IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES DEL

SERVICIO CÁNT ABRO DE SALUD

HOSPITAL VALDECILLA
INTRODUCCION

Mejorar la seguridad de los pacientes viene siendo una estrategia prioritaria en

las políticas de calidad de los sistemas sanitarios.
Las intervenciones dirigidas a promover la atención sanitaria se realizan con el
propósito de beneficiar a los pacientes, pero también puede causarles daño.
Los efectos no deseados secundarios a la atención sanitaria representan una
causa de elevada morbilidad y mortalidad en todos los sistemas sanitarios
desarrollados.
El Ministerio de Sanidad y Consumo, dentro de su Plan de Calidad, recoge en
la estrategia 8 la mejora de la seguridad de los pacientes atendidos en los
centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud.
Desde el Servicio Cántabro de Salud, se ha establecido una estrategia de
mejora de Identificación de Pacientes a través de brazaletes identificativos. De
esta manera permite a los profesionales conocer en todo momento la identidad
del paciente al que estamos prestando una atención sanitaria.
Los problemas de identificación se asocian con frecuencia a las complicaciones
producidas por errores en la administración de medicamentos, intervenciones
quirúrgicas, pruebas diagnósticas, transfusiones de sangre y hemoderivados,
etc.
La identificación verbal no es suficiente en pacientes con una disminución del
nivel de consciencia, con pérdida de atención o con problemas de
comunicación, aspectos todos que pueden aumentar la probabilidad de
errores.
En muchas ocasiones a los pacientes se les identifica por el número de
habitación o por su patología, lo que compromete tanto su intimidad como su
seguridad.
Los brazaletes identificativos también nos darán al personal la seguridad de
que estamos prestando nuestros cuidados al paciente correcto.
1. Definición funcional

Actividades que se han de realizar a la recepción de los pacientes para que estos
permanezcan identificados de forma inequívoca y universal en todo momento con el
objetivo de eliminar o minimizar el riesgo de problemas y complicaciones asociadas a
la asistencia.
Integración de los brazaletes de identificación con la historia clínica informatizada.

2. Límites del proceso

Límite inicial: Recepción del Paciente en Unidades de Hospitalización, Hospital de

Día/CMA y Urgencias.

Límite final: Alta del paciente o finalización del tratamiento.

3. Responsabilidades del Proceso

HOSPITAL VALDECILLA

3.1. Gerencia: Dirección Medica, Enfermería y Gestión

- Poner en marcha las acciones necesarias para definir, implantar y mejorar
continuamente el proceso.
- Asegurar que el proceso se desarrolla según los objetivos previstos con
eficacia y eficiencia.
- Ser el interlocutor del proceso con los supervisores de enfermería sobre la
marcha del proceso.

3.2. Supervisores de Enfermería

- Asegurar que el proceso de identificación de pacientes es realizado
adecuadamente por el equipo de enfermería del Servicio.
- Proponer mejoras a la Dirección de Enfermería.

3.3 Personal de Enfermería de la Unidades

- La enfermera de la Unidad que recibe al paciente se encargará de identificarle
verificando sus datos personales y colocarle el brazalete identificativo.
- En el caso del Servicio de Urgencias: en pacientes conscientes, orientados y
colaboradores que ingresen en Urgencias por su propio pie será la
administrativa la que realiza la identificación del paciente y a la vez que emite
la hoja de urgencias, coloca la pulsera identificativa a dicho paciente.

1) En la jornada de 8 a 22 horas:
a) En pacientes conscientes, orientados y colaboradores que
ingresen en Urgencias por su propio pie será la administrativa la
que realiza la identificación del paciente y a la vez que emite la
hoja de urgencias, coloca la pulsera identificativa
b) En el resto de pacientes, será el facultativo del filtro el que
coloque la pulsera al paciente
2) En jornada de 22 a 8 horas:
c) En pacientes conscientes, orientados y colaboradores que
ingresen en Urgencias por su propio pie será la administrativa la
que realiza la identificación del paciente y a la vez que emite la
hoja de urgencias, coloca la pulsera identificativa al paciente.
d) Será la enfermera que recibe al paciente a la entrada a los
boxes, la encargada de identificar al paciente verificando sus
datos personales y colocar el brazalete identificativo.

- En la etapa inicial de pilotaje cuando iniciemos la identificación con pulseras de

los ingresos urgentes desde urgencias y mientras no se extienda el proyecto a
todas las asistencias de urgencias, será la enfermera de admisión la encargada
de identificar y colocar la pulsera al paciente.
- En aquellos casos en que la indicación de ingreso y la subida del paciente a
planta se realice durante el turno de noche (entre las 20 horas y las 8 del día
siguiente) y dado que no hay enfermería en admisión durante este turno, al
paciente no podrá colocársele la pulsera hasta la mañana siguiente en que se
le proporcionará a la enfermería de la planta junto con el resto de la
documentación del ingreso y será la enfermera encargada del paciente la que
deberá realizar el proceso. (Este hecho solo se producirá durante el periodo de
pilotaje del proyecto)

3.4. Responsables de Admisión / Admisión de Urgencias

- Concienciar al personal del proceso de identificación de pacientes.
- Verificar que se han suministrado al Servicio de Admisión los suficientes
brazaletes para la correcta identificación de pacientes.
- Hacer una petición de solicitud de brazaletes, al menos dos meses antes de
que se vaya a agotar el stock.
- Imprimir desde el Servicio de admisión los brazaletes verificando los datos
personales del paciente (nombre, apellidos, número de historia clínica y/o fecha
de nacimiento) antes de su impresión.
- Los auxiliares administrativos encargados de imprimir los brazaletes, serán los
encargados de cambiar la cinta de tinta de las impresoras.
- Colocar al pulsera identificativa al paciente siempre que este acuda por su
propio pie, este consciente y orientado y se identifique correctamente.
- Adjuntar el brazalete a la documentación del ingreso (a la historia) del paciente
para que sea colocado dependiendo de quién lo reciba, bien por el facultativo
en el filtro o por la enfermera en los boxes.
3.5. Matronas
- Realizar la correcta identificación madre-hijo en el momento del parto y la
inmediata colocación de los brazaletes identificativos.
3.6. Resto del personal
- El personal sanitario que vaya a realizar cualquier procedimiento al paciente
deberá identificarle correctamente utilizando el brazalete.
- El personal sanitario que vea a un paciente sin brazalete, deberá identificarle
correctamente e informar del hecho a la enfermera responsable del paciente.
Esta procederá a la solicitud y colocación del brazalete
- El personal no sanitario que vea a un paciente sin brazalete deberá avisar
inmediatamente al personal sanitario de la unidad de referencia, procediendo
de igual manera.
4. Situaciones especiales por las que no llevar el brazalete identificativo

- El paciente se quita o rechaza llevar el brazalete identificativo.

- El brazalete produce dermatitis, irritación...
En estos casos, el paciente deberá ser informado de los riesgos de no
llevar puesto el brazalete. Esto debe ser presenciado por otro testigo
(miembro del equipo) y claramente reflejado en los comentarios de
enfermería.
- En emergencias o en situaciones en las que la vida del paciente se puedan ver
afectadas. Tienen prioridad los cuidados antes que la identificación del
paciente. En cuanto sea posible, la enfermera que esté a cargo del paciente
será la encargada de identificar al paciente y colocar el brazalete.
- En el caso de que el brazalete no pueda ser colocado en los brazos del
paciente debido a su patología (tratamiento dermatológico, múltiples accesos
venosos...) se colocará la identificación en el tobillo y/o lugar donde se crea
conveniente.

5.. Clientes
Clientes Salidas Características de Calidad

Pacientes - Identificaciones - Datos validados

- Información - Completa

Familiares o tutores - Datos de pacientes - Completa

6. Proveedores
Proveedores Entradas Características de Calidad

Admisión y/o Unidad - Datos de pacientes - Completos

receptora del paciente actualizados

7. Características de la pulsera
- Bobina de 1100 pulseras de identificación para adulto.
- Color blanco, medida 260 mm. x 25 mm.
- Fabricadas en polipropileno, resistente a la tensión y ruptura en cualquier
dirección, resistente a la humedad.
- Cierre de seguridad de resistencia máxima calculada para evitar daños al
usuario.
- Imprimible con tinta indeleble.
- Personalizadas con el Logotipo del Servicio Cántabro de Salud, etc.
- Compatibilidad con los sistemas de información del hospital.
7. Diagrama de flujo

1. Entrada del paciente

en el Centro Hospitalario

¿El paciente es
PEDIÁTRICO adulto o ADULTO
pediátrico?

2. Recogida de
¿Nacimiento? datos al ingreso

NO SI
3. Emisión de
identificación
7. Información a
madre y
acompañantes
4. Información a
pacientes y
8. Colocación acompañantes
Identificación
madre-hijo
5. Colocación de
identificación al
9. Toma de paciente
huellas (biometría
dactilar)
6. Uso y
mantenimiento del
10. Uso y brazalete
mantenimiento del identificativo
brazalete
identificativo

7 ¿Nacimiento?
SI
¿Ingreso R.N.?

NO NO

11. Salida del Centro

Hospitalario
 8. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

Actividad Descripción

1. Entrada del paciente Una vez que el paciente entre al Centro Hospitalario, será
al centro hospitalario subsidiario de identificación si su destino es alguno de los
siguientes: Urgencias, Hospitalización, Hospital de Día Medico
y/o Quirúrgico.

1.1. Ingresos Programados: El paciente ingresa en la

fecha y hora previamente comunicada. El brazalete se
lo colocará la enfermera que le reciba en Planta que
previamente habrá sido suministrado por el SADC.
1.2. Urgencias: En pacientes conscientes, orientados y
colaboradores que ingresen en Urgencias por su propio
pie será la administrativa la que realiza la identificación
del paciente y a la vez que emite la hoja de urgencias,
coloca la pulsera identificativa a dicho paciente.

1. En la jornada de 8 a 22 horas:

a) En pacientes conscientes, orientados y colaboradores

que ingresen en Urgencias por su propio pie será la
administrativa la que realiza la identificación del
paciente y a la vez que emite la hoja de urgencias,
coloca la pulsera identificativa, comprobando
coincidencia de datos.
b) En el resto de pacientes, será el facultativo del filtro el
que coloque la pulsera al paciente, comprobando
coincidencias de datos con la documentación.

2. En la jornada de 22 a 8 horas:

a) En pacientes conscientes, orientados y colaboradores

que ingresen en Urgencias por su propio pie será la
administrativa la que realiza la identificación del
paciente y a la vez que emite la hoja de urgencias,
coloca la pulsera identificativa al paciente, comprobando
coincidencia de datos.
b) Será la enfermera que recibe al paciente a la entrada a
los boxes, la encargada de identificar al paciente
verificando sus datos personales y colocar el brazalete
identificativo, comprobando coincidencia de datos.

En la etapa inicial de pilotaje cuando iniciemos la identificación

con pulseras de los ingresos urgentes desde urgencias y
mientras no se extienda el proyecto a todas las asistencias de
urgencias, será la enfermera de admisión la encargada de
identificar y colocar la pulsera al paciente.
En aquellos casos en que la indicación de ingreso y la subida
del paciente a planta se realice durante el turno de noche (entre
las 20 horas y las 8 del día siguiente) y dado que no hay
enfermería en admisión durante este turno, al paciente no
podrá colocársele la pulsera hasta la mañana siguiente en que
se le proporcionará a la enfermería de la planta junto con el
resto de la documentación del ingreso y será la enfermera
encargada del paciente la que deberá realizar el proceso. (Este
hecho solo se producirá durante el periodo de pilotaje del
proyecto)

1.3. Ingresos urgentes desde urgencias: Estos pacientes

ya disponen de la identificación desde el momento que
entraron por urgencias.
En la etapa inicial de pilotaje cuando iniciemos la identificación
con pulseras de los ingresos urgentes desde urgencias y
mientras no se extienda el proyecto a todas las asistencias de
urgencias, será la enfermera de admisión la encargada de
identificar y colocar la pulsera al paciente. En aquellos casos en
que la indicación de ingreso y la subida del paciente a planta se
realice durante el turno de noche (entre las 20 horas y las 8 del
día siguiente) y dado que no hay enfermería en admisión
durante este turno, al paciente no podrá colocársele la pulsera
hasta la mañana siguiente en que se le proporcionará a la
enfermería de la planta junto con el resto de la documentación
del ingreso y será la enfermera encargada del paciente la que
deberá realizar el proceso. (Este hecho solo se producirá
durante el periodo de pilotaje del proyecto).
Una vez en la Planta la enfermera que reciba al paciente será
la encargada de comprobar la correcta identificación del
paciente y colocar, si aún no se ha hecho, la pulsera, siempre
comprobando los dos identificadores.
I
Ingresos Urgentes desde consultas o pruebas
diagnosticas: estos ingresos se gestionan desde Admisión-
Gestión de camas por lo que estos ingresos entrarían en el
circuito de los ingresos programados.

1.4. En situaciones en las que el paciente no puede ser

identificado por no disponer de documentación y
además por ser incapaz de responder, se emitirá un
brazalete con XX y sexo (el nº de registro nos sirve de
referencia para completar los datos cuando nos lo
proporcionan) que será colocado por la enfermera
responsable de la asistencia del paciente en ese
momento.
1.5. Ingresos Ambulatorios: Se identificará a los pacientes
que ingresen en Hospitalización de Día Medico y
Hospital de Día Quirúrgico en el momento de su entrada
en la unidad por parte de la enfermera que les reciba.
Sus propios administrativos generaran los brazaletes.
2. Recogida de datos al El personal de Admisión recogerá los datos administrativos en
ingreso función del tipo de acceso del paciente al sistema. Será
siempre mediante dos identificadores:

1. petición de la tarjeta sanitaria o DNI

2. nombre y apellidos junto con la fecha de nacimiento

3. Emisión de Con los datos de los que se dispone el programa emitirá un

identificación brazalete de identificación codificada del paciente (nombre,
apellidos, fecha de nacimiento y nº de historia), así como, el
nombre del hospital en el que va a ingresar y el logotipo del
Servicio Cántabro de Salud, a través de la impresora destinada
a tal efecto.
Localización de impresoras:
• 1 en Admisión Central (Gestión de camas) del Hospital
Valdecilla
• 3 en Admisión de Urgencias (mas una que se dejara en
reposición en caso de avería)
• 1 en Hospital de día Medico
• 1 en Hospital de día Quirúrgico
• 1 en Admisión de urgencias del Hospital Cantabria(mas
una que se dejara en reposición en caso de avería)

4. Información a Se informará a los pacientes y/o familiares o tutores sobre el

pacientes y/o familiares funcionamiento de la pulsera identificativa colocada al paciente,
o tutores así como de la importancia de la correcta identificación.

También se les informará sobre:

- La obligatoriedad de comunicar su deterioro, robo o
extravío.
- La pulsera no le será retirada si no es estrictamente
necesario.
- La pulsera no requiere ningún mantenimiento especial,
se puede realizar el aseo personal del paciente con la
misma.
La identificación de los pacientes será colocada mediante la
5. Colocación de pulsera identificativa de tal forma que resulte cómoda para el
Identificación al Paciente paciente y no interfiera con prótesis o vías de acceso venoso u
otros dispositivos que se precisen dentro de su proceso
asistencial. Antes de su colocación confirmar que los datos de
la pulsera corresponden con los del paciente, en caso de que
se detecte algún error se debe poner en conocimiento del
servicio de Admisión, nunca se colocara una pulsera
identificativa con datos erróneos. Admisión recabará/corregirá
los datos y emitirá una pulsera nueva.
 La pulsera de identificación se colocará en los siguientes
lugares según el orden de preferencia:
• Muñeca del brazo dominante.
• Muñeca del brazo no dominante.
• Tobillo derecho.
Será el personal de enfermería de la Unidad o de Urgencias los
responsables de la colocación de la pulsera de identificación
verificando SIEMPRE que los datos coinciden con los reales
del paciente, SIEMPRE CON DOS IDENTIFICADORES
(nombre, apellidos y fecha de nacimiento)

Si es imprescindible retirar la pulsera al paciente en quirófano

será la enfermera de Reanimación la encargada de colocárselo
de nuevo, por lo tanto cuando el paciente salga de Quirófano,
la enfermera responsable avisara al servicio de Admisión para
que emita una nueva pulsera, los celadores del SADC llevarán
la nueva pulsera y se colocará en la propia reanimación.

Por lo tanto SIEMPRE que un paciente se ausente de la planta

bien por IQ o por la realización de cualquier prueba diagnostica
o terapéutica, cuando regrese a la planta se comprobara que
lleva la pulsera identificativa, en caso contrario, avisar a
Admisión para que emita una pulsera nueva.
La solicitud de reposición de una pulsera deberá ser justificada
y se responsabilizará el personal implicado tanto en la
recepción como en la entrega de la misma.
Se han confeccionado dos formatos de registro de incidencias,
uno para las unidades de Hospitalización y otro para el servicio
de Admisión para que durante los meses de noviembre y
diciembre se recojan las incidencias y se evalúen, instando
acciones de mejora a continuación.

6. Uso y mantenimiento - Durante su estancia en el centro el paciente portará en

del brazalete de todo momento la pulsera de seguridad. No le será
identificación retirada si no es estrictamente necesario y se dará
cuenta de ello si sucediese a los responsables de la
unidad.
- Las pulseras no requieren de ningún tratamiento
especial. Se podrá realizar el aseo del paciente de
forma habitual.
- Siempre se comprobarán al menos dos de los datos del
paciente (nombre, apellidos y fecha de nacimiento / nº
historia) en el brazalete de identificación, antes de
realizar cualquier procedimiento sobre el paciente
(prueba diagnóstica o terapéutica, administración de
tratamiento...), o traslado a otros servicios del hospital o
a otros centros de la Comunidad Autónoma.
- En caso de fallecimiento no se retirará la pulsera.

7. Salida del paciente Cuando el paciente abandona la unidad hospitalaria, se le

del Centro Hospitalario informa de que tiene que eliminar la pulsera una vez que haya
llegado a su domicilio, en donde procederá a su destrucción.
9. INDICADORES
Indicador Quién Cuándo Dónde Cómo
Porcentaje de Propietario Trimestralmente Corte o Nº de pacientes
pacientes Auditoria. identificados a
identificados a Evaluación través de
través de periódica de un brazalete x 100 /
brazalete número de nº total de
pacientes pacientes
representativo ingresados
Análisis de Propietario Mensualmente Recuento.
incidencias: Análisis de
Pérdida, causas y
deterioro... soluciones
dadas
10. CRONOGRAMA HOSPITAL VALDECILLA

FECHA ACTIVIDAD UNIDADES RESPONSABLES PREVISION

IMPLICADAS DE
PULSERAS

INGRESOS HOSPITAL DIA SUPERVISORAS

PROGRAMADOS MEDICO DE UNIDAD
14 CIRUGIA 880
OCTUBRE GENERAL UNIDADES PERSONAL DE
HOSPITALIZACION ADMISION
HOSPITAL DE
DIA MEDICO

20 INGRESOS TODAS LAS SUPERVISORAS 680

OCTUBRE PROGRAMADOS UNIDADES DEL DE UNIDAD
DE TODOS LOS HOSPITAL
SERVICIOS PERSONAL DE
ADMISION

29 INGRESOS TODAS LAS SUPERVISORAS 3540

OCTUBRE URGENTES UNIDADES DEL DE UNIDAD
HOSPITAL
PERSONAL DE
HOSPITAL DE HOSPITAL DE DIA ADMSION
DIA QUIRURGICO
QUIRURGICO
UNIDAD DE
PACIENTES ESCOPIAS
ENDOSCOPIA DIGESTIVO
DIGESTIVA

TODOS LO URGENCIAS SUPERVISORAS 5100

17 PACIENTES DE URGENCIAS (a 17de
NOVIEMBRE QUE ACUDEN Noviembre)
AL SERVICIO DE PERSONAL DE
URGENCIAS ADMISION 35000
(a 31 de
Diciembre)
11. CRONOGRAMA DE FORMACION

Formación a supervisoras de Unidad:

10 octubre a Supervisoras del Área Quirúrgica

14 octubre a Supervisoras del Área Médica y Servicios Centrales

12 noviembre a Personal de Urgencias

12. BIBLIOGRAFÍA
Alerta de Seguridad en Atención Sanitaria: Alerta número 1: Inadecuada Identificación
de Pacientes (Disponible en el área de Seguridad Clínica de la página Web de la
Fundación Avedis Donabedian: www.fadq.org)
Patient Safety Solutions Volume 1, solution 2 May 2007. Patient identification. The
Joint Comission
Patient briefing. 22 November 2005. National Patient Safety Agency.
Safer Practice Notice. 22 November 2005. National Patient Safety Agency.

13. ANEXOS

Anexo I: Alerta de Seguridad

Anexo II: Protocolo de actuación: Personal de Enfermería y Resto del Personal

Anexo III: Tríptico de información a los profesionales

Anexo IV: Evaluación del Proyecto: resumen de reuniones mantenidas y acciones

emprendidas
ANEXO I