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HOSPITAL HERMILIO VALDIZN

CUESTIONARIO DE AUTORREPORTE DE SNTOMAS SRQ

El presente cuestionario contiene una serie de preguntas respecto a ciertos sntomas o molestias que puede tener o
haber sufrido los ltimos 30 das.

NOMBRES Y APELLIDOS:..
EDAD: FECHA:
D N/ANSIEDA DEPRESIO

1 Tiene frecuentes dolores de cabeza? SI NO


2 Sus ganas de comer han aumentado o disminuido? SI NO
3 Le cuesta trabajo dormir o se despierta y le resulta difcil volver a dormirse? SI NO
4 Se asusta con facilidad? SI NO
5 Sufre de temblor de manos? SI NO
6 Se siente nervioso, tenso, aburrido o intranquilo? SI NO
7 Sufre de mala digestin? SI NO
8 Le resulta difcil pensar con claridad? SI NO
9 Se siente triste? SI NO
10 Llora con mucha frecuencia? SI NO
11 Tiene dificultad para disfrutar sus actividades diarias? SI NO
12 Tiene dificultad para tomar decisiones? SI NO
13 Tiene dificultad para hacer su trabajo (sufre con su trabajo)? SI NO
14 Le resulta difcil desempear un papel til en su vida? SI NO
15 Ha perdido inters en las cosas? SI NO
16 Siente que es una persona intil? SI NO
17 Ha tenido la idea de acabar con su vida? SI NO
18 Se siente cansado muy a menudo? SI NO
19 Tiene sensaciones desagradables en su estomago? SI NO
20 Se cansa con facilidad? SI NO

PUNTAJE Si la suma de respuestas positivas es 09 o ms se considera un CASO


PSICOSIS

21 Siente que alguien ha tratado de herirle de alguna forma? (mediante el dao, brujera o SI NO
que lo quieran matar).
22 Es una persona mucho ms importante de lo que piensan los dems? (ya sea por poderes SI NO
especiales o por ser superior a los dems en inteligencia, dinero o en clase social).
23 Ha notado interferencias o algo raro en sus pensamientos? (Por ejemplo que alguien SI NO
domina, controla, lee le roba sus pensamientos).
24 Oye voces sin saber de dnde vienen, o que otras personas no pueden orlas? SI NO

PUNTAJE Basta 1 respuesta positiva para que se considere un CASO


EPILEPSIA

25 Ha tenido convulsiones, ataques o cadas al suelo, con movimientos de brazos y piernas, SI NO


con mordedura de la lengua o prdida de conocimiento?

PUNTAJE La respuesta positiva indica que se trata de un CASO


SMO ALCOHOLI

26 Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su mdico o su sacerdote que estaba SI NO
bebiendo demasiado licor?
27 Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? SI NO
28 Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o estudio a causa de la bebida, como beber SI NO
en el trabajo o lugar de estudio o faltar a ellos?
29 Ha estado en rias o le han detenido estando borracho? SI NO
30 Le ha parecido alguna vez que ha bebido demasiado? SI NO

PUNTAJE Basta 1 respuesta positiva para que se considere un CASO


INSTRUCTIVO

El objetivo del presente cuestionario es ayudar al responsable de Salud Mental ha identificar el


trastorno que presenta el paciente, y si se trata o no de un caso que requiera atencin y seguimiento.
Se aplica de preferencia de forma individual a travs de una entrevista.
Este cuestionario se encuentra ampliado y explicado de una manera ms detallada en un manual:
Pautas para mejorar la calidad de atencin especializada en Salud Mental. Gua para Coordinadores
y responsables de Salud Mental.

Determinacin de la Puntuacin:

El cuestionario tiene varias partes.

Las primeras 20 preguntas evalan trastornos depresivos y de angustia, Nueve (09) o ms


respuestas positivas en este grupo determinan que el entrevistado tiene una alta probabilidad de sufrir
cualquiera de los trastornos indicados anteriormente, y por lo tanto se le considera un caso.
Las preguntas 21 al 24 son indicativas de un trastorno psictico: Una sola respuesta positiva entre
estas cuatro determina un caso.
La respuesta positiva a la pregunta 25 indica alta probabilidad de sufrir un trastorno convulsivo.
Las preguntas 26 al 30 indican problemas relacionados con el alcohol; la respuesta positiva a una
sola de ellas determina que el paciente tiene alto riesgo de sufrir alcoholismo.

Cualquiera de estas probabilidades, o una combinacin de las tres, indica que efectivamente se trata de
un "caso", por lo que requiere Atencin y Seguimiento.

EN SITUACIONES EN QUE EL PACIENTE NO RESPONDE EL CUESTIONARIO

Si el paciente no respondi al cuestionario, dar la razn por la cual no lo hizo (marque slo una):

El paciente no quiso cooperar ( )*


El paciente no entiende las preguntas ( )*
El paciente no puede hablar claramente ( )*
Otra razn (especificar) ( )*