UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 17/08/2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

 Bolaños Agreda, Vanessa
 Cadenillas, Roxana.
 Calatayud García, Gustavo.

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 34 Masculino Femenino X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Paciente mujer de 34 años, natural de Piura, procedente de Lima, de ocupación

secretaria.
Antecedente personal: Secundigesta de 11 semanas y niega alergia medicamentosa
Antecedentes patológicos: No presenta antecedentes médicos y familiares de
importancia.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
 Refirió presentar 24 horas antes de su ingreso aumento de volumen y dolor en
miembro inferior izquierdo.
 A las 12 horas de evolución tuvo dificultad a la marcha por dolor. Por este
motivo acudió a la emergencia ginecobstétrica.
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la
admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

 Aspecto general: paciente estaba despierta, orientada, colaboraba, sin cianosis.

Estaba lúcida y orientada en tiempo, espacio y persona.
 PA: 90/60 mmHg
 FC: 86 lpm
 FR: 16 rpm
 T°: 37° C
 Peso: 54 kg
 Talla: 1.63 cm
 IMC: 20.3
 Piel: leve palidez
 Aparato respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares.
 Aparato cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos de buen tono y sin soplos.
 Abdomen: blando depresible con ruidos hidroaéreos presentes.
 Extremidades: presentaba aumento de volumen en miembro inferior izquierdo
desde el muslo hasta pierna, con dolor a la palpación y signo de Hoffman
positivo.
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de
la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

 Dímero L: 4,25
 Dímero H: 34,06
 Tiempo de protrombina: 13,84 seg (VN 11.5-14.5) Normal
 TPPa: 60,29 seg (VN 28.6-38.2) Aumentado
 Tiempo de trombina: 27,37 (VN 9-35) Normal
 Hemograma, bioquímica, electrolitos y perfil hepático: Normales
 Anticuerpos antinucleares, perfil anticardiolipina (IgG/IgM), anti B2
glicoproteína 1, anticoagulante lúpico: todos negativos.
 Proteína C: 95,3% (VN 70 a 140) Normal
 Proteína S: 39,6% (VN 70 a 140) Disminuida
 Se le realizó una ecografía obstétrica, que mostró útero en anteversoflexión de
125 x 79 x 60 mm; en su interior se evidenció feto único de 51,9 mm, con
actividad cardiaca 179 por minuto.
 Transferida al Servicio de Emergencia adultos, se le practicó ecografía Doppler
de miembros inferiores, que reveló trombosis venosa profunda masiva de
miembro inferior izquierdo.

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
 PA: 90/60 mmHg (hipotensión)
 Piel: leve palidez
 Extremidades: presentaba aumento de volumen en miembro inferior izquierdo
desde el muslo hasta pierna, con dolor a la palpación y signo de Hoffman
positivo. [¿Signo de Homans?  TVP]
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
Hipótesis diagnóstica: Trombosis venosa profunda asociado al embarazo

Basándonos en la sintomatología y los antecedentes personales que presenta la paciente,

refirió presentar hace 24 horas antes de su ingreso aumento de volumen y dolor en miembro
inferior izquierdo y a las 12 horas de evolución tuvo dificultad a la marcha por dolor, por lo cual
nos hace sospechar de una vasculopatía periférica. No obstante, presenta como factores de
riesgo, secretaria (sedimentaria  inmovilización prolongada), a su vez, es secundigesta de
11 semanas, esto nos orienta a una posible trombosis venosa profunda. Según revista
de TVP, durante el embarazo se confiere un estado de hipercoagulabilidad transitoria
que representan una respuesta fisiológica para controlar la hemorragia que se produce
durante el parto. Sin embargo, esta respuesta puede progresar a un estado patológico,
y aumentar el riesgo de fenómenos tromboembólicos. Además, según Cecil de
Medicina Interna, durante la gestación, la mayoría de los trombos (∼90%) se producen
en las venas profundas de la pierna izquierda y, con frecuencia, afectan a las venas
iliofemorales. Estos hallazgos indican una predisposición anatómica a TVP iliofemoral
de pierna izquierda, que puede ser consecuencia de compresión de la vena ilíaca
izquierda por parte del feto, acentuando la «obstrucción» que se produce en el punto
en el que la arteria ilíaca derecha pasa por encima de la vena ilíaca izquierda, e
incrementando las redes venosas a la altura de la vena ilíaca izquierda.
Asimismo, en los exámenes laboratoriales, el tiempo de tromboplastina parcial
activada se encuentra elevado, esto indican que la sangre tarda en coagularse más
tiempo de lo normal, de lo contrario, la proteína S aumentada favorece la formación
de trombos (coágulos) en las venas de las piernas y en otras venas del cuerpo
Incluso, en la ecografía de doppler se revela una trombosis venosa profunda masiva de
miembro inferior izquierdo.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
- Síndrome de May-Thurner está relacionado con el desarrollo de varices y la
formación de trombosis venosa en la pierna izquierda. Se define como una compresión
de la vena ilíaca izquierda por cruce con la arteria ilíaca derecha. La vena iliaca
izquierda queda comprimida entre la arteria ilíaca derecha y la columna vertebral,
situación que aumenta la presión venosa y dificulta el drenaje de la pierna izquierda.
Las venas y las arterias se entrecruzan, en ocasiones, dando lugar a fenómenos
compresivos. Se cree que el síndrome de May-Thurner es uno de los principales
responsables de que 6 de cada 7 casos de trombosis venosa profunda se den en la
pierna izquierda.
- Síndrome antifosfolipídico es relativamente común que cause trombosis venosa.
Cerca de 20% de los casos de trombosis venosa profunda con o sin tromboembolismo
pulmonar pueden estar asociados a anticuerpos antifosfolipídicos. Estos anticuerpos
negativos en la paciente pueden ser detectados en las pruebas de anticoagulante
lúpico y anticuerpos anticardiolipina
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

 Monitoreo del feto.

 Baja de peso de la paciente.
 Ocupación de secretaria: Implica que deba estar en actividad y movilizándose
permanentemente, lo que pueda agravar aún más el cuadro clínico.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?
 Flebitis
 TVP: La trombosis venosa profunda por sí sola puede ser una condición
enmascarada, esta puede pasar desapercibida ya que la presentación de
hinchazón de miembros inferiores en una embarazada es algo común y
muchas veces pueden restarle importancia.
 Tromboembolia venosa: Como resultado de la TVP, puede desprenderse un
trombo y convertirse en émbolo al viajar por el torrente sanguíneo,
posteriormente desencadenar una complicación.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?

1. Trombosis venosa profunda: Signo de homans positivo

Ecografía Doppler de miembros inferiores: Trombosis venosa profunda
masiva de miembro inferior izquierdo
2. Coagulopatía:
Tiempo de protrombina: 13,84 seg
TTPa: 60,29 seg
Tiempo de trombina: 27,37 seg
3. Embarazo de 11 semanas

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

 Ecografía con compresión

 Ecografía Doppler
 Dímero D
La ecografía con compresión más el Doppler son la técnica de primera línea en
sospecha de TVP en embarazadas, porque el compromiso es mayor en la vena
proximal que en las mujeres no embarazadas y esto lleva a un alto riesgo de
embolización.

El dímero D ayuda a la exclusión del diagnóstico de trombosis venosa profunda.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

El tratamiento de la TVP se basa principalmente en la anticoagulación administrada a

dosis curativa después de haber evaluado el riesgo hemorrágico:

 Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) Enoxaparina: 1mg /kg de peso/

12 horas.
o Es el anticoagulante de elección en el embarazo, ya que no cruza la
placenta y no pasa a la leche materna. El tratamiento de la HBPM en la
mujer embarazada con trombosis venosa profunda debe continuarse
hasta seis semanas posparto y un mínimo de duración de 3 meses.
o La Warfarina cruza la barrera placentaria y es teratogénico, por lo que
su uso debe ser evitado y más en el primer trimestre del embarazo,
cuando puede causar sangrado en el feto e incremento de la tasa de
abortos espontáneos.
 Medias de compresión graduadas. Se sugiere utilizar medias de compresión
todos los días durante 2 años iniciando una semana después del evento.
Confiere beneficio en la prevención de las secuelas a largo plazo de
insuficiencia venosa crónica y ulceración después de la TVP

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?

 Basado en el cuadro clínico y hallazgos ecográficos se administra heparina de

bajo peso molecular además es un anticoagulante de elección en el embarazo
ya que no cruza la placenta y no pasa la leche materna.
 La anticoagulación, que tiene como objetivo frenar la progresión del trombo, y
minimizar el riesgo de Embolia de Pulmón y de recurrencia trombótica precoz
y tardía.
 Según el consenso internacional basado en la opinión de expertos, se
menciona que el tratamiento de LMWH en la mujer embarazada con
trombosis venosa profunda debe continuarse hasta seis semanas posparto y
un mínimo de duración de 3 meses.

 EXAMEN FÍSICO:
FILIACIÓN
 Signos vitales:
 Sexo: Masculino.  PA: 90/60 mmHg.
 Edad: 17 años.

Ciencias clínicas:
Procedencia: grandes alturas (3 400 m.s.n.m)
 FC: 86 lpm.
 FR: 16 rpm.
 T°: 37° C.
ANTECEDENTES  Apreciación general:
 04 viajes anteriores a lima sin molestias.  Quejumbroso.
 Sin otros antecedentes relevantes.  Polipneico y diaforético.
 Hipoactivo y decaído.
 Piel y mucosa:
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD:
 Cianosis peribucal y del lecho ungueal.
 TE: 12 h. – FI: insidiosa. – Curso: progresivo.  No edemas, ictericia ni adenomegalias.
 03 semanas de vacaciones en Lima.  Cuello:
 Retorna a su pueblo en aparente buen estado de  Cilíndrico y simétrico.
salud.  No se palpa tiroides, no ingurgitación
 Al día siguiente se dirige muy temprano hasta la yugular.
puna y regresa a las 18.00 horas  Tórax y aparato respiratorio:
 02 después presenta:  Simétrico y móvil.
 Tos seca  exigente y hemoptoica (rosada).  Tirajes intercostales.
 Dolor torácico y disnea  Crepitantes diseminados en ACP.
 Dolor abdominal en hemiabdomen superior y
vómitos. EXAMENES AUXILIARES:
 Hb: 19,20 g/dl.
 Hto: 60%.
 Leucocitos 13 000 (Ab: 12, Seg: 78, Eo: 0,
Bas: 0, Mon: 6, Linf: 4%).
HIPÓTESIS DIAGNOSTICA  Urea 25 mg/dl.
 Edema pulmonar inducido por la altura de  Creatinina: 0,96 mg/dl.
reascenso grado severo.

TRATAMIENTO
PROBLEMAS DE SALUD:
 Descender al paciente.
 Edema agudo pulmonar.
 Oxigenoterapia.  Insuficiencia respiratoria tipo 1.
 Nifedipino 10mg sublingual, 2 dosis  Policitemia secundaria a altura.
 Ciprofloxacino.  Linfopenia.
 Leucocitosis con desviación a la izquierda.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología,
fisiología, bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las
manifestaciones clinicas del paciente?
Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su enfermedad
(Las ciencias de la conducta o del comportamiento son un conjunto de disciplinas que
centran su atención en la conducta humana en la medida en que influye y es influida
por las actitudes, el comportamiento y la necesidad de otras personas. Las disciplinas
son: antropología, pedagogía, ciencias políticas, psiquiatría, psicología, criminología y
sociología). SOLO APLICA PARA EL CURSO DE PSIQUIATRIA
No aplica.

Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud

a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

Los recursos que consideramos es la educación al paciente y a la comunidad

mediante charlas educativas, para tener un enfoque de autorresponsabilidad y
fortalecimiento de las acciones preventivas y promocionales que contribuyan a la
preservación de su salud.

¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
(Para los alumnos que han llevado el curso de gerencia y administarcion de servicios
de salud)
No aplica.

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
Prevención primaria: Realizar pruebas de tamizaje para identificar factores
hereditarios que predispongan a un estado de hipercoagulabilidad. Eliminar factores
de riesgo como la estasis. Si hay factores de riesgo durante el embarazo dar
tratamiento farmacológico preparto y postparto.

Prevención secundaria: Determinar rápidamente el diagnostico de TVP e iniciar

terapia farmacológica y prevenir complicaciones. Debe considerarse los efectos
secundarios de los fármacos a utilizar y si producen o no alteraciones en el
embarazo.

Prevención terciaria: Una vez estabilizado el paciente dar profilaxis farmacológica

y/o física (uso de medias compresoras), modificar factores de riesgo.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

No hubo problema relacionado con la confidencialidad del paciente. No se revelan

datos personales en la redacción del caso.
¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?
Se le debe informar a la paciente los riesgos que la TVP implica para su salud y para su
embarazo, así como las posibles complicaciones que pueden devenir de esta
patología (EP). Por lo tanto, si la paciente no deseara someterse al tratamiento y/o
hospitalización, ello deberá quedar manifiesto en la historia clínica y firmada por la
paciente ya que al ser un documento medico legal puede ser usada en defensa del
medico si es que se presentan complicaciones.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.
No hubo alguna consideración ética o médico legal.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

El paciente evoluciona favorablemente a las 48 horas siendo dado de alta en estado

asintomático.

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

1. Karen Tatiana Ramírez Sánchez. Trombosis venosa profunda. Revista médica

de costa rica y centroamerica LXXI. [Internet]. 2014. [Citado 2020 el Julio 05].
(612); 715 - 718. Disponible en
https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2014/rmc144p.pdf.
2. Jeffrey S. Ginsberg. Enfermedad venosa periférica. Capítulo 81. Goldman-Cecil.
Tratado de medicina interna. Elsevier España. 25° edición. 2017. 511 – 519.
3. Mark A. Creager, Joseph Lozcano. Enfermedad venosa crónica y linfedema. En:
J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Sthephen L. Hauser, Dan
L. Longo, Joseph Loscalzo. Harrison: Principios de medicina interna. 20va
edición. México. McGraw Hill Education; 2018. PP. 1930 - 1935.
4. Lijfering WM, Rosendaal FR, Cannegieter SC. Factores de riesgo de trombosis
venosa: comprensión actual desde un punto de vista epidemiológico. Br J
Haematol 2010; 149: 824.