Esthetic evaluation of single-tooth implants in the
anterior maxilla following autologous bone augmentation. Clin
Oral Implants Res. 2013;24(Suppl A100):88–93.
13. Kuchler U, von Arx T. Horizontal ridge augmentation in
conjunction with or prior to implant placement in the anterior
maxilla: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants.
2014;29(Suppl):14–24.
14. Kubilius M, Kubilius R, Glwiznys A. The preservation of alveolar
bone ridge during tooth extraction. Stomatologija. 2012;14:3–11.
15. McCord JF, Grant AA, Youngson CC, Watson RM, Davis DM.
Fixed prosthodontic options. In: Parkinson
M, comissioning editor. Missing teeth: a guide to treatment
options. London: Churchill Livingstone, Elsevier Science Limited;
2003. p. 18–34.
16. von Arx T, Buser D. Horizontal ridge augmentation using
autogenous block grafts and the guided bone regeneration
technique with collagen membranes: a clinical study with 42
patients. Clin Oral Implants Res. 2006;17:359–66.
17. Buser D, Bornstein MM, Weber HP, Grutter L, Schmid B, Belser
UC. Early implant placement with simultaneous guided bone
regeneration following single-tooth extraction in the esthetic
zone: a crosssectional, retrospective study in 45 subjectswith a
2–4year follow-up. J Periodontol. 2008;79(9):1773–81.
18. Elias AC, Sheiham A. The relationship between satisfaction with
mouth and number and position of teeth. J Oral Rehabil.
1998;25:649–61.
19. Craddock HL, Youngson CC, Manogue M, Blance
A. Occlusal changes following posterior tooth loss in adults. Part
2. Clinical parameters associated with movement of teeth
adjacent to the site of posterior tooth loss. J Prosthodont.
2007;16:495–501.
20. Pjetursson BE, Sailer I, Makarov NA, Zwahlen M, Thoma DS.
All-ceramic or metal-ceramic toothsupported fixed dental
prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and
complication rates. Part II:Multiple-unit FDPs. DenMater.
2015;31(6):624–39.
21. Avivi-Arber L, Zarb GA. Clinical effectiveness of implant supported
single-tooth replacement. TheToronto study. Int J Oral Maxillofac
Implants. 1996;11:311–21.
22. Brantley CF, Bader JD, Sugars DA, Nesbit SP. Does the cycle of
re-restoration lead to larger restorations? J Am Dent Assoc.
1995;126:1407–13.
131
23. Ken T, Pjetursson BE, Lang NP, Chan ESY. A systematic review of
the survival and complication rates of fixed partial dentures after an
observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res.
2004;15:654–66.
24. Goodacre CJ, Spolnik KJ. The prosthodontic management of
endodontically treated teeth: a literature review. Part I. Success
and failure data, treatment concepts. J Prosthodont.
1994;3:243–50.
25. Scurria MS, Bader JD, Shugars DA. Meta-analysis of fixed partial
denture survival: prostheses and abutment. J Prosthet Dent.
1998;79:459–64.
26. Lindquist K, Karlsson S. Success rate and failure for fixed partial
dentures after 20 years of service: Part
I. Int J Prosthodont. 1998;11(2):133–8.
27. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Brägger U, Egger
M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and
complication rates of fixed partial dentures (FDPS) after an
observation period of least 5 years. IV Cantilever or extension
FDPs. Clin Oral Implants Res. 2004;15:667–7.
28. Karlsson S. Failures and length of service in fixed prosthodontics
after long-term function. A longitudinal clinical study. Swed Dent
J. 1989;13:185–92.
29. Randow K, Glantz PO. On cantilever loading of vital and non-vital
teeth. An experimental clinical study. Acta Odontol Scand.
1986;44:271–7.
30. Simonsen R, Thomson V, Barrach G. Historical development of the
etched fixed partial denture. In: Simonsen
R, editor. Etched cast restorations: clinical and laboratory
techniques. Chicago, IL: Quintessence Publishing Co; 1983. p.
15–32.
31. Livaditis GJ, Thomson VP. Etched casting: an improved retentive
mechanism for resin-bonded retainers. J Prosth Dent.
1982;47:52–8.
32. Pjetursson BE, Tan WC, Tan K, Brägger U, Zwahlen
M, Lang NP. A systematic review of the survival and complication
rates of resin-bonded bridges after an observation time of at least
5 years. Clin Oral Implants Res. 2008;19:131–41.
33. Sailer I, Bonani T, Brodbeck U, Hämmerle
C. Retrospective clinical study of single-retainer cantilever anterior
and posterior glass-ceramic resinbonded fixed dental prostheses
at a mean follow-up of 6 years. Int J Prosthodont.
2013;26(5):443–50. https:// doi.org/10.11607/ijp.3368.
34. Fugazotti PA. Evidence-based decision making: replacement of
the single missing tooth. Dent Clin North Am. 2009;53:97–129.
35. Andersson B, Ödman P, Lindvall A-M, Lithner
B. Single tooth restorations supported by osseointegrated
implants: results and experiences from a prospective study after
2–3 years. Int J Oral Maxillofac Implants. 1995;10:702–11.
36. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The
long-term efficacy of currently used dental implants: a review
and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants.
1986;1:11–25.
37. Evans CDJ, Chen ST. Esthetic outcomes of immediate implant
placements. Clin Oral Implants Res. 2008;19:73–80.
132
38. Lindh T, Gunne J, Tillberg A, Molin M. A metaanalysis of implants
in partial edentulism. Clin Oral Implants Res. 1998;9:80–90.
39. Priest G. Single-tooth implants and their role in preserving
remaining teeth: a 10-year survival study. Int J Oral Maxillofac
Implants. 1999;14:181–8.
40. Jung RE, Zembic A, Pjetursson BE, Zwahlen M, Thoma DS.
Systematic review of the survival rate and the incidence of
biological, technical, and aesthetic complications of single crowns
on implants reported in longitudinal studies with a mean follow-up
of 5 years. Clin Oral Implants Res. 2012;23(Suppl 6):2–21.
41. Pjetursson BE, Brägger U, Lang NP, Zwahlen
M. Comparison of survival and complication rates of
tooth-supported (FDPs) and implant-supported FDPs and single
crowns (SCs). Clin Oral Implants Res. 2007;18(Suppl 3):97–113.
42. Bouchard P, Renouard F, Bourgeois D, Fromentin O, Jeanneret
MH, Beresniak A. Cost-effectiveness modeling of dental implant
vs. bridge. Clin Oral Implants Res. 2009;20:583–7.
43. Pjetursson BE, Asgeirsson AG, Zwahlen M, Sailer
I. Improvements in implant dentistry over the last
P. Holmberg
decade: comparison of survival and complication rates in older and
newer publication. Int J Oral Maxillofac Implants.
2014;29(Suppl):308–24.
44. Cohenca N, Stabholz A. Decoronation—a conservative method to
treat ankylosed teeth for preservation of alveolar ridge prior to
permanent prosthetic reconstruction: a literature review and
case presentation. Dent Traumatol. 2007;23:87–94.
45. Kois JC, Kan JY. Predictable peri-implant gingival aesthetics:
surgical and prosthodontic rationales. Pract Proced Aesthet
Dent. 2001;13(9):691–698;quiz
700, 721–2.
46. Takei HH. The interdental space. Dent Clin North Am.
1980;24(2):169–76.
47. Derksen W, Wismeijer D, Hanssen S, Tahmaseb
A. Dental technician of the future. Forum Implantol.
2015;11(1):12–20.
48. Ioannidis A, Reichart D, Fehmer V, Sailer
I. Benefits and current limitations of monolithic all-ceramic
implant reconstructions on titanium implant abutments: a case
presentation. Forum Implantol. 2015;11(1):22–7.
 Index

A Bleeding control, 84
Antimicrobial resistance, 28 Bone augmentation, 121
Apical fenestration, 44 Buccal cortical plate, 120 Buccal
Apical granuloma, 27 entrance, 80
Apical lesions, 100
Apical periodontitis
clinical questions, 113–114 C
endodontic epidemiology, 8 Cardiovascular disease (CVD), 35 CBCT. See Cone beam computed
cross-sectional studies, 8–9 tomography (CBCT) Cell death, 28
longitudinal studies, 9–12
methodology selection, 12 Chronic apical lesions, 26 Chronic apical
frequency and prevalence of, 14 history, periodontitis, 35 Chronic inflammatory
112 lesion, 27
incidence of, 15, 16 Chronic periapical asymptomatic lesions, 112 Clinical
on intraoral radiographs, 50 decision making, descriptive projects, 55
nonendodontic lesions misdiagnosed as, 49 population endodontic retreatment
surveys vs. clinical studies, 8 prevalence of, 36 benefits, 58–59
decision making, 57–58
prognosis, 112–113 praxis concept, 58
radiographic examination, 12–13 personal values, 58
risk indicators Clinical decision making, prescriptive projects, 59
individual-specific, 15 autonomy and information, 61–62
tooth-specific, 14–15 monitors and blunters, 62–63 ethics,
Asymptomatic lesions, 34, 35 60
Asymptomatic tooth evidence-based decision making, 61
lesion, 51 expected utility theory, 61
widened periapical contour, 51 informed consent, 63–64
Atypical odontalgia, 45 authorized, 65
information about risks, 64 information
about treatment, 64 information on
B costs, 64
Biofilm. See also Root canal biofilms Strindberg system, 60–61
bacteria in, 23 Clinical research, apical periodontitis
extra-radicular, 25, 26 biasses, 109
formation, 22, 24, 26 confounding, 110
growth and maturation of, 25 measurement, 110
infections, 3 sampling, 109–110
in root-filled teeth, 26 selection, 110
matrix, 25 case reports, 105

© Springer International Publishing AG 2018 133

T. Kvist (ed.), Apical Periodontitis in Root-Filled Teeth,
https://doi.org/10.1007/978-3-319-57250-5
134 Index

Clinical research, apical periodontitis ( cont.) pulpitis, 45

case-control studies, 105 vertical root fracture, 44–45
clinically relevant outcomes, 111 diagnostic determination, situations
database-based studies, 105 and guidelines, 50–51
efficacy and effectiveness, 111–112 loss to diagnostic strategy, 49
follow-up, 111 exceptions from benefit from the doubt strategy, 50 options,
methods, 104–105 55–56
PICO concept, 108 radiographic diagnosis, uncertainties in, 45–49
prospective cohort studies, 105 radiographic evaluation
publication bias, 112 reliability, 46–47
randomized controlled trials, 105–108 statistical validity, 47–48
analysis, 110–111 radiographic examination, 45–49
statistical and clinical significance, 111 systemic Disease, defined, 3–4
reviews and meta-analysed, 108 Colonizers, 23–25 Dormant cell, 27

Cone beam computed tomography

(CBCT), 3, 12, 44, 48, 90, 91 E
advantages, 47 Endodontic microorganisms
disadvantages, 47 resistance of, 28
in endodontics, 48 tolerance of, 28–30
Consequences Endodontic retreatment decision making, 56, 57
for dentists Endodontics, 2, 21
diagnosis, 36–37 CBCT in, 48
liability, 37–38 contemporary, 1
specialists need, 38 infections, persistent, 21
training and armamentarium, 38 for third modern, 2
party, 39 Endosolv ™, 94
Consequences for patients
Enterococcus faecalis, 24, 29 Expected
biological utility theory (EUT), 61 Extraction
flare-ups of asymptomatic lesions, 34 local
spread of disease, 34
and ridge augmentation, 120 of
loss of tooth, 34
root-filled tooth, 117
persistent pain, 34
Extra-radicular colonization, 25–26
systemic effects, 35
economic aspects, 36
psychological consequences, 35
F
Contemporary endodontics, 1
Fixed dental prosthesis (FDP), 122, 124, 125
Coronary heart disease (CHD), 35
cantilever, 123
material selection, 122
survival and complication rates, 122
D
Decision making. See also Clinical decision making
and evidence-based dentistry, 118
G
evidence-based, 61
Granulomas, 27
philosophical justification, 65–66
Granulomatous tissues,
Dental care
Mycobacterium tuberculosis in, 27
high-quality, 2
™
Guttasolv , 94
medical and, variation in, 57 Dental
implants (DI), 3, 124 Dentistry

decision making and evidence-based, 118 goal of H

restorative, 118 Health-care procedure, variation in, 57
Dentists, 51, 62–64, 68, 117, 119 High-quality dental care, 2
consequences for, 36–38 Host-microbe interactions, 26–27
role, 39
Diagnostic methods, apical periodontitis
arguments for benefit of doubt strategy, 49–50 clinical I
differential diagnosis Implant-supported single crown (ISSC), 124 Intraoral
apical fenestration, 44 radiographs, apical periodontitis on, 50 ISSC. See Implant-supported
nonodontogenic pain, 45 single crown (ISSC)
Index 135

J P
Juxtaradicular radiolucency, 82 PAI. See Periapical index (PAI) Patient

dental history, 119

L
medical history, 119
Lesion
social history, 119
asymptomatic, 34, 35
Periapical expressions, radiological and histological, 13 Periapical
chronic apical, 26
index (PAI), 13, 46
chronic inflammatory, 27
Periapical lesions, 76
chronic periapical asymptomatic, 112
Periapical radiolucency, 82
nonendodontic, 49
Persistent endodontic infections, 21 Phantom tooth pain. See
periapical, 76
Atypical odontalgia Phenotypic tolerance, 28

M PICO concept, 108, 109 PICO

Microbial biofilm communities, 22 Microbial model, 108
resistance vs. tolerance, 27 Microbiota, 22 PMNs, 27
Prosthetic treatment, 2017, 129
Mineral trioxide aggregate (MTA), 85 Modern Prosthodontic treatment, 118–119
endodontics, 2 single-tooth gap, 124
Mycobacterium tuberculosis, 27 Pulpitis, 45

N
Q
Naturalist theory, 4
Quorum sensing, 25
Neuralgia, trigeminal, 45
Neuropathic pain, 45
No Replacement at All (NRA), 121
R
Nonendodontic lesions, misdiagnosed as apical
Radiographic assessments, 119
periodontitis, 49
Randomized controlled trials (RCTs), 105
Nonodontogenic pain, 45
design, 106
Non-surgical retreatment, apical periodontitis
PICO concept for, 109 RBFDP. See Resin-bonded fixed
access preparation, 93
dental prosthesis
chemical disinfection
(RBFDP)
chlorhexidine and iodine-potassium iodide, 98 EDTA, 98
RCTs. See Randomized controlled trials (RCTs) Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve, 47 Referred pain, from
irrigation, 97–99
temporomandibular disorder, 45 Removable partial denture (RPD),
sodium hypochlorite, 98
121
coronal restoration assessment, 91–92 crowns,
Resin-bonded fixed dental prosthesis (RBFDP), 123
cores and posts removal, 92 follow-up, 99–101
material selection, 123–124
survival and complication rates, 123
gutta-percha and sealer removal, 93–94
Resistance vs. tolerance, 27–29
instrument fractures, 95–97
Resuscitation-promoting factors (Rpf), 27 Ridge and
instrumentation of apical part, 94–95
bone assessment, 120
inter-appointment dressings, calcium hydroxide, 99 ledges, 95
Ridge augmentation, 120
extraction and, 120–121
magnification and illumination, 91
Risk indicators, for apical periodontitis
overinstrumentation, 97
individual-specific, 15
perforations, 97
tooth-specific, 14
plastic carriers removal, 94
Root canal biofilms, 22–24
root filling material removal, 93 root
growth and maturation, 25 initial
filling procedure, 99
adherence to surfaces, 23 secondary
rubber dam and aseptic working field, 93 solvents
colonizers, 23
removal, 94
Root canal infections, 14, 15, 83, 90
X-ray examination, 90–91
chronic, 29
Normativist theory, 4
Enterococcus faecalis in, 25 health
NRA. See No Replacement at All (NRA)
and, 3
Root canal perforations, 97 Root
O canal treatment
Oral status, patient, 119 controversies of success and failures of, 46 time
Orthopantomogram, 79 passed since primary, 46
136 Index

Root-filled tooth soft tissue management, 84

cross-sectional studies reporting on, 10–11 extraction suturing, 85
of, 117 technical considerations, 74–76
frequency and prevalence of, 14 loss of, Surgical/nonsurgical retreatment,
16 apical periodontitis, 66–67
pain from, 50 accessibility to root canal, 67–68 costs, 68
pulpitis in, 45
RPD. See Removable partial denture (RPD) preferences of clinician and patient, 68
restorative requirement of tooth, 68 size of bone
destruction, 67
S
technical quality of previous treatment, 67
Single missing tooth replacement, 125–128
Single-rooted maxillary incisor, 83
Single-tooth gap, prosthodontic treatment, 119, 124 Single-tooth
replacement, 118 T
Soft tissue management, 84 Temporomandibular disorder, referred pain from, 45 Tissue growth
Streptococcus oralis, 29 factors (TGF- β), 27 Tooth. See also specific types of tooth
Stress-regulator mechanism, 29
Strindberg system, 60 loss of, 34
Stropko ™ irrigation needle, 97 space assessment, 120
Surgical retreatment, apical periodontitis, 73–74 Trigeminal neuralgia, 45
anatomical considerations, 78–82
biological considerations, 76–78
bleeding control during surgery, 84–85 indications,
U
contraindications, and treatment
Upper lateral incisor, 75 Upper
planning, 74
right canine, 82
medical considerations, 82–83
postoperative information and complications, 85–86 prognosis, 86

root resection and retrograde treatment V

of root canal, 85 Vertical root fracture, 44