MPP - Oftalmología, Urología, Otorrinolaringología, Dermatología

Manual de Procesos y Procedimientos Consulta Externa Adultos
MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE LA

ATENCIÓN DE CONSULTA EXTERNA ADULTOS EN LAS
ESPECIALIDADES DE OFTAMOLOGIA, UROLOGIA,
OTORRINOLARINGOLOGÍA, DERMATOLOGÍA DEL
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS
GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y PROCESOS 1 SUBGERENCIA DE PROCESOS

HOJA DE CONTROL DE CAMBIOS
N° de Versión Fecha de Nombre del Proceso / Texto Responsable

Ítem aprobación Procedimiento Modificado

INDICE
. NOMBRE DE LA ENTIDAD............................................................................................................1
1. LOGOTIPO DE LA ENTIDAD..........................................................................................................1
1. MANUAL DE GESTIÓN DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS (NIVEL 0)........................................1
1. CÓDIGO DEL MANUAL................................................................................................................1
1. HOJA DE CONTROL DE CAMBIOS................................................................................................2
1. ÍNDICE..........................................................................................................................................3
2. OBJETIVO DEL DOCUMENTO......................................................................................................4
3. ALCANCE.....................................................................................................................................4
3. TÉRMINOS Y DEFINICIONES DEL PROCESO………………………………………………………………………….…. 4
4. CONSIDERACIONES.....................................................................................................................6
5. BASE LEGAL.................................................................................................................................6
6. DIAGRAMA DE BLOQUES............................................................................................................8
7. MATRIZ CLIENTE PRODUCTO......................................................................................................9
8. MATRIZ DE RESPONSABILIDADES.............................................................................................10
9 INVENTARIO DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS.....................................................................11
10. MODELADO DE PROCESOS (DIAGRAMAS DE FLUJO)...............................................................12
11. FICHAS DE PROCESOS DE NIVEL 4............................................................................................27
12. FICHAS DE PROCEDIMIENTOS (NIVEL 5)...................................................................................31
13. FICHAS DE INDICADORES DE GESTIÓN.....................................................................................50
14. FICHAS DE RIESGOS...................................................................................................................59
15. FACTORES CRÌTICOS..................................................................................................................88
16. OPORTUNIDADES DE MEJORA..................................................................................................89
17. CONCLUSIONES.........................................................................................................................90
18. RECOMENDACIONES.................................................................................................................90
ANEXOS: VALIDACIÓN DE PROCESOS/PROCEDIMIENTOS...........................................................


1. OBJETIVO DEL DOCUMENTO
1.1. Objetivo General

Establecer lineamientos que orienten y proporcionen criterios técnicos uniformes que faciliten la
implementación de la gestión por procesos en ESSALUD, permitiendo optimizar el aprovechamiento
de los recursos y agilizar los flujos de trabajo, orientados a la prestación de servicios humanizados y
de calidad.
1.2. Objetivos Específicos

1.1.1.2.1 Cambiar el tradicional modelo de organización funcional y migrar hacia una
organización por procesos transversales que implique generación de valor, de tal manera
que asegure la calidad que los bienes y servicios que brinda.
1.1.1.2.2. Fortalecer las aptitudes, reducir procesos, simplificación administrativa de
procedimientos, a través del uso de las Tecnologías de la Información (TICs) que permitan
una mejora continua en los servicios.
1.1.1.2.3. Alinear los Macro-procesos con los Objetivos Estratégicos que permita
relacionar la ejecución presupuestal con los objetivos de la entidad, esto quiere decir que
se va a ejecutar todo lo planificado para el cumplimiento de las metas trazadas.
2. ALCANCE
El presente documento está dirigido a todo el personal del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins a involucrados en las actividades orientadas a la eficacia y eficiencia de los Procedimientos
de la Atención de Consulta Externa Adultos en las Especialidades de Oftalmología, Urología,
Otorrinolaringología y Dermatología.
3. TERMINOS Y DEFINICIONES DEL PROCESO
3.1 Actividad: Tarea o conjunto de tareas necesarias para realizar un proceso.

3.2 Bien o servicio: Es el resultado de un proceso.
3.3 Cliente Interno: Es el destinatario de los bienes y servicios, que puede ser una persona, grupo,
entidad, empresa, entre otros al interior del proceso que recibe un bien y servicio.
3.4 Cliente externo: Es el destinatario de los bienes y servicios, que puede ser un ciudadano, persona,
grupo, entidad, empresa, entre otros, externo al proceso, que recibe un bien y servicio o ambos.
3.5 Diagrama de Flujo: Es una representación con imágenes de las actividades de un proceso, útil para
investigar las oportunidades de mejora, al obtener un conocimiento detallado del modo real de
funcionamiento del proceso en ese momento.
3.6 Dueño del proceso: Persona que ocupa el cargo y tiene la responsabilidad del manejo del órgano,
unidad orgánica o área, quién realiza la ejecución o desarrollo de un proceso y garantiza que el
bien y servicio sea ofrecido en las mejores condiciones al ciudadano o destinatario del mismo.
También se le conoce como dueño o propietario del proceso.
3.7 Gestión por procesos: Enfoque metodológico que sistematiza actividades y procedimientos, tareas
y formas de trabajo contenidas en la “cadena de valor”, a fin de convertirlas en una secuencia, que
asegure que los bienes y servicios generen impactos positivos para el ciudadano, en función de los

recursos disponibles. Comprende la identificación, el análisis, la mejora o cambio radical e incluye

el uso de herramientas, metodologías y su control.
3.8 Indicador: Es una medida asociada a una característica del resultado, del bien y servicio, del
proceso y del uso de los recursos; que permite a través de su medición en periodos y por
comparación con el estándar establecido, evaluar periódicamente dicha característica y verificar el
cumplimiento de los objetivos planificados.
3.9 Mapa de procesos: Representación gráfica de la secuencia e interacción de los diferentes procesos
que tienen lugar en una entidad.
3.10 Proceso: Conjunto de actividades mutuamente interrelacionadas o que interactúan, las cuales
transforman elementos de entrada en resultados. Conjunto de actividades relacionadas entre sí,
que tienen el propósito de producir un resultado o producto para un destinatario de bienes y
servicios (internos o externos). Generalmente los procesos involucran combinaciones de personas,
máquinas, herramientas, técnicas y materiales en una serie definida de pasos y acciones. Los
procesos raramente operan en forma aislada y deben ser considerados en relación con otros
procesos que pueden influir en ellos.
3.11 Proceso Nivel 0: Usualmente se utiliza el término Macroproceso para denominar grupos de
procesos.
3.12 Proceso de Nivel 1: Primer nivel de desagregación de un Proceso de Nivel 0.
3.13 Proceso de Nivel 2: Segundo nivel de desagregación de un Proceso de Nivel 0.
3.14 Proceso de Nivel 3: Tercer nivel de desagregación de un Proceso de Nivel 0.
3.15 Proceso de Nivel N: Último nivel de desagregación de un Proceso de Nivel 0. Se describe a
través de procedimientos que lo conforman.
3.16 Procedimiento: Es la descripción de forma específica y detallada del último nivel desagregado
del proceso, de cómo se lleva a cabo. Son las instrucciones, pautas, pasos que describen la forma
de ejecutar un proceso de Nivel N.
3.17 Producto: Bien o servicio creado por el proceso.
3.18 Proveedor: Entidad o persona que proporciona un bien y servicio. Un proveedor puede ser
interno o externo a la entidad. En una situación contractual el proveedor puede denominarse
“contratista”.
3.19 Compendio Normativo Institucional: Catálogo de normas institucionales aprobadas, vigentes y
publicadas en la intranet institucional.
3.20 Directiva: Documento que establece normas, reglas o criterios en materias específicas de tipo
operacional o administrativo, así como, procedimientos para la realización de los actos de
administración interna u otras actividades que deben realizarse en cumplimiento de disposiciones
legales vigentes o por necesidad institucional, siendo de cumplimiento obligatorio por los órganos
de ESSALUD.
3.21 Directiva General: Es aquella que contiene disposiciones de aplicación a más de un órgano
central, órganos desconcentrados, órganos prestadores nacionales o áreas operativas del Seguro
Social de Salud. También son consideradas aquellas cuyas disposiciones, sean de cumplimiento por
los asegurados, empleadores u otros administrados.
3.22 Directiva Específica: Es aquella que se deriva de una directiva general cuando se requiera
adecuar los procedimientos de acuerdo a la organización o por pertinencia cultural del ámbito
geográfico, siendo de aplicación a un solo órgano desconcentrado u órgano prestador nacional.
3.23 Documentos Normativos: Son documentos oficiales que tienen por objetivo establecer normas,
criterios, reglas o parámetros e indicadores sobre un tema o proceso prestacional o administrativo
del ámbito de ESSALUD, facilitando actuaciones estandarizadas y el cumplimiento de las funciones

o procesos. Los documentos normativos son: documentos técnicos (guías o manuales de

procedimientos asistenciales), directivas y procedimientos documentados.
3.24 Formatos: Modelo estructurado para mostrar o recopilar información relacionado con alguna
actividad o tarea descrita en el documento normativo.
3.25 Implementación: Proceso que consiste en poner en ejecución la norma aprobada, lo cual
implica que las normas, reglas o lineamientos, criterios, metodologías y procedimientos
consignadas en la misma se apliquen, siendo necesario que, en una primera etapa, el órgano que
la formula difunda la directiva y desarrolle actividades de capacitación o asistencia técnica a los
usuarios de la misma.
3.26 Procedimiento documentado: Documento que describe en forma detallada y secuencial las
actividades o tareas de un proceso determinado, desarrolladas en un texto, flujograma o una
combinación de éstos. El procedimiento documentado detalla las actividades, los responsables de
su ejecución, los formatos, los registros y mecanismos de control a ser ejecutados, según
corresponda.
El procedimiento puede ser derivado de una directiva y, a su vez, éste puede derivar en tareas
específicas que se desarrollen en un instructivo. El conjunto de procedimientos documentados se
integra en el Manual de Procesos y Procedimientos del Macroproceso establecido en el Mapa de
Macroprocesos Institucional.
4. CONSIDERACIONES
.1. El presente Manual de Procesos y Procedimientos de los procesos de Promoción, Prevención y

Salud Ocupacional y Medio Ambiente; está sujeto a modificaciones y/o actualizaciones, debido a
que constantemente se realizan mejoras en los procesos para la satisfacción del usuario.
4.2. Los procesos del Policlínico Chincha se enmarcan dentro del Reglamento de Organización y
Funciones del Seguro Social de Salud – ESSALUD, (Aprobado por Resolución de Presidencia
Ejecutiva N° 656-PE-ESSALUD-2014 y modificado por Resoluciones de Presidencia Ejecutiva N°
767-PE-ESSALUD-2015, N° 141-PE-ESSALUD-2016, N° 310-PEESSALUD-2016, N° 328-PE-ESSALUD-
2016, N° 394-PE-ESSALUD-2016, N° 055, 142, 347 y 539-PEESSALUD-2017 y N° 125-PE-ESSALUD-
2018).
4.3. El presente Manual de Procesos y Procedimientos se basa en la Metodología de la Presidencia de
Consejo de Ministros (PCM), D.S. N° 004-2013-PCM - Política Nacional de Modernización de la
Gestión Pública.
5. BASE LEGAL
5.1. Ley N° 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD), y su Reglamento, aprobado
por Decreto Supremo Nº 002-99-TR, y modificatorias respectivas.
5.2. Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social de Salud, y su Reglamento aprobado
por Decreto Supremo Nº 009-1997-SA, y modificatorias.
5.3. Ley Nª 27658, Ley Marco de Modernización del Estado.
5.4. Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 656-PE-ESSALUD-2014, que aprueba la Estructura Orgánica
y el Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Social de Salud - ESSALUD, cuyo Texto
actualizado y concordado fue aprobado por Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 767-PE-
ESSALUD-2015, y modificatorias.

5.5. Resolución de Gerencia General N° 227-GG-ESSALUD-2019, que aprueba la Directiva de Gerencia

General N°004-GCPP-ESSALUD-2019 V.01 “Directiva para la implementación de la Gestión por
Procesos del Seguro Social de Salud – ESSALUD”.
5.6. Resolución de Presidencia Ejecutiva N°125 - PE-ESSALUD-2018, Reglamento de Organización y
Funciones de la Red Prestacional Rebagliati.
5.7. Directiva N° GG-ESSALUD-S014 "Cartera de Servicios de Salud de Complejidad Creciente del
Seguro Social de Salud (ESSALUD)".
5.8. Resolución de Gerencia General N° 645-GG-ESSALUD-2014 "Plan Nacional de Prevención de
Essalud 2014”.
5.9. Resolución de Gerencia General N° 973-GG-ESSALUD-2015 "Plan Nacional de Promoción de la
Salud 2015".
5.10. Resolución de Gerencia General N° 990-GG-ESSALUD-2016 "Programa de Reforma de Vida -
Sumak Kawsay - vivir en armonía".
5.11. Directiva N° 08-GG-ESSALUD-2016 "Normas Generales para el funcionamiento de los centros y
unidades de medicina complementaria de ESSALUD".
5.12. Ley Nº 29783 “Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo”.
5.13. Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, Reglamento de la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo.
5.14. Resolución Ministerial N° 375 “Norma Básica de Ergonomía y de Procedimiento de Evaluación de
Riesgo Disergonómico” – 2008.

6. DIAGRAMA DE BLOQUES
M02.04.01.03 Atención en Consulta Externa Adultos
M02.05.01.03.08 M02.05.01.03.08 M02.05.01.03.08 M02.05.01.03.08

Consulta Consulta Consulta Consulta
ambulatoria por ambulatoria por ambulatoria por ambulatoria por
médico médico médico médico
especialista en especialista en especialista enM02.05.01.03.10. especialista enM02.05.01.03.11.
M02.05.01.03.08.01
Oftalmología Urología M02.05.01.03.09. Otorrinolaringolog Dermatología 01
01
Consulta ambulatoria 01 ía Consulta Consulta
por médico Consulta
ambulatoria por ambulatoria por
especialista en ambulatoria por
médico médico
Oftalmología médico
especialista en especialista en
M02.05.01.03.08.02 especialista en
Otorrinolaringolog Dermatología
Urología
Ecografía ocular, Ultra ía M02.05.01.03.11.
M02.05.01.03.09.
Bio Microscopía - UBM, M02.05.01.03.10. 02
02
Ecobiometría, 02 Fototerapia
Paquimetría, Dilatación uretral
Nasofibroscopia, M02.05.01.03.11.
Microscopía especular, y Cistoscopía
Potenciales 03
Topógrafo ocular, evocados Crioterapia,
Tomografía de auditivos, Electrocirugía,
coherencia óptica Logoaudiometria, Cirugía
M02.05.01.03.08.03 Audiometría, Ambulatoria
Argón Laser o Otoscopia M02.05.01.03.11.
fotocoagulador magnificada, 04
M02.05.01.03.08.04 Impedanciometria Dermatoscopía
Perímetro ocular o , Pruebas computarizada
campo visual vestibulares
M02.05.01.03.08.05 M02.05.01.03.10.
Consulta pre 03
operatoria Curaciones
M02.05.01.03.10.
GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y PROCESOS 9 04 SUBGERENCIA DE PROCESOS
Consulta pre
operatoria
7. MATRIZ CLIENTE-PRODUCTO
ATENCIÓN DE CONSULTA EXTERNA ADULTO
Orden médica Orden médica

Orden Orden médica
PRODUCTO Orden (exámenes (exámenes
Reportes de médica (Orden para Orden médica Formato de Parte diario
Ticket Cita médica auxiliares- auxiliares- Constancia
Atención en (Orden de procedimientos (interven- referencia / de Consulta
Atención (prescripción "Solicitud de "Solicitud de de atención
Historia Clínica interconsulta médicos- cionista) contrarreferencia Externa
receta) análisis de Imagenología /
TIPO DE ) quirúrgicos)
laboratorio") otros")
CLIENTE
Servicios de
Servicios / Servicios /
Servicios de Gerencia de Ayuda
Departamentos Departamentos según
Gerencia de al Diagnóstico y Servicios de Gerencia de
según especialidad especialidad Servicios /
Ayuda al Tratamiento Ayuda al Diagnóstico y Servicios / Servicios /
CLIENTE Servicios de la Departamentos Oficina de Admisión y Departamentos
Diagnóstico y Tratamiento Departamentos Departamentos según
Gerencia Quirúrgica según Registros Médicos Estadística
INTERNO Tratamiento (ANATOMÍA según especialidad especialidad
especialidad
PATOLÓGICA / (IMAGENOLOGÍA)
Oficina de Admisión Oficina de Admisión y
(FARMACIA) PATOLOGÍA
y Registros Médicos Registros Médicos
CLÍNICA)
Derechohabientes y MINSA
Derechohabientes y
Asegurado titulares SUSALUD
Derechohabientes Derechohabientes Asegurado titulares Derechohabientes Derechohabiente
CLIENTE Derechohabientes y Derechohabientes y Derechohabientes y Derechohabientes y MTPE
y Asegurado y Asegurado y Asegurado s y Asegurado
Asegurado titulares Asegurado titulares Asegurado titulares Asegurado titulares IPRESS destino MEF
EXTERNO titulares titulares Centros externos titulares titulares
Otras
(Convenio)
IPRESS origen instituciones

8. MATRIZ DE RESPONSABILIDAD
PROCESOS PRINCIPALES
PROCESOS
DEPARTAMENTOS/ ORGANIZACIÓN ALTA /
INGRESO Y
SERVICIOS DE HISTORIAS EVALUACIÓN ASIGNACIÓN REFERENCIA /
ADMISIÓN DE
CLÍNICAS PARA MÉDICA DE CITA CONTRARRE-
PACIENTE
ATENCIÓN FERENCIA
GERENCIA CLÍNICA RI RI
DEPARTAMENTO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS A A
SERVICIO DE DERMATOLOGÍA C,I A A
GERENCIA QUIRÚRGICA RI RI
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA DE CABEZA Y

A A
CUELLO
SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA C,I A A
SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA C,I A A
OFICINA DE ADMISIÓN Y REGISTROS MÉDICOS R, A RA RA AC
GERENCIA DE AYUDA AL DIAGNÓSTICO Y

R R
TRATAMIENTO
DEPARTAMENTO DE UROLOGÍA C,I A A
SERVICIO DE UROLOGÍA C,I A A
SERVICIO DE UROLOGÍA ESPECIALIZADA C,I A A
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA C,I C I
SERVICIO DE ENFERMERÍA DE CONSULTA

C,I C I
EXTERNA OFTALMOLOGÍA
C,I C I
EXTERNA UROLOGÍA
C,I C I
EXTERNA OTORRINOLARINGOLOG{IA
C,I C I
EXTERNA DERMATOLOGÍA
R: Responsible / Responsable. Es el que se encarga de hacer la tarea o actividad.
A: Accountable / Persona a cargo. Es la persona que es responsable de que la tarea esté hecha. No es lo mismo que la R, ya que no tiene porqué ser
quien realiza la tarea, puede delegarlo en otros. Sin embargo, si es quien debe asegurarse de que la tarea sea haga, y se haga bien.
C: Consulted / Consultar. Los recursos con este rol son las personas con las que hay consultar datos o decisiones con respecto a la actividad o proceso
que se define.
I: Informed / Informar. A estas personas se las informa de las decisiones que se toman, resultados que se producen, estados del servicio, grados de
ejecución…

9. INVENTARIO DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS
Código Denominación del Código Nivel Denominación del Proceso Código Denominación del Proceso Código Denominación del Procedimiento Código Denominación del Procedimiento Código Denominación del Procedimiento
Nivel 0 Proceso Nivel 0 1 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 3 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 4 Nivel 5
M02.05.01.03.08.01 Consulta ambulatoria por médico especialista en oftalmología
Ecografía ocular, Ultra Bio Microscopía - UBM, Ecobiometría,
M02.05.01.03.08.02 Paquimetría, Microscopía especular, Topógrafo ocular,
Consulta ambulatoria por médico especialista en
M02.05.01.03.08 Tomografía de coherencia óptica
oftalmología
M02.05.01.03.08.03 Argón Laser o fotocoagulador
M02.05.01.03.08.04 Perímetro ocular o campo visual
M02.05.01.03.08.05 Consulta pre operatoria
Consulta ambulatoria por médico especialista en M02.05.01.03.09.01 Consulta ambulatoria por médico especialista en urología
M02.05.01.03.09
urología M02.05.01.03.09.02 Dilatación uretral y cistoscopía
M02 Prestaciones de Salud M02.05 Atención de Salud M02.05.01 Atención Consulta Externa o Ambulatoria M02.05.01.03 Atención en Consulta Externa Adultos M02.05.01.03.10.01 Consulta ambulatoria por médico especialista en
Nasofibroscopia, Potenciales evocados auditivos,
Consulta ambulatoria por médico especialista en M02.05.01.03.10.02 Logoaudiometria, Audiometria, Otoscopia magnificada,
M02.05.01.03.10
otorrinolaringología Impedanciometria, Pruebas vestibulares
M02.05.01.03.10.03 Curaciones
M02.05.01.03.11.01 Consulta ambulatoria por médico especialista en dermatología
Consulta ambulatoria por médico especialista en M02.05.01.03.11.02 Fototerapia
M02.05.01.03.11
dermatología M02.05.01.03.11.03 Crioterapia, Electrocirugía, Cirugía Ambulatoria
M02.05.01.03.11.04 Dermatoscopía computarizada

10. MODELADO DE PROCESOS (DIAGRAMAS DE FLUJO)
SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA
M02.05.01.03.08.01 Consulta ambulatoria por médico especialista en
oftalmología

M02.05.01.03.08.02 Ecografía ocular, Ultra Bio Microscopía - UBM,

Ecobiometría, Paquimetría, Microscopía especular, Topógrafo ocular, Tomografía
de coherencia óptica

M02.05.01.03.08.03 Argón Laser o fotocoagulador



SERVICIO DE UROLOGÍA

urología

M02.05.01.03.09.02 Dilatación uretral y cistoscopía

SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

otorrinolaringología

M02.05.01.03.10.02 NasofibroscopÍa, Potenciales evocados auditivos,

LogoaudiometrÍa, Audiometría, Otoscopia magnificada, ImpedanciometrÍa,
Pruebas vestibulares

M02.05.01.03.10.03 Curaciones


SERVICIO DE DERMATOLOGÍA

dermatología

M02.05.01.03.11.02 Fototerapia

M02.05.01.03.11.03 Crioterapia, Electrocirugía, Cirugía Ambulatoria

M02.05.01.03.11.03 Crioterapia, Electrocirugía, Cirugía Ambulatoria

11. FICHA DE PROCESOS NIVEL 4
M02.05.01.03.08 Consulta ambulatoria por médico especialista en oftalmología
Salidas
Indicadores
Registros
Elaborado por:
Revisado por:
Aprobado por:

DEPARTAMENTO DE UROLOGÍA
M02.05.01.03.09 Consulta ambulatoria por médico especialista en Urología
FICHA TÉCNICA DEL PROCESO NIVEL 1
Nombre Consulta ambulatoria por médico especialista en urología
Realizar el diagnóstico correcto y oportuno de las enfermedades de la especialidad, a través de la consulta ambulatoria y/o procedimientos especializados,
Objetivo
con el fín de recomendar el tratamiento adecuado al paciente
El Proceso de consulta ambulatoria por médico especialista en urología comprende los procedimientos de consulta ambulatoria por médico especialista en
urología y dilatación uretral y cistoscopía , se inicia con la cita programada y/o formatos de procedimientos urológicos y finaliza con la entrega de la receta,
Descripción
órden de hospitalización, formato original de referencia / contrarreferencia, formato de exámen de laboratorio/ órdenes de imagenología, órden de
interconsulta, recomendaciones y/o formato de procedimientos urológicos; al paciente
Alcance Departamento de Urología
Destinatario de los
Proveedor Entrada Listado de Procesos de Nivel 2 Salidas
bienes y servicios
Receta, órden de hospitalización,

formato original de referencia /
Consulta ambulatoria por médico contrarreferencia, formato de
Paciente citado Cita programada Paciente atendido
especialista en urología exámen de laboratorio/ órdenes de
imagenología, órden de
interconsulta
Recomendaciones, recetas,Informe
Formato de procedimientos de procedimiento urológico para
Paciente citado Dilatación uretral y cistoscopía Paciente atendido
urológicos y cita programada ser entregados a su médico en su
próxima cita de control
N° de pacientes atendidos/mes, N° de recetas entregadas/mes, N° de órdenes de hospitalización entregadas/mes, N° de formatos de

Indicadores referencia/contrarreferencia entregados/mes, Nro de formatos de exámen de laboratorio/órdenes de imageneología entregados/mes, Nro de órdenes de
interconsulta entregados/mes, Nro de formatos de procedimientos urológicos/mes
Registros Formato de referencia/contrarreferencia, formato de exámen de laboratorio/órden de imageneología, formato de procedimientos urológicos
Elaborado por: Profesionales designados por la Gerencia General del HNERM

Revisado por: Sub Gerencia de Procesos - Gerencia de Organización y Procesos - Gerencia Central de Planeamiento y Presupuesto
Aprobado por: Jefe del Departamento de Urología

M02.05.01.03.10 Consulta ambulatoria por médico especialista en
Otorrinolaringología
FICHA TÉCNICA DEL PROCESO NIVEL 1
Nombre Consulta ambulatoria por médico especialista en otorrinolaringología
Realizar el diagnóstico correcto y oportuno de las enfermedades de la especialidad, a través de la consulta ambulatoria y/o procedimientos especializados, con el
Objetivo
fín de recomendar el tratamiento adecuado al paciente
El Proceso de consulta ambulatoria por médico especialista en otorrinolaringología comprende la consulta médica especializada y los procedimientos de consulta
ambulatoria por médico especialista en otorrinolaringología; nasofibroscopia, potenciales evocados auditivos, logoaudiometria, audiometria, otoscopia
magnificada, impedanciometria, pruebas vestibulares, curaciones y consulta pre operatoria se inicia con la cita programada y/o referencia y finaliza con la entrega
Descripción
de la receta, órden de hospitalización, formato original de referencia / contrarreferencia, formato de exámen de laboratorio/ órdenes de imagenología y/o órden
de interconsulta, informe del exámen correspondiente, receta médica, cita médica para continuar con las curaciones, indicaciones para solicitar cita médica para
continuar con las curaciones o cita médica de control y/o informe del exámen correspondiente; al paciente
Alcance Servicio de Otorrinolaringología

Destinatario de los bienes y
Proveedor Entrada Listado de Procesos de Nivel 2 Salidas
servicios
Receta, órden de hospitalización,

formato original de referencia /
Consulta ambulatoria por médico contrarreferencia, formato de
Paciente citado Cita programada Paciente atendido
especialista en otorrinolaringología exámen de laboratorio/ órdenes de
imagenología y/o órden de
interconsulta
Nasofibroscopia, Potenciales evocados

Informe del examen
auditivos, Logoaudiometria, Audiometria,
Paciente citado Cita programada, referencia correspondiente ( hallazgos y Paciente atendido
Otoscopia magnificada, Impedanciometria,
diagnóstico)
Receta, indicaciones para solicitar

Paciente citado Cita programada Curaciones cita médica para continuar con las Paciente atendido
curaciones o cita médica de control
Informe del exámen

Paciente citado Cita programada, referencia Consulta pre operatoria correspondiente (hallazgos y Paciente atendido
diagnóstico)
Nro de pacientes atendidos/mes, Nro de recetas entregadas/mes, Nro de órdenes de hospitalización entregadas/mes, Nro de formatos de
interconsulta entregados/mes, nro de pacientes atendidos/mes, Nro de informes del exámen correspondiente/mes,
Formato de referencia/contrarreferencia, formato de exámen de laboratorio/órden de imageneología, informe del exámen correspondiente, recetas, indicaciones
Registros
para solicitar cita médica para continuar con las curaciones o cita médica de control
Elaborado por: Profesionales designados por la Gerencia General del HNERM
Revisado por: Sub Gerencia de Procesos - Gerencia de Organización y Procesos - Gerencia Central de Planeamiento y Presupuesto
Aprobado por: Jefe del Servicio de Otorrinolaringología

M02.05.01.03.11 Consulta ambulatoria por médico especialista en Dermatología
12.
Salidas
Indicadores
Registros
Elaborado por:
Revisado por:
Aprobado por:
FICHA DE PROCEDIMIENTOS NIVEL 5

Oftalmología


FICHA TÉCNICA DE PROCEDIMIENTO
Nombre Ecografía ocular, Ultra Bio Microscopía - UBM, Ecobiometría, Paquimetría, Microscopía especular, Topógrafo ocular, Tomografía de coherencia óptica
Realizar el examen solicitado, para ayudar al probable diagnóstico de las enfermedades oculares para sugerir el tratamiento adecuado y en algunos casos
Objetivo
realizar el seguimiento de la enfermedad
Desde la recepción de la cita programada y formato oftalmológico hasta la entrega del informe del examen correspondiente, contrarrerencia y/o requerimiento
Alcance
de cita de control al paciente
Descripción de Actividades
Proveedor Entrada Salidas
Lista de Actividades Ejecutor servicios
Paciente citado Cita programada, 01. Acudir a su cita por consultorios Informe del examen Paciente atendido
Paciente
formato oftalmológico externos realizado,
contrarreferencia y/o
02. Entregar o depositar ticket de
requerimiento de cita
cita en el consultorio Paciente
de control
correspondiente
03. Recopilar citas de los pacientes Técnica de Enfermería
Es ecografía ocular o paquimetria?
Si. Pasar a la actividad 04. Caso

contrario, pasar a la actividad 05.
04. Colocar gotas anestésicas

Técnica de Enfermería
(ámbos ojos)
05. Llamar al paciente para su

atención
06. Preguntar motivo del

procedimiento, explicar
procedimiento y colocar los Médico
materiales de acuerdo al
procedimiento
07. Realizar el procedimiento e

imprimir el informe Médico
correspondiente
08. Explicar sobre los cuidados que

requiere y entregar el documento Médico
a la Técnica de Enfermería
En paralelo, actividades 09 y la
siguiente pregunta
09. Organizar y custodiar la historia

clínica para la entrega al archivo al Técnica de Enfermería
finalizar turno. Fin
Es referido?
Si. Pasar a la actividad 10 y 11. Caso

contrario, pasar a la siguiente
pregunta
10. Completar la contrarreferencia

y el formato del procedimiento
Médico
para presentarlo en su CAS de
origen
11. Brindar recomendaciones y

entrega al paciente la
contrarreferencia y el formato
correspondiente. Fin
Tiene cita de control?
Si. Fin. Caso contrario, pasar a la

actividad 12.
12. Solicitar cita de control. Fin Paciente
Indicadores Nro de pacientes atendidos/mes, Nro de informes de procedimientos realizados/mes
Registros Informe de procedimientos realizados

M02.05.01.03.08.03 Argón Laser o Fotocoagulador
Nombre Argón Laser o fotocoagulador
Realizar el tratamiento de las enfermedades de la retina (retinopatía diabética, desgarros, etc) con la aplicación del láser a fín de controlar las patologías
Objetivo
diagnósticadas
Desde la recepción de la cita programada y formato oftalmológico hasta la entrega del informe del examen correspondiente, contrarrerencia y/o requerimiento
Alcance
de cita de control al paciente
Paciente citado Cita programada, 01. Acudir a su cita por consultorios Informe del láser Paciente atendido
Paciente
formato oftalmológico externos realizado,
contrarreferencia y/o
requerimiento de cita
de control
correspondiente
03. Recopilar citas de los pacientes Técnica de Enfermería
04. Colocar gotas para dilatar la

pupila si fuera necesario

atención
06. Preguntar motivo del

procedimiento, explicar
procedimiento y colocar los Médico
materiales de acuerdo al
procedimiento
07. Realizar el procedimiento y

completar la historia clínica con los Médico
detalles de la colocación del láser
08. Explicar sobre los cuidados que

requiere y entregar la Historía Médico
Clínica a la tecnica Enfermera
En paralelo, actividades 09 y la
siguiente pregunta
09. Organizar y custodiar la historia

clínica para la entrega al archivo al Técnica de Enfermería
finalizar turno. Fin
Es referido?
Si. Pasar a la actividad 10 y 11. Caso

contrario, pasar a la siguiente
pregunta
10. Completar la contrarreferencia

y el formato del procedimiento
Médico
para presentarlo en su CAS de
origen
11. Brindar recomendaciones y

entrega al paciente la
contrarreferencia y el formato

actividad 12.
12. Solicitar cita de control. Fin Paciente
Indicadores Nro de pacientes atendidos/mes, Nro de informes de procedimientos realizados/mes
Registros Informe del láser realizado



urología
11. Acudir a Farmacia presentando su

Paciente
DNI. Fin
12. Realizar el trámite en el Servicio

Paciente
13. Acudir a la Oficina 28 de Admisión

y Registros Médicos del HNERM
Paciente
(referencia) o al CAS de
origen(contrareferrencia). Fin
14. Verificar datos del DNI del

paciente, revisar programación y
emitir cita para la atención posterior a Admisionista / Terminalista
los exámenes auxiliares solicitados del Módulo de citas
(examen de laboratorio y/o de
Imagenología
15. Acudir al Servicio de Laboratorio

Paciente
/ Servicio de Imágenes. Fin

Admisionista / Terminalista
emitir cita para la atención de las
del Módulo de citas
interconsultas en las especialidades
solicitadas. Fin
N° de pacientes atendidos/mes, N° de recetas entregadas/mes, N° de órdenes de hospitalización entregadas/mes, N° de formatos de referencia/contrarreferencia

Indicadores
entregados/mes, N° de formatos de exámen de laboratorio/órdenes de imageneología entregados/mes, N° de órdenes de interconsulta entregados/mes
Registros Formato de referencia/contrarreferencia, formato de exámen de laboratorio/órden de imageneología

Nombre Dilatación uretral y cistoscopía
Objetivo Mantener y verifi car la permeabilidad e integridad de las vías urinarias con el fin de que el paciente no tenga dificultad para orinar
Desde la recepción del formato de procedimientos urológicos y cita programada hasta la entrega de las recomendaciones, recetas, formato de procedimientos
Alcance
urológicos y/o requerimiento de cita de control al paciente
Paciente citado Formato de 01. Acudir a su cita por consultorios Recomendaciones, Paciente atendido
Paciente
procedimientos externos recetas, informe de
urológicos y cita procedimiento
programada urológico para ser
entregados a su médico
correspondiente
en su próxima cita de
control y/o
03. Recopilar citas de los pacientes Enfermera requerimiento de cita
de control
Paciente siguió las indicaciones

médicas para eL procedimiento?
Si. Pasar a la actividad 04. Caso

Fin

Enfermera
atención
En paralelo, actividades 05 y 06
05. Preparar el coche con los

materiales para el procedimiento y
Enfermera
colocar junto a la mesa de
procedimientos. Fin
06. Llevar al paciente al ambiente

para que se cambie con la ropa Técnica de Enfermería
adecuada para el procedimiento
07. Llevar al paciente a la mesa de

procedimeintos previamente Técnica de Enfermería
acondicionada por ella
08. Revisar el formato de

Médico
procedimientos urológicos
09. Realizar el procedimiento

Médico
correspondiente
10. Realizar el informe del

procediimiento, hallazgos y Médico
resultados
11. Brindar recomendaciones al

Médico
paciente

actividad 12
12. Anotar solicitud de cita de

control en el formato de Médico
procedimientos urológicos
13. Solictar cita de control. Fin Paciente
14. Indicar al paciente solicitar una

Enfermera
nueva cita. Fin
Indicadores N° de pacientes atendidos/mes, N° de recomendaciones entregadas/mes, N° de recetas entregadas/mes, N° de formatos de procedimientos urológicos/mes
Registros Formato de procedimientos urológicos


En paralelo, actividades 11. 12. 13. 14-

15 y 16

Paciente
DNI. Fin

Paciente

Paciente
Imagenología

Paciente

solicitadas. Fin
interconsulta entregados/mes

M02.05.01.03.10.02 Nasofibroscopía, Potenciales evocados auditivos,

Logoaudiometria, Audiometría, Otoscopía magnificada, Impedanciometría,

M02.05.01.03.10.03 Curaciones
Nombre Curaciones
Objetivo Prevenir infecciones de heridas post-operatorias con el fín de continuar el tratamiento hacia la recuperacióndel paciente
Alcance Desde la recepción de la cita programada hasta la entrega de la receta, cita médica para continuar con las curaciones y/o cita médica de control al paciente
Paciente citado Cita programada 01. Acudir a su cita por consultorios Receta, indicaciones Paciente atendido
Paciente
externos para solicitar cita
médica para continuar
02. Entregar o depositar ticket de cita con las curaciones o cita
Paciente
en el consultorio correspondiente médica de control
03. Llamar al paciente para su Enfermera / Técnica de

atención Enfermería
04. Evaluar y realizar la limpieza,

curación o procedimiento que Médico
requiere el paciente
Requiere continuar con las

Médico
curaciones?
05. Solicitar cita para continuar con las Enfermera / Técnica de

curaciones. Pasar a la actividad 01. Enfermería
06. Solicitar cita médica de control. Enfermera / Técnica de

Fin Enfermería
Indicadores Nro de pacientes atendidos/mes, Nro de recetas emitidas/mes
Registros Recetas, indicaciones para solicitar cita médica para continuar con las curaciones o cita médica de control


Dermatología

En paralelo, actividades 11. 12. 13. 14-

15 y 16

Paciente
DNI. Fin

Paciente

Paciente
Imagenología

Paciente

solicitadas. Fin
Indicadores referencia/contrarreferencia entregados/mes, Nro de recomendación de procedimiento dermatológico especializado/mes, Nro de formatos de exámen de
laboratorio/órdenes de imageneología entregados/mes, Nro de órdenes de interconsulta entregados/mes

Nombre Fototerapia
Objetivo Realizar el tratamiento especializado de lesiones cutaneas que requieran de fototerapia con el fin de solucionar la enfermedad motivo de consulta
Alcance Desde la recepción de las indicaciones médicas hasta la entrega del alta o nuevas indicaciones del tratamiento de fototerapia al paciente
Paciente citado Indicaciones médicas Alta en el tratamiento Paciente atendido

01. Verificar indicación medica, de fototerapia, nuevas
diagnóstico, frecuencia de atención, Tecnica de fototerapia / indicaciones del
disponibilidad de turnos y Enfermera tratamiento de
consentimiento infomado fototerapia
02. Programar sesiones previa Tecnica de fototerapia /

coordinación Enfermera
03. Solictar cita Paciente
04. Verificar cita otorgada (turno y Tecnica de fototerapia /

fecha) Enfermera
05. Administrar y registrar el Tecnica de fototerapia /

tratamiento Enfermera
¿Concluyó con las indicaciones

actuales?
Si, Pasar a la actividad 06. Caso

06. Solicitar cita de reevaluación por

Paciente
médico tratante
07. Realizar consulta de reevaluación Médico
¿Requiere continuinar con el

tratamiento?

contrario, fin.
08. Entregar nuevas indicaciones del

Médico
tratamiento. Pasar a la actividad 01
Indicadores Nro de altas/mes, Nro de nuevas indicaciones del tratamiento de fototerapia/mes
Registros Tarjeta de seguimiento y control, nuevas indicaciones del tratamiento de fototerapia

M02.05.01.03.11.03 Crioterapia, Electrocirugía y Cirugía Ambulatoria
Nombre Crioterapia, Electrocirugía y Cirugía Ambulatoria
Objetivo Realizar el tratamiento especializado de lesiones cutaneas que requieran de estos procedimientos con el fin de solucionar la enfermedad motivo de consulta
Alcance Desde la recepción de la cita programada hasta la entrega del alta o autorización manual de recita al paciente
Paciente citado Cita programada Alta del paciente, Paciente atendido

01. Verificar cita otorgada (turno, Técnica de enfermería /
autorización manual
fecha y médico asignado) Enfermera
para recita
02. Verificar el proceso de
consentimiento informadoy realizar Médico
el procedimiento
Se dá el alta al paciente?
Si, Fin. Caso contrario, pasar a la

actividad 03
03. Recitar Médico

Paciente
médico tratante. Fin
Indicadores Nro de altas/mes, Nro de re-citas/mes
Registros Receta con indicaciones, autorización manual para recita

Nombre Dermatoscopía computarizada
Objetivo Realizar el diagnóstico correcto y oportuno para recomendar el tratamiento adecuado al paciente
Alcance Desde la recepción de la cita programada hasta la entrega del informe del procedimiento realizado al paciente
Paciente citado Cita programada 01. Evaluar la pertinencia de la Informe del Paciente atendido
dermatoscopía compurtarizda e procedimiento
Médico realizado
informar sobre la necesidad de
seguimiento y frecuencia
Paciente acepta la dermatoscopía

compurtarizada propuesta?

contrario, fin
02. Realizar el procedimiento y

Médico
registrar hallazgos
03. Brindar recomendaciones sobre

Médico
seguimiento futuro

Paciente
médico tratante. Fin
Indicadores Nro de informes del procedimiento realizado/mes
Registros Informe del procedimiento realizado

13. FICHAS DE INDICADORES

oftalmología

Ecobiometría, Paquimetría, Microscopía especular,
Topógrafo ocular, Tomografía de coherencia óptica

FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Argón Laser o fotocoagulador
Nombre Indicador Eficacia en la atención de pacientes por turno
Descripción del Indicador % de pacientes atendidos por turno
Objetivo del Indicador Medir la eficacia en la atención de pacientes por turno
(Nro de pacientes atendidos por turno / Nro de pacientes

Forma de Cálculo
programados por turno)*100%
Fuentes de Información Reporte del servicio (consultorio 6)
Periodicidad de Medición Mensual
Responsable de Medición Servicio de Oftalmologia
Meta 140% (*)

(*) Indica que en el escenario actual existe un sub-registro de citas médicas atendidas.
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Perímetro ocular o campo visual
Nombre Indicador Eficacia en la atención de pacientes por turno
Descripción del Indicador % de pacientes atendidos por turno
Objetivo del Indicador Medir la eficacia en la atención de pacientes por turno
(Nro de pacientes atendidos por turno / Nro de pacientes

Forma de Cálculo
programados por turno)*100%
Fuentes de Información Reporte del Servicio (consultorio 14)
Responsable de Medición Servicio de Oftalmologia
Meta 120% (*)

(*) Indica que en el escenario actual existe un sub-registro de citas médicas atendidas.


urología
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Consulta ambulatoria por médico especialista en urología
Nombre Indicador Eficacia en la atención de citas médicas
Descripción del Indicador % de citas médicas atendidas
Objetivo del Indicador Medir la eficacia en la atención de citas médicas
(N° de citas médicas atendidas / N° de citas médicas

Forma de Cálculo
programadas)*100%
Fuentes de Información Reporte de Estadística
Responsable de Medición Estadística
Meta 80%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Dilatación uretral y cistoscopía
Nombre Indicador Pacientes nuevos que requieren las dilataciones uretrales
Descripción del Indicador % de pacientes nuevos que requieren las dilataciones uretrales
Objetivo del Indicador Medir la eficacia en el tratamiento de pacientes nuevos
(N° pacientes nuevos que requieren las dilataciones uretrales /

Forma de Cálculo
N° de pacientes nuevos)*100%
Meta 20%


Logoaudiometria, Audiometría, Otoscopia
magnificada, Impedanciometria, Pruebas
vestibulares

M02.05.01.03.10.03 Curaciones

FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Consulta pre operatoria
Nombre Indicador Eficacia en la programación de cirugías
Descripción del Indicador % de cumplimiento de las cirugías programadas
Objetivo del Indicador Medir la eficacia de las cirugías programadas
(Nro de cirugías realizadas según programación / Nro de

Forma de Cálculo
cirugías programadas )*100%
Meta 80%
dermatología


FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Crioterapia, Electrocirugía y Cirugía Ambulatoria

Eficacia en los procedimientos de crioterapia, electrocirugía y
Nombre Indicador
cirugía ambulatoria
% de pacientes dados de alta después de realizar los
Descripción del Indicador procedimientos de crioterapia, electrocirugía y cirugía
ambulatoria, recomendados por el médico
Medir la eficacia de los procedimientos de crioterapia,
Objetivo del Indicador electrocirugía y cirugía ambulatoria, recomendados por el
médico
(Nro de pacientes dados de alta después de realizar los
procedimientos de crioterapia, electrocirugía y cirugía
Forma de Cálculo ambulatoria, recomendados por el médico / Nro de pacientes
que realizaron los procedimientos de crioterapia,
electrocirugía y cirugía ambulatoria)*100%
Meta 95%
FICHA INDICADORES
Nombre del Proceso Dermatoscopía computarizada
Nombre Indicador Eficacia en el procedimiento de dermatoscopía computarizada
% de pacientes dados de alta después de realizar el

Descripción del Indicador procedimiento de dermatoscopía computarizada,
recomendado por el médico
Medir la eficacia del procedimiento de dermatoscopía

Objetivo del Indicador
computarizada, recomendado por el médico
(Nro de pacientes dados de alta después de realizar el

procedimiento de dermatoscopía computarizada,
Forma de Cálculo
recomendado por el médico / Nro de pacientes que realizaron
el procedimiento de dermatoscopía computarizada)*100%
Meta 95%

14. FICHAS DE RIESGOS

oftalmología
FICHA DE RIESGO
FICHA PARA IDENTIFICAR,ANALIZAR Y DAR RESPUESTA AL RIESGO
Macroproceso (Nivel 0) Prestaciones de Salud
Proceso (Nivel 1) Atención de Salud
Proceso (Nivel 2) Atención Consulta Externa o Ambulatoria
1 NOMBRE DEL PROCESO Proceso (Nivel 3) Atención en Consulta Externa Adultos

Proceso (Nivel 4) Consulta ambulatoria por médico especialista en oftalmología
Procedimiento Consulta ambulatoria por médico especialista en oftalmología
Realizar evaluación y atención médica del paciente y registrar el acto médico
Actividad
e indicaciones médicas en el SGSS
Realizar el diagnóstico correcto y oportuno de las enfermedades de la
Descripcion
especialidad para recomendar el tratamiento adecuado al paciente
2 OBJETIVO DEL PROCESO
Ubicación (Departamento,Ciudad Distrito) Lima, Lima, Jesús María
3 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
3.1 TIPO DE RIESGO Riesgo de Imagen Institucional, Operativo, de Salud
3.2 CODIFICACION
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Pérdida de oportunidad de atención médica programada
3.4 Fecha de cita programada obliga al paciente a buscar atención
Causa N° 1
médica privada o pública/privada
CAUSA(S) GENERADORA(S) Causa N° 2 Paciente olvida fecha o no se presenta a hora de cita programada
Causa N° 3 Ausencia de personal médico y/o técnico
Causa N° 4 Equipos/instrumentos médicos fuera de servicio
Diagrama Causa Efecto Diagrama de Ishikawa
TECNICA DE DIAGRAMACION
Diagrama de Flujo de Procesos
4
VALORACION DEL RIEGO
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA IMPACTO
Analisis Cualitativo Analisis Cuantitativo Analisis Analisis Cuantitativo

Muy baja 0.10 Muy bajo 0.05
4.1 Baja 0.30 0.30 Bajo 0.10 0.10
Moderada 0.50 Moderado 0.20
Alta 0.70 Alto 0.40
Muy alta 0.90 Muy alto 0.80
Baja 0.30 Bajo 0.10
4.3 PRIORIZACIÓN DEL RIESGO

Puntuación del Riesgo =Probabilidad x Prioridad
0.030 Baja Prioridad
Impacto del Riesgo

FICHA DE RIESGO
Matriz de probabilidad e impacto
Muy Alta 0.90 0.045 0.090 0.180 0.360 0.720

1. PROBABILIDAD DE
OCURRENCIA
Alta 0.70 0.035 0.070 0.140 0.280 0.560
Moderada 0.50 0.025 0.050 0.100 0.200 0.400
Baja 0.30 0.015 0.030 0.060 0.120 0.240
Muy Baja 0.10 0.005 0.010 0.020 0.040 0.080
0.05 0.10 0.20 0.40 0.80

2. IMPACTO EN LA
Muy Bajo Bajo Moderado Alto Muy Alto
3. PRIORIDAD DEL RIESGO Baja Moderada Alta


Prestaciones de Salud
3.1
3.2
0.030


5 RESPUESTA A LOS RIESGOS
5.1 ESTRATEGIA Mitigar Riesgo X Evitar Riesgo
FICHA DE RIESGO
FICHA PARA IDENTIFICAR,ANALIZAR
Aceptar Riesgo Y DAR RESPUESTA AL RIESGO
Transferir Riesgo
5.2 RIESGO ASIGNADO A (Solo despues de haber

Oficina /Direccion No aplica
marcado Transferir el Riesgo) Atención de Salud
Proceso (Nivel 1)
5.3 CAUSA (S) DEL RIESGO ASIGNADO
No aplica
5.4 ALERTAS DE RIESGO (SEÑALES DE AVISO) Proceso (Nivel 3) Atención en Consulta Externa Adultos
1 NOMBRE DEL PROCESO % de citas médicas atendidas/mes
´- Mejorar la oferta de citas
Procedimiento Argónen Laser
esta especialidad (reservar un % de citas para pacientes con una
o fotocoagulador
emergencia o urgencia de evaluación y control)
5.5 RESPUESTA AL RIESGO ´- Implementar el uso de Realizar el procedimiento
tecnología para recordar lay cita
completar
médica alla paciente
historia (llamadas
clínica contelefónicas
los detalles de la
y SMS)
Actividad
´- Asegurar la implementación de un
colocación Plan
del de reposición de equipos/instrumentos médicos; e innovacion
láser
tecnologica sin burocracia para garantizar
Realizar la continuidad
el tratamiento en la atención médica.
de las enfermedades de la retina (retinopatía diabética,
Descripcion desgarros, etc) con la aplicación del láser a fín de controlar las patologías
2 OBJETIVO DEL PROCESO diagnósticadas
3.2 CODIFICACION FICHA DE RIESGO
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO
Matriz de probabilidad
Equipos/instrumentos e impacto
no disponibles
3.4
Causa N° 1 Falta de mantenimiento de equipos/instrumentos
CAUSA(S) GENERADORA(S) Causa N° 2 Falta reposición e innovación tecnológica de equipos/instrumentos

Muy Alta 0.90 0.045 0.090 0.180 0.360 0.720
1. PROBABILIDAD DE
Causa N° 3 Falta de personal de mantenimiento

OCURRENCIA
Alta 0.70 0.035 0.070 0.140 0.280 0.560

Excesiva demanda origina la falta de registro de pacientes
Causa N° 4
atendidos
Moderada 0.50 0.025 0.050 0.100 0.200 0.400
Baja 0.30 0.015 0.030 0.060 0.120 0.240
Muy Baja 0.10 0.005 0.010 0.020 0.040 0.080

TECNICA DE DIAGRAMACION 0.05 0.10 0.20 0.40 0.80
2. IMPACTO EN LA

4

4.1 Baja 0.30 Bajo 0.10
Moderada 0.50 0.50 Moderado 0.20
Alta 0.70 Alto 0.40
Muy alta 0.90 Muy alto 0.80 0.80
Moderada 0.50 Muy alto 0.80

Impacto
0.400 del Riesgo
Alta Prioridad


Aceptar Riesgo Transferir Riesgo

marcado Transferir el Riesgo)
5.3 CAUSA (S) DEL RIESGO ASIGNADO No aplica
5.4 ALERTAS DE RIESGO (SEÑALES DE AVISO)

% de citas médicas no atendidas por causa de los equipos/mes, comunicación del servicio
´- Asegurar la implementación de un Plan de mantenimiento y/o reposición de equipos/instrumentos

médicos; e innovacion tecnologica, para garantizar la continuidad en en el servicio (instituciones de la
complejidad del HNERM deben tener al menos 2 equipos por tipo, para poder alternarlos y asegurar la
continuidad en la atención.
5.5 RESPUESTA AL RIESGO ´- Mejorar la oferta de citas y/o concentración de pacientes por hora en esta especialidad (una propuesta
es iniciar la atencion desde las 6 am).
´- Mejorar la oferta de hr-hb del personal de mantenimiento de Equipos/Instrumentos para garantizar la
continuidad en el servicio.
FICHA DE RIESGO
Muy Alta 0.90 0.045 0.090 0.180 0.360 0.720

1. PROBABILIDAD DE
OCURRENCIA
Alta 0.70 0.035 0.070 0.140 0.280 0.560
Moderada 0.50 0.025 0.050 0.100 0.200 0.400
Baja 0.30 0.015 0.030 0.060 0.120 0.240
Muy Baja 0.10 0.005 0.010 0.020 0.040 0.080
0.05 0.10 0.20 0.40 0.80

2. IMPACTO EN LA

5 RESPUESTA A LOS RIESGOS FICHA DE RIESGO

5.1 ESTRATEGIA FICHA PARA IDENTIFICAR,ANALIZAR
Mitigar Riesgo
Y DAR RESPUESTAX AL RIESGO
Evitar Riesgo
Proceso
Oficina (Nivel 2) Atención Consulta Externa o Ambulatoria
/Direccion No aplica
1 NOMBRE DEL(S)
PROCESO Proceso (Nivel 3) Atención en Consulta Externa Adultos
5.3 CAUSA DEL RIESGO ASIGNADO No aplica
Procedimiento
% de citas médicas noPerímetro
atendidasocular o campo
por causa de losvisual
equipos/mes, se comunica inmediatamente
Actividad Realizar el procedimiento e imprimir el informe correspondiente

´- Asegurar la implementación de un Plan de mantenimiento y/o reposición de equipos/instrumentos
médicos; e innovacion tecnologica, para garantizar la continuidad en en el servicio (instituciones de la
Evaluar
complejidad del HNERM deben tener el estado funcional
al menos del nervio
2 equipos poróptico utilizando
tipo, para los campos
poder alternarlos visualesla
y asegurar
Descripcion
2 OBJETIVO DEL PROCESO con el fín de diagnósticar y recomendar el tratamiento adecuado al paciente
continuidad en la atención.
5.5 RESPUESTA AL RIESGO
´- Mejorar la oferta de citas y/o concentración de pacientes por hora en esta especialidad (una propuesta
es iniciar la atencion
Ubicación (Departamento,Ciudad Distrito)desde
Lima, las 6 am).
Lima, Jesús María
´- Mejorar la oferta de hr-hb del personal de mantenimiento de Equipos/Instrumentos para garantizar la
3 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS continuidad en el servicio.
3.2 CODIFICACION
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Equipos/instrumentos inoperativos
3.4
Causa N° 1 Falta de mantenimiento de equipos/instrumentos
FICHA DE RIESGO
CAUSA(S) GENERADORA(S) Causa N° 2 Falta reposición e innovacion tecnologica de equipos/instrumentos
Causa N° 3 Falta de personal de mantenimiento
Causa N° 4 Exceso de uso por la demanda del servicio
Muy Alta 0.90 0.045Diagrama Causa0.090

Efecto Diagrama de 0.180
Ishikawa 0.360 0.720
1. PROBABILIDAD DE
OCURRENCIA
Alta 0.70 0.035 0.070 0.140 0.280 0.560
Moderada 0.50 0.025 0.050 0.100 0.200 0.400

Baja 0.30 0.015 0.030 0.060 0.120 0.240
Muy Baja 0.10 0.005 0.010 0.020 0.040 0.080
0.05 0.10 0.20 0.40 0.80

4
2. IMPACTO
VALORACION EN LA
DEL RIEGO
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA Muy Bajo Bajo IMPACTOModerado Alto Muy Alto

3. PRIORIDAD DEL RIESGO
Muy baja 0.10
Baja
Muy bajo
Moderada
0.05
Alta
4.1 Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Moderada 0.50 Muy alto 0.80

0.400 Alta Prioridad
Impacto del Riesgo

FICHA DE RIESGO
Proceso (Nivel 3) Atención en Consulta Externa Adultos
1 NOMBRE DEL PROCESO
Procedimiento Consulta pre operatoria
Actividad Evaluar resultados de procedimiento y exámenes pre-operatorios y registrar
Evaluar a los pacientes programados para cirugía de la especialidad con la

Descripcion
2 OBJETIVO DEL PROCESO finalidad de evitar la reprogramación de su hospitalización
3.2 CODIFICACION
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Re-programación de la cirugía programada
3.4 Fecha de la cirugía programada obliga al paciente a buscar
Causa N° 1
atención médica privada o pública/privada
Paciente no realizó todos los procedimientos y exámenes pre-
CAUSA(S) GENERADORA(S) Causa N° 2
operatorios indicados por el médico
Resultados de los procedimientos y exámenes pre-operatorios no
Causa N° 3
son aptos
Causa N° 4 Paciente olvida fecha y hora de la cita pre-operatoria
4

4.1 Baja 0.30 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40
Baja 0.30 Muy alto 0.80

Impacto del Riesgo




% de cirugías re-programadas/mes
´- Mejorar la oferta de citas en esta especialidad para realizar cirugías.

5.5 RESPUESTA AL RIESGO ´- Implementar el uso de tecnología para recordar la cita médica al paciente (llamada telefonica y SMS).
FICHA DE RIESGO
Muy Alta 0.90 0.045 0.090 0.180 0.360 0.720

1. PROBABILIDAD DE
OCURRENCIA
Alta 0.70 0.035 0.070 0.140 0.280 0.560
Moderada 0.50 0.025 0.050 0.100 0.200 0.400
Baja 0.30 0.015 0.030 0.060 0.120 0.240
Muy Baja 0.10 0.005 0.010 0.020 0.040 0.080
0.05 0.10 0.20 0.40 0.80

2. IMPACTO EN LA

urología
FICHA DE RIESGO
5 RESPUESTA A LOS RIESGOS FICHA PARA IDENTIFICAR,ANALIZAR Y DAR RESPUESTA AL RIESGO

5.1 ESTRATEGIA Macroproceso (Nivel 0) Prestaciones de Salud
Mitigar Riesgo X Evitar Riesgo
5.2 RIESGO ASIGNADO A (Solo despues de haber Atención en Consulta Externa Adultos
1 NOMBRE DEL PROCESO Proceso
Oficina (Nivel 3)
Proceso (Nivel 4) Consulta ambulatoria por médico especialista en urología
Procedimiento Consulta ambulatoria por médico especialista en urología
5.4 ALERTAS DE RIESGO (SEÑALES DE AVISO) Realizar evaluación y atención médica del paciente y registrar el acto médico
Actividadatendidas/mes
% de citas médicas
´- Mejorar la oferta de Realizar el diagnóstico

citas en esta correcto y oportuno de las enfermedades de la
especialidad.
Descripcion
´- Implementar el usoespecialidad
de tecnologíapara recomendar
(llamadas el tratamiento
telfónicas, adecuado
sms,etc.) para recordaralla paciente
cita médica al
2 OBJETIVO DEL PROCESO
5.5 RESPUESTA AL RIESGO paciente.
´- Asegurar la Distrito)
Ubicación (Departamento,Ciudad implementación de un
Lima, Lima, PlanMaría
Jesús de Reposición de Equipos/Instrumentos médicos para
garantizar la continuidad en la atención médica
3.2 CODIFICACION
Causa N° 1
FICHA DE RIESGO
CAUSA(S) GENERADORA(S) Causa N° 2 Paciente olvida/pierde cita programada

Causa N° 4 Equipos/instrumentos/ insumos médicos fuera de servicio
Muy Alta 0.90 0.045 0.090 0.180 0.360 0.720

1. PROBABILIDAD DE

OCURRENCIA
Alta 0.70 0.035 0.070 0.140 0.280 0.560
Moderada 0.50 0.025 0.050 0.100 0.200 0.400

Baja 0.30 0.015 0.030 0.060 0.120 0.240
Muy Baja 0.10 0.005 0.010 0.020 0.040 0.080
0.05 0.10 0.20 0.40 0.80

4 2. IMPACTO
VALORACION EN LA
DEL RIESGO
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA Muy Bajo BajoIMPACTO Moderado Alto Muy Alto

4.1 Baja 0.30 Bajo 0.10
Moderada 0.50 0.50 Moderado 0.20 0.20
Alta 0.70 Alto 0.40

Impacto
0.100 del Riesgo
Prioridad Moderada

FICHA DE RIESGO
FICHA PARA IDENTIFICAR,ANALIZAR Y DAR RESPUESTA A RIESGO

Proceso (Nivel 4) Consulta ambulatoria por médico especialista en urología
Procedimiento Dilatación uretral y citoscopía
Actividad Realizar el procedimiento correspondiente
Mantener y verificar la permeabilidad e integridad de las vías urinarias con el fin

Descripcion
2 OBJETIVO DEL PROCESO de que el paciente no tenga dificultad para orinar
3.2 CODIFICACION
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Pacientes nuevos que requieren las dilataciones uretrales
3.4
Causa N° 1 Nuevo equipo de cirugía endoscópica
Causa N° 2 Aumento en la incidencia de enfermedades de transmisión sexual

CAUSA(S) GENERADORA(S)
Causa N° 3 Pacientes son sometidos a nuevos procedimientos endoscópicos
Causa N° 4 Uso prolongado de la sonda uretral
Diagrama Causa Efecto
4

4.1 Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 Alto 0.40 0.40
Moderada 0.50 Alto 0.40

Impacto del Riesgo




% de pacientes nuevos que requieren las dilataciones uretrales /mes
´- Uso de indicadores para analizar objetivamente las causas por las cuales los pacientes nuevos
requieren dilataciones uretrales.
´- Mejorar la oferta de citas en esta especialidad.
* Utilizar sondas 100% silicona en pacientes con uso prolongado de sonda uretral.
FICHA DE RIESGO
Muy Alta 0.90 0.045 0.090 0.180 0.360 0.720

1. PROBABILIDAD DE
OCURRENCIA
Alta 0.70 0.035 0.070 0.140 0.280 0.560
Moderada 0.50 0.025 0.050 0.100 0.200 0.400
Baja 0.30 0.015 0.030 0.060 0.120 0.240
Muy Baja 0.10 0.005 0.010 0.020 0.040 0.080
0.05 0.10 0.20 0.40 0.80

2. IMPACTO EN LA

FICHA DE RIESGO
Proceso
Aceptar (Nivel 1) Atención de Salud
Riesgo Transferir Riesgo
5.2 RIESGO ASIGNADO A (Solo despues de haber Proceso (Nivel 2) Atención Consulta Externa o Ambulatoria
5.3 CAUSA (S) DEL RIESGO ASIGNADO Proceso (Nivel 4) Consulta ambulatoria por No
médico especialista en otorrinolaringología
aplica
5.4 ALERTAS DE RIESGO (SEÑALES DE AVISO) Procedimiento Consulta ambulatoria por médico especialista en otorrinolaringología
% de citas médicas atendidas/mes
Realizar evaluación y atención médica del paciente y registrar el acto médico
Actividad
´- Implementar el usoRealizar
Descripcion
el diagnóstico
de tecnología correcto
para recordar la citay médica
oportuno de las enfermedades de la
al paciente.
5.5 RESPUESTA AL RIESGO especialidad
2 OBJETIVO DEL PROCESO ´- Asegurar la mplementación de unpara
Planrecomendar el tratamiento
de Mantenimiento adecuado
y Reposición al paciente
de Equipos/Instrumentos
médicos para garantizar la continuidad en la atención médica
3.2 CODIFICACION
FICHA DE RIESGO
Causa N° 1
CAUSA(S) GENERADORA(S) Causa N° 2 Paciente olvida fecha y hora de cita programada
Muy Alta 0.90 0.045 0.090

Causa 0.180 médicos fuera
N° 4 Equipos/instrumentos 0.360
de servicio 0.720
1. PROBABILIDAD DE

OCURRENCIA
Alta 0.70 0.035 0.070 0.140 0.280 0.560
Moderada 0.50 0.025 0.050 0.100 0.200 0.400
Baja
TECNICA DE DIAGRAMACION 0.30 0.015 0.030 0.060 0.120 0.240
Muy Baja 0.10 0.005 0.010 0.020 0.040 0.080
0.05 0.10 0.20 0.40 0.80

2. IMPACTO EN LA
4
4.1 Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 0.70 Alto 0.40 0.40
Alta 0.70 Alto 0.40

Impacto del Riesgo


Logoaudiometria, Audiometría, Otoscopia magnificada,
Impedanciometria, Pruebas vestibulares
FICHA DE RIESGO
Proceso (Nivel 3) Atención en Consulta Externa Adultos
1 NOMBRE DEL PROCESO Proceso (Nivel 4) Consulta ambulatoria por médico especialista en otorrinolaringología
Nasofibroscopia, Potenciales evocados auditivos, Logoaudiometria,

Procedimiento
Audiometria, Otoscopia magnificada, Impedanciometria, Pruebas vestibulares
Actividad Realizar el procedimiento y completar el formato correspondiente
Evaluar, diagnosticar y controlar las patologías de la especialidad con la

Descripcion finalidad de determinar el tratamiento médico/quirúrgico a seguir, medidas
2 OBJETIVO DEL PROCESO recuperativas y preventivas
3.2 CODIFICACION
Causa N° 1
Causa N° 2 Paciente olvida fecha y hora de cita programada
Diagrama Causa Ef ecto Diagrama de Ishikawa
4

4.1 Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 0.70 Alto 0.40 0.40
Alta 0.70 Alto 0.40

Impacto del Riesgo





´- Implementar el uso de tecnología para recordar la cita médica al paciente.
´- Asegurar la mplementación de un Plan de Mantenimiento y Reposición de Equipos/Instrumentos
médicos para garantizar la continuidad en la atención médica
FICHA DE RIESGO
Muy Alta 0.90 0.045 0.090 0.180 0.360 0.720

1. PROBABILIDAD DE
OCURRENCIA
Alta 0.70 0.035 0.070 0.140 0.280 0.560
Moderada 0.50 0.025 0.050 0.100 0.200 0.400
Baja 0.30 0.015 0.030 0.060 0.120 0.240
Muy Baja 0.10 0.005 0.010 0.020 0.040 0.080
0.05 0.10 0.20 0.40 0.80

2. IMPACTO EN LA

M02.05.01.03.10.03 Curaciones
FICHA DE RIESGO

Proceso (Nivel 4) Consulta ambulatoria por médico especialista en otorrinolaringología
Procedimiento Curaciones
Evaluar y realizar la limpieza, curación o procedimiento que requiere el
Actividad
paciente
Prevenir infecciones de heridas post-operatorias con el fín de continuar el
Descripcion
2 OBJETIVO DEL PROCESO tratamiento hacia la recuperacióndel paciente
3.2 CODIFICACION
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Infección de heridas post-operatorias
Causa N° 1
Los pacientes no cumplen o cumplen de forma deficiente con las
recomendaciones post-curación
Causa N° 3 La calidad de los insumos/materiales es deficiente
4

4.1 Baja 0.30 Bajo 0.10
Moderada 0.50 0.50 Moderado 0.20 0.20
Alta 0.70 Alto 0.40

0.100 Prioridad Moderada
Impacto del Riesgo




% de pacientes que no hicieron infección/mes

´- Destinar recursos adicionales a la compra de insumos/materiales de mayor calidad.
FICHA DE RIESGO
Muy Alta 0.90 0.045 0.090 0.180 0.360 0.720

1. PROBABILIDAD DE
OCURRENCIA
Alta 0.70 0.035 0.070 0.140 0.280 0.560
Moderada 0.50 0.025 0.050 0.100 0.200 0.400
Baja 0.30 0.015 0.030 0.060 0.120 0.240
Muy Baja 0.10 0.005 0.010 0.020 0.040 0.080
0.05 0.10 0.20 0.40 0.80

2. IMPACTO EN LA

FICHA DE RIESGO

Proceso (Nivel 4) Consulta ambulatoria por médico especialista en otorrinolaringología
Procedimiento Consulta pre operatoria
Evaluar resultados de procedimientos y exámenes pre-operatorios y registrar
Actividad
en el SGSS
Evaluar a los pacientes programados para cirugía de la patologia de la

Descripcion
2 OBJETIVO DEL PROCESO especialidad con la finalidad de evitar la reprogramación de su hospitalización
3.2 CODIFICACION
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Re-programación de la cirugía programada
3.4 Fecha de la cirugía programada obliga al paciente a buscar
Causa N° 1
atención médica privada o pública/privada
Paciente no realizó todos los procedimientos y exámenes pre-
operatorios indicados por el médico
Resultados de los procedimientos y exámenes pre-operatorios no
Causa N° 3
son aptos
Causa N° 4 Paciente olvida fecha y hora de la cita pre-operatoria
4

4.1 Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 0.70 Alto 0.40 0.40
Alta 0.70 Alto 0.40

Impacto del Riesgo




% de cirugías re-programadas/mes
´- Mejorar la oferta de citas en esta especialidad: procedimientos, exámenes pre-operatorios y cirugías.

5.5 RESPUESTA AL RIESGO ´- Implementar el uso de tecnología para recordar la cita médica al paciente.
. Evitar suspensión de sala de operaciones para la especialidad
FICHA DE RIESGO
Muy Alta 0.90 0.045 0.090 0.180 0.360 0.720

1. PROBABILIDAD DE
OCURRENCIA
Alta 0.70 0.035 0.070 0.140 0.280 0.560
Moderada 0.50 0.025 0.050 0.100 0.200 0.400
Baja 0.30 0.015 0.030 0.060 0.120 0.240
Muy Baja 0.10 0.005 0.010 0.020 0.040 0.080
0.05 0.10 0.20 0.40 0.80

2. IMPACTO EN LA

dermatología
FICHA DE RIESGO
5 RESPUESTA A LOS RIESGOS FICHA PARA IDENTIFICAR,ANALIZAR Y DAR RESPUESTA AL RIESGO
5.1 ESTRATEGIA Macroproceso (Nivel 0) Prestaciones de SaludX
Mitigar Riesgo Evitar Riesgo
5.2 RIESGO ASIGNADO A (Solo despues de haber Atención en Consulta Externa Adultos
1 NOMBRE DEL PROCESO Proceso
Oficina (Nivel 3)
Proceso (Nivel 4) Consulta ambulatoria por médico especialista en dermatología
Procedimiento Consulta ambulatoria por médico especialista en dermatología
5.4 ALERTAS DE RIESGO (SEÑALES DE AVISO) Realizar evaluación y atención médica del paciente y registrar el acto médico
Actividad
´- Mejorar la
Realizar el diagnóstico correcto y oportuno de las enfermedades de la
oferta de citas en esta especialidad.
Descripcion
2 5.5
OBJETIVO DEL PROCESO ´- Implementar el uso especialidad
de tecnologíapara
pararecomendar el tratamiento
recordar la cita adecuado al paciente
médica al paciente.
RESPUESTA AL RIESGO
´- Asegurar la mplementación de un Plan de Reposición de Equipos/Instrumentos médicos para
Ubicación (Departamento,Ciudad Distrito) Lima,
garantizar la continuidad en Lima, Jesúsmédica
la atención María
3.2 CODIFICACION
Causa N° 1
FICHA DE RIESGO
Causa N° 2 Paciente olvida fecha y hora de cita programada
Muy Alta 0.90 0.045Diagrama Causa 0.090 0.180

Efecto Diagrama de Ishikawa 0.360 0.720
1. PROBABILIDAD DE
OCURRENCIA
Alta 0.70 0.035 0.070 0.140 0.280 0.560
Moderada 0.50 0.025 0.050 0.100 0.200 0.400

Baja 0.30 0.015 0.030 0.060 0.120 0.240
Muy Baja 0.10 0.005 0.010 0.020 0.040 0.080
0.05 0.10 0.20 0.40 0.80

4
2. IMPACTO EN LA
3.
Muy PRIORIDAD
baja 0.10 DEL RIESGO Baja
Muy bajo Moderada
0.05 Alta
4.1 Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 0.70 Alto 0.40 0.40
Alta 0.70 Alto 0.40

Impacto del Riesgo

FICHA DE RIESGO
5.1 ESTRATEGIA Mitigar Riesgo
X Evitar Riesgo
Proceso
Aceptar (Nivel 1) Atención de Salud
Riesgo Transferir Riesgo
5.2 RIESGO ASIGNADO A (Solo despues de haber Proceso (Nivel 2) Atención Consulta Externa o Ambulatoria
marcado Transferir el Riesgo) Proceso (Nivel 3) Atención en Consulta Externa Adultos
1 NOMBRE DEL PROCESO
5.3 CAUSA (S) DEL RIESGO ASIGNADO Proceso (Nivel 4) Consulta ambulatoria porNo
médico
aplica
especialista en dermatología
5.4 ALERTAS DE RIESGO (SEÑALES DE AVISO) Procedimiento Fototerapia

% de pacientes dados de alta después de cumplir el tratamiento de fototerapia recomendado por el
médico/mes
Actividad Administrar y registrar el tratamiento
´- Implementar el uso de tecnología
Realizar para recordar
el tratamiento la cita médica
especializado de al paciente.
lesiones cutaneas que requieran de
´- AsegurarDescripcion
la mplementación de un Plan de Reposición de Equipos/Instrumentos médicos para
2 OBJETIVO DEL PROCESO fototerapia con el fin de solucionar la enfermedad motivo de consulta
3.2 CODIFICACION
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Tratamiento ineficaz de fototerapia
FICHA DE RIESGO
3.4 Causa N° 1 Fecha de cita programada es muy distante
Causa N° 2
recomendaciones post-tratamiento
Muy Alta 0.90 0.045Diagrama Causa0.090

Efecto Diagrama de 0.180
Ishikawa 0.360 0.720
1. PROBABILIDAD DE
OCURRENCIA
Alta 0.70 0.035 0.070 0.140 0.280 0.560
Moderada 0.50 0.025 0.050 0.100 0.200 0.400
TECNICA DE DIAGRAMACION Diagrama de Flujo de Procesos

Baja 0.30 0.015 0.030 0.060 0.120 0.240
Muy Baja 0.10 0.005 0.010 0.020 0.040 0.080
4
0.05 0.10 0.20 0.40 0.80
2. IMPACTO EN LA
4.1 Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 0.70 Alto 0.40 0.40
Alta 0.70 Alto 0.40

Impacto del Riesgo


5 RESPUESTA A LOS RIESGOS FICHA DE RIESGO

5.1 ESTRATEGIA FICHA PARA IDENTIFICAR,ANALIZAR
Mitigar Riesgo Y DAR RESPUESTAX AL RIESGO
Evitar Riesgo

Oficina
Proceso/Direccion No aplica
(Nivel 2) Atención Consulta Externa o Ambulatoria
5.3 CAUSA
1 NOMBRE DEL(S) DEL RIESGO ASIGNADO
PROCESO Proceso (Nivel 3) Atención en Consulta Externa Adultos
No aplica
5.4 ALERTAS DE RIESGO (SEÑALES DE AVISO) % de pacientes dados de alta después de realizar los procedimientos de crioterapia, electrocirugía y
cirugíaProcedimiento Crioterapia, Electrocirugía,
ambulatoria, recomendados Cirugía Ambulatoria
por el médico/mes
´- Mejorar la oferta de citas

Actividad en esta
Verificar especialidad.
el proceso de consentimiento informadoy realizar el procedimiento
´- Asegurar la mplementación
Realizarde el un Plan de Reposición
tratamiento de Equipos/Instrumentos
especializado de lesiones cutaneasmédicos para
que requieran de
garantizar la continuidad
Descripcion en la
estos atención médica
procedimientos con el fin de solucionar la enfermedad motivo de
2 OBJETIVO DEL PROCESO consulta
3.2 CODIFICACION FICHA DE RIESGO
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO
MatrizTratamiento ineficaz de Crioterapia, Electrocirugía, Cirugía Ambulatoria
de probabilidad e impacto

Causa N° 2
recomendaciones post-procedimiento
Muy Alta 0.90 0.045 0.090
Causa 0.180 médicos fuera
N° 3 Equipos/instrumentos 0.360
de servicio 0.720
1. PROBABILIDAD DE

OCURRENCIA
Alta 0.70 0.035 0.070 0.140 0.280 0.560
Moderada 0.50 0.025 0.050 0.100 0.200 0.400
Baja 0.30 0.015 0.030 0.060 0.120 0.240

Muy Baja 0.10 0.005 0.010 0.020 0.040 0.080
0.05 0.10 0.20 0.40 0.80

2. IMPACTO EN LA
4
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA Muy Bajo Bajo IMPACTOModerado Alto Muy Alto

4.1 Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 0.70 Alto 0.40 0.40
Alta 0.70 Alto 0.40

Impacto del Riesgo


FICHA DE RIESGO

Procedimiento Dermatoscopía computarizada
Actividad Realizar el procedimiento y registrar hallazgos
Realizar el diagnóstico correcto y oportuno para recomendar el tratamiento

Descripcion
2 OBJETIVO DEL PROCESO adecuado al paciente
3.2 CODIFICACION
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Tratamiento ineficaz de Dermatoscopía computarizada

Causa N° 2
recomendaciones post-procedimiento
4

4.1 Baja 0.30 Bajo 0.10
Alta 0.70 0.70 Alto 0.40 0.40
Alta 0.70 Alto 0.40

Impacto del Riesgo



5.4 ALERTAS DE RIESGO (SEÑALES DE AVISO) % de pacientes dados de alta después de realizar el procedimiento de dermatoscopía computarizada,
recomendado por el médico/mes

´- Asegurar la mplementación de un Plan de Reposición de Equipos/Instrumentos médicos para
FICHA DE RIESGO
Muy Alta 0.90 0.045 0.090 0.180 0.360 0.720

1. PROBABILIDAD DE
OCURRENCIA
Alta 0.70 0.035 0.070 0.140 0.280 0.560
Moderada 0.50 0.025 0.050 0.100 0.200 0.400
Baja 0.30 0.015 0.030 0.060 0.120 0.240
Muy Baja 0.10 0.005 0.010 0.020 0.040 0.080
0.05 0.10 0.20 0.40 0.80

2. IMPACTO EN LA

15. FACTORES CRÌTICOS

Los factores críticos identificados en el proceso de Consulta Externa en las especialidades de
Oftalmología, Urología, Otorrinolaringología y Dermatología, y que tienen impacto directo en el
servicio que recibe el asegurado son:
 La oferta de citas de la especialidad, así como la concentración de citas/hora; (incluidos

procedimientos, exámenes pre-operatorios, cirugías, entre otros).
 El Plan de mantenimiento y reposición de equipos/instrumentos médicos para garantizar la
continuidad en el servicio.

16. OPORTUNIDADES DE MEJORA
Las oportunidades de mejora son organizadas en tres (3) líneas de acción: Automatización o mejora de los sistemas de información, actividades que
representan una oportunidad de mejora del proceso y viabilidad en la actualización de documentos de gestión (ver cuadro).
OPORTUNIDADES DE MEJORA IDENTIFICADAS POR LOS SERVCIOS: OFTALMOLOGÍA, UROLOGÍA (*), OTORRRINOLARINGOLOGÍA, DERMATOLOGÍA
M02.05.01.03.08.01 M02.05.01.03.08.02 M02.05.01.03.08.03 M02.05.01.03.08.04 M02.05.01.03.08.05 M02.05.01.03.09.01 M02.05.01.03.09.02 M02.05.01.03.10.01 M02.05.01.03.10.02 M02.05.01.03.10.03 M02.05.01.03.10.04 M02.05.01.03.11.01 M02.05.01.03.11.02 M02.05.01.03.11.03 M02.05.01.03.11.04
Consulta Ecografía ocular, Argón Laser o Perímetro ocular o Consulta pre Consulta Dilatación uretral y Consulta Nasofibroscopia, Curaciones Consulta pre Consulta Fototerapia Crioterapia, Dermatoscopía
ambulatoria por Ultra Bio fotocoagulador campo visual operatoria ambulatoria por citoscopía ambulatoria por Potenciales operatoria ambulatoria por Electrocirugía, computarizada
médico especialista Microscopía - UBM, médico especialista médico especialista evocados médico especialista Cirugía
en oftalmología Ecobiometría, en urología en auditivos, en dermatología Ambulatoria
Paquimetría, otorrinolaringologí Logoaudiometria,
Líneas de acción
Microscopía a Audiometria,
especular, Otoscopia
Topógrafo ocular, magnificada,
Tomografía de Impedanciometria,
coherencia óptica Pruebas
vestibulares
1.- Mantenimiento preventivo de los equipos e

instrumental quirúrgico a fin de mantener o
mejorar la capacidad operativa de la
especial idad, a cargo de los ingenieros bi o
Evaluar la médicos, y capacitando a las enfermeras, técnicos
automatización o y médicos que manipulan los delicados
instrumentos urológicos a fi n de evitar su avería.
mejora de los 2.- Evitar la esterilización con peróxido de
sistemas de Hi drógeno en los instrumentos de urología, la
En la coyuntura actual del COVIT-19:
mayoría de los cistoscopios y resectoscopios se
información esterilizan adecuadamente en autoclave, lo que
1. Deben seguir suspendi dos los exámenes de salud-vincul ados a la especialidad-salvo que sean
urgentes o i naplazables. Del mismo modo deben quedar anuladas o suspendidas todas las
1. Ampliar el horario de atención del servicio en la misma infraestructura (se empezaría en horari os que serian así : 6-10am; al arga su vida media.
formaciones presenciales.
10-2pm;2-6pm y 6-10pm. 3.- Para el trasl ado de finos instrumentos
2. Programar la atención de profesionales médicos, enfermeras y técnicas en edades que no superen
2. Contratación del doble de personal en general, para que el servicio pueda brindar el doble de oferta de consultas y urológicos debe utilizarse las Canastillas de
los 50 años.
procedimientos. Esterilización que el proveedor ha diseñado para
3. Reprogramar las citas –urgentes o inaplazables- en menor número para evitar la aglomeración de
3. Pasar de 2 a 6 quirófanos para poder satisfacer l a demanda de nuestros pacientes. cada instrumento (cada marca tiene una para
pacientes.
4. Contratación de ingenieros industriales para optimizar los procesos (especi almente evaluación de pacientes pre cada instrumento), a fi n de protegerlos de golpes y
4. Recomendar a los pacientes su asistencia a los consultorios de la especiali dad siempre y cuando
quirúrgicos). deslizamientos que puedan echarlos a perder,
no tengan síntomas de la enfermedad del COVID 19 y con la debida protección (guantes,
5. Convertir a Oftal mología en un departamento moderno, dejar de ser un servi cio. Con el volumen de pacientes que especial mente l as ópticas son muy delicadas a
mascarillas, alcohol, lentes, etc.).
manejamos debemos de tener mas independencia para poder innovar y estar a la vanguardia de la especialidad nacional en los golpes.
5. Controlar la sala de espera de los pacientes, haciendo que se sienten dejando LIBRES dos o tres 1. La reposición de equipos debe efectuarse con mayor velocidad a la del deterioro por el uso de los
beneficio de nuestros pacientes. 4.- Reposición de equi pos obsoletos en especial
sillas. mismos, especialmente los de fototerapia.
6. Infraestructura nueva acorde a este siglo (la actual es obsoleta e insuficiente). del equipos que tienen más de 9 años entre ellos
6. Controlar la temperatura de l os paci entes a la hora de ingreso al hospital así como antes del 2. También ocurre lo mismo con el instrumental qui rúrgico que utiliza l a especialidad.
7. Contratar digitadores para funciones en las que desperdiciamos médicos y enfermeras (como la programación de los litotriptores con que cuenta el Departamento
ingreso al consultorio. 3. El porcentaje de deserción no dismunuye, esto se ha replanteado muchas veces, se ha
pacientes para procedimientos que deben de ingresar a sala de operaci ones). de Urología. El l itotriptor extracorpóreo data del
7. Determinar o refrescar los conocimientos de bioseguridad a todo el personal del servicio: incrementado la oferta de horarios, el numero e días entre otros, sin embargo no hay mucha
8. Considerar la realización de algunos exámenes por personal técnico y otros por tecnólogos (pero siempre bajo la 2006, el Intracorpóreo de láser Hol mio data del
Identificar l a aplicación del uso de Barreras Protectoras, Identifi car la aplicación del lavado de variación, tal vez el sistema de citas por las características de la especialidad amerita un estudio
supervisión de un médico). 2009.
manos como Medida de Bioseguridad, entre otras medidas. mayor ya de tipo sociológico.
9. Tener siempre 2 equipos por procedi miento (ejemplo Yag-Laser, ecobiómetro, tomógrafo, topógrafo, ecógrafo, microscopio 5.- Litiasis urinaria constituye el 30 % de la
Actividades que especular, cámara retinal , etc) a excepción de equipos de argón l aser y campímetros (que no deben de haber menos de 3 demanda de servicio. Hiperplasia Benigna de
8. Sol icitar al personal del servi cio la l impieza y desinfección de áreas y equipos por lo menos tres 4. Lo planteado en los flujogramas elaborados, requiere una eval uación periódica y replantear
veces al día. procesos si fuera necesario.
representan una equipos). Próstata (HBP) constituye 30% adicional de la
9. Contar en cada consul torio con todos los elementos de bioseguridad.
10. Manteni miento preventivo permanente (por la cantidad de equipos deberíamos de contar con gente asignada demanda. El desarroll o tecnológico ha creado un
oportunidad de exclusivamente para el servicio). litotriptor extracorpóreo de láser Holmio que es
10. Todos los pacientes ci tados deberán pasar por un examen rápido contra el COVID19, antes de
ingresar a consulta.
mejora del 11. Innovación tecnológi ca (compra si n trámi tes burocráticos para codificar y ejecutar lici taciones; al ri tmo actual cuando efi caz para ambos daños, tanto para la HBP como
compran la tecnología se encuentra desfasada por l o menos una generación, l o cual constituye una falta de seri edad para para Litiasis se pueden operar con el mismo
proceso con nuestros pacientes). equipo láser Holmio. Litotriptor intracorpóreo
Otros:
1. Modernización de mobiliario y equipos para mayor funcionali dad de los consultorios externos.
está priorizado comprar en el CEABE. Ellos no
2. Personal de enfermería y técnicas de enfermería fi jas y especializadas, no rotar con personal que
consultan con nosotros (los usuari os) para
no conoce el funcionamiento del servicio.
opinión técnica.
3. Personal de modulo de atenci ón fijo para mejor coordinación de trabajo.
6.- Urología debería trabajar en RED, para lo cual
4. Que solo una hora antes de terminar el turno de atención se bl oqueen los adicionales dado a
se debería fortalecer l a asignación de médicos y
nuestra alto porcentaje de deserción.
de equipos a fin de optimizar la atención de
pacientes de Urología.
7.- En plena pandemia del CoVid-19 deberemos
recurrir a la Tel emedicina e implementar
pl ataformas de consulta virtual a través de
casetas equipadas con videoconferencia en las
Viabilidad en la
que el paciente y el médico conversen y hagan un
actualización de examen de las manifestaciones clínicas externas
del paciente.
documentos de
gestión
(*) Departamente de Urología.

17. CONCLUSIONES
 Actualizar los procesos y procedimientos de los servicios, considerando un nuevo escenario de
convivencia con el COVID-19.
 Rediseñar los procesos de “mantenimiento y reposición de equipos/instrumentos”, requeridos
para la atención en los diferentes servicios/departamentos.
 Incorporar el uso de la tecnología en los procesos que tienen impacto en el servicio de consulta
externa, para minimizar el tiempo de respuesta en la atención, por ejemplo en los procesos de:
Gestión Logística, Gestión de la Información, Telemedicina, entre otros.
18. RECOMENDACIONES
 Coordinar la implementación de las oportunidades de mejora identificadas en el presente
manual, en los servicios de Oftalmología, Urología, Otorrinolaringología y Otorrinolaringología,
en coordinación con los procesos involucrados, como por ejemplo: con la Gerencia Central de
Prestaciones de Salud, Gerencia Central de Tecnologías de la Información y Telecomunicaciones,
entre otros.

ANEXOS

De: Rafael Velarde <drrafaelvelarde@hotmail.com>

Enviado: sábado, 18 de abril de 2020 11:08
Para: Cabrera Valentin Elia Cecilia <externo.ecabrera@essalud.gob.pe>
Asunto: MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS - OFTALMOLOGÍA

Srta. Cabrera le envío lo trabajado y revisado en conjunto. Estoy de acuerdo con los enviado.
Muchas gracias

Enviado desde Correo para Windows 10

De: Cabrera Valentin Elia Cecilia <externo.ecabrera@essalud.gob.pe>

Enviado: miércoles, 15 de abril de 2020 11:22
Para: drrafaelvelarde@hotmail.com <drrafaelvelarde@hotmail.com>
Cc: Rafael Velarde Bonilla <rafael.velarde@essalud.gob.pe>
Asunto: MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS - OFTALMOLOGÍA
Dr Velarde,
Buenos días. Muchas gracias por responderme.
Le re-envío los archivos. Por favor el archivo excel es el que vamos a revisar juntos por teléfono, mañana
jueves 9 am.
Gracias¡!
Ing. Cecilia Cabrera

De: alberto velarde <albertovelardep@yahoo.es>

Enviado: miércoles, 15 de abril de 2020 20:28
Asunto: MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS - UROLOGÍA

Estimada Srta. Cabrera buenas noches.
De acuerdo a lo coordinado le adjunto el archivo excel trabajado con mi conformidad.
Atte.
Dr. Luis Alberto Velarde Ponce

CMP. 13700 RNE 19337
----- Mensaje reenviado -----

De: Cabrera Valentin Elia Cecilia <externo.ecabrera@essalud.gob.pe>
Para: albertovelardep@yahoo.es <albertovelardep@yahoo.es>
CC: Luis Alberto Velarde Ponce <luis.velarde@essalud.gob.pe>
Enviado: martes, 14 de abril de 2020 13:37:27 GMT-5
Asunto: MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS - UROLOGÍA
Dr Velarde,
Buenas tardes. De acuerdo a lo coordinado telefónicamente. Re-envío el archivo EXCEL que revisaremos mañana
miércoles, para su posterior conformidad.
Estaré atenta a que me confirme la hora.
Muchas gracias por su buena disposición y apoyo.
Saludos,
Cecilia Cabrera

De: Iris Gomez <iris.gomez@essalud.gob.pe>

Enviado: martes, 14 de abril de 2020 12:58
Asunto: MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS - OTORRINOLARINGOLOGÍA
Buenas tardes te envío lo que hemos trabajado.

Dra. Iris Gómez
De: Cabrera Valentin Elia Cecilia

Enviado: viernes, 13 de marzo de 2020 12:25
Para: iris.gomez@essalud.gob.pe <iris.gomez@essalud.gob.pe>
Asunto: PROCEDIMIENTOS - OTORRINOLARINGOLOGÍA

Dr. Gomez,

De acuerdo a lo coordinado, lo visitaré el Martes 17.03, 12 am.
Adjunto archivo para revisar ese día.

Gracias,

Cecilia


De: Gadwyn Sánchez Félix <gadwynsanfe@gmail.com>

Enviado: martes, 7 de abril de 2020 21:22
Asunto: MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS - DERMATOLOGÍA
Ing. Cecilia Cabrera Valentín:

Reciba mi saludo y la conformidad con las revisiones efectuadas al material trabajado
Atte
Dr. Gadwyn Sánchez Félix
El mar., 7 abr. 2020 a las 12:39, Cabrera Valentin Elia Cecilia (<externo.ecabrera@essalud.gob.pe>)
escribió:
Estimado Dr Gadwin,
Buenas tardes. Muchas gracias por su buena disposición y apoyo. De acuerdo a lo coordinado, hoy martes
07.04, 8:00 pm nos estaremos conectando para revisar el Manual de Procedimientos de su Especialidad.
Saludos!
Ing Cecilia Cabrera

MPP - Oftalmología, Urología, Otorrinolaringología, Dermatología

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Manual de Procesos y Procedimientos Consulta Externa Adultos

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HOJA DE CONTROL DE CAMBIOS

N° de Versión Fecha de Nombre del Proceso / Texto Responsable

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y PROCESOS 2 SUBGERENCIA DE PROCESOS

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y PROCESOS 3 SUBGERENCIA DE PROCESOS

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y PROCESOS 4 SUBGERENCIA DE PROCESOS

1. OBJETIVO DEL DOCUMENTO

1.1. Objetivo General

1.2. Objetivos Específicos

3. TERMINOS Y DEFINICIONES DEL PROCESO

3.1 Actividad: Tarea o conjunto de tareas necesarias para realizar un proceso.

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y PROCESOS 5 SUBGERENCIA DE PROCESOS

recursos disponibles. Comprende la identificación, el análisis, la mejora o cambio radical e incluye

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y PROCESOS 6 SUBGERENCIA DE PROCESOS

o procesos. Los documentos normativos son: documentos técnicos (guías o manuales de

.1. El presente Manual de Procesos y Procedimientos de los procesos de Promoción, Prevención y

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y PROCESOS 7 SUBGERENCIA DE PROCESOS

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GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y PROCESOS 8 SUBGERENCIA DE PROCESOS

M02.04.01.03 Atención en Consulta Externa Adultos

M02.05.01.03.08 M02.05.01.03.08 M02.05.01.03.08 M02.05.01.03.08

ATENCIÓN DE CONSULTA EXTERNA ADULTO

Orden médica Orden médica

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y PROCESOS 10 SUBGERENCIA DE PROCESOS

DEPARTAMENTO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS A A

SERVICIO DE DERMATOLOGÍA C,I A A

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA DE CABEZA Y

SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA C,I A A

SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA C,I A A

OFICINA DE ADMISIÓN Y REGISTROS MÉDICOS R, A RA RA AC

GERENCIA DE AYUDA AL DIAGNÓSTICO Y

DEPARTAMENTO DE UROLOGÍA C,I A A

SERVICIO DE UROLOGÍA C,I A A

SERVICIO DE UROLOGÍA ESPECIALIZADA C,I A A

DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA C,I C I

SERVICIO DE ENFERMERÍA DE CONSULTA

R: Responsible / Responsable. Es el que se encarga de hacer la tarea o actividad.

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