Unidad 2: Paso 3 - Diseñar un proceso de autorizaciones

Grupo:
151024_17

Presentado por:

Diego Torres

Tutor:
Adrián Quiroga

Universidad Nacional Abierta y a Distancia - UNAD

Proceso Administrativo Asistencial II
Escuela de Ciencias de la Salud (ECISA)
Marzo de 2020
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Presentación del caso:

Ingresa paciente masculino de 75 años al servicio de urgencias en camilla de ambulancia,

en compañía de médico auxiliar de enfermería y familiar. Familiar refiere “Se encontraban en

hora de almuerzo cuando el paciente presenta dificultad para hablar perdida de la fuerza del

cuerpo desviación de la comisura labial”, 2 horas de evolución. Al ingreso al servicio de

urgencias de la E.S.E. el paciente presentó: Signos vitales: TA. 180/200 mmhg, FC 90´, FR 20´.

Antecedentes patológicos: Hipertensión, en tratamiento actualmente con losartan 100mg día que

toma irregularmente, ASA 100mg. Adicionalmente Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con

Metformina 1 día, manifestando seguimiento de dieta.

Durante la revisión médica se observa deterioro neurológico, afasia mixta, hemiparesia

derecha, pupilas anisocorias. Impresión diagnostica. ACV. Plan: Paraclínicos, Troponinas, PT,

PTT, EKG RX Tórax, TC cráneo simple IMR Cerebro simple, valoración neurología. Se

realizan: Paraclínicos, Troponinas, PT, PTT, EKG, RX Tórax, se encuentra demora en los

resultados de exámenes de sangre porque el procesador se encuentra en mantenimiento

preventivo, se solicita rx de tórax portátil pero el equipo se encuentra en salas de cirugía, es

necesario llevar la paciente a sala de rx. La institución no cuenta con servicio de tomografía,

neurología, ni unidad de cuidado intensivo. Por patología del paciente requiere una atención

prioritaria en un nivel superior para manejo médico y diagnóstico. En este caso usted qué

proceso realizaría y cuál sería el paso a paso hasta logar la lograr la atención integral del

paciente.
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Proceso de autorizaciones:

Objeto: identificar al paciente que acude a la institución a cualquier servicio de la

institución y realizar gestión oportuna de las autorizaciones pertinentes.

Responsable: auxiliar de admisiones de cada servicio

Alcance: a partir de la solicitud de la atención por parte del paciente, o por la EAPB, ya

sea por remisión del médico tratante, terminando con la plena identificación del paciente en el

sistema de información y la generación oportuna de la autorización del servicio.

Proceso de autorizaciones de servicios salud

ENTRADAS PROVEEDORES CONDICIONES

. Paciente acompañado o
por sus propios medios que
acuda al servicio
. Remisión desde EAPB
. Traslados a pacientes por
autoridades o personal pre
hospitalario
.Por orden médica o
requerimiento del médico
tratante
Orden médica para
solicitud de un servicio no
PBS
. Solicitud de usuario
interno o externo de
autorización de servicios
con cargo al SOAT
. Paciente, acompañante o
. Paciente familiar que tenga información
y documentación necesaria para
. Acompañante o el registro e identificación, que
familiar facilite la solicitud y obtención
de la autorización del servicio
. Personal requerido
paramédico,
bombero, agente . Solicitud no PBS
de policía o de correctamente diligenciada
tránsito
. Documentos alineados de
. Médico tratante acuerdo con los lineamientos
del SOAT
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Proceso de autorizaciones de servicios salud

QUÉ QUIÉN CUÁNDO CÓMO DÓNDE PARA QUÉ

Admisiones de
Admisión del De acuerdo a Para identificar
Auxiliar de urgencias las 24
paciente en el Al ser solicitado los lineamientos al paciente que
autorizaciones horas de
servicio de por el paciente y normatividad solicita atención
de urgencias domingo a
urgencias vigente de urgencias
domingo
Una vez haya
Para realizar
siddo remitido
ingreso al
el paciente por Admisiones de
Admisión al Auxiliar de De acuerdo a paciente y
su ERP y/o hospitalarias las
paciente en el autorizaciones los lineamientos solicitar
médico tratante, 24 horas de
servicio de de y normatividad autorización a
para cualquier domingo a
hospitalización hospitalización vigente la EAPB para el
servicio que se domingo
servicio de
tenga
hospitalización
disponible
Una vez el
paciente Admisiones de Para obtener la
Autorizaciónes Auxiliar de De acuerdo a
requiera hospitalarias las autorización de
del paciente en autorizaciones los lineamientos
hospitalización 24 horas de los servicios
el servicio de de y normatividad
y/o sea domingo a requeridos por
hospitalización hospitalización vigente
requerido por domingo el paciente
médico tratante
Para obtener
De acuerdo a
Autorización de Gestor de Cada vez que le En auditoría de autorización no
los lineamientos
servicios no servicios no sea ordenado un lunes a viernes PBS de los
y normatividad
PBS PBS servicio no PBS de 7am a 5pm servicios
vigente
solicitados
Para obtener
Cada vez que el De acuerdo a
Autorización de En auditoría de autorización de
Auxiliar de usuario requiera los lineamientos
servicios por lunes a viernes los servicios
autorizaciones un servicio del y normatividad
atención SOAT de 7am a 5pm prestados por
SOAT vigente
SOAT
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Proceso de autorizaciones de servicios salud

PARÁMETRO DE
SALIDAS CLIENTES INDICADOR
CONTROL

. Paciente admitido en . Paciente en la

. Total de pacientes que
diversos servicios institución con familiar, . Se debe realizar
acudieron al servicio y
institucionales, acompañante o sin ellos revisión diaria y aleatoria
pacientes admitidos
ingresados al sistema de de las admisiones
(TPA)
información . Funcionarios de realizaads, para verificar
admisiones hospitalarias la calidad del dato
. Admisiones no
. Autorización del
conformes
servicio de acuerdo a . Diferentes servicios de . Revisión periódica del
requerimiento del la institucion tablero de gestión de
. Promedio de tiempo por órdenes generadas a
médico tratante
admisión realizada
. Personal asistencial través de historia clínica
. Autorización del
. Promedio de tiempo en
servicio no PBS por . Médicos tratantes . Seguimiento periódico
la gestión de la
parte de la EAPB al tablero de gestión de
autorización
. Aseguradoras y EAPB órdenes
. Autorización por medio
del SOAT
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Proceso de autorizaciones de servicios salud

DOCUMENTOS/REGISTROS RECURSOS REQUISITOS

. Sistema de información
. Haber realziado una correcta y
institucional
. Equipos de cómputo oportuna admisión, exceptuando
los casos de amergencias o
. Asesoría de la admisión
. Software urgencias vitales
. Código de autorización
. Bases de datos de afiliados a las . Garantizar el correcto ingreso al
aseguradoras sistema de información, de los
. Orden de servicio
nombres e información integral del
. Teléfono y fax paciente
. Acción de cumplimiento
. Impresora multifuncional . Que se obtenga autorización
. Orden del CRUE
oportuna por parte de la EAPB
. Útiles de oficina y papelería
. Orden de servicio no PBS
. Que se obtenga la autorización del
. Normatividad vigente servicio no PBS de manera
. Correo de la autorización no PBS
oportuna por parte de la EAPB
. Lineamientos de asesorías para la
. Reporte del envío físico de
admisión . Que se obtenga autorización
mensajería
oportuna por medio del SOAT
. Autorización de servicios SOAT
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Caracterización del proceso:

ENTRADAS RESPONSABLE

. Paciente con o sin acompañante que solicite atención

en el servicio de urgencias de la institución

. Paciente remitido por una EAPB . Auxiliar de admisiones de urgencias y hospitalización

. Traslado de paciente por autoridad o personal pre

hospitalario

Ejecución de actividades esenciales:

1. Salude amablemente y sonríale al paciente y/o acompañante, preséntese

formalmente y manifiéstele su disposición para atenderle

2. Ingrese los datos del paciente en el sistema de información

3. Verifique la coincidencia entre los datos presentados por el paciente en su

documento de identificación, verificar en las respectivas bases de datos (ADRES, SSSA,

Web de la EAPB)

4. Si el paciente es menor de edad sin registro civil, se debe ingresar al sistema de

información con el número del certificado de nacido vivo. En caso de no contar con él, se

debe ingresar con el número de documento de la madre seguido del número del hijo

correspondiente
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5. Cuando llegan al servicio pacientes sin identificación, se debe realizar el ingreso

al sistema de información, diligenciando en el campo de documento de identidad con la fecha

del ingreso a la atención (aaaa/mm/dd) y en los campos de nombres y apellidos como NN. En

los demás campos adicionales se debe diligenciar la información de la institución de salud

que está prestando el servicio.

6. Ingresar en el aplicativo, la información requerida para la lista del triage, necesaria

para la atención de la urgencia

7. Verificar de acuerdo con la clasificación del triage realizada por el médico

responsable, y de acuerdo con esta y su diagnóstico presuntivo analizar posibles responsables

del pago

8. Con base en la información clínica, se validan derechos, se solicita autorización de

servicios a la entidad responsable de pago, garantizando la trazabilidad del trámite en la hoja

de ruta institucional

9. Luego de validar derechos del paciente, revisar si existe en el sistema y si es así,

actualizar los datos de este. Si es nuevo, se debe crear de acuerdo a la estructura del sistema

de información.

10. Revisar nuevamente los datos ingresados con relación a la documentación

aportada antes de guardar la información., verificando el tipo de atención (enfermedad

general, accidente de tránsito, accidente laboral o póliza entre otros

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11. Verificar el cumplimiento de los requisitos tales como órdenes, autorizaciones,

documentos de identidad, carnés correspondientes entre otros

12. Brinde asesoría al paciente y/o acompañante diligenciando completamente el

formato creado para tal fin, dejando constancia con firma y huella en el documento físico,

explicando de manera clara los beneficios, derechos, deberes además de informar sobre la no

cobertura de las tecnologías no PBS no cubiertas por la EAPB

13. Diligencie completamente el pagaré, dejándolo firmado por el usuario y/o

acompañante, aclarándole que este será devuelto después de finalizar la atención.

14. Revise de manera periódica el sistema de información, actualizando los pacientes

que se encuentran en cola a la espera de la atención, para activarlos oportunamente y así

permitir que el médico inicie la atención correspondiente.

15. Imprimir el paquete de documentos administrativos al finiquitar el proceso de la

admisión, para permitir la atención de este por el médico tratante y la facturación

correspondiente de los servicios que se generen de esta atención.

Referencias bibliográficas:
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Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. (2015). Radicado 201342301347222 -
201323100368403 Autorización para la prestación de los servicios de salud según el
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Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. (2016). Impacto de la inclusión de servicios
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Ministerio de Salud y Protección Social. (2007). Decreto Número 4747 de 2007. Por medio del
cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de
salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su
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2017.pdf