Proyecto Acv Teletromtrolisis 2017

MANEJO EN RED DEL ATAQUE
CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO AGUDO

CON UTILIZACIÓN DE ESTRATEGIA DE
TELEMEDICINA
2017
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MANEJO EN RED DEL ATAQUE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO AGUDO CON UTILIZACIÓN DE ESTRATEGIA DE TELEMEDICINA
ÍNDICE
1. GLOSARIO DE ABREVIATURAS 4
2. ANTECEDENTES 5
3. ALCANCE DEL DOCUMENTO 7
4. USUARIOS HACIA LOS QUE VA DIRIGIDO EL DOCUMENTO 7
5. ANÁLISIS DEL CONTEXTO 8
6. MANEJO EN RED DEL ATAQUE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO AGUDO CON
UTILIZACIÓN DE ESTRATEGIA DE TELEMEDICINA 13
6.1. Objetivos 13
6.2. Responsables del proyecto 13
6.3. Rediseño del Proceso de Atención de Urgencia del ACV 14
6.4. Incorporación de la telemedicina 15
6.5. Capacitación de equipos 18
6.6. Otras consideraciones 19
6.7. Evaluación de impacto de la estrategia 19
7. AUTORÍA Y AGRADECIMIENTOS 21
8. ANEXOS 23
Anexo 1: Algoritmo de diagnóstico y manejo inicial del ACV agudo y AIT en
SAPU/SAMU/SAR/SUR/SUC23
Anexo 2: Algoritmo de diagnóstico y manejo inicial del ACV agudo y AIT
en el Servicio de Urgencia Hospitalario 24
Anexo 3: Mapa de derivación de la Red de Urgencia del SS. Metropolitano Occidente
para manejo del usuario con ACV isquémico 25
Anexo 4: Funciones que debe cumplir cada funcionario en los diferentes dispositivos
de Urgencia de Atención Primaria de Salud (SAPU/SAR/SUR/SUC) 25
Anexo 5: Funciones que debe cumplir cada funcionario en los diferentes dispositivos
de Urgencia (UEH) 27
Anexo 6: Acciones a realizar frente al paciente con indicación de trombolisis en la UEH 29
Anexo 7: Flujograma del manejo del paciente con ACV isquémico agudo con apoyo de
telemedicina31
Anexo 8: Responsabilidades del neurólogo de turno en la Central de Telemedicina 32
BIBLIOGRAFÍA33
4
1. GLOSARIO DE ABREVIATURAS
ACV Ataque cerebrovascular
AIT Ataque isquémico transitorio
AngioTC Angiografía por tomografía computarizada
APS Atención Primaria de Salud
AVISA Años de vida saludables perdidos ajustados por discapacidad
DIGERA División de Gestión de la Red Asistencial
DIPRECE División de Prevención y Control de Enfermedades
FONASA Fondo Nacional de Salud
GES Régimen de Garantías Explícitas en Salud
GRD Grupos relacionados por el diagnóstico
HBPM Heparina de bajo peso molecular
HSA Hemorragia subaracnoidea
IAM Infarto agudo al miocardio
ISAPRE Instituciones de Salud Previsional
INR Razón normalizada internacional
MINSAL Ministerio de Salud de Chile
NIH National Institute of Health
NIHSS National Institute of Health Stroke Score
PPV Programa de Prestaciones Valoradas
PAD Presión arterial diastólica
PAS Presión arterial sistólica
RISS Redes Integradas de Servicios de Salud
RNM Resonancia Nuclear Magnética
rt-PA Activador tisular del plasminógeno recombinante humano
SAPU Servicios de Atención Primaria de Urgencia
SAR Servicios de Atención Primaria de Urgencia de Alta Resolución
SS Servicios de Salud
SUC Servicios de Urgencia Comunal
SUR Servicios de Urgencia Rural
TC Tomografía computarizada
TEC Traumatismo encéfalo-craneano
Evaluación y apoyo por neurólogo para el manejo agudo del ACV a través de
TeleACV
teleconsulta
TTPA Tiempo de tromboplastina parcial activado
UEH Unidades de Emergencia Hospitalaria
UPC Unidad de Pacientes Críticos
UTAC Unidades de Tratamiento de Ataque Cerebrovascular
5
2. ANTECEDENTES
Las enfermedades cerebrovasculares representan la primera causa de muerte en Chile. Si bien la
tasa de mortalidad ha ido disminuyendo durante los últimos años (gráfico 1), el ataque cerebrovas-
cular (ACV) permanece como la primera causa de muerte en Chile, con una tasa ajustada por edad de
38,19 defunciones por 100.000 habitantes en el año 2013.1
GRÁFICO 1: EVOLUCIÓN DE LA TASA DE MORTALIDAD POR ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

EN CHILE.1
La tasa de mortalidad prematura registró una disminución entre los años 1997 y 2004, pero desde el
2005 se ha mantenido estable en el tiempo (gráfico 2).1
GRÁFICO 2: EVOLUCIÓN DE LA TASA DE MORTALIDAD PREMATURA POR ENFERMEDADES

CEREBROVASCULARES EN CHILE.1
6
La incidencia de ACV en Chile sólo ha sido estimada mediante el estudio PISCIS realizado en la
ciudad de Iquique. En ese estudio se observó una tasa de incidencia anual ajustada a la población
chilena de 168,4 casos de ACV por 100.000 habitantes.2 La mayoría de éstos (65%) correspondía al
ACV de origen isquémico, el cual se produce como consecuencia de una reducción abrupta del flujo
sanguíneo hacia algún territorio cerebral por causa trombótica o embólica y cuya consecuencia se
traduce en la pérdida de alguna función cerebral y discapacidad importante.2
Se ha estimado que el ACV representa la mayor carga de enfermedad por causa específica en la
población de mayores de 74 años, medida en años de vida saludables perdidos ajustados por disca-
pacidad (AVISA).3 En la población un poco menor, de edad entre 60 y 74 años el ACV, representa la 5°
causa específica.3
La tasa media de sobrevida anual de ACV (año 2014) en Chile es del 72%, existiendo diferencias
significativas relacionadas a las barreras geográficas y a la pertenencia a un cierto seguro de salud.1
En el estudio de Hoffmeister y colaboradores se mostró que aquellos pacientes pertenecientes al

seguro público de salud (FONASA) poseen mayor incidencia de ACV y menor sobrevida en compa-
ración a los asegurados en Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE).4 Esta diferencia se mantuvo
también para las diferentes categorías de FONASA, entre sí; las personas que corresponden a las ca-
tegorías A y B de FONASA presentan mayor mortalidad en comparación a las C y D del mismo fondo.4
Por ser una patología con gran impacto poblacional, el ACV isquémico fue priorizado el año 2006 en
el Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES) del año 2006. Se garantiza, para los mayores de
15 años, la confirmación diagnóstica, la hospitalización en un centro con capacidad resolutiva y el
seguimiento con especialista después del alta.
La Estrategia Nacional de Salud consideró como meta aumentar en un 10% la sobrevida proyectada
a los 12 meses de los pacientes egresados con el diagnóstico de ACV. Para el año 2020 se estimó en
un 81,5%, por lo tanto, el objetivo es aumentar esta cifra a 89,7% al final de la década.5
Pese a que estos avances han permitido un mayor acceso al diagnóstico con imágenes, tratamiento,
hospitalización y prevención secundaria del ACV, existen aún disparidades importantes en el acceso
a la mejor calidad en salud en Chile.
7
3. ALCANCE DEL DOCUMENTO
El documento aborda los fundamentos, aspectos técnicos y organizacionales del proyecto Manejo
en Red del Ataque Cerebrovascular isquémico agudo con utilización de estrategia de telemedicina.
No incluye los flujos, mapas de red y protocolos clínicos-asistenciales. Éstos deberán ser elaborados
por cada Servicio de Salud de acuerdo a su realidad local.
Las siguientes guías y orientaciones complementan este documento:

• Plan de Acción del Ataque Cerebrovascular, MINSAL 2014.
• Guía de práctica clínica GES del accidente cerebrovascular isquémico en mayores de 15 años,
MINSAL 2013.
• Algoritmo diagnóstico y manejo del ataque cerebrovascular y el ataque isquémico transitorio
(AIT) en Servicio de Urgencia, MINSAL.
• Manual de bolsillo Código ACV, MINSAL 2017-2018.
4. USUARIOS HACIA LOS QUE VA DIRIGIDO EL DOCUMENTO

Directivos:
• Servicios de Salud - Hospitales - Corporaciones de Salud Municipales - Centros de Salud Fa-
miliar.
Equipos Gestores:
• Red de Urgencia - GES -Telemedicina - TICS.
Equipos Clínicos:
• Servicios de Urgencia: Hospitales - SAPU - SAR - SUR - SUC - SAMU profesionales médicos, no
médicos, técnicos y administrativos.
• Servicios Hospitalarios: Profesionales médicos, no médicos, técnicos y administrativos.
• Servicios de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico: Profesionales, técnicos y administrativos de
Unidades de Imagenología, Laboratorio Clínico, TICS y Telemedicina.
8
5. ANÁLISIS DEL CONTEXTO

El ACV constituye una urgencia médica. Desde el punto de vista fisiopatológico, a mayor tiempo de
isquemia cerebral, mayor probabilidad de muerte y discapacidad. Existen diversas terapias, entre
ellas, la trombolisis intravenosa con el activador tisular del plasminógeno recombinante humano
(rt-PA), que ha probado ser efectiva en el manejo del paciente con ACV isquémico agudo de menos
de 4,5 horas de evolución. Como estrategia de recanalización, la fibrinolisis endovenosa busca pre-
servar la integridad del tejido cerebral isquémico que aún no presenta daño irreversible (zona de
penumbra), de modo que cuanto más precoz es administrado dicho medicamento, mayor reducción
de la mortalidad y secuelas.6 De esta forma, el tiempo es un factor clave en el pronóstico de estos
pacientes.
En nuestro país, como se mencionó anteriormente, el ACV constituye la primera causa de mortalidad
en población general y la primera causa de carga de enfermedad en la población mayor de 74 años.1,3
Asociado a esto, existen inequidades en el acceso a la atención sanitaria del ACV, las que se traducen
en diferencias de sobrevidas asociadas a factores geográficos y previsionales.4
El contexto en el que se enmarca la atención de esta patología en Chile se describe a continuación:
En primer lugar, existe un déficit de profesionales de salud en nuestro país. Según una publicación
del Ministerio de Salud (MINSAL) del año 2016, Chile presenta una baja densidad de médicos (19,1
por 10.000 habitantes) en comparación con países de la Organización para la Cooperación y Desa-
rrollo Económico (OCDE) y países de América Latina de nivel económico comparable, tales como
México y Uruguay. 7,8
Por otra parte, la densidad promedio nacional de médicos especialistas se ha estimado en 11,6 por
10.000 habitantes, existiendo disparidades regionales, que se extienden desde 4,6 en la Región del
Maule hasta 13,5 por 10.000 habitantes en la Región Metropolitana. El principal problema recae en
la inequitativa distribución geográfica y público/privada de los médicos especialistas.7 De acuerdo
a un levantamiento realizado por la División de Gestión de Redes Asistenciales (DIGERA), el 74% de
los Servicios de Salud no cuenta con un neurólogo disponible en sus hospitales de alta complejidad
las 24 horas del día y los 7 días de la semana.
En segundo lugar, los recursos tecnológicos, principalmente en el ámbito de la salud pública, son
limitados. La confirmación diagnóstica del ACV isquémico requiere de la realización de al menos
una TC de encéfalo que descarte otros diagnósticos que simulen clínicamente un ACV, entre ellos la
hemorragia cerebral.
En nuestro país, un estudio en el que participaron 7 hospitales que atienden a más del 50% de los
pacientes con ACV, evaluó la adherencia de profesionales de la salud a medidas de probada eviden-
cia científica para el manejo del ACV.9 Se demostró que la adherencia a las medidas es baja y que la
TC de encéfalo se realiza en menos del 10% de los pacientes dentro de 4,5 horas desde el inicio de
los síntomas.9
El acceso a imágenes como parte de la cadena asistencial del ACV se ha descrito en diferentes países
como un problema.10 De acuerdo a un estudio realizado en Brasil, sólo un 26,5% de los pacientes con
sospecha de ACV accede a TC, y de éstos sólo un 1,3% se realiza antes de las 24 horas.11 En Finlandia,
el hospital de Helsinki cuenta desde el año 1999 con un sistema de Código de Emergencia para el
ACV y equipos especializados; sin embargo, el tiempo desde el ingreso al centro asistencial hasta
la realización de un TC era en promedio más de una hora. Con la instalación de un tomógrafo en el
Departamento de Emergencias, se logró reducir a 7 minutos.12
9
Es probable que el bajo porcentaje de pacientes con sospecha de ACV que acceden a un TC inmedia-
to, no sólo esté relacionado con recursos económicos, sino también con problemas relacionados a la
organización de la atención de urgencia y a las largas distancias entre los hospitales que derivan y
los que reciben a estos pacientes. Esto incide negativamente sobre la ventana terapéutica y la posi-
bilidad de tratar al paciente con fibrinolisis.
Considerando que el tiempo es crucial, el National Institute of Neurological Disorders and Stroke
(NINDS) elaboró una serie de recomendaciones de tiempos, los que se ejemplifican en la tabla 1. Si
bien nuestra realidad es diferente, la necesidad de disminuir los tiempos para el inicio de la trombo-
lisis endovenosa es crucial para mejorar la sobrevida y disminuir la discapacidad secundaria a esta
patología neurológica.13
TABLA 1: TIEMPOS RECOMENDADOS POR NINDS PARA EL MANEJO DEL ACV13
Intervalo Plazo de tiempo

Puerta - primer contacto médico ≤ 10 minutos
Puerta - contacto neurólogo ≤ 15 minutos
Puerta - realización de la TC de cerebro ≤ 25 minutos
Puerta - aguja ≤ 60 minutos
Tiempo de ingreso a UTAC o UPC ≤ 3 horas
Como parte del Plan Nacional de Acción contra el ACV, publicado el año 2014, se propuso instaurar el
“Código ACV”.10 La aplicación exitosa de dicho código implica que los profesionales de la salud reco-
nozcan el ACV como una emergencia neurológica y que como tal, se actúe con la máxima prioridad.
La activación del Código ACV supone el inicio de una serie de acciones predefinidas por protocolo
para la atención inmediata del paciente con sospecha de ACV al contacto con el sistema de salud en
cualquiera de sus niveles.
La experiencia internacional con este tipo de iniciativas ha sido positiva. En algunos países, como
España, los programas de manejo del ACV han reportado mejorías significativas tanto a nivel pre-
ventivo como en la evaluación precoz de la necesidad de cuidado. En una iniciativa en Barcelona, que
incluyó un sistema de atención especializada y urgente del ACV (“Código Ictus”) con protocolos de
manejo clínico, Unidades de Tratamiento de Ataque Cerebral (UTAC) y neurólogos de turno 24/7, se
observó una disminución del 61% en los días de hospitalización, 50.1% en la mortalidad intrahospi-
talaria, 50.5% en la necesidad de institucionalización al alta y 81.8% en la rehospitalización en las
primeras 72 horas post alta durante el período 1998-2002.15
En nuestro país durante el segundo trimestre del año 2015, el Ministerio de Salud realizó una en-
cuesta, que mostró que un 68% de los Servicios de Salud no tiene implementado el Código ACV y un
53% no cuenta con protocolo de ACV de urgencia. Esto releva problemas de gestión relacionados al
manejo de esta patología.
La Sociedad Americana de ACV recomienda establecer sistemas regionales conectados en red, que
incluyan hospitales de alta complejidad capaces de brindar atención oportuna y de calidad.13 Se
sugiere que estos hospitales cuenten con una serie de elementos:
10
1. Protocolos escritos de manejo de emergencia del ACV.

2. Habilidad para administrar rt-PA.
3. Habilidad para realizar una TC de encéfalo de emergencia.
4. Habilidad para realizar exámenes de laboratorio de emergencia.
5. Mantención de un registro de pacientes con ACV.
La capacitación del personal administrativo y de salud de los establecimientos asistenciales es pri-

mordial para alcanzar la calidad de atención requerida.13 En Australia en el año 2017 se publicó un
estudio prospectivo en el que se demostró que cuando el sistema de ambulancias era solicitado y
el paramédico no reconocía la clínica del ACV, el tiempo promedio entre la llamada del paciente al
sistema de ambulancias y la evaluación médica en el centro asistencial era de 87 minutos, mientras
que si la patología era sospechada, el tiempo disminuía a 70 minutos. Además, cuando el paramédi-
co contactó al centro asistencial para avisar su llegada, el tiempo bajó a 52 minutos.16 Por lo tanto,
independiente de la forma de acceso a la atención de urgencia (SAPU, SUC, SAR, UEH o SAMU), la
rapidez de la organización prehospitalaria es también sustancial.
Por otro lado, y pese a que las guías internacionales recomiendan el uso de trombolisis con rt-PA
para el manejo agudo del ACV, la baja tasa de utilización de dicho procedimiento se ha considerado
como un problema de salud pública a nivel mundial. En Estados Unidos, por ejemplo, entre 1,6% y
9% de los pacientes elegibles para trombolisis son tratados con dicha modalidad.17 En Argentina se
aproxima a 1,05%.18 En nuestro país, y pese a que la trombolisis endovenosa es financiada mediante
el Programa de Prestaciones Valoradas del Fondo Nacional de Salud (FONASA), las cifras de egresos
GRD del año 2015 muestran que sólo un 2% de los 14.103 egresos hospitalarios registrados fueron
tratados con la modalidad de trombolisis endovenosa. A esto se suman variaciones regionales im-
portantes, pues algunos Servicios de Salud no consignaron procedimientos de trombolisis en ese
año.
La importancia de ampliar el uso de la fibrinolisis endovenosa en ACV es tal, que Hoffmeister y cola-
boradores sugirieron que si la tasa actual de trombolisis se mantiene, los esfuerzos a nivel de salud
pública serían inefectivos, porque no otorgarían beneficio adicional, pero sí involucrarían mayores
costos.19
En nuestro país, el beneficio potencial de esta terapia en ACV fue evaluado en un estudio que estimó
el efecto poblacional de aumentar la utilización de trombolisis endovenosa sobre la prevalencia
de la discapacidad asociada al ACV. Se encontró que si hipotéticamente se aumentaba la tasa de
utilización de trombolisis endovenosa de 1,6% a 12%, se podrían prevenir 779 casos de discapaci-
dad de ACV en el año 2017 en la población chilena, lo que representa a un 2% de los sobrevivientes
discapacitados en ACV.19
En Chile el uso de trombolisis sistematizada en los hospitales es relativamente nuevo, iniciándose

el año 2009 en el Hospital Barros Luco - Trudeau. En dicha experiencia, se aplicó un protocolo es-
tandarizado de manejo del ACV, mediante el cual se obtuvo resultados favorables en relación a los
desenlaces críticos, como discapacidad y efectos adversos, similares a estándares internacionales.
De acuerdo a dicho estudio, Figueroa y colaboradores concluyeron que era factible implementar la
trombolisis en los hospitales públicos chilenos para el manejo de ACV y que las limitaciones plantea-
das hasta ese momento eran fundamentalmente administrativas. Además postularon que un equipo
de urgencias capacitado en conjunto con la existencia de un protocolo y su evaluación constante,
mejoran los desenlaces.20
11
Desde hace un par de años, la telemedicina en ACV o “TeleACV” es recomendada por la American
Heart Association/American Stroke Association, como un componente de los Sistemas de Cuidado
del ACV13,21 Esta estrategia se ha posicionado de manera efectiva para resolver en parte las barreras
geográficas, brechas de especialistas y bajo uso de trombolisis endovenosa, aspectos que generan
inequidades en la atención sanitaria del ACV.
Existen factores claves para el funcionamiento exitoso de intervenciones por telemedicina en ACV:
1. Implementación de protocolos de manejo de ACV que contribuyan a la estandarización del
cuidado.
2. Entrenamiento inicial y educación continua a los profesionales de salud.
3. Inclusión de guías de uso de rt-PA en los protocolos.24,25
El entrenamiento y educación continua de los profesionales de la salud es recomendado por la Ame-

rican Heart Association/American Stroke Association, dado que dicha intervención podría aumentar
el uso de rt-PA en los hospitales comunitarios sin adecuada experticia en ACV.13,26 Por ello, se sugiere
que el uso de telemedicina esté combinado con educación y entrenamiento continuo de los profe-
sionales involucrados en la atención de los pacientes con ACV.13,26
A partir de las experiencias realizadas en otros países, se ha descrito que los beneficios potenciales
de la telemedicina en el manejo de ACV son múltiples:23,24,26,27
1. Permite el acceso inmediato a consultas de especialidad.
2. Optimiza el uso de rt-PA endovenoso para tratar a los pacientes en hospitales que no cuentan
con neurólogos las 24 horas del día.
3. Aumenta los niveles de satisfacción de pacientes y proveedores de salud.
4. Promueve la comunicación entre los diferentes proveedores de salud.
El uso de telemedicina en ACV para guiar una trombolisis ha demostrado ser una estrategia segura,
eficaz y con desenlaces clínicos equivalentes, ya sea si existe asistencia neurológica presencial o
a distancia mediante telemedicina.24,28,29 Una revisión sistemática, en la que se incluyó estudios en
países de altos ingresos (Estados Unidos, Austria, Alemania, Francia, Reino Unido y España), demostró
que el uso de telemedicina para guiar una trombolisis realizada por un médico general, no presenta
diferencias significativas en mortalidad en comparación con la trombolisis realizada por un neuró-
logo de forma presencial. Tampoco incidiría negativamente en la tasa de sangrado intracraneal.30
En Chile, el Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMSUR) generó el año 2015 el proyecto de tele-
medicina sincrónica de urgencia denominado “TeleACV” para cubrir la brecha geográfica y de calidad
de atención que se presentaba entre el Hospital Barros Luco Trudeau y el Hospital El Pino (HEP), este
último perteneciente a su red. La situación previa a este proyecto significaba un tiempo de espera
promedio de consulta entre el inicio de síntomas de ACV y la atención por neurólogo de 12:08 horas
para los pacientes provenientes de las comunas dependientes directamente del Hospital El Pino. La
existencia del proyecto respondió a esta brecha haciendo posible además la trombolisis para ACV is-
quémico en modalidad Teletrombolisis cumpliendo estándares de calidad de atención comparables
con la literatura mundial.
La tasa de trombolisis en horario de cobertura del sistema TeleACV es de 14% y brinda atención al
75% de todos los pacientes con ACV que ingresan a la urgencia de HEP. Este proyecto se encuentra
redactado y cuenta con la aprobación del SSMSUR mediante resolución. Constituye un foco de desa-
12
rrollo y formación para neurólogos interesados en el tema. La asistencia en calidad de visitas de pro-
fesionales médicos y no médicos al Departamento de Gestión de Redes del SSMSUR ha fomentado la
existencia de nuevos sistemas basados en telemedicina y ha abierto las puertas para la creación de
futuros sistemas de referencia nacional e internacional como la Red Nacional de Telemedicina para
la evaluación y apoyo en el manejo agudo del ACV. Los fundadores del proyecto TeleACV del SSMSUR
son el Dr. Eloy Mansilla y la Dra. Tatiana Figueroa, en conjunto con el apoyo del Departamento de
Gestión de Redes del SSMSUR.
13
6. MANEJO EN RED DEL ATAQUE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO
AGUDO CON UTILIZACIÓN DE ESTRATEGIA DE TELEMEDICINA
6.1. Objetivos
Objetivo General:
• Mejorar el acceso y oportunidad en el diagnóstico y tratamiento del paciente con ACV isqué-
mico agudo en la red asistencial pública.
Objetivos Específicos:
• Implementar un Centro de Referencia de Telemedicina Macroregional y Nacional.
• Rediseñar los procesos de atención de urgencia del ACV.
• Desarrollar un programa de capacitación continua para los equipos de salud.
• Contribuir a aumentar la sobrevida de personas que presentan un ACV.
• Mejorar la oportunidad y calidad de atención de las personas que presentan un ACV.
• Contribuir a reducir la discapacidad de personas que presentan un ACV.
6.2. Responsables del proyecto

Responsables de la dirección y gestión:
• A nivel Central:
−− División de Gestión de la Red Asistencial (DIGERA)
>> Departamento GES y Redes de Alta Complejidad
>> Departamento de Gestión de Procesos Clínicos Integrados
• Unidad de Telemedicina
−− División de Prevención y Control de Enfermedades (DIPRECE)
>> Departamento de Enfermedades No Transmisibles
−− División de Atención Primaria (DIVAP)
• A nivel Intermedio:
−− Servicios de Salud, quienes deben coordinar, implementar, supervisar y evaluar la imple-
mentación del proyecto en los diferentes dispositivos de atención de urgencia.
• A nivel Local:
−− Dirección del Hospital a través de las Unidades de Emergencias Hospitalarias.
−− Departamento de Salud Municipal, a través de los Servicios de Atención Primaria de Ur-
gencia (SAPU).
−− Servicios de Atención Primaria de Urgencia de Alta Resolución (SAR).
Responsables de la ejecución:
• Servicio de Salud Metropolitano Sur (Red de derivación nacional y macroregional)
• Unidades de Emergencia Hospitalaria (UEH)
• Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU)
14
• Servicios de Atención Primaria de Urgencia de Alta Resolución (SAR)

• Servicios de Urgencia Rural (SUR)
• Servicios de Urgencia Comunal (SUC)
6.3. Rediseño del Proceso de Atención de Urgencia del ACV

Este componente implica establecer una organización clara del funcionamiento de la Red de Urgen-
cia para el manejo de pacientes con ACV.
6.3.1. Tareas
1. Establecer, por medio de un protocolo clínico-asistencial, la secuencia de pasos a seguir en la
atención de un paciente con ACV agudo, incluyendo la activación inmediata del Código ACV
ante la sospecha.
2. Crear mapas de derivación para mejorar la coordinación en red en el contexto RISS.
3. Identificar roles y responsabilidades de cada uno de los profesionales en cada etapa de aten-
ción.
6.3.2. Protocolo clínico-asistencial
El reconocimiento del ACV como emergencia neurológica es clave. La implementación del “Código
ACV” tiene por objetivo gatillar una serie de acciones predefinidas por protocolo para la atención in-
mediata del paciente con síntomas y signos de ACV al contacto con el Sistema Nacional de Servicios
de Salud en cualquiera de sus niveles, ya sea en el ámbito prehospitalario y hospitalario.
Las acciones a seguir por la Unidad de Emergencia que recibe al paciente con ACV se muestran en
los anexos 1 y 2.
6.3.3. Flujos de derivación para la coordinación en red
En Chile, los pacientes acceden de distintas maneras a la atención de salud de urgencia: pueden acu-
dir por sus propios medios a un Servicio de Urgencia (SU), sea este un Servicio de Atención Primaria o
una Unidad de Emergencia Hospitalaria o llamar al servicio de atención médica de urgencia (SAMU)
quienes acuden a su rescate.
Independiente del lugar donde se produzca el primer contacto y de la complejidad del estableci-
miento, ante la sospecha de un ACV se debe activar el “Código ACV” y derivar de manera expedita,
según protocolo de derivación, al centro asistencial más cercano que cuente con TC, Unidades de
Cuidados Críticos (UTAC, UTI/Unidad de Agudos) y asistencia por neurología (ya sea presencial o por
telemedicina).
Para la creación del flujo local de cada Servicio de Salud, se debe evaluar la oferta de dispositivos de
atención de urgencia, la demanda esperada e identificar el hospital de derivación.
Desde octubre de 2017 se encuentra en funcionamiento un proyecto piloto de ACV, que comprende
la participación del Servicio de Salud Metropolitano Sur y del Servicio de Salud Metropolitano Oc-
cidente. En el Servicio de Salud Metropolitano Sur se encuentra instalada la Central de Referencia
Nacional y Macroregional de Telemedicina para el ACV, la que asiste vía telemedicina al Hospital
15
Adalberto Steeger (Talagante). Este último se coordina en red y de forma eficiente con una serie de
SAPU, SUR y UEH de baja complejidad que no tienen capacidad de trombolisis. A modo de ejemplo,
se muestra el mapa de derivación del Servicio de Salud Metropolitano Occidente en el anexo 3.
Cuando el contacto se realiza en una UEH de un establecimiento que no tiene la capacidad de reali-
zar trombolisis, se debe derivar al paciente que se presente en periodo de ventana terapéutica antes
de las 4.5 horas desde el inicio de los síntomas como parte del “Código ACV” a un centro que cumpla
con las condiciones para entregar dicha prestación.
Si el paciente consulta de manera tardía y no es candidato para el tratamiento con trombolisis, se
deberá continuar con la atención según la cadena asistencial del “Código ACV” y hospitalizar en un
establecimiento que cuente con capacidad resolutiva, dando cumplimiento a las garantías GES.
6.3.4. Roles y responsabilidades del personal de atención de urgencia
Se establecieron las tareas y acciones que debe cumplir cada profesional (anexos 4, 5 y 6), con el
objetivo de lograr una buena coordinación del equipo de salud.
6.4. Incorporación de la telemedicina

La Red de TeleACV corresponde a una red complementaria a la red territorial y debe coordinarse con
esta última, para asegurar la continuidad de la atención y cuidados al paciente.
Se ha definido que esta estrategia debe considerarse en aquellos establecimientos donde no cuen-
ten con neurólogos presenciales 24/7.
En el proceso clínico de manejo del ACV, se requiere de un neurólogo que indique y asista el proce-
dimiento de trombolisis, en base a antecedentes clínicos y exámenes radiológicos.
La prestación se realizará mediante el apoyo de tecnologías de información y comunicaciones que
permitirán que el neurólogo realice las funciones descritas anteriormente, de forma virtual y apo-
yando a los equipos clínicos que se encuentran en contacto directo con el paciente en el estableci-
miento de origen.
Siempre deberá resguardarse la información sensible de la persona con sospecha de ACV, por tanto,
las tecnologías a utilizar deben ser coherentes con las Políticas de Seguridad de la Información del
MINSAL.
Se ha propuesto la estrategia de telemedicina en ACV como un modelo de cuidados centralizado,

compuesto de un equipo de neurólogos con formación/capacitación en la atención de pacientes con
ACV, localizados en un centro de telemedicina para ACV especialmente implementado para ese fin.
Esta central permitirá la conexión en red con un médico no especialista, que se encuentra en el sitio
original atendiendo al paciente con ACV.
6.4.1. Servicio operacional

Se ha definido que el Servicio de Salud Metropolitano Sur, se conformará como Centro de Referencia
Macroregional para el manejo de ACV por Telemedicina. La Central de TeleACV proveerá asistencia a
diferentes hospitales, tanto de la Región Metropolitana como de otras regiones del país, según de-
finición de la Red Macroregional de la Subsecretaría de Redes Asistenciales del Ministerio de Salud.
16
Los turnos de profesionales neurólogos en la Central de TeleACV se realizarán de forma incremental,

en miras para en un futuro cercano proveer apoyo al centro de urgencia derivador de forma continua,
es decir, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año.
6.4.2. Equipamiento e infraestructura

Para el óptimo desarrollo de la prestación de trombolisis por telemedicina (teletrombolisis), se re-
quiere que las Unidades de Emergencia cuenten con las siguientes condiciones (tabla 2):
TABLA 2: CONDICIONES REQUERIDAS EN UN CENTRO DEFINIDO CON CAPACIDAD DE TROMBOLISIS
• Fármaco trombolítico.
• Monitor desfibrilador.
• Sala de reanimación.
• Electrocardiógrafo.
• Equipo de tomografía computarizada.
• Móvil de traslado ambulancias comunales y/o SAMU.
Recursos físicos
y/o tecnológicos • Cámara de videoconferencia audiovisual de alta resolución con soporte móvil, con
visión panorámica del paciente y focalizada.
• Computador.
• Punto de red de datos y telefónico.
• Calidad de Servicio de Videoconferencia.
• Acceso a imágenes mediante PACS y/o repositorio centralizado.
• Teléfono para dar inicio al Código ACV.
• Capacitación en trombolisis por telemedicina según programa MINSAL.
• Todo el personal clínico y no clínico que realiza turnos en UEH (de planta, titular y
Recurso humano reemplazos) debe haber recibido una capacitación formal, estandarizada por el nivel
central.
• Este protocolo clínico-asistencial ACV deberá estar disponible y ser parte de los
contenidos del programa de orientación de todo el personal institucional.
• Deben existir en forma visible y conocida:
−− Mapa con la geo- referenciación de la Red de Urgencia para el “Código ACV”.
−− Protocolo clínico-asistencial de ACV.
Organización del −− Teléfonos de: 1) Central ACV 2) Laboratorio Clínico 3) Servicio de Imagenología 4)
equipo en turno Unidad de Gestión de Camas. En: admisión, sala de categorización, sala de reani-
mación y residencias de funcionarios.
• En cada turno debe haber sido definido el “Stroke team”: compuesto por: médico,
enfermera, técnico paramédico y auxiliar de servicio que realizarán la atención del
paciente con “Código ACV”.
Además, para que un centro pueda realizar trombolisis endovenosa para el ACV, requiere posibilidad
de monitorización del paciente en una Unidad de Cuidados Intermedios/Unidad de Tratamiento de
Ataque Cerebrovascular por al menos 24 horas, o en su defecto, posibilidad de derivación post-
trombolisis a una cama de cuidados intermedios de otros establecimiento vía Unidad de Gestión
Centralizada de Camas en un plazo no superior a 3 horas.
Por otro lado, la Central de TeleACV deberá contar con:

1. Cámara de videoconferencia audiovisual.
2. Punto de red de datos y telefónico, computador y teléfono.
17
3. Calidad de servicio de videoconferencia.
4. Acceso a imágenes mediante el software RIS – PACS y/o repositorio centralizado.
5. Acceso a registro en ficha clínica electrónica.
6.4.3. Descripción técnica de la ejecución de TeleACV
La ejecución del Servicio de TeleACV se inicia cuando la UEH activa el “Código ACV”.
Consta de los siguientes pasos (anexo 7):

1. Frente a la necesidad de evaluación por telemedicina del paciente con Código ACV, el esta-
blecimiento tratante (emisor) se contacta telefónicamente con la Central de TeleACV, para
iniciar el proceso de apoyo por telemedicina.
2. La Central de TeleACV recibe la llamada del establecimiento tratante, toma conocimiento del
caso y comienza la coordinación para la conexión por videoconferencia con el hospital.
3. El neurólogo de turno en la Central de TeleACV deberá realizar examen neurológico estanda-
rizado (escala NIHSS) en conjunto con el médico de la Unidad de Emergencia.
4. Una vez confirmado el diagnóstico de ACV isquémico, contando para ello con una TC de en-
céfalo que descarte hemorragia u otros diagnósticos, el neurólogo asistirá la trombolisis del
paciente con ACV, siempre que éste último sea candidato elegible. Durante todo el proce-
dimiento, el médico no especialista como el neurólogo estarán analizando en conjunto los
signos vitales y exámenes del paciente con ACV agudo.
5. Posterior a la trombolisis, el neurólogo realizará un control que incluye la visualización de la
imagen del TC a las 24 horas desde la trombolisis o antes en caso de sospecha de complica-
ción.
6.4.4. Recurso Humano
La Central de TeleACV debe contar con un responsable a cargo del servicio y de neurólogos contra-
tados bajo la Ley Nº 15.076, con una modalidad de turnos tal, que permita realizar telemedicina
(teleconsulta y teletrombolisis) las 24 horas del día los 7 días de la semana y los 365 días del año.
Las responsabilidades del neurólogo a cargo de telemedicina se encuentran en el anexo 8. Existirá
además un equipo de profesionales de apoyo a esta estrategia cuya función será velar por la correcta
operatividad de la unidad, monitoreo y registro de datos según corresponda.
Profesionales responsables de la ejecución de TeleACV:

1. Neurólogos de turno en la Central de TeleACV.
2. Profesionales de apoyo Proyecto de TeleACV, contratados por la Central.
3. Profesionales de salud en la Unidad de Emergencia de los hospitales.
18
6.5. CAPACITACIÓN DE EQUIPOS

Mediante este componente se busca implementar un programa de educación estandarizado y per-
manente para todos los profesionales de salud y administrativos involucrados en la atención del
paciente con ACV, desde su llegada hasta su hospitalización o hasta el traslado y llegada al centro
derivador.
Actualmente existe una serie de iniciativas de capacitación en el Código ACV y manejo agudo del
ACV a disposición de los Servicios de Salud, previo acuerdo con MINSAL:
1. Cápsula educativa: “Tiempo es cerebro”. Curso teórico de 20 horas cronológicas, formato a
distancia, dirigido a profesionales no médicos que se desempeñen en cuidados de pacientes
con ACV. Incluye conceptos generales, sospecha y diagnóstico y manejo del ACV en urgencias.
Disponible en http://minsal.uvirtual.cl/siminsal/.
2. Curso a distancia: “Atención Integral del paciente con ACV en el Servicio de Urgencias”: Curso
teórico formato a distancia, dirigido a profesionales médicos y enfermero(a)s que se desem-
peñen en la atención de pacientes con ACV.
3. Capacitación en trombolisis y escenarios de simulación: Curso presencial, orientado a médi-
cos y enfermero(a)s que atienden en servicios de urgencias y que dispondrán del servicio de
TeleACV para capacitar en torno a temas técnicos (sospecha, diagnóstico y manejo del ACV)
y administrativos (protocolo asistencial de atención del paciente con ACV, protocolo de eje-
cución de la telemedicina, mapas de derivación de pacientes, roles y funciones del personal
a cargo).
4. Diplomado en manejo agudo del ACV: A la fecha existe 1 diplomado que será puesto a dispo-
sición del público a principios del año 2018. Existirá un módulo especial sobre teletrombolisis.
Por último, se desarrolló un manual de bolsillo para el manejo del ACV, que se pondrá a disposición
de los Servicios de Salud a principios del año 2018.
6.6. OTRAS CONSIDERACIONES

• Todo el personal que realiza turnos en UEH (de planta, titular y reemplazos) debe haber recibi-
do una capacitación formal, estandarizada por el nivel central según programa adjunto.
• Debe existir en forma visible y conocida un mapa con la geo- referenciación de la Red de Ur-
gencia para Código ACV.
• En cada turno deben haber sido definido los “stroke teams”, que realizarán la atención del pa-
ciente con “Código ACV”.
• Los teléfonos a quienes se debe llamar de urgencia deberán estar disponibles y visibles en
admisión, categorización y residencias de los funcionarios.
• Para la provisión del servicio de TeleACV, se deberá contar con consentimiento informado fir-
mado por el paciente que recibirá la consulta de neurólogo y el procedimiento guiado de trom-
bolisis a través de telemedicina. En caso que el paciente esté comprometido de conciencia,
debe ser firmado por su tutor legal.
19
6.7. EVALUACIÓN DE IMPACTO DE LA ESTRATEGIA
La evaluación continua de la adherencia a medidas de desempeño es clave para el proceso de mejo-
ra continua de la atención de urgencia del ACV. A continuación se exponen los indicadores propues-
tos para evaluar la óptima implementación de la estrategia.
6.7.1. Indicadores
A continuación, se muestran los indicadores según los objetivos planteados en el proyecto (tabla 3).
TABLA 3: TABLA DE INDICADORES SEGÚN OBJETIVOS PLANTEADOS.
Objetivo Indicador Meta

Porcentaje de pacientes con ACV isquémico
trombolizados que sobrevivió a los 3 meses.
Numerador: Nº de pacientes con ACV Establecer línea de base

isquémico trombolizados que sobrevivieron (meta 1° año)
a los 3 meses.
Denominador: Nº de pacientes con ACV
Aumentar la sobrevida de isquémico trombolizados.
personas que presentan
un ACV Porcentaje de pacientes con ACV isquémico
trombolizados que sobrevivió al año.
Numerador: Nº de pacientes con ACV Mayor o igual a 72%

isquémico trombolizados que sobrevivieron
al año.
isquémico trombolizados.
Porcentaje de pacientes con ACV isquémico
en ventana terapéutica que fueron
trombolizados.
Numerador: Nº de pacientes con ACV 100% en pacientes sin
isquémico en ventana terapéutica que contraindicación para
fueron trombolizados. trombolisis
Mejorar la oportunidad y isquémico en ventana terapéutica.
calidad de atención de las
personas que presentan Porcentaje de pacientes con ACV
un ACV isquémico trombolizados que desarrollaron
transformación hemorrágica sintomática.
Numerador: Nº de pacientes con ACV Menor o igual a 6%

isquémico trombolizados que desarrollaron
transformación hemorrágica sintomática.
20
Porcentaje de pacientes con ACV

isquémico trombolizados que accedieron a
hospitalización en una unidad monitorizada
antes de 3 horas.
Numerador: Nº de pacientes con ACV 100%

isquémico trombolizados que accedieron
a una unidad monitorizada antes de las 3
horas.
Mejorar la oportunidad y Porcentaje de pacientes con ACV isquémico

calidad de atención de las trombolizados con puntaje en la escala de
personas que presentan Rankin modificada ≤ a 2 a los 3 meses.
un ACV Numerador: Nº de pacientes con ACV Establecer línea de base
isquémico trombolizados, con puntaje en (meta 1° año)
escala de Rankin ≤ 2 a los 3 meses.
Porcentaje de pacientes con ACV en periodo

de ventana a quienes se les realizó consulta
por neurólogo mediante telemedicina.
Numerador: N° de pacientes atendidos con 100%
ACV en periodo de ventana, a quienes se les
realizó consulta por telemedicina.
Denominador: N° de pacientes atendidos con
ACV en periodo de ventana.
Periodicidad de medición: anual.
6.8. PERSPECTIVAS FUTURAS

• Incorporar progresivamente nuevos centros que requieran apoyo por telemedicina.
• Evaluar futuros polos de desarrollo de teleACV en Chile.
21
7. AUTORÍA Y AGRADECIMIENTOS
Se agradece a todos quienes participaron desinteresadamente en la formulación de este documen-
to, donando su valioso tiempo a la revisión del borrador. Esperamos sinceramente que esta iniciativa
tenga un impacto positivo a mediano plazo en la salud de nuestra población.
A continuación, se enumeran las instituciones participantes y posteriormente los participantes de

manera individual.
7.1. Instituciones participantes (tabla 4)

TABLA 4: INSTITUCIONES PARTICIPANTES EN LA FORMULACIÓN DEL PROYECTO
Subsecretaría de Salud División de Prevención y Control de Departamento de Enfermedades No

Pública Enfermedades (DIPRECE) Transmisibles
Departamento GES y Redes de Alta

Complejidad
Subsecretaría de Redes División de Gestión de la Red
Departamento de Gestión de Procesos
Asistenciales Asistencial (DIGERA)
Clínicos Integrados
Unidad de Telemedicina
7.2. Autores individuales

Dra. Catherina Moll
Profesional del Departamento de Enfermedades No Transmisibles
División de Prevención y Control de Enfermedades
Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud
E.U. Susana Fuentealba

Profesional del Departamento GES y Redes de Alta Complejidad
División de Gestión de la Red Asistencial
Subsecretaría de Redes Asistenciales, Ministerio de Salud
E.U. María Teresa San Martín

Profesional del Departamento de Gestión de Procesos Clínicos Integrados
Sra. Marcela Cortés

Profesional de la Unidad de Telemedicina
Srta. Paloma Cordova

22
Dr. Pablo Cubillos

Profesional del Departamento Modelo de Atención Primaria de Salud
División de Atención Primaria de Salud
Dr. Irving Santos

Profesional asesor del Plan de Acción Ataque Cerebrovascular
Departamento de Enfermedades No Transmisibles
Dr. Ignacio Gutiérrez

Profesional asesor del Plan de Acción Ataque Cerebrovascular
Departamento de Enfermedades No Transmisibles
Klga. Michelina Hernández

Dra. Mélanie Paccot

Profesional Jefe del Departamento de Enfermedades No Transmisibles
E.U. María Alicia Ribes

Dra. Patricia Navarrete

Profesional Jefe de la División de Gestión de Redes Asistenciales
Dra. Leticia Ávila

Profesional encargada de la Red de Urgencia de Atención Primaria
División de Atención Primaria
Sra. Patricia Acevedo

Dr. Cristián Saavedra

Profesional Jefe del Departamento de Procesos Clínicos Integrados
23
8. ANEXOS
Anexo 1: Algoritmo de diagnóstico y manejo inicial del ACV agudo y AIT en
SAPU/SAMU/SAR/SUR/SUC
Reconocimiento de síntomas y
signos apoyándose en Escala de
Cincinnati
1 o más signos en Escala de Cincinnati=

sospecha fundada de ACV/AIT
< 50 mg/dL Realizar glicemia capilar
Tratar hipoglicemia
y evaluar cambios ≥ 50 mg/dL
clínicos del paciente
Activación “Código ACV”

Sin cambios Alertar de forma inmediata al Servicio
de Urgencia
Manejo general pre-hospitalario
Registrar tiempo de inicio de los síntomas

(definido como última vez que el paciente fue visto normal)
Ninguna de las intervenciones o exámenes deben retrasar el traslado del

paciente a un centro hospitalario
Examen físico
incluyendo Escala de NIHSS
< 4,5h Tiempo de evolución de los síntomas > 4,5h

Traslado
prioritario
Derivar a centro hospitalario con Derivar a centro hospitalario con
capacidad de TC de cerebro y capacidad de TC de cerebro y manejo
trombolisis médico
24
Anexo 2: Algoritmo de diagnóstico y manejo inicial del ACV agudo y AIT en el Servicio de Urgencia Hospitalario
Sospecha ACV/AIT con 1 o más signos Escala

de Cincinnati Diagnóstico diferencial y manejo acorde
según criterio clínico
• Hipoglicemia
< 50 mg/dL Realizar glicemia capilar
• Hiponatremia
Tratar hipoglicemia y evaluar • Absceso del Sistema Nervioso Central
≥ 50 mg/dL
cambios clínicos del paciente (SNC)
• Tumor del SNC
Activación “Código ACV”
• Psicógenas
Sin cambios • Crisis epiléptica
Evaluación comorbilidades y déficit
neurológico con escala de NIHSS • Migraña con aura
• Encefalopatía hipertensiva
• Intoxicación por litio, carbamazepina o
Manejo general y toma de exámenes alcohol
• Otros
Tiempo de inicio de los síntomas: definido como última
vez que el paciente fue visto normal
< 4,5h > 4,5h
Tiempo entre consulta e imágenes debiera ser < 1h

Confirmación diferencial con TC sin contraste Confirmación diferencial con TC sin contraste o
o RNM de encéfalo RNM de encéfalo lo antes posible antes de 24h
ACV Isquémico ACV Hemorrágico AIT Si ACV Isquémico, ACV hemorrágico o AIT
Evaluación de criterios de
inclusión y contraindicación de
trombolisis según protocolo local
Trombolisis ev con rt-PA

según protocolo
Hospitalización y se sugiere
manejo intensivo de la
Hospitalización, manejo presión arterial sistólica y Hospitalización, manejo Hospitalización, manejo médico y estudio
médico y estudio etiológico estudio etiológico médico y estudio etiológico etiológico
25
Anexo 3: Mapa de derivación de la Red de Urgencia del SS. Metropolitano
Occidente para manejo del usuario con ACV isquémico
Hospitales Hospitales
Hospitales ALTA Comunas Postas SAPU/SUR/UEH
MEDIANA BAJA
EAR San Juan de SAPU Pablo Neruda
Dios SAPU Dr. Yazigi
Lo Prado
Camas: 588 SAPU Dr. Avendaño
SAPU Santa Anita
SAPU Violeta Parra
SAR Pudahuel Estrella
Pudahuel SAPU Pudahuel Poniente
SAPU Dr. Gustavo Molina
Irene Frei Montalva
Quinta
SAPU Lo Franco
Normal
SAPU Garín
SAPU Dr. Adalberto Steeger
Cerro Navia SAPU Cerro Navia

SAPU Dr. Arturo Albertz
SAPU Bicentenario
Renca
SAPU Huamachuco
SAPU Renca
De Peñaflor UEH Peñaflor
Camas: 40 Peñaflor SAPU Peñaflor
SAPU Dr. Fernando Monckeberg
Padre SAPU Santa Rosa de Chena

Hospital Hurtado Aliro Cárcarmo SAPU Dr. Alberto Allende Jones
Adalberto Talagante UEH Talagante
Stteger SAPU Marcela Jaques Vargas
(Talagante) El Monte SAPU El Monte
Camas: 120 La Islita SAPU Isla de Maipo
Isla de San Antonio de
Maipo Gacitúa SAPU Islita
Las Mercedes
EAR San José de Bollenar SAPU Dr. Boris Soler
Melipilla Melipilla Pahuilmo SAPU Dr. Edelberto Elgueta
Camas: 127 Pabellón UEH Melipilla
Santa Emilia
María Pinto Las Mercedes SAPU María Pinto
Chorombo
Loica
La Manga
San Pedro SUR San Pedro
Nihue
El Prado
Hacienda Alhué
Pichi
Alhué SUR Alhué
El Asiento
Santa María
De Curacaví Curacaví Cerrillos UEH Curacaví
Camas: 18
26
Anexo 4: Funciones que debe cumplir cada funcionario en los diferentes

dispositivos de Urgencia de Atención Primaria de Salud (SAPU/SAR/SUR/SUC)
Personal no clínico (admisionistas, guardias, auxiliares)
Actividad Tareas
En caso de sospecha de ACV, derivar inmediatamente a subproceso atención
Motivo de consulta
médica-clínica.
Reconocer
Sospecha activa y derivación inmediata al subproceso atención médica-clínica.
sintomatología
Alertar al personal clínico.
Trasladar al paciente al área clínica.
Activar alerta
Avisar que se trata de un “Código ACV”.
Agilizar el proceso administrativo.
Personal Clínico: Profesional no médico o TENS

Actividad Tareas
Aplicación de la Escala de Cincinnati.
Categorizar Determinar claramente la hora de inicio de los síntomas: énfasis en casos de
menos de 4.5 horas de evolución.
Alertar Alertar al profesional médico.
Control de signos vitales.
Acceder al reanimador Medición de glicemia capilar.
Resguardo de la seguridad.
Personal Clínico: Profesional médico

Actividad Tareas
Anamnesis rápida: confirmar tiempo de evolución de los síntomas.
Confirmar sospecha Examen neurológico rápido: confirmación del déficit focal.
Aplicar criterios ABC de la reanimación en pacientes críticos.
1. Pacientes estables con criterios de traslado:
Acciones:
• Medir saturación, que debe ser > 94%.
• Glicemia capilar ≥ 70 mg/dl. En caso de hiperglicemia, registrar e informar.
• NO administrar aspirina.
• NO administrar atorvastatina.
• Dar aviso a la UEH de derivación según mapa de derivación.
Generar traslado • Traslado se realiza con técnico paramédico en ambulancia disponible de la
comuna o móvil SAMU.
2. Pacientes sin criterios de traslado: son quienes cumplen los siguientes
criterios de gravedad:
• Inestabilidad hemodinámica.
• Alteraciones ventilatorias.
• Déficit neurológico grave: Glasgow < 9 (requiere intubación).
Acciones: Estabilización y manejo del riesgo vital
Información al usuario En un lugar con privacidad, explica rápidamente a los acompañantes lo que
y/o acompañante está sucediendo y los pasos a seguir.
27
Anexo 5: Funciones que debe cumplir cada funcionario en los diferentes
dispositivos de Urgencia (UEH)
Personal no clínico (admisionistas, guardias, auxiliares)
Actividad Tareas
En caso de sospecha de ACV, derivar inmediatamente a subproceso atención
Motivo de consulta
médica-clínica.
Reconocer
Sospecha activa y derivación inmediata al subproceso atención médica-clínica.
sintomatología
Alertar al personal clínico.
Trasladar al paciente al área clínica.
Activar alerta
Avisar que se trata de un “Código ACV”.
Agilizar el proceso administrativo.
Personal Clínico: Enfermero(a)

Actividad Tareas
Aplicación de la escala de Cincinnati.
Anamnesis, con énfasis en determinar si se trata de la instalación en forma súbita de un
déficit neurológico focal: motor, sensitivo, visual, trastorno del habla/lenguaje u otro.
Categorizar Determinar claramente la hora de inicio de los síntomas: énfasis en casos con menos de
4,5 horas de evolución.
Realizar glicemia capilar.
Controlar signos vitales.
Si el paciente ingresa de manera espontánea, será el primer activador del “CÓDIGO

ACV” con 1 o más puntos (+) en la Escala Cincinnati.
Alertar inmediatamente al profesional Médico de turno y/o Neurólogo.
Alertar a Enfermero (a) de turno encargado (a) del “CÓDIGO ACV”.
Enfermero(a) de turno ACV instalará vía venosa periférica para tomar inmediatamente
la muestra para exámenes de laboratorio según protocolo y las envía rápidamente a
Laboratorio Clínico con el rótulo “CÓDIGO ACV”: (esto se debe hacer antes de llevar al
paciente a scanner, por la normal demora del proceso de laboratorio).
• Pruebas coagulación (Tiempo de protrombina-TTPK).
• Hematocrito, recuento de plaquetas.
• Glicemia plasmática.
Alertar • Creatinina plasmática.
*El personal que transporta la muestra de sangre hacia el laboratorio clínico debe
hacerlo en forma rápida y diligente y alertar verbalmente al personal de laboratorio
que se trata de un Código ACV. Debe haberse seleccionado un “encargado de tubo”, que
lleve personalmente la muestra al laboratorio. La persona que recepciona la muestra,
deberá notificar los resultados vía telefónica al Servicio de Urgencia inmediatamente
cuando el procesamiento esté disponible y antes de su traspaso a la plataforma
computacional, con el fin de agilizar el proceso de trombolisis.
Llevar al paciente a scanner rápidamente, acompañado (a) por personal de salud.
Contactar al tecnólogo médico de scanner indicando “CÓDIGO ACV”.
Alertar al neurólogo de la Central de Teleasistencia.
Resguardar la seguridad y privacidad del paciente.
28
Personal Clínico: Tecnólogo Médico

Actividad Tareas
Dar máxima prioridad al paciente con “Código ACV” (ingresarlo inmediatamente al TC o
apenas salga el paciente que se encuentra adentro en ese momento).
Ejecutar TC
Realizar TC de encéfalo sin contraste y/o angioTC y/o resonancia magnética.
Resguardar la seguridad del paciente.
Facilitar la evaluación inmediata de las imágenes por parte del médico de turno.
Disponibilizar
Personal Clínico: Médico no neurólogo

Actividad Tareas
Recibe al paciente en el reanimador.
Recibir en reanimador Se comunica con el Centro de Teleasistencia.
Estabiliza al paciente.
Anamnesis.
Confirma la sospecha diagnóstica.
Confirma el tiempo de evolución de los síntomas.
Aplica la escala NIHSS.
Confirmar sospecha
Evalúa al paciente, sus exámenes de imágenes y de laboratorio en conjunto con
el neurólogo presencial o del Centro de Teleasistencia según corresponda.
Identifica si hay contraindicaciones para la trombolisis.
Aplica criterios ABC de la reanimación en pacientes críticos.
En un lugar con privacidad, explica al usuario y/o los acompañante lo que está
Información al usuario sucediendo y los pasos a seguir.
y/o acompañante
Solicita consentimiento informado al paciente.
29
Anexo 6: Acciones a realizar frente al paciente con indicación de trombolisis en
la UEH
Personal Clínico: Profesional médico, no médico y técnicos
Actividad Responsable Tareas
• Recibirá asesoría del Neurólogo para iniciar el tratamiento médico
de fibrinolisis.
• Indicar la toma de muestra de exámenes complementarios:
Glicemia-hematocrito-plaquetas-Creatinina-TTPK-INR.
• Monitorización continúa de los signos vitales.
• Calcular la dosis del trombolítico. La dosis de alteplase es de 0.9
mg/kg, dosis máxima 90 mg.
• Indicar a enfermero/a la administración del trombolítico. Se debe
pasar un bolo de 10% de la dosis total calculada en 2 minutos,
mientras que el 90% restante en los siguientes 60 min.
• Aplicar la escala NIHSS cada 15 min la primera hora durante la
infusión (1 hora) y cada 30 minutos la hora siguiente.
• En caso de PA mayor 185/110 administrar labetalol endovenoso
Confirmar ACV o captopril sublingual y suspender transitoriamente la infusion
Isquémico Personal de alteplase hasta lograr ese objetivo de PA (labetalol 10-20 mg
y realizar Médico endovenoso en 2 minutos, luego en infusión 2-8 mg/min. Máximo
trombolisis 150 mg). Se debe monitorizar la presión arterial cada 15 minutos
mientras se administra el fármaco antihipertensivo).
• Suspender la infusión en caso de: convulsión, sangrado,
compromiso de conciencia súbito, empeoramiento de los síntomas
neurológicos (objetivado con la escala NIHSS), cefalea súbita.
−− No se debe esperar el resultado de los exámenes de sangre para

el inicio de la trombolisis, a menos que exista sospecha clínica de
contraindicaciones (criterio del médico tratante) o antecedentes de
alteraciones de la coagulación. En cualquiera de los 2 casos, debe
esperarse el resultado de los exámenes de coagulación para iniciar
trombolisis.
−− El resultado de los exámenes de laboratorio debe estar disponible
en 20 min; en el caso de encontrar alteraciones, se evaluará en
conjunto con el neurólogo (presencial o de teleasistencia) la
suspensión de la trombolisis, en caso que ésta ya haya sido iniciada.
Instalación de #2 vías venosas periféricas lumen 18 G.
Toma muestra sanguínea para exámenes de: Glicemia-hematocrito-
plaquetas-Crea-TTPK-INR.
Indicar en hoja de envío a laboratorio “Código ACV” (tiempo: 15 a 20
min).
Dilución del fármaco trombolítico (aplicación 10 correctos)
• Abrir el kit, el cual contiene:
Inicio
Enfermería −− frascos de solvente (50 ml. de agua estéril para inyectable).
tratamiento
−− 2 frascos de ingrediente activo (polvo liofilizado).
−− 1 cánula de conducción.
−− 1 sostenedor de nylon.
−− 1 bajada de suero con regulador de goteo (será reemplazado
por bajada de suero).
• Se debe preparar un frasco en pacientes con 55kg o menos y los
dos frascos si paciente pesa > 55kg.
30
• Reconstituir alteplase haciendo uso de la conexión incluida en

el kit, puncionando EN PRIMER LUGAR el frasco que contiene
el solvente, y luego en el otro extremo, el frasco que contiene
el ingrediente activo, retirar la conexión y agitar verificando la
dilución.
Nota: el frasco que contiene el ingrediente activo posee presión
negativa, por lo cual NO DEBE ser invertido el orden de las punciones.
• La preparación resulta en 100 ml. en total con relación de 1ml/1mg
de alteplase.
Cálculo de dosis: según peso (0.9 mg/kg con máximo de 90 mg)
Pasar el 10% del total de la dosis calculada en 2 minutos.
Inicio El 90% restante en 60 minutos.
Enfermería
tratamiento Considerar que:
1 ml. de medicamento reconstituido equivale a 1 mg. del mismo. Una
bajada de suero contiene 16 ml. aproximadamente.
La BIC se programará 3 veces con el fin de evitar la entrada de aire a la
bajada.
Se ocuparán 2 frascos, el segundo debe ser reconstituido pocos
minutos antes de administrarlo, confirmando hasta ese momento que
la terapia no será suspendida, debido al alto costo del mismo.
Administrar el bolo de alteplase (10%) sin demora, apenas se confirme
la indicación de tratamiento, incluso dentro de la unidad de scanner.
Luego programar la infusión del 90% restante de la dosis a pasar en 60
minutos y trasladar al paciente al reanimador.
Monitoreo de constantes vitales.
Observación y registro permanente.
Avisar al médico o enfermero (a) si PAS < 110 mmHg, PAS > 185 mmHg,
TENS PAD > 105 mmHg, pulso < 50 latidos/min, pulso > 120 latidos/min,
frecuencia respiratoria > 34 respiraciones/min, saturación de oxígeno <
90%.
Control de ECG posterior al inicio de la trombolisis.
Información Médico tratante será el responsable de informar al usuario y/o
al usuario y/o acompañante de la situación de salud y de los pasos a seguir durante el
acompañante proceso de urgencia.
Anexo 7: Flujograma del manejo del paciente con ACV isquémico agudo con apoyo de telemedicina
¿Es ACV isquémico

con posibilidad de ¿Está TC
trombolisis? normal?
Médico neurólogo revisa TC,
Indicar
entrevista a paciente y familia, Teleconsulta 2ª teleconsulta
Teletrombolisis evaluación
conversa con tratante (NIHSS) y ACV Sí de control Sí neuroquirúrgica
evalúa a pciente mediante TICs.
Central Telemedicina ACV

No No
Contacto
telefónico con
Sí Solicita TC de UEH realiza Control a Derivación del
Central de Manejo en Manejo
cerebro sin procedimiento Hospitalización las 24 horas paciente a centro
TeleACV + Toma hospitalización hospitalización
contraste trombolisis con TC neuroquirúrgico
Paciente
de exámenes
CÓDIGO ACV
Evaluación de laboratorio
por
residente Notificación Se sugiere
UEH Corrobora
a UGC para completar
con Escala Manejo
gestión cama el estudio
de Cincinnati de UEGH y
con angioTC
Hospital derivador
¿Tiene criterio hospitalización
No para estudio de cuello,
de ACV
ecocardiograma,
isquémico?
entre otros.
Flujograma manejo de paciente con ACV isquémico agudo con apoyo de telemedicina
31
32
Anexo 8: Responsabilidades del neurólogo de turno en la Central de

Telemedicina
Objetivo general del cargo:
• Realizar asistencia por telemedicina a profesionales médicos de Unidades de Emergencias
Hospitalarias en el diagnóstico, manejo y seguimiento del paciente con ACV agudo.
Funciones del cargo:

• Realización de atenciones por telemedicina en ACV agudo en consulta de urgencia para diag-
nóstico, manejo y seguimiento.
• Establecer procedimientos clínicos, operativos y administrativos relacionados con la entrega
de soporte a distancia.
• Planificar y organizar los recursos para resolver eficientemente las situaciones planteadas
desde la red asistencial.
• Asesorar en forma permanente a los médicos de las Unidades de Emergencias, que solicitan
de asistencia.
• Realizar el registro e informes requeridos respecto a actividades de telemedicina.
• Reuniones en terreno con establecimientos hospitalarios para la implementación y/o produc-
ción de telemedicina.
• Participación en procesos de análisis de funcionamiento, acompañando a los referentes locales
y realizando un monitoreo regular con retroalimentación.
• Elaboración documentos técnicos en relación a la estrategia de telemedicina.
• Cooperar con actividades con fines de capacitación en trombolisis para médicos no especia-
listas.
Coordinación:
Coordina con (cargo o área) Para (actividad)
Médicos neurólogos Entrega de turno
Jefe de telemedicina-SSMSUR Áreas técnicas y administrativas
Para evaluación del paciente con ACV isquémico agudo y
Médicos de la Unidad de Emergencia
para trombolisis asistida
Para resultados de exámenes y supervisar la trombolisis y
Enfermeras de la Unidad de Emergencia
apoyar en la aplicación de esta
Supervisión:
Supervisa a Supervisado por
No aplica Jefe de telemedicina en SSMSUR
En caso de ausencia:
Reemplaza a Es reemplazado por
Médico neurólogo Médico neurólogo
33
BIBLIOGRAFÍA
1
Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS). Base de Datos de Egresos Hospitala-
rios, 2013. Disponible en: www.deis.cl.
2
Lavados PM, Sacks C, Prina L, Escobar A, Tossi C, Araya F, et al. Incidence, 30-day case-fatality rate,
and prognosis of stroke in Iquique, Chile: a 2-year community-based prospective study (PISCIS pro-
ject). Lancet. 2005;365:2206-15.
3
Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Departamento de Epidemiología. Escuela de Medicina, Pon-
tificia Universidad Católica de Chile, Departamento de Salud Pública. Informe final de estudio de
carga y carga atribuible, Chile. 2007.
4
Hoffmeister L, Lavados PM, Murta-Nascimento C, Araujo M, Olavarría VV, Castells X. Short- and
long-term survival after stroke in hospitalized patients in Chile: a nationwide 5-year study. J Stroke
Cerebrovasc Dis. 2013;22:e463-9.
5
Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Estrategia Nacional de Salud para el Cumplimiento de los
Objetivos Sanitarios de la Década 2011-2020.
6
Wardlaw JM, Murray V, Berge E, del Zoppo GJ. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane
Database of Systematic Reviews. 2014;7:CD000213.
7
Departamento de Planificación y Control de Gestión de Recursos Humanos. Ministerio de Salud,
Gobierno de Chile. Informe sobre Brechas de Personal de Salud por Servicio de Salud. 2016.
8
OMS– Global Health Observatory. OECD: Health at a Glance. 2015.
9
Hoffmeister L, Lavados PM, Comas M, Vidal C, Cabello R, Castells X. Performance measures for in-
hospital care of acute ischemic stroke in public hospitals in Chile. BMC Neurol. 2013;13:23.
10
Departamento de Enfermedades No Transmisibles, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Guía del
Plan de Acción de Salud Cerebrovascular. 2014.
11
Computerized tomography utilization for stroke inpatients in the Brazilian Health System. Rev.
Bras. Epidemiol. 2012;15.
12
Lindsberg PJ, Häppölä O, Kallela M, Volanne L, Kuisma M, Kaste M. Door to thrombolysis: ER reorga-
nization and reduced delays to acute stroke treatment. Neurology. 2006;67:334-6.
13
Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, et al. Guidelines for the
early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals
from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870-947.
15
Alvarez Sabín J, Molina C, Montaner J, Arenillas J, Pujadas F, Huertas R, et al. Clinical benefit following
the implementation of a specialized urgent stroke care system. Med Clin (Barc). 2004;122:528-31.
16
Mosley I, Nicol M, Donnan G, Patrick I, Kerr F, Dewey H. The impact of ambulance practice on acute
stroke care. Stroke. 2007;38:2765-70.
17
Reeves MJ, Arora S, Broderik JP, Frankel M, Heinrich JP, Hickenbottom S, et al. Acute stroke care
in the US: results from 4 pilot prototypes of the Paul Coverdell National Acute Stroke Registry.
Stroke.2005;36:1232-40.
34
18
Sposato LA, Esnaola MM, Zamora R, Zurru MC, Fustinoni O, Saposnik G. Quality of ischemic stroke
in emerging countries: The Argentinian National Stroke Registry (ReNACer). Stroke 2008;39:3036-41.
19
Hoffmeister L, Lavados PM, Murta-Nascimiento C, Araujo M, Olavarría VV, Castells X. Short- and
long-term survical stroke in hospitalized patients in Chile: a nationwide 5-year study. J stroke Cere-
brovasc Dis. 2013;22:e463-9.
20
Figueroa-Reyes T, Sáez MD, Mansilla LE, Sánchez VR, Nogales-Gaete J, Delgado BI. Thrombolysis for
acute ischemic stroke with recombinant tissue plasminogen activator in a Chilean public hospital.
Rev Med Chil. 2011;139:1118-27.
21
Wechsler LR, Demaerschalk BM, Schwamm LH, Adeoye OM, Audebert HJ, Fanale CV, et al. Teleme-
dicine Quality and Outcomes in Stroke: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From
the American Heart Association/American Stroke Association. American Heart Association Stroke
Council; Council on Epidemiology and Prevention; Council on Quality of Care and Outcomes Research.
Stroke. 2017;48:e3-e25.
22
Blacquiere D, Lindsay MP, Foley N, Taralson C, Alcock S, Balg C, et al. Canadian Stroke Best Practice
Recommendations: Telestroke Best Practice Guidelines Update 2017. Heart and Stroke Foundation
Canadian Stroke Best Practice Committees. Int J Stroke. 2017:1747493017706239.
23
Johansson T, Wild C. Telemedicine in acute stroke management: systematic review. Int J Technol
Assess Health Care. 2010;26:149-55.
24
Wade V., Stocks N. The Use of Telehealth to Reduce Inequalities in Cardiovascular Outcomes in Aus-
tralia and New Zealand: A Critical Review. Heart Lung Circ. 2017;26:331-7.
25
Jhaveri D., Larkins S., Sabesan S. Telestroke, tele-oncology and teledialysis: a systematic review to
analyse the outcomes of active therapies delivered with telemedicine support. Journal of Telemedi-
cine and Telecare 2015;12:e1–8.
26
Blacquiere D, Lindsay MP, Foley N, Taralson C, Alcock S, Balg C, et al. Canadian Stroke Best Practice
Recommendations: Telestroke Best Practice Guidelines Update 2017. Heart and Stroke Foundation
Canadian Stroke Best Practice Committees. Int J Stroke. 2017:1747493017706239.
27
Schwamm LH, Chumbler N, Brown E, Fonarow GC, Berube D, Nystrom K, et al. Recommendations for
the Implementation of Telehealth in Cardiovascular and Stroke Care: A Policy Statement From the
American Heart Association. Circulation. 2017;135:e24-e44.
28
Jhaveri D., Larkins S., Sabesan S. Telestroke, tele-oncology and teledialysis: a systematic review to
analyse the outcomes of active therapies delivered with telemedicine support. Journal of Telemedi-
cine and Telecare 2015;12:e1–8.
29
Zhai Y-K., Zhu W-J., Hou H-L., Sun D-X., Zhao J. Efficacy of telemedicine for thrombolytic therapy in
acute ischemic stroke: a meta-analysis. Journal of Telemedicine and Telecare 2015;21:123–30.
30
Mansilla C, Basagoitia A, Herrera C. ¿Cuáles son los riegos de utilizar telemedicina para guiar re-
motamente los procedimientos de trombolisis en pacientes con ACV? EVIPNet Chile; Ministerio de
Salud, Gobierno de Chile. 2016.

Proyecto Acv Teletromtrolisis 2017

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MANEJO EN RED DEL ATAQUE

CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO AGUDO

GRÁFICO 1: EVOLUCIÓN DE LA TASA DE MORTALIDAD POR ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

GRÁFICO 2: EVOLUCIÓN DE LA TASA DE MORTALIDAD PREMATURA POR ENFERMEDADES

En el estudio de Hoffmeister y colaboradores se mostró que aquellos pacientes pertenecientes al

Las siguientes guías y orientaciones complementan este documento:

4. USUARIOS HACIA LOS QUE VA DIRIGIDO EL DOCUMENTO

5. ANÁLISIS DEL CONTEXTO

El contexto en el que se enmarca la atención de esta patología en Chile se describe a continuación:

TABLA 1: TIEMPOS RECOMENDADOS POR NINDS PARA EL MANEJO DEL ACV13

Intervalo Plazo de tiempo

1. Protocolos escritos de manejo de emergencia del ACV.

La capacitación del personal administrativo y de salud de los establecimientos asistenciales es pri-

En Chile el uso de trombolisis sistematizada en los hospitales es relativamente nuevo, iniciándose

El entrenamiento y educación continua de los profesionales de la salud es recomendado por la Ame-

6.2. Responsables del proyecto

• Servicios de Atención Primaria de Urgencia de Alta Resolución (SAR)

6.3. Rediseño del Proceso de Atención de Urgencia del ACV

6.3.2. Protocolo clínico-asistencial

6.3.3. Flujos de derivación para la coordinación en red

6.3.4. Roles y responsabilidades del personal de atención de urgencia

6.4. Incorporación de la telemedicina

Se ha propuesto la estrategia de telemedicina en ACV como un modelo de cuidados centralizado,

6.4.1. Servicio operacional

Los turnos de profesionales neurólogos en la Central de TeleACV se realizarán de forma incremental,

6.4.2. Equipamiento e infraestructura

TABLA 2: CONDICIONES REQUERIDAS EN UN CENTRO DEFINIDO CON CAPACIDAD DE TROMBOLISIS

Por otro lado, la Central de TeleACV deberá contar con:

6.4.3. Descripción técnica de la ejecución de TeleACV

Consta de los siguientes pasos (anexo 7):

6.4.4. Recurso Humano

Profesionales responsables de la ejecución de TeleACV:

6.5. CAPACITACIÓN DE EQUIPOS

6.6. OTRAS CONSIDERACIONES

TABLA 3: TABLA DE INDICADORES SEGÚN OBJETIVOS PLANTEADOS.

Objetivo Indicador Meta

Numerador: Nº de pacientes con ACV Establecer línea de base

Numerador: Nº de pacientes con ACV Mayor o igual a 72%

Numerador: Nº de pacientes con ACV Menor o igual a 6%

Porcentaje de pacientes con ACV

Numerador: Nº de pacientes con ACV 100%

Mejorar la oportunidad y Porcentaje de pacientes con ACV isquémico

Porcentaje de pacientes con ACV en periodo

Periodicidad de medición: anual.

6.8. PERSPECTIVAS FUTURAS

A continuación, se enumeran las instituciones participantes y posteriormente los participantes de

7.1. Instituciones participantes (tabla 4)

Subsecretaría de Salud División de Prevención y Control de Departamento de Enfermedades No

Departamento GES y Redes de Alta

7.2. Autores individuales

E.U. Susana Fuentealba

E.U. María Teresa San Martín

Sra. Marcela Cortés

Srta. Paloma Cordova

Dr. Pablo Cubillos

Dr. Irving Santos

Dr. Ignacio Gutiérrez

Klga. Michelina Hernández

Dra. Mélanie Paccot

E.U. María Alicia Ribes

Dra. Patricia Navarrete

Dra. Leticia Ávila

Sra. Patricia Acevedo