MODELO DE SOLICITUD

Sumilla: Solicitud de Separación Convencional

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE EL TAMBO:

Yo, Juan Efraín Izarra Matamoros, identificado con DNI Nº 42945704, con domicilio actual en
Jr. Moquegua N° 358 El Tambo Huancayo, Junín, (*) y Evelyn Marly Pajuelo Farge, identificada
con DNI Nº 443577169, con domicilio actual en Jr. Las Dalias N° 134 distrito de Huancayo,
Provincia de Huancayo, departamento de Junín, (*); ambos con domicilio procesal en Jr. . . . . .
N° . El Tambo, Huancayo, Junín, solicitamos se declare la separación convencional de nuestro
vínculo matrimonial, celebrado el día dieciocho de setiembre de dos mil diez en la
Municipalidad Provincial de Huancayo, para lo cual nos acogemos al Procedimiento no
Contencioso de Separación Convencional y Divorcio Ulterior ante la Municipalidad que usted
representa, según la Ley Nº 29227. Asimismo, declaramos que nuestro último domicilio
conyugal fue en . . . . . . . . . . . distrito El Tambo, provincia Huancayo, de departamento de Junín
(**). Para tal efecto, adjuntamos los siguientes documentos:

1. Copia simple del DNI de las partes.

2. Copia certificada del acta de matrimonio.

3. Copia certificada del Acta de conciliación sobre tenencia. visitas y alimentos.

4. Acta de nacimiento de nuestros hijos menores de edad.

5. Declaración jurada de último domicilio conyugal.

6. Declaración jurada de no tener hijos menores de edad o mayores con incapacidad.

7. Declaración jurada de carecer de bienes sujetos al régimen de sociedad de gananciales.

8. Comprobante de pago por separación y divorcio de trescientos y cincuenta y dos y 00/100

soles (s/ 352.00).

9. ______________________________________________

10. _____________________________________________

Fecha: 8 de junio de 2021.

_______________________ _______________________

Nombre/Firma/Huella Digital Nombre/Firma/Huella Digital

__________________________________________________________________
(*) Domicilio donde se realizarán las notificaciones de todos los actos relacionados al presente procedimiento.

(**) Indicar el último domicilio que compartieron los cónyuges.

IMPORTANTE: Se presume que todos los documentos y las declaraciones formuladas por los cónyuges responden a
la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujeción a las responsabilidades civiles, penales y administrativas
establecidas por ley si se detectara la falsedad de los documentos presentados o de las declaraciones consignadas
(Art. 7º del D. Sup. Nº 009-2008-JUS).
56 MODELO DE SOLICITUD

Sumilla: Solicitud de Disolución de Vínculo Matrimonial

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE EL TAMBO:

Yo, ……………………, identifi cado con DNI Nº ………..............., con domicilio actual en ……………. (*)
(**); solicito se declare la disolución del vínculo matrimonial, habiendo transcurrido el plazo de
dos meses de la emisión de la Resolución de Alcaldía Nº ………………., del …………….., la cual
declara la Separación Convencional de Cuerpos de mi cónyuge ……………………..., según lo
establece la Ley Nº 29227, Ley que Regula el Procedimiento no Contencioso de la Separación
Convencional y Divorcio Ulterior en las Municipalidades y Notarías. Para tal efecto, adjunto
copia de la Resolución de Alcaldía y el documento que acredita el pago de la tasa
correspondiente.

Fecha: ………………

_________________________

Nombre/DNI/Firma/Huella Digital

Teléfono de contacto:...................

Autorizo que todos los actos administrativos recaídos en el presente procedimiento, me sean
notificados al siguiente correo electrónico (opcional): .................

__________________________________________________________________
(*) Domicilio donde se realizarán las notificaciones de todos los actos relacionados al presente procedimiento, de no
consignar correo electrónico.

(**) Cualquiera de los cónyuges puede solicitar la disolución.

IMPORTANTE: Se presume que todos los documentos y las declaraciones formuladas por los cónyuges responden a
la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujeción a las responsabilidades civiles, penales y administrativas
establecidas por ley si se detectara la falsedad de los documentos presentados o de las declaraciones consignadas
(Art. 7° del D. Sup. N° 009-2008-JUS).
57 MODELO

DECLARACIÓN JURADA DE ÚLTIMO DOMICILIO CONYUGAL

Yo, ____________________________, identificado con DNI Nº _________________, domicilio

en ______________________ y_______________, identificada con DNI N°
________________________ domiciliada en __________________________, DECLARAMOS
BAJO JURAMENTO que nuestro último domicilio conyugal ha sido en
_______________________, Ello, en concordancia con lo establecido en el Art. 6°, inciso j) de
DS N° 009-2008-JUS - Reglamento de la Ley N° 29227, Ley que regula el Procedimiento No
Contencioso de la Separación Convencional y Divorcio Ulterior en las Municipalidades y
Notarías.

Fecha:___________________

_________________________ _________________________

Nombre/DNI/Firma/Huella Digital Nombre/DNI/Firma/Huella Digital

_____________________________________________________________________________
IMPORTANTE: Se presume que todos los documentos y las declaraciones formuladas por los cónyuges responden a
la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujeción a las responsabilidades civiles, penales y administrativas
establecidas por ley si se detectara la falsedad de los documentos presentados o de las declaraciones consignadas
(Art. 7° del D. Sup. N° 009-2008-JUS).
58 MODELO

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER HIJOS MENORES DE EDAD O MAYORES CON

INCAPACIDAD

Yo, ____________________________, identificado con DNI Nº _________________, domicilio

en ______________________ y_______________, identificada con DNI N°
________________________ domiciliada en __________________________, DECLARAMOS
BAJO JURAMENTO que actualmente no tenemos hijos menores de edad o mayores con
incapacidad, producto de nuestro matrimonio. Ello, en concordancia con lo establecido en el
Art. 6°, inciso c) de DS N° 009-2008-JUS - Reglamento de la Ley N° 29227, Ley que regula el
Procedimiento No Contencioso de la Separación Convencional y Divorcio Ulterior en las
Municipalidades y Notarías.

Fecha:___________________

_________________________ ___________________________

Nombre/DNI/Firma/Huella Digital Nombre/DNI/Firma/Huella Digital

_____________________________________________________________________________
IMPORTANTE: Se presume que todos los documentos y las declaraciones formuladas por los cónyuges responden a
la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujeción a las responsabilidades civiles, penales y administrativas
establecidas por ley si se detectara la falsedad de los documentos presentados o de las declaraciones consignadas
(Art. 7° del D. Sup. N° 009-2008-JUS).
59 MODELO

DECLARACIÓN JURADA DE CARECER DE BIENES SUJETOS AL RÉGIMEN DE SOCIEDAD DE

GANANCIALES

Yo, ____________________________, identificado con DNI Nº _________________, domicilio

en ______________________ y_______________, identificada con DNI N°
________________________ domiciliada en __________________________, DECLARAMOS
BAJO JURAMENTO que actualmente carecemos de bienes sujetos a régimen de sociedad de
gananciales, producto de nuestro matrimonio. Ello, en concordancia con lo establecido en el
Art. 6°, inciso h) de DS N° 009-2008-JUS - Reglamento de la Ley N° 29227, Ley que regula el
Procedimiento No Contencioso de la Separación Convencional y Divorcio Ulterior en las
Municipalidades y Notarías.

Fecha:___________________

_________________________ ___________________________
Nombre/DNI/Firma/Huella Digital Nombre/DNI/Firma/Huella Digital

_____________________________________________________________________________
IMPORTANTE: Se presume que todos los documentos y las declaraciones formuladas por los cónyuges responden a
la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujeción a las responsabilidades civiles, penales y administrativas
establecidas por ley si se detectara la falsedad de los documentos presentados o de las declaraciones consignadas
(Art. 7° del D. Sup. N° 009-2008-JUS).