INSTRUCTIVO Y FORMATO DE AUTO-REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

1. IDENTIFICACIÓN
Empresa: ___________________________________________________________
Fecha: _________________________
Nombre completo: __________________________________________________
Sexo: Hombre ___ Mujer ___
Edad: ______ (años cumplidos)
Tiempo que lleva trabajando en la empresa: _____________________
Tiempo que lleva trabajando en el sector: _______________________
Mano dominante: Derecha_____ Izquierda _____
Su tarea actual: ____________________________________________________
¿Rota por otras tareas? Sí ___ NO ___
Diga cuáles: _______________________________________________________
1.1 ¿Ha tenido algún dolor, molestia o lesión en las articulaciones (coyunturas), en los músculos o
en los huesos durante el último año, a causa del trabajo?
Sí ___ NO ___
1.2 Si la respuesta es afirmativa, señale en el dibujo el área o las áreas del cuerpo más afectadas:

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1.3. En el siguiente cuadro señale con una X las molestias que mejor describen su problema en cada una de las áreas sombreadas en
la figura anterior (puede señalar más de un síntoma).

AREA DEL Sensación de Pérdida Entumeci_ Agarrota- Hormigue Debilida Otro

Dolor Calambres Hinchazón
CUERPO quemadura de color miento miento o d *
Cuello

Hombro
Codo/
antebrazo
Mano/
muñeca
Dedos
Parte superior
de la espalda
Parte inferior
de la espalda/
Cintura
Muslo/rodilla

Pierna

Tobillo/pie

* Otro: diga qué otro síntoma ha sentido: ________________________________________________________

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 1.4 Ahora, marque la operación que cuando la ejecuta, le produce la mayor molestia según la parte del cuerpo:

AREA DEL CUERPO

Parte
Parte
OPERACION inferior
Codo/ Mano/ superior Muslo/rod Tobillo/pi
ES Cuello Hombro Dedos de la Pierna
antebrazo muñeca de la illa e
espalda/
espalda
Cintura
1.

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3.

4.

5.

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7.

8.

9.

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 1.5 ¿Cuándo notó este problema de salud por primera vez (mes y año)? _______________

1.6 ¿Cuántos episodios de ese problema de salud tuvo durante el último año? ___________

1.7 Si le han realizado tratamiento médico para su molestia, ¿ha sentido mejoría? SI __ NO__

1.8 ¿Cuántos días de trabajo ha perdido a causa del problema en el último año? ___

2 TAREA DE ALTO RIESGO A REALIZAR

Marque con una x el trabajo a realizar:

 Espacios confinados : _____

 Trabajo en alturas: _____

 Temperaturas extremas: _____

 Trabajo en caliente _____

 Otras, ¿cuál?: _____

3 ANTECEDENTES

SI NO

Hipertensión Arterial NO controlada: ___ ___

Enfermedad respiratoria (Asma, Bronquitis, Enfisema): ___ ___

DALTONISMO (Adecuada discriminación de colores): ___ ___

Trastornos Psiquiátricos: ___ ___

Diabetes o Hipoglucemia NO Controladas: ___ ___

Anemia: ___ ___

Claustrofobia: ___ ___

Fobia a las alturas: ___ ___

Anosmia (Incapacidad para percibir olores): ___ ___

Enfermedad Neurológica: (Convulsiones, vértigo, epilepsia y/o ACV): ___ ___

Trastorno crónico de la piel: ___ ___

Trastorno de salud relacionado con calor (Golpe, síncope, calambres): ___ ___

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4 CONDICIÓN DE SALUD ACTUAL

SI NO

Trastorno Osteomuscular Activo: ___ ___

Trastornos del equilibrio, Mareo, vértigo: ___ ___

Trastorno del sueño: ___ ___

Trastorno auditivo: ___ ___

Enfermedad Diarreica, infecciosa o febril Aguda: ___ ___

Trastorno visual: ___ ___

Trastorno respiratorio: ___ ___

Vómito: ___ ___

Consumo de medicamentos que afectan Órganos de los sentidos,

capacidad de reacción, vigilia o función neuromuscular: ___ ___

Consumo de alcohol y/o drogas psicoactivas hasta 24 horas antes: ___ ___

Nota importante: la información que usted facilite en el presente formato será manejada con absoluta
confidencialidad y será utilizada solo con el fin de mejorar las condiciones de salud y trabajo en la empresa
Certifico que la información consignada en éste reporte es verídica y que en éste momento no padezco ninguna condición
física conocida por mí que pueda afectar mi desempeño en la tarea de alto riego en la cual estaré involucrado.

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