MODELO DE SOLICITUD DE SEPARACION

CONVENCIONAL

Sumilla: Solicitud de Separación Convencional

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LINCE

Yo, _________________________ identificado con DNI Nº _____________,

con domicilio actual en____________(*) y , identificado con DNI Nº _______,
con domicilio actual en ____________ (*) ; solicitamos se declare la
separación convencional de nuestro vínculo matrimonial, celebrado el día
en la Municipalidad de _____________, para lo cual nos acogemos al
Procedimiento no Contencioso de Separación Convencional y Divorcio Ulterior
ante la Municipalidad que usted representa, según la Ley Nº 29227.

Asimismo declaramos que nuestro último domicilio conyugal fue en ______(**).

Para tal efecto adjuntamos los siguientes documentos:
1. ___________________________________________
2. ___________________________________________
3. ___________________________________________
4. ___________________________________________
5. ___________________________________________
6. ___________________________________________
7. ___________________________________________
8. ___________________________________________
9. ___________________________________________

Fecha:
Nombre/Firma/Huella Digital Nombre/Firma/Huella Digital
(*) Domicilio donde se realizaran las notificaciones de todos los actos
relacionados al presente procedimiento.
(**) Indicar el último domicilio que compartieron los cónyuges.

IMPORTANTE: Se presume que todos los documentos y las declaraciones

formuladas por los conyugues responden a la verdad de los hechos que ellos
afirman, con sujeción a las responsabilidades civiles, penales y administrativas
establecidas por ley si se detectará la falsedad de los documentos presentados
o de las declaraciones consignadas (Art. 7º del D. Sup. Nº 009-2008-JUS).