SISTEMA DE GESTION DE COD: SSOMA-

SSOMA PRO05-02

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INCIDENTES EMISIÓN: 21-07-
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I. BREVE RESUMEN DE INCIDENTE

II. ANTECEDENTES Y DETALLES DEL INCIDENTE

III. PERSONAL Y EQUIPOS IMPLICADOS EN EL INCIDENTE

1. Información Personal (Involucrado)

Nombre: #ID del
Empleado:
Cargo: Fecha de
Contratación:
Años de experiencia en la posición
actual:
Supervisor Inmediato:
Historial de
Incidentes:

2. Información del Inmediato Superior

Nombre: # ID del
Empleado:
Cargo: Fecha de
Contratación:
Años de experiencia en la posición
actual:
Supervisor Inmediato:
Historial del
Incidentes:
Actividad realizada
durante el Incidente:
Ubicación durante el
Incidente:

3. Información del testigo (Directo)

Nombre: #ID del
Empleado:
Cargo: Área:
Supervisor Inmediato:
Actividad realizada
durante el Incidente:
Ubicación durante el
Incidente:
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4. Información del testigo (Indirecto)

Nombre: #ID del
Empleado:
Cargo: Área:
Supervisor Inmediato:
Actividad realizada
durante el Incidente:
Ubicación durante el
Incidente:

5. Equipo
Tipo de Propiedad:
# ID de la Propiedad:
Función de la
Propiedad:

6. Materiales derramados (Opcional)

Nombre/Fuente del
Derrame:
Tipo: (inflamable, toxico,
etc.)
Cantidad de derrames:

IV. EVENTOS CRONOLÓGICO DEL INCIDENTE

1.

V. FACTORES ENCONTRADOS (FACTORES CRITICOS)

1.

VI. ANÁLISIS CAUSA - RAÍZ

1. CAUSAS INMEDIATAS: PRACTICAS SUBESTANDAR

Comentarios:

2. Causas Inmediatas: Condiciones Subestandar

Comentarios:

3. Causas Básicas/Raíz: Factores Personales

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Comentarios:

4. Causas Básicas/Raíz: Factores de Trabajo

Comentarios:

5. Control de la Gestión (Sistemas, Estándares, Cumplimientos )

Comentarios:

VII. PLANES DE ACCIÓN PARA PREVENIR LA RECURRENCIA

Fecha Fecha
# Acciones Responsable Comentarios
Inicio Término
1
2
3
4
5

VIII. EQUIPO DE INVESTIGAC ION/COMITE

Nombre Firma
Líder del Equipo
Miembro
Miembro
Miembro
Miembro

IX. REVISIÓN EFICACIA DE PLANES DE ACCIÓN

Asignado a:
Plazo:
Esta sección se completará después de la fecha de vencimiento
¿Plan Efectivo?
Acciones revisadas:
si es necesario)
Revisión Completada: Nombre Firma

ADJUNTOS: (Fotos, declaraciones, croquis, mapas, formularios, etc.)

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ANALISIS DE LA CAUSA RAIZ

ENCIERRE LOS NÚMEROS DE ENTRADA EN EL IMS (INCIDENT MANAGEMENT SYSTEM)

LESIÓN

1. PARTES DEL CUERPO

1.1 Cabeza 1.6 Cara 1.11 Codo 1.16 Pecho
1.21 1.26 T
1.2 Ojos 1.7 Oído 1.12 Antebrazo 1.17 Abdomen
1.22 obillo
1.3 Nariz 1.8 Cuello 1.13 Muñeca 1.18 Espalda
1.23 Alta 1.27 P
1.4 Dientes/Dientes 1.9 Hombros 1.14 Mano 1.19 Espalda
1.24 Baja ie
1.5 Quijada 1.10 Brazo parte superior 1.15 Dedo 1.20 Cadera
1.25 1.28 D
edo del pie
1.29 I
nterno
1.30 S
istémico
2. NATURALEZ ADE LA LESIÓN
2.1 Abrasión 2.6 Quemadura (química) 2.11 2.16 C 2.21 2.26 P
2.2 Alergia 2.7 Quemadura (eléctrica) 2.12 uerpo extraño 2.22 unción
2.3 Amputación 2.8 Quemadura (calor) 2.13 [incrustado] 2.23 2.27 C
2.4 Mordedura/Picadura 2.9 Conmoción cerebral 2.14 2.17 Cuerpo
2.24 extraño [suelto] onmoción/Shock
2.5 Hematoma/Contusión 2.10 Agrietarse / astillarse 2.15 2.18 Fractura
2.25 2.28 E
comida 2.19 Jaqueca sguince/Distensión
2.20 Hernia 2.29 A
sfixia
2.30 H
erida
CONTACTO

3. AGENTE INVOLUCRADO (escoja sólo UNO)

3.1 A 3.6 C 3.12 3.18 Instalación
3.23 3.26 R
eronave / Embarcación ontenedor 3.13 3.19 Escalera/Pasadizo
Potencia adiación/Sustancias
3.2 A 3.7 F 3.14 3.20 Vehículo Liviano
Mecánica radioactivas
nimal/Fauna aja 3.15 3.21 Maquinaria
3.24 3.27 B
3.3 C 3.8 P 3.16 3.22 Material/Bienes
3.25 (barro orde afilado
alderas & Presión olvo Caliente húmedo, rocas, etc.) 3.28 P
Vessel 3.9 A 3.17 resión sobre el suelo
3.4 C paratos Eléctricos 3.29 S
onstrucción / Estructura 3.10 A uperficie de trabajo
3.5 Q scensor/Tranvía
uímicos 3.11 A
rtefactos Explosivos
4. MECANISMO DE LA LESIÓN (escoja sólo UNO)
4.1 Agravamiento 4.7 Atrapado 4.10 Caída desde nivel 4.13 Inhalación, absorción, 4.17 Choque eléctrico/arco
4.2 Mordedura/Picadura bajo/entre 4.11 Caída desde distinto nivel ingestión 4.18 Resbalón (sin caer)
4.3 Estallido 4.8 Contacto 4.12 Cuerpo extraño en el ojo 4.14 Levantar, tirar, empujar 4.19 Golpeado contra
4.4 Reacciones Corporales con (Calor, Frío, Radiación, Químico, (polvo, astilla, partícula, etc.) 4.15 Sobreesfuerzo 4.20 Golpeado por/con
Ruido) 4.16 Friccionado o desgastado
4.5 Atrapado en
4.9 Exposición
4.6 Atrapado por
a temperaturas extremas
CAUSAS INMEDIATAS

5. PRACTICAS SUBESTARDAR (escoja sólo UNO)

5.1 Incumplimiento de norma o procedimiento 5.8 Falta de seguridad 5.15 Manipulación inapropiada
5.2 Inadecuada inspección del área de trabajo 5.9 Operación a velocidad inapropiada 5.16 Levante inapropiado
5.3 Inadecuada inspección pre-operacional 5.10 Retiro de dispositivos de seguridad 5.17 Tomar posición insegura para la tarea
5.4 Inadecuada evaluación del riesgo 5.11 Uso de equipo defectuoso 5.18 Juegos/distracciones/tonterías
5.5 Incumplimiento al emprender acciones correctivas 5.12 Uso inapropiado de equipos 5.19 Bajo la influencia de alcohol y/o drogas
5.6 Operar sin autorización 5.13 Falla en uso de equipos de protección personal 5.20 No apto para el servicio
5.7 No advirtió 5.14 Carga inadecuada

6. CONDICIONES SUBESTARDAR (escoja sólo UNO)

6.1 Barreras o dispositivos de protección inadecuados 6.6 Riesgos de incendio y explosión 6.10 Exposición a radiación
6.2 Barreras o dispositivos de protección defectuosos 6.7 Orden y aseo deficiente/desorden 6.11 Exposición a temperaturas altas o bajas
6.3 Equipos, materiales o herramientas defectuosas 6.8 Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvo, 6.12 Iluminación inadecuada/excesiva
6.4 Congestión o acción restringida humos, vapores 6.13 Ventilación inadecuada
6.5 Sistema de advertencia inadecuado 6.9 Exposición a ruido
CAUSAS BÁSICAS – RAÍZ

7. FACTORES PERSONALES (escoja UNO o no mas de DOS)

7.1 INADECUADA CAPACIDAD FÍSICA/FISIOLÓGICA 7.2.6 Nivel de inteligencia 7.4.6 Actividades sin sentido o degradantes
7.1.1 Altura/peso/tamaño/fuerza inapropiada, etc. 7.2.7 Incapacidad para comprender 7.4.7 Instrucciones confusas
7.1.2 Rango restringido de movimiento corporal
7.1.3 Capacidad limitada para mantener la posición corporal 7.2.8 Criterio deficiente 7.4.8 Exigencias conflictivas
7.1.4 Limitación o incapacidad con la tarea asociada (Incapacidad 7.2.9 Mala coordinación 7.5 FALTA DE CONOCIMIENTO
permanente) 7.5.1 Falta de experiencia
7.1.5 Limitación o incapacidad con la tarea asociada (Incapacidad 7.2.10 Tiempo de reacción lento
7.5.2 Orientación inadecuada
temporal) 7.2.11 Baja aptitud mecánica 7.5.3 Entrenamiento inicial inadecuado
7.1.6 Sensibilidad/alergia a sustancias 7.2.12 Baja capacidad de aprendizaje 7.5.4 Entrenamiento de actualización inadecuado
7.1.7 Sensibilidad a temperaturas extremas/sonidos 7.5.5 Instrucciones mal entendidas
7.1.8 Deficiencia visual 7.2.13 Falla de memoria
7.1.9 Deficiencia auditiva 7.2.14 Entrenamiento inicial inadecuado
7.6 FALTA DE EXPERIENCIA
7.1.10 Otras deficiencias sensoriales (tacto/olfato) 7.6.1 Instrucción inicial inadecuada
7.3 ESTRÉS FÍSICO O FISIOLÓGICO 7.6.2 Practica inadecuada
7.1.11 Incapacidad respiratoria 7.3.1 Lesión o enfermedad
7.1.12 Otras capacidades físicas permanentes 7.6.3 Rendimiento inadecuado
7.3.2 Fatiga debido a carga de trabajo o duración 7.6.4 Falta de guía
7.1.13 Incapacidad Temporal 7.3.3 Fatiga debido a falta de descanso
7.2 INADECUADA CAPACIDAD MENTAL/FISIOLÓGICA 7.3.4 Fatiga debido a sobrecarga sensorial 7.7 MOTIVACIÓN IMPROPIA/INADECUADA
7.3.5 Exposición a riesgos para la salud 7.7.1 El desempeño inadecuado se recompensa
7.2.1 Limitación o incapacidad con la tarea asociada (Incapacidad
7.3.6 Exposición a temperatura extrema 7.7.2 El desempeño apropiado se castiga
permanente) 7.7.3 Falta de incentivo
7.3.7 Deficiencia de oxígeno
7.2.2 Limitación o incapacidad con la tarea asociada (Incapacidad 7.3.8 Variación de la presión atmosférica 7.7.4 Frustración excesiva
temporal) 7.3.9 Movimiento restringido 7.7.5 Agresión inapropiada
7.7.6 Intento inapropiado de ahorrar tiempo o
7.2.3 Miedos y fobias 7.3.10 Insuficiencia de azúcar en la sangre
esfuerzo
7.3.11 Drogas
7.2.4 Disturbio emocional 7.3.12 No relacionados con el trabajo condición médica / 7.7.7 Intento inapropiado de obtener atención
7.2.5 Enfermedad mental medicamento 7.7.8 Presión inapropiada de los pares
7.7.9 Ejemplo inapropiado de la supervisión
7.4 ESTRÉS MENTAL O FISIOLÓGICO
7.7.10 Retroalimentación inadecuada del
7.4.1 Sobrecarga emocional desempeño
7.4.2 Fatiga debido a carga mental de la tarea o 7.7.11 Refuerzo inadecuado de conducta apropiada
velocidad 7.7.12 Incentivos de producción inapropiados

7.4.3 Exigencias de decisiones/juicios extremos

7.4.4 Rutina, monotonía, exigencia tranquila
7.4.5 Concentración extrema/exigencias de percepción
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CAUSAS BÁSICAS – RAÍZ

8. FACTORES DE TRABAJO (escoja UNO o no mas de DOS)

8.1 INADECUADO LIDERAZGO Y/O 8.3 ADQUISICIONES 8.6 ESTÁNDARES DE TRABAJO INADECUADOS
SUPERVISION INSUFICIENTES/INADECUADAS (Inadecuado desarrollo de los estándares)
8.1.1 Relaciones poco claras o conflictivas 8.3.1 Especificaciones inadecuadas en las 8.6.1 Inadecuado inventario/evaluación de
8.1.2 Asignación poco clara/confusa de requisiciones exposiciones y necesidades
responsabilidad 8.6.2 Inadecuado Coordinación con diseño de
8.3.2 Investigación inadecuada sobre
8.1.3 Delegación inapropiada o insuficiente proceso
materiales/equipo
8.1.4 Política / procedimiento / pauta 8.6.3 Inadecuado involucramiento del empleado
8.3.3 No especificado al proveedor 8.6.4 Inadecuado /inconsistente
inadecuada
8.1.5 Programa/planificación de trabajo 8.3.4 Modo inadecuado de ruta de envío Procedimientos/prácticas/reglas
inadecuada 8.3.5 Inspección y aceptación inadecuada de (Inadecuada comunicación de los estándares)
8.1.6 Instrucción/orientación/entrenamiento recepción 8.6.5 Inadecuada publicación
inadecuado 8.3.6 Comunicación inadecuada de datos de 8.6.6 Inadecuada distribución
8.1.7 Proporcionar documentos de seguridad 8.6.7 Inadecuado traducción a lenguaje apropiado
referencia inadecuados, directrices y 8.3.7 Manipulación inadecuada (Inadecuado Mantenimiento de los estándares)
publicaciones de orientación 8.6.8 Inadecuado seguimiento de flujo de trabajo
8.3.8 Transporte de materiales inadecuado
8.1.8 Inadecuada identificación/evaluación 8.6.9 Inadecuada actualización
8.3.9 Inadecuada identificación de los artículos 8.6.10 Inadecuado monitoreo de uso de
de pérdida
peligrosos procedimientos, prácticas y reglas
8.1.9 Falta de liderazgo / gestión de
conocimiento de trabajo 8.3.10 Inadecuada de rescate y / o eliminación de 8.7 USO Y DESGASTE
8.1.10 Insuficiente adecuación de las residuos 8.7.1 Planificación inadecuada del uso
cualidades individuales y trabajo / 8.4 MANTENIMIENTO INADECUADO 8.7.2 Extensión inapropiada de vida útil
requisitos del trabajo 8.4.1 Inadecuada 8.7.3 Inspección y/o monitoreo inadecuado
8.1.11 Medición/evaluación de desempeño prevención - Evaluación de necesidades 8.7.4 Carga o tasa de uso inapropiada
inadecuadas 8.4.2 Inadecuada 8.7.5 Mantenimiento inadecuada
8.1.12 Retroalimentación de desempeño prevención - Lubricación y mantenimiento 8.7.6 Uso por parte de personas no calificadas o sin
inadecuada/incorrecta 8.4.3 Inadecuada entrenamiento
prevención - Ajuste/ensamblaje 8.7.7 Uso para el propósito equivocado
8.2 INGENIERÍA INADECUADA
8.4.4 Inadecuada 8.8 ABUSO O MAL USO
8.2.1 Inadecuada identificación/evaluación prevención - Limpieza o repavimentación
de pérdida 8.8.1 Tolerada por la supervisión – intencional
8.4.5 Inadecuada 8.8.2 Tolerada por la supervisión – no intencional
8.2.2 Inadecuada consideración de reparación – Comunicación de las
factores humanos/ergonomía 8.8.3 No tolerada por la supervisión – intencional
necesidades 8.8.4 No tolerada por la supervisión – no intencional
8.2.3 Estándares, especificaciones y / o 8.4.6 Inadecuada
criterios de diseño inadecuados reparación – Cronograma de trabajo
8.2.4 Monitoreo 8.4.7 Inadecuada
inadecuado de la construcción reparación – Examen de unidades
8.2.5 Evaluació 8.4.8 Inadecuada
n inadecuada de preparación reparación - Substitución de partes
operacional 8.5 HERRAMIENTAS/EQUIPOS INADECUADOS
8.2.6 Monitoreo 8.5.1 Evaluación
inadecuado u operación inicial inadecuada de necesidades y riesgos
inadecuada 8.5.2 Consideracione
8.2.7 Evaluació s ergonómicas inadecuadas / factores
n inadecuada de cambios humanos
8.5.3 Estándares o
especificaciones inadecuadas
8.5.4 Disponibilidad
inadecuada
8.5.5 Configuración/r
eparación/mantención inadecuada
8.5.6 Rescate y
recuperación inadecuados
8.5.7 Remoción/reem
plazo inadecuado de elementos no
adecuados
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CONTROL DE LA GESTIÓN

9. CONTROL DE LA GESTIÓN (SISTEMAS, ESTANDARES, CUMPLIMEINTO)

Para casa causa básica/raíz identificada, se refiere los sistemas de gestión abajo para ayudar a determinar la acción correctiva para eliminar y / o mejorar
de Control de Gestión

9.1 DESARROLLO DE LOS EMPLEADOS 9.5 INSPECCIONES/AUDITORIAS 9.9 INGENIERÍA/DISEÑO

9.1.1 Necesidades de formación analizadas 9.5.1 Planificación general de Proceso 9.9.1 Seguimiento de
periódicamente de Inspección Reglamentos/códigos
9.1.2 Materiales de capacitación desarrollados / 9.5.2 proceso de examinación del lugar 9.9.2 Identificación de peligros/riesgos
formalizados de trabajo 9.9.3 Salud y Seguridad revisa los
9.1.3 Entrenamiento de nuevos empleados 9.5.3 Proceso de inspección de equipos proyectos
9.1.4 Entrenamiento actualizada periódicamente 9.5.4 Proceso de observación de la 9.9.4 Salud y Seguridad lleva a cabo
9.1.5 Entrenamiento de Refrescamiento tarea/trabajo análisis
9.1.6 Registros de capacitación mantenidos 9.5.5 Involucramiento de la Gerencia 9.9.5 Operacional/trabajo procesos de
9.1.7 Calificaciones del Instructor 9.5.6 Involucramiento del Empleado control en el lugar
9.1.8 Evaluaciones de Competencia 9.5.7 Proceso de acción correctiva de
9.1.9 Eficacia del entrenamiento medido / seguimiento seguimiento 9.10 OPERACIÓN/MANTENIMIENTO
9.5.8 Eficacia medida/control 9.10.1 Sistemas de Mantenimiento
9.2 ACCOUNTABILITY 9.5.9 Evaluación de las practicas y preventivo en el lugar
condiciones 9.10.2 Procesos críticos/partes
9.2.1
Sistema Accountability establecido/formal
identificadas/revisadas
9.2.2
Roles y expectativas de empleo para todas las 9.6 PREOARACIÓN PARA 9.10.3 Proceso de pre-uso de equipo
clases EMERGENCIAS en el lugar
9.2.3 Sistema de medición de Accountability 9.6.1 Roles administrativos 9.10.4 Sistema de ordenes de trabajo
9.2.4 Accountability sobre las evaluaciones realizadas establecidos en el lugar
de manera regular 9.6.2 Identificación de emergencias
9.2.5 Accountability in un lugar potenciales 9.11 SALUD OCUPACIONAL
negativo/comportamiento positivo 9.6.3 Planes de emergencia escritos 9.11.1 Identificación de
9.3 RIESGO/GESTIÓN DE CAMBIOS 9.6.4 Información de contactos en peligros/evaluación/controles en
Emergencias el lugar
9.3.1 Riesgos identificados
9.6.5 Equipos entrenados de 9.11.2 Control de Higiene Industrial en
9.3.2 Riesgos analizados y valorados emergencia el lugar
9.3.3 Control de riesgos identificado 9.6.6 equipos disponibles de 9.11.3 Información y entrenamiento en
9.3.4 Riesgo Plan de Acción emergencia el lugar
9.3.5 Riesgo mitigado (ALARP) 9.6.7 Coordinación con agencias 9.11.4 Vigilancia Médica
9.3.6 Riesgo medido/sistema de seguimiento externas 9.11.5 Registros guardados y
9.6.8 Simulacros de mantenidos en el lugar
9.3.7 Cambio de la gestión de sistemas de
emergencia/evacuación
identificación
9.6.9 Entrenamiento en emergencias 9.12 INGENIERÍA HUMANA
9.3.8 Cambio de la gestión de identificación de para los empleados 9.12.1 Equipo de diseño ergonómico en
procesos el lugar
9.3.9 Cambio de la gestión de comunicación de 9.7 POLITICAS/DIRECTRICES 9.12.2 Revisiones ergonómicas
procesos ATS/POE/DMI 9.12.3 Se proporciona educación
9.3.10 Riesgo/ Cambio de la gestión de involucramiento 9.7.1 Tarea/trabajo desarrollado ergonómica
del empleado 9.7.2 Disponible para los empleados 9.12.4 Factores de fatiga identificados
9.7.3 Revisado como parte de 9.12.5 Entrenamiento para la
9.4 COMUNICACIONES entrenamiento de la tarea sensibilización de fatiga
9.4.1 Comunicaciones para público en general 9.7.4 Revisado antes que la
9.4.2 Comunicaciones arriba - abajo tarea/trabajo inicie 9.13 RECURSOS HUMANOS
9.4.3 Instrucciones de la tarea 9.7.5 revisado regularmente 9.13.1 Capacidades evaluadas y
9.4.4 Contactos personales establecidas como requisitos de
9.4.5 reuniones con los empleados 9.8 CONTRATISTAS/GESTIÓN DE empleo
9.4.6 Comprobaciones de eficacia/oportunidad MATERIALES 9.13.2 Examen de pre-colocación
9.8.1 Política escrita/procedimientos 9.13.3 Análisis culminado de nuevas
establecidos competencias
9.8.2 Adquisición de bienes y servicios 9.13.4 Orientación
incluyen revisiones de seguridad general/entrenamiento
9.8.3 Salud y Seguridad revisa la 9.13.5 Controles de calificación previa
selección del contratista a la contratación
9.8.4 Administración de los contratistas 9.13.6 Sistemas de tutoría en el lugar
en el sitio
9.8.5 Salud y Seguridad revisa los 9.14 MEDIO AMBIENTE
servicios 9.14.1 Presentación de informes de
9.8.6 Salud y Seguridad entrena a los derrames de liberación /
contratistas controles en el lugar
9.8.7 Sistema / entrenamiento en lugar
de MSDS